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曹蓓副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 特需科 ????隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們?cè)趹?hù)外的時(shí)間越來(lái)越少，接觸太陽(yáng)光直射的時(shí)間減少，直接影響了維生素D的合成，因此，維生素D的缺乏已經(jīng)成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。維生素D不僅在維護(hù)骨骼健康中起著重要作用，而且在非骨骼疾病中也起著潛在作用，比如：自身免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、孕產(chǎn)等。因此，人們對(duì)維生素D產(chǎn)生了越來(lái)越多的興趣。1.維生素D與25-羥基維生素D維生素D是一種脂溶性的維生素，我們?nèi)梭w的皮膚經(jīng)紫外線照射之后可以直接合成維生素D。維生素D也可以從食物或者藥物中獲得。人體在從食物和藥物中攝入維生素D之后，維生素D在肝臟中可以轉(zhuǎn)化為25-羥基維生素D，之后在腎臟中可以轉(zhuǎn)換為具有活性的1,25-二羥基維生素D，并作用于靶細(xì)胞。因此25-羥基維生素D是維生素D在體內(nèi)的代謝過(guò)程中一種主要的存在形式。2.維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)體內(nèi)可檢測(cè)到的維生素D的代謝產(chǎn)物有40多種，其中25-羥基維生素D是循環(huán)中存在最多的代謝物?？梢苑从硻C(jī)體維生素D的營(yíng)養(yǎng)水平，血清25OHD檢測(cè)已經(jīng)被公認(rèn)為可以反映維生素D狀態(tài)的最合理指標(biāo)。通過(guò)測(cè)定血清25羥維生素D的高低，可以反映人體內(nèi)維生素D的高低水平，可以幫助判斷是否有與維生素D缺乏相關(guān)的疾病。3.25-羥基維生素D與哪些疾病的發(fā)生有關(guān)維生素D是維持人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)的重要物質(zhì)，在人體內(nèi)維生素D主要有兩種形式，即維生素D3和維生素D2。其中，維生素D分別在肝臟和腎臟中，經(jīng)過(guò)兩次羥化變成1，25-二羥維生素D，稱(chēng)為具有活性的維生素D。維生素D通過(guò)與DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子維生素D受體結(jié)合而作用于其他細(xì)胞或組織，包括骨骼、大腦、乳腺、胰腺、甲狀旁腺、免疫細(xì)胞、心肌細(xì)胞、睪丸、胎盤(pán)、子宮及卵巢等。因此，維生素D的缺乏除了影響鈣穩(wěn)態(tài)、骨代謝等過(guò)程外，還可能與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)。有學(xué)者研究指出，卵巢細(xì)胞體外暴露于維生素D會(huì)增加3β-羥基甾脫氫酶mRNA水平和孕酮、雌激素和雌酮的產(chǎn)生，且25-（OH）-D較高的女性卵母細(xì)胞質(zhì)量更高，由此推斷25-（OH）-D水平較低可能通過(guò)抑制上述激素水平、降低卵母細(xì)胞質(zhì)量參與DOR的發(fā)生、發(fā)展。骨疾?。喝绻琴|(zhì)疏松、佝僂病等。1，25-二羥維生素D的主要作用是作用于靶細(xì)胞，促進(jìn)胃腸道對(duì)鈣、磷的吸收，并降低胃腸道對(duì)鈣、磷的排出，從而使血中鈣、磷的濃度升高，并且具有促進(jìn)軟骨合成、軟骨細(xì)胞發(fā)育，以及骨骼成熟的作用。維生素D缺乏和不足，在兒童時(shí)期可引起佝僂病，在老年患者時(shí)容易引起骨質(zhì)疏松、脆性骨折等情況。因此，25羥維生素D對(duì)于人類(lèi)鈣磷的調(diào)節(jié)具有重要的作用。惡性腫瘤：2006年有學(xué)者從“健康專(zhuān)業(yè)人士隨訪研究”的隊(duì)列中對(duì)1986年到2000年1月31日之間的4286名癌癥新發(fā)者和2025名癌癥死亡者進(jìn)行多因素分析后結(jié)果顯示：1.至少補(bǔ)充維生素D1500IU/d，才可使血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L；2.血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L可使總癌癥的發(fā)生率降低17%（RR=0.83,95%CI0.74-0.92），總癌癥的病死率降低29%（RR=0.71,95%CI0.60-0.83），消化系統(tǒng)癌癥降低45%（RR=0.55,95%CI0.41-0.74）?？刂企w重指數(shù)（BMI）和體育活動(dòng)水平后，仍得到類(lèi)似的結(jié)果。結(jié)論：低維生素D水平可增加男性癌癥的發(fā)生率和病死率，尤其是消化系統(tǒng)癌癥。2007年，有學(xué)者薈萃分析結(jié)果顯示:已發(fā)現(xiàn)將近20種癌癥發(fā)生率與太陽(yáng)光紫外線暴露呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)其原因可能與維生素D有關(guān)。自身免疫疾病：自身免疫病患者普遍存在維生素D的缺乏與不足。并貫穿疾病始終。心血管疾?。貉?25-羥基維生素D可能是心血管保護(hù)因素，其對(duì)預(yù)防和改善心血管疾病具有潛在積極作用。心血管疾病患者體內(nèi)25-羥基維生素D水平明顯低于正常人。心衰患者降低程度更為明顯，可通過(guò)補(bǔ)充維生素D降低心血管疾病的發(fā)病率。神經(jīng)系統(tǒng)疾病：維生素?D是類(lèi)固醇激素，在大腦中通過(guò)介導(dǎo)維生素D受體（VDR）發(fā)生效應(yīng)。VDR功能不良可改變情緒行為和引起特殊運(yùn)動(dòng)缺陷。母親缺乏維生素D3可能影響胎兒腦發(fā)育，導(dǎo)致自閉癥；老年人缺乏維生素D3可能導(dǎo)致情緒降低和認(rèn)知功能障礙；成年人缺乏維生素D3會(huì)引起各種精神病和神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抑郁癥患者多個(gè)關(guān)鍵腦區(qū)可能受到影響，尤其是皮質(zhì)和皮質(zhì)下邊緣區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)和腦干。1，25-二羥基維生素Ｄ的生物學(xué)作用由ＶＤＲ介導(dǎo)，該受體屬于配體激活轉(zhuǎn)錄因子的類(lèi)固醇甲狀腺－類(lèi)維生素Ａ受體超家族，控制３％～５％的人類(lèi)基因。ＶＤＲ在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的存在于１９８２年首次被證明。ＶＤＲ?guī)缀醮嬖谟谒腥梭w組織中，在成人大腦中的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中分布廣泛，在大腦中表達(dá)量最高的部位為海馬、下丘腦、丘腦、皮層和黑質(zhì)等。這些大腦區(qū)域與抑郁癥的病理生理學(xué)有關(guān)，因此，維生素Ｄ可在上述區(qū)域產(chǎn)生作用。抑郁癥可能與各種神經(jīng)遞質(zhì)的功能異常有關(guān)，尤其是５-羥色胺（５-HT）、多巴胺或去甲腎上腺素，目前使用的許多抗抑郁藥都是基于這一理論。５-ＨＴ是抑郁癥中研究最多的神經(jīng)遞質(zhì)，在５-ＨＴ通路中存在不同的改變，包括５-HT受體和5-HT膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的變化，其代謝物色氨酸導(dǎo)致的血清素合成受損也可能導(dǎo)致抑郁癥。去甲腎上腺素與抑郁癥患者情緒和認(rèn)知功能障礙相關(guān)。多巴胺回路也在抑郁癥中發(fā)揮核心作用，與患者快感缺失密切相關(guān)。維生素Ｄ可通過(guò)對(duì)色氨酸羥化酶的作用來(lái)增加5-HT水平。1,25二羥基維生素Ｄ3可調(diào)節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的分化和成熟，并可影響大腦血清素水平。維生素Ｄ缺乏能影響不同發(fā)育階段的多巴胺能信號(hào)，大鼠斷奶后維生素Ｄ缺乏可影響皮質(zhì)、下丘腦多巴胺和多巴胺代謝。因此，維生素Ｄ的缺乏能引起神經(jīng)遞質(zhì)的異常并導(dǎo)致抑郁，抑郁癥狀可隨維生素Ｄ缺乏的緩解而改善。目前已發(fā)現(xiàn)很多免疫細(xì)胞因子與抑郁癥的病理生理學(xué)有關(guān)，包括白細(xì)胞介素IL-１β、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、干擾素γ、Ｃ反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α（TNFα）和趨化因子單核細(xì)胞趨化蛋白-1。在抑郁癥患者中，25-羥基維生素Ｄ與所有測(cè)量的炎癥標(biāo)志物（IL-6、TNF-α）呈負(fù)相關(guān)。在包括單核細(xì)胞、Ｔ淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在內(nèi)的多種免疫細(xì)胞上都可檢測(cè)到了ＶＤＲ的表達(dá)。維生素Ｄ３可以改變小膠質(zhì)細(xì)胞的免疫激活，暴露于維生素Ｄ３的激活的小膠質(zhì)細(xì)胞可降低炎癥細(xì)胞因子IL-6、IL-12和TNF-α的表達(dá)，而增加IL-10的表達(dá)。因此，維生素Ｄ可通過(guò)影響免疫炎性反應(yīng)來(lái)發(fā)揮抗抑郁的作用。神經(jīng)生長(zhǎng)因子主要存在于海馬和新皮層中，可增強(qiáng)神經(jīng)傳遞，并被認(rèn)為與記憶和執(zhí)行功能密切相關(guān)。抑郁癥患者腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平會(huì)下降。給予抑郁癥模型大鼠５mg/kg維生素Ｄ可增腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-３/４的表達(dá)。一項(xiàng)體外研究表明，神經(jīng)干細(xì)胞經(jīng)過(guò)１，２５-二羥基維生素Ｄ３處理后，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-３的表達(dá)明顯增加?；钚孕问降木S生素Ｄ刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子的合成，作用于膽堿能神經(jīng)元，并正向調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系衍生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的合成，可改善神經(jīng)元的存活、分化和可塑性。因此，維生素Ｄ可通過(guò)影響神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子而改善抑郁癥狀，還可通過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子來(lái)影響抑郁癥患者的認(rèn)知功能。內(nèi)分泌疾?。?007年P(guān)ittas等進(jìn)行了一項(xiàng)為時(shí)3年的隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，314名糖耐量受損老年男性分別給予500mg/d鈣和700IU/d維生素D或者安慰劑。結(jié)果：聯(lián)合補(bǔ)充鈣和維生素D組空腹血糖升高幅度小于安慰劑組，且穩(wěn)態(tài)模型測(cè)定的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）較低。結(jié)論是給予空腹血糖耐量受損的老年人補(bǔ)充鈣和維生素D可減輕血糖升高及胰島素抵抗程度。婦科疾?。涸兄型砥诰S生素D水平不足或缺乏是普遍現(xiàn)象。孕期應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D治療，存在明顯VitD缺乏，應(yīng)補(bǔ)充VitD，維持25-羥基D3達(dá)正常范圍。母親血清25-羥基D3水平小于37.5nmol/L,剖腹產(chǎn)率增加4倍。通過(guò)孕期25-羥維生素D水平的監(jiān)測(cè)，了解孕婦體內(nèi)25-羥維生素D水平，指導(dǎo)孕期管理，可能有益于防止相關(guān)妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。4.維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素維生素D的缺乏和環(huán)境與遺傳因素有關(guān)，影響維生素D水平的因素有很多，包括年齡、膚色、季節(jié)、海拔、日照時(shí)間、著裝習(xí)慣、防曬措施、空氣污染、肥胖及影響維生素D代謝的藥物等。2024年09月16日
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余娜副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 維生素D等同于補(bǔ)鈣嗎？大家好，我是婦產(chǎn)科云娜醫(yī)生，首先要告訴大家，維生素D和鈣呢，是兩個(gè)完全不同的營(yíng)養(yǎng)素，維生素D我們都知道能夠幫助鈣的吸收，但是它的作用遠(yuǎn)不止于此。維生素D和雌激素、孕激素一樣，都是屬于類(lèi)固醇激素，它呢能夠參與糖脂代謝，如果維生素D充足，它能夠幫助啊，有助于胰島素的功能，但是如果維生素D缺乏，就會(huì)影響生殖功能，即便懷孕之后，一些產(chǎn)科并發(fā)癥，比如說(shuō)妊娠期糖尿病，子癇前期啊，這些發(fā)生率也會(huì)增加。 很多人就會(huì)比較疑惑，明明是維生素D缺乏，為什么要補(bǔ)充鈣呢？這是因?yàn)槲覀兒芏嗟拟}劑當(dāng)中就含有維生素D，所以呢，在補(bǔ)鈣的同時(shí)，維生素D也得到了補(bǔ)充。 但是我還是想提醒大家，維生素D是屬于脂溶性維生素，呃，如果過(guò)量的話，容易在身體里面蓄積，甚至中毒，所以補(bǔ)充維生素D一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。2023年08月10日69
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 鈣是人體內(nèi)含量最豐富的礦物元素，幾乎所有的生命過(guò)程均需要鈣的參與，鈣同時(shí)又是骨骼、牙齒最主要的礦物成分，與人體骨骼健康關(guān)系密切。然而，長(zhǎng)期以來(lái)人們對(duì)鈣的作用及現(xiàn)況認(rèn)識(shí)不足，對(duì)我國(guó)兒童的鈣營(yíng)養(yǎng)狀況，如何判斷鈣缺乏，以及如何合理補(bǔ)充都存在不少誤區(qū)。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)兒童保健分會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家，就上述問(wèn)題結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究展開(kāi)了充分討論，基于現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，達(dá)成如下共識(shí)，希望對(duì)我國(guó)兒童鈣營(yíng)養(yǎng)狀況有一個(gè)比較正確的認(rèn)識(shí)，并為合理補(bǔ)充鈣提供參考。1鈣的來(lái)源、生物利用及鈣代謝的調(diào)控1.1?鈣的來(lái)源及生物利用人體鈣的來(lái)源全部依賴(lài)于經(jīng)口攝入，包括食物、強(qiáng)化食品、藥物、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑等來(lái)源的鈣。鈣的生物利用包括鈣的攝入、吸收、排泄三個(gè)過(guò)程。影響這三個(gè)過(guò)程的因素都可以影響到鈣的生物利用率。確定攝入鈣量相對(duì)容易，鈣的吸收受影響因素較多，雖有很多研究鈣吸收的方法[1]，但獲取準(zhǔn)確的吸收率仍較為困難。一般而言，鈣吸收率受機(jī)體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的影響較大，機(jī)體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況差時(shí)，鈣吸收率相對(duì)較高，反之，機(jī)體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況良好時(shí)，吸收率相對(duì)較低。有研究表明:當(dāng)鈣的攝入量為200mg/d時(shí)吸收率為45%，而當(dāng)鈣的攝入量大于2000mg/d時(shí),吸收率僅為15%[2]。腸道是膳食鈣吸收的主要部位，鈣的吸收有兩條途徑:1)通過(guò)跨細(xì)胞通路的主動(dòng)吸收，主要吸收部位位于十二指腸；2)通過(guò)細(xì)胞旁路，即腸黏膜細(xì)胞間鈣的被動(dòng)擴(kuò)散吸收，在腸腔各段均可進(jìn)行吸收。上述兩種吸收途徑均受1,25-二羥維生素D的調(diào)控。當(dāng)腸腔內(nèi)鈣離子濃度較低時(shí)，跨細(xì)胞途徑是鈣吸收的主要途徑，當(dāng)腸腔內(nèi)鈣離子濃度較高時(shí)，細(xì)胞旁途徑是鈣吸收的主要途徑[3]。鈣主要經(jīng)糞便和尿液排泄，皮膚汗液也有一定量的排出。鈣的生物利用率=[攝入鈣-(糞鈣-糞內(nèi)源性鈣)-(尿鈣-尿內(nèi)源性鈣)]×B/攝入鈣。B=儲(chǔ)留中的鈣能用以機(jī)體構(gòu)造和功能的程度，吸收率=(攝入-糞鈣)/攝入鈣[4-5]。?1.2?鈣代謝的調(diào)控1.2.1鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)?鈣平衡是指體內(nèi)鈣儲(chǔ)存狀態(tài)的穩(wěn)定。因?yàn)槿梭w鈣主要儲(chǔ)備在骨骼，所以鈣平衡也主要反映骨鈣池的狀態(tài)。鈣平衡有三種狀態(tài)：正平衡、負(fù)平衡和零平衡。正平衡指鈣進(jìn)的多出的少，體內(nèi)存留鈣多；負(fù)平衡則反之；零平衡則是指鈣的進(jìn)出相等。鈣穩(wěn)態(tài)有細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液兩種形式。細(xì)胞外液的鈣穩(wěn)態(tài)主要指血鈣穩(wěn)態(tài)，即維持細(xì)胞外液離子鈣水平的穩(wěn)定，血鈣穩(wěn)態(tài)是通過(guò)多種鈣調(diào)節(jié)激素之間復(fù)雜的相互作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的，腸道鈣的吸收，腎臟鈣的再吸收，骨骼鈣池的儲(chǔ)備與釋出鈣均起到各自不同的作用。細(xì)胞外液的鈣穩(wěn)態(tài)變化即血鈣濃度的改變往往引起機(jī)體嚴(yán)重的高鈣或低鈣反應(yīng)。細(xì)胞內(nèi)液的鈣穩(wěn)態(tài)是指維持細(xì)胞功能的細(xì)胞內(nèi)鈣平衡。通常情況下，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度為100nmol/L，約為細(xì)胞外液的1/1000。當(dāng)受到化學(xué)、電能或物理等刺激時(shí)，通過(guò)細(xì)胞表面受體的作用，細(xì)胞外液鈣內(nèi)流入細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或肌漿網(wǎng)儲(chǔ)備鈣也可以在特定刺激下釋放鈣，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)失衡。細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的改變往往伴隨有細(xì)胞功能的實(shí)現(xiàn)，如活化一種或多種酶，通過(guò)磷酸化一種或多種蛋白，激活某一特定的細(xì)胞反應(yīng)，如肌肉收縮、激素釋放、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、視覺(jué)功能、糖原代謝、細(xì)胞分化、增殖和運(yùn)動(dòng)等等。鈣平衡反應(yīng)的是鈣的進(jìn)出人體狀態(tài)，細(xì)胞外液鈣穩(wěn)態(tài)反應(yīng)的是人體鈣的調(diào)節(jié)能力，細(xì)胞內(nèi)液鈣穩(wěn)態(tài)在鈣相關(guān)功能中發(fā)揮著重要作用。鈣代謝的調(diào)控實(shí)際就是對(duì)上述鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)控。?1.2.2?鈣吸收與排泄?鈣代謝的調(diào)控涉及腸、腎、骨骼及甲狀腺等多個(gè)器官[3]。腸道負(fù)責(zé)鈣的吸收和排泄，腎臟負(fù)責(zé)鈣的重吸收和尿液中鈣的排泄，骨骼作為鈣的儲(chǔ)備池參與鈣的平衡和穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。鈣平衡受年齡因素影響較大，兒童及青少年時(shí)期為正平衡狀態(tài)，中年期為零平衡，而進(jìn)入老年期則為負(fù)平衡狀態(tài)。鈣的重吸收或稱(chēng)鈣的再吸收是指血液中的非蛋白結(jié)合鈣經(jīng)過(guò)腎小球過(guò)濾進(jìn)入原尿，其中99%的鈣被腎小管重吸收，最后僅有不到1%的鈣隨尿排出體外。腎臟這種分泌鈣又重吸收鈣的作用對(duì)鈣的平衡非常重要，腎臟功能決定了排泌鈣量的多少。正常人每日經(jīng)尿排泄的鈣量比較恒定，為100~200mg。多種調(diào)控因子共同參與及協(xié)同作用，維持鈣的平衡和穩(wěn)態(tài)。在涉及鈣的吸收、重吸收、平衡、穩(wěn)態(tài)的任一環(huán)節(jié)的失衡，都將引起人體內(nèi)正常的鈣平衡和鈣穩(wěn)態(tài)狀態(tài)改變，并帶來(lái)相應(yīng)的臨床問(wèn)題。?1.2.3?主要的鈣調(diào)節(jié)激素及其作用?1)1,25-二羥基維生素D：促進(jìn)腸道鈣吸收，促進(jìn)骨鈣釋放入血[3]；2)甲狀旁腺激素(PTH)：促使血鈣升高，其機(jī)制是使破骨細(xì)胞活性增加，骨鈣釋放入血，促進(jìn)腎小管鈣重吸收，使鈣增加，還可以促進(jìn)腎臟1,25-二羥基維生素D合成(轉(zhuǎn)化)、增加其作用；同時(shí)，血清鈣濃度對(duì)PTH的分泌也起著重要的調(diào)控作用，當(dāng)血清鈣濃度降低時(shí)，促進(jìn)甲狀旁腺分泌PTH，升高血鈣，而血清鈣濃度升高時(shí)，PTH分泌減少，降低血鈣，從而維持血清鈣的動(dòng)態(tài)平衡[6]；3)離子鈣：作為短期鈣調(diào)控因素，是潛在的鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)控分子，與位于甲狀旁腺上的鈣敏感受體結(jié)合后可引起下游效應(yīng)，包括對(duì)PTH分泌、PTH基因表達(dá)及甲狀旁腺細(xì)胞增殖的調(diào)節(jié)，上述效應(yīng)在低鈣血癥時(shí)被激活，而在高鈣血癥時(shí)則受到抑制，達(dá)到調(diào)控鈣離子的自穩(wěn)平衡，鈣敏感受體調(diào)節(jié)PTH分泌的機(jī)制尚未完全闡明，已有的研究提示可能涉及的信號(hào)分子包括Gq、G11信號(hào)，以及下游PLA2-脂氧合酶信號(hào)通路、ERK1/2信號(hào)通路[7]，細(xì)胞外鈣離子升高可能通過(guò)引起甲狀旁腺細(xì)胞的骨蛋白actin聚合，從而對(duì)PTH分泌形成物理屏障[8]；4）降鈣素(CT)：是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的一-種激素，其生物學(xué)作用為降低血鈣血磷，主要靶器官是骨骼，其次是腎臟，CT是唯一有效的降低血鈣的激素，與血鈣水平呈正反饋調(diào)節(jié)，其生理功能與PTH的作用相反，但其作用時(shí)間短暫；5)FGF23：是由骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素，主要在血磷的調(diào)控中起重要作用。此外，還具有降低血鈣、PTH和1,25一二羥基維生素D水平的作用，也參與血鈣的調(diào)節(jié)[3,9]。?2鈣的分布、生理功能與缺乏性疾病2.1?鈣在人體內(nèi)的分布在生命過(guò)程的不同階段，鈣在體內(nèi)的分布比例有所不同，但總的情況是：99%的鈣主要儲(chǔ)備于骨骼和牙齒，其余1%的鈣作為血鈣成分循環(huán)于血液中，以蛋白結(jié)合鈣或離子鈣的形式存在[9]，在比例上幾乎可以忽略不計(jì)的極少量鈣存在于機(jī)體的各種細(xì)胞內(nèi)，即細(xì)胞內(nèi)鈣。需指出的是，細(xì)胞內(nèi)的鈣雖占人體內(nèi)的鈣量很少，但作用卻非常重大。?2.2?鈣的生理功能鈣的生理功能依據(jù)其在體內(nèi)的分布而各異。骨骼中的鈣一方面以羥基磷灰石的形式作為骨骼的結(jié)構(gòu)成分存在，另一方面作為身體內(nèi)的鈣儲(chǔ)備池，通過(guò)骨骼與血液之間的相互傳輸運(yùn)動(dòng)參與對(duì)血鈣濃度的調(diào)節(jié)，骨骼中鈣含量的多少與骨的礦物質(zhì)密度和強(qiáng)度密切相關(guān)。血液中的鈣尤其是離子鈣通過(guò)其自身作用或通過(guò)對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度的調(diào)節(jié)，廣泛參與人體內(nèi)多種生理功能，如血液凝固、維持心臟、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)正常的興奮性等。細(xì)胞內(nèi)的鈣作為關(guān)鍵的信號(hào)分子和離子，參與包括基因表達(dá)、突觸傳遞和可塑性、神經(jīng)元興奮性及細(xì)胞維護(hù)等，對(duì)維持神經(jīng)細(xì)胞的生存及生理功能發(fā)揮至關(guān)重要的作用[10]。?2.3?鈣缺乏的危害人體鈣缺乏可增加各種慢性代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如骨質(zhì)疏松癥、高血壓、腫瘤、糖尿病等[9,11]。兒童時(shí)期的鈣缺乏主要會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的發(fā)生，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。?2.3.1?營(yíng)養(yǎng)性佝僂病?鈣缺乏是營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的重要原因之一。2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”對(duì)既往的維生素D缺乏性佝僂病及相關(guān)疾病命名進(jìn)行了重新定義，統(tǒng)一為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病，明確了其是由于兒童維生素D缺乏和(或)鈣攝入量過(guò)低導(dǎo)致生長(zhǎng)板軟骨細(xì)胞分化異常、生長(zhǎng)板和類(lèi)骨質(zhì)礦化障礙的一種疾病。該定義在維生素D缺乏作為病因的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了鈣攝入量過(guò)低也是佝僂病的重要原因，突出了長(zhǎng)骨生長(zhǎng)板的組織學(xué)改變，且把礦化障礙分為生長(zhǎng)板礦化和類(lèi)骨質(zhì)礦化兩個(gè)層面。該共識(shí)首次把維生素D和鈣同時(shí)作為佝僂病發(fā)病原因予以闡述，當(dāng)維生素D不足或缺乏時(shí)，同時(shí)伴有鈣缺乏或不足，則導(dǎo)致佝僂病發(fā)生[12]。?2.3.2?影響兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育?鈣是兒童生長(zhǎng)發(fā)育所必需的營(yíng)養(yǎng)素，也是機(jī)體內(nèi)含量最豐富的礦物質(zhì)。胎兒期鈣缺乏通過(guò)母親鈣代謝應(yīng)激機(jī)制，顯著降低新生兒的出生體重、出生長(zhǎng)度和頭圍，致小樣兒(SGA)的出生風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍[3],孕期給予鈣+鐵+鋅+VD組補(bǔ)充后，胎盤(pán)重量低于對(duì)照組，但鈣和多種微量元素的含量較高，新生兒的出生體重和身長(zhǎng)值增大，出生體重顯著大于對(duì)照組。孕期聯(lián)合補(bǔ)充鈣、鐵、鋅，使其達(dá)到或接近每日膳食中營(yíng)養(yǎng)素供給量，是改善嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的最佳方式[14]?？v向研究探討長(zhǎng)期膳食鈣攝入與兒童線性生長(zhǎng)的相關(guān)性，在調(diào)整了其它潛在的混雜因素，如體育鍛煉水平等后，非線性回歸發(fā)現(xiàn)：飲食中鈣攝入量低于327mg/d的男孩成年后的身高更矮，而鈣攝入量達(dá)566mg/d的兒童身高增長(zhǎng)較快。青少年時(shí)期鈣的攝入與身高的快速增長(zhǎng)有關(guān)，鈣攝入量低于300mg/d可能導(dǎo)致成年人身材矮小[15]。2.3.3?影響人體最大骨峰值的形成?人的一生中骨骼都在不斷地通過(guò)細(xì)胞機(jī)制進(jìn)行著骨的重塑和再造，新生骨形成，老化、受損和無(wú)用的骨被溶解吸收，鈣作為構(gòu)成人體骨骼的重要組成成分參與整個(gè)過(guò)程。對(duì)骨量的增減和峰值即峰值骨量的判斷可以間接反映鈣的代謝情況。峰值骨量是人一生中所能達(dá)到的最大骨礦物密度。峰值骨量的形成、維持時(shí)間、下降過(guò)程與骨健康密切相關(guān)，生命早期的鈣營(yíng)養(yǎng)對(duì)人體最大峰值骨量的形成至關(guān)重要，鈣缺乏影響最大峰值骨量的形成，并對(duì)以后的骨健康造成終身危害。?3兒童鈣代謝特點(diǎn)3.1?需要量較成人相對(duì)較大兒童的基本特點(diǎn)是生長(zhǎng)發(fā)育，骨礦含量隨年齡增長(zhǎng)、體格發(fā)育快速增加，為維持兒童、青少年正常的骨骼生長(zhǎng)，并到達(dá)高骨量峰值，需要較高的鈣攝入，骨形成要大于骨溶解，鈣攝入要大于鈣排出，鈣代謝處于正平衡。生長(zhǎng)發(fā)育越快，骨形成越快，骨量堆積越多，鈣的吸收、儲(chǔ)備也就越多，需要的鈣量也就越多[9]。?3.2?鈣吸收特點(diǎn)鈣的吸收率隨年齡增長(zhǎng)而下降。嬰兒對(duì)母乳中鈣的吸收率可達(dá)60%~70%，在兒童骨骼生長(zhǎng)期鈣的吸收率高達(dá)75%，而成人為20%~40%[5]，但嬰幼兒期因胃腸道總體的發(fā)育尚未健全，胃酸少，消化能力較弱，鈣的吸收率尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。?3.3?兒童期鈣缺乏對(duì)遠(yuǎn)期骨健康的影響兒童期足量鈣攝入不僅能保障其骨骼健康，還能減少日后發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折的風(fēng)險(xiǎn)[16]。在骨骼未達(dá)到骨量峰值的生長(zhǎng)階段，鈣缺乏可以通過(guò)補(bǔ)充鈣而得以糾正。青春期是骨量形成的關(guān)鍵階段，成人骨量的50%是在該時(shí)期獲得。如果兒童尤其是女童日常膳食中鈣攝入不足，則不能在成年后達(dá)到最大的峰值骨量，而少女時(shí)期正常的骨礦物含量、骨密度(BMD)、高骨量峰值，除有利于減少骨折和老年期骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)外，對(duì)減少成年后孕期、哺乳期的鈣丟失和負(fù)鈣平衡乃至正常分娩也至關(guān)重要[17-19]。?4鈣營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)由于目前尚無(wú)反映鈣攝入量狀況的可靠生物學(xué)標(biāo)志物，即準(zhǔn)確反映鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，因此臨床上很難對(duì)鈣營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的生物學(xué)評(píng)價(jià)。按照目前通常的做法，評(píng)價(jià)鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的方法主要有以下3種：膳食攝入鈣評(píng)價(jià)，生化指標(biāo)測(cè)定鈣代謝的相關(guān)指標(biāo)，鈣作用的效應(yīng)指標(biāo)——BMD、骨礦物質(zhì)(BMC)含量檢測(cè)。?4.1?膳食鈣攝入量通過(guò)對(duì)一定時(shí)間內(nèi)膳食鈣攝入量的調(diào)查，并與推薦供給量進(jìn)行比較，確定被調(diào)查者鈣的具體攝入量與推薦供給量之間的差距。這是目前簡(jiǎn)單、最被認(rèn)可的方法，通過(guò)膳食調(diào)查就可了解攝入鈣的情況。但需指出的是，膳食鈣攝入未達(dá)到相關(guān)規(guī)定要求也僅表示鈣攝入不足，不是生物學(xué)意義的鈣缺乏。?4.2?生化指標(biāo)測(cè)定4.2.1?血清鈣檢測(cè)?理論上講該指標(biāo)穩(wěn)定性很高，但通常不作為鈣營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)的指標(biāo)。血鈣濃度降低稱(chēng)為低鈣血癥，多出現(xiàn)在臨床疾病過(guò)程中的電解質(zhì)紊亂或特殊生理狀態(tài)如妊娠時(shí)的代謝反應(yīng)。但國(guó)外低鈣攝入地區(qū)的研究已表明，低鈣攝入量可能反映在兒童的低鈣血癥上[20]。篩選國(guó)內(nèi)使用同樣的原子吸收光譜法檢測(cè)血鈣水平的研究，在同樣的儀器、同樣的方法、同樣的標(biāo)準(zhǔn)(1.55~2.1mmol/L)下，甘肅武威的821名1~5歲兒童全血鈣水平中，鈣為(1.71±0.64)mmol/L，低鈣血癥為16.98%[21]；南京地區(qū)24977名0~5歲兒童血鈣水平為(1.78±0.17)mmol/L，低鈣血癥為548例(2.2%)[22]。上述研究結(jié)果提示在嚴(yán)格方法和標(biāo)準(zhǔn)的情況下，血清鈣除反映鈣的代謝情況外，也可能在一定程度上反映群體鈣營(yíng)養(yǎng)狀況。但在具體臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)結(jié)合病史及其它相關(guān)檢查加以綜合評(píng)估。?4.2.2?尿鈣測(cè)定?尿鈣是腎臟排泄鈣和再吸收鈣平衡的產(chǎn)物，受機(jī)體鈣代謝的影響較大，尿鈣不但與膳食鈣攝入有關(guān)，也與膳食鈉和蛋白質(zhì)攝入密切相關(guān)，還受尿量、鈣需要量及腎臟功能的影響。在鈣處于零平衡狀態(tài)時(shí)，尿鈣的排泄已被大家公認(rèn)與鈣攝入相關(guān)，尿鈣水平可作為鈣生物利用度的一個(gè)指標(biāo)，但在快速生長(zhǎng)期的兒童，因攝入鈣大多被利用，尿鈣水平難以反映鈣營(yíng)養(yǎng)狀況[19]。孕期及哺乳期婦女?dāng)z入鈣也大多被利用而不是隨尿排出，尿鈣也會(huì)降低。因此，尿鈣可以作為鈣代謝和鈣生物利用度的指標(biāo)，在作為鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)時(shí)不是理想的推薦生化評(píng)價(jià)指標(biāo)。?4.2.3?離子鈣測(cè)定?離子鈣檢測(cè)主要是以檢測(cè)身體電解質(zhì)改變?yōu)槟康?，由于含量極少，對(duì)其檢測(cè)不是營(yíng)養(yǎng)意義上的鈣營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)[23]。?4.2.4?其他?骨堿性磷酸酶在兒童期可作為營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的早期診斷指標(biāo)，骨堿性磷酸酶、交聯(lián)N一端肽I型膠原、骨鈣素等作為骨形成過(guò)程的代謝生化指標(biāo)多用于骨質(zhì)疏松癥的臨床分型和療效監(jiān)測(cè)[24]。?4.3?骨密度和骨礦物質(zhì)含量檢測(cè)機(jī)體鈣的99%儲(chǔ)備于骨骼，既作為骨骼的主要結(jié)構(gòu)成分之一，又是調(diào)控血鈣的儲(chǔ)備鈣。因此，骨骼鈣的檢測(cè)應(yīng)最能反映鈣的營(yíng)養(yǎng)狀況,但由于目前沒(méi)有直接檢測(cè)骨骼鈣的方法，作為間接反映骨礦物含量指標(biāo)的BMC、BMD近年被廣泛應(yīng)用。檢測(cè)BMC含量的方法有多種，包括X線光密度法(RA)，單光子吸收法(SPA)，雙光子吸收法(DPA)，雙能X線吸收法(DXA)，定量CT(QCT)法、定量超聲技術(shù)(QUS)等。?DXA測(cè)定BMC和BMD具有快速、準(zhǔn)確、放射性低及高度可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床診斷和治療骨質(zhì)疏松的應(yīng)用方面已得到世界性的公認(rèn)，但它不能反映骨的結(jié)構(gòu)，不能反映骨強(qiáng)度及韌性，且該檢測(cè)設(shè)備價(jià)格昂貴，仍有對(duì)放射線傷害的隱憂，在臨床廣泛應(yīng)用有一定難度[25]。?QUS骨密度檢測(cè)具有價(jià)廉、便攜、無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)，近年在國(guó)內(nèi)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)廣泛開(kāi)展應(yīng)用。該項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果同時(shí)也間接反映了骨骼韌性及結(jié)構(gòu)[11,26]。因此，它能更好地反映骨骼的健康。?為評(píng)價(jià)骨密度反映鈣營(yíng)養(yǎng)狀況的可行性，篩選國(guó)內(nèi)采用相同方法、相同設(shè)備、相同標(biāo)準(zhǔn)完成的骨密度調(diào)查報(bào)告：江西省5166例兒童的超聲骨密度儀測(cè)量結(jié)果顯示，總的異常檢出率為17.8%，0~6個(gè)月異常檢出率最高為43.9%[27]；云南省2519名兒童超聲骨密度檢測(cè)結(jié)果顯示，0~6歲兒童總的骨密度不足檢出率為28.3%，0~6個(gè)月骨密度不足檢出率為60.8%[28]；江蘇省5089例0~6歲兒童總的骨密度異常檢出率為14.6%，0~6個(gè)月嬰兒異常檢出率為44.9%[29]。上述具有可比性的研究，能夠大致反映上述地區(qū)兒童的骨礦含量和骨健康狀況。需要指出的是，目前的超聲骨密度檢測(cè)是基于對(duì)成人研究的基礎(chǔ)上再應(yīng)用于兒童的，缺乏中國(guó)兒童自己的標(biāo)準(zhǔn)值。開(kāi)展項(xiàng)目的單位均采用由供應(yīng)商提供的參考值,而參考值由于受?chē)?guó)別、種族、標(biāo)準(zhǔn)值參照體系、標(biāo)準(zhǔn)制定的目的乃至檢測(cè)設(shè)備等諸多因素的影響，標(biāo)準(zhǔn)不同必然帶來(lái)結(jié)果判讀上的巨大誤差[26]。再者，由于骨密度檢測(cè)還受整體營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)狀況等因素的影響，分析檢測(cè)結(jié)果時(shí)要綜合評(píng)價(jià)，臨床上應(yīng)避免單純根據(jù)BMD檢測(cè)結(jié)果低下就簡(jiǎn)單判定被檢查對(duì)象屬維生素D缺乏、鈣缺乏或患有佝僂病。?一項(xiàng)對(duì)5~19歲兒童進(jìn)行的1年期鈣攝入量和運(yùn)動(dòng)量對(duì)骨骼大小、全身BMC含量影響的縱向研究，采用雙能X射線吸收法判定結(jié)果，BMC與平均鈣攝入量呈正相關(guān)[30]，再次印證了鈣營(yíng)養(yǎng)與骨密度之間的關(guān)系。雙輪X線的檢測(cè)結(jié)果在評(píng)價(jià)骨礦含量和鈣營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可能更有優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)已有大樣本的檢測(cè)資料，希望在建立我國(guó)兒童正常值標(biāo)準(zhǔn)之后能夠得到推廣應(yīng)用[31]。5兒童鈣營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀5.1膳食鈣攝入量狀況近年全國(guó)性的調(diào)查結(jié)果顯示，2歲到18歲前兒童的每日鈣攝入量分別為：男童2歲~為233.8mg，4歲~為260.6mg，7歲~為299.0mg，11歲~為338.0mg,14歲~為376.1mg；女童2歲~為229.5mg，4歲~為246.3mg，7歲~為283.0mg,11歲~為311.8mg，14歲~為342.9mg。達(dá)到適宜攝入量(AI)的人數(shù)平均不到5%,11~13歲青少年組兒童達(dá)到AI的人數(shù)最少，僅有1.1%~1.7%，城市中2~4歲兒童達(dá)到AI的比例在城市各年齡組人群中最高，男女分別達(dá)到10.4%和12%[32]，總體情況并不令人滿(mǎn)意。而更需要指出的是，從2002年到2012年間的全國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，中國(guó)人群鈣的攝入量總體并沒(méi)有得到改善[33]。除了上述全國(guó)的資料，學(xué)齡前兒童的鈣攝入量還反映出較明顯的地區(qū)差異。廣西城鄉(xiāng)學(xué)齡前兒童1~3歲鈣攝入量為日238.33mg/d(占AI的39.72%)，4~6歲兒童為225.60mg/d(占AI的28.20%)[34]；武漢市中心16所幼兒園5664名兒童膳食鈣攝入量最低者為推薦攝入量(RNI)的41.9%，最高者為RNI的81.0%[35]；西安市入托幼兒膳食鈣營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查中，3歲男童為437.2mg/d(占RNI的72.9%)，4歲男童為512.7mg/d(占RNI的64.1%)，5歲男童為523.9mg/d(占RNI的65.5%)，3歲女童為421.8mg/d(占RNI的70.3%)，4歲女童為567.4mg/d(占RNI的70.9%)，5歲女童為538.1mg/d(占RNI的67.3%)[36]；北京市海淀區(qū)某軍隊(duì)一級(jí)一類(lèi)幼兒園對(duì)301名學(xué)齡前兒童采用稱(chēng)量法和記賬法相結(jié)合連續(xù)進(jìn)行5天膳食調(diào)查，鈣攝入量為486.10mg/d(占RNI的60.76%)[37]；對(duì)全國(guó)7個(gè)城市和2個(gè)農(nóng)村的各2所幼兒園共805名3~6歲兒童，采用24小時(shí)膳食記錄法進(jìn)行膳食調(diào)查兒童鈣、磷及其它礦物質(zhì)的平均攝入情況，同時(shí)對(duì)鈣的食物來(lái)源進(jìn)行分析，結(jié)果顯示3~4歲兒童鈣的攝入量占RNI的56.28%，4~5歲兒童占RNI的47.25%，5~6歲兒童占RNI的48.46%[38]。?分析上述結(jié)果可以看出：全國(guó)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中，2~11歲前兒童的鈣攝入量平均不到300mg/d，11~18歲兒童的鈣攝入量最高也不到380mg/d，達(dá)到AI的兒童僅有10%左右，盡管學(xué)齡前期幼兒園兒童的鈣攝入量總體優(yōu)于其它年齡組，但具體數(shù)量也僅能接近RNI標(biāo)準(zhǔn)的50%。?以此標(biāo)準(zhǔn)與其它發(fā)展中國(guó)家比較，蒙古國(guó)1~18歲兒童平均每日鈣攝入量為(273±30.0)mg[20]；墨西哥1~4歲之間兒童鈣不足率為25.6%，大于5歲的兒童鈣不足率為54.5%~88.1%[39]。我國(guó)的鈣攝入量與此相近。發(fā)達(dá)國(guó)家西班牙在13~24個(gè)月和25~36個(gè)月兩個(gè)年齡組兒童中的觀察顯示，鈣攝入不足者僅為10.1%和5.5%[40]；美國(guó)兒童在生后第二年的鈣攝入量已達(dá)1046mg/d，兒童鈣攝入未達(dá)RNI的人群僅為10%[1]。??5.2?其他血清鈣和骨密度由于缺乏全國(guó)統(tǒng)一的調(diào)查數(shù)據(jù)，這里不再敘述。6兒童合理補(bǔ)充鈣6.1?兒童膳食鈣推薦攝入量人體鈣的需要量受年齡、性別、遺傳、飲食、生活方式、地理環(huán)境等影響，其補(bǔ)充依據(jù)在1歲內(nèi)主要基于母乳中的含鈣量[12]，而1歲后主要基于鈣代謝平衡實(shí)驗(yàn)。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，由中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定AI或RNI：如我國(guó)1.5~3歲兒童鈣代謝實(shí)驗(yàn)結(jié)果中，每日攝入600~700mg鈣時(shí)，鈣儲(chǔ)備可達(dá)188mg和194mg，因而確定了這一年齡段的鈣AI為600mg/d。按照2013年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)AI的鈣攝入:0~6個(gè)月嬰兒為200mg/日，7~12個(gè)月為250mg/日，1歲~為600mg/日，4歲~為800mg/日，7歲~為800mg/日，11歲~為1000mg/日[42]。6.2?特殊醫(yī)學(xué)狀況下的鈣補(bǔ)充6.2.1?早產(chǎn)兒和低出生體重兒童的鈣補(bǔ)充?由于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性及來(lái)自母體的低鈣儲(chǔ)備，早產(chǎn)兒、低出生體重兒童的鈣補(bǔ)充應(yīng)按其體重計(jì)算，鈣攝入量為70~120mg/(kg·d),同時(shí)增加維生素D補(bǔ)充，磷的攝入量為35~75mg/(kg·d)。可采用母乳強(qiáng)化劑，特殊早產(chǎn)兒配方奶等以滿(mǎn)足其生長(zhǎng)發(fā)育所需[43]。6.2.2?營(yíng)養(yǎng)性佝僂病的鈣補(bǔ)充?對(duì)0~6個(gè)月和6~12個(gè)月嬰兒，足夠的鈣攝入量分別為200mg/d和260mg/d；大于12個(gè)月兒童鈣攝入量小于300mg/d會(huì)增加獨(dú)立的血清25(OH)D水平低的佝僂病患病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)大于12個(gè)月的兒童，依據(jù)膳食鈣攝入量分類(lèi)，充足：大于500mg/d,不足：300~500mg/d，缺乏：小于300mg/d。因此，佝僂病兒童在強(qiáng)調(diào)維生素D補(bǔ)充的同時(shí)，每日應(yīng)給予大于500mg鈣(含飲食鈣源)以滿(mǎn)足對(duì)佝僂病的治療需求[12]。6.3?鈣的來(lái)源6.3.1?膳食鈣來(lái)源?奶類(lèi)是兒童期最主要的鈣源，也是最好的鈣源。嬰兒期要鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，并給予乳母適量的鈣劑補(bǔ)充。嬰兒期后要堅(jiān)持每日一定量的奶制品供給。根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的中國(guó)居民膳食指南，6個(gè)月以?xún)?nèi)兒童純母乳喂養(yǎng)，需要的鈣從母乳獲取，6~12個(gè)月兒童，每日奶量應(yīng)達(dá)600~800mL，1~3歲兒童每日奶量不少于600mL，學(xué)齡前兒童每日奶量為400~500mL，學(xué)齡兒童每日奶量為300mL。豆類(lèi)食品含鈣量豐富且吸收較好，是除奶類(lèi)食物外的又一補(bǔ)鈣食物，綠葉蔬菜也有一定的含鈣量，但吸收相對(duì)較差。6.3.2?鈣劑的選擇?受中國(guó)飲食習(xí)慣的影響，除母乳喂養(yǎng)階段以外，奶類(lèi)攝入量通常不足，僅靠日常膳食很難滿(mǎn)足對(duì)鈣營(yíng)養(yǎng)的需求，從其它途徑補(bǔ)充鈣以達(dá)到適宜的供給水平成為可考慮的選擇。目前市面上的鈣制劑品種繁多，給兒童補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)首選鈣含量多、胃腸易吸收、安全性高、口感好、服用方便的鈣制劑。但應(yīng)關(guān)注嬰幼兒(包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒和營(yíng)養(yǎng)性佝僂病患兒等)消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的生理特點(diǎn)，注意鈣制劑的體外溶解性。目前,經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(NationalMedicalProductsAdministration,NMPA)批準(zhǔn)的常用鈣制劑元素含量、溶解度及相關(guān)特性見(jiàn)下表，表中的參數(shù)除含鈣量比較穩(wěn)定外，口感依具體產(chǎn)品而異。6.4?補(bǔ)鈣注意事項(xiàng)1)蛋白質(zhì)、磷肽可以促進(jìn)鈣的吸收，尤其是從酪蛋白水解酶分解出的磷肽，可以隔絕鈣等陽(yáng)離子與腸道內(nèi)陰離子(如磷酸鹽)結(jié)合產(chǎn)生沉淀，使鈣一直維持可溶狀態(tài)，利于鈣的積極擴(kuò)散作用，故補(bǔ)鈣時(shí)最好有蛋白質(zhì)的攝入；2)植酸、草酸、鞣酸可與鈣結(jié)合為難溶性復(fù)合物，減少鈣的吸收，缺乏奶制品的高纖維膳食，鈣的吸收也受到影響，故補(bǔ)鈣時(shí)不要與富含植酸、草酸、鞣酸、高纖維膳食同時(shí)進(jìn)餐；3)補(bǔ)鈣同時(shí)應(yīng)注意促進(jìn)鈣吸收和鈣代謝的維生素D、維生素K2的補(bǔ)充，以及微量營(yíng)養(yǎng)素鐵、鋅的補(bǔ)充；4)乳糖有利于促進(jìn)鈣的吸收；5)維持長(zhǎng)期充足的鈣攝入可以增加骨密度[44]，較短期大劑量的鈣劑補(bǔ)充效果更好。?7鈣過(guò)量的危害由過(guò)量鈣制劑攝入所導(dǎo)致的高鈣血癥十分罕見(jiàn)，其發(fā)生與同時(shí)服用可吸收堿造成的乳堿綜合征有關(guān)。癥狀包括肌力松弛、便秘、尿量大、惡心及最終神志不清，昏迷和死亡[9]；過(guò)量鈣攝入干擾鋅、鐵吸收,造成鋅和鐵的缺乏；嚴(yán)重的過(guò)量鈣攝入還可出現(xiàn)高鈣血癥、高鈣尿癥，導(dǎo)致腎結(jié)石、血管鈣化，甚至引發(fā)腎衰竭等[11]。防止鈣過(guò)量的最好辦法就是嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充，充分認(rèn)識(shí)缺鈣對(duì)健康不利，過(guò)量補(bǔ)充也對(duì)身體無(wú)益，選擇正規(guī)的食物性鈣源不會(huì)造成鈣過(guò)量.2023年02月09日408
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姚京輝主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 疫情三年，孩子因?yàn)檫@個(gè)原因?qū)е麦w內(nèi)的維生素D明顯缺乏，很多家長(zhǎng)啊，動(dòng)不動(dòng)就給孩子補(bǔ)鈣，俗話說(shuō)病急亂投醫(yī)，有的去上網(wǎng)查，有的咨詢(xún)醫(yī)生，還有的呢去問(wèn)一些其他有經(jīng)驗(yàn)的媽媽。但是今天你刷到了這條視頻，這些煩惱你就可以自己解決了。 首先呢，含鈣比較多的奶制品是牛奶，羊奶，人奶等，但是呢，孩子如果在半歲以?xún)?nèi)，只要是白白胖胖的，就盡量不要胡亂去進(jìn)行所謂的補(bǔ)鈣。 一到六歲見(jiàn)的孩子啊，只要飲食是正常的，也不需要額外的進(jìn)行補(bǔ)鈣，我們啊只需要補(bǔ)充維生素D就可以了，尤其呢是維生素D3維生素D呢，在我們?nèi)粘５氖澄锂?dāng)中其實(shí)含量是非常少的，但是在深海魚(yú)類(lèi)，動(dòng)物肝臟中含量比較多，還有一個(gè)呢，就是日光照射，簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)就是曬太陽(yáng)，太陽(yáng)光照射皮膚，自行合成維生素D，但是在疫情期間這三年啊，孩子們外出活動(dòng)非常少，日照少了。 體內(nèi)的維生素D缺乏的就比較多，那么老人家也是這樣，什么時(shí)候開(kāi)始需要補(bǔ)充維生素D呢？過(guò)去說(shuō)是出生半個(gè)月以后啊，現(xiàn)在呢，提倡的時(shí)間是越早越好，只要出生的寶寶足月，媽媽們呢，就可以盡早的給他補(bǔ)充維生素D了，通常啊，要補(bǔ)充到三歲。 大家學(xué)會(huì)了嗎？我是姚爸爸，關(guān)注我育兒不走彎路。2023年02月02日77
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 教您全面了解維生素D在許多人以往的印象里，維生素D是一種非常重要的骨營(yíng)養(yǎng)劑，其作用主要是促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸、增強(qiáng)其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長(zhǎng)與發(fā)育，主要用于預(yù)防兒童佝僂病、防治老年骨質(zhì)疏松。近年的諸多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的功效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機(jī)體免疫力，減少感染性疾病的發(fā)生；2）防癌、抗癌功效，可用于結(jié)腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；4）調(diào)節(jié)病人的情緒，改善抑郁狀態(tài)；5）增強(qiáng)肌肉的力量及功能，治療老年肌少癥等。如果機(jī)體缺乏維生素D，不僅會(huì)增加骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁癥等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?隨著生活水平的提高和保健意識(shí)的增強(qiáng)，如今人們對(duì)合理膳食及營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越重視，鈣劑和維生素D的應(yīng)用也越來(lái)越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)和健康的“臺(tái)前英雄”，那么，維生素D就是協(xié)助鈣達(dá)到目的的“幕后功臣”。下面，我們就來(lái)重點(diǎn)談?wù)劸S生素D的有關(guān)問(wèn)題。?一、人體維生素D從哪兒來(lái)？?維生素D的家族成員很多，其中最重要的當(dāng)數(shù)維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。維生素D3維生素D3（又稱(chēng)“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來(lái)，因其與陽(yáng)光關(guān)系密切，故又稱(chēng)“陽(yáng)光維生素”，這個(gè)途徑是人體維生素D最主要的來(lái)源。此外，維生素D3還可以從一些肉類(lèi)食物（如動(dòng)物肝臟、海魚(yú)、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。維生素D2維生素D2（又稱(chēng)“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來(lái)，植物性食物（如谷類(lèi)、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補(bǔ)鈣上起的作用不大。正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經(jīng)光照合成，10%來(lái)自于食物（主要是肉類(lèi)食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來(lái)自于食物的維生素。在陽(yáng)光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機(jī)體一般不需要額外補(bǔ)充維生素D。但是，如果長(zhǎng)期陽(yáng)光照射不足再加上長(zhǎng)期吃素（不吃魚(yú)、肉、雞蛋及牛奶等），就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)維生素D缺乏。?二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區(qū)別？?“普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區(qū)別在于：普通維生素D是沒(méi)有生物活性的，不能被機(jī)體直接利用，它需要在體內(nèi)先后經(jīng)過(guò)肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，轉(zhuǎn)化為1,25雙羥基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發(fā)揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經(jīng)過(guò)肝腎的代謝轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羥化酶缺乏的患者。臨床上，“普通維生素D”只是作為一種營(yíng)養(yǎng)素，其安全劑量范圍廣，很少會(huì)因攝入過(guò)量導(dǎo)致中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營(yíng)養(yǎng)素，而是一種激素類(lèi)藥物，有明確的量效關(guān)系和劑量應(yīng)用范圍，主要用于骨質(zhì)疏松的治療。對(duì)于嚴(yán)重維生素D缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營(yíng)養(yǎng)缺乏，同時(shí)使用活性維生素D以治療骨質(zhì)疏松癥。此外，活化維生素D致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于普通維生素D，過(guò)量應(yīng)用可導(dǎo)致維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。?三、如何確定是否存在維生素D缺乏？?維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運(yùn)輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過(guò)程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴(yán)格受到調(diào)控，濃度相對(duì)穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時(shí)間較短，不能作為判斷維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。臨床上主要通過(guò)測(cè)定血清“25-羥維生素D”水平來(lái)判定維生素的D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）嚴(yán)重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L）（2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L）（3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L）（4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L）（5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L）（6）過(guò)量：70～150ng/ml（175～375nmol/L）（7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L）注意：輕度維生素D缺乏往往沒(méi)有明顯癥狀，唯有通過(guò)化驗(yàn)檢查，才能確診。?四、哪些人容易出現(xiàn)維生素D缺乏？?維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來(lái)源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見(jiàn)。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。具體來(lái)說(shuō)，以下5類(lèi)群體要警惕維生素D缺乏：1.在家中或養(yǎng)老院里長(zhǎng)期足不出戶(hù)的老年人；2.是工作時(shí)間基本都在室內(nèi)的白領(lǐng)職員；3.是“晝伏夜出”的夜班人員；4.是不愛(ài)出門(mén)的“宅男宅女”；5.是長(zhǎng)期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。?五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？?雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張?jiān)谌巳浩毡楹Y查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)及需要維持維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的人群中進(jìn)行血清25（OH）D水平篩查。建議篩查人群妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、曾接受過(guò)減重手術(shù)者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等。六、不同人群補(bǔ)充多大劑量維生素D比較合適？?2013版《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》建議：1.0～64歲普通人群每天需補(bǔ)充維生素D400IU；2.65歲以上的普通人群，因?yàn)槿狈θ照栈蚴菙z入及吸收不好，每天需補(bǔ)充維生素D600IU；3.妊娠和哺乳期婦女每天需補(bǔ)充維生素D1500～2000IU；4.骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應(yīng)用劑量應(yīng)達(dá)到800～1200IU。注意：這里所說(shuō)的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。?七、維生素D的合理選用?臨床常用的維生素D大致可分為兩大類(lèi)：1）普通維生素D及其復(fù)方制劑；2）活性維生素D。1.普通維生素D包括維生素D2和維生素D3，通常用來(lái)作為骨骼健康的基本營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A1000IU，維生素D1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3125IU）、魚(yú)肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過(guò)程中一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣。2.活性維生素D是經(jīng)過(guò)肝臟及腎臟活化的維生素D類(lèi)似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D?；钚跃S生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1）阿法骨化醇：無(wú)需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。3）骨化三醇：本身具有完全生物學(xué)活性，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類(lèi)骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動(dòng)劑。對(duì)于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良而繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對(duì)甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強(qiáng)，但對(duì)鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。?八、預(yù)防維生素Ｄ缺乏的一般措施?人體維生素D的來(lái)源有三：陽(yáng)光、食物及補(bǔ)充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預(yù)防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽(yáng)光下10～30分鐘，每周３次即可達(dá)到預(yù)防維生素Ｄ缺乏的目的。長(zhǎng)期呆在室內(nèi)、缺乏戶(hù)外活動(dòng)少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過(guò)補(bǔ)充普通維生素D來(lái)滿(mǎn)足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無(wú)顯著差別。不建議單次超大劑量補(bǔ)充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣。?九、補(bǔ)充維生素D需要注意什么？?補(bǔ)充維生素D要適量，過(guò)量攝入有可能導(dǎo)致“維生素D中毒”，切不可把維生素D當(dāng)作補(bǔ)藥而濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種癥狀：1）消化道癥狀，可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。2）神經(jīng)肌肉癥狀，容易出現(xiàn)易激惹、煩躁或精神淡漠、無(wú)精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯(cuò)亂、瞻望、抽搐等情況。3）高鈣危象，維生素D中毒后可能出現(xiàn)鈣吸收過(guò)多，引起鈣鹽沉積，會(huì)繼發(fā)腎結(jié)石、皮膚鈣化、關(guān)節(jié)鈣化，甚至可以誘發(fā)心律失常、重癥胰腺炎、腎衰竭，嚴(yán)重的會(huì)心跳驟停，危及生命。因此，在補(bǔ)充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無(wú)上述不良反應(yīng)，定期復(fù)查“25-羥基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)。2022年09月16日234
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何確定是否存在維生素D缺乏？如何補(bǔ)充？ 在許多人以往的印象里，維生素D是一種非常重要的骨營(yíng)養(yǎng)劑，其作用主要是促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸、增強(qiáng)其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長(zhǎng)與發(fā)育，主要用于預(yù)防兒童佝僂病、防治老年骨質(zhì)疏松。 近年的諸多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的功效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機(jī)體免疫力，減少感染性疾病的發(fā)生；2）防癌、抗癌功效，可用于結(jié)腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；4）調(diào)節(jié)病人的情緒，改善抑郁狀態(tài)；5）增強(qiáng)肌肉的力量及功能，治療老年肌少癥等。 如果機(jī)體缺乏維生素D，不僅會(huì)增加骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁癥等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 隨著生活水平的提高和保健意識(shí)的增強(qiáng)，如今人們對(duì)合理膳食及營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越重視，鈣劑和維生素D的應(yīng)用也越來(lái)越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)和健康的“臺(tái)前英雄”，那么，維生素D就是協(xié)助鈣達(dá)到目的的“幕后功臣”。下面，我們就來(lái)重點(diǎn)談?wù)劸S生素D的有關(guān)問(wèn)題。 一、人體維生素D從哪兒來(lái)？ 維生素D的家族成員很多，其中最重要的當(dāng)數(shù)維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。 維生素D3（又稱(chēng)“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來(lái)，因其與陽(yáng)光關(guān)系密切，故又稱(chēng)“陽(yáng)光維生素”，這個(gè)途徑是人體維生素D最主要的來(lái)源。此外，維生素D3還可以從一些肉類(lèi)食物（如動(dòng)物肝臟、海魚(yú)、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。 維生素D2（又稱(chēng)“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來(lái)，植物性食物（如谷類(lèi)、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補(bǔ)鈣上起的作用不大。 正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經(jīng)光照合成，10%來(lái)自于食物（主要是肉類(lèi)食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來(lái)自于食物的維生素。 在陽(yáng)光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機(jī)體一般不需要額外補(bǔ)充維生素D。但是，如果長(zhǎng)期陽(yáng)光照射不足再加上長(zhǎng)期吃素（不吃魚(yú)、肉、雞蛋及牛奶等），就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)維生素D缺乏。 二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區(qū)別？ “普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區(qū)別在于：普通維生素D是沒(méi)有生物活性的，不能被機(jī)體直接利用，它需要在體內(nèi)先后經(jīng)過(guò)肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，轉(zhuǎn)化為1,25雙羥基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發(fā)揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經(jīng)過(guò)肝腎的代謝轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羥化酶缺乏的患者。 臨床上，“普通維生素D”只是作為一種營(yíng)養(yǎng)素，其安全劑量范圍廣，很少會(huì)因攝入過(guò)量導(dǎo)致中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營(yíng)養(yǎng)素，而是一種激素類(lèi)藥物，有明確的量效關(guān)系和劑量應(yīng)用范圍，主要用于骨質(zhì)疏松的治療。對(duì)于嚴(yán)重維生素D缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營(yíng)養(yǎng)缺乏，同時(shí)使用活性維生素D以治療骨質(zhì)疏松癥。 此外，活化維生素D致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于普通維生素D，過(guò)量應(yīng)用可導(dǎo)致維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。 三、如何確定是否存在維生素D缺乏？ 維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運(yùn)輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過(guò)程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機(jī)體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴(yán)格受到調(diào)控，濃度相對(duì)穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時(shí)間較短，不能作為判斷維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。 臨床上主要通過(guò)測(cè)定血清“25-羥維生素D”水平來(lái)判定維生素的D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）嚴(yán)重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L） （2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L） （3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L） （4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L） （5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L） （6）過(guò)量：70～150ng/ml（175～375nmol/L） （7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L） 注意：輕度維生素D缺乏往往沒(méi)有明顯癥狀，唯有通過(guò)化驗(yàn)檢查，才能確診。 四、哪些人容易出現(xiàn)維生素D缺乏？ 維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來(lái)源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見(jiàn)。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。 具體來(lái)說(shuō)，以下5類(lèi)群體要警惕維生素D缺乏： 一是在家中或養(yǎng)老院里長(zhǎng)期足不出戶(hù)的老年人； 二是工作時(shí)間基本都在室內(nèi)的白領(lǐng)職員； 三是“晝伏夜出”的夜班人員； 四是不愛(ài)出門(mén)的“宅男宅女”； 五是長(zhǎng)期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。 五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？ 雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張?jiān)谌巳浩毡楹Y查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)及需要維持維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的人群中進(jìn)行血清25（OH）D水平篩查。 建議篩查人群：妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、曾接受過(guò)減重手術(shù)者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等。 六、不同人群補(bǔ)充多大劑量維生素D比較合適？ 2013版《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》建議： 0～64歲普通人群每天需補(bǔ)充維生素D 400IU； 65歲以上的普通人群，因?yàn)槿狈θ照栈蚴菙z入及吸收不好，每天需補(bǔ)充維生素D 600IU； 妊娠和哺乳期婦女每天需補(bǔ)充維生素D 1500～2000IU； 骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應(yīng)用劑量應(yīng)達(dá)到800～1200IU。 注意：這里所說(shuō)的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。 七、維生素D的合理選用? 臨床常用的維生素D大致可分為兩大類(lèi)：1）普通維生素D及其復(fù)方制劑；2）活性維生素D。 1.普通維生素D 包括維生素D2和維生素D3，通常用來(lái)作為骨骼健康的基本營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A 1000IU，維生素D 1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3 125IU）、魚(yú)肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。 普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過(guò)程中一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣。 2.活性維生素D 是經(jīng)過(guò)肝臟及腎臟活化的維生素D類(lèi)似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D。 活性維生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 1）阿法骨化醇：無(wú)需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。 2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。 3）骨化三醇：本身具有完全生物學(xué)活性，無(wú)需經(jīng)過(guò)肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類(lèi)骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。 4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動(dòng)劑。對(duì)于腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良而繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對(duì)甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強(qiáng)，但對(duì)鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。 八、預(yù)防維生素Ｄ缺乏的一般措施? 人體維生素D的來(lái)源有三：陽(yáng)光、食物及補(bǔ)充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預(yù)防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽(yáng)光下10～30分鐘，每周３次即可達(dá)到預(yù)防維生素Ｄ缺乏的目的。 長(zhǎng)期呆在室內(nèi)、缺乏戶(hù)外活動(dòng)少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過(guò)補(bǔ)充普通維生素D來(lái)滿(mǎn)足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無(wú)顯著差別。不建議單次超大劑量補(bǔ)充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣。 九、補(bǔ)充維生素D需要注意什么？ 補(bǔ)充維生素D要適量，過(guò)量攝入有可能導(dǎo)致“維生素D中毒”，切不可把維生素D當(dāng)作補(bǔ)藥而濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種癥狀： 1）消化道癥狀，可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 2）神經(jīng)肌肉癥狀，容易出現(xiàn)易激惹、煩躁或精神淡漠、無(wú)精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯(cuò)亂、瞻望、抽搐等情況。 3）高鈣危象，維生素D中毒后可能出現(xiàn)鈣吸收過(guò)多，引起鈣鹽沉積，會(huì)繼發(fā)腎結(jié)石、皮膚鈣化、關(guān)節(jié)鈣化，甚至可以誘發(fā)心律失常、重癥胰腺炎、腎衰竭，嚴(yán)重的會(huì)心跳驟停，危及生命。 因此，在補(bǔ)充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無(wú)上述不良反應(yīng)，定期復(fù)查“25-羥基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問(wèn)題及時(shí)就醫(yī)。2022年02月17日1321
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邢劍主管技師 北醫(yī)三院 康復(fù)醫(yī)學(xué)中心 抽筋如何快速緩解？從小到大誰(shuí)沒(méi)個(gè)抽筋的經(jīng)歷，無(wú)論是跑著跑著步，還是睡著睡著覺(jué)，抽筋都可能毫無(wú)征兆地發(fā)生。我就想知道，抽筋之后如何能快速緩解？抽筋不一定就是缺鈣和著涼有人說(shuō)，抽筋是缺鈣引起的，只要補(bǔ)補(bǔ)鈣就會(huì)好；也有人說(shuō)，這是腿受涼引起的，只要保暖就可避免抽筋。這些說(shuō)法沒(méi)有錯(cuò)但有點(diǎn)片面，除了缺鈣和著涼還有很多因素也可能讓我們的肌肉鬧小脾氣。比如說(shuō)長(zhǎng)途旅行跋涉、爬山、在高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)時(shí)，人體大量出汗會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，肌肉變得興奮起來(lái)而導(dǎo)致抽筋。還比如沒(méi)做熱身就做劇烈運(yùn)動(dòng)，腿部肌肉反復(fù)收縮過(guò)快，放松的時(shí)間太短，肌肉的收縮與放松難以協(xié)調(diào)，從而引起小腿肌肉痙攣。比如一上來(lái)就踢足球的小伙伴們。其他還有如心腦血管病、高血壓、高血脂、糖尿病、腰頸椎病等身體疾病都是誘發(fā)抽筋出現(xiàn)的元兇。簡(jiǎn)單科普一個(gè)抽筋的小誤區(qū)之后，咱們進(jìn)入正題——抽筋的自救。抽筋發(fā)生時(shí)如何自救抽筋的自救原則就是“反其道而行”，即朝抽筋作用力相反的方向牽拉肌肉。以運(yùn)動(dòng)中小腿抽筋為例給大家進(jìn)行演示。如果是獨(dú)自一人【方法1】 立刻停止所有活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)； 正常腿撤后一步，抽筋腿在前，一手扶住抽筋腿的膝蓋并緩慢將膝蓋壓直，另一手扶在抽筋小腿肌肉處進(jìn)行輕輕按摩放松肌肉； 抽筋腿的腳腳尖向上，腳后跟著地，接著用扶膝蓋的手向身體方向掰腳掌，用力要均勻，切忌暴力拉扯，以免造成肌肉拉傷。【方法2】（睡覺(jué)時(shí)忽然腿抽筋也可用此法） 如疼痛無(wú)法站立，可選擇一個(gè)安全地帶坐到地上； 抽筋腿彎曲，一手扶住小腿肌肉，一手掰住腳掌向身體方向緩慢牽拉； 再緩緩放平抽筋腿，手掰住腳掌繼續(xù)向身體方向牽拉，直到抽筋疼痛緩解； 最后，手扶抽筋腿來(lái)回緩慢屈伸2~3次，確定抽筋已經(jīng)緩解。如果有小伙伴，還可以這樣操作抽筋小伙伴坐在或躺在地上，幫忙的小伙伴抬高其抽筋的腿，一手按在其膝蓋上，一手抵住其腳掌并向頭的方向緩慢輕推推；最后，幫忙的小伙伴手扶抽筋腿來(lái)回緩慢屈伸2~3次，確定抽筋已經(jīng)緩解。＊小提醒：如果仍覺(jué)得肌肉緊繃，可以用熱毛巾進(jìn)行一下熱敷。游泳時(shí)抽筋該怎么辦？游泳時(shí)抽筋最重要的是保持冷靜，如果水性欠佳更不要輕舉妄動(dòng)，可先深吸一口氣，仰浮在水面并大聲呼救。運(yùn)動(dòng)中如何預(yù)防抽筋 游泳、運(yùn)動(dòng)前做好熱身運(yùn)動(dòng)，不可突然進(jìn)行緊張用力的動(dòng)作或劇烈運(yùn)動(dòng)。 在高溫或進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)之前、中、后期補(bǔ)充足夠的水分。身體感覺(jué)疲勞應(yīng)休息充分后再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。 下水前用適量冷水澆身，使身體適應(yīng)冷水的刺激。水溫太低時(shí)游泳時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。 當(dāng)運(yùn)動(dòng)中發(fā)生抽筋要及時(shí)處理，停止運(yùn)動(dòng)，不可過(guò)度運(yùn)動(dòng)以免加重?fù)p傷。 注意服裝，如長(zhǎng)跑時(shí)要穿緊身衣對(duì)肌肉支撐做保護(hù)。飲食平衡，補(bǔ)充足夠的礦物質(zhì)（如鈣、鎂）和電解質(zhì)（如鉀、鈉）。礦物質(zhì)可從牛奶、酸奶、綠色蔬菜中火獲得，電解質(zhì)可從香蕉、柳橙、芹菜等食物中獲得。經(jīng)常抽筋的人可以每天睡前做做肌肉舒展運(yùn)動(dòng)，見(jiàn)下圖。在家中大家可以用啤酒瓶或網(wǎng)球，將其放在小腿下用小腿的力量前后滾動(dòng)（如是網(wǎng)球還可以左右滾動(dòng)）小提醒對(duì)于那些經(jīng)常腿抽筋、吃鈣片又不管用的中老年人，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生做一些檢查，如查血壓、血脂，以了解有無(wú)高脂血癥、有無(wú)動(dòng)脈硬化癥；做下肢血管超聲，了解腿部血管及血流情況、有無(wú)動(dòng)脈狹窄或堵塞，做腰椎X光或CT檢查，以了解有無(wú)腰椎間盤(pán)突出或椎管狹窄癥，以便采取相應(yīng)的治療。溫馨提示：本平臺(tái)不看病，有需求者可以通過(guò)以下途徑與我取得聯(lián)系：xingjiandr.haodf.com進(jìn)入好大夫平臺(tái)，或掃描下圖二維碼直接進(jìn)入邢大夫好大夫在線管理平臺(tái)本人系北京大學(xué)第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心的主管技師，2011年開(kāi)始就職于北醫(yī)三院康復(fù)醫(yī)學(xué)科至今，曾于2015年赴德國(guó)交流訪問(wèn)三個(gè)月，收獲頗豐。目前負(fù)責(zé)康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房康復(fù)治療管理工作，及骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病術(shù)前及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)工作。哪些問(wèn)題可以問(wèn)邢劍大夫四肢骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷術(shù)后康復(fù)治療,運(yùn)動(dòng)損傷（交叉韌帶、跟腱、踝關(guān)節(jié)韌帶、肩袖損傷）保守及術(shù)后康復(fù)治療，髖、關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療● 科室排名：好大夫在線排名第2●療效滿(mǎn)意度：100%●網(wǎng)上幫助患者：868位本文系邢劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月05日6702
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 在很多家長(zhǎng)朋友心中存在一種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為孩子多汗，夜驚，睡眠不實(shí)等表現(xiàn)就是“缺鈣”，要馬上補(bǔ)鈣。其實(shí)，出現(xiàn)那些癥狀并不一定是缺“鈣”，也可能是缺乏維生素D。除外新生兒會(huì)因真正缺鈣可引起抽搐外，其余的都是先缺維生素D，而導(dǎo)致鈣磷代謝障礙。所以，兒童要重視補(bǔ)充的是維生素D。補(bǔ)充方法包括曬太陽(yáng)和正確應(yīng)用維生素D制劑。據(jù)科研報(bào)告調(diào)查，每天服用單純鈣制劑的學(xué)齡前兒童，其佝僂病的患病率與未服鈣劑組基本相同。但要提醒的是，在服用添加維生素D的鈣品時(shí)，必須防止積蓄中毒。由于兒童個(gè)體差異，也不是所有小兒同時(shí)既缺鈣又缺維生素D，部分人長(zhǎng)期服用維生素D反而會(huì)抑制體內(nèi)自身維生素D的形成，或是引發(fā)維生素D大量攝入而積蓄中毒現(xiàn)象，中毒癥狀為高鈣血癥引起的肝腎功能損傷和軟組織鈣化，表現(xiàn)為食欲減退、反應(yīng)遲鈍、心律不齊、呼吸困難、惡心嘔吐、煩渴多尿、便秘等。摘自《兒童營(yíng)養(yǎng)疾病家庭養(yǎng)護(hù)》，人民軍醫(yī)出版社，2009年，王新良主編2010年06月19日11896
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