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曹蓓副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 特需科 ????隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們?cè)趹敉獾臅r(shí)間越來越少，接觸太陽光直射的時(shí)間減少，直接影響了維生素D的合成，因此，維生素D的缺乏已經(jīng)成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題。維生素D不僅在維護(hù)骨骼健康中起著重要作用，而且在非骨骼疾病中也起著潛在作用，比如：自身免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、孕產(chǎn)等。因此，人們對(duì)維生素D產(chǎn)生了越來越多的興趣。1.維生素D與25-羥基維生素D維生素D是一種脂溶性的維生素，我們?nèi)梭w的皮膚經(jīng)紫外線照射之后可以直接合成維生素D。維生素D也可以從食物或者藥物中獲得。人體在從食物和藥物中攝入維生素D之后，維生素D在肝臟中可以轉(zhuǎn)化為25-羥基維生素D，之后在腎臟中可以轉(zhuǎn)換為具有活性的1,25-二羥基維生素D，并作用于靶細(xì)胞。因此25-羥基維生素D是維生素D在體內(nèi)的代謝過程中一種主要的存在形式。2.維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)體內(nèi)可檢測(cè)到的維生素D的代謝產(chǎn)物有40多種，其中25-羥基維生素D是循環(huán)中存在最多的代謝物?？梢苑从硻C(jī)體維生素D的營養(yǎng)水平，血清25OHD檢測(cè)已經(jīng)被公認(rèn)為可以反映維生素D狀態(tài)的最合理指標(biāo)。通過測(cè)定血清25羥維生素D的高低，可以反映人體內(nèi)維生素D的高低水平，可以幫助判斷是否有與維生素D缺乏相關(guān)的疾病。3.25-羥基維生素D與哪些疾病的發(fā)生有關(guān)維生素D是維持人體健康、細(xì)胞生長的重要物質(zhì)，在人體內(nèi)維生素D主要有兩種形式，即維生素D3和維生素D2。其中，維生素D分別在肝臟和腎臟中，經(jīng)過兩次羥化變成1，25-二羥維生素D，稱為具有活性的維生素D。維生素D通過與DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子維生素D受體結(jié)合而作用于其他細(xì)胞或組織，包括骨骼、大腦、乳腺、胰腺、甲狀旁腺、免疫細(xì)胞、心肌細(xì)胞、睪丸、胎盤、子宮及卵巢等。因此，維生素D的缺乏除了影響鈣穩(wěn)態(tài)、骨代謝等過程外，還可能與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)。有學(xué)者研究指出，卵巢細(xì)胞體外暴露于維生素D會(huì)增加3β-羥基甾脫氫酶mRNA水平和孕酮、雌激素和雌酮的產(chǎn)生，且25-（OH）-D較高的女性卵母細(xì)胞質(zhì)量更高，由此推斷25-（OH）-D水平較低可能通過抑制上述激素水平、降低卵母細(xì)胞質(zhì)量參與DOR的發(fā)生、發(fā)展。骨疾?。喝绻琴|(zhì)疏松、佝僂病等。1，25-二羥維生素D的主要作用是作用于靶細(xì)胞，促進(jìn)胃腸道對(duì)鈣、磷的吸收，并降低胃腸道對(duì)鈣、磷的排出，從而使血中鈣、磷的濃度升高，并且具有促進(jìn)軟骨合成、軟骨細(xì)胞發(fā)育，以及骨骼成熟的作用。維生素D缺乏和不足，在兒童時(shí)期可引起佝僂病，在老年患者時(shí)容易引起骨質(zhì)疏松、脆性骨折等情況。因此，25羥維生素D對(duì)于人類鈣磷的調(diào)節(jié)具有重要的作用。惡性腫瘤：2006年有學(xué)者從“健康專業(yè)人士隨訪研究”的隊(duì)列中對(duì)1986年到2000年1月31日之間的4286名癌癥新發(fā)者和2025名癌癥死亡者進(jìn)行多因素分析后結(jié)果顯示：1.至少補(bǔ)充維生素D1500IU/d，才可使血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L；2.血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L可使總癌癥的發(fā)生率降低17%（RR=0.83,95%CI0.74-0.92），總癌癥的病死率降低29%（RR=0.71,95%CI0.60-0.83），消化系統(tǒng)癌癥降低45%（RR=0.55,95%CI0.41-0.74）。控制體重指數(shù)（BMI）和體育活動(dòng)水平后，仍得到類似的結(jié)果。結(jié)論：低維生素D水平可增加男性癌癥的發(fā)生率和病死率，尤其是消化系統(tǒng)癌癥。2007年，有學(xué)者薈萃分析結(jié)果顯示:已發(fā)現(xiàn)將近20種癌癥發(fā)生率與太陽光紫外線暴露呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)其原因可能與維生素D有關(guān)。自身免疫疾?。鹤陨砻庖卟』颊咂毡榇嬖诰S生素D的缺乏與不足。并貫穿疾病始終。心血管疾病：血清?25-羥基維生素D可能是心血管保護(hù)因素，其對(duì)預(yù)防和改善心血管疾病具有潛在積極作用。心血管疾病患者體內(nèi)25-羥基維生素D水平明顯低于正常人。心衰患者降低程度更為明顯，可通過補(bǔ)充維生素D降低心血管疾病的發(fā)病率。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。壕S生素?D是類固醇激素，在大腦中通過介導(dǎo)維生素D受體（VDR）發(fā)生效應(yīng)。VDR功能不良可改變情緒行為和引起特殊運(yùn)動(dòng)缺陷。母親缺乏維生素D3可能影響胎兒腦發(fā)育，導(dǎo)致自閉癥；老年人缺乏維生素D3可能導(dǎo)致情緒降低和認(rèn)知功能障礙；成年人缺乏維生素D3會(huì)引起各種精神病和神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抑郁癥患者多個(gè)關(guān)鍵腦區(qū)可能受到影響，尤其是皮質(zhì)和皮質(zhì)下邊緣區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)和腦干。1，25-二羥基維生素Ｄ的生物學(xué)作用由ＶＤＲ介導(dǎo)，該受體屬于配體激活轉(zhuǎn)錄因子的類固醇甲狀腺－類維生素Ａ受體超家族，控制３％～５％的人類基因。ＶＤＲ在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的存在于１９８２年首次被證明。ＶＤＲ?guī)缀醮嬖谟谒腥梭w組織中，在成人大腦中的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中分布廣泛，在大腦中表達(dá)量最高的部位為海馬、下丘腦、丘腦、皮層和黑質(zhì)等。這些大腦區(qū)域與抑郁癥的病理生理學(xué)有關(guān)，因此，維生素Ｄ可在上述區(qū)域產(chǎn)生作用。抑郁癥可能與各種神經(jīng)遞質(zhì)的功能異常有關(guān)，尤其是５-羥色胺（５-HT）、多巴胺或去甲腎上腺素，目前使用的許多抗抑郁藥都是基于這一理論。５-ＨＴ是抑郁癥中研究最多的神經(jīng)遞質(zhì)，在５-ＨＴ通路中存在不同的改變，包括５-HT受體和5-HT膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的變化，其代謝物色氨酸導(dǎo)致的血清素合成受損也可能導(dǎo)致抑郁癥。去甲腎上腺素與抑郁癥患者情緒和認(rèn)知功能障礙相關(guān)。多巴胺回路也在抑郁癥中發(fā)揮核心作用，與患者快感缺失密切相關(guān)。維生素Ｄ可通過對(duì)色氨酸羥化酶的作用來增加5-HT水平。1,25二羥基維生素Ｄ3可調(diào)節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的分化和成熟，并可影響大腦血清素水平。維生素Ｄ缺乏能影響不同發(fā)育階段的多巴胺能信號(hào)，大鼠斷奶后維生素Ｄ缺乏可影響皮質(zhì)、下丘腦多巴胺和多巴胺代謝。因此，維生素Ｄ的缺乏能引起神經(jīng)遞質(zhì)的異常并導(dǎo)致抑郁，抑郁癥狀可隨維生素Ｄ缺乏的緩解而改善。目前已發(fā)現(xiàn)很多免疫細(xì)胞因子與抑郁癥的病理生理學(xué)有關(guān)，包括白細(xì)胞介素IL-１β、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、干擾素γ、Ｃ反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α（TNFα）和趨化因子單核細(xì)胞趨化蛋白-1。在抑郁癥患者中，25-羥基維生素Ｄ與所有測(cè)量的炎癥標(biāo)志物（IL-6、TNF-α）呈負(fù)相關(guān)。在包括單核細(xì)胞、Ｔ淋巴細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在內(nèi)的多種免疫細(xì)胞上都可檢測(cè)到了ＶＤＲ的表達(dá)。維生素Ｄ３可以改變小膠質(zhì)細(xì)胞的免疫激活，暴露于維生素Ｄ３的激活的小膠質(zhì)細(xì)胞可降低炎癥細(xì)胞因子IL-6、IL-12和TNF-α的表達(dá)，而增加IL-10的表達(dá)。因此，維生素Ｄ可通過影響免疫炎性反應(yīng)來發(fā)揮抗抑郁的作用。神經(jīng)生長因子主要存在于海馬和新皮層中，可增強(qiáng)神經(jīng)傳遞，并被認(rèn)為與記憶和執(zhí)行功能密切相關(guān)。抑郁癥患者腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)生長因子水平會(huì)下降。給予抑郁癥模型大鼠５mg/kg維生素Ｄ可增腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)營養(yǎng)因子-３/４的表達(dá)。一項(xiàng)體外研究表明，神經(jīng)干細(xì)胞經(jīng)過１，２５-二羥基維生素Ｄ３處理后，腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子-３的表達(dá)明顯增加。活性形式的維生素Ｄ刺激神經(jīng)生長因子的合成，作用于膽堿能神經(jīng)元，并正向調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系衍生的神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成，可改善神經(jīng)元的存活、分化和可塑性。因此，維生素Ｄ可通過影響神經(jīng)營養(yǎng)因子而改善抑郁癥狀，還可通過神經(jīng)營養(yǎng)因子來影響抑郁癥患者的認(rèn)知功能。內(nèi)分泌疾病：2007年P(guān)ittas等進(jìn)行了一項(xiàng)為時(shí)3年的隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，314名糖耐量受損老年男性分別給予500mg/d鈣和700IU/d維生素D或者安慰劑。結(jié)果：聯(lián)合補(bǔ)充鈣和維生素D組空腹血糖升高幅度小于安慰劑組，且穩(wěn)態(tài)模型測(cè)定的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）較低。結(jié)論是給予空腹血糖耐量受損的老年人補(bǔ)充鈣和維生素D可減輕血糖升高及胰島素抵抗程度。婦科疾?。涸兄型砥诰S生素D水平不足或缺乏是普遍現(xiàn)象。孕期應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D治療，存在明顯VitD缺乏，應(yīng)補(bǔ)充VitD，維持25-羥基D3達(dá)正常范圍。母親血清25-羥基D3水平小于37.5nmol/L,剖腹產(chǎn)率增加4倍。通過孕期25-羥維生素D水平的監(jiān)測(cè)，了解孕婦體內(nèi)25-羥維生素D水平，指導(dǎo)孕期管理，可能有益于防止相關(guān)妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。4.維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素維生素D的缺乏和環(huán)境與遺傳因素有關(guān)，影響維生素D水平的因素有很多，包括年齡、膚色、季節(jié)、海拔、日照時(shí)間、著裝習(xí)慣、防曬措施、空氣污染、肥胖及影響維生素D代謝的藥物等。2024年09月16日
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吳娜主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 近年來，對(duì)維生素D的認(rèn)識(shí)不斷深入，檢測(cè)手段不斷進(jìn)步，對(duì)維生素D缺乏的識(shí)別已從臨床癥狀和體征層面上升到血清25（OH）D檢測(cè)層面，維生素D營養(yǎng)已從對(duì)嬰幼兒的關(guān)注上升到對(duì)全體兒童的關(guān)注。在如此背景下，“中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實(shí)踐指南”（以下簡(jiǎn)稱“指南”）發(fā)表，旨在解惑兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題。對(duì)于“指南”中提供了循證依據(jù)而沒有詳細(xì)闡述的幾個(gè)方面問題以及相關(guān)概念提出的背景和血清25（OH）D檢測(cè)方法等進(jìn)一步予以闡述，以指導(dǎo)臨床更好理解和應(yīng)用“指南”。讓我們共同學(xué)習(xí)，重點(diǎn)內(nèi)容如下：一、兒童維生素D缺乏的血清25（OH）D界值及爭(zhēng)議“指南”的維生素D營養(yǎng)狀況分級(jí)是基于血清25（OH）D水平與骨健康關(guān)系確立的。2016年“營養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”以血清25（OH）D水平＜30nmol/L定義為維生素D缺乏。雖然指南基于營養(yǎng)性佝僂病風(fēng)險(xiǎn)定義血清25（OH）D水平＜30nmol/L為“維生素D缺乏”，但不同學(xué)術(shù)組織和政府機(jī)構(gòu)所推薦的維生素D適宜的血清25（OH）D界值卻各異，對(duì)健康所必需的最佳25（OH）D水平仍缺乏共識(shí)。界定“維生素D適宜”的血清25（OH）D值不同的原因是基于的健康出發(fā)點(diǎn)不同所致。美國醫(yī)學(xué)研究院以血清25（OH）D水平＜50nmol/L定義維生素D缺乏，認(rèn)為25（OH）D水平≥50nmol/L可滿足97.5%人群的健康需求。當(dāng)血清25（OH）D水平為30~50nmol/L時(shí)，盡管沒有發(fā)生佝僂?。▋和┗蚬擒浕Y（成人），已對(duì)骨健康產(chǎn)生不利影響，并且會(huì)增加其他疾病如兒童睡眠障礙、遺尿癥和過敏性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。普遍認(rèn)為血清25（OH）D維持＞50~125nmol/L水平對(duì)骨骼或其他健康狀況有利，并不提倡血清25（OH）D越高越好。過多補(bǔ)充維生素D使血清25（OH）D＞125nmol/L，可能具有潛在不良反應(yīng)，特別是25（OH）D＞150nmol/L［11］。目前國內(nèi)外關(guān)于兒童“維生素D缺乏”的血清25（OH）D界值和適宜水平意見不一。盡管已有較多維生素D營養(yǎng)狀況與健康關(guān)系的研究，但多以成人為主，近年維生素D營養(yǎng)狀況與兒童健康關(guān)系研究逐漸增多，有望獲得基于不同健康結(jié)局的兒童適宜血清25（OH）D水平的循證依據(jù)。二、中國兒童維生素D的主要來源和需關(guān)注的人群“指南”指出“陽光照射是機(jī)體獲得維生素D的主要方法。當(dāng)陽光照射受限時(shí)，宜額外補(bǔ)充維生素D”。天然食物維生素D匱乏，機(jī)體通過日光照射獲得維生素D，人體內(nèi)所需的維生素D90%以上來源于皮膚光照合成，從理論上說陽光照射是預(yù)防兒童維生素D缺乏的重要措施。但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變，如城市高層建筑阻擋陽光照射、空氣污染減弱紫外線強(qiáng)度、戶外活動(dòng)時(shí)衣物遮蓋或各種防曬措施的使用等，使得兒童皮膚直接接觸陽光照射減少。兒童每日需要的戶外活動(dòng)時(shí)間（2h以上）。而對(duì)于學(xué)齡期兒童，隨著學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)加重，戶外活動(dòng)時(shí)間明顯減少，經(jīng)皮膚合成維生素D也嚴(yán)重不足。目前，在公眾與教育界對(duì)我國兒童普遍戶外活動(dòng)不足的認(rèn)識(shí)改變以及我國環(huán)境現(xiàn)況改善之前，維持我國兒童維生素D營養(yǎng)的主要措施是補(bǔ)充維生素D。長期以來，我國的維生素D缺乏性佝僂病防治政策主要針對(duì)0~2歲嬰幼兒，未強(qiáng)調(diào)學(xué)齡前兒童、學(xué)齡前兒童及青少年補(bǔ)充維生素D的重要性。1986年“嬰幼兒佝僂病防治方案”規(guī)范了兒童佝僂病的防治工作。2008年修訂了“維生素D缺乏性佝僂病的防治建議”，強(qiáng)調(diào)嬰兒生后2周補(bǔ)充維生素D400U/d至2歲。2021年制定了“中國兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)”，建議出生后盡早補(bǔ)充維生素D400~800U/d。這些措施使得我國0~2歲兒童維生素D營養(yǎng)狀況得到明顯改善，但我國學(xué)齡前期及更大兒童仍存在比較嚴(yán)重的維生素D不足現(xiàn)象?！爸改稀标P(guān)注全年齡段兒童，強(qiáng)調(diào)“從嬰兒期到青春期都需要補(bǔ)充維生素D，至少400U/d”，以維持血清25（OH）D＞50nmol/L。三、血清25（OH）D的檢測(cè)方法從最初放射性免疫法（rRIA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）到高效液相色譜法（HPLC）、電化學(xué)發(fā)光法（ECLISA）和液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS/MS），血清25（OH）D檢測(cè)方法越來越精確。目前主流檢測(cè)方法是ECLISA和LC?MS/MS。液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS/MS）能同時(shí)測(cè)定25（OH）D2與25（OH）D3和其他維生素D變異體，特異性強(qiáng)、靈敏度高，是目前行業(yè)公認(rèn)的25（OH）D檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但對(duì)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備、人員和測(cè)量配套支持條件要求較高，檢測(cè)技術(shù)更為復(fù)雜、成本相對(duì)高。RIA、ELISA和ECLISA等檢測(cè)方法是依據(jù)免疫學(xué)原理、標(biāo)記免疫分析技術(shù)進(jìn)行測(cè)量，其不足之處：（1）存在非特異性抗體干擾，不能準(zhǔn)確區(qū)分25（OH）D2和25（OH）D3和其他維生素D變異體。測(cè)量結(jié)果可靠性差。（2）靈敏度低，在當(dāng)機(jī)體血清25（OH）D含量比較低時(shí)，無法準(zhǔn)確檢測(cè)。（3）各方法測(cè)量結(jié)果不一致，采用免疫學(xué)原理的25（OH）D各種檢測(cè)方法雖相同，但各方法的測(cè)量結(jié)果缺乏可比性。（4）各免疫學(xué)方法沒有統(tǒng)一的參考區(qū)間。ECLISA方法的優(yōu)勢(shì)是高通量、節(jié)省人力，可實(shí)時(shí)報(bào)告結(jié)果，是目前國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用的方法。卻采用與質(zhì)譜法相同的血清25（OH）D標(biāo)準(zhǔn)判別維生素D營養(yǎng)分級(jí)。這就需要臨床醫(yī)師判讀血清25（OH）D檢測(cè)報(bào)告時(shí)謹(jǐn)慎。目前，國內(nèi)第三方實(shí)驗(yàn)室均可用液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜（LC?MS/MS方法檢測(cè)25（OH）D），建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能建立LC?MS/MS法或外送第三方實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。如采用ECLISA等免疫學(xué)原理方法檢測(cè)血清25（OH）D，應(yīng)建立針對(duì)本實(shí)驗(yàn)室方法的營養(yǎng)分級(jí)參考區(qū)間，以免造成維生素D營養(yǎng)狀況評(píng)估的錯(cuò)誤。參考文獻(xiàn)：張會(huì)豐,余曉丹,毛萌,等.中國兒童維生素D營養(yǎng)相關(guān)臨床問題實(shí)踐指南解讀[J].中華兒科雜志,2022,60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.2024年05月12日968
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李國華副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 生殖免疫科 它的維生素D水平單位只有一種啊，啊，剛才跟大家說了呀，一個(gè)是納克，一個(gè)是納摩爾的，我們醫(yī)院是納摩爾的，納摩爾他那摩爾的話就是，嗯，相當(dāng)于它。 這么說吧，納克乘以2.5就等于納摩爾，所以呢，就是如果20個(gè)納克以內(nèi)就算缺20個(gè)納克，相當(dāng)于我們約的那個(gè)納摩爾大，相當(dāng)于50就是缺，所以它是兩種單位，不同的醫(yī)院不一樣的，呃，你提的問題很好，因?yàn)槲矣幸灿谢颊哒f啊，醫(yī)生你看我吃了一個(gè)月了還沒補(bǔ)上來，因?yàn)樗厝ピ诋?dāng)?shù)販y(cè)，我一看單位都不一樣，我說你補(bǔ)的已經(jīng)很好了，已經(jīng)補(bǔ)到30了，這時(shí)候其實(shí)已經(jīng)不缺了，減量就OK了，所以是兩種單位哈。 剖腹產(chǎn)。2023年05月03日81
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李玉琴主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 胃腸內(nèi)科 25維生素，25羥維生素D檢測(cè)，D很多，需要補(bǔ)充點(diǎn)什么呢？那我們有一些病友可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在入院之后呢，都會(huì)做這個(gè)維生素D的檢測(cè)，因?yàn)楝F(xiàn)在認(rèn)為呢，我們的維生素D的水平呢，和我們的這個(gè)病情是有一定的關(guān)系的，所以呢，如果要是D的話，我們需要什么補(bǔ)充維生素D3。 不是補(bǔ)鈣or是補(bǔ)充維生素D3。 胃下垂能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？那這個(gè)胃下垂呢，我們。2022年12月11日286
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 雖然仍需要進(jìn)一步論證，目前仍以臨床檢測(cè)25-OH-D作為評(píng)判維生素D水平的標(biāo)準(zhǔn)。骨化三醇[1，25-(OH)2D]是維生素D的活性形式，為什么不用它呢？因?yàn)榈谝黄浒胨テ谝逃?5-OH-D，僅有數(shù)小時(shí)，不利于定量測(cè)定。其次，它不是直接由維生素D攝入調(diào)節(jié)，即使是在的維生素D非常缺乏的情況下，受甲狀旁腺激素調(diào)節(jié)，骨化三醇水平可以正常甚至升高，不能反映維生素D的水平。目前（2015年），美國兒科協(xié)會(huì)（AAP）、美國醫(yī)學(xué)研究會(huì)（IOM）、歐洲小兒胃腸營養(yǎng)學(xué)會(huì)建議使用50nmol/L（20ng/ml）作為維生素D缺乏的指標(biāo)，美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指標(biāo)稍高，認(rèn)為50-75nmol/L為不足，大于75nmol/l才是足夠的，其2011年的指南有詳細(xì)的劃分：備注：由于維生素D測(cè)定結(jié)果受地理緯度、氣候和測(cè)定方法的影響較大，有條件的實(shí)驗(yàn)室可建立適用于各自檢測(cè)環(huán)境的正常人參考值范圍。2022年11月06日235
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 教您全面了解維生素D在許多人以往的印象里，維生素D是一種非常重要的骨營養(yǎng)劑，其作用主要是促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸、增強(qiáng)其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長與發(fā)育，主要用于預(yù)防兒童佝僂病、防治老年骨質(zhì)疏松。近年的諸多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的功效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機(jī)體免疫力，減少感染性疾病的發(fā)生；2）防癌、抗癌功效，可用于結(jié)腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；4）調(diào)節(jié)病人的情緒，改善抑郁狀態(tài)；5）增強(qiáng)肌肉的力量及功能，治療老年肌少癥等。如果機(jī)體缺乏維生素D，不僅會(huì)增加骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁癥等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。?隨著生活水平的提高和保健意識(shí)的增強(qiáng)，如今人們對(duì)合理膳食及營養(yǎng)越來越重視，鈣劑和維生素D的應(yīng)用也越來越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進(jìn)骨骼生長和健康的“臺(tái)前英雄”，那么，維生素D就是協(xié)助鈣達(dá)到目的的“幕后功臣”。下面，我們就來重點(diǎn)談?wù)劸S生素D的有關(guān)問題。?一、人體維生素D從哪兒來？?維生素D的家族成員很多，其中最重要的當(dāng)數(shù)維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。維生素D3維生素D3（又稱“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來，因其與陽光關(guān)系密切，故又稱“陽光維生素”，這個(gè)途徑是人體維生素D最主要的來源。此外，維生素D3還可以從一些肉類食物（如動(dòng)物肝臟、海魚、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。維生素D2維生素D2（又稱“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來，植物性食物（如谷類、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補(bǔ)鈣上起的作用不大。正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經(jīng)光照合成，10%來自于食物（主要是肉類食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來自于食物的維生素。在陽光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機(jī)體一般不需要額外補(bǔ)充維生素D。但是，如果長期陽光照射不足再加上長期吃素（不吃魚、肉、雞蛋及牛奶等），就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)維生素D缺乏。?二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區(qū)別？?“普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區(qū)別在于：普通維生素D是沒有生物活性的，不能被機(jī)體直接利用，它需要在體內(nèi)先后經(jīng)過肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，轉(zhuǎn)化為1,25雙羥基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發(fā)揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經(jīng)過肝腎的代謝轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羥化酶缺乏的患者。臨床上，“普通維生素D”只是作為一種營養(yǎng)素，其安全劑量范圍廣，很少會(huì)因攝入過量導(dǎo)致中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營養(yǎng)素，而是一種激素類藥物，有明確的量效關(guān)系和劑量應(yīng)用范圍，主要用于骨質(zhì)疏松的治療。對(duì)于嚴(yán)重維生素D缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營養(yǎng)缺乏，同時(shí)使用活性維生素D以治療骨質(zhì)疏松癥。此外，活化維生素D致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于普通維生素D，過量應(yīng)用可導(dǎo)致維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。?三、如何確定是否存在維生素D缺乏？?維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運(yùn)輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機(jī)體維生素D營養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴(yán)格受到調(diào)控，濃度相對(duì)穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時(shí)間較短，不能作為判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。臨床上主要通過測(cè)定血清“25-羥維生素D”水平來判定維生素的D營養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）嚴(yán)重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L）（2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L）（3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L）（4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L）（5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L）（6）過量：70～150ng/ml（175～375nmol/L）（7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L）注意：輕度維生素D缺乏往往沒有明顯癥狀，唯有通過化驗(yàn)檢查，才能確診。?四、哪些人容易出現(xiàn)維生素D缺乏？?維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。具體來說，以下5類群體要警惕維生素D缺乏：1.在家中或養(yǎng)老院里長期足不出戶的老年人；2.是工作時(shí)間基本都在室內(nèi)的白領(lǐng)職員；3.是“晝伏夜出”的夜班人員；4.是不愛出門的“宅男宅女”；5.是長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。?五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？?雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張?jiān)谌巳浩毡楹Y查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)及需要維持維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的人群中進(jìn)行血清25（OH）D水平篩查。建議篩查人群妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、曾接受過減重手術(shù)者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等。六、不同人群補(bǔ)充多大劑量維生素D比較合適？?2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議：1.0～64歲普通人群每天需補(bǔ)充維生素D400IU；2.65歲以上的普通人群，因?yàn)槿狈θ照栈蚴菙z入及吸收不好，每天需補(bǔ)充維生素D600IU；3.妊娠和哺乳期婦女每天需補(bǔ)充維生素D1500～2000IU；4.骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應(yīng)用劑量應(yīng)達(dá)到800～1200IU。注意：這里所說的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。?七、維生素D的合理選用?臨床常用的維生素D大致可分為兩大類：1）普通維生素D及其復(fù)方制劑；2）活性維生素D。1.普通維生素D包括維生素D2和維生素D3，通常用來作為骨骼健康的基本營養(yǎng)補(bǔ)充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A1000IU，維生素D1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3125IU）、魚肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過程中一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣。2.活性維生素D是經(jīng)過肝臟及腎臟活化的維生素D類似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D?；钚跃S生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。1）阿法骨化醇：無需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。3）骨化三醇：本身具有完全生物學(xué)活性，無需經(jīng)過肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動(dòng)劑。對(duì)于腎性骨營養(yǎng)不良而繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對(duì)甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強(qiáng)，但對(duì)鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。?八、預(yù)防維生素Ｄ缺乏的一般措施?人體維生素D的來源有三：陽光、食物及補(bǔ)充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預(yù)防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽光下10～30分鐘，每周３次即可達(dá)到預(yù)防維生素Ｄ缺乏的目的。長期呆在室內(nèi)、缺乏戶外活動(dòng)少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過補(bǔ)充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無顯著差別。不建議單次超大劑量補(bǔ)充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣。?九、補(bǔ)充維生素D需要注意什么？?補(bǔ)充維生素D要適量，過量攝入有可能導(dǎo)致“維生素D中毒”，切不可把維生素D當(dāng)作補(bǔ)藥而濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種癥狀：1）消化道癥狀，可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。2）神經(jīng)肌肉癥狀，容易出現(xiàn)易激惹、煩躁或精神淡漠、無精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯(cuò)亂、瞻望、抽搐等情況。3）高鈣危象，維生素D中毒后可能出現(xiàn)鈣吸收過多，引起鈣鹽沉積，會(huì)繼發(fā)腎結(jié)石、皮膚鈣化、關(guān)節(jié)鈣化，甚至可以誘發(fā)心律失常、重癥胰腺炎、腎衰竭，嚴(yán)重的會(huì)心跳驟停，危及生命。因此，在補(bǔ)充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無上述不良反應(yīng)，定期復(fù)查“25-羥基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問題及時(shí)就醫(yī)。2022年09月16日234
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何確定是否存在維生素D缺乏？如何補(bǔ)充？ 在許多人以往的印象里，維生素D是一種非常重要的骨營養(yǎng)劑，其作用主要是促進(jìn)腸道對(duì)鈣、磷的吸、增強(qiáng)其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長與發(fā)育，主要用于預(yù)防兒童佝僂病、防治老年骨質(zhì)疏松。 近年的諸多研究發(fā)現(xiàn)，維生素D的功效遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機(jī)體免疫力，減少感染性疾病的發(fā)生；2）防癌、抗癌功效，可用于結(jié)腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；4）調(diào)節(jié)病人的情緒，改善抑郁狀態(tài)；5）增強(qiáng)肌肉的力量及功能，治療老年肌少癥等。 如果機(jī)體缺乏維生素D，不僅會(huì)增加骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁癥等多種疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 隨著生活水平的提高和保健意識(shí)的增強(qiáng)，如今人們對(duì)合理膳食及營養(yǎng)越來越重視，鈣劑和維生素D的應(yīng)用也越來越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進(jìn)骨骼生長和健康的“臺(tái)前英雄”，那么，維生素D就是協(xié)助鈣達(dá)到目的的“幕后功臣”。下面，我們就來重點(diǎn)談?wù)劸S生素D的有關(guān)問題。 一、人體維生素D從哪兒來？ 維生素D的家族成員很多，其中最重要的當(dāng)數(shù)維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。 維生素D3（又稱“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)化而來，因其與陽光關(guān)系密切，故又稱“陽光維生素”，這個(gè)途徑是人體維生素D最主要的來源。此外，維生素D3還可以從一些肉類食物（如動(dòng)物肝臟、海魚、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。 維生素D2（又稱“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經(jīng)紫外線照射后轉(zhuǎn)化而來，植物性食物（如谷類、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補(bǔ)鈣上起的作用不大。 正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經(jīng)光照合成，10%來自于食物（主要是肉類食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來自于食物的維生素。 在陽光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機(jī)體一般不需要額外補(bǔ)充維生素D。但是，如果長期陽光照射不足再加上長期吃素（不吃魚、肉、雞蛋及牛奶等），就會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)維生素D缺乏。 二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區(qū)別？ “普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區(qū)別在于：普通維生素D是沒有生物活性的，不能被機(jī)體直接利用，它需要在體內(nèi)先后經(jīng)過肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，轉(zhuǎn)化為1,25雙羥基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發(fā)揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經(jīng)過肝腎的代謝轉(zhuǎn)化，可以直接發(fā)揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其適用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羥化酶缺乏的患者。 臨床上，“普通維生素D”只是作為一種營養(yǎng)素，其安全劑量范圍廣，很少會(huì)因攝入過量導(dǎo)致中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質(zhì)疏松的預(yù)防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營養(yǎng)素，而是一種激素類藥物，有明確的量效關(guān)系和劑量應(yīng)用范圍，主要用于骨質(zhì)疏松的治療。對(duì)于嚴(yán)重維生素D缺乏引起的骨質(zhì)疏松癥患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營養(yǎng)缺乏，同時(shí)使用活性維生素D以治療骨質(zhì)疏松癥。 此外，活化維生素D致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)要明顯高于普通維生素D，過量應(yīng)用可導(dǎo)致維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。 三、如何確定是否存在維生素D缺乏？ 維生素D在皮膚內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的“維生素D結(jié)合蛋白”結(jié)合后被運(yùn)輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素[25（OH）D]，其轉(zhuǎn)變過程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環(huán)中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機(jī)體維生素D營養(yǎng)狀況的主要依據(jù)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴(yán)格受到調(diào)控，濃度相對(duì)穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時(shí)間較短，不能作為判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。 臨床上主要通過測(cè)定血清“25-羥維生素D”水平來判定維生素的D營養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）嚴(yán)重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L） （2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L） （3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L） （4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L） （5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L） （6）過量：70～150ng/ml（175～375nmol/L） （7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L） 注意：輕度維生素D缺乏往往沒有明顯癥狀，唯有通過化驗(yàn)檢查，才能確診。 四、哪些人容易出現(xiàn)維生素D缺乏？ 維生素D缺乏主要發(fā)生在受日光照射不足、缺少食物來源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。 具體來說，以下5類群體要警惕維生素D缺乏： 一是在家中或養(yǎng)老院里長期足不出戶的老年人； 二是工作時(shí)間基本都在室內(nèi)的白領(lǐng)職員； 三是“晝伏夜出”的夜班人員； 四是不愛出門的“宅男宅女”； 五是長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。 五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？ 雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張?jiān)谌巳浩毡楹Y查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)及需要維持維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的人群中進(jìn)行血清25（OH）D水平篩查。 建議篩查人群：妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創(chuàng)傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室內(nèi)工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數(shù)≥30kg/m^2）、佝僂病、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、曾接受過減重手術(shù)者、慢性腎臟病、肝功能衰竭等。 六、不同人群補(bǔ)充多大劑量維生素D比較合適？ 2013版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》建議： 0～64歲普通人群每天需補(bǔ)充維生素D 400IU； 65歲以上的普通人群，因?yàn)槿狈θ照栈蚴菙z入及吸收不好，每天需補(bǔ)充維生素D 600IU； 妊娠和哺乳期婦女每天需補(bǔ)充維生素D 1500～2000IU； 骨質(zhì)疏松患者，每天維生素D的應(yīng)用劑量應(yīng)達(dá)到800～1200IU。 注意：這里所說的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。 七、維生素D的合理選用? 臨床常用的維生素D大致可分為兩大類：1）普通維生素D及其復(fù)方制劑；2）活性維生素D。 1.普通維生素D 包括維生素D2和維生素D3，通常用來作為骨骼健康的基本營養(yǎng)補(bǔ)充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A 1000IU，維生素D 1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3 125IU）、魚肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。 普通維生素D安全劑量范圍較寬，使用過程中一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣。 2.活性維生素D 是經(jīng)過肝臟及腎臟活化的維生素D類似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羥基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羥基維生素D）、骨化二醇（25-羥基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D。 活性維生素D是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成及礦化，減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒后骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 1）阿法骨化醇：無需腎臟活化，但需經(jīng)肝臟活化后才有生物活性，適用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規(guī)格：0.25μg/粒。 2）骨化二醇：不需要肝臟代謝活化，但需要腎臟1α羥化酶活化。適用于肝功能異常但腎功能正常者。 3）骨化三醇：本身具有完全生物學(xué)活性，無需經(jīng)過肝、腎轉(zhuǎn)化即可起效，因此適用于各類骨質(zhì)疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規(guī)格。 4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動(dòng)劑。對(duì)于腎性骨營養(yǎng)不良而繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，可優(yōu)先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對(duì)甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強(qiáng)，但對(duì)鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血癥。 八、預(yù)防維生素Ｄ缺乏的一般措施? 人體維生素D的來源有三：陽光、食物及補(bǔ)充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預(yù)防維生素Ｄ缺乏最經(jīng)濟(jì)、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，將面部和雙上臂直接暴露（不能涂抹防曬霜）于陽光下10～30分鐘，每周３次即可達(dá)到預(yù)防維生素Ｄ缺乏的目的。 長期呆在室內(nèi)、缺乏戶外活動(dòng)少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過補(bǔ)充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無顯著差別。不建議單次超大劑量補(bǔ)充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規(guī)劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣。 九、補(bǔ)充維生素D需要注意什么？ 補(bǔ)充維生素D要適量，過量攝入有可能導(dǎo)致“維生素D中毒”，切不可把維生素D當(dāng)作補(bǔ)藥而濫用，而應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種癥狀： 1）消化道癥狀，可能出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。 2）神經(jīng)肌肉癥狀，容易出現(xiàn)易激惹、煩躁或精神淡漠、無精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯(cuò)亂、瞻望、抽搐等情況。 3）高鈣危象，維生素D中毒后可能出現(xiàn)鈣吸收過多，引起鈣鹽沉積，會(huì)繼發(fā)腎結(jié)石、皮膚鈣化、關(guān)節(jié)鈣化，甚至可以誘發(fā)心律失常、重癥胰腺炎、腎衰竭，嚴(yán)重的會(huì)心跳驟停，危及生命。 因此，在補(bǔ)充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無上述不良反應(yīng)，定期復(fù)查“25-羥基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問題及時(shí)就醫(yī)。2022年02月17日1321
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周利平主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 皮膚科 食入的維生素D進(jìn)入人體后是不能被直接吸收利用的，必須在皮膚里面經(jīng)過日光照射，轉(zhuǎn)化成有活性的維生素D3才能發(fā)揮作用。所以我們臨床檢查的維生素D是表示其在人體的儲(chǔ)備形式，維生素D3才能代表活性形式。如果活性含量很低則需要及時(shí)補(bǔ)充。但是目前很多醫(yī)院只能檢查維生素D，其結(jié)果判斷就要參考下面的介紹了。 美國內(nèi)分泌協(xié)會(huì)把維生素D缺乏定義為：25羥維生素D低于20ng/ml。 維生素D不足定義為：25羥維生素D21—29ng/ml。臨床上如果維生素D低于30ng/ml，則應(yīng)該補(bǔ)充維生素D3。 高于30可以通過食物補(bǔ)充和每天日曬20到30分鐘，主要以裸露四肢照射陽光為主。 富含維生素D的食物有：蛋黃，牛奶，谷物，燕麥片，豆?jié){，橙汁，蘑菇，海魚（三文魚，金槍魚，魚油，沙丁魚等）。2021年09月26日1678
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