嗓子不舒服？咳不出來又咽不下去？吃了很多治嗓子的藥還是不見效？一刷牙就干嘔？于是你無奈地接受了這個事實：老咽炎了，治不好~?真相是，你可能壓根兒沒找準病因~~今天，我就跟大家來聊聊：喉咽返流那些不吐不快的事兒喉咽返流是指胃酸或其他胃內容物反流到喉咽部，引起的一系列癥狀和體征。它可能與胃食管返流?。℅ERD）有關，但也可以由其他因素引起，如喉部功能障礙或解剖異常。長期的煙酒刺激、飲食不規(guī)律、喜歡辛辣刺激食物、熬夜、失眠、精神壓力大、好生悶氣、長期吃藥（治療慢性咽炎的、消炎的藥物，特別是中成藥）等都容易導致咽喉反流。喉咽反流可以和胃食管反流并存，但也可單獨存在。門診中70%-80%的咽喉反流患者不合并有胃食管反流癥狀。問題一描述的癥狀就是咽喉反流的癥狀，而我們通常說的反流癥狀主要是指胃酸、胃脹、燒心、胸骨后疼痛等的胃食管反流的癥狀。咽喉反流主要由耳鼻咽喉科醫(yī)生來診斷及治療，一般需要做電子喉鏡檢查排除器質性病變，而不需要做胃鏡檢查。反流性咽喉炎診斷需要根據病史、病因、咽喉?？茩z查、行為治療及抗反流藥物經驗治療有效綜合做出。治療喉咽返流通常包括生活方式的調整和藥物治療。生活方式的調整是治療喉咽返流最有效的方式，主要包括：1.戒煙戒酒，避免食用可能引起返流的食物和飲料：咖啡、濃茶、巧克力、辛辣食物、高油脂食物、甜食等。減少柑橘、楊梅等及其它酸性水果攝入。2.三餐七分飽，不吃夜宵，避免餐后立即躺下，保持至少2-3小時的直立時間。晚飯后多運動，散步或慢跑，對于促進胃腸蠕動，可以減輕反流。3.按時睡覺，避免熬夜，減輕精神壓力，保持愉悅的心情，避免生悶氣。4.如果體重超重要適當減肥，睡覺時抬高床頭，以減少夜間返流。5.減少一切治療慢性咽炎的、消炎的藥物，特別是中成藥。藥物治療包括：藥物治療包括質子泵抑制劑（奧美拉唑、泮托拉唑等），胃腸動力藥（莫沙必利等），H2受體阻滯劑（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。質子泵抑制劑和胃腸動力藥飯前半小時應用，H2受體阻滯劑常在睡前應用。藥物治療時間要求3月以上，一般需2-4周才顯療效。治療時間短，沒有規(guī)律用藥，沒有堅持比較嚴格的行為治療。另外需要考慮是否存在非酸反流、是否是較嚴重的喉咽反流類型及需增加療程劑量的可能性，也應考慮是否診斷有誤，尚存在其他病因，如食管咽反流、過敏、過量煙酒、肺部疾患、鼻竇病變等。保山市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診地點：新院:門診樓5樓電話：0875-2221982老院:門診樓4樓電話：0875-2199398楊龍醫(yī)生出診時間：關注好大夫及云南省保山市第二人民醫(yī)院微信公眾號或者電話咨詢我科門診預約

臨床上伏諾拉生你用對了嗎，用藥安全無小事！今天我們聊聊新型抑酸藥伏諾拉生的前世今生，嚴格掌握適應癥，安全有效用藥！富馬酸伏諾拉生最早于2015年在日本上市，2019年12月，富馬酸伏諾拉生片獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）正式批準，用于治療反流性食管炎（RE），商品名為@沃克，是第一款獲批進入中國市場的鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）。伏諾拉生作用機制主要通過競爭性和可逆性地抑制H-K-ATP酶中鉀離子的活性，抑制胃酸分泌。該藥品以原形藥發(fā)揮作用，無需在體內轉化可以快速起效。體內藥動學伏諾拉生片屬于快速釋放型制劑，并非緩釋制劑，研究證實伏諾拉生在人體內的血藥濃度達峰時間(tmax)<2.0h,半衰期為5～9h。伏諾拉生在體內主要由肝藥酶CYP3A4代謝,少部分由CYP2B6、CYP2C19、CYP2D6和膽鹽磺基轉移酶(SULT2A1)代謝,代謝產物均沒有藥理學活性。約67%經過腎臟排泄，31%糞便排泄。老年人及肝、腎功能減退的患者需慎重用藥。伏諾拉生與傳統(tǒng)抑酸藥PPIs有何不同：見下表臨床療效相比傳統(tǒng)PPIs需要3~5天才能達到最大抑酸效果，20mg伏諾拉生在首次給藥后4h之內就可將胃內pH升高至7左右。多項臨床試驗證明伏諾拉生在治療反流性食管炎和幽門螺桿菌感染等疾病中具有顯著的療效。有研究顯示：在對阿莫西林過敏的患者進行幽門螺桿菌根除治療時，伏諾拉生聯合甲硝唑和克拉霉素或西他沙星三聯治療中也均顯示出良好的療效。安全性與不良反應數據表明：伏諾拉生不良事件的種類和發(fā)生率與PPIs類抑酸藥相當。常見的不良反應有：1）消化道癥狀(腹瀉和便秘)，一般為輕、中度，且在停藥后消失；2）偶見藥物過敏反應、皮疹等；3）肝臟損害等。迄今尚未報道過與伏諾拉生相關的危及生命的嚴重不良反應。長期服用PPIs可能引起營養(yǎng)素缺乏、感染和骨質疏松等潛在風險，因為伏諾拉生在我國上市時間有限，需要后期觀察長期服用伏諾拉生是否也發(fā)生類似PPIs不良反應。

燒心反酸的患者，門診上越來越多，我們一般判斷，這類人群是患上了一種常見的消化系統(tǒng)疾?。何甘彻芊戳鞑?。今天的門診上，連續(xù)接診了3個胃食管反流病患者，都是中年男性，體型呈腹型肥胖，BMI超標，都被反酸燒心困擾，與常見的胃食管反流病患者不同，他們在夜間反酸燒心尤為明顯，甚至影響了他們的睡眠，導致生活質量嚴重下降?；颊?：張某，男，41歲，燒心，反酸，飲酒后加重，夜間明顯，影響睡眠，有時伴后背麻木及胸悶感，食欲佳，無餐后脹滿，大便暢，日1次，偏軟。舌質紅，苔薄膩，脈滑數。高血壓病史，已經排查否認冠心病可能。患者2：雷某，男，48歲，噯氣，燒心反酸，夜間反流，食欲納可，無餐后脹滿，大便2-3次/日，不成形。舌胖嫩，苔白膩略黃，脈細滑。高血壓、高尿酸血癥、甲狀腺結節(jié)?；颊?：郭某，男，56歲，反酸燒心，夜間反流，有時胃痛噯氣，生氣時明顯，食納可，大便稀軟。舌質略紅，苔薄膩，脈滑弦。曾行胃腸鏡診斷慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎，結腸息肉。以上三名患者相似性很大，但又各有特點。相似點主要表現在：（1）均為中年男性，腹型肥胖，BMI超標；（2）反酸，燒心，夜間發(fā)生，影響睡眠；（3）食欲好，食量可，無餐后胃脘部的堵悶及脹滿感；（4）大便為稀軟便，或便次增加。三者的不同點在于：患者1伴隨后背麻木及胸悶感，患者2大便次數增多明顯，患者3伴有生氣時發(fā)生的噯氣及胃痛。我們在臨床上是如何用中藥來解決以上患者的問題呢？在治療之前，我們先了解如下幾個問題。一、什么是胃食管反流??？現代醫(yī)學是怎么治療胃食管反流病的呢？胃食管反流病是指胃內容物反流入食管，引起的以反酸燒心為主要表現的一種臨床常見病與多發(fā)病。一直以來，胃食管反流病被認為主要是一個消化內科的疾病，患者出現反酸、燒心的癥狀，很容易診斷本病；而反流導致的咽喉、口腔、鼻腔、中耳、氣管和肺等部位的癥狀和體征長久以來沒有得到充分的重視；近年來，越來越多的癥狀或疾病考慮與胃食管反流病相關，如胃食管反流性咳嗽、牙侵蝕癥、自主神經失調等。此外，胃食管反流病還常常與其他功能性胃腸病重疊，如反酸燒心同時伴有腹瀉、胃痛等，也給胃食管反流病的治療帶來了難度。胃食管反流病患者臨床癥狀的多樣性，表明其具有復雜的發(fā)病機制，決定了現代醫(yī)學單靶點治療模式的局限性?，F有研究表明，由于肥胖導致的抗反流屏障缺陷、食管廓清功能缺陷、腹壓升高、胃食管動力異常、女性雌激素升高、脂肪細胞因子變化等均能導致個體胃食管反流病的患病率顯著增高，而且肥胖程度會影響患病的嚴重程度。胃食管反流病，西醫(yī)治療有三大武器，首當其沖的一種，是我們熟知的“拉唑”類藥，如奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，能起到抑制胃酸的作用，被西醫(yī)認為是治療胃食管反流病，尤其是內鏡下見到食管粘膜破損的反流性食管炎的一線用藥，可以說：凡是反流，皆可拉唑。此外，還有促動力劑如莫沙必利，粘膜保護劑如替普瑞酮等的治療藥物。然而，對于伴有重疊癥狀或食管外癥狀的患者，常規(guī)治療藥物往往不能起到好的治療效果；長期使用以上藥物，還可能發(fā)生不良反應，如美國FDA?就曾嚴正警告，廣泛使用的“拉唑”類藥長期服用可能引發(fā)消化不良、胃底腺息肉、萎縮性胃炎、腸道菌群失調、心血管事件、骨質疏松等不良反應，甚至產生藥物依賴。二、中醫(yī)是如何認識和治療胃食管反流病的？傳統(tǒng)中醫(yī)無“胃食管反流病”病名，但依據其以燒心、反酸為主要臨床表現，曾有一個時期將該病命名為“吐酸”。隨著對胃食管反流病的認識的不斷擴展，基于胃食管反流病患者中40％左右沒有反酸癥狀，且其反流類型還包括弱酸反流、弱堿反流、氣體反流、混合反流等，中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會在2017年、2023年發(fā)布的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識》中將該病的中醫(yī)病名定義為“食管癉”?！鞍D”有二義，一為勞，二為熱，符合胃食管反流病以脾胃虛弱為基本病機，病性多偏于熱的特點。故該病名可以反應該病的病位及主要病機。中醫(yī)理論認為，胃食管反流病病位在食管和胃，涉及肝、膽、脾、肺等臟腑。情志抑郁、思慮太過；嗜食肥甘厚膩及飲料、煙酒無度，素罹膽病、膽熱犯胃以及稟賦不足、脾胃虛弱等為主要病因。古代醫(yī)家對本病病機的表述多從肝、膽、胃等立論，而肝、胃二臟腑在本病證候的演變中起主導作用，強調肝氣郁滯、胃氣不降是本病的核心病機，肝氣失疏，橫逆犯胃，終致胃失和降、胃氣上逆，進而可生濕化熱，導致疾病纏綿不解，變證叢生。故治療以疏肝理氣和胃通降為大法，結合患者的其他癥狀整體用藥，辨證使用中藥湯劑可較大程度上同時改善患者的重疊癥狀和食管外癥狀。此外，為了方便患者用藥，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院脾胃病科在繼承已故脾胃大家董建華院士提出的脾胃通降理論的基礎上，開發(fā)了治療胃食管反流病的3種藥物，分別針對胃食管反流病的3種常見證型，其中，針對肝胃郁熱證的通降顆粒是醫(yī)院院內制劑并已轉讓，針對脾虛濕熱證及寒熱錯雜證的健脾清化顆粒、溫脾清胃顆粒正在研發(fā)中。三、為什么會發(fā)生夜間酸反流？應如何治療？夜間酸反流又稱為夜間酸突破，主要是指那些應用“拉唑”類藥物（質子泵抑制劑）的患者，在夜間胃內pH值有1h以上時間低于4的現象，主要可見于胃食管反流病、消化性潰瘍等疾病應用“拉唑”藥物治療期間，與胃食管反流病的嚴重并發(fā)癥具有相關性,?并可引起睡眠質量降低、日間疲勞、覺醒困難、生活質量降低以及工作能力降低等問題。其機制主要與如下因素有關：①質子泵抑制劑藥物對胃壁細胞的壁細胞有抑制作用，而對未激活的質子泵無抑制作用，所以夜間未更新的質子泵更新，避開質子泵抑制劑的作用，②夜間胃部無刺激，激活的質子泵少，從而降低了質子泵抑制劑的作用。夜間酸反流可也發(fā)生在未服用“拉唑”類藥物的患者身上，可能與某些原因導致的夜間迷走神經興奮，促進胃酸分泌增多有關。不管患者是否服用正在“拉唑”，對于夜間酸反流的患者，臨床常在睡前加用另一類常用的抑酸劑“替丁”類藥物起到抑制胃酸、改善癥狀的作用。四、胃食管反流病患者在生活中應注意哪些事項？1、情志調攝胃食管反流病患者常因肝郁氣滯所致，因此保持心情舒暢對于防治疾病很重要。此外，胃食管反流病容易反復發(fā)作，很多患者在不了解疾病特點的情況下，一旦癥狀復發(fā)，常過度擔心，造成對身體的“二次打擊”。2　飲食宜忌首先應做到三餐定時定量，不要過饑過飽，饑飽無度，否則容易導致胃排空能力減弱，加重反流。其次應少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激?！胺省敝父咧绢惿攀?，其易引起下食管括約肌的松弛?！案省敝柑鹗?，甜食均易聚濕生痰，造成反酸，包括糖果、巧克力等，也包括咖啡、奶茶等飲料。“厚膩”指脂肪類飲食也指烹制食品時的濃油赤醬?！吧洹敝肝醇庸な称?，尤其是柑橘類水果，如橘子、橙子、柚子等，易導致胃反酸，脾胃虛寒者建議少吃；胃喜潤而惡燥，“油炸”食品易破壞胃黏膜屏障，因不易消化、在胃內停留時間長而引起反流。過食“辛辣”，會刺激黏膜產生炎癥，引起胃火偏盛、胃陰虧耗，從而出現燒心不適；“刺激”指過酸、過麻辣、過燙食物均引起反流或食管黏膜損傷。3、生活調攝注意戒煙戒酒、健身減肥、抬高床頭等生活方式的改變是胃食管反流病的基礎治療手段。煙酒均能加重反流。鍛煉身體、規(guī)律運動可以促進食管和消化道的蠕動，增強抗反流機制；同時運動能使身心愉悅，拮抗焦慮抑郁狀態(tài)，減少反流的攻擊因子；運動還能減肥，減少可能造成反流的腹壓增高。腹型肥胖患者腹壓增高，平躺時更容易擠壓胃脘部，加重夜間反流。睡前或平躺前禁食、抬高床頭也是必要的生活調攝手段?；氐絼偛诺?位患者。針對以上3位患者，開出了如下三個處方：生活調攝處方此處方適用于3位患者。調暢情志，增加運動以減重，三餐定時定量，晚餐距睡眠時間宜超過3小時，臨睡前不進食，少食肥甘厚膩、生冷油炸、辛辣刺激等食物。二、中藥湯劑處方由于3位患者均有反酸燒心，大便稀溏，且食欲納可無餐后脹滿，故以肝胃郁熱、胃強脾弱為主要病機，均以清肝和胃健脾為治療大法，不同之處在于：1.???????患者1有胸背部不適，考慮兼有氣血不和、濕阻氣滯，酌加化濕理氣活血之品；2.???????患者2大便次數多，稀溏明顯，考慮脾虛更重，故加大健脾化濕止瀉之藥味藥量；3.???????患者3兼見生氣時的胃痛噯氣，故合入柴胡疏肝散之意，并加失笑散以活血化瘀止痛。三、西藥處方開出法莫替丁片，囑患者臨睡前服用1片，以治療夜間酸反流。結語：胃食管反流病以燒心反流為主要癥狀，患者多與其他功能性胃腸病重疊出現，同時可兼見多疾病表現，故而臨床表現呈現多樣化、異質化，采用中藥辨證論治可有效解決患者的多種不適。夜間酸反流在胃食管反流病患者中非常多見，患者常表現為腹型肥胖、夜間進食晚或臨睡前加餐，運動減重及飲食生活調攝對治療至關重要，中醫(yī)治療時多從肝、胃、脾論治，以清肝和胃健脾為治則，隨癥加減，同時睡前加用“替丁”類藥物可快速緩解夜間酸反流，增加患者治療信心，與中藥治療起到協同作用。參考文獻：1、汪忠鎬,?吳繼敏,?胡志偉,?等.?中國胃食管反流病多學科診療共識[J].?中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2019,11(09):30-56.??2、張北華,?周秉舵,?唐旭東.?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識（2023）[J].?中醫(yī)雜志,2023,64(18):1935-1944.

“大夫，我晚上老是咳嗽還吐白色粘液，是什么原因??？”有一天，一位年輕女性前來就診，她于7-8年前切除了膽囊，后來逐步出現受涼時夜間反流，吐出白粘液，同時還伴有咳嗽、咽部異物感，十分影響睡眠，感覺生活都沒有勁頭了，因此前來中醫(yī)門診尋求幫助。近幾年，門診上胃食管反流病患者越來越多，盡管多數患者都有反酸燒心的典型癥狀，但有些患者癥狀以咳嗽、咽部異物感、胸痛為主要表現，疾病初期往返于多個科室就診，不僅浪費了時間和金錢，還耽誤了治療。今天的這位年輕女性就是以咳嗽，吐出白粘液為主要臨床表現，屬于胃食管反流病中的不典型癥狀，考慮可以診斷為胃食管反流性咳嗽及咽易感癥。治療之前，我們先來了解一些疾病的基本信息。什么是胃食管反流病？它的典型和不典型癥狀都有哪些？胃食管反流病是指胃內容物反流入食管引起的反流相關癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病。引起胃食管反流病的原因較為復雜，包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、非甾體類抗炎藥的應用、社會因素、心身疾病和遺傳因素等。近幾年來，由于生活壓力增大、人口老齡化逐年加劇、飲食習慣改變等原因，胃食管反流病的患病率顯著升高。胃食管反流病臨床表現多樣，最為典型的是燒心、反流，除此以外，上腹痛、上腹燒灼感、上腹脹及噯氣等癥狀在臨床出現率也很高，考慮重疊了消化系統(tǒng)疾病中常見的功能性胃腸病。有些患者可能并沒有上述的消化系統(tǒng)癥狀，而是以食管外癥狀為首發(fā)表現，包括咽喉不適、咽喉異物感、聲嘶、咳嗽、哮喘、牙侵蝕癥等，需要仔細鑒別。本病患者的一個特點就是伴有咳嗽、咽喉異物感的食管外癥狀。胃食管反流性咳嗽是指胃酸及其他胃內容物反流進入食管，引起以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，是胃食管反流病的特殊類型?；颊叨酁榇碳ば愿煽?，或見少量黏痰，部分病人伴有反酸、噯氣以及胸骨后燒灼感等典型的反流癥狀。胃食管反流病相關性咽異感癥是排除其他器質性或非器質性疾病引起的咽異感癥，是目前胃食管反流病食管外癥狀中最常見的一類，主要表現為咽部黏著感、灼熱感、干燥感、痙攣感、蟲爬感、瘙癢感、無吞咽困難的吞咽梗阻感等排除咽部疼痛的異常感覺，患者一般可同時診斷慢性咽炎。在治療方面，西醫(yī)治療本病主要有生活方式調整、藥物治療、手術治療三種。生活方式調整包括減肥、戒煙、抬高床頭、改善進食習慣等，藥物治療目前以“拉唑”類藥物為主，包括奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等，還可在此基礎上加用促動力劑如莫沙必利、伊托必利，粘膜保護劑如替普瑞酮等。手術治療可供選擇的術式包括腹腔鏡下胃底折疊術、磁環(huán)括約肌增強術、胃旁路手術、內鏡下抗反流手術等，其中內鏡下抗反流手術適合質子泵抑制劑有效者，無效者考慮內鏡手術需謹慎。中醫(yī)是如何認識胃食管反流病的？胃食管反流病是現代醫(yī)學病名，中醫(yī)無相應的病名，結合其脾胃虛弱的發(fā)病基礎，反酸、燒心的主要癥狀，以熱證居多的病性，以“食管癉”作為中醫(yī)病名，可反映本病的病位、病因病機與主癥。我國古代第一部詞典《爾雅》記載：“癉，勞也?！薄墩f文解字》又云：“癉，癆病也?！睂ⅰ鞍D”理解為過勞。而王冰則將“癉”解釋為熱證，注解道：“癉，謂熱也?！蔽髟丰t(yī)院脾胃病科結合胃食管反流病脾胃虛弱的發(fā)病基礎，胃失和降、胃氣上逆的基本病機，以已故董建華院士的“通降論”為綱，以“臟腑、虛實、氣血、寒熱”的新八綱為法，形成了獨特的辨治思路：在臟腑上，本病大致可分為在肝、在脾、在胃；在虛實上，認為胃病多實、脾病多虛，且臨床脾胃病常見虛實轉化、虛實夾雜等復雜情況；在氣血上，認為應氣血同治，調氣活血兼顧；在寒熱上，分為單純寒證、單純熱證和寒熱錯雜證，并且由于患者體質的復雜性，臨床上以寒熱錯雜為多。治療重點一為逆，二為熱，三為郁，在個體化辨證論治的同時，分別針對胃食管反流病臨床最常見的肝胃郁熱、脾虛濕熱證及寒熱錯雜證的患者，開發(fā)出通降顆粒、健脾清化顆粒、溫脾清胃顆粒三種協定處方，方便患者用藥，目前通降顆粒已經成為西苑醫(yī)院院內制劑并轉化，其他兩種藥物正在研究當中。結合脾病多虛的特點與脾主運化的生理功能，還應特別重視脾虛痰濕在胃食管反流病發(fā)病過程中的重要地位。從脾主運化的功能來看，《景岳全書》中的“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾臟”，就明確提出病位在于脾，同時還提到“脾胃氣虛及中年漸弱，而飲食減少，時見吞酸、吐酸者”，表明脾胃虛弱所致的氣機升降功能失調、運化水谷能力減弱，導致未經腐熟的水谷逆流而上發(fā)為此??；從脾主肌肉的特性來看，《素問·痿論》的“脾主身之肌肉”實際上建立在脾化生氣血功能的正常發(fā)揮前提上，若脾虛失司，水谷精微失于運化，氣血生化乏源，長期必致肌肉失于濡養(yǎng)?！饵S帝內經》中的“肌肉”一詞不是簡單的人體肌肉組織，更應該廣義理解為分布于體外軀體四肢、體內五臟六腑的所有肉質組織，若脾虛失于健運，氣血輸布不通，食管相關組織包括食管平滑肌、食管周邊韌帶、結締組織及食管上皮就得不到氣血的濡養(yǎng)，抗反流防御屏障不能正常發(fā)揮作用而發(fā)病?；诖?，臨床治療時經常在調和肝脾的基礎上，合用化濕健脾法進行治療，方用參苓白術散、香砂六君子湯、五苓散等，配合浙貝母、海螵蛸等制酸藥，往往能起到不錯的效果。那么對于這位患者，應該如何考慮治療呢？這是一位27歲的年輕女性患者，經過仔細問診，還有容易便秘腹瀉交替、大便有時不成形的特點，觀其舌脈，舌胖嫩，尖略紅，脈沉細，結合其受涼時容易夜間反流、吐出白粘液，伴有咳嗽、咽部異物感，辨為肝脾不和、脾虛寒濕證?！端貑枴へ收摗分芯吞岬竭^，脾的功能為“為胃行其津液”，并在《素問·經脈別論》對脾主運化進行了詳細論述，提出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，強調了脾轉輸精氣的生理特性。脾虛不足以為胃運化水谷精微并轉輸至全身，加之肝氣橫逆犯胃，導致胃之津液逆亂上行，故可見夜間反流伴白粘液。結合舌脈，選用四逆散+半夏厚樸湯進行加減。四逆散出自東漢張仲景《傷寒論》，其中的第318條提出“少陰病，四逆，其人或咳，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，由甘草、枳實、柴胡、芍藥組成。作為透邪解郁、疏肝理脾的代表方，主治手足不溫或身微熱，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，脈弦的陽郁厥逆證及脅肋脹悶、脘腹脹痛、脈弦的肝郁脾滯證。以舒暢氣機為主，肝脾氣血同調，疏柔共用，升降并施，現已成為疏肝理脾的基礎方。半夏厚樸湯出自東漢張仲景《金匱要略》，由半夏、厚樸、茯苓、生姜、紫蘇葉組成，具有行氣解郁、降逆化痰的作用。原文記載：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，本例患者的咽部異物感就是它的典型適應癥之一。對半夏厚樸湯的應用當然不僅止于此，方中半夏辛溫，擅化痰散結、降逆和胃，厚樸苦辛溫，長于行氣開郁，下氣除滿，兩者痰氣并治，共為君藥；茯苓滲濕健脾，以增強半夏化痰之力，蘇葉辛溫，理肺疏肝，協厚樸開郁散結，同為臣藥；生姜辛溫，宣散水氣，降逆止嘔，助半夏化痰散結、和胃止嘔，解半夏之毒，用為佐藥。諸藥相合，辛可行氣散結，苦能燥濕降逆，共成行氣散結，降逆化痰之功，是胃食管反流病性咳嗽及胃食管反流病相關性咽異感癥的常用方。14天后患者前來復診，訴近2周反流僅有2次，且程度減輕，但仍有咽部不適感，大便基本同前，有時不成形。舌胖嫩，苔薄膩潤，脈沉細。此次癥狀較前次相比反流情況改善明顯，但觀其舌脈，寒濕之象不減，故加用細辛、干姜，增強全方溫陽化飲之效。1月后患者訴已無影響睡眠的夜間反流情況，但仍有咳嗽、咽部異物感，遂在原方基礎上加用蟬蛻、百部增強全方利咽止咳化痰之效，14天后復診咳嗽消失。諸癥改善而收全功。結語：胃食管反流病在以反酸、燒心為主要癥狀的同時，兼有許多不典型癥狀和食管外癥狀，在臨床極易與其他疾病混淆而耽誤治療。中醫(yī)在治療時除了常見的從肝、胃論治外，健脾化濕往往不可忽視。此外，在治療時基于整體觀及辨證論治法則，將現代醫(yī)學認為的幾種不同疾病概括到一個中醫(yī)證型進行論治，緊抓主要矛盾，不忽視次要矛盾，對于患者癥狀的全面緩解能起到較大的作用。參考文獻：1、汪忠鎬,?吳繼敏,?胡志偉,?等.?中國胃食管反流病多學科診療共識[J].?中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2019,11(09):30-56.?2、張北華,?周秉舵,?唐旭東.?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識（2023）[J].?中醫(yī)雜志,2023,64(18):1935-1944.3、中華醫(yī)學會消化病學分會.2020年中國胃食管反流病專家共識[J].?中華消化雜志,2020,40(10):649-663

一般情況下，單純吃流食本身通常不會直接加重胃酸反流，但如果流食的選擇或進食方式不當，可能會在一定程度上有影響。如果流食是一些高糖的食物制成，比如過甜的米湯等，可能會刺激胃酸分泌增加，從而有可能加重胃酸反流。另外，如果進食流食時過快、過多，導致胃過度充盈，也可能增加反流的幾率。但總體來說，相比一些不易消化、高脂肪等食物，多數情況下合理進食適量的流食不太會明顯加重胃酸反流。比如適量的蔬菜湯、雞蛋羹等，通常是比較適宜的。例如，喝一小碗比較清淡的蔬菜湯，一般不會加重反流，但如果一下子喝大量很甜的米糊就可能不太合適了。

對非潰瘍性的燒心癥狀是精神科常見軀體癥狀之一，這種燒心又分2種類型。1，焦慮引起胃噴門及食管括約肌功能失調，胃酸反流，高量胃酸對食管刺激。2，生理性胃酸反流量，胃酸在正常范圍，但食管存在高敏感性而出現的燒心癥狀。遇到這種功能性“燒心”癥狀需要進一步區(qū)分兩種類型，采取抑制倒流和抑制高敏感兩種不同的治療方案。

抗反流術后，病人最為關心的問題是往往是出院后如何飲食。很多患者既擔心進食后發(fā)生哽咽而不敢吃東西，又擔心東西吃的少出現營養(yǎng)不良。其實抗反流手術后出現輕度的進食后哽咽感是很正常的現象，而真正出現嚴重的哽咽和吞咽困難是比較少見的。因此大可不必提心吊膽，只要保持細嚼慢咽、少食多餐的飲食習慣，搭配合理的飲食結構，不會出現營養(yǎng)不良。本期來講一講抗反流手術后的飲食建議。1.少食多餐、細嚼慢咽。剛做完抗反流手術，很多患者會有進食后哽咽感、腹脹、早飽、惡心、腹瀉等等各種各樣的癥狀，導致食欲下降、進食量下降，這個是很常見的現象。這個時候總體上要保持少食多餐、細嚼慢咽的飲食習慣，這樣可以最大程度避免上述不適癥狀的加重。2.前面一個月以半流質飲食為主。剛做完抗反流手術，手術的創(chuàng)傷會導致胃食管結合部周圍慢慢出現組織水腫，進一步使得食管的管腔變小，導致進食后哽咽感的發(fā)生，這個過程大概要持續(xù)一個月左右，組織水腫才會慢慢消退。所以術后一月，以半流質的飲食為主，盡量不要吃固體的食物。主食：以稀粥、湯面、餛飩等為主，如干米飯、饅頭、面包等，都要盡量避免，如果一定要吃，則要嚼的爛一點再咽下去，并且可以搭配湯類的食物一起吃。像糯米類的粽子、年糕等食物也盡量少吃或者不要吃。蔬菜：可以煮的很爛的蔬菜可以吃，比如土豆、番茄、西蘭花、白菜等等。嚼不爛帶渣的蔬菜不要吃，比如芹菜、筍之類的食物。肉制品：豬肉、魚肉、蝦肉等等可以燉的比較爛的肉類食品可以吃。牛肉、羊肉、甲魚肉、鴿子肉等不太容易煮爛的堅硬肉類不建議吃。蛋類：各種蛋類具有很高的營養(yǎng)價值，可以吃。但是最好以水蒸蛋的方式吃，不要吃整個的水煮蛋，干燥的蛋黃很容易造成哽咽3.飲食結構要合理搭配。主食、蔬菜、肉類、蛋類要均衡搭配。有的患者回家一個月只喝稀飯，其他什么都不敢吃，最后導致體重快速下降，影響身體健康。如果進食后出現嚴重的哽咽感或者吞咽困難，只能吃流質類的飲食，半流質的飲食也吃不下，達不到每日的正常進食量，則需要盡早到醫(yī)院就診，必要時可住院治療，不要在家中硬扛。

手術是一把雙刃劍，使用得當可以治療疾病，使用不得到則可能造成損害?？狗戳魇中g也是如此，每一位接受抗反流手術的患者，都需要在術前經過充分的評估，嚴格把握手術適應癥?？狗戳魇中g，顧名思義，就是解決胃食管反流的一種手術。那么什么樣的情況表明自己有胃食管反流病呢？胃食管反流病的診斷標準：（1）具有反酸、燒心的典型癥狀，PPI藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑等）治療有效；（2）胃鏡提示反流性食管炎B級或以上（包括B級、C級、D級）；（3）24小時PH檢測提示酸暴露時間（AET）＞6%。只要符合上述三個項目當中的一項，就考慮是有胃食管反流病。所以抗反流手術最重要的檢查項目其實是自我的癥狀評估。除了癥狀評估以外，還需要以下這些客觀的檢查項目：胃鏡：做胃鏡的主要目的就是檢查胃里面有沒有息肉、潰瘍、腫瘤這樣的疾病。如果有息肉，最好在抗反流手術前摘除，做了抗反流手術，短期內沒有特殊原因，不建議再做胃鏡。如果有胃潰瘍，需要藥物治療，等潰瘍痊愈才能做抗反流手術。如果有胃的腫瘤，則要優(yōu)先治療腫瘤。此外做胃鏡還可以評估是否有食管炎及食管炎的嚴重程度。在反流胃酸的腐蝕下，食管粘膜會經歷食管炎A-D級、巴雷特食管、食管潰瘍、食管癌這樣的病變過程。每個接受抗反流手術的患者，都需要有三個月之內的胃鏡檢查報告作為參考，避免遺漏食管癌，導致診治的延誤。2.上腹部增強CT：如果是因為食管裂孔疝而接受抗反流手術，則在手術前需要常規(guī)行上腹部增強CT，評估食管裂孔疝的嚴重程度，判斷有無先天性短食管的存在，并排除腹腔內有無其他的疾病。3.上消化道造影：當上腹部CT評估存在較大的食管裂孔疝，大量胃底疝入胸腔，而CT上無法確定是否存在先天性短食管的時候，則需要進行上消化道造影明確食管下端的位置，如果存在先天性短食管，則需要慎重考慮是否進行抗反流手術。盲目的進行手術，可能導致手術失敗，或者存在需要開胸手術的可能。4.食管動態(tài)壓力測定在抗反流手術前，需要常規(guī)進行食管動態(tài)壓力的測定，一來可以評估有無食管裂孔疝的存在，二來可以評估食管動力是否正常。有些I型食管裂孔疝在CT上不一定能發(fā)現，但是在食管測壓的時候可以檢測到。另外食管動力的評估對于胃底折疊松緊度的選擇至關重要。食管動力正常的患者，可以選擇360度折疊，抗反流效果好，術后發(fā)生吞咽困難的可能性也小。食管動力較差或者食管失蠕動的患者，則要謹慎使用360度折疊，折疊太緊可能會導致術后出現較為嚴重的哽咽感和吞咽困難的發(fā)生。當然，以上這些檢查，也不是每一項都是必須的。需要臨床醫(yī)生根據患者的實際情況靈活選擇，制定最合適的個體化術前檢查方案。

1.食管穿孔：食管和膈肌之間存在叫做膈食管筋膜的結構，用于將食管與膈肌固定。在進行抗反流手術的過程中，需要首先將食管從膈肌上360度游離一圈，才能進行第二步的胃底折疊術。在這個游離食管的過程中，如果游離的層次太貼近食管，就容易切破食管表面的漿膜甚至切破食管全層，導致食管穿孔的發(fā)生。食管穿孔的發(fā)生有兩種形式，一種是手術中發(fā)現食管穿孔，一種是手術后發(fā)現食管穿孔。手術中發(fā)現食管穿孔一般不會造成嚴重的后果，手術醫(yī)生使用縫線將破損的地方縫合修補起來就可以了，手術后禁食1周，讓破損的地方充分愈合，愈合以后就可以正常進食了。手術后發(fā)現食管穿孔會造成嚴重的后果，這個時候往往病人已經在進食了，吃下去的東西通過食管的破口流到肚子里，會馬上引起腹痛、感染的發(fā)生。如果發(fā)現的不及時，甚至會引起感染性休克，危及生命。這種情況一般要第二次手術，進行破損部位的修補。2.胃穿孔：抗反流手術的第二步是胃底折疊術，需要將胃底繞著食管后方強行從食管左側拉到食管右側，再在食管前方進行縫合折疊，有時候牽拉的張力太大，縫線就有可能割破胃底，造成胃穿孔。與食管穿孔類似，胃穿孔也是比較嚴重的并發(fā)癥，有危及生命可能，需要進行二次手術。3.脾臟損傷：在胃和脾臟之間，有一個叫做脾胃韌帶的結構將胃和脾臟連接起來，里面包含了一些血管，如胃短血管、胃網膜左血管等。在進行胃底折疊之前，需要將胃底與脾臟之間的胃短血管先斷開，這樣才能保證胃底的游離度，有利于胃底折疊操作。在游離胃底的過程中，如果牽拉造成脾臟包膜的撕裂，就有可能引起脾臟出血。如果撕裂程度較輕，一般可以通過壓迫或者電凝止血，如果撕裂比較嚴重，則有可能需要切除脾臟，這樣會帶來比較大的創(chuàng)傷。4.腹腔出血：在某些極小概率的情況下，抗反流手術后會出現腹腔出血的情況，比如膈肌上的血管破裂出血、胃壁上的血管破裂出血等等，如果出血量較大，出血速度較快，則需要進行二次手術探查止血。5.心包填塞：在食管裂孔修補的過程中，如果裂孔比較大或者膈肌比較薄弱，則需要使用補片進行加強修補。一般使用縫線或者釘槍將補片與雙側膈肌進行固定。左側膈肌的后方就是心包和心臟，如果縫合過深，縫針會穿透心包，造成心包出血，心包出血達到一定的量會導致心包填塞，嚴重的會引發(fā)心跳驟停，危及生命。6.迷走神經損傷：迷走神經緊貼食管壁走形，在游離食管的過程中，如果太靠近食管分離，就有可能會導致迷走神經的損傷甚至離斷。文獻報道抗反流手術迷走神經損傷的發(fā)生率大約為20%。迷走神經有兩支：前支和后支。單支迷走神經損傷通常沒有明顯的臨床后果，而兩支神經切斷可能導致各種短期和長期胃腸道不適，如腹脹、胃排空延遲導致的早期飽腹感、不同程度的腹瀉和傾倒綜合征等。7.氣胸：在游離食管的過程中，有可能造成胸膜的破損，進而引起氣胸。氣胸發(fā)生后，可能會引起心率、血壓等血流動力學的穩(wěn)定性。小的胸膜破損都可以在手術當中進行修補，再配合麻醉醫(yī)生鼓肺，氣胸都可以得到有效的處理。如果手術結束以后患者的呼吸和血氧飽和度仍然恢復不佳，則需要考慮行胸腔閉式引流。胸腔閉式引流就是在胸壁上插一根管子，連接一個帶負壓的瓶子，慢慢把胸腔內的氣體引出來，達到治療氣胸的目的。8.抗反流手術失?。夯加惺彻芰芽尊薜牟∪?，有很少一部分存在先天性短食管，顧名思義就是食管天生很短，長度無法到達腹腔，這樣的病人如果手術前沒有識別出先天性短食管的存在，盲目去進行抗反流手術，就會出現手術中無法將胃拉回腹腔進行折疊的尷尬境地，導致抗反流手術的失敗。所以如果之前上腹部CT提示胃底疝入胸腔較多的病人，需要進一步做上消化道造影明確胃食管結合部的位置，避免遺漏先天性短食管的診斷。以上這些是抗反流手術過程中可能出現的嚴重并發(fā)癥，雖然出現的概率較小，一旦發(fā)生，都是比較危險的。所以抗反流手術不是一個輕描淡寫的小手術，請盡量到正規(guī)的大醫(yī)院進行手術。