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石釗琪副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 普外科 手術是一把雙刃劍，使用得當可以治療疾病，使用不得到則可能造成損害?？狗戳魇中g也是如此，每一位接受抗反流手術的患者，都需要在術前經過充分的評估，嚴格把握手術適應癥?？狗戳魇中g，顧名思義，就是解決胃食管反流的一種手術。那么什么樣的情況表明自己有胃食管反流病呢？胃食管反流病的診斷標準：（1）具有反酸、燒心的典型癥狀，PPI藥物（奧美拉唑、雷貝拉唑等）治療有效；（2）胃鏡提示反流性食管炎B級或以上（包括B級、C級、D級）；（3）24小時PH檢測提示酸暴露時間（AET）＞6%。只要符合上述三個項目當中的一項，就考慮是有胃食管反流病。所以抗反流手術最重要的檢查項目其實是自我的癥狀評估。除了癥狀評估以外，還需要以下這些客觀的檢查項目：胃鏡：做胃鏡的主要目的就是檢查胃里面有沒有息肉、潰瘍、腫瘤這樣的疾病。如果有息肉，最好在抗反流手術前摘除，做了抗反流手術，短期內沒有特殊原因，不建議再做胃鏡。如果有胃潰瘍，需要藥物治療，等潰瘍痊愈才能做抗反流手術。如果有胃的腫瘤，則要優(yōu)先治療腫瘤。此外做胃鏡還可以評估是否有食管炎及食管炎的嚴重程度。在反流胃酸的腐蝕下，食管粘膜會經歷食管炎A-D級、巴雷特食管、食管潰瘍、食管癌這樣的病變過程。每個接受抗反流手術的患者，都需要有三個月之內的胃鏡檢查報告作為參考，避免遺漏食管癌，導致診治的延誤。2.上腹部增強CT：如果是因為食管裂孔疝而接受抗反流手術，則在手術前需要常規(guī)行上腹部增強CT，評估食管裂孔疝的嚴重程度，判斷有無先天性短食管的存在，并排除腹腔內有無其他的疾病。3.上消化道造影：當上腹部CT評估存在較大的食管裂孔疝，大量胃底疝入胸腔，而CT上無法確定是否存在先天性短食管的時候，則需要進行上消化道造影明確食管下端的位置，如果存在先天性短食管，則需要慎重考慮是否進行抗反流手術。盲目的進行手術，可能導致手術失敗，或者存在需要開胸手術的可能。4.食管動態(tài)壓力測定在抗反流手術前，需要常規(guī)進行食管動態(tài)壓力的測定，一來可以評估有無食管裂孔疝的存在，二來可以評估食管動力是否正常。有些I型食管裂孔疝在CT上不一定能發(fā)現(xiàn)，但是在食管測壓的時候可以檢測到。另外食管動力的評估對于胃底折疊松緊度的選擇至關重要。食管動力正常的患者，可以選擇360度折疊，抗反流效果好，術后發(fā)生吞咽困難的可能性也小。食管動力較差或者食管失蠕動的患者，則要謹慎使用360度折疊，折疊太緊可能會導致術后出現(xiàn)較為嚴重的哽咽感和吞咽困難的發(fā)生。當然，以上這些檢查，也不是每一項都是必須的。需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實際情況靈活選擇，制定最合適的個體化術前檢查方案。2024年03月31日
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楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 嗯，楊主任你好啊，如何區(qū)分胃食管反流是由于食管裂孔疝還是賁門松弛引起來的，具體做哪種檢查啊，非常啊，這個患者提出的問題呢，也是我們很多病人的一個困惑。 那么實際上呢，食管裂孔疝和賁門松弛是兩個是一個疾病的不同階段，那么可能在食管裂孔疝患者的早期啊，他的做胃鏡的表現(xiàn)呢，就抱的是賁門松弛啊，就是賁門那個地方包胃鏡包的不緊呢，也就是我們胃的上口不那么緊，它不那么緊呢，就容易出現(xiàn)反流。 那么隨著疾病的進一步進展呢，呃，可能這個賁門松弛呢，賁門這個呃，由于裂孔啊，它就進一步的擴大，那就形成了裂孔疝，所以裂孔疝和賁門松弛呢，它實際上是一個疾病的不同時期啊，不同程度，一開始可能就有點兒松，到后來呢，逐漸發(fā)展發(fā)展，呃，發(fā)展為裂口善，嗯。 呃，那么呃，做哪種檢查呢？最精確的當然是胃鏡啊，胃鏡呢，可以把這個呃。 下方就是賁門的情況呢，看的非常清楚啊，如果有疝囊就是那個孔疝，如果緊是包鏡子包的不太緊呢啊，就是賁門松弛，不知道這位朋友聽明白了沒有。2024年03月07日95
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陳翔副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（南院） 消化科 胃食管反流?。℅ERD）是臨床常見病，患病率在不同國家或地區(qū)差異較大。全球基于人群的研究結果顯示，每周至少發(fā)作1次GERD癥狀的患病率為13%，西方國家發(fā)病率較高，亞太地區(qū)有上升趨勢。我國基于人群的流行病學調查顯示，每周至少發(fā)作1次燒心癥狀的患病率為1.9%～7.0%。GERD的危險因素包括吸煙、肥胖、年齡、飲酒、非甾體抗炎藥（NSAID）、社會因素、心身疾病和遺傳因素等。GERD的病理生理機制包括胃食管交界處功能與結構障礙，食管清除功能障礙和上皮防御功能減弱，肥胖和飲食等生活相關因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。免疫因素介導所致食管黏膜損傷和食管功能的改變也可能與GERD發(fā)病有關。近年來，對GERD的流行病學、癥狀學、診斷方法和治療的研究均有不少進展，有必要更新診治共識意見以更好地指導臨床實踐。本共識是在《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》的基礎上，由中華醫(yī)學會消化病學分會組織我國本領域的有關專家組成共識意見專家委員會，首先由工作小組檢索Medline、Embase、Cochrane圖書館和萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺等數(shù)據(jù)庫，制訂了本共識的草案，隨后由專家委員會進行多輪討論并投票，直至達成共識。投票意見的推薦級別分為6個等級：(A＋)非常同意；(A)同意并有少許保留意見；(A-)同意但有較多保留意見；(D)不同意但有較多保留意見；(D-)不同意并有少許保留意見；(D＋)完全不同意。相應證據(jù)等級分為4個等級：高質量，進一步研究也不可能改變該療效評估結果的可信度；中等質量，進一步研究很可能影響該療效評估結果的可信度，且可能改變該評估結果；低質量，進一步研究極有可能影響該療效評估結果的可信度，且該評估結果很可能改變；極低質量，任何療效評估結果都很不確定。本共識共28條共識意見。共識意見1：燒心和反流是GERD的典型癥狀(推薦級別：A＋，92.3%；A，7.7%。證據(jù)等級：高質量)。燒心指胸骨后燒灼感。反流定義為胃內容物向咽部或口腔方向流動的感覺。燒心和反流是GERD最常見的典型癥狀。一項納入2320例患者的隊列研究中，GERD患者癥狀依次為燒心、反流、胸痛或上腹痛、惡心或嘔吐、消化不良、咽喉不適，以及咳嗽。一項納入1031例患者的研究結果提示，燒心和反流是GERD最常見的癥狀，分別占所有癥狀的82.4%和58.8%。2018年亦有綜述指出燒心和反流是GERD的典型癥狀。共識意見2：胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD的不典型癥狀(推薦級別：A＋，48.3%；A，37.9%。證據(jù)等級：中等質量)。GERD臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者僅表現(xiàn)為非典型癥狀或食管外癥狀。常見的不典型癥狀包括胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等。一項隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial，RCT）納入1392例GERD患者，癥狀表現(xiàn)為燒心、反流、腹脹、早飽、腹痛、惡心和嘔吐。另一項納入1031例的研究結果提示，GERD患者除典型的燒心和反流癥狀外，還可出現(xiàn)腹脹、噯氣、吞咽困難等癥狀。國內一項納入186例患者的隊列研究發(fā)現(xiàn)，不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約1/3存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且PPI治療有效。共識意見3：胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行GERD評估（推薦級別：A＋，79.3%；A，17.2%。證據(jù)等級：中等質量）。胸痛為反流的不典型癥狀。2006年蒙特利爾共識意見提出，胃食管反流可引起類似于缺血性胸痛的表現(xiàn)并不伴典型的燒心和反流癥狀。因此在進行胃食管反流的評估包括食管反流監(jiān)測和PPI試驗前需先排除心臟因素。我國香港地區(qū)的人群調查發(fā)現(xiàn)胸痛的患病率為20.6%，其中約51%為非心源性胸痛。一項納入了24849例受試者的meta分析提示，非心源性胸痛的患病率約為13%。人群調查則顯示非心源性胸痛的患病率為19%～23%，不同性別患病率比較差異無統(tǒng)計學意義。在非心源性胸痛患病人群中，50%～60%為GERD，15%～18%為食管動力障礙。共識意見4：根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD，相關反流問卷可作為GERD診斷的輔助工具(推薦級別：A＋，57.1%；A，42.9%。證據(jù)等級：中等質量)。GERD的主要癥狀為燒心和反流，燒心患者中約50%存在反流，而在食管反流監(jiān)測陽性的患者中具有燒心和反流癥狀的患者>60%，多因素回歸分析也提示與反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）最相關的癥狀為燒心。根據(jù)典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD。關于燒心和反流在GERD中診斷價值的研究提示燒心癥狀預測病理性反流的靈敏度為38%，特異度為89%，回顧性研究也顯示燒心癥狀具有異質性。據(jù)此，根據(jù)典型癥狀可以擬診GERD。GERD的診斷問卷作為簡便、快捷的方法，在門診中廣泛使用。有研究以內鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管炎和食管反流監(jiān)測提示病理性食管反流作為陽性診斷標準，在308例有上消化道癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)反流性疾病問卷量表（refluxdiseasequestionnaire，RDQ）診斷GERD的靈敏度為62%，特異度為67%，胃食管反流病問卷量表（gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire，GerdQ）診斷GERD的靈敏度為65%，特異度為71%。具有典型反流癥狀的患者中反流問卷的診斷價值高于非典型癥狀的患者。由此可見，反流問卷診斷GERD的價值與典型的燒心和反流癥狀診斷GERD的價值類似，可作為GERD的輔助診斷工具。共識意見5：PPI試驗性治療可作為具有典型反流癥狀患者簡便易行的初步診斷方法（推薦級別：A＋，75.0%；A，21.4%。證據(jù)等級：高質量）。在疑診GERD時，PPI常被用于臨床診斷性治療GERD，但該方法并非GERD的確診方法。既往西方國家的研究提示，RE和非糜爛性反流病（nonerosiverefluxdisease，NERD）患者中PPI試驗性治療的癥狀緩解率分別約69%和49%，我國的研究提示在內鏡下顯示為糜爛性食管炎或食管反流監(jiān)測呈陽性的內鏡陰性反流病患者中，PPI治療的有效率約為70%。西方國家研究顯示PPI試驗性治療對于診斷GERD的靈敏度為71%，特異度為44%。有meta分析提示PPI試驗的靈敏度為78%，但特異度僅為54%。許國銘等的研究發(fā)現(xiàn)PPI試驗靈敏度較高（88.1%），但特異度偏低。盡管如此，PPI試驗可操作性強，在臨床實踐中具有較高的意義。對擬診GERD患者或疑有反流相關食管外癥狀的患者，尤其是上消化道內鏡檢查陰性時，可采用診斷性治療協(xié)助診斷。新型抑酸藥鉀離子競爭性酸阻滯劑（potassium-channelacidblocker，P-CAB）治療RE患者的研究顯示，治療后4周的黏膜愈合率達90%左右，而治療后7d癥狀緩解率達60%左右。目前尚缺乏P-CAB用于GERD診斷性試驗的證據(jù)，需進一步研究證實其在GERD診斷中的價值。共識意見6：建議具有反流癥狀的初診患者行內鏡檢查。內鏡檢查可排除上消化道惡性腫瘤，診斷RE、反流性狹窄和巴雷特食管(推薦級別：A＋，70.0%；A，30.0%。證據(jù)等級：高質量)?！吨袊甘彻芊戳鞑」沧R意見(2006·10三亞)》?和《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》提出對所有具有反流癥狀的患者初診時均建議行內鏡檢查，其理由是基于我國是上消化道腫瘤高發(fā)的國家，且胃鏡檢查廣泛開展，檢查成本低，早期進行胃鏡檢查有利于腫瘤的篩查和疾病狀態(tài)的評估。廣州地區(qū)的一項研究發(fā)現(xiàn)無報警癥狀的初診燒心患者食管癌和胃癌檢出率為0.8%。有meta分析發(fā)現(xiàn)亞洲地區(qū)上消化道癥狀患者初診時內鏡檢查的腫瘤發(fā)現(xiàn)率為1.3%。內鏡檢查可以對糜爛性食管炎的嚴重程度進行分級。目前應用最廣泛的分級方法是洛杉磯分級。洛杉磯分級與酸暴露、食管動力異常[食管下括約?。╨owesophagealsphincter，LES）低壓，食管體部動力下降]相關，提示洛杉磯分級可用于指示GERD疾病的嚴重程度，且可預測治療效果和臨床預后。洛杉磯分級-C或D級患者夜間酸暴露時間更長，可能與這類食管炎患者的夜間酸清除困難有關。部分NERD患者胃鏡下可見微小病變，但其特異性不高。亦有研究發(fā)現(xiàn)在抑酸治療后，這些微小病變部分或完全消失，因此有學者認為微小病變與NERD的發(fā)生有關。放大內鏡聯(lián)合電子染色內鏡有利于觀察GERD患者的胃食管交界處的細微結構，并篩查早期食管癌。臨床尚有一些新的內鏡圖像增強技術如智能分光比色技術等可提高微小病變的檢出率，但其靈敏性和特異性有限。食管鋇劑造影檢查不推薦作為胃食管反流的常規(guī)檢查，但可用于食管裂孔疝的檢查。在進行抗反流手術的患者中應用食管鋇劑造影檢查，可明確是否存在食管裂孔疝及其大小和位置。對于存在胸痛、吞咽困難等不典型反流癥狀的患者，為判斷是否存在胃食管結合部流出道梗阻，也可行食管鋇劑造影檢查。共識意見7：食管反流監(jiān)測可提供反流的客觀證據(jù)，以明確診斷。單純食管pH監(jiān)測可檢測酸反流，食管阻抗-pH監(jiān)測可同時檢測酸反流和非酸反流（推薦級別：A＋，89.7%；A，6.9%。證據(jù)等級：高質量）。食管反流監(jiān)測可檢測食管腔內有無胃內容物反流，為胃食管反流提供客觀的診斷證據(jù)。具有典型的反流癥狀但內鏡檢查正常、癥狀不典型、藥物治療無效或擬行抗反流手術的患者需行食管反流監(jiān)測。2018年GERD診斷的里昂標準將食管反流監(jiān)測列為GERD的確診方法。食管反流監(jiān)測可采用導管式監(jiān)測或膠囊式監(jiān)測。導管式監(jiān)測時間一般為24h；無線膠囊pH監(jiān)測時間最長達96h。食管單純pH監(jiān)測僅能檢測酸反流，食管阻抗-pH監(jiān)測可檢測酸反流和非酸反流，還可區(qū)分反流內容物性質(液體、氣體或混合反流)，可提高GERD的診斷率，根據(jù)檢測結果調整治療策略，可提高治療效果。目前建議在未使用PPI的患者中進行單純食管pH監(jiān)測以明確GERD的診斷和指導治療，若患者正在使用PPI，則需進行食管阻抗-pH監(jiān)測以評估患者癥狀難以控制的原因。食管反流監(jiān)測的主要指標為酸暴露時間百分比(acidexposuretime，AET)，定義為24h內食管pH值<4的時間百分比，研究提示AET為GERD患者PPI治療的有效預測因子。通常以AET>4.2%作為異常酸反流的標準。2018年GERD診斷的里昂標準提出將陽性標準提高至AET>6%，目的是更好地篩選出真正的反流患者。我國的研究發(fā)現(xiàn)，以里昂標準中AET>6%的作為陽性判斷標準，我國RE患者中存在病理性反流的比例僅為33%，提示里昂標準并不完全適用于中國GERD的診斷。食管反流監(jiān)測過程中還可使用反流癥狀指數(shù)和癥狀相關概率評估反流與癥狀的關聯(lián)性，預測抑酸治療的療效，以輔助GERD診斷。食管阻抗-pH監(jiān)測過程中反流后吞咽誘導蠕動波指數(shù)(post-refluxswallow-inducedperistalticwaveindex，PSPWI)可反映患者的食管收縮儲備情況，輔助GERD診斷并有效鑒別RE、NERD、功能性燒心和健康人。夜間基線阻抗(meannocturnalbaselineimpedance，MNBI)反映食管炎癥情況，可輔助GERD診斷，鑒別RE、NERD、功能性燒心和健康人，并可預測抗酸治療療效。這些新的指標目前尚未作為反流檢測的主要參數(shù)，但值得進一步研究其臨床應用的價值。食管黏膜阻抗技術是近年來研發(fā)用于GERD診斷的新技術。該技術通過檢測食管黏膜瞬時阻抗值，反映食管黏膜屏障功能，進而判斷是否存在長期慢性反流，檢測方法微創(chuàng)、方便。研究發(fā)現(xiàn)GERD患者的食管黏膜阻抗值明顯低于非GERD患者，食管黏膜阻抗值隨著檢測部位的升高而增加，且食管黏膜阻抗值對于診斷食管炎具有較高的特異性和陽性預測價值。后續(xù)該技術不斷改進，目前已經采用球囊導管，阻抗檢測通道位于球囊兩側，可更好貼合食管準確檢測黏膜阻抗值，并形成黏膜阻抗地形圖，較直觀地對GERD進行診斷。共識意見8：食管高分辨率測壓可檢測GERD患者的食管動力狀態(tài)，并作為抗反流內鏡下治療和外科手術前的常規(guī)評估手段(推薦級別：A＋，62.1%；A，34.5%。證據(jù)等級：中等質量)。食管高分辨率測壓可反映食管的動力狀態(tài)，包括食管體部的動力障礙和胃食管交界處的形態(tài)特點。GERD患者常見的動力障礙表現(xiàn)為無效食管動力和片段蠕動，胃食管交界處的形態(tài)可反映LES與膈肌之間的關系，診斷食管裂孔疝有較高的靈敏性。食管高分辨率測壓診斷GERD價值有限，但可了解GERD常見的發(fā)病機制，包括瞬間LES松弛、胃食管交界處低壓和食管清除功能下降等。食管高分辨率測壓是內鏡下或外科抗反流手術前的基本評估手段，可通過食管測壓排除重度食管動力障礙性疾病如賁門失弛緩和Jackhammer食管等不適合進行內鏡下治療的疾病。食管測壓時行激發(fā)試驗如多次快速飲水試驗等可評估食管體部的收縮儲備功能，判斷患者術后是否容易出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥。此外，通過食管測壓可以定位LES，利于置放食管反流監(jiān)測導管。內鏡下功能性腔內成像探針(endolumenalfunctionallumenimagingprobe，EndoFlip)技術是一項用來評價管腔結構擴張程度的新技術，該技術將球囊放置于GERD患者的胃食管交界處，通過球囊內阻抗通道測量所在平面等容擴張時壓力與橫截面積的比值，判斷GERD患者胃食管交界處的可擴張性，有利于評估患者抗反流屏障功能和指導抗反流手術。共識意見9：調整生活方式是GERD患者的基礎治療手段，包括減肥、戒煙、抬高床頭等(推薦級別：A＋，76.7%；A，23.3%。證據(jù)等級：高質量)。GERD與不良生活方式密切相關。一項BMI與GERD癥狀發(fā)生關系的研究顯示，BMI增加與GERD癥狀發(fā)生風險呈正相關，且BMI與GERD癥狀嚴重程度呈正相關，BMI>35kg/m2時GERD癥狀發(fā)生風險比高達2.93。大規(guī)模人群隊列調查發(fā)現(xiàn)，減肥可明顯減少GERD患者癥狀，BMI下降超過3.5kg/m2，沒有使用藥物治療和正在藥物治療的GERD患者癥狀都明顯減少，表明減輕體重能提高GERD患者藥物治療的成功率，療效與BMI下降程度相關。吸煙與GERD發(fā)生密切相關。系統(tǒng)綜述顯示，戒煙能減少正常體重患者的反流癥狀。隊列研究發(fā)現(xiàn)戒煙對GERD治療有益，患者戒煙后癥狀和每日反流次數(shù)明顯改善。另有系統(tǒng)綜述顯示睡眠時抬高床頭可明顯縮短食管酸暴露時間，有效控制反流癥狀。國內多中心研究發(fā)現(xiàn)，PPI治療同時糾正不良飲食生活方式，癥狀緩解率（94.1%）明顯高于未糾正不良生活方式的單純藥物治療者（85.9%）。共識意見10：PPI或P-CAB是治療GERD的首選藥物，單劑量治療無效可改用雙倍劑量，一種抑酸劑無效可嘗試換用另一種。療程為4～8周(推薦級別：A＋，58.6%；A，27.6%。證據(jù)等級：中等質量)。大量研究證據(jù)表明PPI在緩解GERD癥狀、愈合糜爛性食管炎方面的療效優(yōu)于組織胺2受體阻滯劑，是治療GERD誘導緩解和維持治療的首選藥物。P-CAB通過競爭性阻斷H-K-ATP酶中鉀離子的活性，抑制胃酸分泌。多項臨床研究顯示P-CAB在食管炎黏膜愈合率和反流癥狀的緩解方面不劣于PPI。我國牽頭的亞洲地區(qū)多中心研究提示P-CAB伏諾拉生(vonoprazan)20mg(1次/d)和蘭索拉唑30mg(1次/d)治療RE8周的愈合率分別達92.4%和91.3%；在重度食管炎愈合率的亞組分析顯示，伏諾拉生優(yōu)于蘭索拉唑，洛杉磯分級為C和D級的重度食管炎患者黏膜愈合率分別是84.0%和80.6%。單劑量PPI或P-CAB治療無效可改用雙倍劑量，一種無效可嘗試換用另一種。PPI雙倍劑量治療可使24h內胃內pH值>4的時間持續(xù)15.6～20.4h，更高劑量的效果與雙倍劑量相似；P-CAB雙倍劑量時控制胃內pH值>4的時間明顯優(yōu)于單倍劑量。來自日本的一項RCT顯示，對于標準劑量PPI療效不佳的RE患者，增加劑量可更有效地緩解反流癥狀和達到內鏡下黏膜愈合。P-CAB或PPI的療程為4～8周。一項meta分析共納入了15316例患者，比較不同PPI治療RE的效果，結果顯示無論使用何種PPI，治療8周的食管炎愈合率(77.5%～94.1%)高于治療4周(47.5%～81.7%)。另一項針對PPI治療408例輕度食管炎的RCT顯示，在隨訪12周時癥狀復發(fā)率8周組明顯低于4周組(47.8%比62.5%，P＝0.009)。2015年的一項關于伏諾拉生與蘭索拉唑對比治療RE黏膜愈合的RCT提示，治療4周伏諾拉生和蘭索拉唑組患者黏膜愈合率分別達94.0%和93.2%，明顯優(yōu)于2周療程的91.9%和88.6%?。共識意見11：維持治療方法包括按需治療和長期治療。抑酸劑初始治療有效的NERD和輕度食管炎(洛杉磯分級為A和B級)患者可采用按需治療，PPI或P-CAB為首選藥物(推薦級別：A＋，63.3%；A，30.0%。證據(jù)等級：高質量)。維持治療包括按需治療和長期治療?？紤]到長期服藥的成本和可能發(fā)生的不良反應，需要綜合療效、安全性、成本、藥物偏好和服藥頻率等進行選擇。從癥狀緩解和內鏡下黏膜愈合率等方面進行總體考慮，PPI或P-CAB是最經濟、有效的治療藥物，NERD和輕度食管炎患者通過PPI或P-CAB的按需治療能很好地控制癥狀，尤其是NERD患者。一項納入598例NERD患者的RCT結果顯示，就患者依從性角度考慮，PPI按需治療組不劣于每日治療組，能緩解82.1%患者的燒心和反酸癥狀，且用藥量較每日治療組明顯減少。一項meta分析將4574例NERD和輕度食管炎患者分為按需治療組、每日服用PPI組和安慰劑組，就癥狀控制的分析顯示按需治療組優(yōu)于每日服用PPI組(OR＝0.50，95%CI0.35～0.72)和安慰劑組(OR＝0.21，95%CI0.15～0.29)，且依從性更高。一項前瞻性研究納入使用標準劑量PPI規(guī)律治療至少1年的30例NERD患者，發(fā)現(xiàn)換用20mg伏諾拉生(1次/d)按需治療8周后，患者的滿意度和癥狀分數(shù)與使用PPI時比較差異均無統(tǒng)計學意義。另一項研究發(fā)現(xiàn)，伏諾拉生20mg按需治療輕度食管炎患者24周的緩解率為86.2%。共識意見12：PPI或P-CAB停藥后癥狀復發(fā)、重度食管炎(洛杉磯分級為C和D級)患者通常需要長期維持治療(推薦級別：A＋，80.0%；A，13.3%。證據(jù)等級：中等質量)。研究顯示，停用抑酸劑治療后仍存在癥狀的GERD患者，以及重度食管炎患者需接受抑酸劑長期維持治療。一項納入539例不同程度食管炎患者的前瞻性、隨機研究發(fā)現(xiàn)，停藥后重度食管炎患者更易復發(fā)，治療6個月后每日治療組中約81%的患者仍能維持食管黏膜愈合狀態(tài)，而按需治療組僅為58%，提示每日維持治療更好地維持重度食管炎患者的食管黏膜愈合。另一項關于PPI長期維持治療RE的研究顯示，每日PPI治療6個月能使84%～85%的患者維持內鏡下緩解。我國一項比較伏諾拉生與蘭索拉唑維持治療RE患者的3期臨床研究顯示，服用伏諾拉生24周時10mg1次/d組和20mg1次/d組的復發(fā)率分別為13.3%和12.3%，低于蘭索拉唑15mg1次/d組的25.5%(數(shù)據(jù)待發(fā)表)。共識意見13：注意長期抑酸治療可能發(fā)生的不良反應，以及藥物間相互作用(推薦級別：A＋，73.3%；A，16.7%。證據(jù)等級：中等質量)。PPI長期應用可能發(fā)生的不良反應報道多限于回顧性研究，缺乏高質量的RCT。長期應用PPI，胃內pH值升高，可能導致細菌過度增長，增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的機會。一項回顧性隊列研究納入754例發(fā)生醫(yī)院內難辨梭狀芽孢桿菌感染的患者，多因素Cox回歸分析提示持續(xù)使用PPI增加感染的風險(OR＝1.5，95%CI1.1～2.0)。另一項納入56項研究的meta分析顯示，PPI的應用增加難辨梭狀芽孢桿菌感染的風險(OR＝1.99，95%CI1.73～2.30)。PPI與氯吡格雷相互作用是否增高心血管事件受到重視，最近一篇納入66項研究的meta分析顯示PPI與氯吡格雷聯(lián)用并不增加心血管事件的發(fā)生率。2013年美國GERD診治指南和2015年日本基于證據(jù)為基礎的GERD臨床實踐指南均認為，高質量研究和多數(shù)中等質量的研究顯示PPI與氯吡格雷聯(lián)用不增加心血管事件的發(fā)生。一些研究提示長期使用PPI可能增加社區(qū)獲得性肺炎、胃癌和慢性腎病風險，但由于這些研究影響因素過多，難以確立因果關系。長期使用PPI增加骨折、營養(yǎng)吸收不良、癡呆等風險也有病例報道，但限于觀察性研究，無法確立因果關系，臨床意義有限。P-CAB上市時間較短，短期研究僅提示可能出現(xiàn)與抑酸相關的高胃泌素血癥。長期應用可能發(fā)生的不良反應目前尚無報道，需進一步臨床觀察其長期使用的安全性。共識意見14：抗酸劑可快速緩解反流癥狀(推薦級別：A＋，26.7%；A，63.3%。證據(jù)等級：中等質量)?？顾釀┲缚煽焖僦泻臀杆岬闹苿焖倬徑夥戳靼Y狀，用于GERD的對癥治療，但不主張長期使用。臨床上常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、海藻酸鹽等。短期使用抗酸劑可改善患者反流、燒心癥狀。一項隨機、多中心的研究比較抗酸劑、組織胺2受體拮抗劑和安慰劑在控制患者燒心癥狀時的療效，結果表明抗酸劑緩解燒心癥狀更快、效果更好。共識意見15：促動力藥聯(lián)合抑酸藥物對緩解GERD患者的癥狀可能有效(推薦級別：A＋，26.7%；A，53.3%。證據(jù)等級：中等質量)。歐美國家較少應用促動力藥治療GERD，但亞洲國家較為普遍。日本和歐洲指南推薦促動力藥聯(lián)合抑酸藥物治療部分GERD患者，在改善癥狀上有一定補充作用，但不推薦單獨使用促動力藥物，而美國指南則明確指出不推薦使用促動力藥治療GERD。常用促動力藥物包括多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺，胃動素受體激動劑如紅霉素和類似物，外周性多巴胺D2受體拮抗劑多潘立酮，選擇性5-羥色胺4受體激動劑如莫沙必利，多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制雙重作用的伊托必利，以及5-羥色胺4受體激動劑和多巴胺受體拮抗劑西尼必利。我國一篇納入14項RCT共1437例患者的meta分析，結果顯示促動力藥聯(lián)合PPI在癥狀緩解方面的療效較單用PPI更佳，但兩組間黏膜愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義。共識意見16：內鏡下射頻消融術可改善GERD患者癥狀(推薦級別：A＋，30.0%；A，60.0%。證據(jù)等級：中等質量)。GERD的內鏡治療包括內鏡下射頻消融術、經口無切口胃底折疊術(transoralincisionlessfundoplication,TIF)、抗反流黏膜切除術(anti-refluxmucosectomy，ARMS)。關于內鏡下射頻消融術的臨床研究最多，且近20年的臨床應用顯示長期療效較好。其他內鏡下治療獲得了短期療效，安全性較高，但相關的高質量研究報道不多。國內外RCT顯示射頻治療在短期內能改善GERD患者的各項臨床觀察指標，包括食管酸暴露時間明顯降低、燒心癥狀顯著改善。一項包括2468例患者的meta分析顯示，射頻治療可使糜爛性食管炎愈合，AET降低，LES基礎壓力增加，燒心評分降低，其中51%的患者射頻治療后不再使用PPI，患者的生命質量亦提高。3項前瞻性隊列長期隨訪研究證實射頻治療的長期療效較可靠，隨訪8年以上，41%～76.9%的患者完全停用PPI，72%的患者生命質量評分正常，55%以上患者滿意度增加>60%。2項研究證實ARMS治療后，AET降低，胃食管閥瓣分級評分降低，LES壓力和完整松弛壓力均增加，93.6%的患者癥狀部分或完全緩解。TIF目前有2種系統(tǒng)，分別為EsophyX(美國Endogastricsolutions公司)和MUSE(Medigusultrasonicsurgicalendostaplersystem，以色列Medigus公司)。Testoni等對37例行TIF術的GERD患者隨訪1年，患者生命質量評分、燒心評分、反流評分、反流癥狀指數(shù)均降低，65%的患者停用PPI，25%的患者PPI劑量減半。國內一篇包含5項RCT、13項前瞻性觀察研究的meta分析的結果顯示，TIF治療后半年有效率為65.96%，食管酸暴露時間和總反流次數(shù)均降低，總體滿意度為69.15%。共識意見17：胃底折疊術對GERD患者療效明確(推薦級別：A＋，58.6%；A，27.6%。證據(jù)等級：中等質量)。國內外的各項GERD相關指南均推薦對不愿長期使用PPI治療的GERD患者行抗反流手術，目前認為胃底折疊術是最好的抗反流手術方式，腹腔鏡下胃底折疊術優(yōu)于開腹胃底折疊術。不同時期的meta分析均證實胃底折疊術治療GERD的療效好、安全性高。一篇meta分析納入了29項包含1892例患者的RCT，結果顯示與使用PPI相比，不同術式的胃底折疊術均能更好地控制燒心、反流。Richter等對腹腔鏡下胃底折疊術、TIF和PPI療效進行了meta分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下胃底折疊術在降低pH值<4的百分比、增加LES壓力、改善生命質量3項指標上療效最佳。RCT表明胃底折疊術5～10年的效果確切，可使患者酸反流減少，LES壓力增加，癥狀緩解，部分患者減少PPI用量。磁環(huán)括約肌增強術(magneticsphincteraugmentation，MSA)通過腹腔鏡將磁珠環(huán)置于胃食管交界處，增強抗反流屏障。一項研究納入152例患者，隨機對照比較隨訪1年MSA與PPI對GERD患者癥狀的療效，結果提示MSA在減少反流癥狀方面明顯優(yōu)于服用PPI的患者，且并發(fā)癥少。納入19項研究MSA治療GERD的meta分析發(fā)現(xiàn)，MSA和胃底折疊術均有明顯的臨床療效，兩者在減少PPI使用和生命質量改善方面比較差異均無統(tǒng)計學意義，僅13.2%的MSA患者需要繼續(xù)服用PPI。目前關于MSA的RCT和長期隨訪研究還不多，有待更強的循證醫(yī)學證據(jù)。共識意見18：GERD為哮喘、慢性咳嗽和喉炎的可能原因，在確診反流相關前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽和喉炎，若有典型的反流癥狀，可進行抑酸治療試驗(推薦級別：A＋，56.7%；A，33.3%。證據(jù)等級：中等質量)。研究發(fā)現(xiàn)哮喘患者會表現(xiàn)出燒心、反流等典型的GERD癥狀，GERD的患病率高達32%～82%；對哮喘患者進行24h食管pH監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)53%的哮喘患者存在病理性酸反流。慢性咽喉炎和睡眠呼吸暫停綜合征的患者中也存在一定比例的病理性酸反流。因此，GERD在哮喘、慢性咳嗽和喉炎中可能發(fā)揮重要作用。但關于慢性咳嗽和哮喘的meta分析未能提供足夠證據(jù)支持PPI治療。非酸反流和神經動力等因素在GERD中的作用日益被重視。有研究發(fā)現(xiàn)，伴有GERD燒心和反流典型癥狀的食管外癥狀患者在進行PPI標準治療后，仍有10%～40%存在持續(xù)性非酸反流。國內有學者發(fā)現(xiàn)，近端酸反流和遠端反流-反射均與GERD患者的反流咳嗽相關。因此，抑酸治療試驗在食管外癥狀患者中尚存爭議，但其簡便、無創(chuàng)，伴隨典型反流癥狀的食管炎癥狀患者仍可行抑酸治療試驗。共識意見19：對于抑酸治療無效的食管外癥狀患者，需進步評估以尋找相關原因(推薦級別：A＋，65.5%；A，27.6%。證據(jù)等級：中等質量)。慢性喉炎為喉部的持續(xù)炎性反應，常見的病因可為外源性刺激，如吸煙、飲酒，亦可為內源性刺激，如哮喘和GERD。據(jù)報道，50%～60%的慢性喉炎和難治性咽喉痛與GERD相關。但GERD相關的咽喉部癥狀，如聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉痙攣等，并無特異性；鼻后滴注(漏)和環(huán)境刺激，如暴露于某些過敏原或其他刺激物，亦可導致上述癥狀。抑酸治療對GERD相關食管外癥狀的效果仍存在爭議。抑酸治療無效的患者應進一步檢查，除外食管裂孔疝等。另外，可由相應專科評估，判斷有無其他疾病，如咽喉部或肺部疾病等。共識意見20：RE尤其是重度食管炎(洛杉磯分級為C級和D級)患者，治療后應定期隨訪(推薦級別：A＋，90.0%；A，10.0%。證據(jù)等級：高質量)。RE占GERD的30%～40%。RE的嚴重程度是判斷其預后的重要指標。研究發(fā)現(xiàn)，輕度食管炎(洛杉磯分級為A和B級)患者通常治療4周即可黏膜愈合，而重度食管炎(洛杉磯分級為C和D級)患者黏膜愈合通常需要8周或更長時間，且愈合率低。多項研究結果顯示，隨著食管炎嚴重程度增加，PPI治療的愈合率下降。研究發(fā)現(xiàn)重度食管炎對巴雷特食管的發(fā)現(xiàn)有影響。一項對172例食管炎患者進行的研究發(fā)現(xiàn)，治療前發(fā)現(xiàn)巴雷特食管的患者，在PPI治療(平均11周)后巴雷特食管的檢出率為12%。對重度食管炎(洛杉磯分級為C和D級)患者治療后復查內鏡的目的，一方面是判斷食管炎是否愈合，另一方面是除外巴雷特食管。共識意見21：巴雷特食管是GERD的并發(fā)癥，診斷需要依賴內鏡和病理檢查(推薦級別：A＋，57.1%；A，38.1%。證據(jù)等級：高質量)。巴雷特食管是GERD的重要并發(fā)癥，定義為內鏡下食管鱗狀上皮與柱狀上皮的交界線相對于胃食管結合部上移，并且組織學證實正常復層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。巴雷特食管有胃底腺黏膜化生、賁門腺黏膜化生和腸黏膜上皮化生3種組織學類型，其中伴有腸黏膜上皮化生的巴雷特食管發(fā)生食管腺癌的風險更高。內鏡和組織學檢查除了可以判斷巴雷特食管的有無，還可以明確其組織學類型，以及是否合并異型增生，有助于制定治療和隨訪策略。共識意見22：對于存在異型增生的巴雷特食管患者，應積極進行隨訪、內鏡或手術治療(推薦級別：A＋，60.7%；A，39.3%。證據(jù)等級：中等質量)?，F(xiàn)有證據(jù)表明，巴雷特食管有發(fā)展為食管腺癌的風險，隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌。一項單中心研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在最終診斷為高級別上皮內瘤變或食管癌的患者中，53%的患者接受過至少2次連續(xù)的內鏡檢查和活組織檢查但結果為非腫瘤性病變。有meta分析結果顯示，無異型增生、低級別異型增生和高級別異型增生的巴雷特食管進展為食管腺癌的年發(fā)病率分別為0.33%、0.54%和6.58%。內鏡檢查和活組織檢查監(jiān)測巴雷特食管是目前唯一證據(jù)相對充足的隨訪方法。對于不伴有異型增生的巴雷特食管，美國、英國和亞太共識推薦的隨訪間隔時間均為3～5年，但亞太共識同時認為此類患者內鏡隨訪的獲益并不明確。伴有低級別異型增生的巴雷特食管患者，應予以密切隨訪，或進行內鏡下切除或消融治療；合并高級別異型增生的巴雷特食管和早期食管腺癌患者，可考慮行內鏡下切除治療，但需要對病變浸潤深度、淋巴結轉移風險等進行綜合評估，不符合內鏡下治療指征的可考慮外科手術治療。共識意見23：合并食管狹窄的患者經擴張后需抑酸維持治療，以改善吞咽困難的癥狀和減少再次擴張的需要(推薦級別：A＋，58.1%；A，35.5%。證據(jù)等級：中等質量)。食管狹窄是RE的并發(fā)癥之一。主要治療方法是氣囊或探條擴張，但術后有一定的復發(fā)率。Sgouros等依據(jù)食管測壓、pH監(jiān)測等結果，予食管狹窄擴張術后有明確GERD的患者長期口服奧美拉唑，其余患者則隨機分為口服奧美拉唑組和口服安慰劑組；結果發(fā)現(xiàn)有明確GERD的患者口服PPI后無一例復發(fā)，與口服安慰劑組相比，口服奧美拉唑組復發(fā)率顯著下降，表明口服PPI可降低食管狹窄擴張術后的復發(fā)率。研究證實P-CAB可有效治療RE，為GERD食管狹窄患者擴張治療后的抑酸維持治療提供了新的選擇。共識意見24：難治性GERD指雙倍劑量PPI治療8周后反流、燒心等癥狀無明顯改善者(推薦級別：A＋，51.7%；A，41.4%。證據(jù)等級：中等質量)。難治性GERD的定義尚存爭議，主要是集中在PPI治療的劑量和療程尚無統(tǒng)一標準。有觀點認為只有雙倍劑量口服PPI治療效果欠佳時才能稱作PPI治療失敗。然而亦有觀點認為標準劑量PPI治療效果不佳時即可認為是治療失敗。亞太共識將標準劑量PPI治療失敗的GERD稱為難治性GERD。有觀點認為難治性GERD指雙倍劑量的PPI治療至少12周，燒心和(或)反流癥狀仍無改善。也有觀點將難治性GERD定義為雙倍劑量PPI治療至少8周后患者癥狀無明顯改善。本次專家組討論并投票通過，認為經過雙倍標準劑量、8周療程的抑酸劑治療后反流、燒心等癥狀無明顯改善者定義為難治性GERD。共識意見25：引起難治性GERD的原因很多，處理首先需檢查患者的服藥依從性，優(yōu)化PPI的使用或更換P-CAB(推薦級別：A＋，56.7%；A，36.7%。證據(jù)等級：中等質量)。導致難治性GERD的原因很多。未糾正不良生活方式、不遵醫(yī)囑服藥、抑酸不充分、食管高敏感、精神心理因素可能是癥狀緩解不佳的原因。食管阻抗-pH監(jiān)測有助于分析PPI治療效果不佳的原因，并根據(jù)檢測結果，調整治療策略。如無條件進行上述檢查時，可根據(jù)經驗更換PPI種類，或換用P-CAB。一項納入24例經內鏡證實的PPI難治性RE患者的前瞻性研究，接受伏諾拉生20mg治療4周后進行內鏡檢查，并采用GerdQ評估癥狀。結果發(fā)現(xiàn)，首劑伏諾拉生即可顯著改善PPI難治性RE患者癥狀評分，6d后癥狀消失并持續(xù)4周。一項開放標簽、單中心、觀察性研究顯示，伏諾拉生初始治療和維持治療均可顯著改善PPI難治性GERD患者的燒心癥狀。共識意見26：難治性GERD患者需行內鏡、食管高分辨率測壓和食管阻抗-pH監(jiān)測等檢查。(推薦級別：A＋，69.0%；A，31.0%。證據(jù)等級：中等質量)。內鏡檢查和活組織檢查有助于排除其他食管和胃的疾病，如嗜酸性食管炎和其他原因食管炎。食管高分辨率測壓可以明確食管動力性疾病，如賁門失弛緩、彌漫性食管痙攣等。食管阻抗-pH監(jiān)測可以監(jiān)測到包括酸、弱酸和氣體反流等在內的所有反流事件，有助于鑒別功能性燒心和食管高敏感。除關注食管阻抗-pH監(jiān)測結果中的AET、反流事件次數(shù)外，里昂共識提出2個新的指標，即反流后吞咽誘發(fā)PSPWI和MNBI。研究表明，口服PPI情況下持續(xù)的GERD反流癥狀可能與弱酸反流或非酸性反流相關。弱酸反流引起GERD癥狀的機制尚不明確，目前推測可能為反流量增加引起的食管擴張，對弱酸性反流物過敏，以及反復暴露于弱酸性反流物后食管黏膜完整性受損。另有研究表明，在PPI治療失敗的患者中，近端的弱酸反流程度是癥狀性反流事件的最重要決定因素。對于難治性GERD，推薦PPI雙倍劑量服用下行食管阻抗-pH檢測，以便確定難治性癥狀與反流事件之間的相關性，以及抑酸是否足夠。共識意見27：藥物治療失敗的難治性GERD，經全面、細致的檢查除外其他病因，確實存在反流證據(jù)的，可權衡利弊后行內鏡或手術治療(推薦級別：A＋，35.5%；A，51.6%。證據(jù)等級：中等質量)。經充分抑酸治療后癥狀仍難以控制，且經檢測證實存在與癥狀相關的反流，可行抗反流手術治療。抑酸劑治療有效但患者不愿長期服藥也是抗反流手術治療的適應證。不主張對抑酸治療無效且未經檢測的患者行抗反流手術治療?？狗戳魇中g包括內鏡治療和外科手術。內鏡治療方法有射頻治療、TIF等，外科手術以腹腔鏡胃底折疊術為主。抗反流手術前必須行內鏡檢查，懷疑有食管裂孔疝應進行食管鋇餐檢查，食管測壓用以排除動力障礙性疾病。如內鏡檢查結果為陰性，須行食管pH(±阻抗)監(jiān)測，以選擇適合抗反流手術的患者。新近發(fā)表的一篇隨機研究中，通過內鏡檢查和食管活組織檢查、食管測壓、食管阻抗-pH監(jiān)測等共篩選了366例難治性燒心患者，其中23例為其他食管疾病，99例為功能性燒心，最后入組78例患者，隨機分配至腹腔鏡下Nissen胃底折疊術組、藥物治療組(PPI、巴氯芬和地西帕明)和對照藥物治療組(PPI、巴氯芬安慰劑和地西帕明安慰劑)，3組的治療有效率分別為67%(18/27)、28%(7/25)和12%(3/26)。該結果表明，嚴格篩選的PPI難治性燒心患者外科手術療效優(yōu)于藥物治療。共識意見28：合并食管裂孔疝的GERD患者常規(guī)劑量PPI效果欠佳時，劑量可以加倍(推薦級別：A＋，41.9%；A，58.1%。證據(jù)等級：中等質量)。國內一項研究納入了反流檢測陽性的76例GERD患者，其中13例合并食管裂孔疝，所有患者均予以艾司奧美拉唑40mg1次/d口服，治療4周后復查pH監(jiān)測，46.8%的伴食管裂孔疝患者仍存在反流監(jiān)測陽性，PPI治療劑量加倍后pH監(jiān)測結果恢復正常。2008年美國胃腸病學會關于GERD藥物治療的聲明指出，PPI1次/d口服治療下食管裂孔疝的GERD癥狀控制不佳時，可予以PPI2次/d口服。本共識在《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》的基礎上，保留了癥狀學部分和傳統(tǒng)診斷方法部分，對新的診斷和評價方法進行了闡述。治療方面，由于新的抑酸藥物P-CAB的面世，為GERD的治療提供了新的選擇，本共識增加了P-CAB的臨床研究證據(jù)；近年來國內抗反流的內鏡手術和外科手術逐漸增加，本共識針對其療效和適應證進行了詳細闡述。難治性GERD和食管外癥狀的患者仍然是臨床面臨的難題，現(xiàn)有的證據(jù)提示對這些患者需進一步詳細檢查和評估，其處理需要個體化策略。2023年01月14日1214
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王敏主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 消化內科 胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是臨床常見疾病，是一類很容易與其他疾病混淆的病癥，很多患者雖然已經出現(xiàn)癥狀，但是常常沒意識到自己已經患了該病，也有些患者可能知道自己是得了GERD，但因對該疾病缺乏了解而沒有引起足夠的重視。GERD的危害比較多，包括降低患者生活質量，造成各種并發(fā)癥，在某些病例中，若不及時控制食管炎癥，則食管、咽喉、牙齒、肺等器官都可能受到牽連，還可能會引發(fā)一些嚴重的并發(fā)癥，如食管狹窄、潰瘍、出血、Barrett食管(嚴重的食管損傷，可能與食管癌有關)、還有喉炎、哮喘等。這里我就結合《2020年中國胃食管反流病專家共識》與大家聊聊GERD。(一)、定義GERD即胃食管反流病，它是指由于胃內容物反流而引起的不適癥狀或并發(fā)癥，是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，簡單來說就是胃里的酸性液體反流到食管，引起食管黏膜的病變。在健康狀態(tài)下，胃和食管之間有一道負責看守的肌肉“單向閘門”，它允許食管內的食物和水流入胃內，卻不會讓胃內容物倒流回食管。但是如果這道阻止食管和胃交換的肌肉無力，或食管和胃交界處正常的抗反流機制不能完全發(fā)揮其功能時，就會導致胃食管反流。(二)、診斷目前國際上對GERD尚無統(tǒng)一診斷標準，臨床主要通過癥狀、內鏡檢查、24h食管PH檢測和PPI診斷性實驗這四種方法來鑒別診斷，所以癥狀的識別對GERD的診斷非常重要，《2020年中國胃食管反流病專家共識》指出:專家共識意見：燒心和反流是GERD的典型癥狀(推薦級別:A+，92.3%;A，7.7%。證據(jù)等級:高質量)。專家共識意見：胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD的不典型癥狀(推薦級別:A+，48.3%;A，37.9%。證據(jù)等級:中等質量)。專家共識意見：胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行GERD評估(推薦級別:A+，79.3%;A，17.2%。證據(jù)等級:中等質量)。(三)、內鏡檢查的意義基于我國是上消化道腫瘤高發(fā)的國家，胃鏡檢查廣泛開展且檢查成本低，早期進行胃鏡檢查有利于腫瘤的篩查和疾病狀態(tài)的評估。專家共識意見：建議具有反流癥狀的初診患者行內鏡檢查。內鏡檢查可排除上消化道惡性腫瘤，診斷RE、反流性狹窄和巴雷特食管(推薦級別:A+，70.0%;A，30.0%。證據(jù)等級:高質量)。(四)、調整生活方式胃食管反流病(GERD)是由頻繁的胃酸反流引起的，有很多因素會增加患者胃食管反流病(GERD)風險，比如肥胖癥、胃頂部隆起到橫膈膜(食管裂孔疝)、妊娠、結締組織病(如硬皮病)、胃排空延遲等，而吸煙、暴飲暴食或深夜進食、食用某些食物(誘因，如高脂或油炸食物)、飲用某些飲料(如酒或咖啡)、服用某些藥物(如阿司匹林)等均可能加重胃酸反流。專家共識意見：調整生活方式是GERD患者的基礎治療手段，包括減肥、戒煙、抬高床頭等(推薦級別:A+，76.7%;A，23.3%。證據(jù)等級:高質量)。對于癥狀較輕的GRED的治療，主要是改變日常生活方式，比如睡前3小時不再進食、睡眠時枕頭抬高、低鹽低脂飲食，減肥、戒煙戒酒等，大多可以緩解相關癥狀，如果燒心反流癥狀較重則需要采取藥物治或者其他手段治療。所以，如果出現(xiàn)癥狀請您到正規(guī)醫(yī)院就診，聽取專業(yè)醫(yī)師建議，早診斷、正確治療，以便早日康復!2022年08月20日535
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袁玉杰副主任醫(yī)師 中山一院 胃腸外科中心 尊敬的各位病友：大家好，我是袁玉杰醫(yī)生。在臨床工作中，我也時常診治一些需要做抗（胃食管）反流手術的病人。每當我在術前為他們開立“食管測壓和pH監(jiān)測”這項復合性檢查時，病人都會一臉疑惑地問我：“袁醫(yī)生，我不是已經做過胃鏡檢查了嗎？為什么還要做這個檢查呢？兩者有什么不同？這個檢查麻煩嗎？能不能做上消化道造影替代呢？……”??????為科學地解答病友的上述疑慮，本期就為大家科普一下抗（胃食管）反流手術的術前檢查——（高分辨率）食管測壓和下段食管24小時pH監(jiān)測（EsophagealManometry&24HourpHTesting）。簡單地說，該項復合性檢查是胃鏡檢查無法替代的，它能夠精確地評估食管的工作能力。胃鏡檢查主要發(fā)現(xiàn)食管、胃及十二指腸上段的器質性病變；食管測壓與24小時pH（阻抗）監(jiān)測主要評估食管下段的運動功能和局部酸環(huán)境，可幫助醫(yī)生了解食管下段括約?。↙ES）功能和胃酸反流的程度、累及范圍等；上述兩種檢查的檢查目的完全不同，并不是老百性眼里的“重復性”檢查。上消化道造影主要了解食物通道的通暢性，對判定食管下段是否合并狹窄、失馳緩等運動障礙有一定幫助，為食管測壓的輔助性檢查。此外，該檢查對發(fā)現(xiàn)胃底、食管下段的占位性病變有重要意義。???????溫馨提示：本期內容適合的閱讀對象包括確診胃食管反流?。℅ERD）、反流性食管炎、食管裂孔疝的病友，那些反復發(fā)生胸骨后燒心感、進食后胸前區(qū)不適的病友也可酌情了解。袁醫(yī)生建議您閱讀相關內容后，盡早至?？崎T診（GERD、消化內科、疝與腹壁外科）進一步咨詢醫(yī)生并獲取幫助。目前，行內（胃食管反流病與食管裂孔疝診治協(xié)會）共識已將“食管測壓與24小時pH監(jiān)測”認定為診治胃食管反流病和食管裂孔疝的必要術前檢查（詳見專家共識），一致推薦在治療實施前完成，治療后酌情復查。術前準確地評估食管下段的功能可幫助內科醫(yī)生確診、指導外科醫(yī)生進行抗反流手術的術式選擇。具體說來，該項復合性檢查有如下作用：?1.食管測壓主要作用：排除賁門失遲緩癥以及罕見的硬皮病明確食管蠕動功能、確定食管下段括約肌位置；?2.食管24小時pH監(jiān)測主要作用：診斷胃食管反流病的金標準，也是評估抗胃食管反流手術的重要指標；探查食管下段是否有異常的胃酸反流，評估反流的嚴重程度、反流的高度等；???專家共識一致認為：沒進行食管測壓和24h食管下段pH監(jiān)測而貿然手術是危險的行為，術后有可能令病人出現(xiàn)嚴重的食管運動障礙、甚至吞咽困難（食道梗阻）。因此，袁醫(yī)生對各位病友的忠告是：請謹慎選擇那些鼓吹“無需檢查，直接手術”的外科醫(yī)生，萬不可在診斷不清的情況下貿然接受手術治療。在進行這項檢查時，一般會優(yōu)先進行食管測壓，接著進行連續(xù)24小時的食管下段pH監(jiān)測。1、食管測壓：一根裝有壓力傳感器的彈性細管（導管）將從您的鼻孔穿過鼻咽腔向下進入食管，最后到達食管胃結合部位。導管就位后，醫(yī)生會要求您平躺在檢查床上或保持坐姿，此時會讓您吞下一小口水，與導管相連的電腦同時記錄您食管肌肉反復收縮的壓力、速度和模式等特征值。醫(yī)務人員可能會移動導管并囑您多次做吞咽動作以準確記錄食管下段更多位置的肌張力信息。完成所有測量大約需要30分鐘，測量結束后導管將完整拔出。2、連續(xù)24小時動態(tài)酸堿度（pH值）檢測：?一根穿過鼻子并伸到食管中的柔軟細管（導管）監(jiān)測器置入食管中，以確定胃酸何時反流以及持續(xù)時間。細管連接到一臺微小的便攜式電子設置上，通常佩戴于您的腰部或肩部，檢測儀器運行正常后，您便可以帶上整套裝置回家，24小時后返回醫(yī)院檢查室卸除整套裝置即可。佩戴裝置期間，您可以如常飲食、工作或休息，但不可沖涼。外科醫(yī)生依據(jù)該項檢查的結果可以指導手術術式的選擇，具體選擇參考專家共識意見（整理如下）：術式選擇的一般性原則包括：pH正?；蚵缘?，且下段括約肌（LES）功能暫正常，可暫不考慮抗反流手術，必要時可做弱折疊即可；pH下降明顯且LES減弱明顯，則需要較強的折疊術式；LES壓力異常增高則禁忌做折疊手術，需進一步加做上消化道造影排除賁門遲緩癥。幾種常用的抗反流術式介紹：1、360度胃底折疊（Nissen術式）——全包繞下段食管2、270度胃底折疊（Toupet術式）——近全包繞下段食管3、180度胃底折疊（Dor術式）——部分包繞下段食管上述3種抗反流術式的效果逐級遞減，主刀醫(yī)生會依據(jù)病人的癥狀、術前檢查結果以及術中探查的結果綜合評估再選擇合適的術式。一般來說，術式選擇以食管測壓和24小時pH監(jiān)測結果為主要參考依據(jù)。此外，袁醫(yī)生建議各位病友在日常的生活中能養(yǎng)成良好的飲食、作息習慣，盡量規(guī)避一些可能引起胃食管反流的風險因素，從病因學上改善不適癥狀。同時，坦然接受該檢查以幫助主診醫(yī)生準確評估您的病情，為后續(xù)的治療提供必要的依據(jù)。1、幾個有利于改善胃食管反流的習慣2、檢查前應該避免進食的食物（上述圖片來自網絡）以上內容即是袁醫(yī)生為解答病友疑惑的些許迷思，望對那些正準備接受此項檢查的朋友有所幫助。當然，個家之談也不可盡信，病友還是應當咨詢給您開立此項檢查的主診醫(yī)生，畢竟結果的判定與后續(xù)治療還需要他/她的意見。最后，祝各位病友都能早日走出胃食管反流病的陰霾，盡快回復健康重新投入到美好的工作、生活之中~~胡志偉,汪忠鎬,張美光,吳繼敏.美國胃腸道和內鏡外科醫(yī)師協(xié)會胃食管反流病外科治療指南解讀：從2010到2021[J].中華普通外科雜志,2022,37(02):152-156.成人胃食管反流病外科診療共識（2020版）[J].中華胃食管反流病電子雜志,2021,8(01):1-8.Understandingesophagealmanometry.AmericanSocietyforGastroenterologicalEndoscopy.?https://www.asge.org/home/for-patients/patient-information/understanding-esophageal-manometry.AccessedMarch24,2020.LemboAJ.Overviewofgastrointestinalmotilitytesting.?https://www.uptodate.com/contents/search.AccessedMarch24,2020.BOOK《妙佑醫(yī)療國際消化系統(tǒng)健康》|妙佑醫(yī)療國際-胃食管反流?。℅ERD）胃食道逆流-維基百科，自由的百科全書袁玉杰醫(yī)生，寫于@珠江新城XX29012022年5月1日2022年05月01日3660
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胃食管反流病（GERD）是一種胃內容物反流至食管或食管以外，引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病。GERD在臨床表現(xiàn)、檢測結果以及治療反應性方面具有異質性。2020年版首爾GERD臨床實踐指南共識主要針對亞洲人群GERD的診斷和治療，提出了22條聲明建議。?1.GERD是一種胃內容物反流入食管或口腔，引起不適癥狀或并發(fā)癥的疾病。[證據(jù)等級：不適用（NA）；推薦強度：NA]2.非糜爛性反流?。∟ERD）是GERD的一個亞類，其特征為在內鏡檢查未證實食管黏膜損傷的情況下，24小時動態(tài)pH阻抗監(jiān)測觀察到胃食管反流異常增加的不適反流癥狀。（證據(jù)等級：NA；推薦強度：NA）3.反流高敏感定義為存在胸骨后癥狀，包括在無胃食管反流異常增加的情況下，由生理性反流引起的燒心或胸痛。（證據(jù)等級：NA；推薦強度：NA）4.功能性燒心定義為在無GERD的情況下，存在燒灼樣胸骨后不適或疼痛，抑酸治療無效。（證據(jù)等級：NA；推薦強度：NA）5.難治性GERD定義為在標準劑量的抑酸劑給藥≥8周后癥狀無改善。（證據(jù)等級：NA；推薦強度：NA）6.GERD可引起各種食管外癥狀，如咳嗽、哮喘、聲嘶或非心源性胸痛（NCCP）。食管外GERD癥狀可能伴或不伴典型的GERD癥狀。（證據(jù)等級：NA；推薦強度：NA）7.亞洲國家GERD的患病率正在增加。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：NA）?8.基于癥狀的診斷問卷有助于GERD的準確診斷。（證據(jù)等級：低；推薦強度：弱）9.對于具有典型GERD癥狀的患者，應推薦為期2周的標準劑量質子泵抑制劑（PPI）試驗作為GERD診斷的一種敏感和實用的檢查手段。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：強）10.內鏡檢查伴或不伴活檢可推薦用于診斷GERD，并排除其他器質性疾病。（證據(jù)等級：極低；推薦強度：強）11.推薦對長節(jié)段Barrett食管患者進行內鏡監(jiān)測。（證據(jù)等級：極低；推薦強度：強）12.24小時動態(tài)pH阻抗監(jiān)測適用于PPI治療無效的GERD患者?？狗戳魇中g前也推薦進行該試驗。（證據(jù)等級：極低；推薦強度：強）13.在亞洲成人中，食管酸總暴露時間≥4%被判定為異常結果。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：弱）14.食管測壓可用于評估蠕動功能和排除其他運動障礙。因此，GERD患者在抗反流手術前應進行食管測壓。（證據(jù)等級：低；推薦強度：強）15.新的阻抗參數(shù)（包括基線阻抗和反流后吞咽誘導的蠕動波）有希望用于GERD診斷，并提高GERD診斷率。（證據(jù)等級：低；推薦強度：弱）?16.推薦超重患者或被診斷為肥胖的患者通過減重改善GERD癥狀。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：強）17.推薦給予標準劑量的PPI（每日1次，持續(xù)4-8周）作為GERD的初始治療。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）18.對于標準劑量PPI治療效果不佳的GERD患者，雙倍劑量PPI治療可能有效。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：弱）19.對于NERD或輕度糜爛性反流病患者的長期管理，按需PPI治療的療效與連續(xù)每日PPI治療相當。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：弱）20.對于伴隨典型GERD癥狀的患者，推薦使用PPI治療NCCP。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：強）21.對于GERD患者的初始治療，鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）的療效與PPI相當。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：強）22.可推薦抗反流手術作為PPI維持治療的替代方案，以改善GERD患者的癥狀和生活質量。（證據(jù)等級：中等；推薦強度：弱）2022年04月10日705
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崔強主治醫(yī)師 華中阜外醫(yī)院 急診科 胃食管反流病為什么有時候胃鏡也檢查不出來？大家好，我是崔強醫(yī)生，相信呢，很多朋友都有這樣的困惑，明明自己有反酸燒心或者是胸前區(qū)的疼痛不舒服。 但是呢，去醫(yī)院做胃鏡檢查也沒有發(fā)現(xiàn)問題啊，有時候往往檢查結果就有一個啊，淺表性胃炎啊，或者是非糜爛性胃炎，為什么有些人有典型的反流癥狀？ 診斷結果卻沒有胃食管反流呢？ 啊，無非有以下幾種原因有關，第一呢，是給你檢查的醫(yī)生他的認識不到，或者是他當時啊，沒有看到反流的這個發(fā)生，所以說呢，報告是醫(yī)生寫的，如果說他的主觀判斷里面沒有出現(xiàn)，如果說他沒有看到啊，反流或者一些炎癥的出現(xiàn)，他有可能就不會給你報告，另外呢，我們的胃鏡檢查確實存在啊，30%的啊準確率。 也就是說十個人里面啊，胃食管反流真正能檢查出來的啊，只有30%，這個時候啊，大家也不要氣餒啊，還有另外的幾種檢查可以相輔相成，準確率是比較高的啊，它就是我們的食管測壓檢查。 啊，它是可以看到我們的賁門油是否松弛，還有立刻檢查啊，我們24小時PH值胃酸加阻抗監(jiān)測檢查，它也是準確率能夠達到90%以上，它主要可以監(jiān)測到我們的24小時里面有沒有反流的存在，是什么樣的反流，有胃病不僅要做無武2022年02月17日398
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儲誠兵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 一、癥狀食管裂孔疝伴胃食管反流性疾疾（GERD）的患者，可以出現(xiàn)多種癥狀，如胃灼熱（燒心）、反流（反胃或反酸）、胸骨后疼痛、上腹痛、呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、聲嘶、咽痛）等。有些癥狀與其他食道、胃疾病的癥狀可能相似，如消化不良、食道運動障礙、功能性胃灼熱、食管過敏等。胃灼熱和反流是胃食管反流疾病（GERD）的最典型、最常見和最特異性的癥狀，盡管胃灼熱和反流也常出現(xiàn)在其他疾病中。12-67%的GERD患者可出現(xiàn)上腹痛。二、明確診斷應進行的檢查胃食管反流疾?。℅ERD）的患者應該接受一系列功能檢查，以明確或排除該疾病。所有患者都應接受上消化道內窺鏡檢查（胃鏡檢查）、食道高分辨率測壓、24小時pH監(jiān)測等。這些檢查可明確食道功能性缺陷（如食道蠕動障礙）或食管器質性損傷（如食管炎），進而可明確GERD的嚴重程度。pH監(jiān)測可明確是否存在胃食管反流性疾病。2022年02月10日1184
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 胃食管返流病經常會出現(xiàn)胸痛，很容易誤診為冠心病。什么原因？我們就這個問題探討如下：1.為什么胃食管返流病可以導致胸痛？胸痛包括心源性胸痛和非心源性胸痛，在非心源性胸痛中食管源性胸痛約占60％，又以胃食管反流病所致最常見。近50％被誤診為心絞痛的胸痛病人是食管源性胸痛。胃食管反流病出現(xiàn)類似冠心病心絞痛癥狀的機制，可能與食管和心臟感覺神經纖維有關，胸壁和皮膚的投射定位相互重疊有關。2.為什么老年人容易誤診？老年人常合并有多種慢性疾病，平時心電圖有慢性缺血表現(xiàn)，胸痛發(fā)作時心電圖無動態(tài)缺血變化，病初含服硝酸甘油有效，可能與硝酸酯類藥物舒張賁門及食管平滑肌、緩解賁門及食管痙攣有關，在一定程度上很容易誤導醫(yī)生診斷思維。因此對中老年胸悶、胸痛的朋友，如果心電圖無明顯動態(tài)變化，心梗系列指標、心肌酶譜等心功能指標無明顯異常時。即使無典型反流食管炎癥狀，亦應考慮下是否有胃食管反流病的可能，可以做胃鏡檢查，有條件的可以做胃鏡食管下端括約肌壓力測定、食管24小時pH測定等以助診。3.胃食管返流性疾病該如何治療？治療胃食管反流病的目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復發(fā)和防止并發(fā)癥。藥物治療包括：H2受體拮抗荊(:西咪替丁)、質子泵抑制劑(埃索美拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑等)和胃腸動力藥(多潘立酮)，對緩解癥狀有效；但停藥后的復發(fā)率可高達70％，長期治療病人依從性較差。另外生活習慣更加重要，包括少食多餐、飯后適量運動、睡前盡量不吃夜宵等。2022年02月06日844
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