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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 每個(gè)人的身上都有胃炎，中國人的胃到底怎么了？十個(gè)做胃鏡的人，十個(gè)會被診斷「慢性胃炎」。 有過胃鏡經(jīng)歷的你一定很能理解這句話。好像沒有哪個(gè)人，沒有哪一次胃鏡，能逃開「慢性胃炎」這個(gè)診斷。 怎么就全民胃炎了？被診斷出了胃炎，會惡化嗎？ 其實(shí)，胃鏡中發(fā)現(xiàn)「胃炎」不代表你的胃很糟糕，反而可能代表沒啥大事。因?yàn)槠胀ㄈ死斫庵凶鳛榧膊〉摹肝秆住?，和胃鏡醫(yī)生診斷的「胃炎」，不太一樣。 作為一種疾病，胃炎要有胃黏膜細(xì)胞的炎癥改變： 狹義的胃炎，主要包括幽門螺桿菌感染性胃炎和自身免疫性胃炎兩大種； 廣義的胃炎，還包括了酒精、藥物等其他因素引起的有輕微炎癥反應(yīng)的胃黏膜病變。 想要準(zhǔn)確識別出黏膜正處于炎癥期，光有胃鏡可不夠，是需要做病理檢查的。但大多數(shù)人只是做了一次胃鏡，根本沒做過病理化驗(yàn)，就直接獲得了胃炎結(jié)論。 那胃鏡查出的是什么「胃炎」呢？ 胃鏡醫(yī)生一直傳承下來的習(xí)慣是，用「看到什么」來評估胃炎。從出生到現(xiàn)在，經(jīng)歷了幾十年的風(fēng)風(fēng)雨雨之后，我們的胃看上去實(shí)在不可能像嬰兒那樣粉嘟嘟了，多少有些紅斑、糜爛、皺襞變化……在傳統(tǒng)胃鏡醫(yī)生眼中，這就是胃鏡下的胃炎了。 但從現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)來看，這些肉眼看到的變化，并不能簡單提示病理角度的炎癥。 所以，胃鏡報(bào)告上的胃炎只是說明「你的胃長大了沒有原來好看了」，不等于就有了因?yàn)榇蠹业奈付疾缓每?，所以胃鏡之下，人人皆是胃炎。其中有些是被冤枉了的假胃炎，當(dāng)然也有不少是真的胃炎。 這主要「歸功」于常見的幽門螺桿菌感染。 如果存在幽門螺桿菌感染，基本上都有胃黏膜層面的慢性炎癥。自身免疫性胃炎等特殊胃炎在中國不常見，所以中國的真胃炎跟幽門螺桿菌感染的比例差不多，也應(yīng)該有六成左右。這個(gè)比例好像也超出了我們的認(rèn)知，并沒有那么多胃不舒服的人啊。 這里又有另一層認(rèn)識差異：幽門螺桿菌胃炎并不會帶來胃的不舒服。它發(fā)生之后，黏膜細(xì)胞會慢慢發(fā)生一些細(xì)微變化，不過變化既不會影響胃的正常功能，也不會帶來不適的感覺。 它更像是種未來預(yù)測，告訴我們這里發(fā)生的胃炎，未來有一定變成幽門螺桿菌相關(guān)胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。 但我們關(guān)注「幽門螺桿菌胃炎」，重點(diǎn)應(yīng)該放在可以處理的「幽門螺桿菌」上，而不是「胃炎」。不然的話，治療完幽門螺桿菌，再去檢查胃鏡，仍然會得到一個(gè)胃炎的結(jié)果…… 相比于做胃鏡去查幽門螺桿菌胃炎，呼氣法、糞便抗原法等無創(chuàng)的幽門螺桿菌篩查方法更為直接。 胃鏡檢查出了「胃炎」，也不用慌，正確處理就好： 如果你沒有什么不舒服，只是體檢胃鏡看到了胃炎，就不需要有什么胃生病了的包袱，有幽門螺桿菌感染就治療幽門螺桿菌，沒有就完全沒關(guān)系。 如果你是因?yàn)槲覆皇娣プ鑫哥R只看到胃炎，那除了治療幽門螺桿菌之外，還需要追溯下真正的不舒服原因，比如常見的功能性消化不良。 40 歲之后，建議做胃鏡篩查胃癌 我們不需要過于擔(dān)心胃鏡看到的胃炎，因?yàn)槿巳藱z查人人有；我們要通過治療幽門螺桿菌來治療幽門螺桿菌胃炎，并不一定需要胃鏡檢查。 看起來，胃鏡好像沒有用了啊？ 錯！胃鏡其實(shí)還是很重要的，但關(guān)鍵要用對： 40 歲之前沒有胃部不適，一般不需要常規(guī)體檢胃鏡檢查。檢查治療可能存在的幽門螺桿菌感染就是胃健康的重要措施。 如果有胃部不適，交由醫(yī)生評估是需要胃鏡檢查還是檢查治療幽門螺桿菌。胃鏡檢查如果只發(fā)現(xiàn)胃炎不用在意，確保治療清除幽門螺桿菌就好。 40 歲之后，尤其是幽門螺桿菌感染者 40 歲之后，需要定期胃鏡檢查篩查胃癌。一定需要病理等精細(xì)檢查明確胃黏膜具體情況，評估胃癌風(fēng)險(xiǎn)性，再決定后續(xù)的干預(yù)治療措施。 40 歲之后的胃鏡檢查，要求非常高，醫(yī)生一定要精細(xì)觀察胃黏膜、及時(shí)識別胃癌癌前變化，不能只是隨便看看就給個(gè)胃炎診斷打發(fā)的。精細(xì)檢查方式常見的是病理檢查，分辨萎縮腸化不典型增生等變化，有時(shí)候還要多處活檢取樣病理檢查避免管中窺豹的局限。 在更專業(yè)的胃鏡室，醫(yī)生會用更好的胃鏡機(jī)器，通過電子放大、染色技術(shù)仔細(xì)觀察胃黏膜來給出整體性的胃炎程度判斷，并用日本的竹本胃炎分級來描述。 看到胃鏡報(bào)告上寫的是「胃炎 O-2 級」，那就是這種日式分級了。C-1 最輕，C-2、C-3、O-1、O-2、O-3 逐漸加重，不同分級就對應(yīng)不同的復(fù)查要求。 如果你和家人過了 40 歲，不妨去做個(gè)胃鏡檢查下吧。每個(gè)人的身上都有胃炎，有的真，有的假。想要個(gè)健康胃，得懂點(diǎn)兒識別和應(yīng)對。2021年07月07日
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胃泌素是由胃竇和十二指腸的一種特殊細(xì)胞，叫G細(xì)胞分泌的一種胃腸道的激素，這種胃腸道激素含有兩種的異構(gòu)體，在臨床上稱為胃泌素17和胃泌素34，這兩種異構(gòu)體中絕大多數(shù)都是胃泌素17，而且胃泌素17僅僅是由胃竇部的G細(xì)胞分泌的，這個(gè)胃泌素17一般具有促進(jìn)胃酸分泌，促進(jìn)胃腸道黏膜生長，調(diào)節(jié)食管括約肌的作用。 另外這個(gè)指標(biāo)還可以反映胃黏膜的分泌功能，提示胃黏膜的萎縮程度和是否存在異常的增殖，也就是說有沒有胃癌的可能性，在臨床上我們認(rèn)為它是反映胃黏膜損傷的一個(gè)重要指標(biāo)。第二、胃泌素與反映胃體、胃底部萎縮的胃蛋白酶原，也經(jīng)常作為早期胃癌篩查的項(xiàng)目，在臨床得到廣泛的應(yīng)用。 胃泌素17偏高的原因主要有胃部的炎癥，并且與胃潰瘍、萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染所致的炎癥有關(guān)。另外，長期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的藥物也可能會導(dǎo)致胃酸的缺乏，從而反饋性地導(dǎo)致胃泌素增多，因而出現(xiàn)胃泌素17水平升高，所以胃泌素17水平升高,要考慮有無萎縮性胃炎的情況。其他也見于迷走神經(jīng)切除術(shù)后、甲亢、胃泌素瘤、慢性腎衰等情況。如果檢查中發(fā)現(xiàn)胃泌素17升高，不必過于緊張，對于有胃癌家族史或慢性胃病的患者，建議行胃鏡檢查。2021年05月31日6122
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 胃炎是一種非常常見的常見病，一般情況下治療反應(yīng)也非常的好（常用的治療用藥是抑制胃酸藥和黏膜保護(hù)藥），淺表性胃炎一般治療2-4周就能夠有好轉(zhuǎn)，即便是糜爛性胃炎和萎縮性胃炎，治療4-6周也應(yīng)該有好轉(zhuǎn)，但是臨床上確實(shí)有一部分胃炎患者反復(fù)治療效果不好，那對于這一部分反復(fù)發(fā)作的慢性胃炎患者，我們應(yīng)該怎么辦呢？ 一、首先，胃炎的發(fā)生與飲食和情緒有關(guān)，不良的飲食和生活習(xí)慣可以導(dǎo)致胃病治療效果不好，所以要嚴(yán)格控制自己的飲食，飲食以易消化的軟食為宜，忌酸涼硬辣燙等刺激性食物，忌煙酒，忌濃咖啡和濃茶，吃飯細(xì)嚼慢咽，避免過飽，盡量避免吃油炸食品及腌制品。要重視生活起居，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，按時(shí)睡覺，按時(shí)起床，適量運(yùn)動。另外要重視精神調(diào)養(yǎng)，保持樂觀的情緒，因?yàn)檫^度的緊張和焦慮也會導(dǎo)致胃酸分泌過多，引起胃炎或者是導(dǎo)致癥狀加重。 二、但是，如果我們的飲食已經(jīng)很注意了，生活習(xí)慣也比較好，也沒有過度緊張和焦慮的情緒，也按照醫(yī)生的醫(yī)囑按時(shí)用藥了，可是治療效果還不好，這個(gè)時(shí)候我們就得做一些相關(guān)的檢查了，目的是要明確是否是由于其他的器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的胃病相關(guān)的癥狀。 三、那么胃炎反復(fù)治療效果不好，需要完善哪幾種檢查呢？ 1、查幽門螺桿菌，明確是否為幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的胃炎。 幽門螺旋桿菌感染是導(dǎo)致胃炎的最常見的病因，一般來說，胃炎反復(fù)發(fā)作治療效果不好，尤其是伴由口腔異味、舌苔厚膩、消化不良者，多與幽門螺桿菌感染有關(guān)，建議到消化內(nèi)科做一下13C或14C呼氣試驗(yàn)，檢查結(jié)果陽性的話，需要除菌治療（常用四聯(lián)療法，療程14天）。 2、查血常規(guī)，除外嗜酸細(xì)胞性胃炎。 嗜酸細(xì)胞性胃炎是一種以周圍血嗜酸性粒細(xì)胞增多為特征的胃腸道疾病，胃腸道可有不同程度的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，原因不明，多數(shù)認(rèn)為是外源性或內(nèi)源性變應(yīng)原導(dǎo)致的全身或局部變態(tài)反應(yīng)所致。部分患者有藥物過敏史、蕁麻疹、哮喘、寄生蟲感染等病史。臨床可分為3型，粘膜型、肌層型、漿膜型，粘膜型的臨床表現(xiàn)與一般的胃炎基本沒有差別，常見癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，特點(diǎn)是進(jìn)食特殊過敏食物可使癥狀加重，胃鏡下可見受累黏膜充血水腫、糜爛、出血、增厚或有腫塊，與一般胃炎也基本沒有明顯不同。但是病理活檢可見受累黏膜有局灶或彌漫性嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，每高倍視野超過20個(gè)。治療主要是用糖皮質(zhì)激素，而且治療反應(yīng)良好。 3、查肝膽脾胰腺增強(qiáng)CT和CA199，明確是否患有胰腺腫瘤。 胰腺癌早期無明顯癥狀，大多數(shù)患者的主要癥狀是上腹部不適，有些病人可能會出現(xiàn)腹脹、食欲不振、腹瀉等消化不良癥狀，很容易誤診為胃病，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛及黃疸時(shí)則意味著腫瘤到了中晚期，而且胰腺腫瘤的治療效果和預(yù)后非常的差，所以提醒廣大病友和臨床醫(yī)生，當(dāng)按胃炎治療效果不佳時(shí)，一定要警惕胰腺疾病，尤其是伴有腰背部疼痛、夜間痛、進(jìn)食后加重的患者，就診時(shí)至少要查一下胰腺超聲和CA199，如有異常，需要進(jìn)一步做胰腺增強(qiáng)CT或磁共振檢查，以免誤診和漏診胰腺腫瘤。 4、做胃腸透視明確是否合并有食管裂孔疝，做24小時(shí)PH監(jiān)測和食道測壓明確是否合并有胃食管反流病。胃食管反流病和食管裂孔疝的癥狀主要為燒心、反酸，很容易誤診為胃炎，而且做胃鏡的時(shí)候會發(fā)現(xiàn)胃炎是真實(shí)存在的。食管裂孔疝和食管裂孔擴(kuò)大有關(guān)，胃食管反流病和食道下段括約肌壓力低下有關(guān)，這兩種疾病很容易反復(fù)發(fā)作。 5、再次復(fù)查胃鏡，因?yàn)橐淮挝哥R檢查有漏診和誤診胃癌的可能。 6、如果以上所有檢查都沒有任何的異常，同時(shí)存在精神緊張壓力大等精神心理因素，有睡眠障礙，或者有焦慮抑郁情緒的病友，需要去心理科就診，通過調(diào)整植物神經(jīng)功能，才能夠緩解胃病的癥狀。 最后提醒廣大的病友，當(dāng)胃炎治療效果不好的時(shí)候，一定要及時(shí)再去醫(yī)院就診，做進(jìn)一步的檢查，不要各種胃藥換來換去反復(fù)長期用，以免耽誤了其他疾病的診斷，耽誤了治療。2021年05月26日5946
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劉濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化腫瘤外科 近5年來，我國19-35歲青年人的胃癌發(fā)病率比30年前翻了一番，胃癌防治已經(jīng)成為社會廣泛關(guān)注的健康焦點(diǎn)。 據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國腸胃病患者有1.2億，每年新增40萬胃癌患者，占世界胃癌發(fā)病人數(shù)的42%。然而，胃癌不是由正常細(xì)胞迅速轉(zhuǎn)變成癌細(xì)胞，從最開始的胃炎演變到最后的胃癌，是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程。 一、胃炎到胃癌有四部Correal序列提出：從胃炎到胃癌有四部演變過程：慢性淺表性胃炎 ? 慢性萎縮性胃炎 ? 腸上皮化生、異性增生 ? 胃癌 第一步：慢性淺表性胃炎 所謂淺表性胃炎，即胃粘膜組織學(xué)上有炎癥細(xì)胞浸潤、組織水腫等。一般來說，只要你接受胃鏡檢查，幾乎無一例外都會得到這個(gè)診斷。這是一個(gè)很普遍的“胃病”！而事實(shí)上，胃鏡報(bào)告中的很多慢性淺表性胃炎，只是功能性消化不良或非潰瘍性消化不良，并不是胃粘膜真的有了慢性炎癥。也就是說，慢性淺表性胃炎距離胃癌還很遠(yuǎn)，所以無需驚慌。 第二部：慢性萎縮性胃炎 一般年輕患者一淺表性胃炎為主，年長患者也以慢性萎縮性胃炎為主。 我們的胃每天都要受到食物刺激，或者幽門螺旋桿菌的慢性感染，慢性淺表性胃炎很難徹底恢復(fù)，時(shí)間長了，就慢慢演變發(fā)展成為慢性萎縮性胃炎。 慢性萎縮性胃炎與年齡增大、肌體衰老、器官萎縮是相平行的。病理表現(xiàn)為胃粘膜層變薄、萎縮等。 淺表性胃炎和萎縮性胃炎兩種病理改變可以同時(shí)存在。好多患者認(rèn)為，萎縮性胃炎屬于比較嚴(yán)重得胃病，自然會有比較明顯的不適癥狀。其實(shí)不然，萎縮性胃炎癥狀沒有特異性，甚至部分患者沒有明顯主訴。常見癥狀以隱痛、飽脹不適及消化不良為主，餐后較明顯，噯氣、反酸、惡心、、食欲不振等其它消化不良癥狀。 萎縮性胃炎的診斷靠胃鏡，不能以癥狀來判斷是否患有萎縮性胃炎?；颊叩陌Y狀與胃鏡檢查所見和病理結(jié)果并不成正比。也就是說，無明顯癥狀的患者可能患有較嚴(yán)重的萎縮性胃炎，相反，有顯著不適癥狀者未必會有胃粘膜萎縮。疾病是復(fù)雜的，不適簡單一一對應(yīng)關(guān)系，需要綜合診治。 慢性萎縮性胃炎發(fā)展為胃上皮原位癌的概率較高，萎縮性胃炎是胃癌主要癌前病變，經(jīng)過多階段、多基因變異積累發(fā)展為胃癌。 第三部：腸上皮化生、異性增生 胃炎反復(fù)發(fā)生，胃粘膜反復(fù)受損又修復(fù)，結(jié)果胃里長出了本該在腸道才有的細(xì)胞，出現(xiàn)了“腸上皮化生”， “腸上皮化生”往往被認(rèn)為是癌前病變，發(fā)展下去，就是胃癌早期。 第四部：胃癌 經(jīng)過前三部的逐漸發(fā)展積累，慢慢胃癌就來了。作為最常見的惡性腫瘤之一，胃癌早期缺乏特異性癥狀與體征，因而經(jīng)常導(dǎo)致失去最佳治療時(shí)機(jī)。 如果出現(xiàn)以下癥狀，你要警惕了：不能緩解的腹部不適。 包括胃部悶脹、食欲不振、消化不良、伴有反酸，切多沒有誘因、口服藥治療效果不好、或者時(shí)好時(shí)壞、癥狀呈進(jìn)行性家中的特點(diǎn)、體重減輕，同事伴有疲倦無力的感覺。 大便明顯變黑。 因?yàn)槲竷?nèi)腫瘤破潰導(dǎo)致出血，從胃部滲出的血液到達(dá)腸部變成了黑色，再與大便一起排出體外。 二．哪些原因會導(dǎo)致慢性胃炎？慢性胃炎主要病因有細(xì)菌感染、機(jī)械損傷、化學(xué)損傷（如藥物、酒精、十二指腸膽汁胰液反流）以及某些免疫因素和遺傳因素等。 幽門螺旋桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要誘因。Hp長期感染，可以通過毒素、免疫損傷等機(jī)制，加重患者胃的損傷，甚至可以促進(jìn)胃粘膜一些與胃癌有關(guān)的病變惡化。 但幽門螺旋桿菌并不是唯一的罪魁禍?zhǔn)?，飲食不?guī)律、飲食結(jié)構(gòu)不合理，對于胃粘膜造成的損傷有時(shí)更加可怕，這些因素導(dǎo)致胃粘膜持續(xù)受損且不能及時(shí)修復(fù)，漸而被腸上皮細(xì)胞代替，導(dǎo)致了“腸上皮化生”的癌前病變，進(jìn)一步發(fā)展為胃癌。 可見，胃炎是否會轉(zhuǎn)化成胃癌，“久治不愈和胃粘膜長期不能修復(fù)”是兩個(gè)很大的關(guān)鍵因素，而這更多取決于人們的健康觀念和主動預(yù)防意識。 雖然胃癌周圍粘膜中，萎縮性病變多見，但并沒有說慢性萎縮性胃炎會必然發(fā)展成胃癌。慢性萎縮性胃炎癌變率不是很高，但兩者卻密切相關(guān)，胃癌是從萎縮性胃炎的腸上皮化生和異性增生一步步發(fā)展過來的。 所以，一旦我們發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎，便要越早治療越好，否則等到出現(xiàn)了腸上皮化生和不典型增生才重視，就變得危險(xiǎn)了。因?yàn)檎?、中度萎縮性胃炎經(jīng)過治療多數(shù)還是可逆的，而重度萎縮性胃炎可逆性很小。 為了見識病變的動態(tài)變化，要定期復(fù)查胃鏡。 1. 一般性慢性萎縮性胃炎3年復(fù)查1次； 2. 不完全性結(jié)腸型腸上皮化生伴輕度不典型增生者1年1次； 3. 伴中度不典型增生者3個(gè)月1次； 4. 伴重度不典型增生者應(yīng)看作是癌變，可考慮將局部病變組織切除或手術(shù)切除，以絕后患。 三．日常生活中，應(yīng)該如何護(hù)胃呢？1.戒煙酒。 在胃鏡實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，男青年的萎縮性胃炎發(fā)病很高，而且嚴(yán)重程度與吸煙、飲酒正相關(guān)； 2.注意飲食結(jié)構(gòu)。 飲食應(yīng)細(xì)嚼慢咽，少吃粗糙及腌制食品，忌暴飲暴食和吃辛辣霉變食物，多吃富含蛋白質(zhì)維生素B族的食物； 3.慢性胃炎， 特別是萎縮性胃炎患者遵醫(yī)囑服藥； 4.定期做胃鏡檢查。 隨著近幾年的發(fā)展，胃鏡已經(jīng)越來越細(xì)，且無痛胃鏡技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，患者可以在無痛苦的狀態(tài)下接受胃鏡檢查，人們大可不必害怕； 5.減少抑郁。 許多人都有這樣的經(jīng)歷，黨覺得委屈的時(shí)候，心里就“堵得慌”，不想吃飯。人在心情委屈時(shí)，不良情緒會影響植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，直接導(dǎo)致胃腸分泌過多的胃酸和胃蛋白酶，是胃粘膜保護(hù)層受損。所以心情舒暢對保護(hù)胃也是大有裨益的。2021年05月10日4156
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 自身免疫性胃炎與我們常說的慢性胃炎不是一回事。早在1973年,Strickland和Mackay就將慢性萎縮性胃炎根據(jù)病變部位分為A、B兩型。A型主要表現(xiàn)為胃體部彌漫性萎縮，壁細(xì)胞抗體陽性。血清胃泌素水平升高，可發(fā)展為惡性貧血，但胃竇黏膜基本正常；B型則以胃竇部病變?yōu)橹鳎逦该谒厮蕉嗾?。B 型胃炎的最常見的原因是幽門螺桿菌感染，而A型胃炎與幽門螺桿菌的關(guān)系目前尚不清楚。1990年世界胃腸病學(xué)大會將A型慢性萎縮性胃炎稱為自身免疫性胃炎。2019年WHO新分類進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了A型胃炎的性質(zhì)，命名為自身免疫性化生性萎縮性胃炎。A型胃炎好發(fā)于北歐老年女性。美國研究資料顯示，惡性貧血在 60歲以上老年人中患病率約為 2%，在老年女性可達(dá) 4%-5%，且在非白人女性中發(fā)病率更高，發(fā)病更早。亞洲發(fā)病率低于歐美。多數(shù)患者無特異性的胃部不適，大多以貧血就診，部分患者是以其他自身免疫病或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等就診。缺鐵性貧血是自身免疫性胃炎患者最常見的血液學(xué)表現(xiàn)，可早于惡性貧血數(shù)年出現(xiàn)。常合并其他自身免疫病，如自身免疫性甲狀腺炎、1型糖尿病、Addison病、重癥肌無力、自身免疫性肝炎等。值得注意的是，惡性貧血患者不僅胃腫瘤發(fā)生率增高，小腸腺癌、食管鱗癌、膽管癌和血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率也增高。自身免疫性胃炎的發(fā)病機(jī)制及臨床過程仍不十分清楚，一般認(rèn)為是CD44 T細(xì)胞針對胃壁細(xì)胞分泌小管膜上的 H+/K+ATP酶產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，另有研究顯示，37% 的患者胃黏膜組織 IgG4漿細(xì)胞顯著增多，提示 IgG4漿細(xì)胞可能與A型胃炎發(fā)生相關(guān)。A型胃炎的病理基礎(chǔ)是壁細(xì)胞破壞，泌酸黏膜受損，胃酸分泌減少或缺乏，引起胃竇黏膜G細(xì)胞反應(yīng)性增生釋放更多的胃泌素，胃泌素入血后到達(dá)胃體，與胃體黏膜內(nèi)的腸嗜鉻樣細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)腸嗜鉻樣細(xì)胞增生，增生的細(xì)胞釋放更多的組胺，組胺再與壁細(xì)胞上的組胺受體結(jié)合以促進(jìn)壁細(xì)胞分泌胃酸。自身免疫性胃炎萎縮前的胃黏膜無明顯的內(nèi)鏡下改變。即使較廣泛的萎縮導(dǎo)致胃體及胃底黏膜皺襞扁平或消失，內(nèi)鏡下評估萎縮的靈敏度及特異度均較低。隨著疾病的進(jìn)展，自身免疫性胃炎可經(jīng)歷3個(gè)形態(tài)學(xué)階段：從胃底腺灶性萎縮的早期階段發(fā)展到胃底腺廣泛萎縮的旺熾期，再到繼發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤和/或增生性息肉，甚至腺癌的末期。其中，腸嗜鉻細(xì)胞細(xì)胞的增生分為線狀增生、微結(jié)節(jié)狀增生、腺瘤樣增生、異型增生和微小類癌。當(dāng) 細(xì)胞增生灶大于0.5 cm或侵犯至黏膜下層才可以診斷為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。自身免疫性胃炎的診斷主要依賴血清學(xué)、內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織病理結(jié)果。血清學(xué)檢查包括：血液中存在壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體；泌酸腺的主細(xì)胞及頸黏液細(xì)胞受損，導(dǎo)致胃蛋白酶原I下降，而胃竇腺體未受影響，胃蛋白酶原II分泌正常，從而導(dǎo)致胃蛋白酶原I/II比值下降；胃泌素水平升高；維生素B12缺乏；缺鐵性或巨幼細(xì)胞性貧血。目前對自身免疫性化生性萎縮性胃炎本身缺乏有效根治方法。治療主要是針對其帶來的臨床問題和并發(fā)癥。維生素B12替代治療可糾正巨幼細(xì)胞貧血，如治療及時(shí)可改善神經(jīng)癥狀。對隱性惡性貧血患者亦應(yīng)定期給予維生素B12替代治療，以預(yù)防惡性貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)病變。該病應(yīng)長期隨訪，每年復(fù)查胃泌素、維生素B12、血清鐵和血常規(guī)。根據(jù)萎縮程度制定內(nèi)鏡監(jiān)測隨訪時(shí)間。自身免疫性胃炎早期無特異性臨床癥狀及內(nèi)鏡改變，所以臨床醫(yī)師對出現(xiàn)長期胃部不適癥狀的中老年患者，尤其是伴有貧血的中老年女性，即便壁細(xì)胞抗體陰性，均應(yīng)警惕自身免疫性胃炎的可能。進(jìn)行病理活檢時(shí)，應(yīng)盡可能多點(diǎn)活檢，有助于病理醫(yī)師及時(shí)做出正確的診斷。(關(guān)鍵詞：autoimmune metaplastic atrophic gastritis,AMAG)參考文獻(xiàn)：1.田珂,王晶桐.自身免疫性胃炎診治進(jìn)展.胃腸病學(xué),2010,15(9):515-517.2.尹朝,齊明,王倩.自身免疫性胃炎研究進(jìn)展. 中華內(nèi)科雜志,2020,59(4):322-325.3.武鴻美,劉超,肖澤斌等。自身免疫性胃炎的臨床病理學(xué)特征分析.中華病理學(xué)雜志,2020,49(7):721-726.4.WHO classification of Tumors Editorial Board. WHO classification of tumors of digestive system. Lyon:IARC,Press,2019.2020年11月29日3271
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靳大川主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 消化內(nèi)科 經(jīng)常有患者說，大夫，能不能不做檢查，憑您的經(jīng)驗(yàn)直接給我診斷是不是慢性胃炎呢？這個(gè)答案是否定的。如果有人告訴你可以，一定是在忽悠你。為什么呢？因?yàn)槁晕秆椎呐R床表現(xiàn)是非常沒有特征性的，比如肚子脹、肚子痛、食欲差、惡心、嘔吐、噯氣、消化道出血等等?；颊呖梢杂星懊嫠f的一部分癥狀而不一定是全部，但是這些表現(xiàn)都是沒有特異性的。就是說不能根據(jù)這些表現(xiàn)中的任何一個(gè)來確診慢性胃炎。因?yàn)槠渌芏嗉膊《伎赡芤疬@些癥狀中的某個(gè)或者幾個(gè)，例如肝炎、膽囊炎、消化性潰瘍、胃癌、憩室炎等等，所以必須要經(jīng)過一些化驗(yàn)和影像學(xué)檢查才可以確診。2020年11月03日1214
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張劍濤主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 胃癌在我國的發(fā)病率排第二，僅次于肺癌，每年新發(fā)的胃癌患者超過40萬，近30萬人死于胃癌。由于早期胃癌沒有明顯的癥狀，等到出現(xiàn)不適的時(shí)候，往往是中晚期胃癌，導(dǎo)致我國胃癌的整體治療效果不好，5年的生存率只有30%左右。很多患者咨詢，胃癌的發(fā)生需要多長時(shí)間，胃鏡需要多久復(fù)查一次，今天我們就來告訴你答案。 胃癌的發(fā)病的經(jīng)典路徑是這樣的，從慢性非萎縮性胃炎，然后發(fā)展為慢性萎縮性胃炎，然后是腸上皮化生，不典型增生，早期癌，中晚期胃癌。 慢性非萎縮性胃炎也叫做慢性淺表性胃炎，淺表性胃炎是很輕微的胃炎，不會引起嚴(yán)重的問題。如果繼續(xù)發(fā)展，就有可能變成慢性萎縮性胃炎，萎縮性胃炎就是癌前病變了，是有一定機(jī)會癌變的。從慢性萎縮性胃炎發(fā)展成為胃癌，需要多長時(shí)間呢？ 可能需要幾年甚至十幾年的時(shí)間，有一些醫(yī)生做過長期的隨訪，萎縮性胃炎的患者，隨訪5年，發(fā)展為胃癌的概率一般不會超過5%。這里透露出兩個(gè)信息，并不是所有的萎縮性胃炎，都會癌變，癌變的幾率是小概率時(shí)間。第二個(gè)信息，萎縮性胃炎變成胃癌，速度還是比較快的，5年之內(nèi)就有可能發(fā)生癌變。比腸息肉癌變的時(shí)間是更快的，所以，胃鏡復(fù)查的時(shí)間要更加頻繁。 萎縮性胃炎發(fā)生癌變的幾率，與以下因素有一定的關(guān)系，如果伴有不典型增生，或者腸上皮化生，癌變的幾率是增加的，需要定期接受檢查，如果發(fā)現(xiàn)了重度的不典型增生或者早期癌，需要及早的處理，把病變切除，可以取得很好的治療效果。 胃鏡需要多長時(shí)間復(fù)查（1）如果第一次檢查結(jié)果是慢性淺表性胃炎，并不要緊，如果沒有不舒服，可以2至3年復(fù)查一次。如果出現(xiàn)不舒服了，需要及時(shí)的復(fù)查胃鏡。（2）輕度的萎縮性胃炎，沒有腸化或者胃粘膜上皮異型，可以1到2年復(fù)查一次；（3）中重度的萎縮性胃炎，有或者沒有腸上皮化生，每年做一次胃鏡；（4）如果存在中度的不典型增生，需要半年至1年復(fù)查一次。（5）重度不典型增生，不除外癌前病變或者早期胃癌的，需要立即接受治療，切除可疑的病變，根據(jù)病理情況，決定下一步治療方案，并且定期復(fù)查。（6）如果是胃潰瘍的患者，需要接受治療，治療之后，應(yīng)該至少復(fù)查一次胃鏡。（7）胃癌術(shù)后的患者，一年之內(nèi)必須復(fù)查一次胃鏡，根據(jù)胃鏡及活檢的情況，決定下一次復(fù)查的時(shí)間。 如何預(yù)防胃癌？ 如何預(yù)防胃癌呢？胃癌的發(fā)生與基因遺傳，環(huán)境，不良的飲食習(xí)慣都有關(guān)系。預(yù)防胃癌，你需要做到以下幾點(diǎn)：（1）少吃腌制食品 腌菜，腌肉等腌制食品，都需要少吃，這些食物中可能含有一些亞硝酸鹽，長期大量的攝入，有可能會增加胃癌的發(fā)病率。（2）少放鹽 胃不喜歡咸的，太咸的食物，會損害胃粘膜，因?yàn)槲秆?，胃粘膜萎縮，甚至有可能會增加癌癥的發(fā)病率。（3）少抽煙 煙霧中的有害物質(zhì)，也可以被你吸入到胃里面，會損害胃粘膜，煙霧中含有大量的致癌物質(zhì)，有可能會導(dǎo)致胃癌。（4）根治幽門螺桿菌 幽門螺桿菌是一類致癌物，得了幽門螺桿菌的患者，有1%的人，最終會發(fā)生胃的惡性腫瘤。根治幽門螺桿菌，就有可能會降低胃癌的發(fā)病率。（5）多吃蔬菜水果 有研究顯示，多吃新鮮的蔬菜水果，會降低胃癌的發(fā)病率。有可能與蔬果中的維生素C有關(guān)系。（6）定期體檢 定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)癌前病變，可以盡早的切除這些病變，這樣就可以防止胃癌的癌變。胃癌的高危人群是以下的人群，只要滿足其中任何一條，就是胃癌的高危人群：（1）來自胃癌的高發(fā)地區(qū)；（2）幽門螺桿菌感染的人；（3）曾經(jīng)患有胃的癌前疾病，例如慢性萎縮性胃炎，胃息肉，曾經(jīng)做過胃的手術(shù)，肥厚性胃炎等等；（4）有一級親屬罹患胃癌；（5）存在一些不健康的生活飲食習(xí)慣，長期高鹽飲食，長期吃腌制食品，吸煙，重度飲酒的人群。（圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵權(quán)刪） 對于胃癌的高危人群，應(yīng)該從40歲起，接受胃鏡的檢查。2019年12月27日5365
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盧忠生主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 消化內(nèi)科 經(jīng)常有人做胃鏡活檢病理診斷有輕度不典型增生，被醫(yī)生告知或網(wǎng)上查詢認(rèn)為是癌前病變，因此寢食難安，四處求醫(yī)。甚至有些人接受了不必要的治療。 以下幾種情況下病理可能診斷輕度不典型增生： 1、胃粘膜表現(xiàn)為炎癥，活檢病理把炎癥反應(yīng)性增生診斷為輕度不典型增生。 2、檢查醫(yī)生根據(jù)普通胃鏡下表現(xiàn)沒把握判斷是炎性改變還是瘤變，活檢病理診斷輕度不典型增生。 3、胃鏡下所見符合高級別瘤變或浸潤癌表現(xiàn)，但活檢位置病理僅表現(xiàn)為輕度不典型增生。 最常見的是前二種情況。 如果是第一種情況沒必要緊張，只需消除引起和加重胃炎的因素，例如勞累、失眠、精神緊張、過度煙酒、服用損傷胃粘膜藥物、幽門螺桿菌感染等等。三到六個(gè)月后復(fù)查胃鏡。如果仍然是輕度不典型增生再酌情考慮是否做胃鏡下治療。 對于第二種情況需要短時(shí)間內(nèi)再做個(gè)放大胃鏡檢查，如果符合炎癥改變就按第一種情況處理。如果可疑瘤變就再精確活檢證實(shí)診斷。 第三種情況要高度重視，盡快做放大胃鏡精查，精確活檢做病理檢查。證實(shí)了胃鏡診斷后就快根據(jù)具體情況選擇合適的治療方法。 另外如果胃鏡診斷與病理診斷不完全符合時(shí)，還可以借出病理切片到上一級醫(yī)院會診。 以上僅為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，供感興趣的人參考。2019年12月27日10298
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成虹主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 消化內(nèi)科 判斷幽門螺桿菌感染有無，可以提高胃癌診斷效率中國是幽門螺桿菌高感染率國家，也是胃癌高發(fā)國家，內(nèi)鏡檢查在中國已經(jīng)普及，幽門螺桿菌感染是胃癌發(fā)生和發(fā)展的重要的可控的危險(xiǎn)因素，分化型或未分化型胃癌的發(fā)生均與幽門螺桿菌感染導(dǎo)致的胃黏膜炎癥有關(guān)，在幽門螺桿菌感染率高的地區(qū)，發(fā)生于無幽門螺桿菌感染的胃癌占比很低。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為內(nèi)鏡下觀察胃黏膜幽門螺桿菌感染的直接或間接征象提供了可能。關(guān)于幽門螺桿菌胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)及相關(guān)概念，主要由日本學(xué)者提出，在2013年京都慢性胃炎共識會議后，為了使臨床上對幽門螺桿菌感染診斷和胃癌風(fēng)險(xiǎn)評估，能夠更加明確客觀和簡便，日本學(xué)者提出了“京都胃炎分類”。了解在不同幽門螺桿菌狀態(tài)時(shí)（未感染、既往感染、現(xiàn)癥感染），幽門螺桿菌相關(guān)胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和特點(diǎn)，可以提高胃癌的診斷效率。未感染過幽門螺桿菌的胃內(nèi)鏡下RAC可見：未感染過幽門螺桿菌的胃，在內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為在胃內(nèi)胃底腺區(qū)域，可以觀察到黏膜上皮下的集合細(xì)靜脈呈規(guī)則排列的微小紅點(diǎn)，即胃體至胃竇近端側(cè)可見到RAC（regular arrangement of collecting venules），而胃竇遠(yuǎn)端側(cè)是幽門腺區(qū)域。其他內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃黏膜平滑、有光澤，胃內(nèi)黏液黏稠度很低，胃體大彎皺襞細(xì)小，呈直線走行；胃內(nèi)有時(shí)可見到胃底腺息肉、陳舊性出血斑附著、胃竇和胃體脊?fàn)畎l(fā)紅（條狀發(fā)紅）。對于年輕人，由于其不易發(fā)生食管裂孔疝，胃鏡檢查看到反流性食管炎、且無胃黏膜萎縮表現(xiàn)，可以推斷無幽門螺桿菌感染，再結(jié)合上述表現(xiàn)，基本可確定為非幽門螺桿菌感染胃黏膜。無組織學(xué)胃炎：始終未感染過幽門螺桿菌的胃黏膜，組織學(xué)觀察表現(xiàn)為無中性粒細(xì)胞浸潤、萎縮、腸化生等表現(xiàn)的狀態(tài)。臨床觀察顯示，部分既往曾經(jīng)感染過幽門螺桿菌者，內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病理組織學(xué)檢查，也可與未感染者胃表現(xiàn)相同或者非常相近。幽門螺桿菌現(xiàn)癥（活動）感染胃炎（慢性活動性胃炎）幽門螺桿菌感染多在兒童期活動，細(xì)菌感染早期先定植于胃竇部位，隨后有些感染者感染的菌株會向胃體部小彎、大彎移位，導(dǎo)致胃黏膜全層性的炎性細(xì)胞浸潤、胃底腺發(fā)生幽門腺化生，進(jìn)而逐漸進(jìn)展發(fā)生黏膜萎縮、腸化生。內(nèi)鏡下常見表現(xiàn)：可見胃體-胃底部黏膜點(diǎn)狀發(fā)紅、彌漫性發(fā)紅，可伴有RAC模糊或消失、黏膜萎縮（血管透見像、褪色黏膜）、胃體皺襞異常（腫大、蛇形或消失）、黏膜腫脹、腸化生、雞皮樣（結(jié)節(jié)性改變）、黃色瘤、增生性息肉、胃內(nèi)黏液呈白色渾濁等。提示感染者胃癌風(fēng)險(xiǎn)增高的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃黏膜萎縮、腸上皮化生、胃體皺襞腫大、雞皮樣胃炎。萎縮性黏膜多發(fā)生分化型癌。萎縮性胃炎，胃黏膜變薄，胃體小彎皺襞消失，可透見網(wǎng)狀、樹枝狀血管，出現(xiàn)黏膜褪色表現(xiàn)。腸上皮化生，在萎縮性背景胃黏膜中，可見多發(fā)白色的平坦、扁平隆起，NBI放大內(nèi)鏡下如果見到亮藍(lán)脊（light blue crest）可以有利于內(nèi)鏡下診斷腸上皮化生。在重度萎縮伴有腸上皮化生的胃黏膜中，發(fā)現(xiàn)胃癌較為困難，應(yīng)注意輕微的色澤變化、凹凸不平等改變。雞皮樣胃炎，胃黏膜像拔了毛后的雞皮一樣，表現(xiàn)為密集、均一的顆粒狀 – 結(jié)節(jié)狀隆起，多發(fā)生在胃竇至胃角的部位，多見于幼年女性及年輕的成人感染者；組織學(xué)檢測證實(shí)為黏膜內(nèi)淋巴濾泡增生導(dǎo)致得小顆粒狀隆起密集所致；目前認(rèn)為這種改變有可能是青年人胃癌，尤其是未分化型胃癌風(fēng)險(xiǎn)增高的黏膜改變。幽門螺桿菌既往感染的胃炎（慢性非活動性胃炎）幽門螺桿菌既往感染的胃炎，主要見于成功根除幽門螺桿菌治療后的除菌后胃炎，部分見于感染者感染的幽門螺桿菌自然消失后（由于胃黏膜重度萎縮/腸化生，使細(xì)菌不能在胃內(nèi)繼續(xù)定植而自然消失）。除菌后，組織學(xué)觀察可以見到胃黏膜中性粒細(xì)胞浸潤消失（活動性消失），慢性炎性細(xì)胞浸潤減輕（炎癥改善），但除菌后炎癥并不能立即恢復(fù)正常，多數(shù)情況下仍然可以見到單核炎性細(xì)胞的殘留浸潤。內(nèi)鏡下常見表現(xiàn)：胃黏膜萎縮、腸化生，胃體至胃底部黏膜點(diǎn)狀發(fā)紅、彌漫性發(fā)紅消失，部分可見到RAC，如同時(shí)見到萎縮界限不明顯、胃黏膜平滑有光澤、胃體大彎皺襞正常，應(yīng)考慮幽門螺桿菌既往感染狀態(tài)可能。彌漫性發(fā)紅的消失，常可導(dǎo)致胃體或胃竇黏膜的斑狀發(fā)紅、地圖樣發(fā)紅表現(xiàn)更加明顯。除菌后胃底腺黏膜的再生性變化，可以使胃體部黏膜呈鋪路石樣隆起表現(xiàn)。先胃鏡檢查，再根除治療，提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率日本學(xué)者將幽門螺桿菌根除后（除菌后）被發(fā)現(xiàn)的胃癌，稱為“除菌后胃癌”，包括除菌后發(fā)生的胃癌和除菌前發(fā)生、但是在除菌后被發(fā)現(xiàn)的胃癌兩種情況。目前臨床醫(yī)生關(guān)注的“除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌”，通常特指除菌后經(jīng)過1年以上被發(fā)現(xiàn)的胃癌。2005年，日本學(xué)者Ito等首先報(bào)道，在經(jīng)過幽門螺桿菌根除治療成功除菌后，胃的上皮性腫瘤（包括癌和腺瘤）的形態(tài)會發(fā)生變化，如內(nèi)鏡下可見隆起型癌的隆起變低平、癌與周圍黏膜邊界變得不清晰，而組織學(xué)觀察可發(fā)現(xiàn)癌表面有非癌上皮覆蓋等表現(xiàn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用放大內(nèi)鏡觀察時(shí)，發(fā)現(xiàn)除菌后癌灶及其周圍黏膜均多呈現(xiàn)胃炎樣表現(xiàn)，而這種變化可能與癌在黏膜表層的細(xì)胞高度分化所致。除菌后胃腫瘤的這些形態(tài)變化，導(dǎo)致內(nèi)鏡下對胃癌及其范圍的診斷變得更加困難。雖然除菌后對于發(fā)現(xiàn)胃癌產(chǎn)生一些不利影響，但是不能因此而不進(jìn)行幽門螺桿菌的根除治療，可以在治療前先進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，了解胃內(nèi)情況，然后再進(jìn)行根除治療，從而提高早期胃癌的發(fā)現(xiàn)診斷率；另外，除菌治療后胃內(nèi)渾濁的黏液消失，胃黏膜彌漫性發(fā)紅及胃體皺襞腫大消退，反而使內(nèi)鏡下觀察胃黏膜病變較胃炎活動期時(shí)更加清晰。參考文獻(xiàn)1. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut, 2015; 64(9): 1353-1367.2. 京都胃炎分類. 主編：加藤元嗣，井上和彥，村上和成，等; 主譯：吳永友，李銳. 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2018年6月第一版.3. H.pylori除菌后發(fā)現(xiàn)胃癌的內(nèi)鏡診斷. 編著：八木一芳, 味岡洋一；譯：宮健，劉石. 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2017年5月第一版.2019年12月15日15717
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中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院
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