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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 男科 有的患者咨詢睪丸發(fā)育小，精液檢測未見精子，如何選擇合適的生育方案呢？1、什么是小睪丸？小睪丸是指每側睪丸的體積小于6ml,大小如單個帶殼的花生或者更小一些。2、小睪丸通常伴有哪些異常？（1）性激素表現為：高促性腺激素即卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)高于正常參考范圍如圖所示：（2）染色體異常：如47,XXY,(3)Y染色體微缺失異常：如AZFa、AZFb、AZFc缺失3、小睪丸的睪丸病理結果屬于哪些類型？（1）唯支持細胞綜合征：只見到支持細胞，未見生精細胞（2）睪丸精子成熟阻滯：可見生精細胞，如精原細胞、精母細胞、精子細胞，但未見成熟精子4、小睪丸的無精癥如何選擇生育方案?（1）染色體正常、Y染色體微缺失未見異常的患者生育自己后代的方法：a:藥物治療，產生精子的概率約10%。b:睪丸顯微取精：取到精子的概率約30%。如果對上述方案不能接受可以暫時考慮供精治療、領養(yǎng)后代（2）染色體47XXY睪丸顯微取精：取到精子的概率約30-50%。如果對上述方案不能接受,可以暫時考慮供精治療、領養(yǎng)后代。（3）Y染色體微缺失如AZFb、AZFa缺失：供精治療、領養(yǎng)后代如AZFc缺失:藥物治療，產生精子的概率約10%。睪丸顯微取精：取到精子的概率約30-50%。如果對上述方案不能接受,可以暫時考慮供精治療、領養(yǎng)后代。2022年09月05日
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 男科 有的患者多次精液檢測未見精子，性激素檢查提示FSH、LH激素高于正常參考值，睪丸發(fā)育小，診斷為高促性腺激素性無精癥，這類患者如何考慮生育問題的解決呢？1、什么是高促性腺激素的無精癥？對于無精癥患者通常會做和生育有關的性激素5項檢查，性激素5項包括卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)、泌乳素（PRL)、雌激素（E2)、睪酮（T),其中卵泡刺激素（FSH)、黃體生成素（LH)高于正常參考范圍的無精癥，稱為高促性腺激素無精癥。如圖所示：2、高促性腺激素的無精癥如何生育?高促性腺激素的無精癥從病理結果看通常表現為唯支持細胞綜合征、睪丸精子成熟阻滯。生育選擇如下：生育自己后代的方法：（1）藥物治療，產生精子的概率約10%。(2)睪丸顯微取精：取到精子的概率約30%。如果對上述方案不能接受可以暫時考慮供精治療、領養(yǎng)后代2022年08月24日1046
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姚文亮副主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 無精子癥是一種比較嚴重的生育障礙，卻不是一種罕見的疾病，據國內外報道統計，生育困難的男性當中約10%無法從精液里發(fā)現精子。幾乎所有無精子癥的朋友一開始都會感到非常疑惑——患者我的性生活一切正常，完全不覺得自己的生殖器發(fā)育有任何問題，也從未聽說過家族里有親屬出現過這種病，明明白白地有精液射出來，為什么說我沒有精子呢？需要解釋的是，精子雖然是精液當中重要的成分，但并不是必然存在的，輸精管道阻塞、隱睪、腮腺炎等疾病誘發(fā)的睪丸炎癥破壞、染色體或基因異常（如克氏征、AZFc缺失）、腫瘤化療等原因都可能損害睪丸生精功能，導致精液當中難以發(fā)現精子，甚至相當比例的無精子癥目前病因未明，可能與潛在的基因缺陷有關。反復精液檢查未能發(fā)現精子的朋友中，可能最終有超過60%是能夠找到精子用于生育的，而常用的方法包括穿刺、顯微在內的各種睪丸取精手術。精液沒有精子，為什么睪丸能找到精子呢？梗阻性無精子癥精液無精子的情況大約40-50%由輸精管道的阻塞導致，即睪丸可能有正常的生精能力，但是精子排出的通道受阻，導致產生的精子存留在附睪、輸精管內，無法隨著精液被射出。阻塞的常見原因有附睪或精囊的感染、輸精管結扎、先天性輸精管道發(fā)育不良。梗阻性無精子癥是一種比較容易被理解的情況，通過細針穿刺把停留在睪丸、附睪的精子提取出來，結合“二代試管”實現生育；也可嘗試輸精管復通手術使射出的精液中重新出現精子，并且在實施手術的同時收集足夠的精子，以備將來萬一需要做“試管”時使用。非梗阻性無精子癥超過一半的無精子癥并非由阻塞因素引起，而是睪丸本身的生精功能障礙導致的，這些患者往往會檢查發(fā)現FSH升高、抑制素B降低、睪丸體積偏小、染色體異常（47XXY或Y染色體微缺失）、或經歷過嚴重的睪丸腫痛和隱睪手術，這些患者當中的40-60%依然可以通過睪丸手術獲取到精子。如果因為睪丸功能差導致精液沒有精子，那么做取精手術還有必要嗎？首先，精液當中的精子并非必然能被檢測到；精子如此微小，以至于幾毫升的精液當中如果精子少于200條將很難被發(fā)現，如果僅有一條精子，找出來的概率也猶如大海撈針。所以，在睪丸生精功能嚴重低下的時候，即使能產生微量的精子，也未必能在精液檢查中被發(fā)現，但實施活檢取精手術時，如果能獲取到那些有微弱生精功能的睪丸組織，便有可能提取到精子。其次，很多無精子癥患者睪丸內不同區(qū)域生精功能下降的程度是有差異的，生精功能輕度下降的組織周圍可能包繞著許多完全沒有生精活性的組織，不管是通過顯微、穿刺、抑或睪丸小切口活檢取精，需要獲取的都是那些有功能的組織，然后把精子從組織當中分離出來。不管睪丸穿刺、小切口活檢、還是顯微取精，都屬于創(chuàng)傷較小的手術，卻有可能找到精子滿足大家生育兒女的愿望，如果您有這方便診療需求，可帶齊您既往檢查報告單前來就診，我們會努力給您提供滿意的診療方案，或點擊文末“閱讀原文”進行在線咨詢了解。2022年08月13日323
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周曉皮主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 環(huán)境溫度的變化影響到了人類的繁衍，特別是高溫的狀況下會影響到精子質量。說到精子的質量，今天就想和大家聊一下，在男性生殖健康里頭有一種特殊的疾病，影響到了男性的生育。小張和他愛人的故事要從幾年前說起，時年小張26歲，夫妻倆婚后兩年多未孕，平素性生活規(guī)律，男方勃起及射精功能正常。經過問診后，讓小張做一下精液常規(guī)和形態(tài)檢查，女方在我院生殖科進行了相關檢查，造影檢查兩側輸卵管暢通，沒有什么太大的問題。男方檢查報告出來了，顯示無精子癥，為了確保準確性，而后又相繼給他做了兩次精液復查，均顯示無精子。這樣看來，問題應該是出在了男方身上，小張?zhí)寡?，?017年就在當地醫(yī)院確診為無精子癥，后面陸續(xù)在多家醫(yī)院口服用藥治療扔未見精子。生殖系統B超檢查結果出來了，B超未探及兩側輸精管，也就是先天性的輸精管缺如。醫(yī)生告訴他們，輸精管是男性重要的組成部分，是傳送精子的通道，如果沒有輸精管，精子就沒有辦法射出體外，更不可能到達女性的身體里頭完成受精的過程。先天性輸精卵缺如是胚胎期單側或雙側中腎導管遠端不發(fā)育而導致輸精管缺失的先天性畸形，可分為單側輸精管缺如和雙側輸精管缺如，是梗阻性無精子癥和男性不育的重要原因。雖然發(fā)病率不太高，但是在男性不孕原因里還是占到了1%-2%左右。說到這兒，大家可能和這對夫妻一樣的好奇。既然這么嚴重，男性先天性輸精管都缺如了，他們還能生一個自己的寶寶嗎？“無中生有”?顯微取精終成就“爸業(yè)”?最后男科醫(yī)生團隊還是給夫妻倆帶來了最后的希望，“盡管在精液常規(guī)檢查中沒有發(fā)現精子，但輸精管缺如的患者，睪丸中仍有相當高概率產生精子。通過顯微取精手術，這類患者獲得正常精子的機會可以高達80%以上?！边@也就是說，小張還有生育自己后代的機會。這番話讓小李一家喜出望外，重燃了自己生育子女的期望！非常幸運，于2017年12月16日，我院生殖男科團隊為小張行“左側睪丸切開顯微取精術”，術中成功獲取適量活動精子，并在女方取卵同時送IVF實驗室行ICSI助孕治療后形成6枚囊胚，并予以冷凍。兩年后，2019年4月21日，小張夫婦移植了2枚胚胎，八天后測HCG385.3，成功妊娠！于年底順利誕下兩枚寶貝千金。這份“驚喜”，讓小張夫婦激動落淚。什么是輸精管缺如（缺失）？首先讓我們看一下發(fā)病率，在無精子癥專家共識中提到，先天性輸精管缺如在男性不育癥中占0.4-2%。其中，雙側輸精管缺如在梗阻性無精子癥中占到6%?？梢?，這類疾病的發(fā)病率并不高，在臨床工作當中經常會對這類無精子癥有些忽視。病因①從胚胎學的角度，有學者認為，在胚胎發(fā)育過程中，由于發(fā)育障礙導致了輸精管缺如的發(fā)生。②從遺傳學的角度來看，研究表明有58-88%的先天性輸精管缺如會伴發(fā)某些基因的突變，比如CFTR基因。輸精管缺如（缺失），如何生育？盡管輸精管缺如的患者精液中看不到精子，但該疾病的患者睪丸內極有可能存在正常的生精小管（與頭發(fā)絲粗細相似），通過顯微鏡下睪丸切開取精術可能會獲得正常的精子，結合試管嬰兒技術仍然有機會生育自己的后代。這需要男科醫(yī)生借助手術顯微鏡將生精小管放大20-25倍，尋找正常的生精區(qū)域。由于該病涉及到基因突變，所以在生育之前建議夫妻雙方都要做基因檢測，明確可能存在的基因突變，然后咨詢遺傳專家，評判后代的遺傳風險。2022年07月06日188
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 某男，28歲，無精癥，離心未發(fā)現精子，精液量2.5毫升，性器官發(fā)育正常，第二性征正常性腺軸水平：睪酮26nmol/l，泌乳素水平異常253（上限為324），促黃體生成素4.76（正常值區(qū)間1.7--8.6），促卵泡2.07（正常值區(qū)間1.5--12.4），查體睪丸大小體積正常，彈性好飽滿，幼年曾經患腮腺炎炎但是并沒有造成睪丸炎（述同期哥哥也患腮腺炎但哥哥有病毒性睪丸炎），精液量正常。精漿中存在大量炎癥細胞（白細胞也可能是精子細胞）。經直腸精囊前列腺彩超正常精囊前列腺大小正常。2018年不小心交朋友后出現尿道流膿，經當地醫(yī)生予左氧氟沙星痊愈，未復發(fā)。無盆底泌尿系外傷史。乙肝病毒攜帶者。初步印象，（精道）梗阻性堵塞性無精癥。2022年06月24日0
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李錚主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 男科 劉納川李朋一、精道重建術后多次精液檢查未見精子梗阻性無精子癥（ObstructiveAzoospermia,OA）是指睪丸精子發(fā)生正常，由于輸精管道的梗阻，精子不能正常排除體外所致精液中無精子，約占無精子癥的40%。顯微鏡下輸精管道重建手術是梗阻性無精子癥的重要治療方法，可使部分患者自然妊娠。但是，仍有部分患者在顯微輸精管道重建術后復通失敗或再發(fā)梗阻，術后多次精液檢查未見精子。一次復通不成功，該怎么辦？案例分享（一）老張，34歲，家庭和睦，妻子美麗大方，兒子活潑可愛（8歲）。出于對妻子的愛，老張27歲時接受輸精管結扎術。老張一直有一個兒女雙全的夢。二孩政策來了，老張夫妻想再生育一個寶寶。3年前，老張在當地醫(yī)院行輸精管復通手術，術后兩年精液未見精子。手術失敗了。老張夫婦內心很苦惱，接下來如何是好？難道要接受供精試管嬰兒這條路嗎？經人介紹，老張夫婦來到上海市第一人民醫(yī)院男科門診。經過綜合分析，李錚教授團隊給予以下建議：1、穿刺獲得精子，進行試管嬰兒；2、再次顯微輸精管吻合術，自然妊娠。懷著對“自然生育”的堅持信念，同時又不想讓妻子承受試管嬰兒帶來的痛苦，老張選擇了再次行顯微輸精管吻合手術。有志者事競成術后二月精液報告顯示有精術后六月，老張愛人就順利懷孕啦。好事多磨，老張雖然經歷了兩次精道顯微重建手術，但最終還是實現了自然懷孕的初衷。案例分享（二）33歲的小李也飽受梗阻性無精子癥的困擾。他小時候行雙側腹股溝斜疝修補術，婚后診斷為梗阻性無精子癥，在外院行顯微輸精管交叉吻合術，術后精液一直未見精子，婚姻也因此破裂。沉淪一段時間后，小李遇到了新的愛情，實現精道復通的需求迫在眉睫。經當地醫(yī)生推薦，他來到上海市第一人民醫(yī)院就診，李錚教授團隊對他進行了詳盡的檢查和病情分析，診斷如下：?右側梗阻性無精子癥；?左側睪丸萎縮；?精管交叉吻合術后；?幼年雙側腹股溝斜疝術后。醫(yī)生為他制定如下的手術方案供選擇：1、精道探查2、備輸精管道交叉吻合術3、備腹腔鏡輔助的右側輸精管吻合術最后，小李接受了創(chuàng)傷相對較小的右側輸精管近睪丸段-左側輸精管遠睪丸段交叉吻合。功夫不負有心人術后兩月精液出現精子目前小李已經順利完婚，積極備孕中。相信過不了多久，小李就會有自己的寶寶！二、梗阻性無精子癥的深入研究怎么解決梗阻性無精首次疏通失??？?直接放棄治療，轉向試管嬰兒技術？對此，目前男科界仍然沒有共識。雖然ICSI治療的出現革新了人們對不育治療的觀念，但是因為ICSI具有費用昂貴、需配偶配合治療、多胎妊娠及安全性仍待繼續(xù)評估等原因，所以對于梗阻性無精子癥而言，并不作為首選治療。上海市第一人民醫(yī)院泌尿男科一直聚焦無精癥的診療，尤其是梗阻性無精子癥的顯微重建手術，形成了全精道的綜合顯微重建體系，幫助諸多復雜的梗阻性無精子癥患者獲得自然生育的機會。在常規(guī)顯微外科重建的基礎上，積極探索“再次精道顯微重建術”的安全性和有效性，并進行了相關臨床研究。我們發(fā)現，初次手術失敗的原因主要有：吻合口張力過大導致吻合口狹窄；吻合口血供不良導致瘢痕形成；雙側管腔對合不嚴密導致內容物泄漏，進一步形成精子肉芽腫等。據此，我們制定了完善的術中探查策略路徑：手術中首先探查初次手術吻合口情況（有無明顯狹窄或精液肉芽腫）及輸精管道通暢性，根據既往吻合術式，術中探查方案如下：（1）初次手術為顯微鏡下輸精管輸精管吻合術（VV）：則在原吻合口近精囊端行輸精管行美藍通暢試驗驗證遠端輸精管道是否通暢；近睪丸端輸精管液鏡檢觀察有無精子，若未見精子，則考慮附睪梗阻，則行輸精管附睪吻合術（VE）；若可見精子或精子殘體，則表明近睪丸端輸精管道通暢，則行再次VV吻合。（2）初次手術為顯微鏡下VE：原吻合口輸精管端行輸精管美藍通暢試驗驗證遠端輸精管道是否通暢。如通暢，則自原吻合口遠端切斷輸精管，同時從原吻合口處附睪管向頭部方向探尋飽滿附睪管，行VE；如不通暢，則向精囊端輸精管繼續(xù)探查遠端通暢與否，同時鏡檢輸精管液有無精子，有精子考慮行VV，無精子則考慮行VE。在我們的臨床研究中，再次吻合術后復通率達到66.7%，自然妊娠率達到26.7%！初次輸精管道吻合手術失敗的梗阻性無精癥患者，再次輸精管道吻合手術是安全可靠的，為自然妊娠提供希望。術前結合初次手術情況、女方因素完善評估，術中邏輯嚴密的探查和嫻熟的顯微吻合技術等是手術成功的保障。只要不停止對生育的追求，市一男科團隊助您走向自然生育之路！2022年06月06日1005
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潘周輝副主任醫(yī)師 鄭州大學第三附屬醫(yī)院 男科 有的患者精液檢測未見精子，有的通過睪丸活檢或穿刺，病理診斷實際上是有精子的，只是生精功能下降，是有機會生育自己后代的，因為他或家人形成了先入為主的印象，或者被告知--精液中沒有精子肯定不能生育自己的后代，所以就堅持供精治療，那么無精癥和無精癥都一樣嗎？為什么不一樣？無精癥如果從睪丸活檢或穿刺病理角度分為3類1、唯支持細胞綜合征2、睪丸精子成熟阻滯3、睪丸生精功能低下所以同樣是無精癥，實際上所反映的內在意義并不一樣。按照目前的醫(yī)學技術，（1）唯支持細胞綜合征患者：雖然未見生精細胞，實際上有20-30%的患者可生育自己后代，（2）睪丸精子成熟阻滯患者：雖然沒有成熟的精子，實際上有30-50%的患者可生育自己后代，（3)睪丸生精功能低下患者：雖然成熟的精子比較少，實際上有60-80%的患者可生育自己的后代。2022年04月19日1514
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姚文亮副主任醫(yī)師 南昌市生殖醫(yī)院 男科 我國不育男性人數逐年上升，發(fā)病率達10%～12%。一項臨床研究數據顯示：男性不育患者中無精癥、少精癥和弱精癥的比例逐年都有所增加；精子密度、精子活力和精子活率都表現出下降趨勢。專家認為，不孕不育已經不再是單純的生殖健康問題，而是一個社會難題。在引起男性不育的眾多因素中，令人生畏的要數“無精子癥”了，“無精子癥”患者是不是就不能擁有自己的孩子了呢，今天我們請來南昌市生殖醫(yī)院（江西中醫(yī)藥大學附屬生殖醫(yī)院）的鄭小挺醫(yī)生給我們科普一下。精子是人類得以繁衍的靠譜助手，如果把睪丸比作制造精子的“工廠”，那睪丸中的曲細精管就是制造精子的“車間”——精子誕生在這里。精子在“倉庫”——附睪中逐漸成熟起來，獲得運動和受精能力。精子成熟后，通過輸精管向外運輸，在輸精管的末端，精囊腺分泌精囊液與精子混合，就像給精子進行包裝，“成品”通過射精管排入到尿道，去完成他們的使命。通過連續(xù)3次取精，將射出的精液離心沉淀后顯微鏡檢查也沒有發(fā)現精子，則判定為無精子癥。而無精子癥分為兩大類：梗阻性無精子癥(OA)和非梗阻性無精子癥(NOA)。梗阻性無精子癥(OA)由于輸精管道的梗阻導致精子的運輸發(fā)生障礙而產生的無精子癥。導致梗阻性無精子癥的病因大致上可以分為兩種：01對于先天性因素而言，雙側輸精管缺失是常見病因，該病常伴發(fā)精囊腺的缺失和附睪頭的發(fā)育不良。02對于后天性因素而言，附睪炎引起的附睪-輸精管阻塞是造成梗阻性無精癥的常見原因。此外，射精管囊腫、鈣化，附睪結核，手術造成的醫(yī)源性損傷（如疝氣）仍是較為常見的致病因素。梗阻性無精子癥就是輸精通道上存在梗阻，導致精液中無精子，但睪丸生精功能是正常的，也就是“有貨運不出”。因此通過睪丸-附睪穿刺取精結合輔助生殖技術，OA的患者仍然可以獲得屬于自己的寶寶。近年來部分OA患者的輸精道可以實現再通重建，實現自然生育。非梗阻性無精子癥（NOA）非梗阻性無精子癥患者就不那么幸運了，這些患者睪丸產精能力低下，多數患者睪丸中不存在或僅存在極微量精子。導致非梗阻性無精子癥的病因也可分為遺傳因素和后天因素。01常見的遺傳因素：①克氏癥的患者：其染色體核型為47，XXY；②Y染色體AZF區(qū)的缺失的患者：AZF區(qū)分為a,b,c三個區(qū)域，其中a或b區(qū)的缺失表現為完全性無精子，而c區(qū)缺失患者睪丸可產生少量精子；③先天性性腺功能減退的患者：表現為FSH,LH,T均顯著降低，無精子發(fā)生成熟。02常見的后天因素：雙側隱睪，青春期后腮腺炎，后天性性腺功能減退以及腫瘤患者放化療等。非梗阻性無精子癥是睪丸生精功能嚴重受損甚至喪失而導致精液中無精子，可以理解為“工廠停產而無貨”。針對這種情況我們應該及早選擇顯微取精獲得精子進行ICSI（二代試管助孕）治療。即使無精子也可以考慮精子庫的供精精液標本以助孕治療；若有精子則同時進行精子冷凍，進行男性生育力保存，為后續(xù)的輔助生殖助孕做準備。所以，即使被判為無精子癥的男性同胞們也不要沮喪，積極配合檢查，根據實際情況進行治療，還是有很大希望生育自己的寶寶的！2022年02月09日490
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