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郭麗副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 “寶寶黃疸是正常的，洗洗中藥水就可以退黃了”；“寶寶能吃能玩，有黃疸也沒什么問題”；“黃疸沒什么大不了的，曬曬太陽就可以了”；“黃疸也可能是母乳性黃疸，停兩天母乳觀察一下就好了”，以上也許就是大多數(shù)老百姓對黃疸的說法。但是，有些寶寶的黃疸可不是這樣的…小芒果出生后幾天就出現(xiàn)了黃疸，爸爸媽媽以為是生理性黃疸過幾天就好了。可是，小芒果滿月了，黃疸還是沒有退，因?yàn)樾∶⒐錾笠恢蹦溉槲桂B(yǎng)，爸爸媽媽認(rèn)為可能是母乳性黃疸，停了幾天母乳，繼續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮膽紅素。寶寶在出生42天來到兒童保健發(fā)育行為門診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)小芒果皮膚鞏膜重度黃染、腹脹、肝臟增大，趕快把小芒果收入院。入院后抽血查肝功能，發(fā)現(xiàn)小芒果存在嚴(yán)重的膽汁淤積癥，并且轉(zhuǎn)氨酶也有升高。而且，小芒果的大便顏色很淺，不像正常的寶寶那種黃色或者黃綠色大便。小芒果黃疸的原因很大可能是膽道閉鎖。經(jīng)過詳細(xì)的進(jìn)一步檢查，小芒果最終確診為“膽道閉鎖”，并在生后59天做了“葛西手術(shù)”，目前已術(shù)后10月，黃疸已完全消退，肝功能基本恢復(fù)正常，生長發(fā)育良好，門診隨訪中。什么是膽道閉鎖呢？膽道閉鎖是嬰兒期常見的嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病之一，以肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化為特征，如不及時(shí)治療，晚期會出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門脈高壓、肝衰竭，進(jìn)而危及嬰兒生命。膽道閉鎖是引起膽汁淤積的主要原因之一。早期診斷、及時(shí)規(guī)范治療是提高膽道閉鎖生存率的關(guān)鍵。膽道閉鎖主要的臨床表現(xiàn)有以下四點(diǎn)：1、出生后黃疸消退延遲（足月兒大于2周，早產(chǎn)兒大于3周），或消退后再次出現(xiàn)，并持續(xù)性加重。2、糞便顏色逐漸變淺至白，尿色加深至濃茶色。3、腹部膨隆，肝脾腫大。4、脂溶性維生素吸收障礙導(dǎo)致營養(yǎng)不良或生長發(fā)育遲緩。怎么早期識別膽道閉鎖呢？首先新生兒期注意定期監(jiān)測黃疸，目前多采用無創(chuàng)的經(jīng)皮膽紅素儀，如果超過2周特別是超過4周的黃疸，建議抽血查肝功能明確有沒有膽汁淤積癥；第二要注意大便顏色，可以利用上面的大便比色卡進(jìn)行比對，如果寶寶有黃疸，且伴有如上圖中不正常的淺色大便請及時(shí)就醫(yī)。到底是不是“膽道閉鎖”還是其他原因引起的膽汁淤積癥就交給專業(yè)的醫(yī)生去檢查了。2024年08月16日
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王大佳主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 新生兒外科 膽道閉鎖發(fā)病率膽道閉鎖并非少見疾病，發(fā)病率約為1: （8000-15000）個(gè)存活出生嬰兒，而在亞洲較歐美為高。一般認(rèn)為無種族差異，尚未發(fā)現(xiàn)明確遺傳因素，男女之比為1:1.56。 膽道閉鎖的特點(diǎn)膽道閉鎖，是新生兒膽汁淤積最常見的原因。特點(diǎn)為發(fā)生于生后3個(gè)月內(nèi)的部分或全部肝外膽道完全性纖維化梗阻。該病是目前診治困難，預(yù)后較差的疾病之一。不經(jīng)治療的平均生存期在1年左右，60%-70%的患兒需肝移植才能長期生存。 膽道閉鎖的病因膽道閉鎖的病因相當(dāng)復(fù)雜，至今仍不清楚目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，膽道閉鎖是新生兒肝膽系統(tǒng)受胚胎期和圍產(chǎn)期多種因素影響所致，比較公認(rèn)的是由病毒，比如巨細(xì)胞病毒，輪狀病毒，所激發(fā)造成機(jī)體細(xì)胞免疫紊亂，以T細(xì)胞免疫為主，隨之帶來圍產(chǎn)期膽道上皮的一系列病理改變，諸如肝臟纖維化，膽管上皮凋亡，細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積。 1. 病毒感染：英國病理學(xué)家提出膽道閉鎖，新生兒肝炎，膽總管囊腫可能是由同一損傷因素攻擊肝膽系統(tǒng)的不同部位造成的結(jié)果，最近人們的注意力主要在五種病毒上，巨細(xì)胞病毒，呼腸病毒，輪狀病毒，人類乳頭瘤病毒和反轉(zhuǎn)錄病毒。近年學(xué)者建立了呼腸病毒，輪狀病毒，經(jīng)腹腔注射感染新生鼠發(fā)生膽道閉鎖的動物模型，進(jìn)一步提示膽道閉鎖，可能與某種病毒感染有關(guān)。 2. 免疫/自身免疫損傷：最新的研究進(jìn)一步表明膽道閉鎖是一類病毒誘導(dǎo)的自身免疫性疾病，機(jī)體在致病因素的作用下，對膽道特異性抗原產(chǎn)生了自身免疫損傷，在這個(gè)過程中，包括遺傳易感性、發(fā)育異常、病毒感染或異常的免疫反應(yīng)等錯綜復(fù)雜的相互作用。膽道閉鎖可能是一個(gè)多次打擊的病理過程。在此過程中病毒和病毒性因素對膽管上皮的初始損傷作用，導(dǎo)致膽管上皮表面新的抗原表達(dá)或抗原變異，在適宜的基因決定的免疫環(huán)境下，激活Th1反應(yīng)，引起膽管上皮進(jìn)一步損傷，由病毒抗原激活的特異性T細(xì)胞通過r-干擾素刺激巨噬細(xì)胞釋放氧化亞氮、氧代謝物質(zhì)和腫瘤壞死因子，通過凋亡或壞死途徑，導(dǎo)致膽道上皮損傷，由此在釋放隱蔽抗原或新抗原導(dǎo)致免疫瀑布的持續(xù)激活，并最終導(dǎo)致肝外膽管的纖維化和梗阻。 3. 先天性發(fā)育不良：部分的膽道閉鎖伴發(fā)內(nèi)臟的位置異常，如多脾綜合征，提示這些病歷的病因可能與膽道形成異常有關(guān)。 4. 其他：肝動脈異?；蛉毖?，可能導(dǎo)致膽道的狹窄或閉塞，膽汁中的毒性物質(zhì)或炎癥因子可能會通過損傷的膽管上皮層作用于膽肝外膽道，導(dǎo)致膽道繼發(fā)性炎癥硬化，這可能是膽道閉鎖初始損傷因素之外的另一重要病因。 膽道閉鎖的病理1. 膽道閉鎖的病理改變，表現(xiàn)為肝門附近的膽道系統(tǒng)狹窄、閉鎖或缺如。膽囊亦纖維化、空癟或有少許無色或白色粘液。組織學(xué)檢查示肝外膽管存在不同階段的炎癥過程，大多呈瘢痕結(jié)節(jié)樣慢性炎癥，形成一三角形的纖維索，纖維索位于肝門部的橫斷面上尚可見一些不規(guī)則的膽管結(jié)構(gòu)與肝內(nèi)膽管相通，這些膽管結(jié)構(gòu)即為Kasai手術(shù)的解剖基礎(chǔ)。 2. 肝內(nèi)病變是進(jìn)行性的，早期的肝組織內(nèi)肝小葉結(jié)構(gòu)欠清，但肝細(xì)胞改變不明顯，僅部分見再生結(jié)節(jié)，門脈區(qū)水腫纖維化，伴肝內(nèi)膽管炎癥及膽汁淤積，單核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤集中在門脈區(qū)。所以早期膽道閉鎖肝組織病理改變，主要是肝內(nèi)門脈區(qū)的膽管炎癥及纖維化形成。而嬰兒膽汁淤積病例，肝細(xì)胞病變相對明顯，較少見膽管反應(yīng)， 存在一定程度炎癥和纖維化，但主要在肝小葉內(nèi)，而非肝小葉外，肝內(nèi)這種病理改變對于兩種疾病的鑒別診斷具有一定價(jià)值。晚期病例肝臟有顯著的膽汁性硬化，肝的體積增大1-2倍，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，呈暗綠色，表面有結(jié)節(jié)。 膽道閉鎖的合并畸形膽道閉鎖的合并畸形比其他先天性外科疾病的發(fā)生率為低，各家報(bào)道相差較大，在7%-32%之間，主要是血管系統(tǒng)如下腔靜脈缺如、十二指腸前門靜脈、異常的肝動脈；消化道如腸旋轉(zhuǎn)不良，腹腔內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等。 膽道閉鎖分三個(gè)基本型膽道閉鎖按膽管受累而閉塞的范圍可分為三個(gè)基本型。 I型，為膽總管閉鎖，約占5%-10%，肝管未閉鎖，膽總管部分或全部缺如。 II型為肝管閉鎖，此型中少數(shù)病例閉鎖部位在肝管，而膽囊及膽總管可存在。 III型為肝門部閉鎖，此型肝門部雖然閉鎖，但多數(shù)肝內(nèi)膽管有發(fā)育，這類型最多85%。2021年06月16日2091
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梁鑒坤副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 肝膽外科 病因目前膽道閉鎖的病因尚不明確，可能有多種誘因：遺傳易感性、基因突變、圍生期病毒感染以及毒素等，所以并不能說膽道閉鎖是先天性的，實(shí)際中我們有遇到雙胞胎一個(gè)患病，一個(gè)正常的案例，因此家長對于生育下一胎時(shí)不要太過于焦慮。臨床表現(xiàn)出生后黃疸不消退或者進(jìn)行性加深，需警惕！通常表現(xiàn)為：生后黃疸延遲消退（足月兒大于２周，早產(chǎn)兒大于３周），或消退后再次出現(xiàn)，并持續(xù)性加重；糞便顏色逐漸變淺至白陶土色，尿色加深至濃茶；腹部膨隆，肝脾腫大，腹壁靜脈曲張等；由于脂溶性維生素吸收障礙導(dǎo)致營養(yǎng)不良或生長發(fā)育遲緩。我們也可以使用大便比色卡來進(jìn)行篩查。對于生后黃疸不退或者大便顏色變淺的孩子，請及時(shí)到醫(yī)院就診，完善肝功能檢查，如果懷疑膽道閉鎖，需要立即到專科醫(yī)院就診，以免錯過最佳的治療的時(shí)機(jī)！2020年11月14日3091
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劉傳榮主任醫(yī)師 贛州市婦幼保健院 小兒外科 膽道閉鎖（Biliary Atresia），其病變由肝將膽汁輸送到小腸的膽管產(chǎn)生發(fā)炎及阻塞，使膽汁無法正常流通，而回流至肝臟，此時(shí)即發(fā)生膽汁滯流，引起所謂的“黃疸”及肝硬化，正常的肝細(xì)胞破壞，且被結(jié)疤組織取代后形成硬化，臨床上表現(xiàn)皮膚黃疸，大便變白，晚期出現(xiàn)肝腫大、變硬，甚至腹水，脂溶性維生素A、D、E、K吸收障礙，出現(xiàn)出血傾向或低鈣驚厥等。如不經(jīng)治療，6月或2年內(nèi)會死亡。 膽道閉鎖并不少見，至少占有新生兒長期阻塞性黃疸的半數(shù)病例，其發(fā)病率約為1：8000-1∶14000個(gè)存活出生嬰兒，但地區(qū)和種族有較大差異，特別好發(fā)于亞洲女嬰身上。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，東方民族的發(fā)病率高4-5倍，男女之比為1∶2。 對于膽道閉鎖，主要的治療方法是手術(shù)，手術(shù)月齡越小越好，最好在2月以前手術(shù)，否則可能不耐受手術(shù)或預(yù)后很差。 導(dǎo)致膽道閉鎖的病因 膽道閉鎖今病因尚未明確，早期認(rèn)為該病為先天性膽管發(fā)育異常，與胚胎期第4-10周膽管系統(tǒng)發(fā)育停頓或紊亂有關(guān)。然而，對大量流產(chǎn)或早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)的解剖卻并未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據(jù)支持此病為后天形成。 膽道閉鎖的主要癥狀 膽道閉鎖的主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。晚期可表現(xiàn)為膽汁性肝硬化、腹水、腹壁靜脈曲張和嚴(yán)重的凝血障礙，個(gè)別患兒由于肝內(nèi)生成“血管舒張物質(zhì)”，使肺循環(huán)與體循環(huán)短路開放，而出現(xiàn)發(fā)紺及杵狀指。如果不采取有效的治療手段，在滿周歲之前，因食道靜脈曲張大出血而死亡或因肝昏迷或膿毒血癥而夭折的比例非常高。 1、出生時(shí)無異常，出生后3-4周黃疸癥狀加重 患兒初生時(shí)與一般新生兒無異，胎糞正常色澤，還能正常吃奶，且精神不錯，在生理黃疸期并無黃疸加劇表現(xiàn)。然而其疾病癥狀卻在接下來不知不覺中逐漸顯露，往往在生理性黃疸消退后又出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染。 2、大便和尿液的顏色改變 有的患兒生后糞便即成白陶土色，但也有不少患兒生后有正常胎便及糞便，隨著全身黃疸的加深糞便顏色逐漸變淡，最終呈白陶土色。約有15%的患兒在生后一個(gè)月才排白色大便。病程較長者糞便又可由白色變?yōu)榈S色。醉著癥狀的加深，患兒的尿色也隨之加深，甚至呈濃茶色。 3、眼睛顏色和膚色改變 父母可能發(fā)現(xiàn)新生兒的眼白發(fā)黃且皮膚偏黃，這種現(xiàn)象會日益加重，隨著病情突飛猛進(jìn)，孩子的皮膚可能呈黃綠色或灰綠色，同時(shí)出現(xiàn)皮膚瘙癢、情緒煩躁等癥狀。 4、出現(xiàn)易感染、水腫、腹水等癥狀 隨著黃疸加重，肝臟也逐漸增大、變硬，患兒腹部膨隆更加明顯。3個(gè)月患兒的肝臟可增大平臍，同時(shí)出現(xiàn)脾臟增大。病情嚴(yán)重者可有腹壁靜脈怒張、腹水、食管靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓癥表現(xiàn)。 5、逐漸表現(xiàn)出維生素缺乏的癥狀 最初3個(gè)月患兒營養(yǎng)發(fā)育、身高和體重?zé)o明顯變化。3個(gè)月后發(fā)育減緩，營養(yǎng)欠佳，精神萎靡，貧血。5-6個(gè)月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化。維生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮膚干燥缺乏彈性；維生素D缺乏引起維生素D缺乏病、抽搐；維生素K缺乏，血清凝血酶減少，出現(xiàn)皮下淤血及鼻出血等現(xiàn)象；易合并上呼吸道感染及腹瀉。 膽道閉鎖的檢查診斷 膽管閉鎖的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，均需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，輔以核素檢查、膽道造影及肝穿刺活檢。對診斷困難患兒主張?jiān)缙谑中g(shù)探查。 篩查 1.糞便比色卡 異常糞便顏色包括白陶土色至淺黃色，正常糞便顏色包括 黃色至綠色?；純撼霈F(xiàn)大便顏色異常時(shí)間存在差異，但糞卡篩查能夠提醒患兒家長及時(shí)就醫(yī)，及早確診。 2.超聲 超聲篩查主要參考指標(biāo)有形態(tài)學(xué)改變及膽囊收縮功能。如果膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊不可見或者長度小于1.５ｃｍ，或膽囊囊壁僵硬而毛糙 、厚度不均，膽囊收縮率在20％以下，則認(rèn)為膽囊發(fā)育異常。若膽囊呈條索狀或無囊腔，進(jìn)食前后膽囊體積沒有明顯變化，對膽道閉鎖篩查有提示作用。超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)關(guān)系很大。 3.膽紅素篩查 經(jīng)皮膽紅素測定屬無創(chuàng)操作，簡單易行，其測出膽紅素 值與血清膽紅素水平呈直線相關(guān)，可對黃疸患兒做連續(xù)性動態(tài)觀察。 輔助檢查 1. 血肝功能檢查 血清膽紅素水平升高≥300ｍｇ/ml ，直接膽紅素水平占總膽紅素50％以上時(shí) ，可懷疑膽道閉鎖。 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-ＧＴ）是膽管系統(tǒng)損傷敏感指標(biāo)，γ-ＧＴ增高可表示膽管梗阻。血清膽汁酸升高提示有膽管梗阻 及肝細(xì)胞損害，但其影響因素較多。 2.超聲檢查 可以反復(fù)使用、非侵入性和經(jīng)濟(jì)性較高。主要參考指標(biāo)有肝門 纖維斑塊、膽囊形態(tài)改變、肝動脈增粗、肝包膜下血流信號增多及肝硬度。 肝門區(qū)纖維斑塊是肝外膽管纖維化殘留于門靜脈分叉處、回聲反射增強(qiáng)區(qū)域，存在 則高度懷疑膽道閉鎖。膽道閉鎖患兒的肝動脈直徑顯著大于同年齡非膽道閉鎖 嬰兒。 超聲發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖肝臟包膜下血流信號明顯高于非膽道閉鎖嬰兒，但影 響因素較多，特別是受超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)影響。 3．磁共振胰膽管成像 磁共振胰膽管成像結(jié)合薄層掃描各角度觀察均未見 肝外膽管顯示，或見到不連續(xù)肝外膽管結(jié)構(gòu)應(yīng)考慮膽管梗阻，但假陽性率較高 。 4．肝組織病理檢查 肝組織病理檢查 應(yīng)在生后６周后進(jìn)行，組織取樣方式 分為術(shù)前肝活檢和術(shù)中肝活檢。 膽道閉鎖患兒肝組織切片鏡下可見 ：膽管增 生、膽栓形成、膽汁淤積 、匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤、匯管區(qū)纖維化及橋接壞死 、膽管板發(fā)育異常等。 肝活檢對鑒別診斷膽管發(fā)育不良、遺傳代謝性肝病及其他 膽汁淤積性疾病有比較重要的意義，可評價(jià)肝臟損傷程度及肝內(nèi)膽汁淤積情 況 。 5．腹腔鏡探查及術(shù)中膽管造影 膽汁淤積的患兒，常規(guī)檢查不能確診時(shí) ，應(yīng)盡早進(jìn)行探查。 手術(shù)探查可直接觀察肝臟淤膽情況、肝被膜下血流及膽囊 ?？蓪⒛懩抑霉茉煊?，觀察肝外膽管及腸內(nèi)有無顯影 ，若不顯影 ，不能輕易診斷 膽道閉鎖。 近端膽汁過于粘稠堵塞膽管可造成假陽性 ，需要反復(fù)沖洗或注射造影劑，或選擇膽總管遠(yuǎn)端臨時(shí)阻斷造影 ，避免誤診。 若膽囊癟小或僅膽囊 痕跡，無法注入造影劑，應(yīng)解剖肝門直接觀察有無肝管。手術(shù)探查及術(shù)中膽道造 影可明確診斷膽道閉鎖。 膽道閉鎖的治療方法 目前來說，對于膽道閉鎖的治療方法主要是手術(shù)。手術(shù)時(shí)年齡的掌握是治療成功的關(guān)鍵之一，凡淤膽超過12-13周，膽汁性肝硬就會變得非常嚴(yán)重，哪怕是可手術(shù)型的膽道閉鎖，此時(shí)也會全身機(jī)體情況較為糟糕，難以耐受手術(shù)且預(yù)后較差，此時(shí)只有進(jìn)行肝移植才能徹底治愈。 1、Kasai手術(shù)——目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方法 自從1959年Kasai創(chuàng)建肝門空腸吻合術(shù)（也稱Kasai術(shù)），原只想盡可能延緩膽道閉鎖患者實(shí)行肝移植的時(shí)間，不料卻驚喜的發(fā)現(xiàn)Kasai術(shù)竟也能治愈部分膽道閉鎖的患者，手術(shù)發(fā)展到今天，約60%的膽道閉鎖患兒在Kasai術(shù)后可以實(shí)現(xiàn)通暢的膽汁引流，并且6個(gè)月內(nèi)血清膽紅素都可以保持在正常的范圍，而建立了通暢膽汁引流的膽道閉鎖患兒中有80%可以無需肝移植而順利成長至青春期。 手術(shù)成功率： 總體來說，接受Kasai手術(shù)后，約有1/3的患兒黃疸指數(shù)可長期降至正常值內(nèi)；而有1/3的患兒黃疸指數(shù)無法降至正常值內(nèi)，但病情長期維持穩(wěn)定;另有1/3的患兒黃疸不但不降反而嚴(yán)重，病情也逐漸惡化。 2、肝移植——60%-70%膽道閉鎖患兒需通過此方法來治療 膽道閉鎖手術(shù)術(shù)后的護(hù)理和營養(yǎng) 1、預(yù)防膽管炎 膽管炎是膽道閉鎖術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。膽管炎大多由腸道細(xì)菌逆行感染，但也有少部分經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肝臟膽管系統(tǒng)造成感染。因此，Kasai手術(shù)后的患兒，如果有發(fā)燒的現(xiàn)象，都應(yīng)將膽管炎視為最可能的原因。 2、定期門診追蹤 在出院之后，家長每天要仔細(xì)觀察患兒的糞便，糞便顏色變淡或有腹瀉等類似腸胃炎的癥狀，或者術(shù)后因腸粘連造成的腸阻塞、腹脹等，都應(yīng)立即返回醫(yī)院治療。 3、日常護(hù)理要精心 避免帶新生兒到人多公共場合，避免接觸呼吸道感染者;注意保暖;如果新生兒出現(xiàn)菌群失調(diào)，會陰部濕疹可用達(dá)克寧散，避免鵝口瘡可用制霉菌素+生理鹽水，進(jìn)食后涂口腔;另外，家長最好在喂奶后將新生兒豎抱30分鐘以防胃食管反流。 4、營養(yǎng)要保證 總的來說膽道閉鎖的患者在飲食上面要保持三高：高能量、高蛋白，高維生素?；純盒g(shù)后，可以嘗試使用含有中鏈甘油三酯的奶粉，一方面易于分解吸收，補(bǔ)充脂肪的攝取，一方面減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。另外，通過食物額外補(bǔ)充維生素K也很重要。 膽道閉鎖與黃疸、新生兒肝炎的區(qū)別 膽道閉鎖VS黃疸 1、癥狀出現(xiàn)的時(shí)間各異 生理性黃疸一般在小兒出生1周后出現(xiàn)，2周后逐漸消退。但膽道閉鎖導(dǎo)致的黃疸會在小兒出生后2-3周出現(xiàn)，即生理性黃疸消退后再逐漸顯露。而且膽道閉鎖導(dǎo)致的黃疸是持續(xù)性的，還會日益加深。 2、體征和排便的區(qū)別 膽道閉鎖患兒隨著病情的加重皮膚會變成金黃色甚至褐色，大便的顏色也從正常的淡黃色變成淺黃色、偏白，以后成為陶土樣灰白色，小便為深黃色繼而為濃茶色。但生理性黃疸患兒不會有這種癥狀。 膽道閉鎖VS新生兒肝炎 新生兒肝炎與膽道閉鎖在臨床上的表現(xiàn)非常相似，往往也會發(fā)生黃疸、灰白或淡黃色便、肝功能異常，鑒別不易，需要兒科消化系統(tǒng)?？漆t(yī)生以詳細(xì)的檢查方法加以鑒別。所以一旦孩子黃疸持續(xù)超過兩周，大便也出現(xiàn)灰白色癥狀等，一定要孩子到專業(yè)的醫(yī)院進(jìn)行檢查，同時(shí)請專業(yè)的小兒肝膽外科醫(yī)生診治，以免耽誤小孩病情，影響治療效果及耽誤最佳手術(shù)治療時(shí)機(jī)。2020年08月20日3352
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李玉川主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科 前段時(shí)間有一部熱播的網(wǎng)劇《隱秘的角落》豆瓣評分一度高達(dá)9.2分，刷新了今年國產(chǎn)電視劇的記錄，劇中，朱朝陽、嚴(yán)良和岳普三個(gè)小孩跌宕起伏的冒險(xiǎn)經(jīng)歷扣人心弦，三個(gè)小孩最初走到一起的目的是為了救岳普身患重病的弟弟，現(xiàn)實(shí)世界里，成千上萬種疾病威脅著人類健康，今天，我們來聊一聊隱秘的角落里一種嚴(yán)重威脅兒童身體健康的疾病——膽道閉鎖。 1. 什么是膽道閉鎖？ 膽道閉鎖（biliary atresia , BA）是嬰兒期常見的嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病之一，以肝內(nèi)、外膽管進(jìn)行性炎癥和纖維化為特征，如不及時(shí)治療，晚期會出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、肝衰竭。早在1813年Home第一次報(bào)道該病，然而，一個(gè)多世紀(jì)來，面對這種疾病，人類一直束手無策，上世紀(jì)50年代，膽道閉鎖的手術(shù)方式取得了革命性的變化，膽道閉鎖成為一種可治療的疾病。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）2. 膽道閉鎖發(fā)病率有多高？ 膽道閉鎖的發(fā)病率具有種族和地區(qū)差異。非白種人膽道閉鎖發(fā)病率是白種人的2倍，亞洲發(fā)病率高于歐美。英國的發(fā)病率為0.6/10 000，北美的發(fā)病率為1/10 000，日本的發(fā)病率為1.04/10 000，中國大陸的發(fā)病率不全面，中國臺灣地區(qū)的發(fā)病率為1.78/10 000，我國人口眾多，根據(jù)國家衛(wèi)健委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2019年出生人口為1465萬，以此推算，至少有2000多名膽道閉鎖的患兒出生，這些患兒如果沒有得到及時(shí)有效的治療，一般來說，很少能存活超過1歲。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 3. 膽道閉鎖的病因是什么？膽道閉鎖的病因目前尚不明確，可能有多種因素參與了膽道閉鎖的發(fā)生，如基因、病毒感染、免疫損傷等。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 4. 膽道閉鎖分哪幾型？ 膽道閉鎖有不同的分型，比較常用的是Kasai分型，根據(jù)膽管閉鎖的不同部位進(jìn)行分型，I型：膽總管閉鎖（5%），II型：肝管閉鎖（3%），III型：肝門部閉鎖（92%）。下圖為不同類型的膽道閉鎖的示意圖。圖片來自：https://images.radiopaedia.org/cases/kasai-classification-of-biliary-atresia-diagram 5. 膽道閉鎖的臨床表現(xiàn)有哪些？ 膽道閉鎖嬰兒多數(shù)為足月兒，生后2周內(nèi)表現(xiàn)多數(shù)正常，往往表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退，或在生理性黃疸消退后再次出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，小便顏色加深，甚至呈濃茶色。典型的病例表現(xiàn)為隨著日齡增長，黃疸可逐漸加深，大便顏色逐漸變淡，最終呈陶土色大便。最初3個(gè)月內(nèi)，嬰兒的營養(yǎng)、身高和體重如常，因此許多父母往往容易忽略患兒病情，最終延誤診斷治療，遺憾終生。在此提醒各位家長，如果寶寶生后2周（純母乳喂養(yǎng)兒，大便和尿色正常，可延遲至3周）皮膚鞏膜黃疸未消退，請及時(shí)帶寶寶至醫(yī)院就診。3月齡后，隨著病情的進(jìn)展，患兒出現(xiàn)發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良、腹部膨隆、腹壁靜脈曲張、肝臟腫大、腹水、脾臟腫大等，最終導(dǎo)致肝衰竭。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 6. 如何早期識別膽道閉鎖？膽道閉鎖的早期識別至關(guān)重要，比較簡單易行的辦法是利用糞便比色卡，通過觀察大便顏色來早期識別膽道閉鎖，該方法已經(jīng)在日本、加拿大等國家，中國臺灣地區(qū)廣泛開展，顯著降低了膽道閉鎖的手術(shù)日齡，提高了自體肝生存率。中國臺灣地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，糞便比色卡識別膽道閉鎖的敏感性為89.7%，特異性為99.9%。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）當(dāng)然，不能僅僅根據(jù)糞便比色卡就診斷膽道閉鎖，在臨床上，還有多種方法可以幫助診斷膽道閉鎖。比較常用的有（1）B超檢查，小膽囊或膽囊不顯示、肝門纖維塊、進(jìn)食后膽囊無收縮等對膽道閉鎖有提示作用；（2）放射性核素肝膽顯像，該方法優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)，缺點(diǎn)是假陽性較高；（3）肝組織病理檢查，膽道閉鎖患兒肝組織病理表現(xiàn)為：膽管增生、膽栓形成、膽汁淤積、匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤、匯管區(qū)纖維化及橋接壞死等；(4)腹腔鏡或開腹膽道探查術(shù)，該方法是診斷膽道閉鎖的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 7. 膽道閉鎖如何治療？ 膽道閉鎖的治療主要是Kasai術(shù)，日本學(xué)者M(jìn)orio Kasai在1951年首次開展該手術(shù)，此后該手術(shù)便以他的名字命名。Kasai術(shù)可以恢復(fù)正常膽汁流，改善肝功能，以期達(dá)到長期存活的目的。 Morio Kasai, MD, 1922–2008圖片來自：Miyano, T. Morio Kasai, MD,1922–2008.Pediatr Surg Int25,307–308 (2009).https://doi.org/10.1007/s00383-009-2338-6 Kasai術(shù)示意圖 圖片來自：https://www.fairview.org/patient-education/88701 8. 膽道閉鎖Kasai手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是什么時(shí)候？ 目前多數(shù)研究認(rèn)為生后45天以內(nèi)是Kasai手術(shù)的最佳時(shí)間點(diǎn)，而大于3個(gè)月時(shí)，Kasai手術(shù)效果不佳。也有研究認(rèn)為年齡不是影響手術(shù)效果的絕對因素，而應(yīng)綜合分析患兒的基本情況，結(jié)合肝纖維化程度分析，手術(shù)時(shí)是否存在嚴(yán)重的肝纖維化是決定Kasai手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 9. 膽道閉鎖Kasai術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？ Kasai術(shù)后并非可以高枕無憂，由于Kasai術(shù)改變了膽管、腸道的正常解剖結(jié)構(gòu)，因此術(shù)后并發(fā)癥并不少見，其中最常見的并發(fā)癥是反流性膽管炎。那么，Kasai術(shù)后應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)呢？（1）遵醫(yī)囑，規(guī)律用藥，Kasai術(shù)后，患兒可能需使用激素、抗生素等藥物抗炎，預(yù)防感染，冒然停藥或隨意改變用藥會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；（2）注意觀察體溫、皮膚黃疸、大便顏色變化，出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚黃疸加重、大便顏色變淺需要及時(shí)就診；（3）術(shù)后要加強(qiáng)營養(yǎng)支持，良好的營養(yǎng)不僅有助于術(shù)后的恢復(fù)，更有利于改善患兒的生長發(fā)育水平，膽道閉鎖的患兒總能量的需求約為健康嬰兒所建議的能量攝入量的130%至150%，膽道閉鎖的患兒推薦使用富含中鏈甘油三酯（MCT）的奶粉喂養(yǎng)，MCT富含能量，容易被肝臟吸收利用；（4）要規(guī)律隨訪，肝病科、普外科、兒?？?、營養(yǎng)科等多學(xué)科隨訪至關(guān)重要，醫(yī)生會根據(jù)患兒的情況提供最有利的治療方案。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)） 10. 膽道閉鎖什么時(shí)候需要做肝移植？ 對于哪些錯過了Kasai手術(shù)的患兒或者Kasai術(shù)后出現(xiàn)肝衰竭或肝功能失代償?shù)男枰M(jìn)行肝移植。膽道閉鎖是兒童肝移植最常見的適應(yīng)癥。膽道閉鎖肝移植的適應(yīng)癥為：失代償期肝硬化，肝衰竭，門靜脈高壓導(dǎo)致的反復(fù)消化道出血，慢性肝病引起的生長遲緩、瘙癢癥、肝肺綜合征、反復(fù)發(fā)作的膽管炎、肝腎綜合征、肝臟惡性腫瘤（膽管細(xì)胞癌）。符合上述任何一條或幾條都需要行肝移植術(shù)。 （圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）無知并不可怕，可怕的是無知而不自知。膽道閉鎖并不可怕，可怕的是自欺欺人，諱疾忌醫(yī)，如果寶寶生后黃疸持續(xù)不退，不要大意，不要覺得我們都是黃種人，皮膚黃一點(diǎn)不要緊，每一個(gè)寶寶都是一個(gè)天使，請不要讓天使流淚，你能做的就是相信醫(yī)生，把專業(yè)的事交給專業(yè)的人來做。我們就是那些力爭做的最專業(yè)的人。參考文獻(xiàn)[1]Lakshminarayanan B, Davenport M. Biliary atresia: A comprehensive review[J]. JAutoimmun,2016,73:1-9.[2] Goodhue C,Fenlon M, Wang K S. Newborn screening for biliary atresia in the UnitedStates[J]. Pediatr Surg Int,2017,33(12):1315-1318.[3]Erlichman J, Loomes KM. Biliary atresia. UpToDate website.https://www.uptodate.com/contents/biliary-atresia. Updated June, 2020. AccessedJuly 10, 2020.[4]詹江華.膽道閉鎖患兒何時(shí)完成Kasai手術(shù)[Z].天津:20151-5.[5]中華醫(yī)學(xué)會小兒外科學(xué)分會肝膽外科學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會兒童器官移植學(xué)組.膽道閉鎖診斷及治療指南(2018版)[J].中華小兒外科雜志,2019,40(5):392-398.[6] Miyano, T. Morio Kasai, MD,1922–2008.Pediatr Surg Int25,307–308 (2009).https://doi.org/10.1007/s00383-009-2338-6[7]國家衛(wèi)健委：2019年出生人口1465萬人，二孩及以上孩次占比為59.5%.鳳凰網(wǎng).http://finance.ifeng.com/c/7x4wY03iNQL撰寫：李玉川編輯：李玉川審稿：王建設(shè)歡迎掃碼關(guān)注復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院肝病科官方微信公眾號傳播醫(yī)學(xué)知識，搭建學(xué)術(shù)橋梁，讓醫(yī)學(xué)簡單、有趣！2020年08月14日7718
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王哲副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 小兒外科 一、什么是膽道閉鎖？ 膽道閉鎖是嬰兒期寶寶特有的一種嚴(yán)重的膽道疾病，主要表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染，黃疸不退、逐漸加重，大便顏色變淺，呈淡黃、淡綠甚至陶土色（圖1）。如果治療不及時(shí)、不得當(dāng)，很多寶寶因此最終出現(xiàn)肝硬化肝功能衰竭，甚至死亡。圖1 皮膚鞏膜黃染和陶土色大便（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）二、寶寶為什么會得膽道閉鎖？ 膽道閉鎖的病因尚不明確。我們目前已知：在圍產(chǎn)期的時(shí)候（懷孕28 周到產(chǎn)后一周），外界因素作用（病毒感染、毒素）加上寶寶本身的易感因素的雙重打擊下，肝臟內(nèi)細(xì)小的膽管最先被異常啟動的自身免疫機(jī)制破壞，進(jìn)而被纖維結(jié)締組織取代（注1）[1]，但是這些小膽管能夠再生，此時(shí)寶寶往往沒有任何癥狀，或者僅表現(xiàn)為生理性黃疸（注2）。隨著病程進(jìn)展，膽管破壞就像野火燎原，越來越粗的膽管紛紛被波及，直到肝臟外無法再生的大膽管也被破壞（圖2），管狀的結(jié)構(gòu)最終變成了像草繩一樣實(shí)心的結(jié)構(gòu)。圖2 正常肝臟的肝外和肝內(nèi)膽管（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）由于肝細(xì)胞產(chǎn)生的直接膽紅素需要借助膽道系統(tǒng)排泄進(jìn)入腸道參與脂肪的消化和吸收，膽道的破壞使得膽汁排泄受阻，大量膽紅素被迫進(jìn)入血液循環(huán)，而不能正常進(jìn)入腸道。于是此時(shí)寶寶出現(xiàn)了血漿直接膽紅素（Direct bilirubin，DBIL）升高，大便顏色也開始逐漸變淺了。病程繼續(xù)進(jìn)展，肝臟會因?yàn)槟懼俜e出現(xiàn)纖維化、肝硬化，甚至門靜脈高壓癥。肝臟是我們?nèi)梭w重要的化工廠，由于肝功能受損，影響了寶寶凝血因子、白蛋白的合成、激素的滅活等正常功能，寶寶變得有出血傾向，肚子因?yàn)楦顾兊霉墓拿浢?，尿少尿色深，水腫，容易得難治性肺炎。一旦肝硬化進(jìn)入晚期，肝移植是寶寶唯一的希望。膽道閉鎖是我國兒童肝移植的最常見原因。大約80%的膽道閉鎖寶寶需要接受肝移植手術(shù)。三、怎么才能知道寶寶是不是膽道閉鎖？膽道閉鎖的發(fā)病過程非常隱匿，目前缺乏早期與生理性黃疸相鑒別的手段，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候往往已經(jīng)沒有辦法通過藥物逆轉(zhuǎn)，只有手術(shù)對寶寶才有幫助。早期診斷、早期治療是治療膽道閉鎖的關(guān)鍵。研究表明45-90日齡內(nèi)接受手術(shù)治療的寶寶恢復(fù)好的機(jī)會最大[2]。然而由于我們國家醫(yī)療水平發(fā)展不均衡的原因，很多地區(qū)的基層醫(yī)院對膽道閉鎖這個(gè)病認(rèn)識不足，造成了診斷延誤。足月出生的寶寶，如果生后2周黃疸仍然不退，就需要抽血化驗(yàn)?zāi)懠t素構(gòu)成水平排除梗阻性黃疸（注3），而不是僅靠皮膚黃疸測量儀測量。如果直接膽紅素超過總膽紅素的20%就需要做進(jìn)一步檢查排除膽道閉鎖的可能性。如果是早產(chǎn)的寶寶，抽血化驗(yàn)的時(shí)間可推遲1周，如果母乳喂養(yǎng)的寶寶，可以在調(diào)整喂養(yǎng)方式或用藥的情況下再多觀察1周。大便比色卡是篩查膽道閉鎖的最廉價(jià)有效的手段之一（圖3）。有部分?？漆t(yī)院已經(jīng)將大便比色卡連同使用方式和就診指南印在兒童預(yù)防接種手冊后面，方便寶寶的爸媽發(fā)現(xiàn)大便顏色異常，能夠及時(shí)就診。即便如此，我國膽道閉鎖患兒的平均就診年齡仍因?yàn)榉N種原因推遲到了70天左右，很多寶寶手術(shù)的時(shí)候已經(jīng)接近90天。圖3 大便比色卡（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）高度懷疑膽道閉鎖的寶寶通常會由內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)診給外科醫(yī)生繼續(xù)明確診斷。進(jìn)一步檢查的手段有超聲、核磁共振水成像（MRCP）等等。核磁共振對膽道閉鎖的診斷效能不高，很多時(shí)候還不如有豐富膽道閉鎖診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生的檢查。B超發(fā)現(xiàn)膽囊細(xì)小僵硬，膽囊收縮試驗(yàn)陰性，肝門部纖維塊，肝包膜下異常動脈血流以及肝外膽管不顯影等征象，對膽道閉鎖的診斷的特異性和敏感性（注4）可以達(dá)到90%以上[3]。此外，還有超聲引導(dǎo)下膽道造影以及各種膽道閉鎖診斷評分等工具協(xié)助我們診斷，不過這些新方法的臨床效果還在接受實(shí)踐的檢驗(yàn)過程中。膽道閉鎖診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是膽道探查術(shù)。四、什么是膽道探查術(shù)？膽道探查是目前確診膽道閉鎖的唯一手段[4]。術(shù)前寶寶做的各項(xiàng)驗(yàn)血、影像學(xué)檢查的意義僅在于協(xié)助外科醫(yī)生判斷是否需要為寶寶安排腹腔鏡膽道探查術(shù)。如果術(shù)前檢查的結(jié)果都指向膽道閉鎖，我們就有必要為寶寶安排膽道探查術(shù)進(jìn)一步確診。因?yàn)楦骨荤R膽道探查雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是也存在客觀的風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。腹腔鏡膽道探查術(shù)是全麻下以診斷為目的的手術(shù)操作，醫(yī)生會在寶寶肚皮上建立3個(gè)小小的通向腹腔的“通道”通過通道置入“攝像頭”和“操作鉗”，在攝像頭的觀察下用細(xì)細(xì)的操作鉗探查寶寶的肝外膽道。如果寶寶的膽囊還沒有閉鎖，醫(yī)生會通過膽囊置入小管子，往膽囊內(nèi)注入造影劑，膽道正常的寶寶造影劑會遍布寶寶的肝內(nèi)肝外膽管，在X光下形成漂亮的樹狀結(jié)構(gòu)，膽道閉鎖的寶寶則沒有辦法使膽道顯影（圖4）。肝內(nèi)膽管不顯影的情況下，如果增加壓力仍然不能顯影，就確診了膽道閉鎖。今年來醫(yī)生們研究發(fā)現(xiàn)，肝包膜表面蜘蛛樣血管痣是膽道閉鎖特征性表現(xiàn)，也可以協(xié)助確診膽道閉鎖。圖4 正常膽道造影圖像（左）和膽道閉鎖造影圖像（右）五、膽道閉鎖怎么治療？寶寶一旦確診膽道閉鎖，應(yīng)該盡早接受“葛西術(shù)”。葛西術(shù)又叫Kasai術(shù)，全稱叫做肝門空腸吻合?！案鹞鳎↘asai）”是指日本東北大學(xué)醫(yī)學(xué)部小兒外科醫(yī)生葛西森夫（圖5）。圖5 葛西森夫醫(yī)生（Dr. morio kasai）（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）在他執(zhí)業(yè)的年代，膽道閉鎖還是不治之癥，兒童肝移植還非常不成熟，親體肝移植也沒有普及，很多寶寶在等待器官捐獻(xiàn)者提供肝源的過程中去世了。他為了給膽道閉鎖的寶寶爭取肝移植的機(jī)會，首先創(chuàng)造了葛西術(shù)，術(shù)后的寶寶大部分都能明顯延長自體肝存活時(shí)間（注5），等待中去世的寶寶大大減少了。不僅如此，他還意外的發(fā)現(xiàn)，有20%的寶寶不需要肝移植也能長期自體肝存活。從此，葛西手術(shù)被廣泛應(yīng)用，不斷改進(jìn)，終于成為我們今天治療膽道閉鎖的首選術(shù)式。麻醉下醫(yī)生會將寶寶的肝臟小心娩出腹腔，仔細(xì)的解剖肝門部的血管，把肝門部阻擋肝內(nèi)新生小膽管出肝的纖維塊貼著肝臟包膜剪除，讓盡可能多的新生小膽管在這塊區(qū)域開放，寶寶術(shù)后退黃效果就取決于小膽管開放的數(shù)量和口徑。仔細(xì)止血后，醫(yī)生用寶寶的小腸重建一個(gè)新的肝外“膽道”，并將小腸的一端吻合到肝門區(qū)收集膽汁，這樣寶寶的膽汁又可以回到消化道中參與脂肪的消化和吸收了（圖6）。圖6 葛西術(shù)示意圖（圖片來自網(wǎng)絡(luò)）葛西手術(shù)的實(shí)施，是膽道閉鎖治療的開端，而不是結(jié)束。小兒外科的大部分手術(shù)實(shí)施后寶寶的疾病就能痊愈，然而膽道閉鎖并不是這樣。即便是接受了成功的葛西手術(shù)，仍然有40-50%的寶寶無法完全退黃[1]，即便是完全退黃的寶寶，術(shù)后仍要按時(shí)按量服用口服藥，也可能會面臨術(shù)后感染、黃疸復(fù)現(xiàn)、營養(yǎng)不良、肝硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生。這就更加凸顯了術(shù)后序貫治療的重要性。醫(yī)生會根據(jù)每個(gè)寶寶遇到的不同情況，為寶寶指定個(gè)性化的術(shù)后治療方案。六、膽道閉鎖手術(shù)成功率高不高？有哪些風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥？膽道閉鎖的手術(shù)治療分成兩部分，首先是腹腔鏡膽道探查手術(shù)，像前面介紹的那樣，膽道探查手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。膽道探查的術(shù)后并發(fā)癥有出血、膽瘺、乳糜腹等等，發(fā)生的概率均非常低，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，可以說是非常安全的手術(shù)操作。只接受膽道探查的寶寶，往往次日即可出院。如果膽道探查證實(shí)是膽道閉鎖，接下來就要做葛西手術(shù)。葛西手術(shù)是較復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均需要3-4個(gè)小時(shí)，由于膽道閉鎖的寶寶術(shù)前就存在肝功能異常、凝血功能異常等需要手術(shù)矯正的異常病理生理狀態(tài)，給手術(shù)帶來了額外的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。葛西手術(shù)最常見的術(shù)后并發(fā)癥是傷口愈合不良。大概占3%左右。因?yàn)閷殞毿g(shù)后會有肝臟水腫、腹水增多、腹脹、哭鬧等情況，增加了腹內(nèi)壓力，加上手術(shù)切口較大，均是傷口愈合不良發(fā)生的高危因素。總的來說寶寶的愈合能力比成人強(qiáng)，如果出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)過妥善處理往往恢復(fù)良好。第二常見的術(shù)后并發(fā)癥是出血。大多數(shù)保守治療即可自行止血，需要再次手術(shù)的大出血發(fā)生率大概1%左右，出血位置最常見的是纖維塊的剝離面。膽道閉鎖的寶寶術(shù)后就存在不同程度的凝血功能異常，因?yàn)楦闻K是產(chǎn)生凝血因子的場所，肝功能異常會影響凝血因子儲備、代償，使得寶寶止血困難，容易再出血。加上纖維塊剝離面可能有小膽管開口，術(shù)中止血無法使用“電刀”電凝，只能壓迫止血，如此一來，造成部分寶寶術(shù)后出現(xiàn)較顯著的出血，有些嚴(yán)重的需要輸血、甚至再次手術(shù)。術(shù)后出血如果治療及時(shí)，也不會造成嚴(yán)重后果，不影響寶寶康復(fù)。接下來是一些發(fā)生率不到百分之一，較少見的并發(fā)癥，如粘連性腸梗阻、吻合口愈合不良、腹內(nèi)疝、乳糜腹等等。葛西手術(shù)的效果因?yàn)椤巴它S”的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，造成各個(gè)中心報(bào)道的“退黃率”也差別很大。美國普遍采用總膽紅素下降到25umol/L以下為退黃，他們的退黃率在60%-65%左右[5]。歐洲采用20umol/L的標(biāo)準(zhǔn)，他們的退黃率接近70%[6]。日本采用34umol/L的標(biāo)準(zhǔn)，退黃率可達(dá)80%以上[7]，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心采用20umol/L的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)退黃率約58%。退黃率比歐洲低主要和我們的寶寶手術(shù)年齡較大有關(guān)。總的來說，葛西手術(shù)的退黃效果不確切，醫(yī)生很難在術(shù)前預(yù)測寶寶是否能退黃，要等術(shù)后一步一步觀察才有答案。雖然如此，葛西手術(shù)也確實(shí)為廣大膽道閉鎖寶寶能夠成功肝移植創(chuàng)造了條件，也有20%幸運(yùn)寶寶不需要肝移植，因此，我們的專家共識仍然把葛西手術(shù)作為膽道閉鎖的首選治療方案，而不是直接去做肝移植[4]。七、什么是膽管炎？為什么會發(fā)生膽管炎？膽管炎怎么治療？膽管炎全稱是返流性膽管炎，也叫逆行性膽管炎。是指細(xì)菌或者有菌的腸內(nèi)容物逆著醫(yī)生用小腸重建的“肝外膽道”跑到肝門部，感染殘存的肝內(nèi)小膽管，造成小膽管水腫，進(jìn)而纖維化的過程，膽管炎使得膽汁排泄障礙再次出現(xiàn)，寶寶表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱、黃疸復(fù)現(xiàn)、大便變白，有些寶寶還會有哭鬧煩躁、拒食、腹脹加重或嘔吐等不典型癥狀。為了避免膽管炎的發(fā)生，醫(yī)生們在術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式和術(shù)后用藥等多方面可以說是做足了功夫，但是膽管炎的發(fā)生率仍然有50%左右。這是因?yàn)槭中g(shù)重建的肝外“膽道”，無法和正常的膽道相媲美，存在“先天不足”，不能杜絕返流。寶寶新生的小膽管結(jié)構(gòu)異常，對細(xì)菌的抵御能力減弱，膽汁排泄不暢，在肝內(nèi)形成“膽汁湖”一灘“死水”成了細(xì)菌滋生的溫床。膽管炎的治療關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，寶寶出院后爸爸媽媽應(yīng)該和術(shù)后隨訪團(tuán)隊(duì)醫(yī)生保持密切聯(lián)系，反饋大便顏色變化情況，關(guān)注寶寶提問變化及飲食，寶寶發(fā)燒了不要驚慌失措，先按普通發(fā)熱處理，如果超過24小時(shí)仍然發(fā)熱，或者伴有大便顏色明顯變淺、皮膚眼睛明顯變黃的情況，則需要去附近的醫(yī)院抽血檢查血常規(guī)+CRP和肝功能。如果癥狀典型，驗(yàn)血提示細(xì)菌性感染，膽紅素和發(fā)病前相比明顯升高，則可以確診膽管炎。很多時(shí)候膽管炎并不典型，醫(yī)生也會根據(jù)具體情況選擇繼續(xù)觀察、定期復(fù)查，或按膽管炎治療。治療膽管炎不需要復(fù)雜的手段或昂貴稀缺的藥物。按照專家共識[4]，僅需要使用三代頭孢（一般是舒普深，頭孢哌酮舒巴坦鈉）和甲硝唑靜脈滴注連用1-2周即可，如果頑固的感染，可以將抗生素升級為碳青霉烯類抗生素。因?yàn)槟懝苎字委煵粡?fù)雜，所以建議爸爸媽媽盡量在家里附近有條件的醫(yī)院治療。治療及時(shí)得當(dāng)，膽管炎往往能夠痊愈，不影響寶寶退黃效果。個(gè)別寶寶膽管炎反復(fù)發(fā)作，對抗生素耐藥，非常棘手。這些寶寶往往需要盡快進(jìn)行肝移植。值得一提的是，難治性膽管炎不建議使用激素治療。激素治療膽管炎的效果缺乏證據(jù)支持，故此專家共識未作推薦，激素本身是免疫抑制劑，會抑制自身免疫系統(tǒng)清除病菌，雖然療效不確定，但是副作用是毋庸置疑的。注1 纖維結(jié)締組織：由少量成纖維細(xì)胞和大量膠原為主的細(xì)胞間物質(zhì)構(gòu)成的組織注2 生理性黃疸：是正常新生兒在生長過程中的一種生理現(xiàn)象，是體內(nèi)膽紅素濃度過高出現(xiàn)的皮膚黏膜黃染現(xiàn)象。新生兒生理性黃疸表現(xiàn)的特點(diǎn)是，大多在出生后2～3天出現(xiàn)，4～5天時(shí)最嚴(yán)重，足月兒一般在7～10天消退，早產(chǎn)兒一般在2～4周消退。此外，黃疸一般都是輕度的，孩子也沒有其他不適癥狀。注3 阻塞性黃疸：是由于肝外膽管或肝內(nèi)膽管阻塞所致的黃疸，前者稱為肝外阻塞性黃疸；后者稱為肝內(nèi)阻塞性黃疸。注4 敏感性和特異性：任何一個(gè)診斷指標(biāo)，都有兩個(gè)最基本的特征，即敏感性和特異性，所謂敏感性，就是指其在診斷疾病的時(shí)候不漏診（假陰性）的機(jī)會有多大（?。^特異性就是指該指標(biāo)在診斷某疾病時(shí)，不誤診（假陽性）的機(jī)會有多大（小）。單獨(dú)一個(gè)指標(biāo)，如果提高其診斷的敏感性，必然降低其診斷的特異性，換句話說，減少漏診必然增加誤診，反之亦然。注5 自體肝存活時(shí)間：即患者注5 自體肝存活時(shí)間：即患者依靠自己的肝臟存活的時(shí)間長度，死亡或者肝移植均標(biāo)志著自體肝存活時(shí)間結(jié)束。1. Hartley, J.L., M. Davenport, and D.A. Kelly, Biliary atresia. Lancet, 2009. 374(9702): p. 1704-13.2. Wong, K.K., et al., Performing Kasai portoenterostomy beyond 60 days of life is not necessarily associated with a worse outcome. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010. 51(5): p. 631-4.3. Zhou, L.Y., et al., Optimizing the US Diagnosis of Biliary Atresia with a Modified Triangular Cord Thickness and Gallbladder Classification. Radiology, 2015. 277(1): p. 181-91.4. 中華醫(yī)學(xué)會小兒外科分會新生兒外科學(xué)組 and 小兒肝膽外科學(xué)組, 中國大陸地區(qū)膽道閉鎖診斷及治療(專家共識) %J 中華小兒外科雜志 %J Chinese Journal of Pediatric Surgery. 2013. 34(9): p. 700-705.5. Bezerra, J.A., et al., Use of corticosteroids after hepatoportoenterostomy for bile drainage in infants with biliary atresia: the START randomized clinical trial. JAMA, 2014. 311(17): p. 1750-9.6. Lakshminarayanan, B. and M. Davenport, Biliary atresia: A comprehensive review. J Autoimmun, 2016. 73: p. 1-9.7. Nio, M., et al., Technical standardization of Kasai portoenterostomy for biliary atresia. J Pediatr Surg, 2016. 51(12): p. 2105-2108.2019年10月29日11448
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董沖主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 器官移植中心 膽道閉鎖是指妊娠末期、出生時(shí)或出生后肝外膽管的一部分或全部發(fā)生閉塞，膽汁不能向腸道排泄的1種疾病。亞洲人的發(fā)病率高于歐美白人。多數(shù)患兒出生后1周內(nèi)大便為黃色，2周后才漸漸變白，說明膽道閉鎖發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后；另外，在死胎及早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持先天性畸形學(xué)說。根據(jù)目前的研究，膽道閉鎖的發(fā)生有幾種學(xué)說：(1)某些基因的先天性異常，如MDR3、Inversin基因突變，引起胚胎期膽道的管道化過程停止發(fā)生膽道閉鎖。(2)病毒感染學(xué)說，這是目前研究最多，也是普遍認(rèn)為膽道閉鎖的主要原因之一。(3)炎癥和免疫調(diào)控失調(diào)學(xué)說，可繼發(fā)于病毒感染。2011年06月19日9995
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