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王能里主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科 （一）輔助膽道閉鎖診斷的生物標(biāo)記物根據(jù)《膽道閉鎖診斷與治療循證實踐指南》，臨床容易獲取的輔助膽道閉鎖診斷的生物標(biāo)記物包括大便顏色、血清GGT值、肝門三角征（超聲探測）、肝膽核素顯像、MMP7檢測等，但不推薦MRCP用于膽道閉鎖的診斷。（1）大便顏色。家屬可通過大便比色卡觀察患兒大便顏色是否正常。持續(xù)大便顏色正常不考慮膽道閉鎖。大便顏色不正常提示膽汁流受阻，需排查膽道閉鎖。解白陶土色便，支持膽道閉鎖診斷。需要指出：中重度膽汁淤積癥、部分膽紅素代謝障礙（如MRP2缺陷?。r，機體經(jīng)膽汁排泄膽紅素障礙，可導(dǎo)致大便顏色變淺。（2）血清GGT值。血清GGT值可通過肝功能檢測獲得，臨床較容易獲取，是較早用于膽道閉鎖診斷的生物標(biāo)記物。膽道閉鎖患兒通常表現(xiàn)為高GGT的膽汁淤積癥，因此低GGT的膽汁淤積癥通常不優(yōu)先考慮膽道閉鎖。當(dāng)血清GGT值持續(xù)低下通常不考慮膽道閉鎖，尤其是滿月后血清GGT值持續(xù)低于50~60U/L。（3）肝門三角征。腹部超聲是膽汁淤積癥患兒的常規(guī)檢查項目，可排查肝外梗阻，包括膽管結(jié)石、膽管囊腫等。腹部超聲檢出肝門三角征提示膽道閉鎖。但超聲醫(yī)生對肝門區(qū)三角征的認(rèn)識度有限，容易誤判，限制該指標(biāo)的臨床應(yīng)用。（4）肝膽核素顯像。肝膽核素顯影示肝膽排泄受阻支持膽道閉鎖診斷。但肝膽核素顯像的假陽性率較高，嚴(yán)重膽汁淤積癥和MRP2缺陷有可能導(dǎo)致假陽性，因此肝膽核素顯像陽性應(yīng)進一步完善輔助膽道閉鎖診斷的其它生物標(biāo)記物。需要指出：肝膽核素顯像示肝膽排泄通暢通常不考慮膽道閉鎖。（5）MMP7。MMP7是近年發(fā)現(xiàn)的、輔助膽道閉鎖診斷的生物標(biāo)記物，其敏感度、特異度均高于大便顏色、血清GGT值、甚至肝臟病理（見下表）。MMP7診斷膽道閉鎖具有較高的敏感度和陰性預(yù)測值，MMP7低風(fēng)險漏診膽道閉鎖的概率極低。歐美國家研究發(fā)現(xiàn)MMP7診斷膽道閉鎖的陽性預(yù)測值并不高；但在臨床懷疑膽道閉鎖的病例中，MMP7的陽性預(yù)測值極高。因此，通常不能僅依據(jù)MMP7值單個指標(biāo)診斷膽道閉鎖，建議結(jié)合大便顏色、血清GGT值等指標(biāo)綜合考慮。?（二）膽道閉鎖的診斷流程正常情況下，嬰兒的血清GGT值和MMP7值隨著年齡增長逐漸降低，即：新生兒期血清GGT值和MMP7偏高，滿月后明顯降低，之后再緩慢降低。因此，新生兒期使用血清GGT值和MMP7值診斷膽道閉鎖需特別謹(jǐn)慎。此處僅介紹在滿月后的膽汁淤積癥患兒診斷膽道閉鎖的流程。03月30日
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溫哲主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 肝膽外科 膽道閉鎖：家長必知的“小黃人”警報溫哲廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心肝膽外科膽道閉鎖是一種新生兒期的嚴(yán)重肝膽疾病，簡單來說，就是寶寶體內(nèi)的“膽汁運輸通道”逐漸閉鎖，膽汁無法排入腸道，導(dǎo)致全身發(fā)黃、肝臟受損。若不及時治療，最終將危及生命！膽道閉鎖的發(fā)病率在不同地區(qū)有所差異，在中國發(fā)病率約1/8000-1/15000，估計每年新發(fā)病例約2000-3000例。一、為什么家長要特別警惕？1.偽裝成“生理性黃疸”????正常新生兒黃疸多在2周內(nèi)消退，但膽道閉鎖的寶寶黃疸會持續(xù)加重，且大便逐漸變淺（陶土色），尿液深黃如濃茶。??關(guān)鍵信號：出生2周后黃疸不退+大便發(fā)白！??2.必須手術(shù)治療，黃金治療期僅60天???膽道閉鎖寶寶無法通過吃藥打針得到治愈，必須要手術(shù)治療。最佳手術(shù)治療窗口是出生后60天內(nèi)，拖延可能導(dǎo)致肝硬化逐漸加重，最終需肝移植。二、為什么寶寶會得膽道閉鎖？??目前膽道閉鎖的發(fā)病原因還不清楚，全世界的醫(yī)生和科學(xué)家都沒有得出明確結(jié)論，只是懷疑可能與先天性發(fā)育異常、病毒感染、免疫異常、環(huán)境因素等有關(guān)，至于具體到每個寶寶身上，現(xiàn)在還沒有辦法查到發(fā)病的具體原因。???三、膽道閉鎖寶寶會有哪些特殊表現(xiàn)？1.早期信號（出生后2-8周）?-黃疸不退：不管是曬太陽、照藍(lán)光，還是吃藥打針，黃疸始終沒有消退，反而越來越嚴(yán)重，眼睛也開始變黃。??-白陶土色大便：大便是灰白色或淺黃色，而不是金黃色或墨綠色，而且顏色越來越白（典型特征?。?。??-濃茶色尿液：尿布顏色越來越深，像濃茶的顏色一樣。??進展期癥狀（未及時治療）?-腹脹：肚子比同齡寶寶要大，圓鼓鼓的，摸著像皮球一樣有些硬，肚皮上可以看到明顯的血管曲張。??-營養(yǎng)不良：吃的不少就是不長肉，體重增長緩慢，不管換什么奶粉都沒用；或者吃奶越來越少，肚子越來越大身子卻越來越瘦。???家長寶典：如何快速識別膽道閉鎖？??正常寶寶?????|??膽道閉鎖寶寶???????黃疸2周內(nèi)消退????|??黃疸持續(xù)加重??????金黃色或綠色大便???|??陶土色/灰白色大便?????尿液顏色正常?????|??尿液深黃（染尿布）????吃奶好、體重增長???|??可能食欲差、腹脹???家長行動指南：若發(fā)現(xiàn)以上異常，盡快掛兒科或小兒肝膽外科門診，做“肝功能+腹部超聲”檢查！四、如何進一步檢查寶寶是不是膽道閉鎖？?1.初步篩查-大便顏色比對：使用“大便比色卡”判斷是否為陶土色。??小貼士：可通過“大便比色卡”（醫(yī)院或網(wǎng)絡(luò)獲?。Ρ葘殞毤S便顏色，輔助判斷風(fēng)險。-抽血肝功能檢查：總膽紅素升高、以直接膽紅素升高為主，GGT明顯增高。-腹部超聲：膽囊未顯示或發(fā)育不良，膽囊收縮功能差，肝門部纖維塊（“三角征”）等。??2.確診檢查??-手術(shù)探查并術(shù)中膽道造影：是目前全世界唯一能百分百確診膽道閉鎖的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），其他任何檢查都不能完全診斷膽道閉鎖，早期手術(shù)探查確診是提高膽道閉鎖寶寶生存質(zhì)量的關(guān)鍵！??五、膽道閉鎖分為哪幾個類型？根據(jù)膽管閉鎖的部位和范圍，膽道閉鎖可分為三型，其中III型即肝門部膽管完全閉鎖占絕大多數(shù)（90%左右）。六、膽道閉鎖寶寶該如何治療？??膽道閉鎖寶寶一旦確診必須要手術(shù)治療，如果不做手術(shù)只靠吃藥打針無法緩解，大多在一歲以內(nèi)因肝衰竭而死亡！目前治療膽道閉鎖主要有兩種手術(shù)方式：1.Kasai手術(shù)（又稱葛西手術(shù)、肝門空腸吻合術(shù)，是目前國際公認(rèn)的首選手術(shù)方式）??-時機：出生后60天內(nèi)手術(shù)最佳，超過90天成功率驟降！因此需盡早手術(shù)，避免延誤治療。??-原理：切除閉鎖膽管殘留形成的纖維塊，將肝門部與腸道吻合，用腸道代替閉鎖的膽道，重建膽汁引流通道，恢復(fù)膽汁排泄。?-成功率：約50%-60%患兒術(shù)后膽汁引流成功，但部分仍需肝移植。葛西手術(shù)的目的一是可以讓部分寶寶完全退黃，無需肝移植，二是為后續(xù)肝移植爭取時間，提高長期治療效果。??2.肝移植?-適應(yīng)癥：肝移植是膽道閉鎖治療的最終手段，也是根治性手段，適用于葛西術(shù)后效果不好或因年齡太大等原因沒有辦法做葛西手術(shù)的寶寶。-生存率：目前我國兒童肝移植手術(shù)成功率在90%以上，5年生存率>85%，總體效果比較好，但是手術(shù)以后需要長期吃藥預(yù)防排斥反應(yīng)。??3.輔助治療?-營養(yǎng)支持：含中長鏈脂肪酸（MCT）的深度水解奶粉對膽道閉鎖寶寶來說更容易吸收，同時補充維生素A/D/E/K等也有助于寶寶成長。??-藥物：目前膽道閉鎖寶寶術(shù)后常規(guī)需要服用復(fù)方甘草酸苷片（護肝）、熊去氧膽酸（利膽）、抗生素（預(yù)防膽管炎）、激素（減輕炎癥）等藥物，具體服藥時間和劑量根據(jù)每個寶寶的具體情況單獨調(diào)整。??4.心理與社會支持?-家庭互助：可以加入膽道閉鎖患兒家長群，分享護理經(jīng)驗，互幫互助。??-心理疏導(dǎo)：膽道閉鎖寶寶的治療是一個長期過程，對家長來說是一項艱巨的考驗，因此家長需要關(guān)注自身心理健康，家人之間互相鼓勵互相理解，必要時尋求專業(yè)幫助。??定期隨訪膽道閉鎖寶寶手術(shù)以后需要定期復(fù)查肝功能、腹部超聲，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整治療方案。??七、膽道閉鎖寶寶手術(shù)以后治療效果到底怎么樣？膽道閉鎖的手術(shù)效果與手術(shù)時寶寶的年齡密切相關(guān)，如果能在3個月以內(nèi)尤其是60天內(nèi)進行葛西手術(shù)，約50%-60%的寶寶可以獲得較好的退黃效果，約20%-30%的寶寶甚至可以完全退黃，像正常孩子一樣健康成長。但是也有一部分寶寶即使手術(shù)后退黃成功，仍然有可能在幾年后因為進行性的肝硬化加重最終需要接受肝移植治療。另外還有部分寶寶手術(shù)后退黃效果不好，在短期內(nèi)就要準(zhǔn)備接受肝移植。因此，是否選擇做葛西手術(shù)對于每個膽道閉鎖寶寶的家長來說都是一個非常慎重的決定，需要結(jié)合每個家庭的具體情況和家人意愿做出最終選擇。?說在最后的話??膽道閉鎖的救治是一場與時間的賽跑，早期診斷和手術(shù)是提高治療效果的關(guān)鍵，能顯著提升寶寶以后的生活質(zhì)量。家長如果發(fā)現(xiàn)自己的寶寶出生以后黃疸始終不退、大便逐漸變白，務(wù)必盡早到專業(yè)的兒科就醫(yī)！即使確診膽道閉鎖最終需要肝移植，大多數(shù)孩子術(shù)后依然能健康長大、結(jié)婚生子?？茖W(xué)治療+細(xì)心護理，讓我們懷著愛和希望創(chuàng)造出屬于自己的生命奇跡！溫哲主任簡介肝膽外科主任，外科部副主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，廣州市小兒普外重點?？茖W(xué)術(shù)學(xué)科帶頭人，小兒外科臨床研究所負(fù)責(zé)人。畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)，師從我國著名小兒外科創(chuàng)始人張金哲院士，從事小兒外科工作30余年，在小兒腹腔鏡及機器人手術(shù)方面，在小兒普外及肝膽外科方面有深入研究，臨床經(jīng)驗豐富，在省內(nèi)率先開展了多項高難度手術(shù)，包括：達芬奇多孔機器人及國產(chǎn)單孔機器人手術(shù)、腹腔鏡胰腺腫瘤手術(shù)、門靜脈高壓Rex手術(shù)等。以第一作者或通訊作者身份在小兒外科以及肝膽研究領(lǐng)域發(fā)表SCI及中華核心論文30余篇，在Cell（IF=66.8）、JournalofHepatology（IF=30.1）等國際頂刊上發(fā)表了膽道閉鎖機制方面研究。目前分別擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會小兒外科分會肝膽外科學(xué)組副組長，中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會小兒外科普外微創(chuàng)學(xué)組副主任委員，福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展研究中心小兒微創(chuàng)外科專委會副主委，中國研究型醫(yī)院學(xué)會兒童腫瘤專業(yè)委員會常委，廣東省醫(yī)學(xué)會小兒外科分會副主任委員，廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會門靜脈高壓管理委員會副主任委員，廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會小兒微創(chuàng)外科分會副主委，廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會肝臟醫(yī)學(xué)與技術(shù)專業(yè)委員會委員會常委，廣東省臨床醫(yī)學(xué)學(xué)會兒童實體腫瘤專業(yè)委員會副主任委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會兒童腫瘤專業(yè)委員會常委，廣州市醫(yī)學(xué)會肝膽外科分會常委等學(xué)術(shù)任職職。擔(dān)任《中華小兒外科雜志》通訊編委、《腹腔鏡外科雜志》、《臨床小兒外科雜志》、《機器人外科學(xué)雜志》等雜志編委。03月21日202
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王能里主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科 主要內(nèi)容：（1）MMP7是膽道閉鎖早期診斷的生物學(xué)標(biāo)志物MMP7診斷膽道閉鎖的敏感度和特異度可高達90%，當(dāng)臨床懷疑膽道閉鎖時，應(yīng)完善MMP7檢測。（2）診斷膽道閉鎖的MMP7界值診斷膽道閉鎖的MMP7界值受多個因素影響，檢驗機構(gòu)應(yīng)提供診斷膽道閉鎖的MMP7界值供臨床醫(yī)生參考。（3）MMP7診斷膽道閉鎖的效力可能被高估臨床上不應(yīng)僅依據(jù)MMP7單個指標(biāo)預(yù)測膽道閉鎖可能性，需要結(jié)合大便顏色、GGT、B超、肝膽動態(tài)等結(jié)果綜合判斷。?（一）MMP7是膽道閉鎖早期診斷的生物標(biāo)志物MMP7全稱基質(zhì)金屬蛋白酶-7，是一種可降解多種細(xì)胞外基質(zhì)和附加底物的內(nèi)肽酶。MMP7最早于1990年被發(fā)現(xiàn)，參與肝纖維化、肺纖維化等多種疾病的纖維化過程。在正常人群的肝膽系統(tǒng)中，MMP7僅在肝外膽管中表達；但在膽道閉鎖患兒，MMP7主要表達在肝內(nèi)膽管細(xì)胞。2018年Yang等在Hepatology發(fā)表文章（PMID:30153340），共納入75例膽道閉鎖患兒、60例非膽道閉鎖的膽汁淤積癥患兒和72例非膽汁淤積癥對照病例。發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖患兒的MMP7值高于非膽道閉鎖的膽汁淤積癥患兒，而膽汁淤積癥患兒的MMP7值顯著高于非膽汁淤積癥對照病例。GGT是診斷膽道閉鎖的傳統(tǒng)生物標(biāo)志物。與GGT相比，MMP7在診斷膽道閉鎖方面具有更顯著的優(yōu)勢。設(shè)置GGT=314U/L為臨界值，診斷膽道閉鎖的敏感度和特異度分別為64%和71%；設(shè)置MMP7=52.8ng/ml為臨界值，診斷膽道閉鎖的敏感度和特異度分別達98%和95%；但單用MMP7作為生物標(biāo)記物比，MMP7聯(lián)合GGT診斷膽道閉鎖的效力并未提高。2019年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院鄭珊教授團隊在兒科學(xué)TOP期刊Pediatrics發(fā)表論文（PMID:31604829），設(shè)置MMP7=10.3ng/ml，診斷膽道閉鎖的敏感度為95%，特異度93%。MMP7值與肝纖維化程度呈正相關(guān)。因此，MMP7診斷膽道閉鎖的敏感度和特異度可高達90%，當(dāng)臨床懷疑膽道閉鎖時，應(yīng)完善MMP7檢測。（二）診斷膽道閉鎖的MMP7界值根據(jù)2018年Yang等發(fā)表在Hepatology的文章（PMID:30153340），診斷膽道閉鎖的MMP界值為52.8ng/ml，敏感度和特異度均大于90%。根據(jù)2019年復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院鄭珊教授領(lǐng)銜團隊在Pediatrics發(fā)表的文章（PMID:31604829），基于187例膽道閉鎖患兒，發(fā)現(xiàn)診斷膽道閉鎖的MMP7界值為10.3ng/ml，敏感度和特異度均大于90%。此后，該團隊于2024年在JournalofTranslationalMedicine再發(fā)表的文章（PMID:38978022），基于更大的樣本量，重新設(shè)定診斷膽道閉鎖的MMP7界值分別為18ng/ml（年齡>30天）和28.1ng/ml（0~30天）。已有多個研究團隊發(fā)表研究結(jié)果，診斷膽道閉鎖的MMP7界值各不相同（見下表）。?因此，診斷膽道閉鎖的MMP7界值受多個因素影響，包括研究中心采取的檢測方法、試劑盒、樣本量、病例的年齡等。檢驗機構(gòu)應(yīng)提供診斷膽道閉鎖的MMP7界值供臨床醫(yī)生參考。（三）MMP7診斷膽道閉鎖的效力可能被高估2024年來自北美的研究團隊在Hepatology發(fā)表文章（PMID:38446707），基于ChildhoodLiverDiseaseResearchNetwork，共納入399例膽汁淤積癥患兒（含201例膽道閉鎖）和73例非肝病兒童。團隊設(shè)置MMP7=52.8ng/ml，診斷膽道閉鎖的敏感度和特異度分別為94%和78%，而陽性預(yù)測值僅為65%；遠(yuǎn)低于2018年Yang等人的研究結(jié)果（見下圖）。?尚不清楚導(dǎo)致這種差異的原因。與2018年Yang等人的研究結(jié)果相似，鄭珊教授團隊選擇臨床懷疑膽道閉鎖的病例檢測MMP7，其診斷膽道閉鎖的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均大于90%。因此，MMP7診斷膽道閉鎖的效力可能被高估，臨床上不應(yīng)僅依據(jù)MMP7單個指標(biāo)預(yù)測膽道閉鎖可能性，需要結(jié)合大便顏色、GGT、B超、肝膽動態(tài)等結(jié)果綜合判斷。??03月15日350
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葉茂主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 啊，你這個家長問的這個問題特別的關(guān)鍵啊，這在膽道閉鎖呀，手術(shù)這個探查的過程中啊，這非常重要，不是說所有的孩子都一定能造，能能夠成功造影啊，你包括北京兒童醫(yī)院，他們好像還根本就不用造影啊，為什么說咱們不用造影，有的也能判斷出來是個膽道閉鎖，但是我們肯定造影肯定是最關(guān)鍵的啊，一一定要盡量去照做這個造影啊，但是為什么有些造影造不成功呢？因為你有的孩子這個膽囊啊，他是萎癟的。 甚至有些孩子膽囊根本就沒有，你明白嗎？那你去做造影，你是P不到，你P不進去的，你是沒法做造影的，但是說不是說我們做不了造影，就沒法判斷是膽壁啊，這我給你講講什么原因啊，第一個呢，咱們主要的看什么呢？看你的肝臟功能對吧？嗯，你既然去做造影了，你肯定是直接膽固素高，積劑高啊，大便發(fā)白，這肯定是這個三個表現(xiàn)是肯定是有的啊，第二個呢，就是咱們書中呢，用腹腔鏡一腹腔鏡一進去之后，你肝臟它表現(xiàn)的話，它有個非常特殊的表現(xiàn)啊，肝臟表面的一個是有這個硬化結(jié)節(jié)啊，另外一個呢，有很多這種擴張的毛細(xì)小血管，這是膽道壁所一個特有的一個表現(xiàn)啊。 第三個呢，就是說這個膽囊維癟啊，膽囊里面或者說我們打的過程中抽的都是白色膽汁啊，另外一個呢，就是2023年02月19日134
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 膽道閉鎖嬰兒多為足月兒，出生體重正常，孩子生后，可能沒有癥狀。之后孩子出現(xiàn)黃疸，大便多為灰白色或者白色，同時因為膽紅素沒法正常排出，所以會進入血液最后經(jīng)尿液排除，孩子的尿色會深。如果家長發(fā)現(xiàn)孩子生后1周以后，吃奶好的情況時還小便顏色深也要注意下。如果黃疸2周不消退都要考慮是否有該問題，需要去醫(yī)院抽血進行總膽紅素和直接膽紅素檢查，明確診斷。當(dāng)直接膽紅素大于17.1μmol/L（1mg/dL）視為異常，要進行進一步檢查。之前認(rèn)為直接膽紅素大于總膽紅素的20%以上時支持該診斷，但一些研究發(fā)現(xiàn)有些膽道閉鎖的直接膽紅素沒有達到這個水平，所以，低于20%也要考慮該問題。2022年11月01日1064
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 有臨床表現(xiàn)的，通過超聲排除其他解剖性異常，比如膽總管囊腫，同時如果超聲提示膽囊缺如，提示膽道閉鎖，如果有特征性的肝門處「三角形條索」征，如下圖的短白箭頭所示，高度提示膽道閉鎖。上圖A中的黑色短箭頭就是三角索，是纖維化的肝門處膽管殘余，和圖B中黑色短箭頭所指的綠色部分是一個東西。圖A中的黑色長箭頭是閉鎖的膽囊，圖B中紅色是肝動脈，藍(lán)色是肝靜脈。如果有黃疸，有上面的超聲表現(xiàn)，有大便顏色變淺或者灰白，那基本就差不多了，可以進行經(jīng)皮肝活檢，如果提示匯管區(qū)擴大伴膽管增生，匯管區(qū)水腫、纖維化和炎癥，以及膽小管和膽管內(nèi)膽栓，結(jié)合超聲能排除膽總管囊腫，那就基本鎖定是膽道閉鎖了。到這一步，就要進行手術(shù)了，術(shù)中進行膽管造影，這是診斷膽道閉鎖的金標(biāo)準(zhǔn)。2022年03月02日574
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 膽道閉鎖嬰兒多為足月兒，出生體重正常，孩子生后，可能沒有癥狀。之后孩子出現(xiàn)黃疸，大便多為灰白色或者白色，同時因為膽紅素沒法正常排出，所以會進入血液最后經(jīng)尿液排除，孩子的尿色會深。如果家長發(fā)現(xiàn)孩子生后1周以后，吃奶好的情況時還有這種尿也要注意下，有家長說我孩子有黃疸，尿就是黃，是正常的嗎？如果孩子黃疸逐漸減輕，尿色也逐漸好轉(zhuǎn)，那是正常的，如果黃疸2周不消退都要考慮是否有該問題，需要去醫(yī)院抽血進行總膽紅素和直接膽紅素檢查，明確診斷。當(dāng)直接膽紅素大于17.1μmol/L（1mg/dL）視為異常，要進行進一步檢查。之前認(rèn)為直接膽紅素大于總膽紅素的20%以上時支持該診斷，但一些研究發(fā)現(xiàn)有些膽道閉鎖的直接膽紅素沒有達到這個水平，所以，低于20%也要考慮該問題。2022年03月02日850
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劉傳榮主任醫(yī)師 贛州市婦幼保健院 小兒外科 膽道閉鎖（Biliary Atresia），其病變由肝將膽汁輸送到小腸的膽管產(chǎn)生發(fā)炎及阻塞，使膽汁無法正常流通，而回流至肝臟，此時即發(fā)生膽汁滯流，引起所謂的“黃疸”及肝硬化，正常的肝細(xì)胞破壞，且被結(jié)疤組織取代后形成硬化，臨床上表現(xiàn)皮膚黃疸，大便變白，晚期出現(xiàn)肝腫大、變硬，甚至腹水，脂溶性維生素A、D、E、K吸收障礙，出現(xiàn)出血傾向或低鈣驚厥等。如不經(jīng)治療，6月或2年內(nèi)會死亡。 膽道閉鎖并不少見，至少占有新生兒長期阻塞性黃疸的半數(shù)病例，其發(fā)病率約為1：8000-1∶14000個存活出生嬰兒，但地區(qū)和種族有較大差異，特別好發(fā)于亞洲女嬰身上。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，東方民族的發(fā)病率高4-5倍，男女之比為1∶2。 對于膽道閉鎖，主要的治療方法是手術(shù)，手術(shù)月齡越小越好，最好在2月以前手術(shù)，否則可能不耐受手術(shù)或預(yù)后很差。 導(dǎo)致膽道閉鎖的病因 膽道閉鎖今病因尚未明確，早期認(rèn)為該病為先天性膽管發(fā)育異常，與胚胎期第4-10周膽管系統(tǒng)發(fā)育停頓或紊亂有關(guān)。然而，對大量流產(chǎn)或早產(chǎn)兒膽道系統(tǒng)的解剖卻并未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖，相反近年研究有更多證據(jù)支持此病為后天形成。 膽道閉鎖的主要癥狀 膽道閉鎖的主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。晚期可表現(xiàn)為膽汁性肝硬化、腹水、腹壁靜脈曲張和嚴(yán)重的凝血障礙，個別患兒由于肝內(nèi)生成“血管舒張物質(zhì)”，使肺循環(huán)與體循環(huán)短路開放，而出現(xiàn)發(fā)紺及杵狀指。如果不采取有效的治療手段，在滿周歲之前，因食道靜脈曲張大出血而死亡或因肝昏迷或膿毒血癥而夭折的比例非常高。 1、出生時無異常，出生后3-4周黃疸癥狀加重 患兒初生時與一般新生兒無異，胎糞正常色澤，還能正常吃奶，且精神不錯，在生理黃疸期并無黃疸加劇表現(xiàn)。然而其疾病癥狀卻在接下來不知不覺中逐漸顯露，往往在生理性黃疸消退后又出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染。 2、大便和尿液的顏色改變 有的患兒生后糞便即成白陶土色，但也有不少患兒生后有正常胎便及糞便，隨著全身黃疸的加深糞便顏色逐漸變淡，最終呈白陶土色。約有15%的患兒在生后一個月才排白色大便。病程較長者糞便又可由白色變?yōu)榈S色。醉著癥狀的加深，患兒的尿色也隨之加深，甚至呈濃茶色。 3、眼睛顏色和膚色改變 父母可能發(fā)現(xiàn)新生兒的眼白發(fā)黃且皮膚偏黃，這種現(xiàn)象會日益加重，隨著病情突飛猛進，孩子的皮膚可能呈黃綠色或灰綠色，同時出現(xiàn)皮膚瘙癢、情緒煩躁等癥狀。 4、出現(xiàn)易感染、水腫、腹水等癥狀 隨著黃疸加重，肝臟也逐漸增大、變硬，患兒腹部膨隆更加明顯。3個月患兒的肝臟可增大平臍，同時出現(xiàn)脾臟增大。病情嚴(yán)重者可有腹壁靜脈怒張、腹水、食管靜脈曲張破裂出血等門靜脈高壓癥表現(xiàn)。 5、逐漸表現(xiàn)出維生素缺乏的癥狀 最初3個月患兒營養(yǎng)發(fā)育、身高和體重?zé)o明顯變化。3個月后發(fā)育減緩，營養(yǎng)欠佳，精神萎靡，貧血。5-6個月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化。維生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮膚干燥缺乏彈性；維生素D缺乏引起維生素D缺乏病、抽搐；維生素K缺乏，血清凝血酶減少，出現(xiàn)皮下淤血及鼻出血等現(xiàn)象；易合并上呼吸道感染及腹瀉。 膽道閉鎖的檢查診斷 膽管閉鎖的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，均需結(jié)合臨床及實驗室檢查進行綜合分析，輔以核素檢查、膽道造影及肝穿刺活檢。對診斷困難患兒主張早期手術(shù)探查。 篩查 1.糞便比色卡 異常糞便顏色包括白陶土色至淺黃色，正常糞便顏色包括 黃色至綠色?；純撼霈F(xiàn)大便顏色異常時間存在差異，但糞卡篩查能夠提醒患兒家長及時就醫(yī)，及早確診。 2.超聲 超聲篩查主要參考指標(biāo)有形態(tài)學(xué)改變及膽囊收縮功能。如果膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊不可見或者長度小于1.５ｃｍ，或膽囊囊壁僵硬而毛糙 、厚度不均，膽囊收縮率在20％以下，則認(rèn)為膽囊發(fā)育異常。若膽囊呈條索狀或無囊腔，進食前后膽囊體積沒有明顯變化，對膽道閉鎖篩查有提示作用。超聲結(jié)果的準(zhǔn)確性和醫(yī)生經(jīng)驗關(guān)系很大。 3.膽紅素篩查 經(jīng)皮膽紅素測定屬無創(chuàng)操作，簡單易行，其測出膽紅素 值與血清膽紅素水平呈直線相關(guān)，可對黃疸患兒做連續(xù)性動態(tài)觀察。 輔助檢查 1. 血肝功能檢查 血清膽紅素水平升高≥300ｍｇ/ml ，直接膽紅素水平占總膽紅素50％以上時 ，可懷疑膽道閉鎖。 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-ＧＴ）是膽管系統(tǒng)損傷敏感指標(biāo)，γ-ＧＴ增高可表示膽管梗阻。血清膽汁酸升高提示有膽管梗阻 及肝細(xì)胞損害，但其影響因素較多。 2.超聲檢查 可以反復(fù)使用、非侵入性和經(jīng)濟性較高。主要參考指標(biāo)有肝門 纖維斑塊、膽囊形態(tài)改變、肝動脈增粗、肝包膜下血流信號增多及肝硬度。 肝門區(qū)纖維斑塊是肝外膽管纖維化殘留于門靜脈分叉處、回聲反射增強區(qū)域，存在 則高度懷疑膽道閉鎖。膽道閉鎖患兒的肝動脈直徑顯著大于同年齡非膽道閉鎖 嬰兒。 超聲發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖肝臟包膜下血流信號明顯高于非膽道閉鎖嬰兒，但影 響因素較多，特別是受超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗影響。 3．磁共振胰膽管成像 磁共振胰膽管成像結(jié)合薄層掃描各角度觀察均未見 肝外膽管顯示，或見到不連續(xù)肝外膽管結(jié)構(gòu)應(yīng)考慮膽管梗阻，但假陽性率較高 。 4．肝組織病理檢查 肝組織病理檢查 應(yīng)在生后６周后進行，組織取樣方式 分為術(shù)前肝活檢和術(shù)中肝活檢。 膽道閉鎖患兒肝組織切片鏡下可見 ：膽管增 生、膽栓形成、膽汁淤積 、匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤、匯管區(qū)纖維化及橋接壞死 、膽管板發(fā)育異常等。 肝活檢對鑒別診斷膽管發(fā)育不良、遺傳代謝性肝病及其他 膽汁淤積性疾病有比較重要的意義，可評價肝臟損傷程度及肝內(nèi)膽汁淤積情 況 。 5．腹腔鏡探查及術(shù)中膽管造影 膽汁淤積的患兒，常規(guī)檢查不能確診時 ，應(yīng)盡早進行探查。 手術(shù)探查可直接觀察肝臟淤膽情況、肝被膜下血流及膽囊 ?？蓪⒛懩抑霉茉煊埃^察肝外膽管及腸內(nèi)有無顯影 ，若不顯影 ，不能輕易診斷 膽道閉鎖。 近端膽汁過于粘稠堵塞膽管可造成假陽性 ，需要反復(fù)沖洗或注射造影劑，或選擇膽總管遠(yuǎn)端臨時阻斷造影 ，避免誤診。 若膽囊癟小或僅膽囊 痕跡，無法注入造影劑，應(yīng)解剖肝門直接觀察有無肝管。手術(shù)探查及術(shù)中膽道造 影可明確診斷膽道閉鎖。 膽道閉鎖的治療方法 目前來說，對于膽道閉鎖的治療方法主要是手術(shù)。手術(shù)時年齡的掌握是治療成功的關(guān)鍵之一，凡淤膽超過12-13周，膽汁性肝硬就會變得非常嚴(yán)重，哪怕是可手術(shù)型的膽道閉鎖，此時也會全身機體情況較為糟糕，難以耐受手術(shù)且預(yù)后較差，此時只有進行肝移植才能徹底治愈。 1、Kasai手術(shù)——目前應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方法 自從1959年Kasai創(chuàng)建肝門空腸吻合術(shù)（也稱Kasai術(shù)），原只想盡可能延緩膽道閉鎖患者實行肝移植的時間，不料卻驚喜的發(fā)現(xiàn)Kasai術(shù)竟也能治愈部分膽道閉鎖的患者，手術(shù)發(fā)展到今天，約60%的膽道閉鎖患兒在Kasai術(shù)后可以實現(xiàn)通暢的膽汁引流，并且6個月內(nèi)血清膽紅素都可以保持在正常的范圍，而建立了通暢膽汁引流的膽道閉鎖患兒中有80%可以無需肝移植而順利成長至青春期。 手術(shù)成功率： 總體來說，接受Kasai手術(shù)后，約有1/3的患兒黃疸指數(shù)可長期降至正常值內(nèi)；而有1/3的患兒黃疸指數(shù)無法降至正常值內(nèi)，但病情長期維持穩(wěn)定;另有1/3的患兒黃疸不但不降反而嚴(yán)重，病情也逐漸惡化。 2、肝移植——60%-70%膽道閉鎖患兒需通過此方法來治療 膽道閉鎖手術(shù)術(shù)后的護理和營養(yǎng) 1、預(yù)防膽管炎 膽管炎是膽道閉鎖術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。膽管炎大多由腸道細(xì)菌逆行感染，但也有少部分經(jīng)血液循環(huán)到達肝臟膽管系統(tǒng)造成感染。因此，Kasai手術(shù)后的患兒，如果有發(fā)燒的現(xiàn)象，都應(yīng)將膽管炎視為最可能的原因。 2、定期門診追蹤 在出院之后，家長每天要仔細(xì)觀察患兒的糞便，糞便顏色變淡或有腹瀉等類似腸胃炎的癥狀，或者術(shù)后因腸粘連造成的腸阻塞、腹脹等，都應(yīng)立即返回醫(yī)院治療。 3、日常護理要精心 避免帶新生兒到人多公共場合，避免接觸呼吸道感染者;注意保暖;如果新生兒出現(xiàn)菌群失調(diào)，會陰部濕疹可用達克寧散，避免鵝口瘡可用制霉菌素+生理鹽水，進食后涂口腔;另外，家長最好在喂奶后將新生兒豎抱30分鐘以防胃食管反流。 4、營養(yǎng)要保證 總的來說膽道閉鎖的患者在飲食上面要保持三高：高能量、高蛋白，高維生素?；純盒g(shù)后，可以嘗試使用含有中鏈甘油三酯的奶粉，一方面易于分解吸收，補充脂肪的攝取，一方面減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。另外，通過食物額外補充維生素K也很重要。 膽道閉鎖與黃疸、新生兒肝炎的區(qū)別 膽道閉鎖VS黃疸 1、癥狀出現(xiàn)的時間各異 生理性黃疸一般在小兒出生1周后出現(xiàn)，2周后逐漸消退。但膽道閉鎖導(dǎo)致的黃疸會在小兒出生后2-3周出現(xiàn)，即生理性黃疸消退后再逐漸顯露。而且膽道閉鎖導(dǎo)致的黃疸是持續(xù)性的，還會日益加深。 2、體征和排便的區(qū)別 膽道閉鎖患兒隨著病情的加重皮膚會變成金黃色甚至褐色，大便的顏色也從正常的淡黃色變成淺黃色、偏白，以后成為陶土樣灰白色，小便為深黃色繼而為濃茶色。但生理性黃疸患兒不會有這種癥狀。 膽道閉鎖VS新生兒肝炎 新生兒肝炎與膽道閉鎖在臨床上的表現(xiàn)非常相似，往往也會發(fā)生黃疸、灰白或淡黃色便、肝功能異常，鑒別不易，需要兒科消化系統(tǒng)?？漆t(yī)生以詳細(xì)的檢查方法加以鑒別。所以一旦孩子黃疸持續(xù)超過兩周，大便也出現(xiàn)灰白色癥狀等，一定要孩子到專業(yè)的醫(yī)院進行檢查，同時請專業(yè)的小兒肝膽外科醫(yī)生診治，以免耽誤小孩病情，影響治療效果及耽誤最佳手術(shù)治療時機。2020年08月20日3372
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