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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 膽管擴張在臨床經(jīng)常碰到，有時是腹部影像檢查偶然發(fā)現(xiàn)，可以合并或不合并肝功能異常。對于發(fā)現(xiàn)膽管擴張如何診斷及評估流程目前尚沒有統(tǒng)一的建議。為此，來自美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院、維克森林大學(xué)醫(yī)學(xué)院、耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院、哈佛醫(yī)學(xué)院、亞利桑那州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院、美國亞拉巴馬大學(xué)伯明翰醫(yī)學(xué)院和弗吉尼亞醫(yī)學(xué)院的8位放射學(xué)專家共同總結(jié)了膽管擴張的可能病因、相關(guān)檢查及診斷流程，所撰寫的綜述文章近期發(fā)表在美國放射學(xué)期刊《AMERICANJOURNALOFROENTGENOLOGY》。以下重點介紹文中提出的膽管擴張可能原因及評估流程。根據(jù)膽管是否擴張以及是否有合并梗阻，下表列舉了常見的原因：發(fā)現(xiàn)膽管擴張后的診斷處理可以參考以下流程圖：最后，專家們匯總了以下幾點診斷要點：1.??肝損傷模式表現(xiàn)為膽汁淤積性，即以ALP、GGT和直接膽紅素升高為主2.?建議測量肝外膽管的最大直徑;一般人群閾值為6mm，60歲及以上患者為8mm,膽囊切除術(shù)后患者為10mm，大于上述標(biāo)準(zhǔn)考慮膽管擴張3.??影像學(xué)報告中應(yīng)避免使用SOD（Oddi括約肌功能障礙）和十二指腸乳頭狹窄這兩個術(shù)語，因為這些是臨床診斷。相反，應(yīng)詳細(xì)描述膽管形態(tài)和是否有明顯的結(jié)石或占位阻塞的情況4.??鑒于膽總管囊腫在成人患者中極為罕見，應(yīng)該只在導(dǎo)管形態(tài)高度提示和/或有合并APBJ的情況下考慮5.??膽管擴張患者只有在影像上明確見到導(dǎo)管內(nèi)腫塊或黏液才考慮IPN-B6.??如果在超聲或CT上發(fā)現(xiàn)無明顯病因的膽管擴張，同時合并膽酶增高的情況建議進(jìn)行MRI/MRCP等進(jìn)一步評估，如有條件應(yīng)進(jìn)行增強MRI檢查7.??對于MRI/MRCP有可疑發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查評估，只有在需要干預(yù)時才建議做ERCP檢查8.??如果膽管擴張，但MRI/MRCP沒有可疑發(fā)現(xiàn)，或者有可以解釋膽管擴張的病因(如壺腹周圍十二指腸憩室或慢性阿片類藥物使用)，可以不做超聲內(nèi)鏡，定期復(fù)查監(jiān)測9.?對于排除潛在惡性腫瘤引起的膽管擴張所需的隨訪間隔周期，目前文獻(xiàn)還沒有的建議總結(jié)：膽管擴張可以是很多原因引起，發(fā)現(xiàn)膽管擴張后建議進(jìn)一步根據(jù)有無膽管結(jié)石、膽酶是否增高等情況評估是否需要MRCP或ERCP等檢查。對于可疑十二指腸壺腹部占位等情況應(yīng)及時完善活檢。如果MRCP沒有可疑發(fā)現(xiàn)，影像相對穩(wěn)定的膽管擴張可以定期復(fù)查隨訪。參考文獻(xiàn)：LudwigDR,ItaniM,ChildsDD,RevzinMV,DasKK,AndersonMA,Arif-TiwariH,LockhartME,FulcherAS.BiliaryDuctDilatation:AJRExpertPanelNarrativeReview.AJRAmJRoentgenol.2023Jul26.doi:10.2214/AJR.23.29671.2023年08月15日
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葉茂主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 呃，這新生兒膽動管囊腫手術(shù)之后復(fù)查肝功能和肝囊肝膽的超聲是頻率是多少啊啊，其實無論是新生兒還是膽，還是那咱們大孩子啊，術(shù)后的復(fù)查一般是術(shù)后第一個月啊，半年，然后一年啊，然后以后呢，是每年復(fù)查一次，如果說是在我們這邊做手術(shù)的呢，我們還建議每兩到三年你回到我們本院來復(fù)查一次啊，就這個頻率，然后小新生兒呢，因為他這個比較嬌嫩呢，或者說術(shù)后他恢復(fù)的情況變化比較多，有時候我們會叫他出院半個月或一個星期啊，讓他擦一次肝功能啊看沒，看看有沒有感染的一個表現(xiàn)出現(xiàn)啊，整個來說就是這樣的。 這個增寬的這個問題。2023年02月19日65
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葉茂主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 普通外科 啊，膽動管囊腫術(shù)后這個復(fù)查顯示肝門部有增寬啊，這個肝門部增寬呢，嗯嗯，會經(jīng)常有這種情況出現(xiàn)啊，為什么這么講呢？因為有一部分孩子他肝門部增寬，咱們可能說他是一個呃吻合，吻合口狹窄引起的，對吧？肝內(nèi)膽管有擴張了，但是這個東西需要根據(jù)孩子術(shù)前的情況來決定，什么叫術(shù)前情況，你本身你之前你在你那個做手術(shù)之前，我肝門部就是增寬的，對吧？我肝門部的膽囊啊，那個膽管就是寬的，肝內(nèi)膽管就是寬的，你術(shù)后你要求它變小，那個概率很小的，還有一些家長問，那我之前第一次復(fù)查怎么沒沒有報這個肛門不增寬呢？因為你剛做完手術(shù)呢，如果說你之前都有增寬啊，術(shù)后呢，他是他對你這個基本上沒有一個變化，我尤其在我們這邊，我們就不報了啊，或者你你你術(shù)后一個月術(shù)半年來復(fù)查，因為你要如果規(guī)律的是在我們這邊復(fù)查的話。 他出報告的時候不是說干光看我們這一次的報告，他會把上一次的報告都拿出來，會做一個對比啊，如果說你因為在別的醫(yī)院去復(fù)查，對他他就僅有這一次的那個，嗯，B超的一個圖像，所以他肯定得說，哎，你這肛門增寬，肛門部膽管有增寬，這需要注意，所以說我們也得分情況，如果說你是術(shù)前都有增寬，你術(shù)后報的還有增寬，那你就沒事兒啊，或者說我術(shù)2023年02月19日66
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 啊，膽囊管囊手術(shù)后啊，首先正不正常呢，我們要看什么，看他癥狀，孩子能吃能喝能拉的啊，啊，也不沒有腹痛，也沒有嘔吐啊，也沒有黃疸啊，大便黃綠色，這是正常的啊，這正常的啊，核磁共振呢，是一般不需要核磁共振檢查，如果孩子癥狀都沒有都很好啊，常常復(fù)查內(nèi)容呢，是這個做肝功，做個超聲啊，如果肝功和超聲。 啊，特別肝功都正常的話，超聲也正常的話，那就沒事，什么情況下做核磁共振檢查呢，還是有癥狀，比如說經(jīng)常有腹痛啊，呃，轉(zhuǎn)氨酶升高，轉(zhuǎn)氨酶增高，這個超聲做這個肝肝臟的超聲看呢，這個肝內(nèi)膽管有擴張啊，有結(jié)石啊，這種情況，為了進(jìn)一步明確啊，這些這個原因，所以做核磁共振檢查啊，啊，核磁共振檢查都正常，大便黃綠色，這就正常的啊，沒有問題，如果他不正常的話，有正狀腹痛啊，腹痛嘔吐啊，黃疸，肝功能異常啊，這是不正常的。2022年12月04日62
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陳康杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 ERCP即經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)，是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后X線攝片，以顯示胰膽管的檢查技術(shù)。隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展，如十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)，胰膽管支架置入術(shù)等，以及各種附件和輔助設(shè)備的研發(fā)，ERCP可以應(yīng)用于幾乎所有肝膽胰疾病的診斷和治療，同時極大提升了手術(shù)的成功率和安全性。由于不用開刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥率低，住院時間明顯縮短，因此ERCP已經(jīng)成為當(dāng)今肝膽胰疾病重要的診斷和治療手段，深受患者歡迎。（點擊播放ERCP演示動畫）ERCP手術(shù)時間一般ERCP所需時間為30分鐘，涉及更多的操作時，時間會延長，約60分鐘，個別病人甚至更長。如果加上術(shù)前麻醉評估準(zhǔn)備、術(shù)后麻醉復(fù)蘇，一般病人ERCP總共時間約1-1.5小時。ERCP費用ERCP過程中，需要根據(jù)疾病和治療目的，選擇不同的操作方式和手術(shù)耗材。因此，每個病人的ERCP費用也會不同，一般在15000-25000之間（大部分可醫(yī)保報銷），但是如果涉及到一些特殊操作或耗材，治療費用也會相應(yīng)增加。ERCP主要適應(yīng)癥：1.膽總管結(jié)石或部分肝內(nèi)膽管結(jié)石2.疑有腫瘤、炎癥、寄生蟲或不明原因梗阻致黃疸3.膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)4.癥狀或體征提示胰腺惡性腫瘤，而影像學(xué)無發(fā)現(xiàn)或矛盾時5.不明原因的胰腺炎、慢性胰腺炎或胰腺假性囊腫的評估和治療6.懷疑有膽總管囊腫、膽胰管匯流異常、胰腺分裂等先天性畸形7.不明原因上腹痛而懷疑有膽胰疾病者8.經(jīng)良性、惡性狹窄或竇道放置支架9.膽管、胰管外傷致膽胰管破裂處理10.外科術(shù)后（包括肝移植）膽漏和胰漏的引流11.不適宜外科切除的乳頭癌或乳頭良性腫瘤的內(nèi)鏡下切除12.膽道或胰管內(nèi)支架或異物的取出溫馨提醒文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門診咨詢方式：2021年12月08日7543
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2021年11月19日1492
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徐曉鋼副主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童外科 胃腸外科 目前我們已經(jīng)廣泛采用單孔腹腔鏡治療先天性膽總管囊腫，可達(dá)到術(shù)后完全無瘢痕狀態(tài)，真正做到微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快?！径x】先天性膽管擴張癥是指以肝外膽管囊狀或梭狀擴張，伴有或不伴有肝內(nèi)膽管擴張為特點的膽道畸形。根據(jù)膽管擴張的位置和形態(tài)，可分為五種類型：Ⅰ.總管囊狀擴張型；Ⅱ.膽總管憩室型；Ⅲ.膽總管末端囊狀脫垂型；Ⅳ.多發(fā)性擴張型；Ⅴ.單純肝內(nèi)膽管擴張型(Caroli病)?！静∫颉肯忍煨阅懝軘U張癥的病因尚不清楚，目前較公認(rèn)的學(xué)說包括：1，先天性發(fā)育異常學(xué)說：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與先天性膽管發(fā)育異常有關(guān)，包括膽總管壁發(fā)育薄弱及膽總管遠(yuǎn)端狹窄梗阻等。2，異常合流學(xué)說：認(rèn)為膽管和胰管在十二指腸壁外匯合，使胰液反流如膽總管內(nèi)，破壞管壁造成擴張。3，感染學(xué)說：認(rèn)為膽總管囊腫、膽道閉鎖及嬰兒肝炎均由病毒引起，只是病變部位不同，病原學(xué)研究證實某些病毒與上述疾病發(fā)病密切相關(guān)?！驹\斷要點】一、臨床表現(xiàn)腹痛、黃疸及腹部腫塊是本病的三個基本癥狀，由于產(chǎn)前超聲的普及，胎兒期發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫的病例逐漸增多。1.腹痛 為最常見癥狀，約占 60%-80%。多為陣發(fā)性上腹或右上腹鈍痛或脹痛，嚴(yán)重時為絞痛，2.黃疸 51%-70%的患兒出現(xiàn)黃疸。表現(xiàn)為間歇性黃疸，大便顏色正?；蜃兊踔翞樘胀辽?。與膽總管遠(yuǎn)端狹窄及炎癥水腫等造成的引流不暢有關(guān)。3.腹部腫塊 在較大的囊腫型病人，右上腹肝緣下可觸包塊，光滑，囊性感，囊內(nèi)感染時腹部可有壓痛。二、輔助檢查1.實驗室檢查常規(guī)檢查項目包括：血常規(guī)與 C 反應(yīng)蛋白、血生化檢查、血清淀粉酶脂肪酶測定、血氣電解質(zhì)測定等。胰膽管合流異常伴發(fā)胰腺炎時血尿淀粉酶升高。2. 影像學(xué)檢查〔1〕B 型超聲檢查：首選的影像學(xué)診斷方法?？擅鞔_先天性膽管擴張癥的類型，病變范圍，結(jié)石形成，胰管擴張等情況。對于本病的早期診斷準(zhǔn)確、可靠。〔2〕磁共振膽道成像 MRCP：可三維膽道重建，能了解肝內(nèi)外膽管形態(tài)，明確有無肝管狹窄，膽胰管合流異常等。對術(shù)中處理有指導(dǎo)意義?！?〕術(shù)中膽道造影檢查：可明確囊腫形態(tài)，膽胰合流情況，是否合并肝管狹窄，對手術(shù)操作有指導(dǎo)意義。【鑒別診斷】1.膽道蛔蟲癥 以中上腹絞痛為主要癥狀，肝膽B(tài) 超可以鑒別。2.膽道閉鎖 對于生后 2-3 月表現(xiàn)為阻塞性黃疸，排陶土色大便的嬰兒，應(yīng)與膽道閉鎖相鑒別。有時膽道閉鎖可表現(xiàn)為囊腫型，易于先天性膽管擴張癥相混淆。B 超、MRCP 有助于鑒別診斷。少數(shù)病例需要術(shù)中探查證實診斷。3.腹部腫物 腹部囊性包塊的疾病易于本病混淆。B超、CT、MRI等不難鑒別?！局委煛恳弧⒎鞘中g(shù)治療1.飲食管理 應(yīng)根據(jù)患兒癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果開具飲食醫(yī)囑。進(jìn)食無脂流質(zhì)可減少消化液分泌，減輕膽道痙攣引起的腹痛，如合并返流性胰腺炎，應(yīng)禁食。術(shù)后一般禁食3-5日，腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)食并逐漸過渡到正常飲食。2.營養(yǎng)評估 患兒入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評估，具體方法詳見總論。對于嬰幼兒1-3 個月體重不增者，病重、病?；純海?、重度貧血者及術(shù)前、術(shù)后需要禁食超過 3日的患兒應(yīng)尋求營養(yǎng)師干預(yù)，制定腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)計劃。3.疼痛管理 對于有腹痛的患兒應(yīng)該進(jìn)行疼痛干預(yù)。輕度疼痛評分3 時應(yīng)按時重復(fù)評估，可用甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物控制。疼痛顯著評分＞4 級的患兒應(yīng)該請麻醉醫(yī)生會診，協(xié)助制定疼痛管理方案。4.對癥治療(1) 糾正水電解質(zhì)紊亂 先天性膽管擴張癥患兒常有拒食、嘔吐等癥狀，易造成水電解質(zhì)紊亂，臨床應(yīng)認(rèn)真計算補液量，糾正水電解質(zhì)紊亂。(2) 抗感染治療 有腹痛、發(fā)熱的患兒應(yīng)考慮囊腫合并感染，應(yīng)在血培養(yǎng)明確病原體的基礎(chǔ)上應(yīng)用敏感抗生素抗感染。(3) 胰腺炎 腹痛且淀粉酶、脂肪酶明顯升高者應(yīng)考慮合并膽胰管合流異常并胰腺炎.應(yīng)禁食、使用西咪替丁抑制胃腸激素分泌，從而減少胰液分泌，控制胰腺炎，癥狀重且效果不理想者應(yīng)使用生長抑素持續(xù)靜點至癥狀控制。二、手術(shù)治療治療原則是：早期診斷，早期手術(shù)治療。一經(jīng)確診膽總管囊腫，應(yīng)及時手術(shù)治療,去除病變、膽胰液分流和預(yù)防癌變。目前最常用的方法是囊腫切除+肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。1.囊腫切除+肝總管-空腸 Roux-en-Y 吻合術(shù) 為根治膽總管囊腫的首選術(shù)式，適用于感染控制，全身情況良好的患兒。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下囊腫切除、膽道重建術(shù)技術(shù)已相當(dāng)成熟。2.囊腫外引流術(shù) 適用于無條件行根治術(shù)的患兒，暫時性引流減壓，待 1-3 個月后一般情況好轉(zhuǎn)好擇期手術(shù)根治。3.囊腫內(nèi)引流術(shù) 術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，已很少采用。2021年09月01日779
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