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閆忠鑫主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 婦產(chǎn)科 先兆流產(chǎn)的主要癥狀包括陰道出血和腹痛。如果孕媽媽有這2種癥狀，那就需要特別注意了。當(dāng)然，還有一些孕媽媽可能沒有明顯的癥狀。她們只是在孕檢的B超檢查中發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)積液的存在，這也是先兆流產(chǎn)的一種提示。1.陰道出血陰道出血通常是由子宮收縮或子宮受到機械刺激引起的，這會導(dǎo)致子宮頸內(nèi)口附近的胎膜和子宮壁之間發(fā)生移位，小血管破裂進(jìn)而出血。出血量類似于來月經(jīng)，鮮紅色的。如果出血量很小并且沒有及時排出，在陰道中的血就會氧化成暗紅色或咖啡色。如果是出血的小血管位置相對較高，則會發(fā)生子宮積液，可能不會伴有陰道出血。2.腹痛腹痛主要是子宮收縮由引起，宮縮的感覺就是一陣一陣的下腹部酸酸脹脹的，類似痛經(jīng)的感覺，有些孕媽媽可能會為陣發(fā)或者持續(xù)的腰酸或者下腹及陰道墜脹的感覺。如果孕媽媽出現(xiàn)了這種腹痛，就要考慮是不是先兆流產(chǎn)了，尤其是如果腹痛每個小時都有3～4次甚至更加頻繁，或者伴有陰道流血的話，最好去醫(yī)院就診或者盡快咨詢醫(yī)生。懷孕期間偶爾出現(xiàn)的持續(xù)很短時間的針扎樣痛或者牽扯樣痛，是由于子宮增大，位置改變牽拉盆腔神經(jīng)和韌帶造成的，這種疼痛只要不持續(xù)，可以不用太在意。但多數(shù)孕媽媽并不會真的流產(chǎn)，大家不要太緊張，出現(xiàn)以上癥狀及時去醫(yī)院處理就好。怎么預(yù)防先兆流產(chǎn)？1.完善孕前檢查，充分準(zhǔn)備備孕完善孕前檢查，可以發(fā)現(xiàn)影響懷孕的疾病并及時治療，充分的備孕可以增加卵子以及精子的質(zhì)量，增加母體抵抗力，從根源降低流產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險。2.注意休息，避免重體力勞動尤其是增加腹壓的活動，比如抱小孩、提水、搬重物等，避免高強度的運動，比如奔跑、騎車等。3.避免刺激子宮的行為和動作同房會機械性地刺激子宮，或者壓迫到子宮，所以孕早期盡量避免性生活（孕3個月后到孕8個月沒有禁忌的話是可以適當(dāng)同房的）。另外，刺激乳頭會引起宮縮，所以孕媽媽在洗澡的時候注意不要頻繁的觸碰，刺激乳頭。4.遠(yuǎn)離有害物質(zhì)避免接觸殺蟲劑、放射線以及重金屬等有害物質(zhì)，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑不要隨便服用藥物，吃藥之前先和醫(yī)生核實妊娠的相關(guān)安全性。5.積極保胎既往有流產(chǎn)史，特別是多次流產(chǎn)病史的孕媽媽，發(fā)現(xiàn)懷孕后可以比較積極的保胎，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，必要時使用藥物保胎并積極對癥處理。如果有宮頸機能不全的孕媽媽可以在12～18周（12～14周最佳）擇期住院進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)來預(yù)防流產(chǎn)和早產(chǎn)。2022年06月26日
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 選自：中華婦產(chǎn)科雜志2016年7月第51卷第7期第481-483頁孕激素在妊娠早期具有維持蛻膜化子宮內(nèi)膜、松弛子宮平滑肌、改善子宮血液供應(yīng)以及免疫調(diào)節(jié)等重要作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于防治流產(chǎn)和輔助生育技術(shù)相關(guān)的孕激素補充，取得了良好的效果[1-2]。鑒于目前黃體功能的判斷沒有準(zhǔn)確、適當(dāng)?shù)姆椒?，且臨床上所應(yīng)用的孕激素劑型和劑量存在差異，影響了藥效的觀察，至今尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因而在具體療效方面尚存在爭議[3-5]。為此，我們成立了由婦科內(nèi)分泌學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、生殖醫(yī)學(xué)專家共同參與的孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)共識的中國專家組，就孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證和慎用情況及臨床應(yīng)用要點，專家們根據(jù)臨床研究及診療經(jīng)驗，深入交流討論，達(dá)成了本共識，旨在對婦科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師以及生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師在孕激素用于維持早期妊娠、預(yù)防或治療流產(chǎn)方面給出指導(dǎo)意見?！簟簟粢弧⒃屑に貞?yīng)用的適應(yīng)證孕激素應(yīng)用的適應(yīng)證[2,6-9]包括：1. 早期先兆流產(chǎn)（孕12周前）。2. 晚期先兆流產(chǎn)（孕13～28周）。3. 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠。4. 助孕周期。◆◆◆二、孕激素使用的禁忌證和慎用情況1. 禁忌證：（1）對藥物制劑成分（黃體酮或任何其他賦形成分）過敏者；（2）不明原因陰道流血；（3）妊娠期或應(yīng)用性激素時發(fā)生或加重的疾?。ɑ虬Y狀）者，如嚴(yán)重瘙癢癥、阻塞性黃疸、妊娠期皰疹、卟啉病和耳硬化癥患者；（4）異位妊娠、疑似妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病或者生殖系統(tǒng)之外的疾病引起的不明原因血hCG水平升高者；（5）胚胎已死亡或者難免流產(chǎn)，若陰道流血持續(xù)增多，考慮流產(chǎn)不可避免者；（6）腦膜瘤；（7）其他：胎膜早破、胎兒畸形、絨毛膜羊膜炎等。2. 慎用的情況：主要包括以下方面[10-12]：（1）嚴(yán)重肝損傷、腎病或心臟病性水腫、高血壓、腦血管意外的患者應(yīng)慎用。（2）自身免疫性疾?。貉芯勘砻?，孕激素可以促進(jìn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者使用孕激素應(yīng)慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、自身免疫性甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等，缺乏明確的孕激素禁忌使用的依據(jù)。（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似發(fā)生動靜脈血栓的患者，既往有靜脈炎、腦血管意外等病史的患者應(yīng)慎用?！簟簟羧?、孕激素臨床應(yīng)用的要點本共識涉及的需要使用孕激素的情況，均不建議將外周血孕激素水平監(jiān)測作為常規(guī)評估指標(biāo)；孕8～10周前可選擇動態(tài)監(jiān)測血β-hCG水平，以了解胚胎發(fā)育情況。（一）早期先兆流產(chǎn)1. 使用方法：孕激素的用藥途徑可分為口服、肌內(nèi)注射、局部應(yīng)用(陰道用藥)等，可酌情合并用藥。（1）首選口服用藥：地屈孕酮，每日20～40mg，或其他的口服黃體酮制劑；妊娠劇吐患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（2）肌內(nèi)注射黃體酮：每日20 mg，使用時應(yīng)注意患者局部皮膚、肌肉的不良反應(yīng)。（3）陰道用黃體酮：微?；S體酮，每日200～300 mg，或黃體酮陰道緩釋凝膠，每日90 mg；陰道流血的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2. 停藥時機：用藥后，臨床癥狀改善直至消失，B超檢查提示胚胎存活可繼續(xù)妊娠，繼續(xù)使用1～2周后可以停藥；或者持續(xù)用藥至孕8～10周。若治療過程中，臨床癥狀加重、β-hCG水平持續(xù)不升或者下降、B超檢查提示難免流產(chǎn)，考慮流產(chǎn)不可避免，應(yīng)停藥并終止妊娠。（二）晚期先兆流產(chǎn)1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流產(chǎn)。2. 停藥時機：先兆流產(chǎn)的癥狀、體征消失后1～2 周，有晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史的孕婦應(yīng)用至孕28周，有早產(chǎn)高危因素的患者參考早產(chǎn)指南使用。（三）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)再次妊娠1. 使用方法：用法、用量同早期先兆流產(chǎn)。2. 停藥時機：使用至孕12～16周，或前次流產(chǎn)的孕周后1～2周，若無先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，超聲檢查正常，可予以停藥。（四）助孕周期在常規(guī)促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療以及體外受精(IVF)-胚胎移植治療實施過程中，患者均應(yīng)補充孕激素，不論既往是否合并先兆流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)史。孕激素的使用有一定的預(yù)防流產(chǎn)的作用。本共識將根據(jù)不同的助孕方式提出孕激素補充的建議。1. 常規(guī)藥物促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療后的孕激素使用方法：（1）起始時間：建議在排卵日當(dāng)晚至排卵后4 d內(nèi)開始補充孕激素。（2）起始劑量：孕激素可選擇不同用藥途徑如口服、陰道用藥、肌內(nèi)注射。口服地屈孕酮每日20～40 mg（分2～3次給藥），或陰道用黃體酮（微?；S體酮每日200～300 mg，分2～3次給藥；黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，1次給藥），或肌內(nèi)注射黃體酮每日20 mg。（3）藥量增減：按上述劑量維持給藥，一般認(rèn)為給予的藥物劑量已足夠。（4）停藥時機：孕激素使用2周后妊娠檢測結(jié)果陰性，或正常月經(jīng)來潮并排除妊娠，則停藥。妊娠檢測結(jié)果陽性者，維持用藥至排卵后35 d，行B超檢查提示正常宮內(nèi)孕，可逐漸減量或停藥；有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史者，其治療同復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療策略。如提示異位妊娠則及時停藥。2. 常規(guī)IVF或卵母細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射法(ICSI)治療后新鮮胚胎移植周期的孕激素補充時機和原則：常規(guī)IVF或ICSI使用促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑或拮抗劑超促排卵的周期，以及取卵過程由于多個卵泡發(fā)育，超生理水平的類固醇激素的產(chǎn)生，GnRH激動劑或拮抗劑的使用抑制了內(nèi)源性LH的水平導(dǎo)致黃體功能不全，表現(xiàn)為黃體期縮短。大量的臨床資料證實，孕激素的使用能明顯提高妊娠率，降低流產(chǎn)率。因此，IVF或ICSI中孕激素的使用是合理的和必要的。（1）起始時間和劑量：取卵當(dāng)日或次日開始補充孕激素，建議不晚于第3天。陰道用黃體酮一般是黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，或者微粒化黃體酮每日600 mg分3次給藥；口服黃體酮包括地屈孕酮每日40 mg分2次給藥；肌內(nèi)注射黃體酮的用法一般是每日40 mg。妊娠檢測結(jié)果陽性后繼續(xù)使用。（2）藥量增減：如出現(xiàn)少量陰道流血時，可酌情增加孕激素的劑量。（3）停藥時機：如超聲檢查示正常宮內(nèi)孕后可逐漸減量或直接停藥，對持續(xù)用藥者可用至孕8～10周。3. 自然周期冷凍胚胎移植的孕激素使用方法：（1）起始時間和劑量：自然排卵或者使用hCG誘發(fā)排卵者，均可在排卵后開始使用孕激素。推薦口服地屈孕酮每日20 mg，分2次給藥至第3天胚胎（D3 胚胎）移植后14 d 或第5 天胚胎（D5 胚胎）移植后12 d。如出現(xiàn)先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，按本共識先兆流產(chǎn)方案實行。（2）停藥時機：如超聲檢查示正常宮內(nèi)孕后可逐漸減量或直接停藥，對持續(xù)用藥者可用至孕8～10周。4. 替代周期冷凍胚胎移植的孕激素補充：（1）起始時間和劑量：使用雌激素+孕激素替代周期行胚胎移植者，孕激素使用的起始時間為胚胎移植前3～4 d（D3胚胎）或5～6 d（D5胚胎），選擇陰道用黃體酮、口服或肌內(nèi)注射黃體酮均可，推薦使用口服地屈孕酮每日20 mg+黃體酮陰道緩釋凝膠每日90 mg，或使用陰道用黃體酮（黃體酮陰道緩釋凝膠每日90～180 mg，分1～2次給藥；微?；S體酮每日600 mg，分3次給藥），或肌內(nèi)注射黃體酮每日40 mg。（2）停藥時機：若妊娠，可持續(xù)用藥至孕10～12周。對于GnRH激動劑降調(diào)節(jié)后的替代周期，其孕激素的使用與常規(guī)替代周期一樣。5. 促排卵周期冷凍胚胎移植的孕激素補充：促排卵周期行冷凍胚胎移植者，孕激素的使用可參考“常規(guī)藥物促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療后的方案”。作者貢獻(xiàn)聲明除通信作者外，其他作者對本共識的貢獻(xiàn)相同參考文獻(xiàn)：略2020年06月27日3819
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郭銘川主治醫(yī)師 深圳大學(xué)附屬華南醫(yī)院 婦產(chǎn)科 早孕見紅未必是先兆流產(chǎn)，還可能是以下原因！NO.1 正常妊娠也會出血早孕見紅其實最常見于正常妊娠，不是任何你們所擔(dān)心的“病因”。見紅可能有兩處來源，一是宮腔來源，想象一下，受精卵著床的時候，要侵襲子宮內(nèi)膜，注意是“侵襲性”生長，植入的子宮內(nèi)膜，然后再那里生根發(fā)芽，然后就涉及血管的侵襲和生長，勢必會有出血，當(dāng)然這個出血量非常少，很多時候還不到“見紅”的程度，就已經(jīng)被重吸收了；另一個來源則可能是來自宮頸管粘膜的錯位，剝離，粘膜出現(xiàn)破損，就會有見紅，我想看得見的出血大多屬于這個原因。為什么宮頸管粘膜會破裂呢？因為在妊娠是長在宮腔內(nèi)的，主要是把子宮體撐大，而宮頸不會被撐大，在宮頸和宮體交界的部位，內(nèi)膜和子宮壁會發(fā)生錯位，這時候可能會有少許出血。這種出血是很少量的，有時候很快流出陰道外，表現(xiàn)為點滴鮮血，有時候存在宮頸管內(nèi)，過幾天才淌出來，表現(xiàn)為褐色或咖啡色分泌物。這種出血，可以出現(xiàn)在孕30多天、40多天開始出現(xiàn)，可以持續(xù)一天、兩天、一周、兩周，可以斷斷續(xù)續(xù)，也可以連續(xù)每天擦屁股的時候有一點點?？傊?，無論如何，量是很少很少的，少到大多數(shù)馬大哈都不會在意，少到你可以沒有任何感覺。但如果你本來就是個糾結(jié)的女人，或者曾經(jīng)發(fā)生過胎停流產(chǎn)的，可能會讓自己困擾。NO.2 異位妊娠出血異位妊娠就是“寶寶去哪兒了？”寶寶不在子宮腔里。這種情況下，妊娠得不到很好的血供，妊娠發(fā)育不良，產(chǎn)生的激素水平不注意支撐日益增厚的子宮內(nèi)膜，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜突破性出血。這種出血的特點，通常會比NO.1的出血量多一點點。但是請注意：異位妊娠的診斷絕對不是靠這么點點出血就下判決書的，不要動不動開口就“我是不是宮外孕？”“我是不是宮外孕？”“我好怕！”“我好怕！”怕也沒有用，實際上，也不需要害怕，至少你現(xiàn)在還很安全，至少你已經(jīng)知道你懷孕了，至少你不是個無知少女。詳情參考微信公眾號“郭大夫科普時間”的歷史文章《為什么宮外孕沒那么容易死人？》。NO.3 宮頸息肉出血這個可能是很多人反復(fù)出血到孕中晚期的原因。這種出血特點，也要比NO.1的明顯，量稍微多一點點，可能活動活動，又見紅了，菇?jīng)鰝儑樀貌坏昧耍腥酥苯犹纱采喜桓覄?，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是宮頸長了個息肉。什么叫宮頸息肉？宮頸原本像鼻子一樣光滑的，長出一塊小肉肉，像鼻涕一樣掛在宮頸上，就是息肉，一般是紅色的，比較軟，也比較容易出血。妊娠期宮頸息肉比較多發(fā)，屬于良性疾病，有的是懷孕之前就有，可能很小，也可能藏在宮頸管里，懷孕過后受雌激素的影響長大了，或者掉出來了，有的純粹是由于妊娠期激素改變增生而成，未必是真性息肉，很多息肉分娩之后有可能自己就消失了。所以，如果明確是息肉引起的出血也不用緊張，只要不是癌，就別怕，然后只要出血不多，也不用處理（女人每個月月經(jīng)出那么多血都沒事，流這點血算個啥。）NO.4 胚胎著床位置的問題有的人可能是胚胎著床位置低，就是常說得胎盤前置。28周之前只能叫做胎盤前置狀態(tài)，因為很多胎盤位置低，只是前置胎盤的假象，實際上不是前置胎盤，子宮長大后，胎盤就不在下面了。28周以后還沒上去的才叫前置胎盤。但無論是哪種情況，只要出血，并且胎盤覆蓋了宮頸口，都應(yīng)該重視。不過，無論如何，病情的嚴(yán)重程度，都是以出血量來衡量的，只要出血量少，不要把自己搞得太緊張了，重視歸重視，杯弓蛇影、緊張兮兮都就不必要了！并且，這個原因的出血，在孕早期很少見，即使后來診斷為前置胎盤，一般也不會考慮它是引起孕早期出血的原因，更多的還是考慮NO.1的情況。NO.5 宮頸癌出血梅艷芳、李媛媛，都死于宮頸癌。李媛媛的死，給整個產(chǎn)科界敲響了警鐘，現(xiàn)在孕前或者孕早期都會常規(guī)建議做宮頸癌的篩查，所以這個事情雖然嚴(yán)重，但一方面很罕見，另一方面可篩查，因此在可控范圍，并不足為懼！NO.6 先兆流產(chǎn)出血把先兆流產(chǎn)出血，放在最后，是我刻意的。因為在我的思維體系里，我認(rèn)為“先兆流產(chǎn)”這個診斷，本身就是個無厘頭。如果既往有反復(fù)流產(chǎn)經(jīng)歷，正常胚胎的流產(chǎn)，這次出現(xiàn)出血或者腹痛癥狀，我們下“先找流產(chǎn)”的診斷，毫無疑問。然而，對于普通人，我們下個“先兆流產(chǎn)”的診斷，最后又沒有流產(chǎn)，誰知道這個“先兆流產(chǎn)”是真是假？也許人家本來就不會流產(chǎn)呢？也許出血原因是屬于NO.1的情況呢？如果最后真的流產(chǎn)了，那說明我們下先兆流產(chǎn)的診斷下對了，但是流產(chǎn)的原因是什么？也許胚胎本來就不正常呢？也許這一胎就該流產(chǎn)呢？畢竟妊娠還是個自然選擇的過程，懷孕就像考試，妊娠就是試錯，考試不及格就該淘汰。人類繁衍，需要的是“優(yōu)等生”，不是“勉強能活的”，更不是“要死不活的”，是生命力頑強的，堅韌不拔，“打不死、錘不爛”的“不死小強”。個人拙見，僅供參考！作者：郭銘川，婦產(chǎn)科大夫，歡迎關(guān)注微信公眾號“郭大夫科普時間”。新浪微博：婦產(chǎn)科小號郭銘川本文系郭銘川醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月29日25492
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