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方如平主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科 如何合理搭配使用多種噴鼻劑？寶寶患鼻炎就醫(yī)后，面對一些噴鼻劑、滴鼻劑，不少家長搞不清該如何用，為方便家長掌握使用方法，特介紹如下：目前噴鼻劑或滴鼻劑大致可分為五大類：1、糖皮質激素類(丙酸氟替卡松、布地奈德、康酸莫米松、曲安奈德、丙酸倍氯米松等）；2、炎性介質拮抗劑暨抗組胺類（鹽酸氮卓斯汀、鹽酸左卡巴斯汀等）；3、炎性介質阻釋(色苷酸鈉、酮替芬）類；4、收縮血管類（鹽酸羥甲唑啉、鹽酸賽洛唑啉、麻黃素等）；5、其他類。1、激素類的使用已在前面一篇《如何正確使用激素類鼻噴劑》中做了介紹，本文不再贅述。2、、炎性介質拮抗劑暨抗組胺類噴鼻劑可以與激素類聯合使用，聯合使用時仍然是早晨噴激素類，抗組胺類可以在中午及晚上用或僅晚上使用，作為對激素類治療一種補充、協同，這樣互補性使用既能減少二種藥物的使用次數從而相對減少產生副作用的機率，又能節(jié)省醫(yī)療費用。如與色苷酸鈉滴鼻劑或酮替芬滴鼻液聯合，可以每種藥每天使用二次，交替使用，不必同一時間同時用。如單純使用抗組胺類，可以每天噴鼻3次，暨早晨起床一次，下午一次，睡前一次。3、炎性介質阻釋類滴劑或噴劑，有些醫(yī)院僅有色苷酸鈉滴眼液，可以用來滴鼻腔，這類藥可以與抗組胺類聯合交替使用，每種每天二次，也可以與激素類聯合使用,同樣是早晨用激素類，中午及晚上或僅晚上用此類滴鼻劑。如單獨使用可以每天3-4次，每次每側鼻腔2-3滴；酮替芬滴鼻劑每天2-3次，每次每側鼻腔1-2滴。4、血管收縮類，此類鼻噴劑或滴劑僅適應于過敏性或急性鼻炎發(fā)作，鼻甲高度水腫導致鼻腔完全堵塞或鼻竇炎患兒，使用的主要目的是有利于鼻腔或鼻竇內分泌物排除，使用時間最好控制在一周內，如確需繼續(xù)使用應停3天后再用，仍不超過一周，因此類藥物有反跳作用，使用時間長了反而會加重鼻塞甚至導致藥物依賴性鼻炎。此類藥物與其他噴劑滴劑聯合使用時應該先用，待鼻腔腫脹黏膜收縮、分泌物排除后再用另一種藥。一天使用2-3次為宜。5、其他類：目前市場已有多種械(準)字號而不是藥(準)字號噴鼻劑，如生理海水、活性銀離子等等及其他一些具有消炎抗過敏作用的噴劑。這些噴劑可以單獨使用或與其他噴劑聯合交替使用。另外大佛水噴霧劑是一種具有多種抗原成分的鼻腔黏膜收縮脫敏藥，噴鼻腔后會誘發(fā)噴嚏，對部分能耐受的患兒可以單獨使用。2015年02月06日
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方如平主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉科 變態(tài)反應性鼻炎暨過敏性鼻炎，急性鼻炎，慢性鼻炎，鼻竇炎等都是兒童常見的鼻腔內疾病，治療的重要手段之一是必須使用激素類鼻噴劑。鼻噴劑使用的方法正確與否不僅直接影響到療效，而且對于減少副作用也密切相關?，F就如何使用鼻噴劑介紹如下，供各位家長參考。激素類鼻噴劑常見種類有：丙酸氟替卡松（輔舒良）、布地奈德（雷諾考特）、康酸莫米松（內舒拿）等等，此類藥物最好早晨使用，因研究提示寶寶體內自身分泌激素主要在下半夜，臨晨4點達高峰，激素分泌是依靠自身生物反饋調節(jié)，當體內激素消耗到很低水平才會激發(fā)下丘腦活動，分泌促皮質激素，促皮質激素再作用于相應的靶器官分泌各自的激素。早晨噴激素類藥物與體內激素分泌時間相對一致，這樣即使長期反復使用對自身激素分泌也不至于產生抑制，就可以大大減少副作用。當然對鼻塞特別重的患兒，晚上再加噴一次也是允許的，特別是一些合并有哮喘的孩子，易在夜間發(fā)作，因夜間體內自身激素水平最低，這時噴入或吸入激素對預防哮喘發(fā)作很有作用。噴鼻劑在使用時患兒頭部取稍向后傾斜的直立位，因噴劑瓶子內有一吸管，如瓶底向上就噴不出藥水，噴后立即平臥或頭部仰起2-3分鐘，讓藥水向鼻腔后倒流，口內有感覺可以吐出進入咽部的藥水，不會吐出的寶寶將藥水咽下去了也沒關系，如噴過藥水就從前鼻孔流出或擤出，治療效果會大打折扣。用激素類鼻噴劑時，最好將噴口向鼻腔外側稍稍傾斜一點，盡量不將藥物噴到鼻中隔前下方，因長期噴激素類藥物如不注意避開鼻中隔，有引起鼻中隔黏膜糜爛、出血、潰瘍甚至局部穿孔的可能。如激素類藥物與鼻黏膜血管收縮劑（羥甲唑啉或麻黃素）或生理海水等一起用時，應先用羥甲唑啉或麻黃素，等5分鐘后再用生理海水，再等2-3分鐘后用激素類噴劑。如用生理海水是為了清洗鼻涕，應取頭部直立位，噴后應讓生理海水連同鼻腔內分泌物一起由前鼻孔流出來。每次噴藥前可以先將瓶子搖晃幾下，按壓噴劑時確實有藥水噴出才是有效噴霧，可以聽到“嗤”的聲音，避免空噴影響療效。2015年02月01日37153
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李海朋副主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科 據世界衛(wèi)生組織公布的數字顯示，全球60多億人中鼻炎患者約有5億，而我國的過敏性鼻炎患者有近5000萬，其發(fā)病率還有逐年增加的趨勢?！昂驮S多疾病不同，過敏性鼻炎的患者并不限于某個年齡段的人群，各個年齡段的都有?！? 從醫(yī)學上講，過敏性鼻炎不會導致生命危險，但是會嚴重影響一個人的生活質量。因為這種病的典型表現就是鼻子發(fā)癢、鼻塞、流鼻涕，有的患者發(fā)病的時候一天到晚都會打噴嚏。 不可僅憑癥狀判斷 過敏性鼻炎的患者在接觸過敏原后，會出現打噴嚏、流鼻涕、鼻子發(fā)癢、鼻塞等情況。 不少患者采用了微波、激光、冷凍、射頻等治療方法。然而，這些治療方法是否如商家宣傳的那樣藥到病除？這些治療方式在醫(yī)學上稱之為物理療法，原理是通過燒灼、冷凍等物理作用，使鼻黏膜形成瘢痕，降低鼻黏膜的敏感度，使鼻甲變小，從而改善通氣和癥狀，使病情在相對時間段得到控制。但是，由于人體鼻黏膜不斷代謝，往往會自行恢復。所以，大多數患者只獲得短期效果，部分人可會長一些，但也不能“根治”。臨床上還有患者因物理治療過度，導致鼻腔干燥、嗅覺減退，形成萎縮性鼻炎，患者不要輕信過敏性鼻炎能根治。 規(guī)范治療控制病情 過敏性鼻炎雖說目前還難于根治，患者最好到正規(guī)醫(yī)院的?？平邮苤委煟浒Y狀是完全能夠得到有效控制的。 據了解，為有效控制過敏性鼻炎，規(guī)范治療，世界衛(wèi)生組織還專門制定有“過敏性鼻炎治療指南”。隨著新的、更加有效和安全的藥物不斷問世，使用藥物治療在過敏性鼻炎的治療中占首要地位，正確的用藥可以達到理想的治療效果。治療過敏性鼻炎的藥物主要有3類，即抗過敏藥(抗組胺藥，首選用藥)、鼻腔局部應用的激素類藥物(一線用藥)和肥大細胞穩(wěn)定劑(僅用于輕癥患者)，其中以前兩類最重要。與此同時，在積極治療的同時，加強自身保健：盡量避免接觸過敏原，在冬季注意防寒保暖，出門戴口罩，經常做做鼻部保健操，保持鼻腔清潔衛(wèi)生等等，對于減少過敏性鼻炎的發(fā)作也是非常重要和有效的。 過敏性鼻炎和哮喘應該同時治療 過敏性鼻炎和哮喘都是嚴重影響人們生活質量的過敏性疾病，以往認為二者是兩種獨立的疾病，但近年來越來越多的研究結果證實，過敏性鼻炎和哮喘其實是同一氣道內的同一種持續(xù)性炎性疾病，二者之間有著極為密切的關系。 流行病學資料表明，有過敏性鼻炎的人患哮喘的幾率要比普通人群高三至四倍，有普通鼻炎的人患哮喘的可能性也比普通人高兩倍。過敏性鼻炎發(fā)生在人的上呼吸道，表現為打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等癥狀，而哮喘發(fā)生在下呼吸道，表現為發(fā)作性的氣喘、咳嗽等，以前二者在治療上往往是分開的，由呼吸科負責治療哮喘，耳鼻喉科負責治療過敏性鼻炎，使得二者有時都得不到很好的控制。過敏性鼻炎和哮喘須同時進行積極干預和治療，即使是單純的過敏性鼻炎也必須積極治療，防止其誘發(fā)哮喘。 必要時可以脫敏治療 要治療過敏性鼻炎，首先是要避免接觸過敏原，沒有過敏原就沒有過敏性鼻炎患者。其次是進行規(guī)范的藥物治療，從目前來看最簡捷的藥物就是鼻噴激素加上口服的抗組胺藥物。此外，脫敏治療(也叫免疫治療)可以改變過敏性鼻炎患者自身免疫系統(tǒng)，從而減輕過敏癥狀，是最接近根治過敏性鼻炎的療法。具體治療方法是皮下注射，每兩個月打一次針，維持三年左右再停藥，停藥之后藥效可以維持15年，但其療效并不肯定。 哪些人適合進行免疫治療呢？一是可以查出明確的過敏原(如塵螨)，但是沒有辦法徹底清除該過敏原的患者；二是長期接受藥物治療但是效果不理想的患者；三是對長期使用藥物治療有顧慮、擔心會對肝腎功能有影響的患者。 但不是出現上述癥狀就一定是過敏性鼻炎。因此過敏性鼻炎一定要作專門的過敏原檢查才能確診。到醫(yī)院做過敏原檢測前不能吃抗過敏藥，有的感冒藥里也含有撲爾敏，因此至少要停藥3到7天方可檢查。 要揪出過敏原可不是件簡單的事，除了花粉、螨蟲、動物皮毛、霉菌等會引起過敏外，食物也是一大過敏原，如牛奶、花生、小麥、大豆、魚、甲殼類，都會引起過敏。 過敏性鼻炎確診后在治療上要根據病情的嚴重程度確定采用治療方案，決定藥物治療、免疫治療還是聯合治療 一。般來說，病情較輕，使用一兩種藥物治療即可；病情較重，單一的藥物治療是不能解決問題的，需要多種藥物聯合治療，或者同時進行免疫治療。 特別提醒，患上過敏性鼻炎后不要隨意到藥房買藥，否則，有可能產生耐藥性。 兩招區(qū)別過敏性鼻咽和感冒 過敏性鼻炎與感冒極為相似，約有七成過敏性鼻炎患者易將其與感冒混淆，服錯藥物并延誤正確診斷治療。由于根本性病理不同，癥狀也不同。過敏性鼻炎有四大典型癥狀：鼻癢、打噴嚏、流清水樣鼻涕和鼻塞。 典型癥狀1：鼻內似有只螞蟻行走 過敏性鼻炎患者的鼻子會出現鼻子“撓癢癢”的感覺。輕度鼻癢者，總覺得鼻內好像有只螞蟻在行走，忍不住要不停用手揉搓鼻部；重者則難以忍受，還會伴有眼、耳、咽喉、硬腭等多處發(fā)癢，常常連著打數個甚至數十個噴嚏，大量清水樣鼻涕會自動流出；有時會出現嗅覺減退、頭痛、流淚的癥狀，哮喘者發(fā)作哮喘。 典型癥狀2：兒童常?！白龉砟槨? 看到兒童總像“做鬼臉”怎么糾正都糾正不過來。你可別單純以為是習慣不好。其實，他很可能患上了過敏性鼻炎。 不少孩子無法詳細描述癥狀，但因為鼻癢、鼻塞不適，兒童常要作出“鬼臉”，有時要用手掌將鼻尖向上揉搓止癢，并出現“縮涕”動作，久而久之鼻背皮膚甚至會出現一道橫紋。 與成人過敏性鼻炎不同，兒童病例主要表現為流涕，特別易與呼吸道感染如感冒等相混淆。家長應該在日常注意觀察孩子，若發(fā)現其前期征兆，可以帶孩子做鼻腔分泌物涂片檢查。 過敏性鼻炎4個認識誤區(qū)要分清 過敏性鼻炎說到底是過敏性體質的人接觸了過敏原所引起的一系列癥狀。過敏性體質與遺傳相關，目前的醫(yī)學水平尚不能改變過敏體質為不過敏體質。過敏性鼻炎的治療說起來并不復雜，但很多人對過敏性鼻炎的認識存在誤區(qū)。 治不治無所謂：在很多人看來，過敏性鼻炎只不過是發(fā)作時有點痛苦而已，過后仍和健康人一樣，治不治無所謂。事實上，過敏性鼻炎若不及時進行治療，有可能誘發(fā)鼻竇炎、鼻息肉，長期治療不當，還會導致中耳炎、嗅覺喪失甚至誘發(fā)哮喘。 把過敏性鼻炎當感冒：有些人在春秋季出現鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等癥狀時，誤以為是換季穿衣、飲食不當引發(fā)的“頑固性感冒”或“熱傷風”，又怕去醫(yī)院就診耗費時間和金錢，干脆自行服用感冒藥物，結果導致病程遷延，最終可呈終年鼻塞、流涕的持續(xù)狀態(tài)。 濫用減充血劑：有些患者因長期鼻塞，單純應用局部減充血劑治療，而且應用比較隨意，一天累計可達5～10次。由于這類滴鼻劑通常具有較強的血管擴張反跳作用，是引起藥物性鼻炎最常見的原因，因此療程不宜超過三天，每日滴鼻次數不能超過三次。 過早停藥：許多患者只在犯病時用藥，癥狀稍一緩解就停藥，導致過敏性鼻炎時好時壞，甚至愈來愈嚴重。醫(yī)學專家建議，對于常年性過敏性鼻炎，每次發(fā)作時要持續(xù)治療l～2個月，有些患者甚至需要治療半年；而對于季節(jié)性過敏性鼻炎，應該提前2～3周用藥，季節(jié)過后，不能立即停藥，而是繼續(xù)用藥兩周左右。 不要輕信過敏性鼻炎能根治 不少患者采用了微波、激光、冷凍、射頻等治療方法。然而，這些治療方法是否如商家宣傳的那樣能藥到病除？這些治療方式在醫(yī)學上稱之為物理療法，原理是通過燒灼、冷凍等物理作用，使鼻黏膜形成瘢痕，降低鼻黏膜的敏感度，使鼻甲變小，從而改善通氣和癥狀，使病情在相對時間段得到控制。但是，由于人體鼻黏膜不斷代謝，往往會自行恢復。所以，大多數患者只能獲得短期效果，部分人可能會長一些，但也不能“根治”。臨床上還有患者因物理治療過度，導致鼻腔干燥、嗅覺減退，形成萎縮性鼻炎，患者不要輕信過敏性鼻炎能根治。 規(guī)范治療控制病情 過敏性鼻炎雖說目前還難于根治，患者最好到正規(guī)醫(yī)院的?？平邮苤委?，其癥狀是完全能夠得到有效控制的。 據了解，為有效控制過敏性鼻炎，規(guī)范治療，世界衛(wèi)生組織還專門制定有“過敏性鼻炎治療指南”。隨著新的、更加有效和安全的藥物不斷問世，使用藥物治療在過敏性鼻炎的治療中占首要地位，正確的用藥可以達到理想的治療效果。治療過敏性鼻炎的藥物主要有3類，即抗過敏藥(抗組胺藥，首選用藥)、鼻腔局部應用的激素類藥物(一線用藥)和肥大細胞穩(wěn)定劑(僅用于輕癥患者)，其中以前兩類最重要。與此同時，在積極治療的同時，加強自身保?。罕M量避免接觸過敏原，在冬季注意防寒保暖，出門戴口罩，經常做做鼻部保健操，保持鼻腔清潔衛(wèi)生等等，對于減少過敏性鼻炎的發(fā)作也是非常重要和有效的。 過敏性鼻炎和哮喘應該同時治療 過敏性鼻炎和哮喘都是嚴重影響人們生活質量的過敏性疾病，以往認為二者是兩種獨立的疾病，但近年來越來越多的研究結果證實，過敏性鼻炎和哮喘其實是同一氣道內的同一種持續(xù)性炎性疾病，二者之間有著極為密切的關系。 流行病學資料表明，有過敏性鼻炎的人患哮喘的幾率要比普通人群高三至四倍，有普通鼻炎的人患哮喘的可能性也比普通人高兩倍。過敏性鼻炎發(fā)生在人的上呼吸道，表現為打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等癥狀，而哮喘發(fā)生在下呼吸道，表現為發(fā)作性的氣喘、咳嗽等，以前二者在治療上往往是分開的，由呼吸科負責治療哮喘，耳鼻喉科負責治療過敏性鼻炎，使得二者有時都得不到很好的控制。所以專家特別提醒，過敏性鼻炎和哮喘須同時進行積極干預和治療，即使是單純的過敏性鼻炎也必須積極治療，防止其誘發(fā)哮喘。 預防鼻炎做好日常功課 要預防過敏性鼻炎等鼻炎，除了遠離過敏原外，預防與保健也很重要，如經常參加體育鍛煉，增加抵抗力；注意保暖，預防感冒；居室經常通風，保持一定濕度；飲食起居有規(guī)律，避免煙、酒、辛辣食品，多吃蔬菜水果；保持樂觀開朗的情緒，避免精神刺激和過度疲勞；避免頻繁進出溫差懸殊的環(huán)境。此外，鼻部的保健也很重要，如注意鼻腔衛(wèi)生，改掉挖鼻等不良習慣；游泳時姿勢要正確，防止鼻腔進水；經常按摩迎香穴、鼻通穴；掌握正確的擤鼻涕方法；及時矯正鼻腔的畸形，如鼻中隔偏曲。當鼻炎反復治療仍沒有明顯好轉時，應該考慮是否為全身其它疾病導致的鼻炎。 中醫(yī)按摩和穴位敷貼能治過敏性鼻炎 過敏性鼻炎在治療上主要靠預防保健為主，盡量遠離過敏原，防止呼吸道反復感染。鼻部按摩保健操用來治療過敏性鼻炎和緩解鼻塞，效果不錯。 揉迎香、鼻通、印堂穴，捏鼻、擦鼻翼各1～2分鐘，每日早晚各1次，有病時每日可增加1～2次。 迎香：位于鼻之兩旁、鼻唇溝中。是治鼻塞、不聞香臭之要穴； 鼻通：位于鼻之兩側、鼻唇溝上端盡頭； 印堂：位于兩眉頭連線中點。揉鼻通和印堂穴可疏散鼻的局部郁熱以通鼻竅。 捏鼻、擦鼻翼可促進鼻部血液流通，改變局部血液循環(huán)，從而達到通鼻竅之效。 另外，中醫(yī)的天灸療法對鼻炎效果也很好,可以嘗試進行敷貼治療。2010年11月18日10015
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師廷明主任醫(yī)師 玉溪市兒童醫(yī)院 呼吸科 寫在課前的話本課件講述了兒童鼻竇炎的概括，包括定義、分類及兒童鼻竇炎的發(fā)病特點。學員通過本課件的學習，要熟悉以上內容，并掌握兒童鼻竇炎的治療方法，如藥物治療、沖洗治療、外科干預治療等，及各自治療方法的優(yōu)缺點及適用范圍，掌握嬰幼兒鼻竇炎的治療方法。一．非變應性鼻炎（一）概況 定義：不是由過敏原引起的鼻腔內粘膜表層炎癥反應，而是以慢性鼻腔癥狀為主要表現的一大類鼻腔疾病。 流行病學：鼻炎是世界范圍內最常見的疾病之一，發(fā)病率約 20.4 ％。 發(fā)病狀況分布：成人 > 兒童，女性 > 男性，持續(xù)性 > 間歇性。 70 ％的非變應性鼻炎在成年后； 70 ％的變應性鼻炎發(fā)病在兒童期。 （二）非變應性鼻炎的分類 按發(fā)生頻率分類： 1 ．常見： 血管運動性 ( 常年性非變應性鼻炎 ) 、慢性鼻竇炎、結構相關性 ( 中隔，鼻甲，鼻閾 ) 、鼻息肉、藥物、阿司匹林敏感、物理 / 化學 / 刺激物。 2 ．少見：甲狀腺功能減退、萎縮性鼻炎、全身免疫性疾病、腦脊液鼻漏、其他結構病變、異物、纖毛運動障礙、鼻腔肥大細胞增多癥。 二．兒童鼻竇炎的發(fā)病特點 （一）多發(fā)，跟季節(jié)和環(huán)境密切相關 冬春季節(jié)發(fā)病率高，呼吸道的感染率高。兒童平均每年約感冒 4 – 8 次， 上呼吸道感染患兒約 5% - 10% 發(fā)展成鼻竇炎。 （二）年齡小的兒童在急性期很易出現全鼻竇炎 發(fā)病時全身癥狀較重：發(fā)熱、乏力、頭痛重，此時鼻塞表現嚴重，影響進食、睡眠。 （三）過敏反應是導致鼻竇炎的重要因素 過敏和感染?；旌显谝黄?。 （四）兒童鼻竇炎的癥狀跟某些疾病的癥狀相似，容易誤診 頭痛是鼻竇炎最常見的癥狀 ， 但鼻竇炎的頭痛跟其他疾病的頭痛有區(qū)別，如由眼科的弱視、近視、散光，先天性的血管畸形，血管神經性頭痛及精神因素等原因引起。 （五）兒童鼻竇炎遷延不愈跟某些疾病密切相關 如腺樣體肥大，導致鼻腔和鼻竇的分泌物引流不暢；還有腺樣體炎會加重鼻竇炎的發(fā)展。 腺樣體肥大 腺樣體不大 腺樣體肥大 腺樣體不大 纖維 ( 電子）鼻咽喉鏡檢查 （六）兒童鼻竇炎并發(fā)癥的影響 兒童鼻竇炎會誘發(fā)或加重哮喘，引起急性或滲出性中耳炎。（七）對個人和全家的生活質量造成影響三．兒童鼻竇炎的治療（一）藥物治療 全身用藥包括抗生素、抗組胺藥、中藥、黏液促排劑； 局部用藥包括鼻噴激素、減充血劑。 1. 抗生素治療 ①感染的細菌 兒童鼻炎鼻竇炎主要以感染為主。細菌性鼻竇炎的常見致病菌：肺炎鏈球菌是急性、亞急性和復發(fā)性急性細菌性鼻竇炎的最常見致病菌；流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌 MC 在細菌性鼻竇炎中也占有相當重要的地位。這三種占急性鼻竇炎菌種的 70% 以上。 ②抗生素的選擇原則 以臨床證據為基礎，爭取最大的治療效果，較好的用藥安全性，較低的治療費用，選擇涵蓋抗肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等易感菌譜。 ③抗生素的耐藥及依從性問題 抗生素的廣泛應用，使耐藥性逐年增加。大劑量短期使用，可減輕耐藥性。 兒童患者的依從性是臨床兒科醫(yī)師應特別關注的問題，有一個關于依從性比較的統(tǒng)計，患兒連續(xù)口服 3 天依從性好于連續(xù)口服 5 天， 1 次 / 天 用藥好于 3 次 / 天 用藥。多次和長期的給藥方案會使依從性下降。有相關的統(tǒng)計數據表明，一天一次給藥，依從性最高可達 73% ， 一天兩次的話最高也能達 70% 左右，一天三次就降到 50% ，一天四次則最多 30% - 40% 。除每天給藥次數外，給藥天數也有很大影響。給藥 3 – 5 天，依從性可達 50% ，給藥 7 天降到 29% ， 10 天則只有 19% 。 ④抗生素使用方法 一線用藥以青霉素為首選；二線用藥以阿莫西林加克拉維酸為主，這些藥物對產生β－內酰胺酶的菌群有很好效果；三線用藥采用頭孢三代，主要針對高耐藥性的肺炎鏈球菌。對于慢性鼻竇炎，需特別注意厭氧菌的感染。 ⑤用藥時間 急性鼻竇炎要用藥 10 － 14 天，慢性鼻竇炎通常用藥 4 – 8 周以上。 ⑥ EPOS 對于慢性鼻竇炎建議 三個月小劑量大環(huán)內酯類抗生素對于消除鼻竇炎癥有效，但不是用于抗菌作用。這在在成人有較好的效果，在兒童中應用于難治性慢性鼻竇炎，這其中也有長時間用藥的依從性問題。 2. 中藥 有小兒鼻炎片、鼻淵舒、鼻竇炎口服液、鼻咽清毒沖劑，主要作用是清熱、解毒、開竅。 3. 黏液促排劑 作用是稀化鼻腔分泌物，使其易排出；恢復黏液毯的功能。品種有吉諾通、仙璐貝、沐舒坦。 4. 鼻噴激素 減輕水腫，特別是細胞內水腫，降低過敏反應，減輕癥狀，是感染性鼻竇炎的輔助治療。 過敏性鼻炎 常年性非過敏性鼻炎 鼻息肉 布地奈德 ＶＶＶ丙酸氟替卡松 ＶＸＸ糠酸莫米松 ＶＸＸ鼻噴激素的種類（根據 SFDA 批準的鼻內激素適應證，參見各產品說明書） 5. 減充血劑 羥甲唑林（達芬霖），有 2 - 6 歲兒童劑型和成人劑型；賽諾唑林，也有兒童劑型和成人劑型。 以前用的麻黃素噴鼻劑應淘汰。麻黃素不容易買到，且對鼻黏膜有刺激作用，可引起藥物性鼻炎。 鼻腔減充血劑的使用原則有短期使用；低濃度使用，有利于通氣和引流。若病變以組織間質水腫、增生為主，減充血劑并不是一個好的選擇。 （二）鼻沖洗治療 是一種安全、有效、副作用少的治療方法，可清潔鼻腔粘膜，減少有害物質的刺激；增強粘膜的抵抗力，增加毛細血管彈性；由于鼻腔阻塞，膿性分泌物不易排出，可稀釋膿涕使其易于擤出或將其沖出，有較好的引流作用。 沖洗液種類：高張鹽溶液、等張鹽溶液、林格式液、純凈水。 可加藥物：普米克令舒 1 mg/2 ml ；沐舒坦 15 mg/2 ml ；生理鹽水 10 ml 。 儀器的類型：正壓型，負壓型，噴霧型（適合兒童）。 （三）外科干預治療 有腺樣體切除術和功能性鼻竇內窺鏡手術。 1. 腺樣體切除術 腺樣體肥大被認為是兒童慢性鼻竇炎的重要原因： （ 1 ）腺樣體過度肥大引起機械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不暢，炎癥和感染的惡性循環(huán)； （ 2 ）腺樣體作為一個細菌寄生的病灶，為慢性感染提供了自然疫源地； （ 3 ）腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部黏膜易感染和水腫，這種炎癥和水腫進而影響到鼻腔、鼻竇黏膜。 2. 鼻竇內窺鏡手術（ FESS ） 手術目的：以解除鼻腔鼻竇解剖學異常造成的機械性阻塞、結構重建、達到改善鼻腔和鼻竇的通氣和引流的目的。 手術方式：清除息肉和嚴重病變的組織，開放竇口。 （四）階梯性治療方案 1. 第一階段 是系統(tǒng)的藥物治療?？捎每股?、局部糖皮質激素、黏液促排劑、鼻腔鼻竇沖洗。強調劑量和時間要足夠。 2. 第二階段 解除鼻阻塞和病原菌隱藏的場所?？捎盟幬锛酉贅芋w切除術或鼻息肉切除術。強調手術范圍要小，損傷要輕。 3. 第三階段 經過充分的藥物和前期治療效果不佳，可考慮鼻內鏡下功能性鼻竇微創(chuàng)術。強調有多發(fā)性息肉和嚴重的鼻腔鼻竇解剖結構異常，可考慮行此手術。 （五）嬰幼兒鼻炎的治療 要針對病因治療。如因感染而致，鹽水噴鼻或鼻沖洗，中藥，短期的、低濃度的減充血劑，口服減充血劑（艾暢）。如因過敏所致可口服抗組胺藥，局部用抗組胺藥（立復?。?，鼻噴激素或霧化。 兒童鼻炎、鼻竇炎的處理有它自己的特點，跟成人有很大的不同。原則是以保守治療為主，用藥要得當。手術治療一定要選擇嚴格的適應癥，不能輕易做FESS手術，這是需要嚴格掌握的。2010年11月04日16234
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杜曉東主任醫(yī)師 江南大學附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 患者：天氣一變就拼命打噴嚏。老是感冒咳嗽了不見好。用什么藥 也沒有多大效果。有時候一聲咳嗽開始就咳不停了。好幾天半夜突然咳起來，停不了。嘔吐。上半年在兒童醫(yī)院發(fā)熱后吊水也吊不住。后來醫(yī)生給開的中藥和芙露飲。吃到第四盒又開始感冒。好像也沒有什么作用。小。時候特別容易生皮膚病，特別是夏天，年年都有濕疹和蕁麻疹?，F在皮膚好一點了。上次9月份得 流感吊水燒退以后，開始鼻塞。白天還可以。到半夜就聽他喘不過氣，鼻子一點都不通了。吃了蒼耳子鼻炎膠囊還是沒有用。請教該怎么辦？急！無錫市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科杜曉東：請停用抗過敏藥一周再作過敏原檢測（皮膚點刺＋血清吸入及食入性），診斷出過敏原，根據檢測結果作進一步治療。祝您早日康復！您的病情已經了解，具體建議請參考我之前的回復 《過敏性鼻炎可以治愈或改善嗎？》（點擊標題即可查看）請在方便的時候來無錫市第四人民醫(yī)院耳鼻喉－頭頸外科杜曉東博士專家門診作詳細的檢查。?？崎T診：周一、三上午；專家門診：周六上午。聯系電話：0510－88683079，88682202。 祝您早日康復！無錫市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科杜曉東：過敏體質是什么？ 我們知道，有過敏體質的人容易患過敏性疾病。那么什么是過敏體質呢？一般我們將容易發(fā)生過敏反應和過敏性疾病而又找不到發(fā)病原因的人，稱之為“過敏體質”。具有“過敏體質”的人可發(fā)生各種不同的過敏反應及過敏性疾病，如有的患濕疹、蕁麻疹、有的患過敏性哮喘，有的則對某些藥物特別敏感，可發(fā)生藥物性皮炎，甚至剝脫性皮炎。但是偶爾對某種已知因素發(fā)生高反應性，不能稱作“過敏體質”。從免疫學角度看，“過敏體質”的人常有以下特征： ①免疫球蛋白E（IgE）是介導過敏反應的抗體，正常人血清中IgE含量極微，而某些“過敏體質”者血清IgE比正常人高1.000倍～10.000倍。 ②正常人輔助性T細胞1（Th1）和輔助性T細胞2（Th2）兩類細胞有一定的比例，兩者協調，使人體免疫保持平衡。某些“過敏體質”者往往Th2細胞占優(yōu)勢。Th2細胞能分泌一種稱為白細胞介素-4（IL-4）物質，它能誘導IgE的合成，使血清IgE水平升高。 ③正常人體胃腸道具有多種消化酶，使進入胃腸道的蛋白質性食物完全分解后再吸收入血，而某些“過敏體質”者缺乏消化酶，使蛋白質未充分分解即吸收入血，使異種蛋白進入體內引起胃腸道過敏反應。此類患者常同時缺乏分布于腸粘膜表面的保護性抗體——分泌性免疫球蛋白A（sIgA），缺乏此類抗體可使腸道細菌在粘膜表面造成炎癥，這樣便加速了腸粘膜對異種蛋白吸收，誘發(fā)胃腸道過敏反應。 ④某些“過敏體質”者缺乏組織胺酶，對引發(fā)過敏反應的組織胺不能破壞，而表現為明顯的過敏癥狀。過敏體質的人若過敏頻繁發(fā)作，最好能記錄一日的生活內容，如吃過什么食品，到哪里去過，聞到過什么氣味，接觸過哪些特殊的東西等，希望能找到可能的過敏原，避免以后與這些過敏原的接觸，預防過敏現象的發(fā)生。此外，還應去醫(yī)院診治，在醫(yī)生的指導下，進行適當的治療。無錫市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科杜曉東：避免接觸過敏原、“對癥控制+對因治療”。由塵螨或花粉引起的過敏性疾病，一般不可能完全避免接觸，通常需要對癥用藥控制癥狀，但難以達到根治的目的，標 準化脫敏治療是唯一可能根治過敏性疾病的對因療法。早期進行標準化脫敏治療，能明顯減輕甚至完全緩解過敏癥狀，逐漸減少甚至完全擺脫對癥用藥，再脫敏治療終止后療效仍能長期持續(xù)。2009年10月04日22734
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周麗楓主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 耳鼻咽喉科 過敏性鼻炎的藥物治療根據鼻炎的類型進行藥物治療方案，這既可幫助病人控制病情，同時暫時減輕過敏患者的不適及過敏反應。輕度間歇性過敏性鼻炎不按順序選擇，患者可選用口服H1抗組胺藥、鼻內抗組胺藥、減充血劑、白三烯拮抗劑。輕度持續(xù)性過敏性鼻炎、中重度間歇性過敏性鼻炎不按順序選擇，患者可選用口服H1抗組胺藥、鼻內抗組胺藥、減充血劑、鼻內激素、白三烯拮抗劑。治療2-4周后復診，如果治療失敗的話，升級治療；如有改善，繼續(xù)治療一個月。中重度持續(xù)性過敏性鼻炎按順序選擇，患者可選用鼻內糖皮質激素、H1抗組胺藥或白三烯拮抗劑患者2-4周后復診，如有改善，降級持續(xù)治療一個月以上；如果失敗，回顧診斷評價依從性，詢問是否有感染或其他原因，根據具體的病情加用或提高鼻用激素的劑量；鼻漏加用異丙托溴銨；鼻塞加用減充血劑或口服激素（短期，不適用于兒童）常用的過敏性鼻炎治療藥物有：口服H1抗組胺藥包括：第二代：西替利嗪（仙特明）、氯雷他定（開瑞坦）、地氯雷他定（恩理思）、左西替利嗪（優(yōu)澤）、第一代：撲爾敏、酮替芬，有條件使用第二代口服H1抗組胺藥時，不推薦使用第一代藥物。局部H1抗組胺藥包括：左卡巴斯?。投＃哼m用于6月以上兒童 氮卓斯汀（愛賽平）：6歲以上鼻內糖皮質激素包括：糠酸莫米松（內舒拿）：3歲以上 丙酸氟替卡松（輔舒良）：4歲以上 布地奈德（雷諾考特）：6歲以上鼻內減充血劑包括：羥甲唑啉（達芬霖）療程控制在一周以內。白三烯拮抗劑：孟魯司特（順爾寧）2009年09月26日30203
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游學俊主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 耳鼻喉科-頭頸外科 患者：我小孩今年6歲，我發(fā)現他經常在吹電風扇、吹空調或者吃冷飲后就鼻子堵塞，接連不斷打噴嚏，并且晚上睡覺因鼻子不暢通而不好睡眠?；?、 經當地縣級醫(yī)院的鼻科主治醫(yī)生檢查后確診為過敏性鼻炎，且伴有水腫。 以前服過鼻炎康片，好象效果不大明顯，而這周我經縣級醫(yī)生診斷后開的色苷滴眼液，睡覺前再服半粒開瑞坦，從最近服藥4、5天來看，效果有明顯減輕。咨詢貴大夫這種癥狀是否是過敏性鼻炎，且需要進行怎樣的治療？武漢同濟醫(yī)院耳鼻喉科游學?。焊鶕牟∈逢愂黾爱數卮蠓虻脑\斷結論，您小孩患的應該是“過敏性鼻炎”。導致這種病的主要原因是您的孩子屬于一種“特異性過敏體質”，因而需要抗過敏治療，當地醫(yī)師給您處方的就是這類藥物，據您所述，“服藥4、5天來看，效果有明顯減輕”，應繼續(xù)這種治療。同時，應讓小孩多鍛煉，增加適應溫差變化的能力，以減少“在吹電風扇、吹空調或者吃冷飲后出現鼻子堵塞、接連不斷打噴嚏”的現象。2009年02月11日22263
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彭鄭堅主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 耳鼻喉科 兒童鼻竇炎分類:1.急性鼻竇炎，≦8W程2.急性復發(fā)性鼻竇炎，≦8W，每年發(fā)作3次以上。3.慢性鼻竇炎，≧12W兒童鼻竇炎病因學與發(fā)病機制感染：最重要 的原因之一，急慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的。 急性：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（76%）對阿莫西林加克拉維酸、2及3代頭孢敏感（75%--95%） 慢性：厭氧菌（67%）對阿莫西林加克拉維酸、甲硝唑、2及3代頭孢敏感變態(tài)反應：該因素可占22%—80%，遠遠超過成人，因此抗炎、抗水腫成為兒童鼻竇炎的關鍵環(huán)節(jié)，局部糖皮質激素對此發(fā)揮作極其重要的作用。伴隨性疾?。?全身性疾病 機體免疫功能缺陷、纖毛不動綜合征、囊性纖維化、HIV感染等。 局部性疾病 ①腺樣體肥大 ②下呼吸道感染③ 胃食管反流因素（新）發(fā)病機制 常常是交互性的、多因性的。 Steinke認為有四種主要的病理學機制：①感染性鼻竇炎，這類病人通常有自身免疫缺陷和HIVj及纖毛不動綜合征、囊性纖維化等，以免疫細胞顯著增殖為主要特征。②炎癥性鼻竇炎多由于病毒感染和變應性鼻炎及解剖學異常等原因造成竇口阻塞，導致竇腔氣壓改變并造成上皮損傷和粘膜腺體與杯狀細胞增生，在此基礎上發(fā)生細菌感染和反復發(fā)作的鼻竇炎；③嗜酸細胞增生性鼻竇炎：患者不僅可以發(fā)生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴發(fā)，特征為白細胞介素生成過度。這個過程可以由IgE介導，也可以是非IgE介導的嗜酸細胞炎癥；④變應性真菌性鼻竇炎：這是一種在慢性嗜酸細胞增生性鼻竇炎的情況下伴有竇腔真菌感染，由IgE和Th2類淋巴細胞介導的變應性炎癥反應，這種鼻竇炎在兒童中少見。兒童鼻竇炎的臨床特征膿涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、頭痛、習性改變等；可同時伴有中耳炎、腺樣體炎、哮喘和支氣管炎。急性和急性復發(fā)性鼻竇炎鼻竇炎癥狀較明顯，慢性鼻竇炎癥狀較輕，無癥狀者接近50%。結構特征。...狹窄，炎癥時易阻塞，黏膜反應性。高，炎癥時易腫脹，治療時易恢復。CT特征。常表現為全組鼻竇炎的現象，鼻竇不透光的兒童，無癥狀的可達18% 基本無癥狀的可達59% 無呼吸道感染史者可達69% 在有呼吸道感染的兒童中則有87%表現為鼻竇CT不透光。因此兒童CT不透光不一定表示為鼻竇炎，也不能僅依據CT不透光作為手術適應癥的依據。兒童鼻竇炎藥物治療與保守治療感染與變態(tài)反應造成的粘膜水腫是鼻竇炎的主要原因，因此抗炎、抗水腫是兒童鼻竇炎治療的關鍵?？股氐氖褂?。阿莫西林/克拉維酸、2-3代頭孢、首選， 大環(huán)內脂類主要是抗炎（兒童慎用）。 使用時間：急性鼻竇炎和復發(fā)性急性鼻竇炎2-4周，或膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周；慢性鼻竇炎4周以上；鼻內鏡鼻竇手術后2周以內。糖皮質激素。一線用藥 使用時間：急性鼻竇炎4—8周 慢性鼻竇炎和鼻內鏡鼻竇術后用藥3—6月； 局部糖皮質激素聯合抗生素可以縮短病程并延長二次發(fā)病的周期。 對明確變態(tài)反應者可全身使用抗組胺藥。粘液促排劑 使用4周以上。血管收縮劑 低濃度、短時間1周內、杜絕使用鹽酸萘甲唑啉（鼻眼凈）。輔助治療 鼻腔沖洗、鼻竇置換及上頜竇穿刺沖洗等，效果不定。腺樣體的處理 腺樣體切除可以作為兒童急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的前期治療手段，關鍵是適應癥。針對全身伴隨病的處理胃食管返流和免疫功能低下的治療。兒童鼻竇炎臨床轉歸特征大多數兒童對適當的藥物和保守治療比較敏感，有資料顯示40%的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自然痊愈傾向。兒童慢性鼻竇炎的手術治療對兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案：第一階段：系統(tǒng)藥物治療抗生素（2—3代頭孢，4周以上）局部類固醇激素（4周以上）粘液促排劑鼻粘膜血管收縮劑（低濃度、短時間用于嚴重鼻阻塞）抗變態(tài)反應治療（全身抗組胺藥）緩沖高滲鹽水（2.8.%）洗鼻腔可有效緩解鼻粘膜水腫抗胃食管返流治療藥物霧化吸入 第二階段：解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所。 肥大的腺樣體影響引流的鼻息肉（一般不主張開放鼻竇） *系統(tǒng)藥物治療無效時方考慮手術治療 *腺樣體手術要有適應癥 *用切割器切除鼻息肉 *不要用下鼻道開窗的方式。 *單發(fā)的鼻息肉不影響通氣的不建議手術，可局部激素治療。第三階段：經鼻內鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術。 大多數情況下只需要切除鉤突、和開放前篩（稱為mini--FESS）,盡量不要開放其他鼻竇要注意額隱窩和蝶篩隱窩阻塞性病變的處理。對影響通氣的腺樣體肥大應果斷切除。 *慎重矯正鼻中隔，盡量保留中鼻甲。多數學者認為10歲以上兒童經鼻內鏡微創(chuàng)手術不會影響面部發(fā)育，但柯--陸氏手術有礙鼻竇、齒槽、面骨發(fā)育，療效也不好，因予以避免。術后隨訪和術腔處理：2--3周開始，鼻淋浴及激素使用3個月以上。2008年06月24日42096
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