經(jīng)常常聽到很多家長就診時的疑問：“醫(yī)生，我家孩子發(fā)燒六七天了，打抗生素也不管用，身上也出疹子，這兩天眼睛還紅了，到底怎么回事??？”那么這個孩子就很有可能是我們今天要談到的疾病——川崎?。?川崎?。↘awasaki disease，KD）也稱皮膚粘膜淋巴結綜合征。由日本川崎富作于1967年報道，該病以全身非特異性血管炎為主要病理基礎，最常累及中小動脈，尤其是冠狀動脈，也是兒童最常見的獲得性心臟病。 一、流行病學特點 KD主要發(fā)生于5歲以下兒童，在不同的地區(qū)、種族、季節(jié)，發(fā)病率均可不同。目前該病的病因仍不明，可能的致病因素包括感染、遺傳易感性、免疫系統(tǒng)功能失調等。 二、臨床表現(xiàn) 大部分KD患兒可具有多項以下臨床表現(xiàn)： （一）高熱為最初表現(xiàn)，39℃以上的高熱多見，熱程不定，且常規(guī)退熱及抗生素治療效果差。 （二）雙側球結膜充血，無膿性滲出物。（三）口腔及咽部黏膜充血，口唇充血、干燥、皸裂、出血，草莓舌。（四）皮疹常廣泛分布，主要涉及軀干和四肢。卡介苗接種處紅斑再現(xiàn)被視為是KD的特征性表現(xiàn)之一。 （五）急性期手掌和腳掌充血、硬腫?；謴推诳沙霈F(xiàn)手指和腳趾的膜狀脫皮，可延伸至手掌和腳掌。 （六）非化膿性頸部淋巴結腫大，多為單側，直徑≥1.5cm。 三、輔助檢查 （一）血常規(guī)：常表現(xiàn)為白細胞增多，中性粒細胞為主，可伴有貧血；血小板增多是KD的特征之一。 （二）C反應蛋白及血沉：急性期血沉和CRP往往是升高的，且CRP可作為觀察治療效果的指標之一。 （三）血生化：50%孩子血清轉氨酶會升高；低白蛋白血癥、低鈉血癥常見。 （四）尿液分析：多達80％可見無菌性膿尿，所以一部分患兒疾病早期易誤診為尿路感染。 （五）心臟超聲：具有無創(chuàng)、重復性好的優(yōu)點，可評估冠脈損傷、血栓形成等，是川崎病診療過程中的重要技術。 （六）冠狀動脈CT：常用于后期冠脈損害的隨訪，具有創(chuàng)傷小、圖像清晰等優(yōu)點。 四、治療方法 急性期的標準治療包括靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）、阿司匹林口服、激素等。IVIG的應用顯著降低了冠脈并發(fā)癥的發(fā)生率。但對上述療法反應不好的患兒，稱之為“IVIG無反應型KD”或者“難治性KD”，我們還有很多辦法，比如糖皮質激素、TNF-α抑制劑以及免疫抑制劑等，臨床上也取得了很好的效果。 五、預后 KD是一種急性自限性血管炎，大多預后良好，多數(shù)可自行恢復，且不影響生活質量，但伴有冠狀動脈瘤、血栓閉塞、心肌梗死或心肌炎等嚴重并發(fā)癥的患兒病情復雜，嚴重者可導致死亡。

川崎病(KD)也稱為皮膚黏膜淋巴結綜合征，是兒童期最常見的血管炎之一。該病通常呈自限性，不經(jīng)治療時發(fā)熱和急性炎癥表現(xiàn)平均持續(xù)12日。 川崎病的特征是全身性炎癥，表現(xiàn)為發(fā)熱和皮膚黏膜受累，包括雙側非滲出性結膜炎、嘴唇和口腔黏膜發(fā)紅、皮疹、肢體變化，以及頸部淋巴結腫大。這些表現(xiàn)通常不會同時存在。 嬰兒更容易表現(xiàn)為不完全型川崎病。嬰兒出現(xiàn)心血管后遺癥的風險較大，可能一定程度是因為診斷和干預的延遲。因此，對于不明原因發(fā)熱持續(xù)至少7日的6月齡及以下嬰兒應評估有無川崎病，即使沒有川崎病的臨床表現(xiàn)亦如此。 典型川崎病的診斷標準中不包括實驗室檢查。然而，實驗室檢查結果符合川崎病時高度支持該診斷。 經(jīng)典的川崎病診斷標準要求發(fā)熱不少于5日，有5種皮膚黏膜炎癥體征中的至少4種，并且排除了其他疾病。很大比例的川崎病患兒有合并感染，因此需要根據(jù)臨床判斷來確定發(fā)熱是源于這種感染還是川崎病。如果患兒只滿足5條標準中的一部分(不完全型川崎病)，則通常會使用其他臨床和實驗室特征來指導診斷。 川崎病最常與兒童期的感染性皮疹相混淆。存在不常見于川崎病的臨床特征提示其他診斷，比如滲出性結膜炎、滲出性咽炎、口腔內散在病變、大皰性皮疹或水皰性皮疹、脾腫大和/或全身淋巴結腫大。但川崎病的表現(xiàn)極多，所以這些表現(xiàn)均不能明確排除本病。川崎病患兒可合并感染，特別是由診斷時社區(qū)正流行的病毒所致。

日本川崎病研究委員會制定了6條川崎病診斷準則，患兒必須全部滿足，并且在排除其他類似特征的疾病后，才可診斷川崎病。這6條準則為：①口腔及咽部粘膜充血，草莓舌改變②雙側眼結膜充血③持續(xù)發(fā)熱≥5天，抗生素治療無效④四肢發(fā)生病變，急性期手足紅腫⑤多形態(tài)皮疹，主要出現(xiàn)在軀干部⑥急性非化膿性頸部淋巴結腫大如果孩子持續(xù)發(fā)熱且伴有其中3條癥狀，則需以心電圖與超聲證實冠狀動脈瘤，排除其他類似表現(xiàn)的疾病后可進行診斷。美國的診斷標準和日本略有所不同。美國心臟協(xié)會（AHA）制定的川崎病臨床診斷標準較為繁雜。一般情況下，符合以下5項典型特征中的4項以上才能確診為川崎?。?.持續(xù)發(fā)熱≥5天2.以下典型特征符合≥4項：①口腔及咽部粘膜充血，草莓舌改變②雙側眼結膜充血，無滲出物③四肢發(fā)生病變，急性期手足紅腫④多形態(tài)皮疹，主要出現(xiàn)在軀干部⑤頸部淋巴結腫大（直徑＞1.5cm），通常為單側但孩子若持續(xù)發(fā)熱3天，且出現(xiàn)川崎病典型特征，排除其他類似表現(xiàn)疾病后，可由有經(jīng)驗醫(yī)師做出診斷。2017年AHA指南中表示，以下情況也可以考慮川崎?。海?個月的嬰兒長時間發(fā)燒和激惹嬰兒長期發(fā)燒和無法解釋的無菌性腦膜炎嬰兒或兒童無法解釋的長期發(fā)燒或血培養(yǎng)陰性的休克嬰兒或兒童長期發(fā)燒和頸淋巴結炎，并對抗生素治療無反應嬰兒或兒童長期發(fā)燒、咽后痛或咽喉炎，并對抗生素治療無反應不完全川崎病是指缺乏足夠數(shù)目的典型臨床特征的川崎病，多發(fā)于≤1歲或≥5-9歲兒童。由于某些醫(yī)護人員過于依賴以川崎病的典型癥狀判斷，容易被慣性思維所誤導，從而發(fā)生不完全川崎病的誤診和漏診。美國對不完全川崎病的定義是：①發(fā)熱≥5d，且符合2-3條典型特征；②嬰兒發(fā)熱≥7天，無其他原因可以解釋；③已排除其他類似特征的疾病。日本的定義是：①符合3-4項典型特征（不一定發(fā)熱）；②有無冠狀動脈擴張。

兒童COVID-19：與成人病例相比，兒童COVID-19患者癥狀相對輕、病例數(shù)相對少，這可能與疫情后學校封閉、癥狀輕微或無癥狀者未行病原學檢測有關。截至2021年4月23日，美國報道兒童病例超450萬，12 306例實驗室確診患兒中，18.8%出現(xiàn)非特異癥狀，16.5% 有呼吸道癥狀，13.9%有消化道癥狀，8.1%有皮膚癥狀，4.8%有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，5.3%（652例）住院，其中115例入住重癥監(jiān)護病房，26例行機械通氣。兒童COVID-19有兩個不同于成人的特點，其一是少數(shù)兒童出現(xiàn)川崎病樣表現(xiàn)，稱為多系統(tǒng)炎癥綜合征（multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C），這是COVID-19相關的嚴重疾病，多為7歲以上兒童，非洲裔和西班牙裔更常見；二是兒童的排毒時間尤其消化道排毒明顯更長。

近日發(fā)表在《歐洲心臟雜志病例報告》上的一例病例警示，吃華法林的患者，最好不要吃枸杞。 患者75歲女性，因暈厥急診就診。3年前行二尖瓣置換術，術后口服華法林，國際標準化比值（INR）在2.5~3.5；2年前因房性早搏，服用氟卡尼（100 mg bid）。兩天前自覺頭暈、惡心，且極度疲勞。入院INR為7.18。心電圖示多形性室性心動過速。經(jīng)詢問，患者近日每天飲用1~2杯枸杞茶，以預防新冠病毒。 而枸杞對CYP450（抑制超出75%的酶活性）、 CYP2C9（抑制50%~60%的酶活性）這些藥物代謝酶有抑制作用，而后者與華法林代謝相關。 針對升高的INR，靜注了10 mg維生素K?；颊叱霈F(xiàn)的多形室性心動過速，可能與氟卡尼毒性有關。因枸杞可抑制CYP2D6，CYP2D6與氟卡尼代謝密切相關。 給予以碳酸氫鈉、胺碘酮及電復律治療，轉為不典型心房撲動。48小時后轉為竇性心律伴房性早搏。患者最終出院，服用華法林、胺碘酮（200 mg qd），囑咐勿飲枸杞茶。 關于枸杞和華法林相互作用的成人病例報告很多，一名 61歲的女士接受抗凝治療，INR穩(wěn)定（2~3）。后來喝了一種由枸杞子制成的涼茶后（每天 3~4 杯），INR升高到4.1，而其他藥物或生活方式?jīng)]有改變。 一位65歲的男性長期服用華法林維持劑量，但在飲用枸杞酒后，INR升高并發(fā)生了出血。 因此，如果孩子川崎病冠狀動脈瘤用華法林治療期間，請不要給孩子吃含枸杞子的中藥！

本文的受眾群體是具有死磕精神的兒科小醫(yī)生和家長們。本文的目標是看完后，你就是小專家。導讀：最近，隨著冬季的到來，寶寶發(fā)熱多了起來。有的孩子幾天就好了，然而有一部分寶寶總是高熱不退，煩躁不安，眼睛紅紅，全身花斑，抗生素也用啦，孩子就是不見好。去醫(yī)院一查，醫(yī)生說是得了川崎病了，得住院，需要使用丙球和阿司匹林治療，還得查超聲明確是否有冠狀動脈擴張。媽媽一聽就哭啦，是我耽誤孩子了嗎？心臟病能治療好嗎？先不用著急，咱們就按照爸媽擔心的順序，一一道來：1這是什么??？一聽這病，感覺像是日本名字。Bingo，這個川崎就是一位日本醫(yī)生—川崎富作。該病是由他發(fā)現(xiàn)并制定的規(guī)范，所以以他的名字命名。川崎病，又叫皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種以全身性中/小動脈炎性疾病為主要病理改變的，急性發(fā)熱出疹性，自限性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，皮疹，粘膜疹，結膜充血和頸淋巴結非化膿性腫大，如不治療，20%會出現(xiàn)冠狀動脈損傷，從而引起冠脈擴張和冠狀動脈瘤形成，是目前美國/日本兒童后天性心臟病的最常見原因，多在5歲之內（免疫系統(tǒng)尚未成熟）發(fā)病，男多于女（1.3:1）。解釋：●皮膚黏膜淋巴結綜合征，這個命名暴露了該病的臨床表現(xiàn)：皮膚上有皮疹；粘膜（眼睛/嘴唇屬于粘膜）會發(fā)紅、充血；頸部淋巴結會腫大?！襁@病是一種血管炎癥，全身的血管都有可能出現(xiàn)炎癥反應，所以，才會出現(xiàn)全身的皮疹，粘膜紅腫。●該病主要作用于中/小動脈，尤其是冠狀動脈，所以會導致冠狀動脈擴張，甚至形成冠狀動脈瘤，心肌梗死，導致冠脈破裂，危機生命，這就是為什么咱們積極治療這個病的原因?！裨摬∈茄装Y，就是身體發(fā)炎啦，所以孩子會發(fā)熱。●該病還是自限性的，就是不治療，自己也能好，這里的自己好，只是沒有外在的表現(xiàn)啦，例如不發(fā)熱啦，皮疹沒啦，但是可能會出現(xiàn)冠狀動脈脈擴張，比例為1/5呢，所以，還得積極治療。●頸淋巴結非化膿性腫大，注意是非化膿性的，說明什么？說明可以不用抗生素啊，當然，合并細菌感染的另說?！駷槭裁炊嘣?歲之內發(fā)病呢？因為孩子的免疫系統(tǒng)在逐漸發(fā)育中，到6歲左右才逐漸成熟，所以，5歲以內的孩子容易得病。該病的還多在6個月以上發(fā)病，為什么呢？因為生后6個月內，媽媽通過胎盤傳給的寶寶的抗體還有呢?！衲泻⒍嘤谂?。哈，這個不好解釋，只能說男孩金貴，不好養(yǎng)啊，很多感染性疾病，例如化膿性腦膜炎、彎曲菌腸炎等，一看發(fā)病率，都是男孩多于女孩的。2這不是日本人得的病嗎，和咱們有嗎關系？這個疾病確實是在日本發(fā)現(xiàn)的，也確實是日本發(fā)病率全球最高，但是這個病不是日本人專屬的，全球兒童都會發(fā)?。骸袢毡?，5歲以下兒童每年的川崎病發(fā)病率約為215/10萬，意味著，每500名日本兒童中約有1名在5歲以前患川崎病?！裰袊?，發(fā)病率約為50/10萬，約為日本的1/5?！衩绹陌l(fā)病率約為20/10萬，其中亞裔的川崎病年發(fā)病率最高(30/10萬)，而高加索后裔的發(fā)病率最低(12/10萬)。由上可以看出，川崎病和地域、人種有關，中國和日本人同屬亞洲人，都是黃色人種，所以，國內的發(fā)病率也不低。3什么，會引起心臟病，嚴重嗎？是的，川崎病會導致心臟病，最常見的是冠狀動脈擴張或者冠狀動脈瘤，兩者的區(qū)別就是擴張的大小區(qū)別。●冠狀動脈擴張：冠狀動脈局限或彌漫性擴張，超過臨近正常節(jié)段的1.5倍，或者直徑小于8mm?！窆跔顒用}瘤：冠狀動脈局限性擴張，超過臨近正常節(jié)段的2.0倍，或者直徑大于等于8mm。●目前國內外指南中，冠脈擴張和冠脈瘤區(qū)分不是很清晰，評價其嚴重程度多使用直徑大小，例如小于等于4mm為輕度，4-7mm為中度，大于8mm為重度。冠脈擴張或者冠脈瘤時，不僅僅是局部血管擴張這么簡單，還會因為炎性細胞浸潤導致血管水腫、肉芽增生，從而使冠脈內徑變窄、血流減慢、出現(xiàn)血栓，導致冠脈供給心臟的血液減少，導致心肌梗死。這個問題嚴重嗎？大多數(shù)孩子即使出現(xiàn)了冠脈擴張，也不會有臨床表現(xiàn)；但極少部分孩子會因為冠脈瘤破裂或者心肌梗死出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，所以，這個問題還是很嚴重的。4為什么會導致冠脈擴張啊？如果及時發(fā)現(xiàn)、診斷了該疾病，按照正規(guī)的方法治療，即使出現(xiàn)了冠脈擴張，那病情和家長無關，因為不是所有的孩子治療后都有效；如果治療不及時，出現(xiàn)了冠脈瘤，那可能還真是您耽誤啦，因為治療后，孩子的冠脈瘤的發(fā)病率是顯著下降的。下面是原因：●幾乎所有的川崎病患兒都均存在一定程度的冠狀動脈受累，即使是在剛開始發(fā)病的時候，即使是接受了及時正確的治療?！窆诿}擴張，是可以恢復的，可以是一點癥狀都沒有的，不影響生活，不像是冠脈瘤，像個炸彈似的?！褚话l(fā)病就出現(xiàn)冠脈瘤的也有，但是非常少，多是病情逐漸加重導致的?！耢o脈注射免疫球蛋白治療，雖然不能完全避免，但可以顯著的降低動脈瘤的發(fā)生率和死亡率?！褚韵禄純阂驗楣跔顒用}瘤的風險較高，需要積極治療：◆年齡一歲以下。嬰兒，特別是六個月以下，有動脈瘤的風險最高，即使是及時丙種球蛋白治療。◆年齡大于九歲?？赡芎途艢q以上的孩子，川崎病較少導致診斷延遲，使用丙球治療延遲有關。◆男性。一個字，嬌貴，命苦?！糸L時間持續(xù)發(fā)熱，大于等于14天。提示炎癥重啊。◆初始IVIG治療效果不好，表現(xiàn)為持續(xù)性和復發(fā)性發(fā)燒。提示炎癥重啊?！粞邂c濃度低于135mmol/L?！粞毎热菪∮?5%。提示炎癥重啊?！舭准毎嫈?shù)大于12*10^9/L。提示炎癥重啊。為什么會導致冠脈擴張呢？為是血管的炎癥啊，炎癥時血管肯定會擴張啊，其冠脈損傷分為以下4步：◆第一期：1-9天（這就是為什么10天內要用丙球的原因），特點是小動脈周圍急性炎癥變化，冠狀動脈分支血管壁上的小營養(yǎng)動脈受到侵犯，炎性細胞浸潤，但未及全層。（1周左右的初步炎癥反應，呵呵）◆第二期：為期10-21天（2-3周），冠狀動脈主要分支中等大小動脈全層血管炎，可形成血栓和動脈瘤。（2-3周的完全的炎癥反應—血管全層都浸潤了，第1期1周就搞定了，最后一層比較難搞，得2-3周。呵呵，加上第1期的1周，第2期到發(fā)病1月左右結束。發(fā)病1個月內，隨時可形成血栓/動脈瘤/冠脈擴張。這也是為什么第1次心臟超聲后2-3周要復查的原因，怕出事?。。。。舻谌冢簽槠?8-31天（4周左右），炎癥消退修復期，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，冠脈部分或完全阻塞（該期炎癥基本消退，進入修復期，持續(xù)1月左右，纖維增生，形成肉芽，內皮未完全修復，仍可形成血栓，前3期加起來就2月了，這是為什么阿司匹林要用2個月的原因，防止血栓形成啊?。。?！，這也是為什么發(fā)病6-8周要再次復查心臟超聲的原因，因為2個月時，心臟還在修復中，還會出現(xiàn)血栓和阻塞）。◆第四期：可長達數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動脈可再通。5能治療好嗎？是否能治療的好，取決于心臟冠脈是否能治愈，因為其他表現(xiàn)，例如發(fā)熱、皮疹等，不治療自己也會好?！癜l(fā)病期間沒有冠脈擴張并且復診也沒有冠脈擴張的，不用擔心啦，完全治愈啦?！裼泄诿}擴張的，如果內徑擴張小于8mm，尤其是小于6mm的，冠狀動脈擴張多會自行消失，超聲結果完全正常（外觀正常），但是其血管的反應性并沒有完全恢復，例如會遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。為什么呢？因為冠脈的恢復就是一個炎癥好轉的過程，是通過纖維內膜增生、鈣化恢復的。這個時候不代表沒有危險了，所以需要終生隨診。●大的動脈瘤，直徑大于等于8mm的，常常不能完全消失，會導致血栓形成或管腔狹窄，從而使得心肌梗死的風險較高，比例高達1/3。6治療后還會復發(fā)嗎？●首先什么是復發(fā)？在前次發(fā)病已經(jīng)完全恢復后(通常在至少2個月后)，又出現(xiàn)符合川崎病診斷標準的發(fā)作成為復發(fā)，如果上次還沒治療好，又出現(xiàn)發(fā)熱啦，皮疹啦，那是沒治療好呢，那不叫復發(fā)。●其次，川崎病的復發(fā)率較低，約為2%?！裨俅?，什么孩子容易復發(fā)呢？上次發(fā)病有心臟后遺癥的，3歲以下兒童容易復發(fā)?！褡詈?，什么時候復發(fā)？最常見于首次川崎病發(fā)作后的12個月內。7既然不治療也能好，為什么還要治療？●所謂的一種自限性疾病，不治也好的意思是外在表現(xiàn)沒有啦，就是發(fā)熱、皮疹、粘膜/結膜炎持續(xù)個12日左右會消失，但是其冠脈損傷還在繼續(xù)呢?！袢绻麅H僅由皮疹、發(fā)熱，那不怕，關鍵是冠脈損傷可能會導致心肌梗死、猝死啊，敢不治療嗎？●如果即使治療也沒有效果，那咱們也不麻煩啦，關鍵是很有效啊，能顯著降低冠脈瘤和死亡率啊，哈，積極治療吧。8醫(yī)生，一定要給我們查全啊這是一定的，因為川崎病有危害，所以大家誰也不會忽視的，常見的檢查有以下：血液檢查：●因為是炎癥，所以，白細胞作為抗炎的戰(zhàn)士，會升高。作為炎癥的反應物，C反應蛋白（CRP），血沉（ESR）會升高。另外要注意鐵蛋白的量，如果其大幅升高，超過5000ng/mL，要考慮巨噬細胞活化綜合征(macrophage activation syndrome, MAS)?！裱“宥嘣诎l(fā)病1周后升高，其升高的程度（大于1000*10^9/L）和冠狀動脈病變的風險相關。為什么血小板升高，這么記憶：炎癥反應的后續(xù)，因為炎癥會導致血管內皮破壞，這是就需要更多的血小板來保證血管內皮功能正常，預防出血?。?！●輕-中度正細胞性貧血，可能是炎癥反應導致的炎性介質使單核巨噬細胞活化，巨噬細胞吞噬能力增強，使紅細胞在脾、肝臟破壞過多；免疫機制導致的自身免疫性溶血有關?！癫糠只純撼霈F(xiàn)低鈉血癥(血清鈉<135mmol/L)，提示炎癥重：1.腎血管炎癥，導致鈉重吸收減少；2.胃腸道炎癥導致鈉攝入減少，嘔吐使其丟失增多?！裱錓gG，IgM，IgA，IgE和血循環(huán)免疫復合物升高。因為炎癥反應時，免疫激活導致抗體等升高。2、超聲檢查：主要是監(jiān)測冠狀動脈是否擴張?！駲z查時機：推薦在發(fā)病的早期就進行超聲檢查，最起碼要在發(fā)病10日內有檢查。因為冠脈擴張并不全是在發(fā)病10天才出來的，部分患兒發(fā)病初期就有了冠脈擴張，甚至部分患兒初期就有冠脈瘤?！窆诿}內徑正常大小和年齡的關系為：4M-3Y：2.5mm，3-9Y：3mm，9-14Y：3.5mm。這個是北京市兒童醫(yī)院超聲數(shù)據(jù)，目前這個數(shù)據(jù)較為認可，比較適合國內兒童的檢測?！褡畛Ｒ娪谧笄敖抵Ш陀夜跔顒用}：左前降枝供血范圍大?！窆跔顒用}內徑超過相鄰冠脈內徑的1.5倍，叫冠脈擴張，超過2.0倍，叫冠脈瘤。3、心電圖：●早期示竇性心動過速，非特異性ST-T變化；心包炎時可有廣泛S-T段抬高和低電壓；心肌梗死時相應導聯(lián)有S-T段明顯抬高，T波倒置及異常Q波。9我們孩子的病屬于重的嗎？●判斷病情是否嚴重，還是看冠脈擴張的程度，目前按照上面表格1的大小分級的，也可以參考下圖，冠脈擴張越大，發(fā)生血栓、心肌梗死的幾率越大，病情越重?！窦膊≥p重還要看是否對治療有反應，若是治療效果非常好，發(fā)病30天左右冠脈恢復正常大小，那不屬于重病；如果對治療沒有反應，發(fā)熱、皮疹都不小，冠脈持續(xù)擴張，那屬于病重的。10會留下后遺癥？這個問題和問題5是一樣的，關鍵在冠脈是否擴張，擴張的程度。大家可以看問題5啦。11得治療多久?。窟@個病需要住院治療和出院后繼續(xù)服藥，咱們分開來講吧?！褡≡褐委煏r間：等到無發(fā)熱、阿司匹林調到小劑量時，就可以回家啦，大約4-7天?！窭^續(xù)服藥時間：如果孩子冠脈沒有問題，服用小劑量阿司匹林大約2月就ok了；如果冠脈有問題，需要一直服用阿司匹林到冠脈擴張消失。12怎么治療啊?因為早期治療，可以顯著的降低冠脈瘤和死亡率，所以推薦積極治療，因為該病是炎癥反應，所以治療的目的就是減少炎癥反應，具體包括：●丙球—最好在發(fā)病后10日內，給予單次劑量，靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)(2g/kg)，持續(xù)輸注8-12小時。如果使用IVIG之后仍有發(fā)熱持續(xù)48-72小時并CRP未改善的，應再使用1次。發(fā)病后10日后，如果仍有持續(xù)性的發(fā)熱、皮疹，或者冠脈擴張者，也推薦使用。日本研究認為，發(fā)病早期治療(病程≤4日時)與病程5-9日治療相比，冠狀動脈瘤的發(fā)生率并無差異，并且再次使用IVIG的幾率增加。并且還有研究認為，發(fā)病5-6日治療，其心血管損傷率最小?！癜⑺酒チ帧捅蛲瑫r使用。美國兒科學會(AAP)及美國心臟協(xié)會(AHA)推薦給予大劑量阿司匹林(每日80-100mg/kg)，分4次給予(最大劑量4g/d)。日本推薦使用小劑量(每日30-50mg/kg)。目前沒有研究證明那個方法好，但日本和中國更加接近，推薦小劑量用法。等患兒退熱后48小時，阿司匹林的劑量減至3-5mg/(kg·d)，每天1次，一直用到患兒的血小板計數(shù)和紅細胞沉降率(ESR)恢復癥常。如果有冠脈改變，口服到冠脈改變消失?！裉瞧べ|激素—如果使用丙球效果不好，可以使用糖皮質激素，甲潑尼龍2mg/(kg·d)(最大劑量為60mg/d)，每日3次，連用5日，之后可改為口服尼松龍，2mg/kg.d，1天2次，復查CRP正常后，改為1mg/kg.d，1天1-2次，2周內停藥。因為激素可以導致血栓，所以需要和阿司匹林或潘生丁合用。激素可在飯后或和食物、牛奶一起服用，減少胃腸道反應。以下治療內容摘自《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》-中華兒科雜志，加以注釋而已。●抗凝藥—應用的指證為：有巨大冠狀動脈瘤形成、有急性心肌梗塞發(fā)作病史、冠狀動脈急劇擴張并血栓樣回聲患者。對冠狀動脈瘤內有血栓病人建議應用華法令或肝素治療；巨大冠狀動脈瘤病人建議聯(lián)合應用抗血小板藥物和抗凝劑以預防血栓性梗阻。藥物劑量調節(jié)需考慮是否有出血傾向可能，兒童的個體差異很大?！袢芩ㄖ委煛ㄆ椴〔∪税l(fā)生急性冠狀動脈阻塞需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內盡早用藥，超過12h溶栓意義不大。治療目的為使阻塞冠脈再通、挽救梗死心肌、提高生存率，個例報道藥物溶栓的再通率為70~80%，結合冠脈內溶栓再通率增加10%左右。兒科經(jīng)驗有限，可嘗試溶栓，但需謹慎，建議請成人心內科醫(yī)生協(xié)助。●介入治療—川崎冠狀動脈病變的部分病人發(fā)生缺血性心臟病。對那些藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）及冠狀動脈移植術（CABG）。需要請心臟科醫(yī)生介入了?！艚?jīng)皮冠狀動脈介入術適應證：有明顯缺血癥狀/體征或各種負荷試驗有缺血表現(xiàn)；沒有缺血表現(xiàn)，但冠狀動脈重度狹窄（≥75%，這個不能用內科方式解決了），將來有進展成嚴重冠狀動脈缺血性疾病可能。禁忌證：多發(fā)性冠狀動脈病變；對側冠狀動脈有顯著狹窄或閉塞；冠狀動脈開口部位病變；冠狀動脈長段病變（這些時候怕死在臺上啊，通這枝冠脈時，其他冠脈不能代償，就死啦）。PCI技術包括：血管內溶栓、冠狀動脈球囊成形術、冠狀動脈內支架植入術和旋磨消融術。PCI術后3-6個月需行冠狀動脈造影評估治療效果，且必須繼續(xù)抗血栓和抗血小板治療。目前其術后再狹窄率、遠期效果的數(shù)據(jù)均有限。◆冠狀動脈移植手術如果冠狀動脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應考慮手術治療，但前提是：負荷影像學檢查顯示心肌缺血為可逆的；通過移植血管灌注的心肌仍然具有活力；在準備搭橋的血管遠端沒有顯著病變。（就是說我搭橋后的區(qū)域心肌要能用，不能把橋搭到死的心肌上）1）冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)：左冠狀動脈主干或多支冠狀動脈或左前降支遠段的嚴重閉塞性病變；側枝血管處于危險狀態(tài)。2）另外需要考慮CABG情況包括：已經(jīng)發(fā)生過心肌梗塞，而且有再發(fā)生的可能性，即使只是單獨右冠狀動脈系統(tǒng)病變亦需考慮手術；閉塞性冠狀動脈再通或有側枝形成，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴重心肌缺血，應考慮手術；3）節(jié)段性左室收縮功能不良病人可以施行CABG手術，但最好左室功能良好。嚴重、彌漫性左室收縮功能不良病人需全面衡量、仔細決定，有的可能需要心臟移植。冠狀動脈移植手術比較穩(wěn)定的年齡為學齡前或以上，對很小的孩子施行手術要慎重考慮，最好能藥物維持到學齡前且運動水平有提高再手術，但對嚴重病例等待會有風險，即使小嬰幼兒也可以手術。日本資料顯示，移植血管的10年通暢率可達90%以上，術后生活質量明顯提高。如果出現(xiàn)嚴重病變，例如出現(xiàn)巨大血管瘤、血栓形成，還需要使用抗凝劑、溶栓劑以及外科治療。13為什么要用丙球啊，那可是血液制品啊 。因為丙球是治療該病最有效的藥物啊，能顯著降低冠脈瘤和死亡率，所以是非用不可的?！駷槭裁从行兀恳驗楸蛴袕V泛的抗炎作用，可以調節(jié)細胞因子的水平、中和細菌性超抗原、下調抗體合成等減輕炎癥反應，而川崎病就是全身的血管炎，正好對癥?。　窦议L恐懼的是丙球作為血液制品，會有傳染病嗎？大可放心啦，目前使用的丙球，制備時經(jīng)過檢驗的，目前能檢測的血液傳染性疾病，例如丙肝、梅毒、艾滋等，都經(jīng)過了嚴格的檢測，不會經(jīng)IVIG傳播?！襁€有就是會發(fā)生像輸錯血那樣的輸血反應嗎？這是個好問題，這個問題也不可能完全避免的，就像有些人就對青霉素過敏一樣，但這個過敏率比青霉素過敏要低的多的多。怎么解決呢？開始輸?shù)臅r候，使用非常慢的速度，如果30分鐘沒事，那基本上不會有不良反應啦，另外即使有反應，也是可以治療的。14為什么沖了丙球啦，孩子還是不好？●首先，丙球也不是藥到病除的，也得等人家起效不是？只有使用后48小時，孩子還有發(fā)熱，那才是沒有效果，所以咱們先等等啊，看看發(fā)熱是否沒有以前高啦，是否發(fā)熱的間隔拉長啦?！裼胁糠执ㄆ椴儆陔y治性的，就是對丙球不敏感，需要使用激素的，這時沖丙球確實沒有效果。15還要用阿司匹林，這不是孩子禁用藥嗎？為什么還要使用阿司匹林呢？因其具有抗炎和抗血小板聚集作用，目前也是必須使用的藥。●急性期川崎病炎癥反應強烈，使用大劑量的阿司匹林抗炎，過了急性期，血小板會上升，要使用小劑量阿司匹林抗血小板聚集?！駷槭裁凑f阿司匹林是兒童禁藥呢？是因為兒童服用阿司匹林可能產生瑞氏綜合征（RS），該病是兒童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康復過程中，服用水楊酸類藥物（如阿司匹林）后，導致廣泛的線粒體受損，危害肝臟和大腦，不及時治療，會很快導致肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡的一種病。所以目前除了特定的疾?。ùㄆ椴　L濕熱、關節(jié)炎等）外，嚴格禁止使用阿司匹林?！袼换蛄鞲袝r應迅速停用阿司匹林，因為這兩種疾病的兒童使用阿司匹林發(fā)生Reye綜合征風險增加。所以權衡利弊，在川崎病時要使用阿司匹林，并且開始時還是大劑量。16阿司匹林用這么久，行嗎？●阿司匹林要用到血小板和CRP正常，對于無冠狀動脈擴張的兒童來說，通常會用到發(fā)病后2個月，時間確實較長，但是要注意，咱們使用的是小劑量，不是大劑量持續(xù)使用，產生的副作用小。●如果有冠脈改變，為防止血栓形成，要一直小劑量，口服到冠脈改變消失，相比于可能出現(xiàn)的副作用，其防止血栓的作用更強，所以，也是必須使用的，風險是必須承擔的。17以后得經(jīng)常來醫(yī)院復查嗎？是的，這個隨診時間比較長。只要是診斷了川崎病，就得隨訪5年，如果出現(xiàn)了中度的冠脈擴張，那得終生隨訪啦。但也不要害怕，這個隨訪在1年后大多1年才一次，做個心臟超聲、心電圖而已，不會太麻煩。以下為國內指南的隨訪標準，是根據(jù)疾病分級來隨訪的：川崎病冠狀動脈病變嚴重程度分級表（國外分級和國內一樣，除了V級部分a，b，國外V級部分a，b）隨訪表(其中斜體為國外標準-uptodate)18典型癥狀有哪些?簡單來說，抗生素難以控制的發(fā)熱，伴有川崎病皮膚、粘膜表現(xiàn)的都要考慮該疾病，具體如下：●發(fā)熱 — 體溫多維持在38.5℃以上持續(xù)5日，退熱藥效果不佳，抗生素無效。●結膜炎 — 雙側非滲出性結膜炎，常在發(fā)熱出現(xiàn)后數(shù)日內開始，通常不累及角膜緣?！耩つぱ?— 就是雙唇發(fā)紅和草莓舌?！衿ふ?— 皮疹多在病程的頭幾日內開始出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為會陰部紅斑和皮膚脫屑，然后出現(xiàn)多形性紅斑：軀干和肢體的斑疹樣、麻疹樣或靶樣皮損，有些患兒卡介苗接種部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或結痂?！袷肿阕兓?— 病程的最后出現(xiàn)。手背部和足背部出現(xiàn)硬性水腫，手掌和足底出現(xiàn)彌漫性紅斑。再然后，恢復期的甲周出現(xiàn)的膜狀脫皮，指(趾)甲有橫溝(博氏線—就是指甲上的橫線)?！窳馨徒Y腫大 — 該表現(xiàn)不常見，一半的孩子沒有該表現(xiàn)。如果出現(xiàn)的話，通常為頸前淋巴結，單側多見。如果孩子有發(fā)熱，伴有以上4項表現(xiàn)，可以診斷川崎病，如果僅有3項，但是超聲提示冠脈擴張啦，也可以診斷?！翊ㄆ椴〉钠渌憩F(xiàn)：與發(fā)熱程度不成比例的心動過速、奔馬律和心音模糊—心肌損傷導致。膝關節(jié)、踝關節(jié)和髖關節(jié)的關節(jié)炎—炎癥導致。腹痛、腹瀉、激惹或嗜睡—全身炎癥，孩子不舒服導致。19孩子癥狀沒這么多，怎么也診斷川崎?。恳驗橛蟹N疾病叫做不完全性川崎病，目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標準，但是對于發(fā)熱 ≥ 5 天且具有 2～3 項臨床特征的患兒，評價炎性指標有助于協(xié)助診斷?！袢?ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L，應繼續(xù)觀察病情，如仍持續(xù)發(fā)熱 2 天，應重新評價臨床特征是否符合川崎?。蝗缁純簾嵬?，仍需隨訪病程恢復期有無始于指（趾）端的手足脫皮；無典型脫皮的患兒可除外川崎病，陽性者則需進行超聲心動圖（UCG）檢查?！袢?ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L，應進一步觀察患兒的其他實驗室指標，具有以下 6 項中至少 3 項者，考慮診斷為 IKD。①血漿白蛋白 ≤ 30 g/L②貧血（按年齡校正）；③丙氨酸轉氨酶（ALT）>45U/L④病程 7 天后血小板計數(shù) ≥ 450×10^9/L⑤外周血白細胞計數(shù)升高 ≥ 15×10^9/L⑥尿液白細胞 ≥ 10/HP●對于 ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L 但少于以上 6 項實驗室指標中的 3 項者，以及 ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L 伴恢復期手足脫皮患兒應進行超聲心動圖檢查，觀察是否存在以下陽性情況，如果存在以下超聲心動圖陽性改變的任意一條可確診為 IKD。①冠狀動脈左前降支（LAD）或右冠狀動脈（RCA）Z 值 ≥ 2.5②冠狀動脈瘤③≥ 3 個具有診斷意義的特征：左室功能降低，二尖瓣反流，心包積液，LAD 或 RCA Z 值為 2.0～2.5。LAD：冠狀動脈左前降支；RCA：右冠狀動脈圖：不完全川崎病的診斷流程（參考文獻 1）20孩子病了，我得注意些什么呢？●孩子出現(xiàn)川崎病的癥狀，盡早去醫(yī)院治療，配合醫(yī)生治療。●孩子診斷該病后，注意休息，2個月內不要有劇烈的運動，因為前2個月是冠脈損傷的發(fā)展期。●住院治療完成，回家后要按醫(yī)囑服藥，不要擅自停藥，除此之外，按時復查?！袷褂妹庖咔虻鞍?IVIG)治療后11個月不能接種活病毒疫苗(麻疹疫苗、水痘疫苗)等?！窦依镞€有5歲以下的孩子，要和患病的孩子隔離開。

答案是：不一定您要知道，CRP是炎癥指標，并不是細菌感染的標志，在兒科，細菌、病毒、真菌、非感染性疾?。ㄈ纾捍ㄆ椴。┒伎梢砸饳C體的炎癥反應促使CRP增高，但炎癥≠細菌感染，CRP不是細菌感染的專利.CRP增高超過正常值10mg/L有可能存在細菌感染，但并不代表結果增高就是細菌感染，需要醫(yī)生結合病情具體分析。有一些醫(yī)生會這樣解讀，即便是明確的病毒性呼吸道感染，但看到CRP增高，就認為病毒合并了細菌感染，這是錯誤的。CRP在臨床上很常用，尤其兒科需要住院的患者，門診看病不需要住院的兒童，大多數(shù)情況下不需要做這個檢查，有些醫(yī)生和家長會非常迷戀化驗血常規(guī)和CRP，出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽，認為去化驗個血就能完美的區(qū)分細菌和病毒，實際上細菌和病毒都能夠引起CRP增高，除了化驗檢查外，更重要的是醫(yī)生需要通過小朋友的年齡、癥狀、體征來做判斷，而不是以化驗血常規(guī)和CRP當做判斷細菌或病毒感染的標準。一、什么是C反應蛋白？C反應蛋白(CRP)是一種由肝臟合成的急性期反應物，可調理入侵的病原體。CRP在炎癥刺激開始后6小時內增加。CRP的血清濃度提供了急性炎癥的直接生物標志物，并且由于CRP的血清半衰期為18小時，一旦消除炎癥刺激，CRP水平就會迅速下降。[1]通常與異常C反應蛋白(CRP)相關的疾?。籂顩r結果對CRP的影響急性細菌、真菌或病毒感染刺激急性期反應增加（范圍50–150mg/L；在嚴重感染中可能>300mg/L）壞死性細菌感染刺激深刻的急性炎癥反應大大增加（可能>300mg/L）慢性細菌或真菌感染.如：局部膿腫、細菌性心內膜炎或肺結核通過免疫球蛋白的多克隆增加以及急性期蛋白的增加刺激急性和慢性炎癥反應增加（范圍50–150mg/L）急性炎癥性疾病如：克羅恩病、炎癥性關節(jié)炎刺激急性期反應增加（范圍50–150mg/L）CRP:參考范圍<10mg/L。參考資料：戴維森的醫(yī)學原理與實踐,4,61-10病毒感染也會引起CRP水平的較小增加（10-40毫克/升），而發(fā)生細菌感染后，會引起40–200mg/L之間的更高反應。在一些嚴重的細菌感染和燒傷中，CRP可以增高超過200毫克/升。[3]細菌感染和病毒感染目前并沒有明確的分界線（具體到CRP是多少數(shù)值）我國0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南中是這樣說的：[6]取CRP＞20mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性較小。取CRP＞40mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性較大。取CRP＞80mg/L時，診斷嚴重細菌感染的可能性很大。針對8項研究、共計1230例患者的一項meta分析表明，細菌性肺炎兒童比非細菌性肺炎兒童更可能存在CRP濃度大于35-60mg/L，鑒于細菌性肺炎的患病率為41%，40-60mg/L的CRP值陽性預測值是64%[7]如果非要取一個界限，我覺得CRP＞35-40以上，需要警惕細菌感染的可能性.在CRP＞100mg/L的患者中，細菌感染占到80%，在CRP＞500mg/L，細菌感染比例占到88%-94%[5]也就是說在感染性疾病中,CRP的指標越高，細菌感染的可能性越大，但一些非感染性疾病，如川崎?。ㄒ环N血管炎），也可以出現(xiàn)CRP的增高，平均可達到76mg/L。[2]此外，在腺病毒、流感、麻疹、腮腺炎和水痘引起的感染中，CRP可能會超過100mg/L。[3]除了上面的這幾種病毒外，腸道病毒感染也可以引起CRP的增高，甚至超過80mg/L（上一篇皰疹性咽峽炎有提到過）盡管CRP是非特異性的，但目前很多疾病都會用到，例如:闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、盆腔炎、肺炎、尿路感染和腦膜炎。一旦炎癥消退，CRP水平便會迅速下降，由于CRP與炎癥嚴重程度的快速上升和下降有關系，因此，對于住院的患者來說，監(jiān)測CRP水平的變化趨勢遠比一次化驗結果本身更有參考價值。參考資料：1.https://ezproxy.uag.mx:2058/#!/content/book/3-s2.0-B9780323354790000830?scrollTo=%23hl00003502.https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.391123.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3391832/4.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7723900/5.急性反應物.UpToDate.6.中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南（標準版）7.兒童社區(qū)獲得性肺炎肺炎的臨床特征和診斷.UpToDate.

川崎病冠狀動脈病變的手術治療川崎?。↘awasaki disease，KD），又名粘膜皮膚淋巴結綜合征，是一種急性發(fā)熱、自限性、非特異性的全身血管炎性疾病，病因未明，好發(fā)于5歲內兒童，主要侵及全身的中、小動脈，以冠狀動脈（后簡稱“冠脈”）最為顯著，預后也與其病變嚴重程度、進展密切相關。各冠脈分支中，以前降支（LAD）、右冠狀動脈（RCA）、左主干（LMT）病變最為多見，回旋支（LCX）及其他分支較為少見。川崎病冠脈病變（coronary artery lesions，CALs），早期主要表現(xiàn)為冠脈擴張、瘤形成，后期可隨病程進展，形成病變冠脈內血栓、內膜增生、鈣化，進一步可發(fā)展成慢性缺血性心臟病，少數(shù)可因血栓脫落發(fā)生急性心肌梗死（AMI）。目前，KD已成為發(fā)達國家獲得性心臟病的首位病因。目前，針對CALs的治療方式有藥物治療和內、外科手術治療。藥物治療主要是抗血小板聚集治療、抗凝治療，以預防血栓形成和冠脈栓塞，此外還有較少應用的溶栓治療。內、外科手術治療主要有針對冠脈狹窄甚至閉塞的血運重建手術、恢復冠脈解剖形態(tài)的冠脈成形手術以及終末期心臟移植。1. 內科手術治療內科手術治療主要指經(jīng)皮冠脈介入治療（Percutaneous coronary artery intervention , PCI），是經(jīng)心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠脈管腔，從而改善心肌血流灌注的治療方法。日本循環(huán)協(xié)會（JCS）推薦ST段抬高心肌梗死（STEMI）的KD患者在癥狀出現(xiàn)后12小時內進行PCI；美國心臟協(xié)會（AHA）推薦有缺血證據(jù)的單只冠脈和（或）局限性病變進行PCI；國內川崎病治療建議PCI的適應證為]：冠脈狹窄≥75%，有缺血性癥狀或輔助檢查證實有心肌缺血者。目前已應用于治療CALs的介入技術有冠脈內血栓抽吸術、冠脈內溶栓手術（ICT）、經(jīng)皮冠脈內球囊成形術（PTCA）、經(jīng)皮冠脈旋切術（PTCRA）、冠脈內定向旋切術（DCA）和支架植入術。1.1 冠脈內血栓抽吸術冠狀動脈血栓抽吸術是利用負壓抽吸原理，通過導管將冠脈內血栓抽吸清除的介入技術。冠脈內血栓抽吸術主要推薦用于STEMI患者癥狀發(fā)生后12小時內的PCI術中，主要是為了防止血栓進入側枝血管和改變靶血管支配區(qū)域的無血流狀態(tài)，以改善心臟功能。1.2冠脈內溶栓手術（ICT）ICT是指借助導管直接將溶栓藥物注入冠狀動脈溶解血栓的介入技術。最早在1982年應用于冠脈瘤內有血栓形成的KD患兒，但目前以靜脈內溶栓應用更為廣泛，國內未見有川崎病ICT病例報道，國外ICT主要用于治療靜脈溶栓無效、有證據(jù)提示AMI的患兒。Harada等對日本的KD患兒溶栓病例做了回顧研究，認為：ICT更適合新形成的血栓，對小血栓（＜10mm）更有效。此前應用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織纖溶酶原激活因子（t-PAs）。而應用SK的ICT，鮮有病例報道；t-PAs是目前應用最多的溶栓藥物，在KD患兒中同樣具有安全性和有效性。但需注意的是，t-PAs為蛋白類藥物，有引發(fā)嚴重過敏性休克的風險，因此需盡量避免重復給藥。溶栓手術主要應用于AMI后12小時內，強調溶栓的時間窗。但KD患兒心肌梗死具有無癥狀性的特點，ICT多在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)冠脈內血栓后應用，很難確定是否為新鮮血栓。這可能是ICT在KD患兒中效果不一的原因，也因此限制了其在KD患兒中的應用。1.3 經(jīng)皮冠脈內球囊成形術（PTCA）PTCA是指通過球囊擴張解除冠脈狹窄甚至閉塞性病變的介入技術。目前應用于CALs治療的球囊類型主要有：普通球囊、切割球囊（CB）和藥物球囊（DCB）。普通球囊主要應用于發(fā)病與手術時間隔短（6-8年內）和冠脈搭橋術后橋血管或吻合口狹窄的兒童。普通球囊在發(fā)病間隔短的KD患兒中效果較好，Tsuda等在兩名2歲左右兒童（間隔2年左右）LAD局限性狹窄處應用球囊低壓力擴張，術畢無并發(fā)癥發(fā)生，5年中期隨訪無再狹窄和缺血表現(xiàn)。其缺點主要有距離發(fā)病間隔時間長時和（或）冠脈有鈣化時手術成功率下降、新血管瘤形成（與高壓相關）、再狹窄率高（近1/4）。CB可進一步降低新瘤發(fā)生率和再狹窄率，尤其在直徑＜2.75mm的冠脈血管中，在KD患兒中主要在環(huán)狀鈣化、普通球囊擴張需高壓擴張有較大新瘤發(fā)生風險或PTCRA效果不佳時使用，可幫助擴張鈣化血管。此外，近年來有DCB在成年KD患者PTCRA術后應用的報道，其涂層藥物可以抑制內膜增生而降低再狹窄率，該病例短期隨訪未發(fā)現(xiàn)再狹窄，但同樣缺乏中長期隨訪結果。1.4 經(jīng)皮冠脈旋切術（PTCRA）PTCRA是指用橄欖形的旋磨頭、選擇性地磨除纖維化或鈣化斑塊的介入技術。主要應用于PTCA效果不佳或新瘤產生風險較高、伴嚴重鈣化的狹窄病變和解除支架內再狹窄。該手術成功率高，但由于旋磨頭直徑較大且小齡兒童冠脈細小，目前尚無在5歲以下兒童中應用的報道。在5歲及以上患兒中應用較多，在2例5歲患兒、5 -15歲（平均9歲）的6例患兒中4例均在術后1年內出現(xiàn)了不同程度的再狹窄甚至閉塞，為了解決短期內再狹窄的問題，有術者在旋切術后植入了支架，手術成功且短期隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯的再狹窄。此外，有病例報道在大齡兒童伴鈣化病變中的單獨PTCRA效果較好，Tsuda等在一名15歲伴鈣化的KD患兒實施了兩次PTCRA，第一次采用了1.75mm的旋切刀片，術后隨訪1年發(fā)現(xiàn)再狹窄，再次手術采用了2.25mm的旋切刀片，術后中期隨訪5年未發(fā)現(xiàn)明顯的再狹窄，提示術后再狹窄率與旋切刀片長度相關。該技術的缺點同樣主要為新瘤形成和再狹窄率高。1.5 冠脈內定向旋切術（DCA）DCA是指依靠高速旋轉的旋切導管，對冠狀動脈腔內硬化的局部斑塊進行切割并移除，以消除冠脈狹窄病變的介入技術。Akagi等對做過不同介入操作的57例KD病例對比分析發(fā)現(xiàn)，4例DCA中有3例出現(xiàn)新的冠脈瘤，因新瘤發(fā)生率高，DCA在KD患者中應用較少，近年來無相關病例報道。1.6 支架植入術支架植入術是指在狹窄甚至閉塞病變部位擴張后植入支架，以防止血管彈性回縮，可明顯降低再狹窄率，是目前發(fā)展最迅速、應用最廣泛的介入技術。目前應用于KD患兒的支架類型主要有覆膜支架、金屬裸支架（BMS）、藥物涂層支架（DES）、生物可降解支架（BVS），此外還有DES聯(lián)合BVS支架應用于治療CALs的報道。據(jù)支架解決的主要問題不同，主要分兩類： 第一類是BMS、DES、BVS，其目的主要為了解決擴張后新瘤形成、冠脈狹窄和降低再狹窄率。為了降低再狹窄率，支架逐步升級，因此近年來BMS應用減少， DES、BVS的應用明顯增多，目前DES的涂層藥物主要為雷帕霉素及其衍生物。此類支架近期隨訪結果不一，在兒童病例中應用效果較滿意，效果不佳主要與支架內再狹窄、超敏反應有關，在成年病例中還與支架錯位、血栓形成等有關。目前尚無中長期隨訪結果報道。第二類是覆膜支架，其目的是在解除冠脈狹窄的同時封閉瘤體，以解決瘤內血流淤滯和湍流的問題，從而能有效減少瘤內血栓形成和停用抗凝藥。目前已應用的覆膜材料有聚四氟乙烯（PTFE）、聚氨基甲酸酯（PU）。首例PTFE覆膜支架植入是由Waki等在一名８歲KD患兒RCA近段、中段成功植入，隨訪5年半發(fā)現(xiàn)內膜增生主要位于支架邊緣和中間部位，且增生在術后10月便不再進展。為了解決PTFE支架兩端內膜超常增生的問題，Seth等提出了雙支架系統(tǒng)，外端用傳統(tǒng)DES，里面套用PTFE覆膜支架覆蓋瘤兩端。該手術方案在一名31歲男性的LAD近段巨大瘤處成功應用，術后造影結果滿意但無隨訪結果。近年來在成年患者中有使用PU覆膜支架的報道，但術后效果不佳，1年后復查發(fā)現(xiàn)有血栓形成和支架移位。綜上所述，覆膜支架可恢復冠脈血流，BVS可滿足兒童成長需求，DES可較BMS可進一步降低再狹窄率，因此支架植入術在KD患兒中的應用值得期待。綜上所述，針對CALs的內科介入治療的術式選擇，與病變段冠脈內病變性質和程度密切相關，因此，評估病變冠脈段腔內情況尤為重要，目前使用最廣泛的評估技術為血管內超聲（IVUS），術前可反映狹窄部位性質，有無內膜增生、有無鈣化及探知鈣化范圍程度，幫助有經(jīng)驗的介入醫(yī)師擇合適的介入器械和判斷是否需要使用支架，術畢即可評估冠脈擴張效果和支架植入是否滿意，隨訪時可評估血管或支架內再狹窄部位性質。此外，目前國內CALs患兒的介入治療病例較少，且主要針對于大齡兒童，這可能與缺乏適合小齡兒童的介入器械有關。2. 外科手術治療外科手術治療主要解決多支、彌漫冠脈病變和（或）其引起的更嚴重的心功能下降，目前主要用于治療CALs的外科手術類型有：冠狀動脈旁路移植術（Coronary artery bypass surgery ,CABG）、冠狀動脈外科成形術以及心臟移植。2.1 冠狀動脈旁路移植術（CABG）JCS推薦CABG的適應證為：1）左主干、前降支近端或多支血管嚴重狹窄；2）危險側枝循環(huán)；以下情況考慮：有心肌梗死史，可能再次發(fā)生時；閉塞血管再通和（或）側枝循環(huán)已形成，但仍有心肌缺血者；病情嚴重的小齡兒童在評估橋血管可能長期通暢的條件下。AHA推薦：1）左主干嚴重狹窄；2）合并糖尿病、左室功能下降、不適宜PCI、大齡兒童或成年人的多支血管病變；JCS和AHA中冠脈狹窄程度暫無確定數(shù)值。國內推薦CABG的適應證為：冠脈狹窄＞75%（尤其＞90%），同時存在心肌缺血時。術前需確定心肌缺血可逆、移植血管遠段無病變，以保證術后心肌可存活。此外，還需嚴格把握手術指征，多支血管病變較單只血管病變效果更佳[27]；沒有缺血證據(jù)的預防手術效果不佳；原病變血管狹窄程度不夠嚴重者手術后因競爭血流存在可導致橋血管閉塞率高。2.1.1 橋血管選擇此前應用于兒童CABG的橋血管有左右胸廓內動脈（ITA）、橈動脈（RA）、胃網(wǎng)膜右動脈（GEA）、大隱靜脈（SVG）等。由于KD主要在兒童和青少年中發(fā)病，所以對橋血管的長期通暢、生長潛力等有較高的要求。因此，兒童CABG中有關橋血管的研究主要集中于長期通暢率和生長潛力。一是橋血管的長期通暢率研究：Yoshikawa 等報道動脈比靜脈的長期通暢率高，且差異具有顯著的統(tǒng)計學意義；Kitamura等報道ITA、SVG的20年通暢率分別為87%、44%；Tadokoro等報道ITA，RA、SVG的10年通暢率分別為90%、91%、46%，ITA、SVG的25年通暢率為85%、28%，GEA的5年通暢率為67%。二是橋血管生長潛力的研究：ITA較SVG具有更優(yōu)越的生長潛力，能在兒童生長過程中隨體格的生長而生長，且與體表面積具有一定的相關性（R=0.845，P=0.001）。因此，目前兒童CABG橋血管以ITA為首選，若ITA不能采用時再選擇其他動脈，靜脈一般不用于兒童冠脈搭橋。但是，橋血管選擇還與其他因素相關，如：RA需在Allen試驗證明有足夠側枝循環(huán)的條件下采用，右胸廓內動脈（RITA）常較短僅能用于RCA近段的搭橋，幼童GEA內徑較小常不用于幼童冠脈搭橋。因此，術中橋血管的選擇與患者病變血管及病變部位、備用橋血管的情況、患者手術年齡、術者經(jīng)驗等相關，需根據(jù)患者情況綜合考慮選用合適的血管，但兒童需盡可能選用動脈。2.1.2手術時機的選擇關于手術時機的研究主要集中在發(fā)病與手術之間的間隔時間和手術時年齡。一是發(fā)病與手術時的間隔：Yamauchi等對21例KD搭橋手術病例做了術前左室功能下降、術前心梗，術后無心臟事件的對比，發(fā)現(xiàn)間隔更短的病例術前條件更好，預后也更好。二是手術年齡：目前，AHA推薦大齡兒童和青年符合手術指征者行CABG，國內推薦學齡期以上者符合手術指征者行CABG。Tsuda等通過調查2002年日本KD搭橋手術病例發(fā)現(xiàn)：≥12歲和＜12歲患兒的橋血管ITA的1、5、15年通暢率分別為：95%vs93%、91%vs73%、91%vs65%，由此推薦CABG應該在大齡兒童中應用，而盡量避免在小齡兒童中開展。隨后，Tsuda等對本院以ITA搭橋的的67例KD病例分析發(fā)現(xiàn)，1994年之后的＜12歲兒童CABG術后的10年通暢率（94.4%）明顯高于1994之前（70%），作者將該結果變化主要歸結為手術指征的嚴格把控和PTCA治療吻合口狹窄技術的開展。此外，Legendre等發(fā)現(xiàn)CABG在＜3歲的18例病例中也有較好的安全性，但其中病因為KD的患兒僅2例，結果采納需謹慎。目前報道的最小進行CABG的KD患兒僅22月齡，該患兒手術雖然成功，但術后發(fā)生嚴重心衰，提示手術年齡越小，手術風險越大。2.1.3 CABG術式及冠脈瘤的處理目前，CABG術式主要有體外循環(huán)輔助下的傳統(tǒng)術式和非停跳冠脈旁路移植術（OPB-CABG），還有在OPB-CABG基礎上發(fā)展的微創(chuàng)冠脈旁路移植術、以及與PCI結合的雜交冠脈旁路移植術。目前這4種術式在KD患兒上均有應用，術中瘤的處理主要有曠置、切除或閉合和成形三種處理方式。目前，曠置動脈瘤的搭橋術后中期隨訪結果提示1/3的病例在搭橋后瘤內逐漸形成了血栓閉塞，同時在此過程中未出現(xiàn)血栓脫落造成的心梗事件；瘤做切除或閉合處理主要應用于瘤破裂或有較高瘤破裂風險和非LAD病變血管術后可能會有競爭血流時。El-Khouri 等在給一名7歲男孩搭橋時，縫合了LCX血管瘤，隨訪13年無缺血癥狀且造影顯示橋血管通暢；Tsuda等在進行RITA-RCA（中段50%狹窄）搭橋時結扎RCA近端，隨訪4年無缺血癥狀。2.2冠狀動脈外科成形術目前關于冠脈外科成形術的報道較少，多在冠脈入口有瘤伴發(fā)狹窄和不能長期使用抗凝藥時應用，且只應用于除LAD以外的其他冠脈。主要分兩種方式，一是入口狹窄處的擴大成形，Prêtre等采用SV重塑了LMT入口，同時切除了此處的血管瘤，術后隨訪15月無缺血癥狀；此外，近年來有采用心包補片重塑RCA入口的病例報道，術后隨訪7月無缺血癥狀。二是瘤縮小成形術，多于CABG時同時進行。Ochi等報道了9例合并LITA-LAD搭橋時RCA冠脈成形術結果：5例成功并停用華法林，其中1例術后1年復查冠脈造影結果顯示手術部位管徑大小不均；2例術后閉塞，可能與KD所致的內膜功能障礙有關；2例因嚴重鈣化手術不能完成。此外，國內有病例報道了4例兒童和1例成人的RCA和（或）LMT冠脈瘤的縮小成形手術，術中同時清除了瘤內血栓和增生內膜，短期術后隨訪結果顯示：1例成人心功能未有明顯改善，4例兒童術后效果滿意。綜上所述，冠脈成形手術可用于非LAD冠脈病變的治療，可望改善患兒癥狀和停用抗凝藥，但該處冠脈病變是否會繼續(xù)進展還未可知，需要長期冠脈造影隨訪。2.3心臟移植對于KD造成的冠脈遠端狹窄、急性或者慢性心功能不全失代償又無法進行CABG、PCI的終末期患者，可以考慮心臟移植。國內KD患兒的首例心臟移植于2019年報道，郭青等給一名心功能IV級的8歲女孩進行了原位心臟移植手術，術后2月復查心臟超聲示左心室射血分數(shù)75%，患兒恢復良好。國外KD患兒的心臟移植病例報道在過去更為多見，最近幾年報道的KD心臟移植病例多在成年后進行，這可能與KD治療進步有關。此外，心臟輔助設備，如體外膜肺氧合（ECMO）、心臟心室輔助裝置（HVAD）等的應用，為KD患者心臟移植爭取了更多的時間。３.結語內外科手術治療CALs已有幾十年的歷史，事實證明是可行的。既往多應用于成年患者，近年隨著技術及器械的進步，關于青少年甚至幼年兒童病例的治療也時有報道。其中，PCI術前準備簡單且手術風險較低，術后短期效果良好，中長期效果主要與是否出現(xiàn)再狹窄相關；CABG較PCI更為復雜、創(chuàng)傷更大和手術風險更高，但術后中長期效果似乎更好；冠脈成形術可在冠脈入口附近有病變的病例上進行；心臟移植目前仍為治療終末期CALs的唯一辦法。由于KD多為幼年發(fā)病，術后存活期長，根據(jù)患者冠脈病變特點，結合不同手術方式的優(yōu)缺點制定個性化的手術策略是CALs手術治療的發(fā)展趨勢。如PCI和CABG結合，CABG術后采取PCI治療吻合口狹窄、橋血管狹窄等，已獲得較好的術后效果。此外，PCI可能也可作為姑息手段為CABG創(chuàng)造更好的術前條件，以獲得更好的預后。注：本文已經(jīng)在中華實用兒科臨床雜志2021年 5月第 36卷第10期全文刊出，需要全文的讀者，可以到雜志官網(wǎng)免費下載，謝謝！

一、華法林的作用： 維生素K是體內促進血液凝固的一種物質，而華法林作為最常使用的口服抗凝藥物，可以通過拮抗維生素K而達到抑制凝血、防止血栓形成的作用。 兒童川崎病并發(fā)復雜或大型冠脈瘤的患兒需長期口服華法林抗凝治療。但是，過量服用華法林有可能導致嚴重的出血并發(fā)癥。為了監(jiān)測華法林使用量是否合適，既能有效抗凝又盡量避免出血，建議監(jiān)測國際標準化比值（INR），依據(jù)數(shù)值進行劑量調整。 二、如何達到有效抗凝 首次規(guī)律口服華法林，常需要4-7天才能達到可靠的抗凝效果。故在最初開始服用華法林的同時，常需每日皮下注射低分子肝素；兩種藥物重疊使用4-5日并檢測INR值達標后，方可停用低分子肝素，并僅通過維持口服華法林而達到穩(wěn)定抗凝的作用。個人體質、體重、飲食、藥物、生活習慣、情緒波動等因素均會影響華法林的療效。 醫(yī)生會根據(jù)患者的身體狀況、治療目的及INR值來為患者制定個體化的用藥方案。首次服用華法林的患者，應在最初一周內進行至少1-2次的INR測定，隨后根據(jù)要求進行適當頻率的INR監(jiān)測。通常建議川崎病服用華法林的兒童維持INR在1.5-2.5之間。 三、食物對華法林治療的影響 食物主要通過其中含有的維生素K對華法林抗凝治療效果產生影響。含有維生素K越多，對華法林藥效的降低作用就越大。特別是菠菜、西蘭花、豌豆等綠葉蔬菜的維生素K含量較高。同時，很多作為補品使用的含有維生素K的復合制劑（如善存、施爾康等）同樣會影響華法林的療效。 四、服用華法林的注意事項 每天固定時間服藥、競技類的體育運動；應盡量維持飲食習慣的穩(wěn)定，避免頻繁更換飲食結構；在飲食結構發(fā)生變化或必須增減每日用藥（含補品）的一段時間內，應注意增加檢測INR的頻率，在醫(yī)生指導下重新調整INR值達到新的穩(wěn)定。 五、需要緊急就醫(yī)的情況： 不明原因的牙齦出血、鼻出血、皮膚淤青或紫斑、解黑便和小便帶血等需警惕出血傾向，出現(xiàn)顱內出血、嚴重的黑便和嘔血需要急診就診。

當降鈣素原（ PCT ）這個被稱為「細菌感染的特異性指標」升高時，你就認為 是細菌感染，那你就踩坑了！PCT 是一種急性時相反應蛋白，正常情況下血清濃度極低，炎癥反應可致大量分泌而升高。常作為細菌、真菌感染等的指標。甚至有人認為 PCT 是使用抗菌藥物的金標準。但實際上，很多非細菌感染的疾病也會造成 PCT 升高，如手術術后，急性胰腺炎等，同樣可出現(xiàn)全身炎癥反應綜合癥（ SIRS ）而引起的 PCT 升高。 以下幾種小兒常見非細菌感染性疾病需注意。 1. 病毒性小兒腸炎 如輪狀病毒感染，血清 PCT 可明顯升高。考慮可能與器官灌注不足時，腸道內神經(jīng)一內分泌細胞大量釋放 PCT 有關。因此，用 PCT 較難區(qū)分小兒腸炎是細菌感染還是病毒感染。 2. 川崎病 川崎病患兒血清炎性指標普遍升高， PCT 水平明顯高于正常，機制尚未明確。現(xiàn)有研究提出， PCT > 3 ug/L 時， 患兒合并冠狀動脈擴張可能性較大。因此，如果川崎病的孩子出現(xiàn) PCT 明顯升高，你要做的，不是使用抗菌藥，而是及時檢查心超。 3. 新生兒出生早期 剛出生時，新生兒的 PCT 可有不同程度的升高，為生理性質，會在生后 3~4 天逐漸下降至正常。因此判斷新生兒是否存在宮內或宮外細菌感染，PCT 在早期并不能作為依據(jù)。 4. 捂熱綜合征 捂熱綜合征在嬰兒疾病中較常見，患兒的 PCT 卻并非因細菌感染升高，而是考慮缺氧等造成的急性應激和炎癥因子激活所致。因此，在與感染所引起的發(fā)熱相鑒別時，不能使用 PCT 作參考依據(jù)。 除上述四點外，手術創(chuàng)傷、誤服毒物等均可引起 PCT 升高。