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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 川崎病的早期臨床表現(xiàn)，可能只有發(fā)熱，跟普通感冒的表現(xiàn)沒有太大差異。因此川崎病早期不只是家長(zhǎng)沒辦法辨認(rèn)出，連醫(yī)生也無法僅根據(jù)發(fā)熱癥狀就診斷是川崎病。發(fā)病早期到醫(yī)院就診，醫(yī)生可能會(huì)給孩子扎手指（末梢采血）查血常規(guī)+CRP；然后會(huì)發(fā)現(xiàn)WBC明顯升高，而且以中性粒細(xì)胞升高為主，伴CRP升高；這時(shí)候醫(yī)生可能會(huì)判定為細(xì)菌感染，可能會(huì)開處方用抗生素。這種做法在臨床上很普遍，而且本質(zhì)上也沒有原則性錯(cuò)誤。川崎病表現(xiàn)：超過5天的持續(xù)發(fā)熱、結(jié)膜充血、唇紅干裂、草莓舌、多形性皮疹或紅斑、頸部淋巴結(jié)腫大及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤等。川崎病在早期經(jīng)常被誤診為感冒、支氣管炎等常見病，這并不是醫(yī)生的錯(cuò)，而是疾病還沒發(fā)展到能夠引起醫(yī)生對(duì)川崎病的警惕。也正因如此，在兒科，醫(yī)生經(jīng)常說“吃了藥如果沒有好轉(zhuǎn)，還要回來給醫(yī)生再評(píng)估一下?！睋Q句話說，“觀察和隨訪”是兒科醫(yī)生避免漏診和誤診嚴(yán)重疾病的武林秘籍。再高明的醫(yī)生，在疾病尚未完全呈現(xiàn)出來的時(shí)候，都有可能誤診。只是高明的醫(yī)生常常會(huì)動(dòng)態(tài)觀察病情變化。治療-評(píng)估-再治療-再評(píng)估，如此循環(huán)，是兒科臨床診治的精髓。對(duì)于兒童來說，多數(shù)發(fā)熱見于急性感染性疾病，但是有些危險(xiǎn)信號(hào)應(yīng)該引起重視；對(duì)于兒童健康危害比較大的一些疾病要引起足夠的重視，保持警惕心理，而川崎病屬于對(duì)兒童健康危害甚大的疾病之一。2022年09月07日
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杜忠東主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 川崎病多發(fā)生在1-2歲寶寶，但大孩子也會(huì)得川崎病，且多數(shù)表現(xiàn)不典型，易被漏診，因而更需要注意。前幾天門診看了個(gè)9歲大男孩，高燒6天了，看我門診前在北京2家大醫(yī)院因?yàn)楦邿B續(xù)看了4天門診了，除發(fā)熱，孩子左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，化驗(yàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白（CRP）都很高，CRP>160mg/L，之前在一家三甲醫(yī)院兒科診斷急性淋巴結(jié)炎，輸了2天三代頭孢抗生素?zé)o效，轉(zhuǎn)到北京兒童醫(yī)院先是看了2天內(nèi)科專家，診斷急性淋巴結(jié)炎改更強(qiáng)的抗生素輸液，孩子還是燒，精神逐漸減弱，出現(xiàn)腹瀉，家長(zhǎng)掛了消化專家門診，懷疑急性闌尾炎或其它腹腔炎癥？做腹部超聲只有少量腹腔積液，繼續(xù)開了抗生素輸液，在等待輸液前，家長(zhǎng)自己上網(wǎng)搜到了我過去寫的一篇科普文章“孩子高燒不退想到川崎病”，正巧趕上我在門診，就急著找我加了個(gè)號(hào)?？戳撕⒆樱窈苋?，仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)孩子眼結(jié)膜淡淡充血，我下意識(shí)想到應(yīng)該就是川崎病，緊急做了個(gè)心臟超聲，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈都已經(jīng)形成了冠狀動(dòng)脈瘤！即可收住院輸丙球治療，當(dāng)天晚上孩子就退燒了。慶幸診斷及時(shí)，但還是稍微晚了點(diǎn)，已經(jīng)形成了冠狀動(dòng)脈瘤，好在只是中型瘤，應(yīng)該將來會(huì)有恢復(fù)的可能，但也要至少治療3-5年啊！這幾天大男孩的情況反復(fù)浮現(xiàn)在我眼前，又想起了18年前剛回國時(shí)看過的一個(gè)8歲大女孩，當(dāng)時(shí)也是因?yàn)楦邿?、淋巴結(jié)腫大和腹瀉收住在醫(yī)院的消化內(nèi)科，抗生素治療1周還是發(fā)燒，正當(dāng)全力搜查何種難治的細(xì)菌感染時(shí)，孩子晚上出現(xiàn)后背劇疼，心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)了心肌梗塞樣心電圖，第二天緊急找我們會(huì)診，超聲發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈巨大瘤，冠狀動(dòng)脈血栓形成，已經(jīng)發(fā)生了心肌梗塞，那時(shí)才想到川崎病，盡快按照川崎病治療，但冠脈血栓溶栓效果不好，冠狀動(dòng)脈造影提示左冠狀動(dòng)脈主干完全閉塞，緊急作了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，算是挽救了孩子的生命。想起來多可怕啊！川崎病真的很狡猾，有時(shí)實(shí)在太不典型，沒有及時(shí)診斷或漏診的川崎病還真是有，不只在基層醫(yī)院，三甲醫(yī)院都會(huì)發(fā)生。美國的一篇研究證實(shí)，在中青年心肌梗塞的急診病人中，不少比例的冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)了冠狀動(dòng)脈瘤和狹窄，提示這些心肌梗塞病人年幼時(shí)可能患過川崎病，但因?yàn)椴坏湫捅宦┰\了。國內(nèi)雖然沒有這方面的統(tǒng)計(jì)資料，但在這么多年的臨床工作中，我還真接診過不少漏診的孩子。思考了幾天，我覺得有必要寫點(diǎn)東西提醒基層兒科醫(yī)生及家長(zhǎng)們，還是那句話“孩子高燒不退，如果消炎藥治療無效，要想到川崎病”！什么是川崎病我想大家都比較清楚了，網(wǎng)上隨便一搜，遍地都是川崎病科普！自從我們2008年寫的第一本《川崎病》專著后，川崎病逐漸被醫(yī)學(xué)界和家長(zhǎng)們熟悉，一是這個(gè)病發(fā)病率逐年升高，我們從1995年開始監(jiān)測(cè)北京的川崎病發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)患川崎病的孩子數(shù)每5年增加一倍，另外川崎病有個(gè)非常不好的并發(fā)癥，就是冠狀動(dòng)脈損傷，如果嚴(yán)重的達(dá)到了冠狀動(dòng)脈巨大瘤，孩子預(yù)后非常不好。好在雖然川崎病病因和發(fā)病機(jī)制至今尚不完全明確，但我們知道怎么治療川崎病，一旦診斷及時(shí)輸丙球，絕大多數(shù)孩子會(huì)痊愈的，但延誤診斷或者漏診了，形成了冠狀動(dòng)脈瘤，目前還沒有特別理想的治療方法。所以及時(shí)診斷和治療是預(yù)防川崎病冠狀動(dòng)脈瘤的唯一方法！目前川崎病的診斷缺乏特異性診斷依據(jù)，一般是按照日本川崎病研究會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，即發(fā)熱5天左右，同時(shí)符合下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)以上者，即可診斷:①唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭突起、充血，呈草莓舌；②雙側(cè)球結(jié)膜非化膿性充血；③多形性皮疹；④四肢變化：發(fā)病急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指/趾端出現(xiàn)膜狀脫皮；⑤頸部淋巴結(jié)腫大，常為單側(cè)。若5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖提示有冠狀動(dòng)脈損害，排除其它疾病的可能，亦可確診為川崎病。但有的孩子按照以上標(biāo)準(zhǔn)不夠川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，孩子發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，但出現(xiàn)了其他5項(xiàng)主要癥狀中的2-3項(xiàng)，甚至只有1項(xiàng)，如果對(duì)抗生素治療無效，也要想到川崎病可能，需要做個(gè)心臟彩超。如果心臟超聲發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈已經(jīng)擴(kuò)張，或者出現(xiàn)心包積液、二尖瓣反流、心功能減低，也可以診斷川崎病進(jìn)行治療。還有少部分孩子心臟超聲檢查沒有異常，但化驗(yàn)WBC升高、CRP升高明顯、貧血、發(fā)燒7天后血小板計(jì)數(shù)明顯增多、低蛋白血癥、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、尿白細(xì)胞增加也要考慮川崎病。這部分孩子稱之為“不完全川崎病”。不完全川崎病發(fā)生率約10％～36％，主要見于年齡不到6月的小嬰兒及超過5歲的大孩子。不完全川崎病并不是輕型川崎病，相反，因?yàn)楸憩F(xiàn)不典型，具有一定的隱匿性，且與許多兒科感染性或結(jié)締組織性疾病的臨床癥狀存在交叉重疊，常因誤診或漏診而導(dǎo)致嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈瘤，甚至繼發(fā)血栓、急性心肌梗死或猝死等心血管事件。因此對(duì)待年齡不到半歲或者超過5歲的孩子，如果發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，血WBC和CRP升高，對(duì)抗生素治療無效，都要想到川崎病，尤其是孩子精神很弱、出現(xiàn)了川崎病的其它表現(xiàn)，比如皮疹、眼紅、口唇紅、手腳紅或頸部淋巴結(jié)增大任何1-2條以上的。川崎病越來越狡猾，醫(yī)生和家長(zhǎng)都有當(dāng)心，那句話說三遍：“孩子高燒不退，如果消炎藥治療無效，要想到川崎病”！???????????北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師、教授?杜忠東2022年07月04日1256
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 川崎病曾被稱為“皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征”，所以主要的臨床表現(xiàn)，也和這些部位有關(guān)系。首先是發(fā)燒：川崎病的發(fā)燒往往持續(xù)3~5天以上，常為反復(fù)發(fā)熱，體溫可達(dá)39~40℃，抗生素治療無效。1周內(nèi)發(fā)熱自動(dòng)消退或用藥（如糖皮質(zhì)激素）后消退者，不能排除川崎病。其次是四肢末梢的改變：急性期出現(xiàn)手掌、足底潮紅和硬性水腫，有時(shí)伴有疼痛；2~3周后手指和腳趾出現(xiàn)從甲周開始的脫皮（膜狀脫皮），并可能延伸到手掌和腳底；在病程1~2個(gè)月，指甲上可出現(xiàn)深的橫槽（Beau′s線）或脫甲現(xiàn)象。手足硬性水腫（圖源：UpToDate）膜狀脫皮（圖源：UpToDate）Beau′s線（圖源：ChildhoodVasculitis：https://doi.org/10.3389/fped.2018.00421）皮疹：皮疹通常在發(fā)熱后5天內(nèi)出現(xiàn)，常見彌漫性斑丘疹、猩紅熱樣和多形性紅斑樣皮疹，而蕁麻疹或小膿皰疹較少見；皮疹通常廣泛分布，主要累及軀干和四肢，腹股溝處皮疹加重和早期脫皮以及肛周潮紅、脫皮是川崎病的特點(diǎn)。注意，川崎病還可以導(dǎo)致卡介苗接種處紅腫，這也屬于川崎病導(dǎo)致的皮膚改變。結(jié)膜充血：發(fā)熱后不久患兒可出現(xiàn)雙側(cè)球結(jié)膜非滲出性充血，也就是眼睛發(fā)紅。需要注意和腺病毒感染導(dǎo)致的咽結(jié)合膜熱鑒別，后者往往表現(xiàn)為單側(cè)眼白發(fā)紅，另一側(cè)不發(fā)紅，或者雙眼眼白發(fā)紅程度不一致。圖源：UpToDate口唇和口腔改變：包括口唇紅、干燥、皸裂、脫皮和出血；草莓舌；口咽黏膜彌漫性充血。口唇發(fā)紅、皸裂（圖源：UpToDate）草莓舌（圖源：UpToDate）頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大：常為單側(cè)，直徑≥1.5cm。全身其他系統(tǒng)表現(xiàn)：雖然川崎病以前叫“皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征”，但是影響的部位，卻不僅僅只是皮膚、黏膜和淋巴結(jié)。本質(zhì)上來說，川崎病屬于全身性的血管炎，所以，只要是有血管分布的地方，都可以導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、腹痛，肝炎、黃疸，膽囊炎，胰腺炎，腸梗阻等。呼吸系統(tǒng)：咳嗽、流涕等，胸部X線片示支氣管周圍及間質(zhì)滲出、少量胸腔積液甚至肺部結(jié)節(jié)等。神經(jīng)系統(tǒng)：易激惹，無菌性腦膜炎（腦脊液細(xì)胞數(shù)增多），面神經(jīng)麻痹，感音神經(jīng)性耳聾等。泌尿系統(tǒng)：無菌性膿尿，尿道或尿道口炎，鞘膜積液等。心血管系統(tǒng)：在所有系統(tǒng)中，最容易導(dǎo)致后遺癥的系統(tǒng)，是心血管系統(tǒng)，川崎病導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈病變（coronaryarterylesions，CAL），是兒童最常見的后天性心臟疾病。KD引起的冠狀動(dòng)脈瘤圖源：JAMAPediatr.2016;170(11):1124.doi:10.1001/jamapediatrics.2015.25682022年05月21日1809
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王本臻主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 心臟中心 經(jīng)常常聽到很多家長(zhǎng)就診時(shí)的疑問：“醫(yī)生，我家孩子發(fā)燒六七天了，打抗生素也不管用，身上也出疹子，這兩天眼睛還紅了，到底怎么回事?。俊蹦敲催@個(gè)孩子就很有可能是我們今天要談到的疾病——川崎??！ 川崎?。↘awasaki disease，KD）也稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征。由日本川崎富作于1967年報(bào)道，該病以全身非特異性血管炎為主要病理基礎(chǔ)，最常累及中小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈，也是兒童最常見的獲得性心臟病。 一、流行病學(xué)特點(diǎn) KD主要發(fā)生于5歲以下兒童，在不同的地區(qū)、種族、季節(jié)，發(fā)病率均可不同。目前該病的病因仍不明，可能的致病因素包括感染、遺傳易感性、免疫系統(tǒng)功能失調(diào)等。 二、臨床表現(xiàn) 大部分KD患兒可具有多項(xiàng)以下臨床表現(xiàn)： （一）高熱為最初表現(xiàn)，39℃以上的高熱多見，熱程不定，且常規(guī)退熱及抗生素治療效果差。 （二）雙側(cè)球結(jié)膜充血，無膿性滲出物。（三）口腔及咽部黏膜充血，口唇充血、干燥、皸裂、出血，草莓舌。（四）皮疹常廣泛分布，主要涉及軀干和四肢。卡介苗接種處紅斑再現(xiàn)被視為是KD的特征性表現(xiàn)之一。 （五）急性期手掌和腳掌充血、硬腫?；謴?fù)期可出現(xiàn)手指和腳趾的膜狀脫皮，可延伸至手掌和腳掌。 （六）非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，多為單側(cè)，直徑≥1.5cm。 三、輔助檢查 （一）血常規(guī)：常表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞為主，可伴有貧血；血小板增多是KD的特征之一。 （二）C反應(yīng)蛋白及血沉：急性期血沉和CRP往往是升高的，且CRP可作為觀察治療效果的指標(biāo)之一。 （三）血生化：50%孩子血清轉(zhuǎn)氨酶會(huì)升高；低白蛋白血癥、低鈉血癥常見。 （四）尿液分析：多達(dá)80％可見無菌性膿尿，所以一部分患兒疾病早期易誤診為尿路感染。 （五）心臟超聲：具有無創(chuàng)、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，可評(píng)估冠脈損傷、血栓形成等，是川崎病診療過程中的重要技術(shù)。 （六）冠狀動(dòng)脈CT：常用于后期冠脈損害的隨訪，具有創(chuàng)傷小、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)。 四、治療方法 急性期的標(biāo)準(zhǔn)治療包括靜脈輸注丙種球蛋白（IVIG）、阿司匹林口服、激素等。IVIG的應(yīng)用顯著降低了冠脈并發(fā)癥的發(fā)生率。但對(duì)上述療法反應(yīng)不好的患兒，稱之為“IVIG無反應(yīng)型KD”或者“難治性KD”，我們還有很多辦法，比如糖皮質(zhì)激素、TNF-α抑制劑以及免疫抑制劑等，臨床上也取得了很好的效果。 五、預(yù)后 KD是一種急性自限性血管炎，大多預(yù)后良好，多數(shù)可自行恢復(fù)，且不影響生活質(zhì)量，但伴有冠狀動(dòng)脈瘤、血栓閉塞、心肌梗死或心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患兒病情復(fù)雜，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2021年10月08日1767
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 日本川崎病研究委員會(huì)制定了6條川崎病診斷準(zhǔn)則，患兒必須全部滿足，并且在排除其他類似特征的疾病后，才可診斷川崎病。這6條準(zhǔn)則為：①口腔及咽部粘膜充血，草莓舌改變②雙側(cè)眼結(jié)膜充血③持續(xù)發(fā)熱≥5天，抗生素治療無效④四肢發(fā)生病變，急性期手足紅腫⑤多形態(tài)皮疹，主要出現(xiàn)在軀干部⑥急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大如果孩子持續(xù)發(fā)熱且伴有其中3條癥狀，則需以心電圖與超聲證實(shí)冠狀動(dòng)脈瘤，排除其他類似表現(xiàn)的疾病后可進(jìn)行診斷。美國的診斷標(biāo)準(zhǔn)和日本略有所不同。美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定的川崎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)較為繁雜。一般情況下，符合以下5項(xiàng)典型特征中的4項(xiàng)以上才能確診為川崎?。?.持續(xù)發(fā)熱≥5天2.以下典型特征符合≥4項(xiàng)：①口腔及咽部粘膜充血，草莓舌改變②雙側(cè)眼結(jié)膜充血，無滲出物③四肢發(fā)生病變，急性期手足紅腫④多形態(tài)皮疹，主要出現(xiàn)在軀干部⑤頸部淋巴結(jié)腫大（直徑＞1.5cm），通常為單側(cè)但孩子若持續(xù)發(fā)熱3天，且出現(xiàn)川崎病典型特征，排除其他類似表現(xiàn)疾病后，可由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師做出診斷。2017年AHA指南中表示，以下情況也可以考慮川崎?。海?個(gè)月的嬰兒長(zhǎng)時(shí)間發(fā)燒和激惹嬰兒長(zhǎng)期發(fā)燒和無法解釋的無菌性腦膜炎嬰兒或兒童無法解釋的長(zhǎng)期發(fā)燒或血培養(yǎng)陰性的休克嬰兒或兒童長(zhǎng)期發(fā)燒和頸淋巴結(jié)炎，并對(duì)抗生素治療無反應(yīng)嬰兒或兒童長(zhǎng)期發(fā)燒、咽后痛或咽喉炎，并對(duì)抗生素治療無反應(yīng)不完全川崎病是指缺乏足夠數(shù)目的典型臨床特征的川崎病，多發(fā)于≤1歲或≥5-9歲兒童。由于某些醫(yī)護(hù)人員過于依賴以川崎病的典型癥狀判斷，容易被慣性思維所誤導(dǎo)，從而發(fā)生不完全川崎病的誤診和漏診。美國對(duì)不完全川崎病的定義是：①發(fā)熱≥5d，且符合2-3條典型特征；②嬰兒發(fā)熱≥7天，無其他原因可以解釋；③已排除其他類似特征的疾病。日本的定義是：①符合3-4項(xiàng)典型特征（不一定發(fā)熱）；②有無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。2021年08月15日1464
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 兒童COVID-19：與成人病例相比，兒童COVID-19患者癥狀相對(duì)輕、病例數(shù)相對(duì)少，這可能與疫情后學(xué)校封閉、癥狀輕微或無癥狀者未行病原學(xué)檢測(cè)有關(guān)。截至2021年4月23日，美國報(bào)道兒童病例超450萬，12 306例實(shí)驗(yàn)室確診患兒中，18.8%出現(xiàn)非特異癥狀，16.5% 有呼吸道癥狀，13.9%有消化道癥狀，8.1%有皮膚癥狀，4.8%有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，5.3%（652例）住院，其中115例入住重癥監(jiān)護(hù)病房，26例行機(jī)械通氣。兒童COVID-19有兩個(gè)不同于成人的特點(diǎn)，其一是少數(shù)兒童出現(xiàn)川崎病樣表現(xiàn)，稱為多系統(tǒng)炎癥綜合征（multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C），這是COVID-19相關(guān)的嚴(yán)重疾病，多為7歲以上兒童，非洲裔和西班牙裔更常見；二是兒童的排毒時(shí)間尤其消化道排毒明顯更長(zhǎng)。2021年08月14日548
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趙海國醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 兒科 本文的受眾群體是具有死磕精神的兒科小醫(yī)生和家長(zhǎng)們。本文的目標(biāo)是看完后，你就是小專家。導(dǎo)讀：最近，隨著冬季的到來，寶寶發(fā)熱多了起來。有的孩子幾天就好了，然而有一部分寶寶總是高熱不退，煩躁不安，眼睛紅紅，全身花斑，抗生素也用啦，孩子就是不見好。去醫(yī)院一查，醫(yī)生說是得了川崎病了，得住院，需要使用丙球和阿司匹林治療，還得查超聲明確是否有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。媽媽一聽就哭啦，是我耽誤孩子了嗎？心臟病能治療好嗎？先不用著急，咱們就按照爸媽擔(dān)心的順序，一一道來：1這是什么??？一聽這病，感覺像是日本名字。Bingo，這個(gè)川崎就是一位日本醫(yī)生—川崎富作。該病是由他發(fā)現(xiàn)并制定的規(guī)范，所以以他的名字命名。川崎病，又叫皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身性中/小動(dòng)脈炎性疾病為主要病理改變的，急性發(fā)熱出疹性，自限性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，皮疹，粘膜疹，結(jié)膜充血和頸淋巴結(jié)非化膿性腫大，如不治療，20%會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損傷，從而引起冠脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤形成，是目前美國/日本兒童后天性心臟病的最常見原因，多在5歲之內(nèi)（免疫系統(tǒng)尚未成熟）發(fā)病，男多于女（1.3:1）。解釋：●皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，這個(gè)命名暴露了該病的臨床表現(xiàn)：皮膚上有皮疹；粘膜（眼睛/嘴唇屬于粘膜）會(huì)發(fā)紅、充血；頸部淋巴結(jié)會(huì)腫大?！襁@病是一種血管炎癥，全身的血管都有可能出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，所以，才會(huì)出現(xiàn)全身的皮疹，粘膜紅腫?！裨摬≈饕饔糜谥?小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈，所以會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，甚至形成冠狀動(dòng)脈瘤，心肌梗死，導(dǎo)致冠脈破裂，危機(jī)生命，這就是為什么咱們積極治療這個(gè)病的原因?！裨摬∈茄装Y，就是身體發(fā)炎啦，所以孩子會(huì)發(fā)熱?！裨摬∵€是自限性的，就是不治療，自己也能好，這里的自己好，只是沒有外在的表現(xiàn)啦，例如不發(fā)熱啦，皮疹沒啦，但是可能會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈脈擴(kuò)張，比例為1/5呢，所以，還得積極治療?！耦i淋巴結(jié)非化膿性腫大，注意是非化膿性的，說明什么？說明可以不用抗生素啊，當(dāng)然，合并細(xì)菌感染的另說?！駷槭裁炊嘣?歲之內(nèi)發(fā)病呢？因?yàn)楹⒆拥拿庖呦到y(tǒng)在逐漸發(fā)育中，到6歲左右才逐漸成熟，所以，5歲以內(nèi)的孩子容易得病。該病的還多在6個(gè)月以上發(fā)病，為什么呢？因?yàn)樯?個(gè)月內(nèi)，媽媽通過胎盤傳給的寶寶的抗體還有呢?！衲泻⒍嘤谂?。哈，這個(gè)不好解釋，只能說男孩金貴，不好養(yǎng)啊，很多感染性疾病，例如化膿性腦膜炎、彎曲菌腸炎等，一看發(fā)病率，都是男孩多于女孩的。2這不是日本人得的病嗎，和咱們有嗎關(guān)系？這個(gè)疾病確實(shí)是在日本發(fā)現(xiàn)的，也確實(shí)是日本發(fā)病率全球最高，但是這個(gè)病不是日本人專屬的，全球兒童都會(huì)發(fā)?。骸袢毡荆?歲以下兒童每年的川崎病發(fā)病率約為215/10萬，意味著，每500名日本兒童中約有1名在5歲以前患川崎病。●中國，發(fā)病率約為50/10萬，約為日本的1/5。●美國的發(fā)病率約為20/10萬，其中亞裔的川崎病年發(fā)病率最高(30/10萬)，而高加索后裔的發(fā)病率最低(12/10萬)。由上可以看出，川崎病和地域、人種有關(guān)，中國和日本人同屬亞洲人，都是黃色人種，所以，國內(nèi)的發(fā)病率也不低。3什么，會(huì)引起心臟病，嚴(yán)重嗎？是的，川崎病會(huì)導(dǎo)致心臟病，最常見的是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或者冠狀動(dòng)脈瘤，兩者的區(qū)別就是擴(kuò)張的大小區(qū)別?！窆跔顒?dòng)脈擴(kuò)張：冠狀動(dòng)脈局限或彌漫性擴(kuò)張，超過臨近正常節(jié)段的1.5倍，或者直徑小于8mm。●冠狀動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈局限性擴(kuò)張，超過臨近正常節(jié)段的2.0倍，或者直徑大于等于8mm?！衲壳皣鴥?nèi)外指南中，冠脈擴(kuò)張和冠脈瘤區(qū)分不是很清晰，評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度多使用直徑大小，例如小于等于4mm為輕度，4-7mm為中度，大于8mm為重度。冠脈擴(kuò)張或者冠脈瘤時(shí)，不僅僅是局部血管擴(kuò)張這么簡(jiǎn)單，還會(huì)因?yàn)檠仔约?xì)胞浸潤導(dǎo)致血管水腫、肉芽增生，從而使冠脈內(nèi)徑變窄、血流減慢、出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致冠脈供給心臟的血液減少，導(dǎo)致心肌梗死。這個(gè)問題嚴(yán)重嗎？大多數(shù)孩子即使出現(xiàn)了冠脈擴(kuò)張，也不會(huì)有臨床表現(xiàn)；但極少部分孩子會(huì)因?yàn)楣诿}瘤破裂或者心肌梗死出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，所以，這個(gè)問題還是很嚴(yán)重的。4為什么會(huì)導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張啊？如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷了該疾病，按照正規(guī)的方法治療，即使出現(xiàn)了冠脈擴(kuò)張，那病情和家長(zhǎng)無關(guān)，因?yàn)椴皇撬械暮⒆又委熀蠖加行?；如果治療不及時(shí)，出現(xiàn)了冠脈瘤，那可能還真是您耽誤啦，因?yàn)橹委熀螅⒆拥墓诿}瘤的發(fā)病率是顯著下降的。下面是原因：●幾乎所有的川崎病患兒都均存在一定程度的冠狀動(dòng)脈受累，即使是在剛開始發(fā)病的時(shí)候，即使是接受了及時(shí)正確的治療。●冠脈擴(kuò)張，是可以恢復(fù)的，可以是一點(diǎn)癥狀都沒有的，不影響生活，不像是冠脈瘤，像個(gè)炸彈似的?！褚话l(fā)病就出現(xiàn)冠脈瘤的也有，但是非常少，多是病情逐漸加重導(dǎo)致的。●靜脈注射免疫球蛋白治療，雖然不能完全避免，但可以顯著的降低動(dòng)脈瘤的發(fā)生率和死亡率?！褚韵禄純阂?yàn)楣跔顒?dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要積極治療：◆年齡一歲以下。嬰兒，特別是六個(gè)月以下，有動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)最高，即使是及時(shí)丙種球蛋白治療。◆年齡大于九歲?？赡芎途艢q以上的孩子，川崎病較少導(dǎo)致診斷延遲，使用丙球治療延遲有關(guān)?！裟行?。一個(gè)字，嬌貴，命苦?！糸L(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)熱，大于等于14天。提示炎癥重啊?！舫跏糏VIG治療效果不好，表現(xiàn)為持續(xù)性和復(fù)發(fā)性發(fā)燒。提示炎癥重啊?！粞邂c濃度低于135mmol/L?！粞?xì)胞比容小于35%。提示炎癥重啊?！舭准?xì)胞計(jì)數(shù)大于12*10^9/L。提示炎癥重啊。為什么會(huì)導(dǎo)致冠脈擴(kuò)張呢？為是血管的炎癥啊，炎癥時(shí)血管肯定會(huì)擴(kuò)張啊，其冠脈損傷分為以下4步：◆第一期：1-9天（這就是為什么10天內(nèi)要用丙球的原因），特點(diǎn)是小動(dòng)脈周圍急性炎癥變化，冠狀動(dòng)脈分支血管壁上的小營養(yǎng)動(dòng)脈受到侵犯，炎性細(xì)胞浸潤，但未及全層。（1周左右的初步炎癥反應(yīng)，呵呵）◆第二期：為期10-21天（2-3周），冠狀動(dòng)脈主要分支中等大小動(dòng)脈全層血管炎，可形成血栓和動(dòng)脈瘤。（2-3周的完全的炎癥反應(yīng)—血管全層都浸潤了，第1期1周就搞定了，最后一層比較難搞，得2-3周。呵呵，加上第1期的1周，第2期到發(fā)病1月左右結(jié)束。發(fā)病1個(gè)月內(nèi)，隨時(shí)可形成血栓/動(dòng)脈瘤/冠脈擴(kuò)張。這也是為什么第1次心臟超聲后2-3周要復(fù)查的原因，怕出事?。。。。舻谌冢簽槠?8-31天（4周左右），炎癥消退修復(fù)期，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，冠脈部分或完全阻塞（該期炎癥基本消退，進(jìn)入修復(fù)期，持續(xù)1月左右，纖維增生，形成肉芽，內(nèi)皮未完全修復(fù)，仍可形成血栓，前3期加起來就2月了，這是為什么阿司匹林要用2個(gè)月的原因，防止血栓形成?。。。?！，這也是為什么發(fā)病6-8周要再次復(fù)查心臟超聲的原因，因?yàn)?個(gè)月時(shí)，心臟還在修復(fù)中，還會(huì)出現(xiàn)血栓和阻塞）?！舻谒钠冢嚎砷L(zhǎng)達(dá)數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可再通。5能治療好嗎？是否能治療的好，取決于心臟冠脈是否能治愈，因?yàn)槠渌憩F(xiàn)，例如發(fā)熱、皮疹等，不治療自己也會(huì)好?！癜l(fā)病期間沒有冠脈擴(kuò)張并且復(fù)診也沒有冠脈擴(kuò)張的，不用擔(dān)心啦，完全治愈啦。●有冠脈擴(kuò)張的，如果內(nèi)徑擴(kuò)張小于8mm，尤其是小于6mm的，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張多會(huì)自行消失，超聲結(jié)果完全正常（外觀正常），但是其血管的反應(yīng)性并沒有完全恢復(fù)，例如會(huì)遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。為什么呢？因?yàn)楣诿}的恢復(fù)就是一個(gè)炎癥好轉(zhuǎn)的過程，是通過纖維內(nèi)膜增生、鈣化恢復(fù)的。這個(gè)時(shí)候不代表沒有危險(xiǎn)了，所以需要終生隨診?！翊蟮膭?dòng)脈瘤，直徑大于等于8mm的，常常不能完全消失，會(huì)導(dǎo)致血栓形成或管腔狹窄，從而使得心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)較高，比例高達(dá)1/3。6治療后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？●首先什么是復(fù)發(fā)？在前次發(fā)病已經(jīng)完全恢復(fù)后(通常在至少2個(gè)月后)，又出現(xiàn)符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作成為復(fù)發(fā)，如果上次還沒治療好，又出現(xiàn)發(fā)熱啦，皮疹啦，那是沒治療好呢，那不叫復(fù)發(fā)?！衿浯?，川崎病的復(fù)發(fā)率較低，約為2%?！裨俅?，什么孩子容易復(fù)發(fā)呢？上次發(fā)病有心臟后遺癥的，3歲以下兒童容易復(fù)發(fā)?！褡詈?，什么時(shí)候復(fù)發(fā)？最常見于首次川崎病發(fā)作后的12個(gè)月內(nèi)。7既然不治療也能好，為什么還要治療？●所謂的一種自限性疾病，不治也好的意思是外在表現(xiàn)沒有啦，就是發(fā)熱、皮疹、粘膜/結(jié)膜炎持續(xù)個(gè)12日左右會(huì)消失，但是其冠脈損傷還在繼續(xù)呢。●如果僅僅由皮疹、發(fā)熱，那不怕，關(guān)鍵是冠脈損傷可能會(huì)導(dǎo)致心肌梗死、猝死啊，敢不治療嗎？●如果即使治療也沒有效果，那咱們也不麻煩啦，關(guān)鍵是很有效啊，能顯著降低冠脈瘤和死亡率啊，哈，積極治療吧。8醫(yī)生，一定要給我們查全啊這是一定的，因?yàn)榇ㄆ椴∮形：?，所以大家誰也不會(huì)忽視的，常見的檢查有以下：血液檢查：●因?yàn)槭茄装Y，所以，白細(xì)胞作為抗炎的戰(zhàn)士，會(huì)升高。作為炎癥的反應(yīng)物，C反應(yīng)蛋白（CRP），血沉（ESR）會(huì)升高。另外要注意鐵蛋白的量，如果其大幅升高，超過5000ng/mL，要考慮巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome, MAS)?！裱“宥嘣诎l(fā)病1周后升高，其升高的程度（大于1000*10^9/L）和冠狀動(dòng)脈病變的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。為什么血小板升高，這么記憶：炎癥反應(yīng)的后續(xù)，因?yàn)檠装Y會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮破壞，這是就需要更多的血小板來保證血管內(nèi)皮功能正常，預(yù)防出血?。?！●輕-中度正細(xì)胞性貧血，可能是炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的炎性介質(zhì)使單核巨噬細(xì)胞活化，巨噬細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng)，使紅細(xì)胞在脾、肝臟破壞過多；免疫機(jī)制導(dǎo)致的自身免疫性溶血有關(guān)?！癫糠只純撼霈F(xiàn)低鈉血癥(血清鈉<135mmol/L)，提示炎癥重：1.腎血管炎癥，導(dǎo)致鈉重吸收減少；2.胃腸道炎癥導(dǎo)致鈉攝入減少，嘔吐使其丟失增多?！裱錓gG，IgM，IgA，IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高。因?yàn)檠装Y反應(yīng)時(shí)，免疫激活導(dǎo)致抗體等升高。2、超聲檢查：主要是監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈是否擴(kuò)張?！駲z查時(shí)機(jī)：推薦在發(fā)病的早期就進(jìn)行超聲檢查，最起碼要在發(fā)病10日內(nèi)有檢查。因?yàn)楣诿}擴(kuò)張并不全是在發(fā)病10天才出來的，部分患兒發(fā)病初期就有了冠脈擴(kuò)張，甚至部分患兒初期就有冠脈瘤。●冠脈內(nèi)徑正常大小和年齡的關(guān)系為：4M-3Y：2.5mm，3-9Y：3mm，9-14Y：3.5mm。這個(gè)是北京市兒童醫(yī)院超聲數(shù)據(jù)，目前這個(gè)數(shù)據(jù)較為認(rèn)可，比較適合國內(nèi)兒童的檢測(cè)?！褡畛Ｒ娪谧笄敖抵Ш陀夜跔顒?dòng)脈：左前降枝供血范圍大?！窆跔顒?dòng)脈內(nèi)徑超過相鄰冠脈內(nèi)徑的1.5倍，叫冠脈擴(kuò)張，超過2.0倍，叫冠脈瘤。3、心電圖：●早期示竇性心動(dòng)過速，非特異性ST-T變化；心包炎時(shí)可有廣泛S-T段抬高和低電壓；心肌梗死時(shí)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)有S-T段明顯抬高，T波倒置及異常Q波。9我們孩子的病屬于重的嗎？●判斷病情是否嚴(yán)重，還是看冠脈擴(kuò)張的程度，目前按照上面表格1的大小分級(jí)的，也可以參考下圖，冠脈擴(kuò)張?jiān)酱螅l(fā)生血栓、心肌梗死的幾率越大，病情越重。●疾病輕重還要看是否對(duì)治療有反應(yīng)，若是治療效果非常好，發(fā)病30天左右冠脈恢復(fù)正常大小，那不屬于重??；如果對(duì)治療沒有反應(yīng)，發(fā)熱、皮疹都不小，冠脈持續(xù)擴(kuò)張，那屬于病重的。10會(huì)留下后遺癥？這個(gè)問題和問題5是一樣的，關(guān)鍵在冠脈是否擴(kuò)張，擴(kuò)張的程度。大家可以看問題5啦。11得治療多久??？這個(gè)病需要住院治療和出院后繼續(xù)服藥，咱們分開來講吧?！褡≡褐委煏r(shí)間：等到無發(fā)熱、阿司匹林調(diào)到小劑量時(shí)，就可以回家啦，大約4-7天?！窭^續(xù)服藥時(shí)間：如果孩子冠脈沒有問題，服用小劑量阿司匹林大約2月就ok了；如果冠脈有問題，需要一直服用阿司匹林到冠脈擴(kuò)張消失。12怎么治療啊?因?yàn)樵缙谥委?，可以顯著的降低冠脈瘤和死亡率，所以推薦積極治療，因?yàn)樵摬∈茄装Y反應(yīng)，所以治療的目的就是減少炎癥反應(yīng)，具體包括：●丙球—最好在發(fā)病后10日內(nèi)，給予單次劑量，靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)(2g/kg)，持續(xù)輸注8-12小時(shí)。如果使用IVIG之后仍有發(fā)熱持續(xù)48-72小時(shí)并CRP未改善的，應(yīng)再使用1次。發(fā)病后10日后，如果仍有持續(xù)性的發(fā)熱、皮疹，或者冠脈擴(kuò)張者，也推薦使用。日本研究認(rèn)為，發(fā)病早期治療(病程≤4日時(shí))與病程5-9日治療相比，冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率并無差異，并且再次使用IVIG的幾率增加。并且還有研究認(rèn)為，發(fā)病5-6日治療，其心血管損傷率最小?！癜⑺酒チ帧捅蛲瑫r(shí)使用。美國兒科學(xué)會(huì)(AAP)及美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)推薦給予大劑量阿司匹林(每日80-100mg/kg)，分4次給予(最大劑量4g/d)。日本推薦使用小劑量(每日30-50mg/kg)。目前沒有研究證明那個(gè)方法好，但日本和中國更加接近，推薦小劑量用法。等患兒退熱后48小時(shí)，阿司匹林的劑量減至3-5mg/(kg·d)，每天1次，一直用到患兒的血小板計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)恢復(fù)癥常。如果有冠脈改變，口服到冠脈改變消失?！裉瞧べ|(zhì)激素—如果使用丙球效果不好，可以使用糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍2mg/(kg·d)(最大劑量為60mg/d)，每日3次，連用5日，之后可改為口服尼松龍，2mg/kg.d，1天2次，復(fù)查CRP正常后，改為1mg/kg.d，1天1-2次，2周內(nèi)停藥。因?yàn)榧に乜梢詫?dǎo)致血栓，所以需要和阿司匹林或潘生丁合用。激素可在飯后或和食物、牛奶一起服用，減少胃腸道反應(yīng)。以下治療內(nèi)容摘自《川崎病冠狀動(dòng)脈病變的臨床處理建議》-中華兒科雜志，加以注釋而已。●抗凝藥—應(yīng)用的指證為：有巨大冠狀動(dòng)脈瘤形成、有急性心肌梗塞發(fā)作病史、冠狀動(dòng)脈急劇擴(kuò)張并血栓樣回聲患者。對(duì)冠狀動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓病人建議應(yīng)用華法令或肝素治療；巨大冠狀動(dòng)脈瘤病人建議聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物和抗凝劑以預(yù)防血栓性梗阻。藥物劑量調(diào)節(jié)需考慮是否有出血傾向可能，兒童的個(gè)體差異很大。●溶栓治療—川崎病病人發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈阻塞需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內(nèi)盡早用藥，超過12h溶栓意義不大。治療目的為使阻塞冠脈再通、挽救梗死心肌、提高生存率，個(gè)例報(bào)道藥物溶栓的再通率為70~80%，結(jié)合冠脈內(nèi)溶栓再通率增加10%左右。兒科經(jīng)驗(yàn)有限，可嘗試溶栓，但需謹(jǐn)慎，建議請(qǐng)成人心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助。●介入治療—川崎冠狀動(dòng)脈病變的部分病人發(fā)生缺血性心臟病。對(duì)那些藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）及冠狀動(dòng)脈移植術(shù)（CABG）。需要請(qǐng)心臟科醫(yī)生介入了?！艚?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)適應(yīng)證：有明顯缺血癥狀/體征或各種負(fù)荷試驗(yàn)有缺血表現(xiàn)；沒有缺血表現(xiàn)，但冠狀動(dòng)脈重度狹窄（≥75%，這個(gè)不能用內(nèi)科方式解決了），將來有進(jìn)展成嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈缺血性疾病可能。禁忌證：多發(fā)性冠狀動(dòng)脈病變；對(duì)側(cè)冠狀動(dòng)脈有顯著狹窄或閉塞；冠狀動(dòng)脈開口部位病變；冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)段病變（這些時(shí)候怕死在臺(tái)上啊，通這枝冠脈時(shí)，其他冠脈不能代償，就死啦）。PCI技術(shù)包括：血管內(nèi)溶栓、冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)和旋磨消融術(shù)。PCI術(shù)后3-6個(gè)月需行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估治療效果，且必須繼續(xù)抗血栓和抗血小板治療。目前其術(shù)后再狹窄率、遠(yuǎn)期效果的數(shù)據(jù)均有限?！艄跔顒?dòng)脈移植手術(shù)如果冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應(yīng)考慮手術(shù)治療，但前提是：負(fù)荷影像學(xué)檢查顯示心肌缺血為可逆的；通過移植血管灌注的心肌仍然具有活力；在準(zhǔn)備搭橋的血管遠(yuǎn)端沒有顯著病變。（就是說我搭橋后的區(qū)域心肌要能用，不能把橋搭到死的心肌上）1）冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)：左冠狀動(dòng)脈主干或多支冠狀動(dòng)脈或左前降支遠(yuǎn)段的嚴(yán)重閉塞性病變；側(cè)枝血管處于危險(xiǎn)狀態(tài)。2）另外需要考慮CABG情況包括：已經(jīng)發(fā)生過心肌梗塞，而且有再發(fā)生的可能性，即使只是單獨(dú)右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)病變亦需考慮手術(shù)；閉塞性冠狀動(dòng)脈再通或有側(cè)枝形成，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重心肌缺血，應(yīng)考慮手術(shù)；3）節(jié)段性左室收縮功能不良病人可以施行CABG手術(shù)，但最好左室功能良好。嚴(yán)重、彌漫性左室收縮功能不良病人需全面衡量、仔細(xì)決定，有的可能需要心臟移植。冠狀動(dòng)脈移植手術(shù)比較穩(wěn)定的年齡為學(xué)齡前或以上，對(duì)很小的孩子施行手術(shù)要慎重考慮，最好能藥物維持到學(xué)齡前且運(yùn)動(dòng)水平有提高再手術(shù)，但對(duì)嚴(yán)重病例等待會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)，即使小嬰幼兒也可以手術(shù)。日本資料顯示，移植血管的10年通暢率可達(dá)90%以上，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。如果出現(xiàn)嚴(yán)重病變，例如出現(xiàn)巨大血管瘤、血栓形成，還需要使用抗凝劑、溶栓劑以及外科治療。13為什么要用丙球啊，那可是血液制品啊 。因?yàn)楸蚴侵委熢摬∽钣行У乃幬锇?，能顯著降低冠脈瘤和死亡率，所以是非用不可的。●為什么有效呢？因?yàn)楸蛴袕V泛的抗炎作用，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的水平、中和細(xì)菌性超抗原、下調(diào)抗體合成等減輕炎癥反應(yīng)，而川崎病就是全身的血管炎，正好對(duì)癥??！●家長(zhǎng)恐懼的是丙球作為血液制品，會(huì)有傳染病嗎？大可放心啦，目前使用的丙球，制備時(shí)經(jīng)過檢驗(yàn)的，目前能檢測(cè)的血液傳染性疾病，例如丙肝、梅毒、艾滋等，都經(jīng)過了嚴(yán)格的檢測(cè)，不會(huì)經(jīng)IVIG傳播。●還有就是會(huì)發(fā)生像輸錯(cuò)血那樣的輸血反應(yīng)嗎？這是個(gè)好問題，這個(gè)問題也不可能完全避免的，就像有些人就對(duì)青霉素過敏一樣，但這個(gè)過敏率比青霉素過敏要低的多的多。怎么解決呢？開始輸?shù)臅r(shí)候，使用非常慢的速度，如果30分鐘沒事，那基本上不會(huì)有不良反應(yīng)啦，另外即使有反應(yīng)，也是可以治療的。14為什么沖了丙球啦，孩子還是不好？●首先，丙球也不是藥到病除的，也得等人家起效不是？只有使用后48小時(shí)，孩子還有發(fā)熱，那才是沒有效果，所以咱們先等等啊，看看發(fā)熱是否沒有以前高啦，是否發(fā)熱的間隔拉長(zhǎng)啦。●有部分川崎病屬于難治性的，就是對(duì)丙球不敏感，需要使用激素的，這時(shí)沖丙球確實(shí)沒有效果。15還要用阿司匹林，這不是孩子禁用藥嗎？為什么還要使用阿司匹林呢？因其具有抗炎和抗血小板聚集作用，目前也是必須使用的藥。●急性期川崎病炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，使用大劑量的阿司匹林抗炎，過了急性期，血小板會(huì)上升，要使用小劑量阿司匹林抗血小板聚集?！駷槭裁凑f阿司匹林是兒童禁藥呢？是因?yàn)閮和冒⑺酒チ挚赡墚a(chǎn)生瑞氏綜合征（RS），該病是兒童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康復(fù)過程中，服用水楊酸類藥物（如阿司匹林）后，導(dǎo)致廣泛的線粒體受損，危害肝臟和大腦，不及時(shí)治療，會(huì)很快導(dǎo)致肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡的一種病。所以目前除了特定的疾?。ùㄆ椴?、風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎等）外，嚴(yán)格禁止使用阿司匹林?！袼换蛄鞲袝r(shí)應(yīng)迅速停用阿司匹林，因?yàn)檫@兩種疾病的兒童使用阿司匹林發(fā)生Reye綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加。所以權(quán)衡利弊，在川崎病時(shí)要使用阿司匹林，并且開始時(shí)還是大劑量。16阿司匹林用這么久，行嗎？●阿司匹林要用到血小板和CRP正常，對(duì)于無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的兒童來說，通常會(huì)用到發(fā)病后2個(gè)月，時(shí)間確實(shí)較長(zhǎng)，但是要注意，咱們使用的是小劑量，不是大劑量持續(xù)使用，產(chǎn)生的副作用小?！袢绻泄诿}改變，為防止血栓形成，要一直小劑量，口服到冠脈改變消失，相比于可能出現(xiàn)的副作用，其防止血栓的作用更強(qiáng)，所以，也是必須使用的，風(fēng)險(xiǎn)是必須承擔(dān)的。17以后得經(jīng)常來醫(yī)院復(fù)查嗎？是的，這個(gè)隨診時(shí)間比較長(zhǎng)。只要是診斷了川崎病，就得隨訪5年，如果出現(xiàn)了中度的冠脈擴(kuò)張，那得終生隨訪啦。但也不要害怕，這個(gè)隨訪在1年后大多1年才一次，做個(gè)心臟超聲、心電圖而已，不會(huì)太麻煩。以下為國內(nèi)指南的隨訪標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)疾病分級(jí)來隨訪的：川崎病冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度分級(jí)表（國外分級(jí)和國內(nèi)一樣，除了V級(jí)部分a，b，國外V級(jí)部分a，b）隨訪表(其中斜體為國外標(biāo)準(zhǔn)-uptodate)18典型癥狀有哪些?簡(jiǎn)單來說，抗生素難以控制的發(fā)熱，伴有川崎病皮膚、粘膜表現(xiàn)的都要考慮該疾病，具體如下：●發(fā)熱 — 體溫多維持在38.5℃以上持續(xù)5日，退熱藥效果不佳，抗生素?zé)o效?！窠Y(jié)膜炎 — 雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎，常在發(fā)熱出現(xiàn)后數(shù)日內(nèi)開始，通常不累及角膜緣?！耩つぱ?— 就是雙唇發(fā)紅和草莓舌?！衿ふ?— 皮疹多在病程的頭幾日內(nèi)開始出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為會(huì)陰部紅斑和皮膚脫屑，然后出現(xiàn)多形性紅斑：軀干和肢體的斑疹樣、麻疹樣或靶樣皮損，有些患兒卡介苗接種部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或結(jié)痂?！袷肿阕兓?— 病程的最后出現(xiàn)。手背部和足背部出現(xiàn)硬性水腫，手掌和足底出現(xiàn)彌漫性紅斑。再然后，恢復(fù)期的甲周出現(xiàn)的膜狀脫皮，指(趾)甲有橫溝(博氏線—就是指甲上的橫線)?！窳馨徒Y(jié)腫大 — 該表現(xiàn)不常見，一半的孩子沒有該表現(xiàn)。如果出現(xiàn)的話，通常為頸前淋巴結(jié)，單側(cè)多見。如果孩子有發(fā)熱，伴有以上4項(xiàng)表現(xiàn)，可以診斷川崎病，如果僅有3項(xiàng)，但是超聲提示冠脈擴(kuò)張啦，也可以診斷。●川崎病的其他表現(xiàn)：與發(fā)熱程度不成比例的心動(dòng)過速、奔馬律和心音模糊—心肌損傷導(dǎo)致。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎—炎癥導(dǎo)致。腹痛、腹瀉、激惹或嗜睡—全身炎癥，孩子不舒服導(dǎo)致。19孩子癥狀沒這么多，怎么也診斷川崎病？因?yàn)橛蟹N疾病叫做不完全性川崎病，目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于發(fā)熱 ≥ 5 天且具有 2～3 項(xiàng)臨床特征的患兒，評(píng)價(jià)炎性指標(biāo)有助于協(xié)助診斷?！袢?ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L，應(yīng)繼續(xù)觀察病情，如仍持續(xù)發(fā)熱 2 天，應(yīng)重新評(píng)價(jià)臨床特征是否符合川崎?。蝗缁純簾嵬?，仍需隨訪病程恢復(fù)期有無始于指（趾）端的手足脫皮；無典型脫皮的患兒可除外川崎病，陽性者則需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查?！袢?ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L，應(yīng)進(jìn)一步觀察患兒的其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，具有以下 6 項(xiàng)中至少 3 項(xiàng)者，考慮診斷為 IKD。①血漿白蛋白 ≤ 30 g/L②貧血（按年齡校正）；③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>45U/L④病程 7 天后血小板計(jì)數(shù) ≥ 450×10^9/L⑤外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 ≥ 15×10^9/L⑥尿液白細(xì)胞 ≥ 10/HP●對(duì)于 ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L 但少于以上 6 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中的 3 項(xiàng)者，以及 ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L 伴恢復(fù)期手足脫皮患兒應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，觀察是否存在以下陽性情況，如果存在以下超聲心動(dòng)圖陽性改變的任意一條可確診為 IKD。①冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）或右冠狀動(dòng)脈（RCA）Z 值 ≥ 2.5②冠狀動(dòng)脈瘤③≥ 3 個(gè)具有診斷意義的特征：左室功能降低，二尖瓣反流，心包積液，LAD 或 RCA Z 值為 2.0～2.5。LAD：冠狀動(dòng)脈左前降支；RCA：右冠狀動(dòng)脈圖：不完全川崎病的診斷流程（參考文獻(xiàn) 1）20孩子病了，我得注意些什么呢？●孩子出現(xiàn)川崎病的癥狀，盡早去醫(yī)院治療，配合醫(yī)生治療?！窈⒆釉\斷該病后，注意休息，2個(gè)月內(nèi)不要有劇烈的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榍?個(gè)月是冠脈損傷的發(fā)展期。●住院治療完成，回家后要按醫(yī)囑服藥，不要擅自停藥，除此之外，按時(shí)復(fù)查?！袷褂妹庖咔虻鞍?IVIG)治療后11個(gè)月不能接種活病毒疫苗(麻疹疫苗、水痘疫苗)等。●家里還有5歲以下的孩子，要和患病的孩子隔離開。2021年06月26日3679
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沈杰副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科 川崎病是一種自身免疫性全身性血管炎，又叫粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，是1967年由日本人川崎富作首先報(bào)導(dǎo)的。因川崎病容易累及冠狀動(dòng)脈，因此及時(shí)診斷治療是很重要的。川崎病在亞裔人中發(fā)病率最高，發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，尤其是5歲以下兒童占大多數(shù)，男孩發(fā)病比例更高。目前病因及發(fā)病機(jī)制不明，正在研究中。因?yàn)榇ㄆ椴〉脑\斷主要靠臨床特征來診斷，所以我們需要了解一下川崎病有哪些典型的臨床特征性的表現(xiàn)。 1.首先是發(fā)熱，而且抗生素治療無效； 2.有雙眼球結(jié)膜充血； 3.有口唇紅、口唇皸裂、草莓舌、口腔內(nèi)粘膜充血； 4.有手足的癥狀，如手足硬腫、掌跖紅斑、指趾端膜狀脫皮； 5.有皮疹，各種形態(tài)的皮疹均可出現(xiàn)，肛周皮膚紅，可有脫皮，卡介苗的疤發(fā)紅； 6.有頸部淋巴結(jié)腫大，可有觸痛。 上訴表現(xiàn)滿足第1點(diǎn)后附加后面5點(diǎn)中的4點(diǎn)，排除其他疾病后就可診斷為川崎病。2021年04月04日2229
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 兒科常見病的居家觀察、預(yù)防及生長(zhǎng)發(fā)育科普視頻公開課(可轉(zhuǎn)發(fā)微信里打開)https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229還可能是這個(gè)常見??！全文詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/WkDpbcjBXkzTkK_BgVlPkA3歲男孩壯壯發(fā)熱7天了，在兒科門診輸注了3天抗生素仍然發(fā)熱，急壞了一家人。爸爸在網(wǎng)上輸入“3歲男孩發(fā)熱7天輸注抗生素?zé)o效可能是什么病?”，首先跳入眼簾的便是川崎病——這個(gè)病早期主要表現(xiàn)就是發(fā)熱，若不及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)心臟并發(fā)癥，甚至猝死!【診療經(jīng)過】?jī)嚎漆t(yī)生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？?jī)和棠蹋横t(yī)生您快點(diǎn)給我們看看，我家壯壯3歲，已經(jīng)發(fā)熱7天了, 也輸液3天了，怎么還不見好轉(zhuǎn)呢？他爸爸上網(wǎng)查查，說是什么川崎病，我以前從來沒聽說過的毛病，還說，如果不早期及時(shí)治療，要損傷心臟冠狀動(dòng)脈得心臟病，那不是老年人得的冠心病嗎？3歲孩子怎么會(huì)得冠心病呢？?jī)嚎漆t(yī)生： 好的，不著急，我看孩子一般情況還可以。這7天來，孩子除了發(fā)熱，還有什么其他的不舒服表現(xiàn)嗎？比如咳嗽、嘔吐、腹瀉、尿痛、出皮疹？孩子吃喝拉撒睡玩都還好嗎？?jī)和职郑?咳嗽是最近3天才有的，輸液3天了，發(fā)熱沒好轉(zhuǎn)，反而又出現(xiàn)了咳嗽；皮疹也是近2天有的，發(fā)熱時(shí)有，用點(diǎn)退熱藥后退熱了，皮疹也消失了，我看了網(wǎng)上說川崎病就是“發(fā)熱時(shí)出皮疹，用點(diǎn)退熱后皮疹也消失”，嚇壞了，輸注這個(gè)頭孢抗生素又沒效，孩子不會(huì)是川崎病吧？前段時(shí)間新聞報(bào)道說外國的孩子感染了新冠病毒，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)“川崎病樣反應(yīng)”，我家孩子新冠病毒核酸也查了，是陰性的，再者，我們?nèi)叶紱]有新冠病毒，孩子也沒有離開過家，應(yīng)該不會(huì)是新冠病毒川崎病樣反應(yīng)吧？好好的孩子，怎么突然就這么嚴(yán)重呢？！兒科醫(yī)生： 先不著急，也許沒有那么嚴(yán)重！我剛給孩子做了全身檢查，你們也都看到了，孩子沒有川崎病的眼睛充血、口唇舌體黏膜充血、手足硬性水腫及脫皮等皮膚粘膜改變，頸部淋巴結(jié)也沒有腫大。目前的發(fā)熱7天、咳嗽3天、發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)皮疹，很多病原體感染都會(huì)出現(xiàn)，當(dāng)然，也不能完全排除川崎病的可能。所以，我們還要在綜合分析、先急后緩、權(quán)衡利弊的基礎(chǔ)上進(jìn)一步檢查化驗(yàn)，進(jìn)一步明確診斷。兒童媽媽：孩子這已經(jīng)輸注3天頭孢菌素了，仍然發(fā)熱，可以說是用抗生素?zé)o效嗎？孩子已經(jīng)發(fā)熱7天不好轉(zhuǎn)，應(yīng)該不是病毒感染吧？再者，我們流感病毒核酸也檢查了，甲流乙流病毒核酸都是陰性的。如果不是川崎病，還有什么病原體感染可以是這個(gè)樣子的？如果延誤了診斷，孩子得了心臟病怎么辦？！兒科醫(yī)生：是的，目前還不能完全排除川崎病，相反，川崎病是我們目前重點(diǎn)考慮的疾病之一，我們要在綜合分析、權(quán)衡利弊中確保孩子的安全。你們也看了川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，孩子除了發(fā)熱滿足診斷要求外，其他5個(gè)診斷條件中只有“皮疹”1個(gè)條，因?yàn)樾呐K損傷是川崎病最可怕的地方，我們就先給孩子做個(gè)心臟超聲心動(dòng)圖，如果沒有問題更放心點(diǎn)，有問題也可以作為診斷的條件之一。兒童爸爸： 可以的，謝謝醫(yī)生！那么，還要做其他什么化驗(yàn)檢查尋找其他致病原因嗎？?jī)嚎漆t(yī)生：要的！孩子發(fā)熱7天咳嗽3天，肺部聽診也有些痰鳴音，需要拍個(gè)X線胸片了解下肺部情況，胸片也可看看心臟情況。另外，需要再抽血化驗(yàn)下血像，了解白細(xì)胞數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)情況，同時(shí)化驗(yàn)檢測(cè)下支原體等呼吸道常見病原體。也許孩子是支原體感染呢，支原體感染用頭孢無效，但多數(shù)用阿奇霉素有效。如果是支原體感染，那么，問題就簡(jiǎn)單多了。兒童家長(zhǎng)： 謝謝醫(yī)生，我們聽明白了，這樣檢查很好，我們聽您的，您開單子吧，我們馬上去查！【2個(gè)小時(shí)后】?jī)和议L(zhǎng)：謝謝醫(yī)生啊，您說的對(duì)，孩子的心臟超聲沒有問題，胸部X線片結(jié)果是肺炎。這孩子還真是肺炎，咳嗽不重，呼吸也好好的，怎么就是肺炎呢？而且，這個(gè)血化驗(yàn)結(jié)果也是支原體抗體陽性，是支原體感染引起的肺炎嗎？這個(gè)肺炎好治嗎？?jī)嚎漆t(yī)生： 支原體肺炎當(dāng)然比川崎病好治了，大多數(shù)用阿奇霉素可以很快看到療效的。頭孢菌素對(duì)支原體無效，所以，孩子輸注3天頭孢無效。支原體肺炎目前也比較常見，是社區(qū)感染的一個(gè)常見病原體了，大多數(shù)預(yù)后良好，不用緊張，而且，孩子目前的胸片也不嚴(yán)重。我們馬上給孩子輸注阿奇霉素，好嗎？?jī)和议L(zhǎng)： 好的，什么時(shí)候可以看到療效呢？?jī)嚎漆t(yī)生： 快的，輸液后24小時(shí)就能看到療效了，但是，一般3天無效才能說是無效。兒童家長(zhǎng)： 那么，萬一輸注3天還無效，孩子不是又耽誤了3天嗎？我看您開的處方，今天輸注這個(gè)阿奇霉素的藥費(fèi)比昨天輸注那個(gè)頭孢還便宜很多，總共還不到50元錢，能有效嗎？給孩子用點(diǎn)好的、貴的藥，病情不能再拖了啊，我們已經(jīng)準(zhǔn)備好錢了！兒科醫(yī)生：不著急，多數(shù)支原體感染對(duì)這個(gè)普通阿奇霉素是有效的，花錢多少是依據(jù)病情需要的。當(dāng)然，如果是川崎病，需要輸注丙種球蛋白，這個(gè)藥是血液制品，較為昂貴，一天可能就要好幾千元花費(fèi)呢。 兒童家長(zhǎng)： 好的，我們先輸注1天阿奇霉素看看療效。 輸注阿奇霉素 24小時(shí)后，發(fā)熱7天的3歲男孩壯壯病情明顯好轉(zhuǎn)了，治療效果進(jìn)一步支持支原體感染性肺炎的診斷，排除了川崎病的可能。【病例解惑】一、容易誤診、漏診的支原體感染 支原體是一種介于病毒和細(xì)菌之間的微生物，支原體感染全年散發(fā)，我國北方以冬季、南方則以夏秋季為多。雖然各年齡段人群對(duì)支原體都普遍易感，但兒童是最易感的人群，發(fā)病高峰在學(xué)齡前期和學(xué)齡期，常在學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu)、夏令營等較封閉的群體中爆發(fā)。其臨床表現(xiàn)呈多樣性，可以從無癥狀到鼻咽炎、鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、氣管支氣管炎、細(xì)支氣管炎和肺炎等，發(fā)熱、咳嗽是常見的臨床表現(xiàn)。支原體肺炎曾被稱為非典型肺炎，因?yàn)槠湫仄憩F(xiàn)重于肺部體征，可有全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，也可以單獨(dú)以肺外癥狀為首發(fā)起病，容易誤診和漏診。支原體感染可出現(xiàn)多樣性皮疹，發(fā)熱時(shí)明顯，少數(shù)可發(fā)生滲出性多形性紅斑。目前，多數(shù)支原體感染對(duì)阿奇霉素仍然是敏感的。二、危險(xiǎn)的川崎病，如何早期發(fā)現(xiàn)？川崎病，又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種病因不明的急性全身血管炎綜合征；多發(fā)于嬰幼兒，接近90%的患兒發(fā)病時(shí)年齡小于5歲。男孩發(fā)病率高于女孩。它早期臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的發(fā)熱、皮疹、眼睛球結(jié)膜和口腔黏膜充血，常常需要在兒科急診初步診療和觀察，隨后會(huì)出現(xiàn)手足硬性水腫以及頸部淋巴結(jié)腫大。它最大的威脅在于以冠狀動(dòng)脈病變?yōu)橹鞯男呐K并發(fā)癥。未經(jīng)規(guī)范治療的患兒，約15%~30%會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，可導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死，甚至發(fā)生猝死。目前，川崎病已取代風(fēng)濕熱成為全世界多數(shù)國家兒童獲得性心臟病的首位原因。那么，如何早期診斷川崎?。繉?duì)于川崎病，發(fā)病10天內(nèi)明確診斷為“早期診斷”。一般是依據(jù)日本川崎病研究會(huì)發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：發(fā)熱5天以上，伴有下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，即可診斷為典型川崎病：①雙眼球結(jié)膜充血，非化膿性；②口唇鮮紅、皸裂和楊梅舌；③手足硬腫、掌趾紅斑、指趾脫皮；④多形性紅斑樣皮疹；⑤頸淋巴結(jié)腫大。如果只有上述5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中3項(xiàng)者，但超聲心動(dòng)圖檢查或心血管造影檢查證實(shí)了冠狀動(dòng)脈瘤（或者動(dòng)脈擴(kuò)張），在排除其它疾病的基礎(chǔ)上，亦可診斷為川崎病，也有稱這類為非典型川崎病。應(yīng)當(dāng)注意，川崎病應(yīng)與細(xì)菌感染導(dǎo)致的猩紅熱和敗血癥、支原體感染、兒童類風(fēng)濕病、化膿性淋巴結(jié)炎和心肌炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷?？傊?，兒科門急診是川崎病早期診斷的重要關(guān)口，兒科醫(yī)生和兒童家長(zhǎng)都要提高對(duì)川崎病的認(rèn)識(shí)。但是，家長(zhǎng)們也不必過分緊張，川崎病是一種典型的自限性疾病，經(jīng)過規(guī)范治療的患兒多數(shù)預(yù)后良好。其中早期及時(shí)診斷并使用足量的人免疫球蛋白是治療的關(guān)鍵，對(duì)于阻止川崎病導(dǎo)致的冠脈病變有重要作用。而對(duì)于有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，須長(zhǎng)期隨訪，至少每半年做一次超聲心動(dòng)圖檢查，直到冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張消失，冠狀動(dòng)脈瘤多于2年內(nèi)消失。無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者，于出院后1、3、6月及1~2年各進(jìn)行一次全面檢查，包括病史詢問、體格檢查、心電圖和超聲心動(dòng)圖等檢查。參考文獻(xiàn)：1.王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.2.徐靈敏.兒科常見病解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2018.3.徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?020.4.江載芳、申昆玲、沈穎. 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.【為了傳播兒童健康知識(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我撰寫出版了科普?qǐng)D書《兒科急診急癥解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 》，為2019年上海市優(yōu)秀科普?qǐng)D書《兒科常見病解惑http://product.dangdang.com/25293161.html 》姊妹篇。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點(diǎn)購買，可選擇最便宜的買】2021年03月12日2882
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