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李鵬副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 兒科 千萬不要僅憑血常規(guī)白細胞高低來判斷是否需要吃抗生素?。?！低年資兒科醫(yī)生和家長朋友們看過來： 網(wǎng)上看到有科普視頻或文章，告訴大家，白細胞高代表細菌感染，需要抗生素；白細胞低就沒有細菌感染，不需要抗生素。事實果真如此嗎？ 其實，通過白細胞高低判斷是否有細菌感染，是一個初級方法，很多時候，如果只看白細胞高低，是會延誤診治的，分析如下： 1.川崎病，白細胞很高，C反應(yīng)蛋白也非常高，但是，不是細菌感染，不需要抗生素，是免疫性疾病，需要丙種球蛋白或者免疫抑制劑。 2.傳染性單核細胞增多癥，EB病毒感染，白細胞高，淋巴細胞為主，不需要抗生素。 3.白血病，白血病的某個階段，血常規(guī)提示白細胞很高，但也不是細菌感染，不需要抗生素。 4.白細胞低。有的細菌感染，尤其是革蘭氏陰性桿菌敗血癥的時候，或者重癥感染的時候，白細胞會降低，這個時候是需要抗生素的。 5.支原體感染，支原體肺炎，白細胞可以是正常的，但這時候是需要抗生素的。 6.大葉性肺炎，鏈球菌感染的肺炎，某個階段，血常規(guī)白細胞計數(shù)是正常的，但是由于肺炎的存在，是需要用抗生素的。 所以，不能僅憑白細胞高低就來決定是否用抗生素！臨床醫(yī)生一定要結(jié)合臨床病例的實際情況，再結(jié)合化驗單，綜合判斷，決定是否用抗生素。家長朋友們也一定不要被一些不完美的科普文章帶偏方向，看病其實沒有那么簡單。2020年12月01日
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李冀副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科 對于兒科醫(yī)生來說，川崎病這個名字再熟悉不過，但對于家長來說，尤其是新手家長，川崎病你可能聽都沒聽過。那到底什么是川崎病呢？川崎病簡稱KD,也叫黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，它是1967年日本川崎富作醫(yī)師首先報道，并以他的名字命名的疾病。川崎病常常發(fā)生在5歲以下的寶寶身上，而且男孩的發(fā)病率高于女孩，以冬春季節(jié)居多。這種疾病有疫苗可以預(yù)防嗎？答案是沒有。我們對于川崎病還不夠了解，具體的發(fā)病原因也并不清楚，因此并沒有相關(guān)的疫苗或者其他的有效預(yù)防手段。出現(xiàn)什么癥狀就可以初步判斷為川崎病呢？發(fā)熱。首先發(fā)熱是很多病癥最常見的表現(xiàn)形式。寶寶發(fā)熱有很多種原因，可能是小小的感冒，也可能是川崎病。當(dāng)寶寶反復(fù)高燒5天以上，并且服用抗生素沒有效果或只是短暫退熱。當(dāng)然，如果只是發(fā)熱是不能判斷是什么疾病的，但如果除了發(fā)熱，還有以下4項或全部癥狀的話，就可以初步診斷為川崎病了。1.手指腳趾紅腫，甚至出現(xiàn)脫皮脫屑情況2.眼睛結(jié)膜充血但沒有分泌物3.口唇干燥皸裂，有楊梅舌4.全身不同部位出現(xiàn)皮疹，卡介苗周圍紅腫或出現(xiàn)紅疹5.頸部淋巴結(jié)腫大6.冠狀動脈擴張和心肌損害需要注意的是，如果寶寶不發(fā)熱，但其他癥狀都符合，也很有可能是川崎病。如果家長懷疑寶寶是川崎病，建議選擇大一點的醫(yī)院去進行確定和診斷。首先大醫(yī)院的設(shè)備和技術(shù)會更先進，對于不太典型的川崎病可能會少走一些彎路，節(jié)省一些時間。其次大醫(yī)院的醫(yī)生對于川崎病的了解也會更多一些，對于寶寶的治療會起到積極作用。醫(yī)生是怎么作出診斷的？到醫(yī)院就醫(yī)后，醫(yī)生首先會查體，也就是看看患兒是否有典型特征，比如雙眼球結(jié)膜充血多樣性的皮疹楊梅舌等。同時會進行一些常規(guī)檢查，比如血常規(guī)血涂片肝腎功能檢查等。還可能會做超聲心電圖。超聲心電圖是川崎病重要的輔助檢查手段。如果發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈異常，那么就需要進一步做冠狀動脈造影來確認冠狀動脈病變程度，并指導(dǎo)治療。以上只是一些常規(guī)的診斷方式，具體情況還需根據(jù)每個患兒的癥狀做具體的分析。川崎病如何治療？川崎病是通常是一種自限性疾病（自限性疾病是指疾病發(fā)生、發(fā)展到一定程度后，可以自動停止，并逐漸恢復(fù)痊愈，在此過程中一般不需特殊治療或醫(yī)學(xué)手段干預(yù)，只需對癥治療，通過患者自身機體免疫力，可以逐漸痊愈的疾病。）如不進行治療，通常發(fā)熱和急性炎癥表現(xiàn)會持續(xù)12天左右。但作為醫(yī)生，還是強烈建議到正規(guī)醫(yī)院進行正規(guī)治療，因為川崎病如果不治療，有20%-25%的患兒會產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，比如冠狀動脈擴張 冠狀動脈瘤等，如擴張的冠狀動脈內(nèi)血栓形成，寶寶很可能發(fā)生心肌梗死，也就是說很有可能危機生命。所以，如果懷疑是川崎病，一定要及時治療。目前川崎病主要的治療方式是靜脈輸注丙種球蛋白口服阿司匹林以及糖皮質(zhì)激素。有的家長會擔(dān)心輸射丙種球蛋白不安全。有這種擔(dān)心的患兒家長并不少見，不過家長要知道，丙種球蛋白雖然是一種血液制品，但正規(guī)廠家生產(chǎn)的丙種球蛋白均會經(jīng)過嚴格的消毒檢驗。而且靜脈輸注丙種球蛋白對于治療川崎病也是非常必要的，可以有效降低冠狀動脈瘤并發(fā)癥的發(fā)生率。一般患兒在輸注48小時之內(nèi)就會有明顯的改善。同時謹遵醫(yī)囑，口服阿司匹林。還需注意，如果患兒靜脈輸注丙種球蛋白，那么在6個月內(nèi)應(yīng)該避免接種麻疹 腮腺炎 風(fēng)疹等活病毒疫苗。家長的配合和堅持很重要1.川崎病在治愈出院后需要口服一段時間的阿司匹林等藥物，家長一定要謹遵醫(yī)囑，不要因為出院就掉以輕心。2.因為冠狀動脈病變有可能滯后，所以要定期復(fù)查。一般建議在出院一周一個月三個月一年二年三年四年五年都要進行復(fù)查隨訪，具體周期要看寶寶的恢復(fù)情況。家長一定不要怕麻煩，一定要堅持。不然很可能反復(fù)，造成更嚴重的后果。3.不要過分擔(dān)心，不要過分焦慮。絕大多數(shù)川崎病患兒在治療后能夠完全康復(fù)，并不會影響寶寶的認知和學(xué)習(xí)能力等問題。4.除非患兒有明顯的不適感或者有血栓形成的高風(fēng)險，否則不應(yīng)該太過限制患兒的活動。川崎病本身并不可怕，可怕的是川崎病所引發(fā)的各種并發(fā)癥。所以一旦懷疑是川崎病，一定要引起高度重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。但我希望你，永遠不知道什么是川崎病，希望所有的寶寶都能健康長大。2020年07月18日6899
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劉俊舉主任醫(yī)師 揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 兒科 發(fā)熱≥5天，其他主要表現(xiàn)僅有2～3項。發(fā)生率約在12.8%～19.4%之間，其早期診斷頗為困難。下述臨床特點有助于不完全川崎病診斷：（1）＜6個月嬰兒可僅表現(xiàn)為發(fā)熱；（2）接種卡介苗部位（接種后3個月至3年內(nèi)的病例）再現(xiàn)紅斑硬結(jié)；（3）肛周及陰囊腹股溝皮膚潮紅、繼之脫皮；（4）病程中出現(xiàn)不能用其他疾病解釋的心臟雜音、心包積液或充血性心力衰竭。不完全川崎病常有下列實驗室特點：CRP顯著增高＞30mg/L；ESR＞40mm/h；血中性粒細胞計數(shù)增多伴核左移；發(fā)病7d后血小板增多≥450×109/L；血清AST和ALT增高；不明原因貧血；低白蛋白血癥；無菌性膿尿，尿WBC≥10/HP。如同時具備上述實驗室指標中3項以上，對診斷不完全川崎病則更有意義，可按川崎病治療；如實驗室指標＜3項，應(yīng)行二維超聲心動圖檢查。應(yīng)強調(diào)的是，在非典型或不完全川崎病病診斷時，如果出現(xiàn)指趾末端膜樣脫皮則有利于川崎病回顧性診斷；如果心臟超聲發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤或中度以上冠狀動脈擴張，則是確診川崎病的最有力證據(jù)。2017年07月22日4703
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張軼主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 超聲科 川崎病兒童時期常見的一種自身免疫性全身血管炎疾病，呈自限性，常發(fā)生在 5 歲以下兒童，可累及中小血管，特別是冠狀動脈，出現(xiàn)冠狀動脈擴張、狹窄、動脈瘤以及心肌梗死等，及早接受治療可使冠狀動脈瘤的發(fā)生率可降低到 5% (未經(jīng)正規(guī)治療者其冠狀動脈病變發(fā)生率高達 25%-30%)[1] 。 第 1 問：典型川崎病的臨床表現(xiàn)有哪些？ 答: 典型川崎病臨床表現(xiàn)有： (1) 發(fā)熱，張弛熱或稽留熱，有著抗生素治療無效的特點； (2) 皮疹，為多形性紅色斑疹/蕁麻疹樣皮疹； (3) 急性期掌跖發(fā)紅、指端硬腫，恢復(fù)期出現(xiàn)膜樣脫皮； (4) 雙眼結(jié)膜充血，不伴膿性分泌物； (5) 口腔黏膜充血，嘴唇潮紅、皸裂，楊梅舌； (6) 頸部淋巴結(jié)腫大, 多為雙側(cè), 非化膿性，質(zhì)地硬，表面皮膚無發(fā)紅及化膿； 第 2 問：重要的輔助檢查結(jié)果如何指導(dǎo)臨床工作？ 答：(1) 實驗室檢查：血小板 >300×109/L，清蛋白 100 mg/L 是發(fā)生冠狀動脈病變的相關(guān)危險因素 (男性患兒、患病年齡 48 月、發(fā)熱天數(shù) ≥ 10 天、不完全 KD、IVIG 抵抗亦是危險因素), 其中，清蛋白 100 mg/L 是獨立危險因素[2-4]。 (2) 彩色多普勒超聲心動圖：冠脈內(nèi)徑超過正常值或某一節(jié)段內(nèi)徑超過相鄰節(jié)段內(nèi)徑的 1.5 倍時，即可診斷冠脈擴張，其正常值參考標準：9 歲，冠狀動脈內(nèi)徑 ＜3.5 mm[5]。 第 3 問：川崎病如何診斷？ 答：典型川崎病診斷：發(fā)熱 ≥ 5 天，并符合下列 5 項中 4 項或以上者。 (1) 雙眼眼結(jié)合膜充血，無膿性分泌物； (2) 唇充血皸裂，口腔黏膜彌散性充血，舌頭呈楊梅舌； (3) 急性非化膿性頸部淋巴結(jié)大，直徑>1.5 cm； (4) 手足改變：急性期掌跖發(fā)紅、指 (趾) 端硬腫，恢復(fù)期指 (趾) 端膜樣脫皮； (5) 多形皮疹。 若少于 4 項者，但超聲心動圖提示冠狀動脈擴張者也可診斷為川崎病 [6]。 不完全型川崎病診斷：當(dāng)診斷條件不足時，伴有下列表現(xiàn)者，需考慮不完全型川崎病可能。 (1) 肛周皮膚潮紅、脫屑，指端膜狀脫屑或卡介苗接種部位紅腫[3,4,7,8]。 (2) 發(fā)熱經(jīng)抗感染治療無效，在排除其他疾病情況下，心超提示血管壁輝度增強、冠狀動脈未逐漸變細或左心室收縮功能降低者 [9]。 (3) 發(fā)熱 ≥ 5 天，抗感染治療效果不佳，只符合川崎病診斷的 2 - 3 項者，如同時具備以下情況 3 項或以上者，可診斷為不完全型川崎病 [10]： 急性期 WBC ≥ 15×109/L，以粒細胞為主； 貧血； 發(fā)病>7d 血小板>450×109L； CRP>3.0 mg/L； ESR>40 mg/L； 清蛋白 ≤ 30 g/L； 轉(zhuǎn)氨酶升高； 尿常規(guī)中白細胞 ≥ 10 個/HP。 第 4 問：阿司匹林如何用？劑量及療程？ 答：外國常用 100 mg/kg·d ，我國常用 30～50 mg/kg·d，熱退 3 天后減為 3～5 mg/kg·d，頓服，療程一般為 6-8 周，存在冠脈病變者，口服至冠脈恢復(fù)正常后停藥。 第 5 問：丙種球蛋白如何使用？是否越早使用越好？ 答：在劑量上方面，一般劑量為 2 g/kg，IVIG 1 g/kg × 1 次或 2 次也可以是 1 種備用方案，但不建議使用 400 mg/（Kg.d）4 - 5d 這個方案 [11]。如果出現(xiàn)抵抗者，則可予第二劑 IVIG 治療 [12]。 在使用時機上，在病程的 5 - 10 天內(nèi)，是使用靜丙治療的最佳時機 [13-15]，不建議過早給予丙球，過早給予者冠脈損害的發(fā)生率更高，且有增加丙球抵抗的風(fēng)險 [16]。 第 6 問：糖皮質(zhì)激素是否為川崎病禁忌藥物？ 答：并非絕對禁忌。2016 年 10 月 17 日的 JAMA 兒科學(xué)上有一項對川崎病早期加用糖皮質(zhì)激素治療的薈萃分析顯示 [17]，糖皮質(zhì)激素 + IVIG 作為初始治療方案與傳統(tǒng)的丙種球蛋白治療相比，顯示出更好的保護作用，在高?；颊?(IVIG 治療抵抗者) 中早期干預(yù)療效更加顯著，并且強調(diào)是在剛診斷 KD 時使用最有益。 第 7 問：川崎病患兒出院注意事項及隨訪事項有哪些？ 答：(1) 對于無冠脈病變或只有一過性冠脈擴張者，出院后不限制體力勞動，建議發(fā)病后 1 月、3 月、6 月、1 年及 5 年內(nèi)每年, 各隨訪 1 次，門診隨訪必要時行血常規(guī)、心電圖或心臟彩超檢查。 (2) 冠脈內(nèi)徑＜4.0 mm 或 4.0 mm< 內(nèi)徑8 mm，禁止任何運動，視病情每月定期隨訪，病情穩(wěn)定后改為每 3 個月隨訪 1 次，除常規(guī)隨訪內(nèi)容外，有缺血征象者行選擇性冠狀動脈造影2017年04月21日2702
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