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邵魏副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 川崎?。↘awasakiDisease,KD）已取代風濕熱，成為全球兒童后天性心臟病首要病因。在未治療患兒中，25%會發(fā)展出威脅生命的冠狀動脈瘤（CAA）。2024年美國心臟協(xié)會（AHA）更新指南強調(diào)：發(fā)病10天內(nèi)確診并規(guī)范治療，可將冠脈損傷風險降至5%以下。本文將結(jié)合最新臨床共識，為家長提供全面防護策略。川崎病是一種急性全身性血管炎綜合征，本質(zhì)是免疫系統(tǒng)異常激活導致的中動脈炎癥，尤其易侵襲冠狀動脈。其名字來源于日本醫(yī)生川崎富作，他于1967年首次系統(tǒng)描述此病。流行病學特征年齡特點：80%病例為5歲以下兒童，6-18個月為發(fā)病高峰，新生兒罕見但病情更危重610性別差異：男孩發(fā)病率略高于女孩（1.5：1），且冠脈并發(fā)癥風險更高6種族傾向：亞裔兒童風險顯著增高，日本發(fā)病率（265/10萬）是歐美（18-25/10萬）的10-30倍13季節(jié)特點：冬春季高發(fā)，可能與呼吸道病毒感染激增有關101.完全性川崎?。–KD）診斷要點需滿足發(fā)熱≥5天（起病日算第1天），加上以下5項中至少4項：雙眼紅：雙側(cè)球結(jié)膜充血（非化膿性，無分泌物）嘴唇紅：口唇皸裂/草莓舌/咽部彌漫性充血皮疹：多形性紅斑（軀干為主），卡介苗疤痕處紅腫具特異性手足腫：急性期掌跖紅斑、手足硬性水腫；恢復期（2-3周）特征性指端膜狀脫皮淋巴結(jié)大：單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫（直徑≥1.5cm）關鍵更新：日本指南取消“發(fā)熱5天”強制要求，允許有經(jīng)驗醫(yī)生在3-4天提前診斷約20%患兒（尤其嬰兒）表現(xiàn)不典型，僅發(fā)熱+1-2項癥狀，需啟動實驗室評估流程：炎癥指標：CRP≥30mg/L+ESR≥40mm/h輔助指標：滿足以下≥3項：貧血（年齡校正后）血小板≥450×10?/L（病后第7天升高）白蛋白≤3g/dLALT升高（肝損傷）白細胞≥15×10?/L尿液白細胞≥10/HP（無菌膿尿）超聲心動圖一票診斷：冠脈Z值≥2.5可直接確診13.新舊鑒別困境傳統(tǒng)混淆疾?。盒杉t熱（對抗生素敏感）、麻疹（口腔麻疹斑）、藥物過敏（有用藥史）新冠時代新挑戰(zhàn)：兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）與KD癥狀重疊，但特點不同：MIS-C：胃腸癥狀突出（腹痛/嘔吐率80%），心肌功能抑制更重，淋巴細胞減少KD：冠脈病變更常見，唇舌改變更顯著頸部淋巴結(jié)炎陷阱：約21%患兒以頸部腫塊首診，B超鑒別要點：KD：雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大（II區(qū)為主），無膿液形成細菌性：單側(cè)為主，易化膿，伴腮腺/扁桃體化膿1.急性期核心治療（黃金窗口：發(fā)病10天內(nèi)）靜脈丙種球蛋白（IVIG）：單劑2g/kg，歐美推薦10-12小時輸完，心功能不全者延至24小時46阿司匹林：國際爭議：高劑量（80-100mg/kg/d）vs中劑量（30-50mg/kg/d）新共識：中高劑量抗炎效果無差異，優(yōu)先選擇中劑量減少肝損風險退熱48-72小時后改為抗凝劑量（3-5mg/kg/d）高?；純簭娀桨福撼跏技绰?lián)用IVIG+第二抗炎劑（以下任選）：糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍（2mg/kg/d，分2次）適合多數(shù)人群英夫利昔單抗（抗TNF-α）：對冠脈瘤高危者更優(yōu)環(huán)孢素（鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）2.耐藥病例挽救治療（IVIG無應答）定義：IVIG結(jié)束36小時后仍發(fā)熱＞38℃或2周內(nèi)再發(fā)熱+新癥狀二線首選：大劑量激素沖擊（甲潑尼龍20-30mg/kg/d×3天）生物制劑：英夫利昔單抗：縮短發(fā)熱時間阿那白滯素（IL-1受體拮抗劑）：難治性病例新選擇，尤其伴巨瘤者1.冠脈病變分級管理基于最大Z值分層隨訪：1級（Z＜2）：6-8周停阿司匹林，1年復查心超3級（Z：2.5-5）：低劑量阿司匹林至瘤體消退，每年心超+3-5年應激試驗5級（Z≥10或直徑≥8mm）：三聯(lián)抗栓：阿司匹林+氯吡格雷+抗凝劑（華法林/新型口服抗凝藥）每3-6月冠脈CTA監(jiān)測狹窄限制劇烈運動防血管破裂重要發(fā)現(xiàn)：小型動脈瘤（Z＜5）99%在10年內(nèi)自然消退，幾乎無心臟事件風險；巨大瘤（≥8mm）需終身隨訪12.心肌梗死緊急識別冠脈瘤患兒發(fā)病2-3月內(nèi)為心肌梗死高發(fā)期，癥狀常不典型：嬰幼兒：突然哭鬧/蒼白/多汗/嘔吐年長兒：胸痛/肩胛區(qū)或腹痛/呼吸困難急救流程：立即嚼服阿司匹林，呼叫120并強調(diào)“川崎病冠脈事件”1.就醫(yī)預警線（出現(xiàn)任一情況立即?？凭驮\）發(fā)熱≥3天+任1項主要癥狀（眼紅/皮疹/唇舌改變）發(fā)熱≥5天+不明原因煩躁/肛周脫皮/BCG疤痕紅腫嬰兒持續(xù)發(fā)熱+CRP/PLT顯著升高2.住院期配合要點記錄體溫曲線：IVIG后36小時是耐藥判斷關鍵窗冠脈超聲時機：治療前、出院前、治療后1-2周必查疫苗延遲：IVIG后11個月內(nèi)避免活疫苗（麻疹/水痘等）3.出院后管理用藥依從性：阿司匹林勿與布洛芬同服（抗凝作用抵消）華法林需定期監(jiān)測INR（目標值1.5-2.5）復查時間表：無冠脈損傷：1月、6月、1年心超小動脈瘤：每6月心超至消退巨瘤：每3-6月冠脈CTA+心肌灌注掃描生活干預：避免劇烈碰撞運動（服抗凝藥者）均衡飲食（限富含維生素K食物如菠菜，當用華法林時）牙科操作前告知用藥史（需調(diào)整抗凝方案）終身提示：即使冠脈瘤消退，成年后需主動告知心血管醫(yī)生川崎病史；孕婦患者需高危產(chǎn)科與心內(nèi)科共管06月20日
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王蘭副主任藥師 北京清華長庚醫(yī)院 藥學部 川崎病（KawasakiDisease，KD）曾稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是兒童期較為常見的血管炎之一，主要癥狀是發(fā)熱以及炎癥區(qū)域腫脹發(fā)紅，初始癥狀容易與感冒或胃腸疾病混淆，常見于5歲以下兒童，如果不治療，發(fā)熱及其他急性炎癥平均持續(xù)約兩周后逐步消退。雖然KD常為自限性疾病，但如果由于KD引發(fā)了心血管并發(fā)癥而未得到充分的治療，則可能導致冠狀動脈瘤、心肌梗死、心率失常等嚴重并發(fā)癥甚至死亡，因而我們應充分認識并積極治療兒童川崎病。由其名字不難看出，KD是在日本被首次發(fā)現(xiàn)并命名的。1967年，日本TomisakuKawasaki首次描述此病，并成為日本的法定報告疾病。依現(xiàn)有可查資料，每100名日本兒童中約有1名會在5歲前患KD，因而其成為日本非常常見的疾病。在我國，5歲以下兒童川崎病發(fā)病率約為日本兒童發(fā)生率的20-25%，然而近些年的發(fā)病率有上升趨勢。發(fā)病年齡80%-90%集中在5歲以下兒童中，其中男孩患病率又是女孩的1.5倍。自首次發(fā)現(xiàn)至今，導致KD的病因仍然未知，可能的病因歸于免疫應答、感染性病因以及遺傳因素，均不甚明朗。雖然病因不明，但不存在人傳人，因而不影響兒童入學、照護等。KD的癥狀包括發(fā)熱，眼白發(fā)紅，嘴唇干裂與發(fā)紅，舌頭腫脹與發(fā)紅，始于生殖區(qū)而常見于胸背部、腹部、手臂、腿部的皮疹，頸部淋巴結(jié)腫大，手掌與足底的皮膚腫脹、發(fā)紅，特征是數(shù)日后手指指尖、腳趾脫皮。?KD的確診有一套科學的診斷流程，在實際臨床中，醫(yī)護人員通過問診與查體可判斷是否為川崎病，患者通常還需進行一些輔助檢查來明確疾病程度及并發(fā)癥，如血液檢查、尿液檢查、超聲心動圖等。只要符合KD的診斷標準，就需要給予治療。針對所有患者的治療方案為靜脈用免疫球蛋白（也稱為IVIG）并聯(lián)用阿司匹林（除非有禁忌癥），該方案能夠有效降低KD并發(fā)癥尤其是冠狀動脈瘤的發(fā)生風險，可使得更快退熱，并更快減少心臟損害。1981年，臨床首次應用大劑量IVIG治療特發(fā)性血小板減少性紫癜并取得良好療效后，其免疫調(diào)節(jié)作用被逐步重視，1983年首次應用于KD治療，隨后多次臨床和基礎研究證實，早期靜注IVIG可顯著減輕患者炎癥反應，現(xiàn)已廣泛應用于自身免疫性疾病、炎癥性疾病、器官移植等領域。IVIG應用于KD的治療方案較為成熟，但機制仍不明確。多次臨床研究、基礎研究發(fā)現(xiàn)，早期應用IVIG可顯著減輕患者炎癥反應，減少KD所致的冠狀動脈病變。自此IVIG成為KD急性期的首選治療用藥，治療時機多以起病之初7-10日給予IVIG的療效最為明確，但是如果患者就診時已經(jīng)發(fā)病超過10日，并排除了其他耦合癥狀，仍應該按照本治療方案執(zhí)行。截至目前，IVIG經(jīng)過四十余年的驗證，已成為KD治療的安全性良好的一線藥物，規(guī)范其使用對于避免KD所致的冠狀動脈病變極為重要。在明確的KD診療方案中，阿司匹林是一種非甾體抗炎藥，通過作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，引起外周血管擴張，從而增加皮膚血流量、出汗、散熱以降溫。但此降溫機制并非為應用的本質(zhì)原因，KD患者應用阿司匹林主要是對抗其炎癥指標升高、血小板升高，即阿司匹林大劑量抗炎、小劑量抗血小板，可有效對抗KD導致的心臟血管損害。阿司匹林治療KD雖然較為有效，但其在應用的時候仍遵循用藥注意事項，一些禁用、慎用情況需要臨床特別注意，以避免發(fā)生不良反應，除此之外，KD亞急性期常出現(xiàn)持續(xù)高熱，臨床有可能應用布洛芬退熱，其會對抗阿司匹林誘導不可逆的血小板抑制作用，因此如KD患者已明確有冠狀動脈病變，則應避免用布洛芬聯(lián)合阿司匹林退熱，這種情況可替換為對乙酰氨基酚。?KD治療痊愈后，建議隨訪監(jiān)測發(fā)熱、超聲檢查心臟受累情況。另因為患者使用IVIG治療后，被動獲得的抗體會持續(xù)較長的時間，期間可能感染疫苗的免疫原性，建議如需接種減活病毒疫苗應至少推遲一年再行接種。如果沒有推遲接種，應在IVIG治療后至少間隔11個月完成疫苗復種以達到較好免疫原性。2023年06月26日1418
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江河主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬首都兒童醫(yī)學中心 心血管內(nèi)科 川崎病，又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病，主要影響中動脈。該病好發(fā)于6-18個月的嬰幼兒，5歲以下兒童占比超過80%，其中約有20%的患兒出現(xiàn)冠狀動脈損害，已經(jīng)成為兒童獲得性心臟病的主要病因。川崎病首先由日本學者報道，并以他的名字命名該病，現(xiàn)在全球范圍內(nèi)均有病例發(fā)生，在亞裔兒童中更為流行。（一）臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱≥5天②多形性皮疹，彌漫性紅斑，卡疤周圍充血，肛周潮紅和脫皮③雙側(cè)球結(jié)合膜充血，無膿性分泌物④口唇及口腔黏膜充血，唇皸裂，楊梅舌⑤掌跖潮紅，肢端硬性水腫，恢復期指趾端膜狀脫皮，出現(xiàn)于甲床皮膚交界處⑥頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大（二）化驗檢查：白細胞及CRP、ESR等炎性指標升高明顯，伴隨貧血以及血小板升高；尿常規(guī)可見蛋白尿以及白細胞增多；（三）常見并發(fā)癥：1.冠狀動脈超聲部分患兒可出現(xiàn)冠狀動脈擴張或形成血管瘤等損害表現(xiàn)。2.心肌炎3.無菌性腦膜炎：頭痛，嘔吐，煩躁不安，嗜睡，驚厥4.肝膽損害：肝臟增大，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽囊擴張、水腫，膽總管輕度擴張5.胰腺炎6.無菌性膿尿（四）治療：1.阿司匹林:抗炎/抗血小板聚集，共持續(xù)至少6-8周，冠狀動脈損害者延長至冠脈內(nèi)徑恢復正常。2.丙種免疫球蛋白：2g/kg，分1～2天靜點免疫封閉（推薦發(fā)病10天內(nèi)使用）。3.雙嘧達莫：抗血小板聚集4.糖皮質(zhì)激素：對人免疫球蛋白治療無反應者可考慮加用。5.維生素E口服，保護血管內(nèi)皮細胞，應用于存在冠狀動脈損害患兒。6.對癥治療：保肝、營養(yǎng)心肌、補液支持治療。（五）預后該病多數(shù)預后良好，經(jīng)治療后癥狀很快恢復正常，少數(shù)患兒持續(xù)存在冠狀動脈瘤。2023年04月13日769
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 1.臨床表現(xiàn)發(fā)熱口腔黏膜改變皮疹頸部淋巴結(jié)腫大球結(jié)膜充血肢端改變2.冠狀動脈損害未經(jīng)治療：冠狀動脈損害（CALs）的發(fā)生率為25%早期靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）聯(lián)合阿司匹林口服治療：冠狀動脈損害（CALs）的發(fā)生率為5%3.心血管損害發(fā)生率：15.9%冠狀動脈擴張：68%冠狀動脈瘤：10%瓣膜返流：9%心包積液：7%心力衰竭：1%4、實驗室檢查5.心血管癥狀心臟聽診:?心雜音，奔馬律，心音低鈍心電圖的變化:?P-R.Q-T延長，異常Q波，低電壓，ST-T改變，心律不齊胸部X線:?心影增大超聲心動圖:?心包積液，冠狀動脈瘤,末梢動脈瘤（腋窩等）冠狀動脈瘤冠狀動脈前降支容易出現(xiàn)瘤樣擴張，由于血栓性閉塞，導致心肌梗塞可發(fā)生猝死。【不完全川崎病】1.不完全川崎?。╥ncompleteKD）診斷診斷標準6項只符合4項或3項以下,但病程中經(jīng)超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤者多見于<6個月的嬰兒或>6歲的年長兒，屬重癥診斷標準中只有4項符合,但超聲心動圖檢查可見冠狀動脈壁輝度增強，應除外其他感染性疾病2.不完全川崎病特點發(fā)病率19.8％好發(fā)于小嬰兒，其臨床癥狀更為隱蔽冠狀動脈病變率較年長兒更高美國診斷標準對不明原因發(fā)熱≥5天小嬰兒并伴有臨床表現(xiàn)中符合一項者，應常規(guī)做2－DE檢查，若合并有冠狀動脈病變者即可明確診斷臨床癥狀及病程變化表現(xiàn)為不典型（atypical）的病例，但不診斷為不典型川崎病主要癥狀符合4項67.8%，3項25.0%，2項5.9%，1項0.8%發(fā)熱及恢復期肢端膜狀脫屑多見頸部淋巴結(jié)腫脹少見肛周潮紅（或伴脫皮）和指（趾）端脫皮對診斷KD具有特征性意義3.不完全川崎病癥狀頻度頸部淋巴結(jié)腫脹（39％），典型KD病例出現(xiàn)頻度為65％發(fā)熱80％、皮疹65%、口唇變化62％、四肢末端改變70%、結(jié)膜變化76％四肢末端變化的輕癥患者常常根據(jù)粘膜與皮膚交界處的特異性脫皮作為診斷川崎病的重要依據(jù)幾經(jīng)轉(zhuǎn)院忽視特異性肢端脫皮表現(xiàn)而延誤診斷日本學者古ぃ報告多例猝死病例在尸檢時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈瘤內(nèi)的血栓性栓塞及冠狀動脈瘤破裂而診斷為不完全KD也有病例表現(xiàn)心功能不全為主要癥狀，可根據(jù)病史中患兒有發(fā)熱皮疹等既往史，也可診斷為不完全KD合并其他表現(xiàn)如面神經(jīng)麻痹、急腹癥；下肢不完全麻痹等癥狀個別病例在診療過程中誤診為類風濕性關節(jié)炎【川崎病治療】1.標準治療大劑量免疫球蛋白（IVIG）+阿司匹林IVIG無反應者占15～20%伴發(fā)CAA≈IVIG無反應者波尼松龍(PSL)治療KD=禁忌癥2.IVIG不反應者激素追加療法川崎病診斷明確后給予IVIG治療后36小時,發(fā)熱不退(體溫＞38度)或退熱后2－7d再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴有至少一項KD的主要臨床表現(xiàn)，則判斷為IVIG不反應日本學者建議再次應用IVIG治療1g/Kg后發(fā)熱仍不退時，可采用甲基潑尼松龍2mg/Kg/d，分三次靜脈注射，至熱退、CRP及血象恢復正常后改為潑尼松龍2mg/Kg/d×5d，1mg/Kg/d×5d，0.5mg/Kg/d×5d后停藥3.皮質(zhì)激素在川崎病治療中的應用背景皮質(zhì)激素具有高效抗炎的作用已廣泛應用于各類血管炎癥候群國外有報告認為激素促進冠狀動脈擴張，凝血功能亢進而導致血栓形成，增加了心肌梗塞的風險近年來隨著對丙球治療無效者的追加治療和初期治療的激素應用，認為激素具有縮短熱程、抑制冠狀動脈病變的發(fā)生，早期控制炎癥因子反應。2023年01月18日555
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邵魏副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 答：出院的川崎病孩子也需要定期復查。沒有明顯冠脈并發(fā)癥的患兒，要在病程滿1月、3月、6月、1年、5年進行復查及評估。病程3月內(nèi)及血液指標恢復前，患兒除進行心臟超聲、心電圖檢查外，還應進行血常規(guī)、CRP、血沉、凝血功能、肝功能等檢查。此后可僅進行心臟超聲、心電圖檢查；合并冠脈病變的患兒在病程3月后仍需要繼續(xù)服用抗血小板、抗凝藥物，因此仍需要進行血液檢查，包括肝功能、血常規(guī)、凝血功能；存在嚴重冠脈并發(fā)癥的患兒，除常規(guī)上述檢查外，建議在病程半年或一年選擇冠脈增強CT、心臟MRI、平板運動試驗、冠脈造影等檢查評估患兒心肌缺血程度以及心臟功能，指導患兒的長期治療。答：病情平穩(wěn)的川崎病孩子出院后無需特殊飲食安排；住院期間合并膽囊炎、胰腺炎的孩子，出院后應遵照醫(yī)囑調(diào)整飲食；合并冠脈瘤需應用華法林抗凝的孩子，因不同種類食物中維生素K含量不同，而維生素K會影響華法林的抗凝效果，所以建議應用華法林的孩子飲食種類應在一個時期內(nèi)保持穩(wěn)定。答：不合并冠脈并發(fā)癥的孩子出院也需繼續(xù)口服抗血小板藥物保護冠狀動脈；部分川崎病孩子可能會同時合并患有心肌損害、肝損害等川崎病并發(fā)癥，仍需出院后繼續(xù)鞏固用藥，出院時醫(yī)生會根據(jù)每個孩子的情況開具不同的出院藥物，需家屬及監(jiān)護人關注孩子的出院診斷證明書，了解孩子用藥詳情并遵囑用藥。答：服用抗血小板及抗凝藥物期間不應參加競技性以及有較高外傷機會的運動；合并冠脈病變、心肌炎、其它未完全恢復的臟器損害的患兒，不應在病情控制前參加高強度、負荷的身體鍛煉；冠脈病變逐漸恢復正常的患兒，在停用抗血小板及抗凝藥物后可以逐步恢復身體鍛煉；病初冠脈病變較嚴重患兒，隨訪期間根據(jù)冠脈增強CT、平板運動試驗、心臟超聲、心臟MRI的檢查結(jié)果在醫(yī)生建議下開展適當?shù)捏w育鍛煉。答：不建議川崎病患兒在病程11月內(nèi)常規(guī)接種減毒活疫苗如麻疹-風疹-腮腺炎疫苗、水痘疫苗。答：服用抗血小板、抗凝藥物的孩子，其血小板的凝聚功能、血液凝集能力都會下降。藥物在保護冠狀動脈的同時，也會增加孩子自發(fā)出血以及外傷后嚴重出血的機會。因此，除按醫(yī)囑定期監(jiān)測凝血功能以及血小板功能。家長在日常生活中也要關注孩子的出血傾向。如：幫助患兒洗澡、更換內(nèi)衣的時候要留意患兒的皮膚黏膜有無明顯的血腫、瘀斑。日常留意孩子有無黑便、牙齦出血、鼻衄。家長在養(yǎng)育川崎病幼童時需要更注意避免幼兒意外傷害，指導學齡患兒在日常生活中保護自己，避免碰撞及競技性運動。在化驗取血、外傷發(fā)生出血時，要延長按壓止血時間。在醫(yī)生實施有創(chuàng)性檢查（活檢、骨髓/腰椎穿刺、內(nèi)鏡）理手術前，要提前告知，以便于醫(yī)生采取措施保證檢查安全。一旦日常生活中家長發(fā)現(xiàn)孩子有較嚴重出血以及不明原因的出血表現(xiàn)，要盡早帶孩子前往醫(yī)院就診。答：?在應用阿司匹林期間，如果孩子確診或懷疑感染水痘或流感（甲型或乙型），須立即停用阿司匹林并復診，由醫(yī)生更換其他抗血小板藥物治療；服用阿司匹林治療的孩子，推薦應用對乙酰氨基酚而不是布洛芬退熱鎮(zhèn)痛。2022年03月20日2737
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杜忠東主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 近日發(fā)表在《歐洲心臟雜志病例報告》上的一例病例警示，吃華法林的患者，最好不要吃枸杞。 患者75歲女性，因暈厥急診就診。3年前行二尖瓣置換術，術后口服華法林，國際標準化比值（INR）在2.5~3.5；2年前因房性早搏，服用氟卡尼（100 mg bid）。兩天前自覺頭暈、惡心，且極度疲勞。入院INR為7.18。心電圖示多形性室性心動過速。經(jīng)詢問，患者近日每天飲用1~2杯枸杞茶，以預防新冠病毒。 而枸杞對CYP450（抑制超出75%的酶活性）、 CYP2C9（抑制50%~60%的酶活性）這些藥物代謝酶有抑制作用，而后者與華法林代謝相關。 針對升高的INR，靜注了10 mg維生素K。患者出現(xiàn)的多形室性心動過速，可能與氟卡尼毒性有關。因枸杞可抑制CYP2D6，CYP2D6與氟卡尼代謝密切相關。 給予以碳酸氫鈉、胺碘酮及電復律治療，轉(zhuǎn)為不典型心房撲動。48小時后轉(zhuǎn)為竇性心律伴房性早搏?；颊咦罱K出院，服用華法林、胺碘酮（200 mg qd），囑咐勿飲枸杞茶。 關于枸杞和華法林相互作用的成人病例報告很多，一名 61歲的女士接受抗凝治療，INR穩(wěn)定（2~3）。后來喝了一種由枸杞子制成的涼茶后（每天 3~4 杯），INR升高到4.1，而其他藥物或生活方式?jīng)]有改變。 一位65歲的男性長期服用華法林維持劑量，但在飲用枸杞酒后，INR升高并發(fā)生了出血。 因此，如果孩子川崎病冠狀動脈瘤用華法林治療期間，請不要給孩子吃含枸杞子的中藥！2021年07月13日1916
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趙海國醫(yī)師 三門峽市中心醫(yī)院 兒科 本文的受眾群體是具有死磕精神的兒科小醫(yī)生和家長們。本文的目標是看完后，你就是小專家。導讀：最近，隨著冬季的到來，寶寶發(fā)熱多了起來。有的孩子幾天就好了，然而有一部分寶寶總是高熱不退，煩躁不安，眼睛紅紅，全身花斑，抗生素也用啦，孩子就是不見好。去醫(yī)院一查，醫(yī)生說是得了川崎病了，得住院，需要使用丙球和阿司匹林治療，還得查超聲明確是否有冠狀動脈擴張。媽媽一聽就哭啦，是我耽誤孩子了嗎？心臟病能治療好嗎？先不用著急，咱們就按照爸媽擔心的順序，一一道來：1這是什么??？一聽這病，感覺像是日本名字。Bingo，這個川崎就是一位日本醫(yī)生—川崎富作。該病是由他發(fā)現(xiàn)并制定的規(guī)范，所以以他的名字命名。川崎病，又叫皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身性中/小動脈炎性疾病為主要病理改變的，急性發(fā)熱出疹性，自限性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，皮疹，粘膜疹，結(jié)膜充血和頸淋巴結(jié)非化膿性腫大，如不治療，20%會出現(xiàn)冠狀動脈損傷，從而引起冠脈擴張和冠狀動脈瘤形成，是目前美國/日本兒童后天性心臟病的最常見原因，多在5歲之內(nèi)（免疫系統(tǒng)尚未成熟）發(fā)病，男多于女（1.3:1）。解釋：●皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，這個命名暴露了該病的臨床表現(xiàn)：皮膚上有皮疹；粘膜（眼睛/嘴唇屬于粘膜）會發(fā)紅、充血；頸部淋巴結(jié)會腫大?！襁@病是一種血管炎癥，全身的血管都有可能出現(xiàn)炎癥反應，所以，才會出現(xiàn)全身的皮疹，粘膜紅腫。●該病主要作用于中/小動脈，尤其是冠狀動脈，所以會導致冠狀動脈擴張，甚至形成冠狀動脈瘤，心肌梗死，導致冠脈破裂，危機生命，這就是為什么咱們積極治療這個病的原因?！裨摬∈茄装Y，就是身體發(fā)炎啦，所以孩子會發(fā)熱?！裨摬∵€是自限性的，就是不治療，自己也能好，這里的自己好，只是沒有外在的表現(xiàn)啦，例如不發(fā)熱啦，皮疹沒啦，但是可能會出現(xiàn)冠狀動脈脈擴張，比例為1/5呢，所以，還得積極治療。●頸淋巴結(jié)非化膿性腫大，注意是非化膿性的，說明什么？說明可以不用抗生素啊，當然，合并細菌感染的另說?！駷槭裁炊嘣?歲之內(nèi)發(fā)病呢？因為孩子的免疫系統(tǒng)在逐漸發(fā)育中，到6歲左右才逐漸成熟，所以，5歲以內(nèi)的孩子容易得病。該病的還多在6個月以上發(fā)病，為什么呢？因為生后6個月內(nèi)，媽媽通過胎盤傳給的寶寶的抗體還有呢?！衲泻⒍嘤谂ⅰ９?，這個不好解釋，只能說男孩金貴，不好養(yǎng)啊，很多感染性疾病，例如化膿性腦膜炎、彎曲菌腸炎等，一看發(fā)病率，都是男孩多于女孩的。2這不是日本人得的病嗎，和咱們有嗎關系？這個疾病確實是在日本發(fā)現(xiàn)的，也確實是日本發(fā)病率全球最高，但是這個病不是日本人專屬的，全球兒童都會發(fā)病：●日本，5歲以下兒童每年的川崎病發(fā)病率約為215/10萬，意味著，每500名日本兒童中約有1名在5歲以前患川崎病?！裰袊l(fā)病率約為50/10萬，約為日本的1/5?！衩绹陌l(fā)病率約為20/10萬，其中亞裔的川崎病年發(fā)病率最高(30/10萬)，而高加索后裔的發(fā)病率最低(12/10萬)。由上可以看出，川崎病和地域、人種有關，中國和日本人同屬亞洲人，都是黃色人種，所以，國內(nèi)的發(fā)病率也不低。3什么，會引起心臟病，嚴重嗎？是的，川崎病會導致心臟病，最常見的是冠狀動脈擴張或者冠狀動脈瘤，兩者的區(qū)別就是擴張的大小區(qū)別?！窆跔顒用}擴張：冠狀動脈局限或彌漫性擴張，超過臨近正常節(jié)段的1.5倍，或者直徑小于8mm?！窆跔顒用}瘤：冠狀動脈局限性擴張，超過臨近正常節(jié)段的2.0倍，或者直徑大于等于8mm?！衲壳皣鴥?nèi)外指南中，冠脈擴張和冠脈瘤區(qū)分不是很清晰，評價其嚴重程度多使用直徑大小，例如小于等于4mm為輕度，4-7mm為中度，大于8mm為重度。冠脈擴張或者冠脈瘤時，不僅僅是局部血管擴張這么簡單，還會因為炎性細胞浸潤導致血管水腫、肉芽增生，從而使冠脈內(nèi)徑變窄、血流減慢、出現(xiàn)血栓，導致冠脈供給心臟的血液減少，導致心肌梗死。這個問題嚴重嗎？大多數(shù)孩子即使出現(xiàn)了冠脈擴張，也不會有臨床表現(xiàn)；但極少部分孩子會因為冠脈瘤破裂或者心肌梗死出現(xiàn)心源性休克甚至猝死，所以，這個問題還是很嚴重的。4為什么會導致冠脈擴張?。咳绻皶r發(fā)現(xiàn)、診斷了該疾病，按照正規(guī)的方法治療，即使出現(xiàn)了冠脈擴張，那病情和家長無關，因為不是所有的孩子治療后都有效；如果治療不及時，出現(xiàn)了冠脈瘤，那可能還真是您耽誤啦，因為治療后，孩子的冠脈瘤的發(fā)病率是顯著下降的。下面是原因：●幾乎所有的川崎病患兒都均存在一定程度的冠狀動脈受累，即使是在剛開始發(fā)病的時候，即使是接受了及時正確的治療?！窆诿}擴張，是可以恢復的，可以是一點癥狀都沒有的，不影響生活，不像是冠脈瘤，像個炸彈似的?！褚话l(fā)病就出現(xiàn)冠脈瘤的也有，但是非常少，多是病情逐漸加重導致的?！耢o脈注射免疫球蛋白治療，雖然不能完全避免，但可以顯著的降低動脈瘤的發(fā)生率和死亡率?！褚韵禄純阂驗楣跔顒用}瘤的風險較高，需要積極治療：◆年齡一歲以下。嬰兒，特別是六個月以下，有動脈瘤的風險最高，即使是及時丙種球蛋白治療。◆年齡大于九歲?？赡芎途艢q以上的孩子，川崎病較少導致診斷延遲，使用丙球治療延遲有關。◆男性。一個字，嬌貴，命苦。◆長時間持續(xù)發(fā)熱，大于等于14天。提示炎癥重啊?！舫跏糏VIG治療效果不好，表現(xiàn)為持續(xù)性和復發(fā)性發(fā)燒。提示炎癥重啊?！粞邂c濃度低于135mmol/L?！粞毎热菪∮?5%。提示炎癥重啊?！舭准毎嫈?shù)大于12*10^9/L。提示炎癥重啊。為什么會導致冠脈擴張呢？為是血管的炎癥啊，炎癥時血管肯定會擴張啊，其冠脈損傷分為以下4步：◆第一期：1-9天（這就是為什么10天內(nèi)要用丙球的原因），特點是小動脈周圍急性炎癥變化，冠狀動脈分支血管壁上的小營養(yǎng)動脈受到侵犯，炎性細胞浸潤，但未及全層。（1周左右的初步炎癥反應，呵呵）◆第二期：為期10-21天（2-3周），冠狀動脈主要分支中等大小動脈全層血管炎，可形成血栓和動脈瘤。（2-3周的完全的炎癥反應—血管全層都浸潤了，第1期1周就搞定了，最后一層比較難搞，得2-3周。呵呵，加上第1期的1周，第2期到發(fā)病1月左右結(jié)束。發(fā)病1個月內(nèi)，隨時可形成血栓/動脈瘤/冠脈擴張。這也是為什么第1次心臟超聲后2-3周要復查的原因，怕出事?。。。。舻谌冢簽槠?8-31天（4周左右），炎癥消退修復期，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，冠脈部分或完全阻塞（該期炎癥基本消退，進入修復期，持續(xù)1月左右，纖維增生，形成肉芽，內(nèi)皮未完全修復，仍可形成血栓，前3期加起來就2月了，這是為什么阿司匹林要用2個月的原因，防止血栓形成?。。。。?，這也是為什么發(fā)病6-8周要再次復查心臟超聲的原因，因為2個月時，心臟還在修復中，還會出現(xiàn)血栓和阻塞）。◆第四期：可長達數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動脈可再通。5能治療好嗎？是否能治療的好，取決于心臟冠脈是否能治愈，因為其他表現(xiàn)，例如發(fā)熱、皮疹等，不治療自己也會好?！癜l(fā)病期間沒有冠脈擴張并且復診也沒有冠脈擴張的，不用擔心啦，完全治愈啦?！裼泄诿}擴張的，如果內(nèi)徑擴張小于8mm，尤其是小于6mm的，冠狀動脈擴張多會自行消失，超聲結(jié)果完全正常（外觀正常），但是其血管的反應性并沒有完全恢復，例如會遺留管壁增厚和彈性減弱等功能異常。為什么呢？因為冠脈的恢復就是一個炎癥好轉(zhuǎn)的過程，是通過纖維內(nèi)膜增生、鈣化恢復的。這個時候不代表沒有危險了，所以需要終生隨診?！翊蟮膭用}瘤，直徑大于等于8mm的，常常不能完全消失，會導致血栓形成或管腔狹窄，從而使得心肌梗死的風險較高，比例高達1/3。6治療后還會復發(fā)嗎？●首先什么是復發(fā)？在前次發(fā)病已經(jīng)完全恢復后(通常在至少2個月后)，又出現(xiàn)符合川崎病診斷標準的發(fā)作成為復發(fā)，如果上次還沒治療好，又出現(xiàn)發(fā)熱啦，皮疹啦，那是沒治療好呢，那不叫復發(fā)?！衿浯?，川崎病的復發(fā)率較低，約為2%?！裨俅危裁春⒆尤菀讖桶l(fā)呢？上次發(fā)病有心臟后遺癥的，3歲以下兒童容易復發(fā)?！褡詈螅裁磿r候復發(fā)？最常見于首次川崎病發(fā)作后的12個月內(nèi)。7既然不治療也能好，為什么還要治療？●所謂的一種自限性疾病，不治也好的意思是外在表現(xiàn)沒有啦，就是發(fā)熱、皮疹、粘膜/結(jié)膜炎持續(xù)個12日左右會消失，但是其冠脈損傷還在繼續(xù)呢?！袢绻麅H僅由皮疹、發(fā)熱，那不怕，關鍵是冠脈損傷可能會導致心肌梗死、猝死啊，敢不治療嗎？●如果即使治療也沒有效果，那咱們也不麻煩啦，關鍵是很有效啊，能顯著降低冠脈瘤和死亡率啊，哈，積極治療吧。8醫(yī)生，一定要給我們查全啊這是一定的，因為川崎病有危害，所以大家誰也不會忽視的，常見的檢查有以下：血液檢查：●因為是炎癥，所以，白細胞作為抗炎的戰(zhàn)士，會升高。作為炎癥的反應物，C反應蛋白（CRP），血沉（ESR）會升高。另外要注意鐵蛋白的量，如果其大幅升高，超過5000ng/mL，要考慮巨噬細胞活化綜合征(macrophage activation syndrome, MAS)?！裱“宥嘣诎l(fā)病1周后升高，其升高的程度（大于1000*10^9/L）和冠狀動脈病變的風險相關。為什么血小板升高，這么記憶：炎癥反應的后續(xù)，因為炎癥會導致血管內(nèi)皮破壞，這是就需要更多的血小板來保證血管內(nèi)皮功能正常，預防出血！?。 褫p-中度正細胞性貧血，可能是炎癥反應導致的炎性介質(zhì)使單核巨噬細胞活化，巨噬細胞吞噬能力增強，使紅細胞在脾、肝臟破壞過多；免疫機制導致的自身免疫性溶血有關?！癫糠只純撼霈F(xiàn)低鈉血癥(血清鈉<135mmol/L)，提示炎癥重：1.腎血管炎癥，導致鈉重吸收減少；2.胃腸道炎癥導致鈉攝入減少，嘔吐使其丟失增多。●血清IgG，IgM，IgA，IgE和血循環(huán)免疫復合物升高。因為炎癥反應時，免疫激活導致抗體等升高。2、超聲檢查：主要是監(jiān)測冠狀動脈是否擴張?！駲z查時機：推薦在發(fā)病的早期就進行超聲檢查，最起碼要在發(fā)病10日內(nèi)有檢查。因為冠脈擴張并不全是在發(fā)病10天才出來的，部分患兒發(fā)病初期就有了冠脈擴張，甚至部分患兒初期就有冠脈瘤?！窆诿}內(nèi)徑正常大小和年齡的關系為：4M-3Y：2.5mm，3-9Y：3mm，9-14Y：3.5mm。這個是北京市兒童醫(yī)院超聲數(shù)據(jù)，目前這個數(shù)據(jù)較為認可，比較適合國內(nèi)兒童的檢測?！褡畛Ｒ娪谧笄敖抵Ш陀夜跔顒用}：左前降枝供血范圍大?！窆跔顒用}內(nèi)徑超過相鄰冠脈內(nèi)徑的1.5倍，叫冠脈擴張，超過2.0倍，叫冠脈瘤。3、心電圖：●早期示竇性心動過速，非特異性ST-T變化；心包炎時可有廣泛S-T段抬高和低電壓；心肌梗死時相應導聯(lián)有S-T段明顯抬高，T波倒置及異常Q波。9我們孩子的病屬于重的嗎？●判斷病情是否嚴重，還是看冠脈擴張的程度，目前按照上面表格1的大小分級的，也可以參考下圖，冠脈擴張越大，發(fā)生血栓、心肌梗死的幾率越大，病情越重?！窦膊≥p重還要看是否對治療有反應，若是治療效果非常好，發(fā)病30天左右冠脈恢復正常大小，那不屬于重?。蝗绻麑χ委煕]有反應，發(fā)熱、皮疹都不小，冠脈持續(xù)擴張，那屬于病重的。10會留下后遺癥？這個問題和問題5是一樣的，關鍵在冠脈是否擴張，擴張的程度。大家可以看問題5啦。11得治療多久??？這個病需要住院治療和出院后繼續(xù)服藥，咱們分開來講吧?！褡≡褐委煏r間：等到無發(fā)熱、阿司匹林調(diào)到小劑量時，就可以回家啦，大約4-7天?！窭^續(xù)服藥時間：如果孩子冠脈沒有問題，服用小劑量阿司匹林大約2月就ok了；如果冠脈有問題，需要一直服用阿司匹林到冠脈擴張消失。12怎么治療啊?因為早期治療，可以顯著的降低冠脈瘤和死亡率，所以推薦積極治療，因為該病是炎癥反應，所以治療的目的就是減少炎癥反應，具體包括：●丙球—最好在發(fā)病后10日內(nèi)，給予單次劑量，靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)(2g/kg)，持續(xù)輸注8-12小時。如果使用IVIG之后仍有發(fā)熱持續(xù)48-72小時并CRP未改善的，應再使用1次。發(fā)病后10日后，如果仍有持續(xù)性的發(fā)熱、皮疹，或者冠脈擴張者，也推薦使用。日本研究認為，發(fā)病早期治療(病程≤4日時)與病程5-9日治療相比，冠狀動脈瘤的發(fā)生率并無差異，并且再次使用IVIG的幾率增加。并且還有研究認為，發(fā)病5-6日治療，其心血管損傷率最小?！癜⑺酒チ帧捅蛲瑫r使用。美國兒科學會(AAP)及美國心臟協(xié)會(AHA)推薦給予大劑量阿司匹林(每日80-100mg/kg)，分4次給予(最大劑量4g/d)。日本推薦使用小劑量(每日30-50mg/kg)。目前沒有研究證明那個方法好，但日本和中國更加接近，推薦小劑量用法。等患兒退熱后48小時，阿司匹林的劑量減至3-5mg/(kg·d)，每天1次，一直用到患兒的血小板計數(shù)和紅細胞沉降率(ESR)恢復癥常。如果有冠脈改變，口服到冠脈改變消失?！裉瞧べ|(zhì)激素—如果使用丙球效果不好，可以使用糖皮質(zhì)激素，甲潑尼龍2mg/(kg·d)(最大劑量為60mg/d)，每日3次，連用5日，之后可改為口服尼松龍，2mg/kg.d，1天2次，復查CRP正常后，改為1mg/kg.d，1天1-2次，2周內(nèi)停藥。因為激素可以導致血栓，所以需要和阿司匹林或潘生丁合用。激素可在飯后或和食物、牛奶一起服用，減少胃腸道反應。以下治療內(nèi)容摘自《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》-中華兒科雜志，加以注釋而已?！窨鼓帯獞玫闹缸C為：有巨大冠狀動脈瘤形成、有急性心肌梗塞發(fā)作病史、冠狀動脈急劇擴張并血栓樣回聲患者。對冠狀動脈瘤內(nèi)有血栓病人建議應用華法令或肝素治療；巨大冠狀動脈瘤病人建議聯(lián)合應用抗血小板藥物和抗凝劑以預防血栓性梗阻。藥物劑量調(diào)節(jié)需考慮是否有出血傾向可能，兒童的個體差異很大?！袢芩ㄖ委煛ㄆ椴〔∪税l(fā)生急性冠狀動脈阻塞需行溶栓治療，建議在急性心肌梗死發(fā)生的12h內(nèi)盡早用藥，超過12h溶栓意義不大。治療目的為使阻塞冠脈再通、挽救梗死心肌、提高生存率，個例報道藥物溶栓的再通率為70~80%，結(jié)合冠脈內(nèi)溶栓再通率增加10%左右。兒科經(jīng)驗有限，可嘗試溶栓，但需謹慎，建議請成人心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助。●介入治療—川崎冠狀動脈病變的部分病人發(fā)生缺血性心臟病。對那些藥物治療不能改善缺血表現(xiàn)者需采取非藥物治療，包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）及冠狀動脈移植術（CABG）。需要請心臟科醫(yī)生介入了?！艚?jīng)皮冠狀動脈介入術適應證：有明顯缺血癥狀/體征或各種負荷試驗有缺血表現(xiàn)；沒有缺血表現(xiàn)，但冠狀動脈重度狹窄（≥75%，這個不能用內(nèi)科方式解決了），將來有進展成嚴重冠狀動脈缺血性疾病可能。禁忌證：多發(fā)性冠狀動脈病變；對側(cè)冠狀動脈有顯著狹窄或閉塞；冠狀動脈開口部位病變；冠狀動脈長段病變（這些時候怕死在臺上啊，通這枝冠脈時，其他冠脈不能代償，就死啦）。PCI技術包括：血管內(nèi)溶栓、冠狀動脈球囊成形術、冠狀動脈內(nèi)支架植入術和旋磨消融術。PCI術后3-6個月需行冠狀動脈造影評估治療效果，且必須繼續(xù)抗血栓和抗血小板治療。目前其術后再狹窄率、遠期效果的數(shù)據(jù)均有限?！艄跔顒用}移植手術如果冠狀動脈造影出現(xiàn)以下任何一種情況均應考慮手術治療，但前提是：負荷影像學檢查顯示心肌缺血為可逆的；通過移植血管灌注的心肌仍然具有活力；在準備搭橋的血管遠端沒有顯著病變。（就是說我搭橋后的區(qū)域心肌要能用，不能把橋搭到死的心肌上）1）冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)：左冠狀動脈主干或多支冠狀動脈或左前降支遠段的嚴重閉塞性病變；側(cè)枝血管處于危險狀態(tài)。2）另外需要考慮CABG情況包括：已經(jīng)發(fā)生過心肌梗塞，而且有再發(fā)生的可能性，即使只是單獨右冠狀動脈系統(tǒng)病變亦需考慮手術；閉塞性冠狀動脈再通或有側(cè)枝形成，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴重心肌缺血，應考慮手術；3）節(jié)段性左室收縮功能不良病人可以施行CABG手術，但最好左室功能良好。嚴重、彌漫性左室收縮功能不良病人需全面衡量、仔細決定，有的可能需要心臟移植。冠狀動脈移植手術比較穩(wěn)定的年齡為學齡前或以上，對很小的孩子施行手術要慎重考慮，最好能藥物維持到學齡前且運動水平有提高再手術，但對嚴重病例等待會有風險，即使小嬰幼兒也可以手術。日本資料顯示，移植血管的10年通暢率可達90%以上，術后生活質(zhì)量明顯提高。如果出現(xiàn)嚴重病變，例如出現(xiàn)巨大血管瘤、血栓形成，還需要使用抗凝劑、溶栓劑以及外科治療。13為什么要用丙球啊，那可是血液制品啊 。因為丙球是治療該病最有效的藥物啊，能顯著降低冠脈瘤和死亡率，所以是非用不可的?！駷槭裁从行?？因為丙球有廣泛的抗炎作用，可以調(diào)節(jié)細胞因子的水平、中和細菌性超抗原、下調(diào)抗體合成等減輕炎癥反應，而川崎病就是全身的血管炎，正好對癥??！●家長恐懼的是丙球作為血液制品，會有傳染病嗎？大可放心啦，目前使用的丙球，制備時經(jīng)過檢驗的，目前能檢測的血液傳染性疾病，例如丙肝、梅毒、艾滋等，都經(jīng)過了嚴格的檢測，不會經(jīng)IVIG傳播?！襁€有就是會發(fā)生像輸錯血那樣的輸血反應嗎？這是個好問題，這個問題也不可能完全避免的，就像有些人就對青霉素過敏一樣，但這個過敏率比青霉素過敏要低的多的多。怎么解決呢？開始輸?shù)臅r候，使用非常慢的速度，如果30分鐘沒事，那基本上不會有不良反應啦，另外即使有反應，也是可以治療的。14為什么沖了丙球啦，孩子還是不好？●首先，丙球也不是藥到病除的，也得等人家起效不是？只有使用后48小時，孩子還有發(fā)熱，那才是沒有效果，所以咱們先等等啊，看看發(fā)熱是否沒有以前高啦，是否發(fā)熱的間隔拉長啦?！裼胁糠执ㄆ椴儆陔y治性的，就是對丙球不敏感，需要使用激素的，這時沖丙球確實沒有效果。15還要用阿司匹林，這不是孩子禁用藥嗎？為什么還要使用阿司匹林呢？因其具有抗炎和抗血小板聚集作用，目前也是必須使用的藥?！窦毙云诖ㄆ椴⊙装Y反應強烈，使用大劑量的阿司匹林抗炎，過了急性期，血小板會上升，要使用小劑量阿司匹林抗血小板聚集。●為什么說阿司匹林是兒童禁藥呢？是因為兒童服用阿司匹林可能產(chǎn)生瑞氏綜合征（RS），該病是兒童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康復過程中，服用水楊酸類藥物（如阿司匹林）后，導致廣泛的線粒體受損，危害肝臟和大腦，不及時治療，會很快導致肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡的一種病。所以目前除了特定的疾?。ùㄆ椴?、風濕熱、關節(jié)炎等）外，嚴格禁止使用阿司匹林?！袼换蛄鞲袝r應迅速停用阿司匹林，因為這兩種疾病的兒童使用阿司匹林發(fā)生Reye綜合征風險增加。所以權衡利弊，在川崎病時要使用阿司匹林，并且開始時還是大劑量。16阿司匹林用這么久，行嗎？●阿司匹林要用到血小板和CRP正常，對于無冠狀動脈擴張的兒童來說，通常會用到發(fā)病后2個月，時間確實較長，但是要注意，咱們使用的是小劑量，不是大劑量持續(xù)使用，產(chǎn)生的副作用小?！袢绻泄诿}改變，為防止血栓形成，要一直小劑量，口服到冠脈改變消失，相比于可能出現(xiàn)的副作用，其防止血栓的作用更強，所以，也是必須使用的，風險是必須承擔的。17以后得經(jīng)常來醫(yī)院復查嗎？是的，這個隨診時間比較長。只要是診斷了川崎病，就得隨訪5年，如果出現(xiàn)了中度的冠脈擴張，那得終生隨訪啦。但也不要害怕，這個隨訪在1年后大多1年才一次，做個心臟超聲、心電圖而已，不會太麻煩。以下為國內(nèi)指南的隨訪標準，是根據(jù)疾病分級來隨訪的：川崎病冠狀動脈病變嚴重程度分級表（國外分級和國內(nèi)一樣，除了V級部分a，b，國外V級部分a，b）隨訪表(其中斜體為國外標準-uptodate)18典型癥狀有哪些?簡單來說，抗生素難以控制的發(fā)熱，伴有川崎病皮膚、粘膜表現(xiàn)的都要考慮該疾病，具體如下：●發(fā)熱 — 體溫多維持在38.5℃以上持續(xù)5日，退熱藥效果不佳，抗生素無效?！窠Y(jié)膜炎 — 雙側(cè)非滲出性結(jié)膜炎，常在發(fā)熱出現(xiàn)后數(shù)日內(nèi)開始，通常不累及角膜緣?！耩つぱ?— 就是雙唇發(fā)紅和草莓舌?！衿ふ?— 皮疹多在病程的頭幾日內(nèi)開始出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為會陰部紅斑和皮膚脫屑，然后出現(xiàn)多形性紅斑：軀干和肢體的斑疹樣、麻疹樣或靶樣皮損，有些患兒卡介苗接種部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅或結(jié)痂?！袷肿阕兓?— 病程的最后出現(xiàn)。手背部和足背部出現(xiàn)硬性水腫，手掌和足底出現(xiàn)彌漫性紅斑。再然后，恢復期的甲周出現(xiàn)的膜狀脫皮，指(趾)甲有橫溝(博氏線—就是指甲上的橫線)?！窳馨徒Y(jié)腫大 — 該表現(xiàn)不常見，一半的孩子沒有該表現(xiàn)。如果出現(xiàn)的話，通常為頸前淋巴結(jié)，單側(cè)多見。如果孩子有發(fā)熱，伴有以上4項表現(xiàn)，可以診斷川崎病，如果僅有3項，但是超聲提示冠脈擴張啦，也可以診斷。●川崎病的其他表現(xiàn)：與發(fā)熱程度不成比例的心動過速、奔馬律和心音模糊—心肌損傷導致。膝關節(jié)、踝關節(jié)和髖關節(jié)的關節(jié)炎—炎癥導致。腹痛、腹瀉、激惹或嗜睡—全身炎癥，孩子不舒服導致。19孩子癥狀沒這么多，怎么也診斷川崎??？因為有種疾病叫做不完全性川崎病，目前尚沒有統(tǒng)一的診斷標準，但是對于發(fā)熱 ≥ 5 天且具有 2～3 項臨床特征的患兒，評價炎性指標有助于協(xié)助診斷。●若 ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L，應繼續(xù)觀察病情，如仍持續(xù)發(fā)熱 2 天，應重新評價臨床特征是否符合川崎?。蝗缁純簾嵬?，仍需隨訪病程恢復期有無始于指（趾）端的手足脫皮；無典型脫皮的患兒可除外川崎病，陽性者則需進行超聲心動圖（UCG）檢查。●若 ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L，應進一步觀察患兒的其他實驗室指標，具有以下 6 項中至少 3 項者，考慮診斷為 IKD。①血漿白蛋白 ≤ 30 g/L②貧血（按年齡校正）；③丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>45U/L④病程 7 天后血小板計數(shù) ≥ 450×10^9/L⑤外周血白細胞計數(shù)升高 ≥ 15×10^9/L⑥尿液白細胞 ≥ 10/HP●對于 ESR ≥ 40 mm/H 和（或）CRP ≥ 30 mg/L 但少于以上 6 項實驗室指標中的 3 項者，以及 ESR<40 mm/H 且 CRP<30 mg/L 伴恢復期手足脫皮患兒應進行超聲心動圖檢查，觀察是否存在以下陽性情況，如果存在以下超聲心動圖陽性改變的任意一條可確診為 IKD。①冠狀動脈左前降支（LAD）或右冠狀動脈（RCA）Z 值 ≥ 2.5②冠狀動脈瘤③≥ 3 個具有診斷意義的特征：左室功能降低，二尖瓣反流，心包積液，LAD 或 RCA Z 值為 2.0～2.5。LAD：冠狀動脈左前降支；RCA：右冠狀動脈圖：不完全川崎病的診斷流程（參考文獻 1）20孩子病了，我得注意些什么呢？●孩子出現(xiàn)川崎病的癥狀，盡早去醫(yī)院治療，配合醫(yī)生治療?！窈⒆釉\斷該病后，注意休息，2個月內(nèi)不要有劇烈的運動，因為前2個月是冠脈損傷的發(fā)展期?！褡≡褐委熗瓿?，回家后要按醫(yī)囑服藥，不要擅自停藥，除此之外，按時復查?！袷褂妹庖咔虻鞍?IVIG)治療后11個月不能接種活病毒疫苗(麻疹疫苗、水痘疫苗)等?！窦依镞€有5歲以下的孩子，要和患病的孩子隔離開。2021年06月26日3679
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李冀副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科 對于兒科醫(yī)生來說，川崎病這個名字再熟悉不過，但對于家長來說，尤其是新手家長，川崎病你可能聽都沒聽過。那到底什么是川崎病呢？川崎病簡稱KD,也叫黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征，它是1967年日本川崎富作醫(yī)師首先報道，并以他的名字命名的疾病。川崎病常常發(fā)生在5歲以下的寶寶身上，而且男孩的發(fā)病率高于女孩，以冬春季節(jié)居多。這種疾病有疫苗可以預防嗎？答案是沒有。我們對于川崎病還不夠了解，具體的發(fā)病原因也并不清楚，因此并沒有相關的疫苗或者其他的有效預防手段。出現(xiàn)什么癥狀就可以初步判斷為川崎病呢？發(fā)熱。首先發(fā)熱是很多病癥最常見的表現(xiàn)形式。寶寶發(fā)熱有很多種原因，可能是小小的感冒，也可能是川崎病。當寶寶反復高燒5天以上，并且服用抗生素沒有效果或只是短暫退熱。當然，如果只是發(fā)熱是不能判斷是什么疾病的，但如果除了發(fā)熱，還有以下4項或全部癥狀的話，就可以初步診斷為川崎病了。1.手指腳趾紅腫，甚至出現(xiàn)脫皮脫屑情況2.眼睛結(jié)膜充血但沒有分泌物3.口唇干燥皸裂，有楊梅舌4.全身不同部位出現(xiàn)皮疹，卡介苗周圍紅腫或出現(xiàn)紅疹5.頸部淋巴結(jié)腫大6.冠狀動脈擴張和心肌損害需要注意的是，如果寶寶不發(fā)熱，但其他癥狀都符合，也很有可能是川崎病。如果家長懷疑寶寶是川崎病，建議選擇大一點的醫(yī)院去進行確定和診斷。首先大醫(yī)院的設備和技術會更先進，對于不太典型的川崎病可能會少走一些彎路，節(jié)省一些時間。其次大醫(yī)院的醫(yī)生對于川崎病的了解也會更多一些，對于寶寶的治療會起到積極作用。醫(yī)生是怎么作出診斷的？到醫(yī)院就醫(yī)后，醫(yī)生首先會查體，也就是看看患兒是否有典型特征，比如雙眼球結(jié)膜充血多樣性的皮疹楊梅舌等。同時會進行一些常規(guī)檢查，比如血常規(guī)血涂片肝腎功能檢查等。還可能會做超聲心電圖。超聲心電圖是川崎病重要的輔助檢查手段。如果發(fā)現(xiàn)有冠狀動脈異常，那么就需要進一步做冠狀動脈造影來確認冠狀動脈病變程度，并指導治療。以上只是一些常規(guī)的診斷方式，具體情況還需根據(jù)每個患兒的癥狀做具體的分析。川崎病如何治療？川崎病是通常是一種自限性疾?。ㄗ韵扌约膊∈侵讣膊“l(fā)生、發(fā)展到一定程度后，可以自動停止，并逐漸恢復痊愈，在此過程中一般不需特殊治療或醫(yī)學手段干預，只需對癥治療，通過患者自身機體免疫力，可以逐漸痊愈的疾病。）如不進行治療，通常發(fā)熱和急性炎癥表現(xiàn)會持續(xù)12天左右。但作為醫(yī)生，還是強烈建議到正規(guī)醫(yī)院進行正規(guī)治療，因為川崎病如果不治療，有20%-25%的患兒會產(chǎn)生心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥，比如冠狀動脈擴張 冠狀動脈瘤等，如擴張的冠狀動脈內(nèi)血栓形成，寶寶很可能發(fā)生心肌梗死，也就是說很有可能危機生命。所以，如果懷疑是川崎病，一定要及時治療。目前川崎病主要的治療方式是靜脈輸注丙種球蛋白口服阿司匹林以及糖皮質(zhì)激素。有的家長會擔心輸射丙種球蛋白不安全。有這種擔心的患兒家長并不少見，不過家長要知道，丙種球蛋白雖然是一種血液制品，但正規(guī)廠家生產(chǎn)的丙種球蛋白均會經(jīng)過嚴格的消毒檢驗。而且靜脈輸注丙種球蛋白對于治療川崎病也是非常必要的，可以有效降低冠狀動脈瘤并發(fā)癥的發(fā)生率。一般患兒在輸注48小時之內(nèi)就會有明顯的改善。同時謹遵醫(yī)囑，口服阿司匹林。還需注意，如果患兒靜脈輸注丙種球蛋白，那么在6個月內(nèi)應該避免接種麻疹 腮腺炎 風疹等活病毒疫苗。家長的配合和堅持很重要1.川崎病在治愈出院后需要口服一段時間的阿司匹林等藥物，家長一定要謹遵醫(yī)囑，不要因為出院就掉以輕心。2.因為冠狀動脈病變有可能滯后，所以要定期復查。一般建議在出院一周一個月三個月一年二年三年四年五年都要進行復查隨訪，具體周期要看寶寶的恢復情況。家長一定不要怕麻煩，一定要堅持。不然很可能反復，造成更嚴重的后果。3.不要過分擔心，不要過分焦慮。絕大多數(shù)川崎病患兒在治療后能夠完全康復，并不會影響寶寶的認知和學習能力等問題。4.除非患兒有明顯的不適感或者有血栓形成的高風險，否則不應該太過限制患兒的活動。川崎病本身并不可怕，可怕的是川崎病所引發(fā)的各種并發(fā)癥。所以一旦懷疑是川崎病，一定要引起高度重視，早發(fā)現(xiàn)早治療。但我希望你，永遠不知道什么是川崎病，希望所有的寶寶都能健康長大。2020年07月18日6911
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宋金濤副主任醫(yī)師 阜陽市人民醫(yī)院 兒科 靜脈注射免疫球蛋白（IVIG，簡稱丙球）是從健康人血液中提取的一種以lgG為主要成分的藥物，具有抗體活性。丙球在兒科臨床上常用于治療川崎病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、抗體缺陷為主的原發(fā)性免疫缺陷病等疾病。接受丙球治療后，可以預防接種嗎？丙球使用者是否可以接種疫苗，主要與丙球是否含有該疫苗所預防病原的抗體，以及丙球的劑量和半衰期有關。丙球中的某種特異性抗體含量越高，影響越大，且持續(xù)時間越長。就目前使用丙球的研究而言，丙球應用對麻疹疫苗接種的影響研究較多。正常人群都經(jīng)過麻疹的人工免疫或自然感染，因此，丙球中含有一定量的麻疹抗體。對麻疹病毒暴露的人群，可給予丙球預防麻疹的發(fā)生。1994年美國兒科學會推薦接受大劑量IVIG(2g/kg)后，可暫緩接種麻疹-流行性腮腺炎-風疹疫苗的間隔時間為11個月。最新的研究表明，接受IVIG2g/kg治療后，特異性麻疹抗體在血液中可維持9個月。IVIG中水痘帶狀皰疹病毒的抗體水平，不同批次差異較大。而且有研究報道，免疫缺陷病患者即使規(guī)律輸注IVIG，也不能預防水痘帶狀皰疹病毒的感染。因此，輸注IVIG不應該影響水痘帶狀皰疹病毒的接種。因此，輸過丙球的孩子：可以接種除含麻疹成分疫苗以外的其他疫苗；應用大劑量丙球后，推遲接種含麻疹成分的疫苗8-9個月。對你有幫助嗎？希望解決了你的困惑！更多預防接種問題請看：https://sjt1208.haodf.com/station/lanmu2020年03月26日6461
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