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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 作者：劉海燕（兒科醫(yī)生，呼吸過敏專業(yè)）最近在門診，有位媽媽拿著化驗單問我：“劉醫(yī)生，我家孩子去年支原體感染，吃多西環(huán)素好了，今年又咳嗽，醫(yī)生直接開了阿奇霉素。但我看網(wǎng)上說阿奇霉素容易耐藥，能不能直接吃多西環(huán)素啊？”這個問題挺有代表性，很多家長都有類似的糾結(jié)：“既然上次多西環(huán)素有效，這次為啥不直接吃？萬一阿奇霉素沒效果，不是耽誤治療嗎？”今天，我就來聊聊這個話題——孩子支原體感染，到底該選阿奇霉素還是多西環(huán)素？1.阿奇霉素是“一線藥”，多數(shù)孩子吃了有效雖然網(wǎng)上總說“阿奇霉素耐藥多”，但現(xiàn)實情況是——在大多數(shù)普通感染的孩子身上，它仍然有效。??-耐藥率因地區(qū)而異：比如在歐美，阿奇霉素耐藥率低（<10%），醫(yī)生通常會首選它；但在亞洲部分地區(qū)（如中國、日本），耐藥率可能高一些（20%-80%不等）。??-不是所有孩子都會耐藥：即使耐藥率高，也不等于每個孩子吃了都沒用。很多孩子吃阿奇霉素后，癥狀仍會明顯改善。??所以，醫(yī)生一般會先讓孩子試試阿奇霉素，如果2-3天沒好轉(zhuǎn)，再考慮換藥。??2.為什么不直接上多西環(huán)素？?有些家長覺得：“既然多西環(huán)素效果好，干嘛不直接用？省得折騰！”??但醫(yī)學(xué)不是“哪個藥強就用哪個”，而是要權(quán)衡療效、副作用和耐藥風(fēng)險。??（1）多西環(huán)素的副作用更值得關(guān)注-8歲以下孩子慎用：可能影響牙齒和骨骼發(fā)育（雖然短期用風(fēng)險低，但能避免最好）。??-容易反胃、惡心：很多孩子吃了會嘔吐，影響用藥依從性。??-光敏性：吃完曬太陽容易皮膚發(fā)紅、起疹子。??相比之下，阿奇霉素一天一次、療程短、副作用少，更適合作為首選。??（2）濫用多西環(huán)素，未來可能無藥可用抗生素耐藥是個“惡性循環(huán)”——如果大家都因為怕阿奇霉素耐藥，一上來就用多西環(huán)素，很快多西環(huán)素也會耐藥！就像以前，青霉素能治很多病，但現(xiàn)在很多細菌對它完全無效。如果我們現(xiàn)在不謹慎使用多西環(huán)素，將來孩子真的嚴重感染時，可能就無藥可用了。3.什么時候該用多西環(huán)素？雖然不推薦“一上來就用”，但以下情況可以考慮：???阿奇霉素吃了2-3天沒效果（可能耐藥，需換藥）???孩子對大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素）過敏?醫(yī)生評估后認為耐藥風(fēng)險很高（比如當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)數(shù)據(jù)支持）??4.給家長的建議：別自己“經(jīng)驗用藥”現(xiàn)在很多家長喜歡上網(wǎng)查資料，甚至拿著化驗單和醫(yī)生“爭吵”。但醫(yī)學(xué)是不斷更新的，過去的經(jīng)驗不一定適用于現(xiàn)在。比如：???“上次吃多西環(huán)素有效，這次也必須吃！”→可能過度治療，增加耐藥風(fēng)險。???“阿奇霉素耐藥多，肯定沒用！”→多數(shù)孩子仍然有效，別因擔(dān)憂而跳過合理治療。??正確的做法是：?信任醫(yī)生的專業(yè)判斷（醫(yī)生會結(jié)合癥狀、年齡、當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇最合適的藥）。???別自行換藥或停藥（即使癥狀好轉(zhuǎn)，也要吃夠療程）。???如果2-3天沒改善，及時復(fù)診調(diào)整方案。??推薦的做法:對醫(yī)生的診斷在內(nèi)心里帶著質(zhì)疑的態(tài)度沒有錯，但是用請教的態(tài)度詢問，一是對醫(yī)生的尊重，二是體現(xiàn)了自己的修養(yǎng)，這樣能愉快的獲得你想要的答案。當(dāng)然能和你認為靠譜的醫(yī)生處成朋友才是家長的真本事。5.給非兒科醫(yī)生的提醒：別再用“經(jīng)驗”替代循證最后，也想對同行們說兩句——現(xiàn)在的家長醫(yī)學(xué)知識越來越豐富，如果還靠“經(jīng)驗”開藥，可能會被拿著最新指南的家長“打臉”。??-支原體耐藥率在變化，治療方案也要更新（比如某些地區(qū)阿奇霉素耐藥率高，可能需要調(diào)整一線用藥）。??-多西環(huán)素不是“萬能藥”，濫用只會加速耐藥。??-多和家長溝通，解釋用藥理由，減少不必要的質(zhì)疑。??總結(jié)一下：??阿奇霉素仍是多數(shù)孩子的首選，別因擔(dān)心耐藥就跳過。????多西環(huán)素副作用更大，不推薦“直接上”，需醫(yī)生評估后使用。????抗生素不是越強越好，合理使用才能保護孩子的未來用藥安全！??希望這篇小文能幫到大家，也歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給更多家長，一起科學(xué)育兒！????——你的兒科醫(yī)生朋友劉海燕04月23日
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費雪梅主治醫(yī)師 青島市市北區(qū)婦幼保健院 兒童保健科 進入10月份以來，多地醫(yī)院的兒科門診、急診量持續(xù)攀升，多家醫(yī)院兒科門診顯示來就診的患兒中，支原體肺炎感染明顯增多。而且，不少家長發(fā)現(xiàn)，孩子吃了阿奇霉素，病情也無好轉(zhuǎn)，除外合并其他病原感染外，很可能是小兒對阿奇霉素耐藥，那出現(xiàn)阿奇霉素耐藥怎么辦？尤其是小于8歲的小兒。今天就分享3例支原體肺炎病例，大多是阿奇霉素耐藥，治療無效，換用新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。病例1.小麗，女，5歲3個月，發(fā)熱、咳嗽一周余，一周前發(fā)熱，體溫在38~39℃，伴干咳，在家給予阿奇霉素口服3天無效，仍低熱、咳嗽增多，來醫(yī)院就診，做血常規(guī)基本正常，肺炎支原體IgM陽性，胸片肺部斑片狀陰性，考慮支原體肺炎，換用米諾環(huán)素治療5天，孩子體溫降至正常，咳嗽明顯減輕，繼續(xù)霧化治療一周左右。病例2.小龍，男，7歲，因為發(fā)熱、咳嗽5天，門診給予阿奇霉素治療5天，孩子仍高熱伴劇烈咳嗽，拍胸片示左下肺炎，呼吸道靶向測序示支原體感染，建議住院治療，住院后給予多西環(huán)素、甲強龍治療5天，孩子體溫正常，咳嗽明顯減輕，出院后繼續(xù)口服多西環(huán)素及霧化治療。病例3明明，男，6歲，咳嗽一周，無發(fā)熱，門診給予阿奇霉素治療3天，咳嗽加重，夜間咳嗽較多，血常規(guī)基本正常，支原體抗體陽性，胸片兩肺紋理粗，換用克拉霉素4天，咳嗽明顯減輕。今天給大家分享3例支原體感染耐藥病例，旨在提醒家長，面對來勢洶洶的支原體肺炎，如果使用阿奇霉素治療3天，咳嗽無減輕、體溫?zé)o下降，大概率考慮耐藥，建議盡早換用新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物。但在治療過程中，要注意：1.藥物的副作用，比如多西環(huán)素對牙齒的影響，針對光敏皮炎，要注意防曬避光等，還要注意胃腸道不適等等。2.對于8歲以下小兒，使用多西環(huán)素、米諾環(huán)素屬于超說明用藥，要家長簽字同意，告知可能出現(xiàn)的副作用。3.療程要用夠，比如多西環(huán)素療程7~10天，不能體溫一降，擔(dān)心副作用就停藥。4.針對支原體暴發(fā)，建議家長做好預(yù)防工作，盡量少去人多密集場所，注意咳嗽禮儀和手衛(wèi)生。好了，今天就說到這里2024年11月05日329
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邵魏副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 近年來，國內(nèi)流行的肺炎支原體多為耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素支原體，阿奇霉素/紅霉素/克拉霉素對該支原體的殺滅效果差。阿奇霉素/紅霉素/克拉霉素治療肺炎支原體無效的原因，主要是因為感染的肺炎支原體產(chǎn)生了不能被耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素殺滅的遺傳突變，即便換用進口原研阿奇霉素或靜脈給藥，也無法有效消滅耐藥支原體。由于目前的阿奇霉素/紅霉素已無法殺滅耐藥支原體，因此即便以往從未應(yīng)用過阿奇霉素/紅霉素，同樣無法有效治療耐藥支原體感染。根據(jù)目前流行病學(xué)特點，國內(nèi)流行的肺炎支原體多已發(fā)生耐藥突變。醫(yī)院可進行肺炎支原體核酸測試及肺炎支原體耐藥基因檢測。肺炎支原體感染患兒常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物3日仍無法有效控制感染癥狀時，可判斷感染了耐藥肺炎支原體。多西環(huán)素/米諾環(huán)素對耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素支原體敏感有效，可快速控制肺炎支原體感染。口服和靜脈給藥多西環(huán)素/米諾環(huán)素治療肺炎支原體感染的效力一致。門診治療的支原體肺炎患兒可遵照醫(yī)生建議，選擇口服米諾環(huán)素/多西環(huán)素。可以降低不必要的靜脈用藥，減少家屬和孩子的就醫(yī)壓力。我國兒童支原體肺炎診治指南推薦多西環(huán)素/米諾環(huán)素的用藥療程為10天，以保證肺炎治愈率和降低耐藥發(fā)生率。建議多西環(huán)素間隔12小時一次給藥，每次給藥2.2mg/kg，體重大于45Kg患兒，口服0.1g/kg.次，每12小時1次；服用四環(huán)素類藥物患兒存在發(fā)生光照皮炎的可能，建議用藥期間避免直接暴露于陽光或紫外線下，一旦皮膚出現(xiàn)紅斑應(yīng)停藥并就診；多西環(huán)素/四環(huán)素可沉積在牙齒和骨骼中，長期用藥可致牙齒產(chǎn)生不同程度的變色黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不良及齲齒，致骨發(fā)育不良。目前無大樣本應(yīng)用多西環(huán)素等藥物治療支原體感染患兒的長期隨訪數(shù)據(jù)，沒有多西環(huán)素發(fā)生不良反應(yīng)的劑量閾值。在患兒尤其是幼兒用藥前，應(yīng)盡可能通過“肺炎支原體核酸及耐藥基因測定/抗原”的檢測確認肺炎支原體感染/耐藥支原體感染，避免不必要的用藥。鑒于目前絕大多數(shù)支原體肺炎患兒均為“耐大環(huán)內(nèi)酯類藥物支原體”感染。因此，即便無條件測定肺炎支原體耐藥基因，對于8歲以上肺炎支原體感染患兒、嘗試大環(huán)內(nèi)酯類藥物效果不佳的支原體肺炎患兒，也可以考慮應(yīng)用多西環(huán)素/米諾環(huán)素治療。我國兒童支原體肺炎診治指南也推薦喹諾酮類抗生素（如氧氟沙星、莫西沙星）用于耐藥肺炎支原體感染的治療，其療效確切但由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險，18歲以下兒童使用仍應(yīng)監(jiān)護人知情同意并由醫(yī)生充分評估治療的風(fēng)險與效益。重癥支原體肺炎可以選擇糖皮質(zhì)激素控制肺部及全身炎癥反應(yīng)，增加抗感染治療效力，并且有效控制體溫和患兒狀態(tài)。初治患兒推薦靜脈給藥，患兒炎癥反應(yīng)控制病情穩(wěn)定后醫(yī)生會逐漸減量激素用藥至減停。短期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于重癥支原體肺炎的患兒非常重要，不良反應(yīng)較少，監(jiān)護人不應(yīng)過度擔(dān)心潛在激素不良反應(yīng)而延誤診治時機。2024年10月22日448
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 兒科 當(dāng)支原體肺炎患兒準(zhǔn)備服用多西環(huán)素/米諾環(huán)素前，我們會和家長交代一些服藥注意事項，主要包括兩個方面：1、避免食道損傷：不要躺著服藥；服藥后適當(dāng)飲水，服藥后不要急著躺下（比如坐立或站立15-30分鐘左右），避免藥物成分長時間附著在食道表面導(dǎo)致食道粘膜損傷。2、避免光毒性反應(yīng)：服藥期間（包括停藥后24小時左右）要避免陽光暴露。出門前采取嚴格防曬措施：身體暴露部位盡量衣物遮蔽、戴寬沿帽子，皮膚暴露部位涂抹高防曬指數(shù)的防曬霜。??光毒性反應(yīng)患者使用部分藥物，如四環(huán)素類（如多西環(huán)素/米諾環(huán)素）、喹諾酮類、非甾體類抗炎藥（NSAIDs，以萘普生最常見）、胺碘酮和吩噻嗪類，如果再接受一定量的陽光照射，可出現(xiàn)曬傷樣皮損，常伴燒灼感、疼痛或瘙癢，稱之藥物誘發(fā)的光毒性反應(yīng)。我們把上述藥物稱為光毒性藥。服用這類藥物期間要注意避光，否則可能可出現(xiàn)：1、皮損??光毒性反應(yīng)常在日光暴露后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)并進展。典型表現(xiàn)為：陽光暴露區(qū)域（如眼瞼、鼻、上臉頰、嘴唇和頸背部、前臂、手）出現(xiàn)紅斑，小丘疹，嚴重者可出現(xiàn)水皰或大皰。伴隨局部燒灼感和疼痛。2、疼痛和瘙癢光毒性皮損伴隨的疼痛程度往往偏高，呈現(xiàn)中至重度疼痛。部分兒童也會感到刺癢。有時皮膚疼痛和刺癢難以分辨，總之十分不適。?預(yù)防方法盡管我們平時也應(yīng)注意防曬，但使用光毒性藥物時，更要強調(diào)防曬，否則不但容易發(fā)生曬傷，而且程度往往更重。防曬方法包括：1、陽光強烈時避免戶外活動。如果不得不戶外活動，需要采取以下避光措施。2、遮蔽防曬：戴寬沿帽子，穿具有防曬功能的衣服。3、涂抹防曬霜：選擇覆蓋整個UVA光譜（340-400nm）的廣譜防曬霜，防曬指數(shù)50+。需要提醒的是，穿過玻璃、進入室內(nèi)的陽光仍需避免（因為玻璃不能有效阻隔UVA）。而室內(nèi)燈光無需擔(dān)心，因為不會產(chǎn)生足以損傷皮膚的UVA。使用光毒性藥物后，嚴格防曬要持續(xù)多久？這需要根據(jù)藥物的半衰期來判斷，如：多西環(huán)素的半衰期：12-22小時；米諾環(huán)素的半衰期：11.1~22.1小時。兩種藥物半衰期接近。謹慎的話，距離最后一次服藥24小時后，可以放寬防曬標(biāo)準(zhǔn)；36-48小時后，藥物基本代謝，不再誘導(dǎo)光毒性反應(yīng)。?需要強調(diào)的是：防曬是日常皮膚管理的一個部分，即使不使用光毒性藥物，也要注意防曬，尤其是陽光強烈時。否則同樣可以出現(xiàn)曬傷。?治療方法藥物引起的光毒性反應(yīng)常按日曬傷管理。1、冷敷/濕敷早期出現(xiàn)紅斑時，可采取冷敷/濕敷來緩解燒灼感。2、緩解疼痛/炎癥反應(yīng)兒童首選口服布洛芬。不但可以緩解疼痛，而且可以減輕局部炎癥損傷。3、緩解瘙癢如果皮損處瘙癢不適，可嘗試口服抗組胺藥，如西替利嗪或氯雷他定。4、是否停用光毒性藥物？雖然停止服用光毒性藥物后再接觸陽光，可以減少皮膚吸收紫外線，從而減少紫外線損傷。但考慮到這類藥物具有不可替代性，所以通常無需停藥，采取上述冷敷、藥物治療以及繼續(xù)嚴格避光措施就行。另外，目前缺乏足夠證據(jù)顯示外涂/口服激素可有效減輕曬傷的癥狀和縮短皮損的愈合時間，所以皮損部位是否外涂激素？癥狀嚴重者是否口服激素？尚有爭議，可請皮膚?？漆t(yī)生評估。?（本文節(jié)選自兒科嚴虎醫(yī)生的公眾號“兒科嚴醫(yī)生”——支原體肺炎患兒使用多西環(huán)素/米諾環(huán)素期間不避光，會怎樣？）2024年06月11日2099
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張子琪醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 內(nèi)科 2016年版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中指出，成人肺炎支原體肺炎的治療藥物：首選：多西環(huán)素：首劑200mg口服后100mg服2次/d；米諾環(huán)素：100mg服2次/d；氧氟沙星：500mg靜脈滴注/口服1次/d；莫西沙星：400mg靜脈滴注/口服1次/d。次選：阿奇霉素、克拉霉素、吉米沙星。然而，多西環(huán)素等新型四環(huán)素類抗菌藥并不適用于8歲以下的兒童患者，左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物用于18歲以下兒童也屬超說明書用藥?？梢?，兒童肺炎支原體肺炎的用藥與成人顯著不同。另外，對于阿奇霉素的用法，「吃三停四」的觀點廣泛流傳，其實大部分主流指南并沒有這種推薦。2024年01月08日811
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 今冬肺炎支原體感染流行，導(dǎo)致許多支原體肺炎發(fā)生，尤其兒童。大家對于阿奇霉素治療肺炎支原體感染形成共識，但是阿奇霉素并不是肺炎支原體感染的唯一選擇，也不是最佳選擇。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以治療支原體感染，這類藥物包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。由于藥物副反應(yīng)，紅霉素和羅紅霉素這兩種老藥目前臨床使用在減少，由于胃腸道反應(yīng)重，克拉霉素的使用也受到一定限制，所以阿奇霉素成為大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用中的主角。由于阿奇霉素的長期反復(fù)使用，尤其在兒科病人（其它類型藥物在兒科使用受到限制，見下文），肺炎支原體對于其耐藥率逐年升高，文獻報道我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率近90%（美國10%），其中對阿奇霉素耐藥率更高。所以阿奇霉素并不是肺炎支原體感染治療的最佳選擇。除了大環(huán)內(nèi)酯類藥物，還有兩類藥物能夠很好治療支原體感染。一類是喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合18歲以下兒童，因為藥理上它們可能影響軟骨發(fā)育（影響孩子長個）。還有一類藥物是四環(huán)素類藥物，包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素，奧馬環(huán)素等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合8歲以下兒童，因為藥理上它們可能影響牙齒發(fā)育（四環(huán)素牙）。因此適合已經(jīng)換牙的小朋友。對于18歲以上成人肺炎支原體感染，首選左氧氟沙星或莫西沙星，其次米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8-18歲兒童肺炎支原體感染首選米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8歲以下兒童（以是否完全換牙為界），考慮到耐藥率高的原因，可以考慮克拉霉素或羅紅霉素，或靜脈紅霉素，其次阿奇霉素。療效不好的重癥患兒，醫(yī)生評估是否使用其它藥物。2024年01月03日989
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