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葛翼華副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 綜合兒科（骨科） 孩子骨折就醫(yī)前應(yīng)該怎么做？有請葛醫(yī)生來為我們講講吧。其實骨折第一步也是要給他做一個固定冷敷，那這兩步呢，可以同時完成，用一個A4紙那么大的一個珠，給它做一個卷，給它鍍定，前面可以放兩個冰袋啊，一起包扎在里面，又可以起到冷敷的作用，又可以起到固定的作用，這樣呢局部就得到一個穩(wěn)定啊，讓它不至于腫的太厲害，抖弄完以后給它做一個懸吊的固定，可以用一個圍巾啊，或者用一個領(lǐng)帶啊，吊在脖子上面，大家注意啊，如果是轉(zhuǎn)運的時候，這個腿要抬高，手也是一樣，最好給它托起來，腿心臟差不多高，手腕這個地方不至于腫脹才厲害，你學(xué)會了嗎？2022年04月22日
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張網(wǎng)林副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 綜合兒科（骨科） 石膏包扎是兒童骨科治療的一種重要手段，在骨折、畸形矯正術(shù)、感染或軟組織損傷后應(yīng)用，以固定和制動患肢，從而達到治療目的，在石膏包扎中應(yīng)注意以下幾點：1.石膏尚未完全干固之前，應(yīng)予以暴露，并用手掌托扶，切勿用手指按壓，也不能用熱烘烤。2.干固之后的石膏必須保持干爽，避免弄濕，弄臟。3.用軟枕抬高患肢，睡覺時患肢放于枕頭上。4.保持石膏綁縛部分以外肢體關(guān)節(jié)的正?；顒?。5.石膏固定后，可能由于患處肢體的繼續(xù)腫脹而產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致壓迫性潰瘍，肢體的缺血壞死，甚至攣縮畸形，故如有以下情況，立即來院就診：A.疼痛，異味，滲液。B.手指，腳趾皮膚發(fā)涼，膚色發(fā)白或發(fā)紫，腫脹，感覺麻木不能活動。C.異物進入石膏（硬物，小昆蟲等）。D.年幼兒童石膏綁縛后無故啼哭。6.石膏固定后一段時間后，可能出現(xiàn)軟化，爆裂，或由于肢體腫脹消退而使石膏相對松動，導(dǎo)致骨折的再次移位，故應(yīng)定期來院復(fù)診。7.生長期的兒童，家長要特別注意石膏大小是否合適。8.目前應(yīng)用機械電鋸拆除石膏，可能會出現(xiàn)皮膚劃傷，數(shù)日后會痊愈，請家長配合諒解。9.石膏拆除后可能有暫時性的肢體僵硬，浮腫，疼痛，毛發(fā)生長過度，肌肉萎縮，均屬正常現(xiàn)象，以后會逐漸消失。2022年03月09日1036
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陳珽副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒骨科 有關(guān)兒童骨折的這些事兒都在這兒了！ 骨折是骨骼的斷裂，當施加于骨骼的力比骨骼能承受的力更大時，就容易發(fā)生骨折。如果骨折處伴有皮膚破裂，就是開放性骨折，雖然比較少，但是治療不當，會有感染風險。 而兒童骨折與成人骨折有所不同，主要體現(xiàn)以下這些方面： 1、愈合時間短：小兒骨膜有較強的成骨能力，新骨生成快且多，愈合時間較成人明顯變短，極少出現(xiàn)不愈合的情況。 2、矯形能力強：小兒骨骼在生長發(fā)育的過程中對骨折造成的畸形有較強的矯形能力。 3、會出現(xiàn)于與成人不同的骨折模式：如竹節(jié)樣骨折、青枝骨折、生長板骨折。 發(fā)生骨折的兒童，此時往往伴有受傷部位疼痛、腫脹，或者明顯畸形并難以以正常方式活動受傷的肢體，同時受傷部位會出現(xiàn)發(fā)熱，瘀傷或發(fā)紅等癥狀。 因此，如果您的孩子出現(xiàn)任何骨折癥狀，請立即尋求醫(yī)療護理。并在等待醫(yī)療幫助時按照以下步驟操作： 1、受傷時盡快制動受傷的肢體。 2、冷敷或用布包裹冰袋外敷在傷處，但是不要直接敷在皮膚上。不要以任何形式熱敷或者揉搓傷處，因為熱量會增加腫脹和疼痛。 3、在不移動受傷肢體的情況下，去除骨折周圍的衣服。有些情況下，你可能需要用剪刀剪掉衣服。2021年09月12日812
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 打石膏后里面癢又夠不著該怎么辦？想洗澡該怎么辦？腫脹嚴重了該怎么辦？哪些情況下可以觀察，哪些必須去醫(yī)院？這些問題看似很小，醫(yī)生患者往往都會忽略，但若處置不當，不僅對生活質(zhì)量有影響，甚至還會影響到整個治療。所以，今天咱們就來聊一聊，打了石膏夾板或用支具固定后，平時在家自己護理保養(yǎng)，究竟有哪些細節(jié)需要注意。無論石膏支具是不是防水材料，都建議別沾水。因為，即便是防水的玻璃纖維材料，遇水多了也會可能影響其機械強度。更重要的是，水分一旦進入石膏和皮膚之間，就會引起各種不適，比如：瘙癢、有異味，而且很難再完全干燥。甚至還會出現(xiàn)：局部細菌感染、浸漬、潰瘍、皮疹以及接觸性皮炎等。如果實在忍不住，必須要洗澡。那么盡可能地用各種方式做好保護。比如保鮮膜、塑料袋、防水雨布、專用石膏防水保護套等！如果石膏較大，無法用這篇文章中介紹的方法保護，那么在盡量用防水物覆蓋密封的同時，將石膏置于浴盆或淋浴區(qū)域以外。介紹一個家家都有的【神器】吹！風！機！是的，如果你不慎弄濕了石膏，或讓水流進了石膏和皮膚之間，或者打石膏久了覺得石膏里的皮膚奇癢無比。這個時候，千萬別往石膏里放任何東西去撓。打開吹風機，將吹風機調(diào)至「冷風」模式，風速調(diào)至最大，而后向石膏內(nèi)吹涼風，或者向石膏外沾水的部位吹涼風。切記：不要用熱風！不要用熱風！不要用熱風！如果石膏進水較多，你也可以使用帶有軟管的吸塵器來幫助干燥石膏。您可將軟管置于石膏旁，從而將石膏中的水分和濕氣吸走。無論是骨頭韌帶損傷，還是手術(shù)后輔助固定，只要打上石膏、夾板、支具這類裝置，固定區(qū)域一定會出現(xiàn)不同程度的腫脹和/或疼痛。一方面是因為損傷后的炎癥反應(yīng)，另一方面也是因為制動讓靜脈回流減少了。因此，在石膏夾板或支具固定后，并不是說一動不動，而是需要注意：（1）抬高最好能將石膏抬高到或者超過心臟水平面，這樣有利于靜脈回流，促進腫脹消退。下肢石膏可以墊上枕頭等軟物，上肢石膏可以用三角巾等吊起來。（2）冰敷很多不是管型石膏，而只是石膏夾板或支具固定的患者，可以在肢體沒有石膏只有繃帶的區(qū)域使用冰袋冰敷。一般一次冰敷20分鐘左右，每1-2小時1次。（3）沒有被固定的部位，適度加強活動。所有不能動的關(guān)節(jié)，醫(yī)生已經(jīng)使用石膏固定好了，你也動不了了。而那些可以活動的關(guān)節(jié)，骨科醫(yī)生都會刻意地不做固定，以方便患者活動。比如腳踝扭傷，石膏一般都不會固定腳趾頭和膝關(guān)節(jié)，這樣患者可以通過活動腳趾頭和膝關(guān)節(jié)來促進血液循環(huán)，并預(yù)防僵硬。再比如，腕關(guān)節(jié)骨折，石膏一般不只固定手腕子，不會固定手指、胳膊肘和肩關(guān)節(jié)，這樣就是為了讓患者可以活動手指頭、胳膊肘和肩關(guān)節(jié)。（4）如果醫(yī)生開具了非甾體類抗炎藥，請不要故意不吃。非甾體類抗炎藥，并不是單純地止疼，它們是有抗炎效果的，而且不會成癮。所以如果醫(yī)生開了這個藥而且又疼，那么完全沒有必要忍著疼不吃。在醫(yī)院用石膏、夾板、支具等固定后，一般醫(yī)生會叮囑一段時間后來復(fù)查，比如每周或每月。但是，如果出現(xiàn)以下 4 點，您可千萬別等了，立即去醫(yī)院吧：（1）嚴重的腫脹疼痛，或腫脹疼痛逐漸加重；（2）肢體遠端（手指或足趾）無法活動，或者顏色、溫度改變，比如變紫，發(fā)白，變冷等；（3）出現(xiàn)了石膏松動、過緊、裂開或折斷，石膏被浸濕且無法使之干燥；（4）石膏下皮膚有潰瘍或裂口！（完）2021年08月30日939
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 骺板是兒童骨骺與干骺端間生長活躍的軟骨區(qū)，呈波浪狀薄板樣，具有縱向和橫向生長的功能。也是長骨生長發(fā)育過程中最薄弱環(huán)節(jié)，骨折、感染、腫瘤、輻射均會導(dǎo)致骺板損傷，其損傷可導(dǎo)致骨骺與干骺端之間形成骨性連接即骨橋，使骺板全部或部分提前閉合，造成肢體短縮和（或）成角畸形，影響兒童生長發(fā)育，治療上復(fù)雜棘手。如股骨和脛骨遠端骨折發(fā)生生長停滯的為25-30%。骺板骨折比骨干和干骺端骨折愈合更快，因此一個骺板骨折再復(fù)位時間很短，多數(shù)學(xué)者認為：對于外傷后3-5天的骺板部骨折不要再進行手法復(fù)位。一般在外傷后約6個月左右可以從MRI上看到典型的骺板停滯的表現(xiàn)。骨骺損傷的分型：Salter-Harris Ⅰ型：1.Ⅰ型損傷，骨骺從干骺端完全分離而無骨折。Salter-Harris Ⅱ型：1.骨骺分離伴干骺端骨折，最常見( 48.2%)；2.骨折線通過生長板肥大細胞層，并累及干骺端。骨折片呈三角形（“角征”）；3.常見于橈骨遠端，其次為肱骨和橈骨近端及脛骨下端；4.復(fù)位較易，預(yù)后常良好。Salter-Harris Ⅲ型：1.骨骺骨折，為關(guān)節(jié)內(nèi)牽拉力作用的結(jié)果，少見；2.骨折為縱行裂隙貫穿整個骨骺，通過生長板肥大細胞層直達骨骺邊緣；3.最常見于脛骨下端的內(nèi)、外側(cè)。Salter-Harris Ⅳ型：1.骨骺和干骺端骨折，較多見，占30.2%；2.骨折線呈縱行貫穿骨化中心、生長板及干骺端一部分；3.常見于10歲以下的肱骨外髁及年齡較大兒童的脛骨下端，易引起生長障礙和關(guān)節(jié)畸形。Salter-Harris Ⅴ型：1.骨骺板擠壓性損傷，罕見(1%)；2.多見于踝、膝關(guān)節(jié)；3.早期X線無異常改變，MR示生長板增寬，T2信號增高；4.常誤診為單純扭傷，最終可導(dǎo)致骨骺板早閉、生長停止、骨骼變形、關(guān)節(jié)畸形。處理原則：I、Ⅱ型損傷主要為閉合復(fù)位，石膏固定。Ⅲ、Ⅳ型損傷為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和骺板對位，常需手術(shù)治療。V型損傷早期診斷困難，對可疑病例應(yīng)局部制動3-4周，患肢免負重1-2個月。骨骺損傷治療的注意事項：閉合復(fù)位應(yīng)在麻醉下進行，手法要輕柔，忌用暴力擠壓骺板復(fù)位，以免造成醫(yī)源性骺板創(chuàng)傷；I、II型損傷超過7～10天者不宜強行手法復(fù)位；切開復(fù)位不要剝離骺板周緣的軟骨膜，以免損傷Ranvier區(qū)軟骨細胞及血運，禁用器械撬壓骺板復(fù)位；內(nèi)固定用直徑小于2mm光滑骨圓針為宜，盡量垂直骺板插入。骨骺損傷的并發(fā)癥：1.生長紊亂：骺板早閉，骨橋形成，造成肢體畸形；2.生長加速：少見；3.關(guān)節(jié)功能障礙。骨骺損傷影響預(yù)后的因素：1. 骨骺損傷類型；2.年齡和生長潛力；3.解剖位置；4.處理方法。小結(jié)：1.對于兒童骨骺損傷，應(yīng)重視臨床檢查，避免漏診（必要時可拍健側(cè)X線片等進行對照）；2.詳盡告知所有問題（生長擾亂、關(guān)節(jié)影響）；3.及早治療、正確評估、準確復(fù)位、復(fù)位及術(shù)中避免副損傷的產(chǎn)生；4.合理、有效地固定；5.密切隨訪。2021年06月30日1888
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，根據(jù)受傷機制分為伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根據(jù)骨折移位程度，Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折，不會出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位，通常需要進行復(fù)位。III型通常為斜行骨折合并嚴重的移位和旋轉(zhuǎn)。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關(guān)節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應(yīng)將肘關(guān)節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動脈，發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大，肱動脈的血流逐漸減少。在進行肘托固定前，需要檢查橈動脈波動情況，確保毛細血管充盈良好。固定3到7天后，拍攝X線片，觀察骨折情況，并與骨折復(fù)位前的X線片進行對比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對位置；2.BAUMANN角度大于10度或者與對側(cè)相等；3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重，骨折遠端伸直增加，AHL線位于肱骨小頭前方，此時可能需要進行閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時間為3到4周。去掉支具后無需進行理療，患兒逐步進行功能鍛煉，一般去掉支具后4到6周，肘關(guān)節(jié)活動范圍和力量逐漸恢復(fù)。(2)II型骨折II型骨折的主要特點為后方皮質(zhì)連續(xù)性尚可，骨折遠端以后方皮質(zhì)連接為鉸鏈進行活動。因此，此類骨折的穩(wěn)定性好，可以考慮閉合復(fù)位。但在此類骨折中，需要重點注意軟組織的損傷，軟組織的損傷對于治療方案的選擇十分重要。進行克氏針固定的指征包括：嚴重腫脹，屈曲后脈搏減弱，無神經(jīng)血管損傷，成角過大，同側(cè)肢體合并損傷。對于II型肱骨髁上骨折的治療，其治療方法是與兒童年齡相關(guān)的，而不是一成不變的。肱骨遠端生長占肱骨總長的20%。在1歲時，肱骨增長10CM;2歲長6CM;3歲長5CM;4歲長3.5CM;5歲長5CM。對于學(xué)齡前兒童(小于3歲)，如果非手術(shù)治療后，AHL線沒有通過肱骨小頭，該結(jié)果也是可以接受的。但是對于一個8歲的兒童，則需要較為嚴格的復(fù)位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮質(zhì)斷裂，完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位，可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置，以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折塊之間無皮質(zhì)骨連接，軟組織損傷嚴重，因此術(shù)前需要仔細評估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠端血供不好或者筋膜間室壓力增大，則需要急診進行復(fù)位和固定處理。目前，對于III型骨折的共識是采用開放復(fù)位+克氏針固定。不建議采用石膏固定，因為III型骨折，軟組織腫脹嚴重，容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中，存在一種特殊的骨折類型，即內(nèi)側(cè)柱塌陷。在內(nèi)側(cè)柱塌陷時，骨折塊遠端無明顯移位，但是需要進行開放復(fù)位內(nèi)固定。因為內(nèi)側(cè)柱塌陷會導(dǎo)致遠期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜廣泛撕裂，遠端極其不穩(wěn)定，需要進行開放復(fù)位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術(shù)方法為：1.在骨折遠端打入兩枚克氏針;2.手法復(fù)位，透視正位確定復(fù)位;3.保持復(fù)位，旋轉(zhuǎn)透視機至側(cè)位;4.在冠狀面上復(fù)位骨折;5.固定骨折近端。術(shù)后管理1、監(jiān)測生命體征：術(shù)后予心電監(jiān)護監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時給予氧氣低流量吸入，注意觀察術(shù)后體溫變化情況。2、傷口護理：術(shù)后嚴密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，適當應(yīng)用抗生素補液抗炎治療。3、病情觀察：嚴密觀察患肢末梢血運循環(huán)情況及手的感覺運動功能、橈動脈搏動情況，如出現(xiàn)異常應(yīng)立即做相應(yīng)處理。4、疼痛護理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴重的疼痛還應(yīng)考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護理中應(yīng)注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的治療，動作應(yīng)輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進行治療，使疼痛減低。5、患肢護理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達不到固定目的。夏天注意通風及室溫調(diào)節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認識，從而能夠更好地配合。（1）術(shù)后當日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動的練習，每天堅持練習握拳活動；第二天增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動，患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習；1周后逐漸增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動，并逐步增加運動幅度；3周后去除外固定后，練習肘關(guān)節(jié)屈伸活動和旋前、旋后練習，均以患兒不感到疼痛為宜。（2）伸展型骨折著重恢復(fù)屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復(fù)粗暴做屈伸肘關(guān)節(jié)。（3）適當?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導(dǎo)患兒進行適當?shù)腻憻?。功能鍛煉?yīng)該遵循循序漸進的原則。當然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護理，以免發(fā)生意外事故。7、飲食護理：對于骨折患兒的飲食安排應(yīng)保證高蛋白質(zhì)、少脂肪、維生素充足、鈣質(zhì)豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導(dǎo)：定期門診復(fù)查，堅持功能鍛煉。不要劇烈運動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關(guān)節(jié)，但切忌家長用手給其強力扳拉活動，以防再損傷，使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)不佳。出院后的注意事項：1. 出院后如果手臂腫脹，則需繼續(xù)抬高患肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時，指導(dǎo)孩子做握拳-松開的動作，目的也是促進消腫。握拳活動可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個優(yōu)點就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機械牽拉導(dǎo)致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術(shù)切開探查，可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進恢復(fù)?？梢杂^察3~4月，神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復(fù)，可行肌電圖檢查，若證實為神經(jīng)損傷，則需做手術(shù)探查松解神經(jīng)。3. 在手術(shù)后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托?？梢宰尯⒆訋е撫樅唵巫鲋怅P(guān)節(jié)屈伸活動。術(shù)后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復(fù)師指導(dǎo)下讓孩子進行肘關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉。讓孩子利用重量適當?shù)膯♀忂M行活動是個很好的辦法。一般來說，對小年齡孩子，像這樣的主動鍛煉就可以。但是對大孩子可能需要在康復(fù)師的專業(yè)指導(dǎo)下進行鍛煉恢復(fù)。需要注意的是，應(yīng)該避免用粗暴的被動手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術(shù)后畸形的發(fā)生，兒童肱骨髁上骨折閉合復(fù)位穿針固定手術(shù)之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側(cè)相比，兩側(cè)不對稱角度超過15°可能需要手術(shù)矯正。在骨折完全愈合、肘關(guān)節(jié)鍛煉結(jié)束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。2021年06月03日1219
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 孟氏骨折是指尺骨上1/3骨折伴上尺橈關(guān)節(jié)脫位，臨床少見。其本質(zhì)為尺骨骨折成角后上尺橈關(guān)系破壞，導(dǎo)致橈骨頭脫位，主要是由于直接或間接暴力導(dǎo)致。兒童由于缺乏自我保護意識，打鬧、嬉戲時容易跌倒，加上兒童環(huán)狀韌帶發(fā)育不完全，比較薄弱，當發(fā)生直接或者間接暴力時，更容易發(fā)生橈骨小頭脫位以及尺骨骨折。主要對患者進行手術(shù)治療，手術(shù)后需要進行一系列的功能恢復(fù)，使患者盡快恢復(fù)。該疾病經(jīng)過積極治療，一般可以治愈，少數(shù)會留有后遺癥。孟氏骨折臨床常見癥狀一般也是骨折脫位的典型癥狀，主要為前臂、肘部疼痛、腫脹，以及前臂旋轉(zhuǎn)受限、畸形或伴有骨擦音。因為骨折一般會有成角移位，所以會出現(xiàn)骨折的典型癥狀骨擦音。分型：伸直型(Ⅰ型)：較常見，多見于兒童，多為間接暴力所致，直接暴力作用于尺骨也可引起此類骨折。跌倒時，肘關(guān)節(jié)呈伸展或過度伸展，前臂旋前位，外力自肱骨向下傳導(dǎo)，手掌著地的反作用力向上傳導(dǎo)，致使尺骨上段發(fā)生骨折和橈骨小頭脫出環(huán)狀韌帶而向前外側(cè)脫位，骨折端同時向掌側(cè)及橈側(cè)成角移位。屈曲型(Ⅱ型)：多見于成年人，常見于間接暴力所致，跌倒時肘關(guān)節(jié)呈屈曲狀，前臂旋前位，外力通過肱骨干向下后方向所傳導(dǎo)，手掌著地的反作用力向上傳導(dǎo)致尺骨近端發(fā)生骨折，由于肘關(guān)節(jié)屈曲及向后的外力作用使肱骨小頭向肘后外側(cè)脫位，骨折隨之向背側(cè)橈側(cè)成角移位。內(nèi)收型(Ⅲ型)：多見于幼兒及年齡較小兒童，此類損傷常見于伸肘位的上肢處于內(nèi)收狀態(tài)跌倒或肘內(nèi)側(cè)受直接暴力所致。尺骨骨折多呈縱行劈裂或橫形劈裂，并向橈側(cè)成角畸形，橈骨小頭向橈側(cè)脫位。特殊型(Ⅳ型)：成人及兒童均可發(fā)生，但多見于成人，該損傷多數(shù)人認為系肘關(guān)節(jié)伸展位，損傷致尺橈骨雙骨折，骨折部位常出現(xiàn)在尺橈骨的中1/3或中上1/3處，同時造成橈骨小頭向前脫位。治療：需根據(jù)患者年齡及骨折情況等不同特點酌情加以處理，選擇不同的術(shù)式。兒童及幼兒骨折，絕大多數(shù)可用閉合復(fù)位治療。Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型骨折閉合復(fù)位不能達到要求時尺骨切開復(fù)位，堅強內(nèi)固定，對于Ⅳ型骨折，應(yīng)早期切開復(fù)位，尺橈骨均行堅強的內(nèi)固定。術(shù)后應(yīng)長臂石膏托固定制動4~6周。其治療原則是根據(jù)患者不同的年齡和骨折的類型做針對性的治療。預(yù)后：由于孟氏骨折兼有骨折與脫位，治療較為復(fù)雜。如果在具體措施上不能兩者兼顧，則預(yù)后多不佳，已成為骨科臨床上一大難題。即便手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定，其療效亦往往難以十分滿意。對于部分患兒骨折愈合以后橈骨頭脫位導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)功能障礙，需要再次截骨手術(shù)治療。（完）2021年05月13日2478
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繆明遠副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 骨科 題目兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）是否一定要切開復(fù)位？國家兒童醫(yī)學(xué)中心（上海） 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心骨科繆明遠兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）是非常罕見的兒童肘部骨折，由于可總結(jié)經(jīng)驗的病例數(shù)恨少，目前沒有統(tǒng)一的治療指南。兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）一般都是由高能量損傷導(dǎo)致，典型損傷機制是屈肘狀態(tài)下從高處跌落，尺骨鷹嘴像楔子一樣撞擊肱骨遠端髁間，將肱骨遠端髁劈開。既往很多學(xué)者采用切開復(fù)位和堅強內(nèi)固定，長期隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在明顯的肘關(guān)節(jié)僵硬或者活動受限。2019年在頂尖兒童骨科雜志JPO B（Journal of pediatric orthopaedics B ）的論文《Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?》，描述了一組2010至2017年一組采用閉合復(fù)位+經(jīng)皮穿鋼針的術(shù)式來治療兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）的結(jié)果。這篇論文總結(jié)如下：1 閉合復(fù)位+經(jīng)皮穿鋼針是針對兒童肱骨遠端髁間骨折（T型骨折）優(yōu)異的選擇，雖然該論文病例數(shù)有限。2 技術(shù)要點：a）穿鋼針前用骨鉗夾住肱骨遠端內(nèi)外側(cè)髁維持復(fù)位；b）先穿橫向鋼針，這第一枚鋼針盡量平行肘關(guān)節(jié)面，盡量垂直肱骨遠端髁間骨折線，然后再交叉鋼針穩(wěn)定內(nèi)外側(cè)柱。參考文獻1 Is open reduction necessary for pediatric T-condylar fractures of the humerus?. J Pediatr Orthop B. 2019 Nov;28(6):515-519.2021年05月02日1348
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孫永建主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 最近天氣晴朗溫度適宜，孩子們的戶外活動增加了很多。我出門診遇到的因為活動時受傷骨折的孩子也開始多了起來。前幾天出門診時，就遇到了一位青枝型骨折的孩子，孩子爸媽十分擔心，一直坐落不安。所幸經(jīng)過檢查孩子受傷不算太嚴重，兩位家長的心頭大石總算落地。青枝型骨折青枝型骨折是兒童最常見的骨折類型，也是兒童特有的一種骨折類型，多見于10歲以下兒童。青枝型骨折是指孩子發(fā)生骨折時，骨膜和骨皮質(zhì)發(fā)生斷裂而骨質(zhì)沒有折斷，骨折端移位不明顯。“青枝”其實是將孩子的骨骼比喻成植物的青嫩枝條，因為孩子的骨骼還處于發(fā)育時期，骨質(zhì)內(nèi)蛋白質(zhì)和骨膠原纖維含量豐富、鈣質(zhì)較少，骨頭外面包裹的骨外膜較厚。因此，孩子的骨骼比成人柔韌、脆性低，就像植物的青嫩枝條一樣柔韌而不易折斷。2021年04月19日2478
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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉。廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動受限。余肢體活動、感覺、血運正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運動自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負擔，還要考慮到父母的負擔。治療上必須盡可能獲得解剖復(fù)位以預(yù)防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復(fù)位和經(jīng)皮穿針固定；切開復(fù)位和內(nèi)固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復(fù)位和外固定維持復(fù)位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復(fù)位相當困難。目前對于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項常見并發(fā)癥及應(yīng)對措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時即發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)將患肢置于屈肘30自然位。計劃早期麻醉下復(fù)位，并行切開復(fù)位的準備。橈動脈搏動消失而毛細血管充盈良好時，無探查動脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復(fù)位后血運仍不能恢復(fù)，應(yīng)行肱動脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應(yīng)對意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動脈造影。常見骨折端壓迫動脈，一旦解除，循環(huán)即恢復(fù)。偶爾需要動脈修補或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個月內(nèi)自然恢復(fù)。傷后6個月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復(fù)查患兒，因為在等待恢復(fù)期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時間逐漸改善。注意比較對側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓(xùn)練。由醫(yī)生教會患兒和家長，如何在家中進行主動功能活動。但應(yīng)避免被動活動和強力手法活動肘關(guān)節(jié)。否則，會使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對于無移位的Ⅰ型骨折閉合復(fù)位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓(xùn)練。2021年04月18日1357
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