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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 喉痙攣Pascal O. Owusu-Agyemang, MD——彭生(譯),張曉慶(審校)基礎(chǔ)知識(shí)概述 喉痙攣是聲門對(duì)異常刺激的一種保護(hù)性反射產(chǎn)生的閉合。 圍術(shù)期喉痙攣會(huì)導(dǎo)致呼吸道梗阻，進(jìn)而氧飽和度降低。流行病學(xué)發(fā)生率 喉痙攣的總發(fā)生率是0.87％（2）[C]。 發(fā)病率范圍從9歲兒童的1.74％到嬰幼兒的2.82％（2）[C]。流行性 兒童多發(fā)。 麻醉蘇醒過程中更頻繁 扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)拔管后喉痙攣的發(fā)病率最高。發(fā)病率 氧飽和度下降。 缺氧性腦損傷。 負(fù)壓肺水腫。 心動(dòng)過緩。 肺誤吸。 心臟驟停。死亡率 雖然喉痙攣被認(rèn)為是前述氣道阻塞和最終死亡的原因，但死亡的確切死亡率未知。病因/危險(xiǎn)因素 麻醉深度不夠。 年齡小。 氣道激惹（血/分泌物，反流物）。 氣道操作。 上呼吸道感染。 吸煙者。 被動(dòng)吸煙者。 手術(shù)的類型（例如，扁桃體和腺樣體切除術(shù)）生理/病理生理 喉上神經(jīng)傳入纖維支配吞咽時(shí)保護(hù)氣道的喉肌肉收縮。 喉痙攣發(fā)生在由于異常刺激導(dǎo)致的喉閉合反射抑制缺失時(shí)（3）[A]。通常發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期。尤其在蘇醒期的第二階段。唾液，粘液分泌物，以及氣道裝置（氣管導(dǎo)管，鼻咽通氣道）能引起異常刺激，引發(fā)喉痙攣。 要注意，喉痙攣是由骨骼肌介導(dǎo)，而支氣管痙攣是由平滑肌介導(dǎo)。 喉痙攣的特征在于呼吸的長(zhǎng)時(shí)間中斷，緣于聲帶，假聲帶及聲門上組織共同參與的球閥機(jī)制。防范措施 表面利多卡因能阻斷激惹和器械造成的氣道反應(yīng)。 如果選擇面罩吸入誘導(dǎo)，七氟醚或氟烷備選，因?yàn)閷?duì)起到刺激較少。 地氟醚對(duì)無保護(hù)氣道易激惹，在面罩誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)該避免。 如果面罩誘導(dǎo)后要做中心靜脈置管，應(yīng)該在深麻醉狀態(tài)完成。 使用足夠劑量的肌松藥減少插管時(shí)喉痙攣的幾率。要等到肌松藥充分起效時(shí)間再操作。 從麻醉狀態(tài)清醒前口咽部吸引。 考慮使用抗分泌藥物（減少分泌物）。 避免蘇醒過程中有疼痛刺激。診斷 喉痙攣可以表現(xiàn)為部分或完全。 部分喉痙攣通?？陕劶拔鼩饣驓獾雷枞暮粑?。 由于阻塞性呼吸變差，出現(xiàn)氣管牽引和進(jìn)展性的胸腹部反常呼吸運(yùn)動(dòng)。 如果喉痙攣從部分性進(jìn)展成完成性，聲音跡象停止，僅見氣道阻塞征象。 血氧飽和度下降，發(fā)紺，心動(dòng)過緩，如果癥狀不及時(shí)治療，隨后可發(fā)生心跳驟停。鑒別診斷 聲門上梗阻：通?？赏ㄟ^前推下頜關(guān)節(jié)（jaw thrust），抬下頜（chin lift），和置入口咽通氣道緩解。（2）[C] 支氣管痙攣：以聽診哮鳴音和呼吸音減弱為特點(diǎn)（2）[C]。治療 部分痙攣- 100％的氧氣和緊扣面罩CPAP輔助通氣和/或加深麻醉的水平- 全喉痙攣- CPAP不能阻斷全喉痙攣，因?yàn)閺?qiáng)迫通氣會(huì)膨脹喉部?jī)蓚?cè)的梨狀窩，并壓迫杓會(huì)厭皺襞使之更加緊貼。氧氣將進(jìn)入胃，而不是肺。- 沒有開放靜脈，100％氧氣CPAP，用推下顎和抬下頜優(yōu)化氣道，并用吸入麻醉藥加深麻醉（優(yōu)選七氟烷或氟烷）。如果這些措施失敗，給予琥珀膽堿4mg/kg肌肉注射。- 除了靜脈給異丙酚，氣道優(yōu)化應(yīng)該執(zhí)行。通過手工推下顎和抬下頜完成，這將伸展頦舌骨肌，部分開放喉部，允許通氣和用吸入麻醉藥進(jìn)一步加深麻醉。- 如果上述措施失敗應(yīng)該給肌肉松弛劑來松弛聲帶，琥珀酰膽堿0.1mg/kg可以快速奇效和恢復(fù)。- 甚至在琥珀膽堿治療后出現(xiàn)。因此在另一次喉痙攣出現(xiàn)前，消除惡性刺激很重要。- 如果已經(jīng)開放靜脈，全喉痙攣應(yīng)該通過靜脈給予Propofol（0.25-0.8mg/kg）加深麻醉來治療。（1）[B]小兒注意事項(xiàng) 兒童給予琥珀膽堿可能和嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心臟驟停關(guān)聯(lián)；因此，強(qiáng)烈建議給琥珀酰膽堿同時(shí)，給予阿托品（0.02mg/kg）。 小兒100％的氧氣，同時(shí)輕柔胸部擠壓。3個(gè)理論依據(jù)：- 聲帶痙攣?zhàn)钃蹩諝膺M(jìn)入肺部，但是不阻擋出來；因此，胸部壓迫擠“擠壓”氣體直接到聲帶，減輕痙攣。它的功能是輸送正壓，但是是從“反向”的直接CPAP。- 其次，胸外按壓刺激淺快呼吸，增加或不增加分鐘通氣量。這導(dǎo)致呼吸驅(qū)動(dòng)壓增加。- 第三，肺的壓迫，通過激活牽張感受器或激活本體感受器，再由迷走神經(jīng)激活黑-伯反射。因此，聲帶松弛可源于迷走神經(jīng)沖動(dòng)。- CPAP的更多好處包括不擴(kuò)張胃或不使膈肌僵硬。 鎂：兒科患者，15mg/kg劑量20分鐘內(nèi)即出現(xiàn)顯著的喉痙攣發(fā)病率降低（5）。隨訪 無直接的，明顯的并發(fā)癥患者，應(yīng)觀察2-3小時(shí)后可以離開。 喉痙攣后可發(fā)生負(fù)壓性肺水腫。是由于聲門關(guān)閉下嘗試吸氣導(dǎo)致的胸內(nèi)壓下降導(dǎo)致的。導(dǎo)致液體從肺毛細(xì)血管滲出到肺間質(zhì)。- 臨床癥狀有血氧飽和度下降，氣道粉紅色泡沫痰，或胸部X線（CXR）有肺泡侵潤(rùn)征象。- 治療是直接供養(yǎng)和和使用利尿劑。偶見，患者需要插管，以便于充分供氧。 對(duì)進(jìn)展為心肺并發(fā)癥患者，包括負(fù)壓性肺水腫應(yīng)留院進(jìn)一步治療。未公布數(shù)據(jù) 一個(gè)從1973年到2000年的失誤數(shù)據(jù)庫(kù)綜述顯示，氣道阻塞，包括喉痙攣（n =8），是最常見的呼吸道事件。 另一項(xiàng)19982004年注冊(cè)的兒科圍手術(shù)期心跳驟停研究顯示，占所有心臟驟停事件27％的原因中，喉痙攣造成的氣道阻塞是最常見的原因（6％）。參考文獻(xiàn)1. Al-alami AA, Zestos MM, Baraka AS. Pediatric laryngospasm: Prevention and treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):388–395.2. Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasm:Review of different prevention and treatment modalities. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):281–288.3. Burgoyne LL, Anghelescu DL. Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients.Paediatr Anaesth. 2008;18(4):297–302.4. Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA. Gentle chest compression relieves extubation laryngospasm in children. J Anesth. 2010;24:854–857.5. Gulhas N, Durmus M, Demirbilek S, et al. The use of magnesium to prevent laryngospasm after tonsillectomy and adenoidectomy: A preliminary study. Paediatr Anaesth. 2003;13(1):43–47.附加閱讀l Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during naesthesia: A computer-aided incidence study in 36,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand.1984;28(5):567–575.另可見（標(biāo)題、索引、電子閱讀設(shè)備）l 喉上神經(jīng)編碼ICD9478.75 喉痙攣ICD10J38.5 喉痙攣臨床要點(diǎn)l 喉痙攣導(dǎo)致喉梗阻，可導(dǎo)致氧飽和度下降，阻塞后肺水腫、心動(dòng)過緩、心搏驟停。l 小兒和麻醉期間出現(xiàn)的發(fā)病率最高。l 部分喉痙攣初始治療通常包括CPAP和100%氧供結(jié)合雙手托頜法。如果不成功，可能需要丙泊酚和肌松藥放松聲帶。2020年01月12日
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湯耀東主任醫(yī)師 李惠利東部院區(qū) 呼吸科 喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。分泌物刺激聲帶局部可引起喉痙攣。喉痙攣輕者可表現(xiàn)為輕微吸氣性喘鳴，重者可出現(xiàn)完全性上呼吸道梗阻。成人喉痙攣發(fā)作時(shí)應(yīng)保持高度鎮(zhèn)靜，閉口用鼻緩緩呼吸，或作一次深呼吸；小兒可以冷水澆面、頸部冷敷、擊拍臀部、背部或牽引舌部（用干凈紗布包裹其舌體進(jìn)行），均可使痙攣消退。也可緩慢喝些熱飲料，或吸入亞硝酸異戊酯，也可使痙攣消退。 喉痙攣可能反復(fù)發(fā)作，有時(shí)需加用鎮(zhèn)靜劑。2011年08月19日8895
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