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王曉強(qiáng)主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒神經(jīng)外科 細(xì)菌性，病毒性，結(jié)核性腦膜炎腦脊液有啥區(qū)別？在臨床上最常見的三種腦炎是化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎和病毒性腦膜炎。這三種腦炎的鑒別，主要分為壓力、蛋白質(zhì)、葡萄糖和氯化物。在壓力和蛋白質(zhì)方面，這三種腦炎都升高，但是升高的最明顯的是化膿性腦膜炎，接著是結(jié)核性腦膜炎，然后是病毒性腦膜炎。在葡萄糖和氯化物方面，化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎都下降，而病毒性腦膜炎基本上是在正常范圍之內(nèi)。在白細(xì)胞計(jì)數(shù)方面，化膿性腦膜炎顯著增高，且多為中性粒細(xì)胞，而結(jié)核性腦膜炎也是顯著升高，但是多為淋巴細(xì)胞，病毒性腦炎也是多為淋巴細(xì)胞。王曉強(qiáng)主任專家門診時間：周四上午，周四下午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層2020年09月27日
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 —間斷發(fā)熱伴咳嗽2月余，左下肢運(yùn)動障礙1月余，加重伴嘔吐4天的病案討論此文發(fā)表《中國臨床醫(yī)生》于2012年第7期1病案特點(diǎn)本病案患兒為1歲6個月大之男嬰，以“間斷發(fā)熱伴咳嗽2月余，左下肢運(yùn)動障礙1月余，加重伴嘔吐4天”為主訴入院。該患兒病史較長，臨床診療過程較復(fù)雜，長期給予抗生素抗感染治療病情未愈，且有逐漸加重趨勢，家長提供的病史資料又很不規(guī)范和準(zhǔn)確。長期發(fā)熱伴精神差提示患兒有一個持續(xù)存在的感染，臨床表現(xiàn)、體格檢查及胸部X片檢查提示患兒的病變部位可能在呼吸系統(tǒng)、顱內(nèi)和骨骼。因此，該患兒可以明確的是呼吸系統(tǒng)、顱內(nèi)、骨骼3個部位有病變，要討論解決的關(guān)鍵問題可歸納為3點(diǎn)：①發(fā)熱的病因；②在2個多月的病史過程中，患兒是被同一病原體侵襲感染，還是反復(fù)被不同的病原體侵襲感染；③呼吸系統(tǒng)、顱內(nèi)、骨格等部位感染的鑒別診斷。2診斷和鑒別診斷2.1發(fā)熱的病因患兒發(fā)熱長達(dá)2月余，體格檢查和影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有腫瘤類疾病的跡象，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查也不提示風(fēng)濕類疾病的可能；患兒發(fā)熱的同時出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、顱內(nèi)、骨骼等部位侵襲病變的表現(xiàn)，因此，患兒發(fā)熱的病因?yàn)椴≡w侵襲感染。目前，導(dǎo)致小兒長期發(fā)熱的病因仍以細(xì)菌感染為主，在長達(dá)2個多月的求醫(yī)就診中，多數(shù)臨床醫(yī)生也是首先考慮細(xì)菌感染而給予抗生素抗感染治療，但治療效果均不佳。病毒感染也是導(dǎo)致小兒發(fā)熱的另一常見原因，該患兒為長期發(fā)熱，導(dǎo)致小兒長期發(fā)熱的慢性病毒感染常見的有巨細(xì)胞病毒、EB病毒等，但該患兒不具有這些病毒感染的典型臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指征。因此，該患兒發(fā)熱的病因還應(yīng)考慮病毒、細(xì)菌以外的少見病原體，如結(jié)核感染。結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性感染性疾病，全身各個臟器均可受累，但以肺結(jié)核最常見。結(jié)核病是危害兒童健康的重要疾病，人類與結(jié)核菌的戰(zhàn)斗歷史悠久、持續(xù)至今，并且自上世紀(jì)80年代以后全球結(jié)核病發(fā)病率有明顯上升趨勢，1993年WHO宣布全球結(jié)核處于緊急狀態(tài)。2002年WHO認(rèn)定全世界22個國家為結(jié)核病高發(fā)國家，我國即在其中。結(jié)核病的感染中毒癥狀一般表現(xiàn)為長期慢性的低熱、輕咳、盜汗、乏力、消瘦、納差等。小兒結(jié)核多數(shù)為原發(fā)感染，小兒機(jī)體反應(yīng)性強(qiáng)，免疫功能不完善，在病理變化上與成人結(jié)核病不同，在癥狀上亦與成人有不同之處。小兒發(fā)病多由外源性感染引起，傳染源多為家庭成員，因此家庭中發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者是小兒結(jié)核病診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。該患兒有長達(dá)2月多的低熱，其二爺為開放性肺結(jié)核患者，提示患兒有結(jié)核病接觸史，因此，結(jié)核病應(yīng)作為該患兒發(fā)熱的重要病因來考慮。該患兒左上臂可見卡斑、結(jié)核抗體IgG檢測陰性、外院半月前胸部X片顯示肺紋理增粗，這些指征均不支持結(jié)核病的診斷。分析回顧患兒的病史，患兒出生時接種過卡介苗，但由于處于免疫力低下的嬰幼兒期接觸了開放性結(jié)核病人，再加上未得到及時恰當(dāng)?shù)脑\斷、預(yù)防和治療，病程中也可能為了退熱而給予了不規(guī)范的激素治療，抑制了結(jié)核抗體的產(chǎn)生。2.2呼吸系統(tǒng)病變的病因小兒呼吸系統(tǒng)是病原體最易侵襲感染的部位之一，引起呼吸系統(tǒng)病變的病因可從以下7類病原體中來考慮：①病毒性感染，國外RSV占首位，我國曾以腺病毒(ADV)為主，現(xiàn)已轉(zhuǎn)為RSV占首位。其次為ADV 3、7、11、21型，流感病毒、副流感病毒1、2、3型，巨細(xì)胞病毒和腸道病毒等。②細(xì)菌性感染，肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、軍團(tuán)菌等。③支原體感染，由肺炎支原體所致。④衣原體感染，由沙眼衣原體、肺炎衣原體和鸚鵡熱衣原體引起。⑤)原蟲性感染，卡氏肺囊蟲(卡氏肺孢子蟲)肺炎，免疫缺陷病患者為易感人群。⑥真菌性感染，由白色念珠菌、肺曲菌、組織胞漿菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的氣管炎和肺炎，多見于免疫缺陷病及長期使用抗生素者。⑦結(jié)核性感染，結(jié)核菌第一次經(jīng)呼吸道侵入小兒肺部，形成原發(fā)病灶，其部位常在右肺上葉的下部或下葉的上部，多為單個病灶。病理改變?yōu)闈B出、增生和壞死。在原發(fā)灶形成過程中，細(xì)菌經(jīng)淋巴管到達(dá)肺門或縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，三者統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征。小兒結(jié)核感染后引起的原發(fā)綜合征有3種轉(zhuǎn)歸：①吸收好轉(zhuǎn)：若機(jī)體免疫力強(qiáng)，治療及時，病變吸收好轉(zhuǎn)，痊愈的形式主要為鈣化；②進(jìn)展：如未經(jīng)合理治療，病灶可長期存在；③進(jìn)展和惡化：治療過晚或不當(dāng)治療，病情可以惡化，發(fā)展為空洞、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，甚至導(dǎo)致血行播散，發(fā)生急性粟粒性肺結(jié)核或全身粟粒性結(jié)核，并發(fā)結(jié)核性腦膜炎和骨結(jié)核等。該患兒的肺部也可能被結(jié)核菌一過性侵襲感染，但沒有引起典型的肺結(jié)核病變，而是通過血液循環(huán)很快侵襲到股骨和顱內(nèi)。2.3左股骨病變的病因該患兒入院前1個多月來，發(fā)熱的同時又出現(xiàn)左下肢運(yùn)動障礙，經(jīng)多家醫(yī)院診治無效，入院前半個月輾轉(zhuǎn)就診一市級骨科醫(yī)院，診斷為“左股骨膿腫”，給予住院靜脈輸注抗生素治療半月亦無明顯好轉(zhuǎn)；雙下肢X片顯示左股骨有一空洞，骨質(zhì)破壞明顯，邊界清楚，這些指征均提示患兒左股骨病變?yōu)榻Y(jié)核感染所引起的寒性膿瘍和空洞可能性大。2.4顱內(nèi)病變的病因該患兒有嘔吐、腦膜刺激征陽性、腦脊液病變等指征，提示患兒有顱內(nèi)病變。小兒顱內(nèi)病變的常見原因可從以下4方面考慮：①化膿性腦膜炎(以下簡稱化腦)，是小兒、尤其嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。②病毒性腦膜炎，是指多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應(yīng)過程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點(diǎn)表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實(shí)質(zhì)時，則以病毒性腦炎為臨床特征。大多患者具有病程自限性。起病較急，早期腦膜刺激征較明顯，腦脊液五色透明，白細(xì)胞50×106/IL～200×106／L，分類以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)一般不超過1．0g／L，糖和氯化物含量正常。病毒性腦膜炎病程較短，進(jìn)展期多在3～5d，此點(diǎn)頗具鑒別價(jià)值。③隱球菌腦膜炎，起病緩慢，病程長，多有長期使用廣譜抗生素及(或)免疫抑制劑史。病初多無明顯發(fā)熱，顱內(nèi)高壓癥狀顯著，頭痛劇烈，與腦膜炎其它表現(xiàn)不平行。視力障礙及視神經(jīng)乳頭水腫較常見，癥狀有時可自行緩解。腦脊液呈蛋白細(xì)胞分離，糖顯著降低，腦脊液墨汁涂片可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。④腦腫瘤，尤其是嬰幼兒較常見的髓母細(xì)胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉(zhuǎn)移，易發(fā)生顱神經(jīng)障礙、腦膜刺激征及腦脊液改變，易誤診為結(jié)腦。但腦腫瘤一般無發(fā)熱史，少見抽搐、昏迷，顱高壓癥狀與腦膜刺激征不相平行，腦脊液改變較輕微，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，腦部CT掃描或磁共振(MRl)有助于診斷。3最后診斷本例患兒最后診斷為：①小兒結(jié)核病并發(fā)：1)結(jié)核性腦膜炎，2)左股骨結(jié)核性膿瘍和空洞；②支氣管炎4討論4.1小兒結(jié)核病我國為2002年WHO宣布的世界結(jié)核病高發(fā)國家之一，實(shí)際上，我國的結(jié)核病患者人數(shù)在世界范圍內(nèi)僅次于印度，位于第二。因此，臨床醫(yī)生要提高對于結(jié)核病的認(rèn)識和診療水平，對于臨床表現(xiàn)為長期慢性的低熱、咳嗽、盜汗、乏力、消瘦、納差等感染中毒癥狀的患兒，一定要注意尋找結(jié)核感染的證據(jù)，以及時明確診斷、及早給予規(guī)范有效地治療，改善患兒的預(yù)后。與成人比較，小兒結(jié)核病可歸納為以下7個特點(diǎn)：①發(fā)病多由外源性感染引起，傳染源多為家庭成員，因此家庭中發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者是小兒結(jié)核病診斷和鑒別診斷的重要依據(jù)。②病理改變以滲出和增殖為主，壞死性改變相對少見。③臨床表現(xiàn)與成人不同。小兒結(jié)核病起病較急，進(jìn)展較快，全身中毒癥狀較重，易有并發(fā)癥，治療不及時易在短期內(nèi)惡化。④小兒對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物較敏感，易出現(xiàn)明顯的結(jié)核變態(tài)反應(yīng)癥狀，如多發(fā)性漿膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑及過敏性關(guān)節(jié)炎等，結(jié)核菌素試驗(yàn)易見陽性反應(yīng)。這些癥狀常出現(xiàn)在肺部病變顯現(xiàn)之前，是早期診斷的重要線索。⑤易經(jīng)血行播散，引起結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及骨結(jié)核等，甚至發(fā)生全身粟粒性結(jié)核。⑥易通過淋巴組織擴(kuò)散，引起附近淋巴結(jié)炎。并且由于小兒網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)較成人敏感，因此小兒結(jié)核病時易引起非特異性的全身淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。⑦小兒結(jié)核病如能早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，病情恢復(fù)較快。該患兒有長達(dá)2月多的低熱，其二爺為開放性肺結(jié)核患者，與患兒密切接觸的病史。在整個病程中，沒有找到肺部結(jié)核感染的證據(jù)，卻出現(xiàn)了骨結(jié)核和腦膜結(jié)核的表現(xiàn)，符合小兒結(jié)核病的特點(diǎn)。4.2結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎簡稱結(jié)腦，是由結(jié)核桿菌侵襲感染引起的腦膜炎癥。結(jié)腦常在原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3～6個月是最易發(fā)生，是結(jié)核病中最嚴(yán)重的一種，多見于3歲內(nèi)的嬰幼兒，約占60%。自普及卡介苗的接種和有效的抗結(jié)核藥物應(yīng)用以來，本病的發(fā)生率明顯降低，預(yù)后有了較大的改善，早期治療、合理治療是改善本病的關(guān)鍵。結(jié)腦起病多較緩慢，少數(shù)起病急。根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將結(jié)腦分為前驅(qū)期（早期）、腦膜刺激期（中期）、昏迷期（晚期）3期，每期持續(xù)時間約1～2周。若能在發(fā)病的早期明確診斷、有效治療，患兒的預(yù)后較好。小兒結(jié)腦早期的主要癥狀為性情改變，如少言、懶惰、易怒、多哭等。同時有發(fā)熱、納差、頭痛、嘔吐、便秘等癥狀。嬰兒期不會自訴頭痛而表現(xiàn)為蹙眉皺額或凝視。此期缺少顱內(nèi)感染的特異癥狀。診斷的早晚決定患兒的預(yù)后，因此應(yīng)力爭早期診斷。結(jié)核接觸史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、BCG接種史、血沉、X射線檢查均有助于診斷。腦脊液檢查是本病最關(guān)鍵的診斷手段，結(jié)腦的腦脊液特點(diǎn)為：壓力增高，外觀微混，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(50～500)×106/L，偶可超過1000×106/L，分類以淋巴細(xì)胞為主（早期可表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞優(yōu)勢），蛋白增高明顯，多數(shù)超過1～3g/L，糖減低，氯化物降低，糖和氯化物同時降低是結(jié)腦腦脊液的典型改變。腦脊液放置12h后可在上層形成網(wǎng)膜，腦脊液涂片或網(wǎng)膜涂片檢出結(jié)核菌可肯定診斷。近年來發(fā)現(xiàn)腦脊液腺苷脫氨酶（ADA）活性增高，對結(jié)腦診斷有較高的價(jià)值。明確結(jié)腦的診斷需要與下列化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎等疾病相鑒別。嬰兒急性起病者，易誤診為化膿性腦膜炎；而治療不徹底的化膿性腦膜炎患兒的腦脊液細(xì)胞數(shù)不甚高時，又易誤診為結(jié)腦，應(yīng)予鑒別。關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)是腦脊液檢查：化腦腦脊液外觀混濁，細(xì)胞數(shù)多>1000×106／L，分類以中性粒細(xì)胞為主，涂片或培養(yǎng)可找到致病菌，鑒別一般不難，但治療不徹底的化膿性腦膜炎腦脊液改變不典型，單憑腦脊液檢查有時難與結(jié)腦鑒別，應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及其它檢查綜合分析。該患兒有密切的結(jié)核病接觸史，臨床表現(xiàn)有嘔吐、腦膜刺激征陽性，腦脊液檢查結(jié)果為：細(xì)胞計(jì)數(shù)82×106/l，分類單核細(xì)胞76%，葡萄糖降低，符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。5診療過程的反思該患兒經(jīng)歷了2個多月漫長的就醫(yī)診療過程，被誤診為細(xì)菌感染長期給予抗生素治療。出現(xiàn)這種情況，醫(yī)患雙方都有責(zé)任?；純耗挲g小，臨床表現(xiàn)不典型，家長表達(dá)提供的病史資料不規(guī)范和準(zhǔn)確是導(dǎo)致誤診誤治的原因之一，但更重要的責(zé)任和義務(wù)在于臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生詳細(xì)耐心地詢問病史、認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查、提高對小兒結(jié)核病的認(rèn)識和診斷水平，是防止誤診誤治的關(guān)鍵所在。6隨訪和預(yù)后結(jié)腦的治療應(yīng)抓住抗結(jié)核治療和降低顱高壓、維持腦功能兩個環(huán)節(jié)，抗結(jié)核治療的總療程需要1～2年。影響預(yù)后的因素有：①治療早晚：治療愈晚病死率愈高，早期病例無死亡；②年齡：年齡愈小，腦膜炎癥發(fā)展愈快，愈嚴(yán)重，病死率愈高；③病期和病型：早期、漿液型預(yù)后好，晚期、腦膜腦炎型預(yù)后差；④結(jié)核桿菌耐藥性：原發(fā)耐藥菌株已成為影響結(jié)腦預(yù)后的重要因素；⑤治療方法：劑量不足或方法不當(dāng)時可使病程遷延，易出現(xiàn)并發(fā)癥。綜上所述，凡確診晚、治療晚、病情已入晚期、腦膜腦炎型、年齡小、耐藥菌感染者則預(yù)后不良。本例患兒在我院住院時間僅有4天，確診后于2008年4月25日即轉(zhuǎn)入傳染病院進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核治療，轉(zhuǎn)院1周后患兒父親回院表示感謝，告知患兒體溫已正常，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。2011年1月12日患兒母親又帶著4歲半的患兒回院表示感謝，患兒已?？菇Y(jié)核藥2年，智力、語言功能和運(yùn)動功能基本正常，只有左下肢稍短，行走有跛行。【總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣。】2013年02月07日6105
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田培超主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒內(nèi)科 http://dralan.haodf.com概述結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥性疾病。是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。近年來，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對滯后和AIDS病患者的增多，國內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。結(jié)腦的發(fā)病因素當(dāng)機(jī)體抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌數(shù)量少時，可不發(fā)病。即使發(fā)病，結(jié)核病變也多為局限性，形成小結(jié)核灶或結(jié)核病變?？蔁o癥狀，不被發(fā)現(xiàn)。但當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)菌量大，毒力強(qiáng)時，若同時伴有過勞、妊娠、HIV感染或MDR-TB等，則易于誘發(fā)結(jié)腦。此時發(fā)病往往較重可很快出現(xiàn)昏迷。感染途徑l1.血源性：結(jié)核菌侵入血液，經(jīng)腦膜動脈到達(dá)腦膜造成血行感染，多見于乳幼兒．由于肺內(nèi)原發(fā)病灶惡化，發(fā)生干酪壞死，液化形成原發(fā)空洞，或肺門淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死，干酪物破潰使大量結(jié)核菌隨著侵入血液內(nèi)，形成結(jié)核菌血癥，經(jīng)血循環(huán)播散至腦膜．l2.附近病灶直接侵襲：腦附近組織如中耳、乳頭、頸椎或顱骨的結(jié)核病灶可直接侵犯腦膜。臨床表現(xiàn)l一般結(jié)核中毒癥狀l神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征l腦膜刺激癥狀l顱神經(jīng)障礙癥狀l顱內(nèi)壓增高癥狀及體征l腦實(shí)質(zhì)損害癥狀l自主神經(jīng)受損癥狀l脊髓受損癥狀臨床表現(xiàn)l大多發(fā)病比較緩慢，經(jīng)過發(fā)病初只有一般結(jié)核中毒癥狀，約1-3周進(jìn)入腦膜刺激期。l兒童常見于麻疹、百日咳、流感或其他傳染病后發(fā)病，嬰幼兒可以驚厥為首發(fā)癥狀而被誤診為手足抽搐搦癥。l老人也可以偏癱、單癱為主訴就診，被誤診為腦血管意外。結(jié)腦臨床癥狀可分兩大類：一般結(jié)核中毒癥狀起病緩慢或呈亞急性，少數(shù)也有呈急性。多為不規(guī)則低熱，伴乏力、納差、盜汗、惡心、頭痛等，可有畏光，易激動、便秘，小便潴留。若合并身體其他部位結(jié)核灶可有其各自相應(yīng)癥狀；如有肺結(jié)核可有咳嗽、咳痰；若為急性血行播散性結(jié)核病可表現(xiàn)弛張熱或消耗熱型神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征la.腦膜刺激癥狀l由于炎癥滲出物或顱內(nèi)壓增高刺激軟腦膜神經(jīng)末梢及三叉神經(jīng)終末感受器而出現(xiàn)頭痛，常為結(jié)腦首發(fā)癥狀且較劇烈而持久，多為枕后及額顳部痛。l可直接或反射地刺激迷走神經(jīng)及其核或延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的嘔吐中樞，導(dǎo)致惡心、嘔吐。頸強(qiáng)直、克氏征及布氏征（+），其機(jī)制為頸和腰骶神經(jīng)根受刺激，出現(xiàn)頸肌、伸肌收縮。lb.顱神經(jīng)障礙癥狀l由顱底的炎性滲出物刺激、包埋、壓迫顱神經(jīng)所致，顱壓增高亦是原因之一。以展神經(jīng)、面神經(jīng)、視神經(jīng)及動眼神經(jīng)的損害多見，成人以展神經(jīng)易受侵犯，兒童則是面神經(jīng)易受侵害。c.顱內(nèi)壓增高癥狀及體征l嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝，常見以小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）及枕大孔疝（小腦扁桃體疝）。腦疝早期表現(xiàn)為瞳孔不等大、呼吸加深加快間有不規(guī)則、血壓上升、意識障礙、發(fā)熱等，應(yīng)提高警惕。劇烈頭痛及噴射性嘔吐、展神經(jīng)麻痹、視神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙應(yīng)考慮患者有高顱壓。意識障礙按程度分嗜睡、昏睡、昏迷三級，嚴(yán)重意識障礙往往表明大腦或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損。d.腦實(shí)質(zhì)損害癥狀e.自主神經(jīng)受損癥狀由于結(jié)腦同時侵犯腦實(shí)質(zhì)，在腦實(shí)質(zhì)形成結(jié)核灶，或由于繼發(fā)腦血管病變引起腦組織缺血、水腫、腦軟化甚至出血。臨床常見有單癱、偏癱、癲癇、四肢手足徐動、震顫、舞蹈樣運(yùn)動乃至去大腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直等結(jié)腦時自主神經(jīng)的中樞－中腦及間腦損害，?？杀憩F(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂如呼吸異常、循環(huán)障礙、胃腸紊亂、體溫調(diào)節(jié)障礙。還可表現(xiàn)肥胖、稀釋性低鈉、尿崩癥等。f.脊髓受損癥狀l結(jié)腦時病變還可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓，臨床上可出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛如胸痛、腹痛。l受損平面以下可有感覺障礙伴運(yùn)動障礙，常見為雙下肢肌力弱至弛緩性軟癱。馬尾受損可出現(xiàn)尿潴留、尿失禁、和大便秘結(jié)、大便失禁。臨床分型、分期l病理分型為：l（１）腦膜炎型：最常見，病變主要在腦膜，又根據(jù)滲出物的多少、蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞及腦室擴(kuò)大、積水的程度分為三類：l無明顯梗阻：腦底結(jié)核性滲出物較少，腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液的通路無明顯梗阻，腦室無或僅有輕度擴(kuò)大。l有梗阻：蛛網(wǎng)膜下隙結(jié)核性滲出物較多，影響腦脊液的流通或?qū)茏儶M窄，腦室有輕度或中度擴(kuò)張。l重度梗阻：蛛網(wǎng)膜下隙有大量結(jié)核性肉芽組織，嚴(yán)重影響腦脊液的流通，有重度腦室擴(kuò)張、積水。l（２）腦內(nèi)結(jié)核球型：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有明顯的結(jié)核病灶（瘤），而蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)僅有輕度的結(jié)核性炎癥，即以腦實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)核灶為主的臨床病理改變。l（３）脊髓型：脊髓的病變較突出，脊髓外有厚層滲出物和結(jié)核病變，少數(shù)脊髓內(nèi)有結(jié)核（球）。l（４）混合型：腦內(nèi)有結(jié)核灶（球），同時腦膜的結(jié)核性滲出物也較多。臨床分期結(jié)腦發(fā)病過程一般比較緩慢，臨床上可分為早期、中期、晚期少數(shù)早期癥狀不明顯，很快進(jìn)入中期、晚期。1期（早期）無神經(jīng)系統(tǒng)特異性癥狀和體征2期（中期）腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹無神經(jīng)功能缺損癥狀和意識障礙3期（晚期）神經(jīng)功能缺損癥狀意識障礙l（１）早期（前驅(qū)期）：一般見于起病的１～２周，起病緩慢，多表現(xiàn)一般結(jié)核的中毒癥狀，如發(fā)熱、食欲減退、消瘦、精神差、感覺過敏。由于此期頭痛不突出，腦膜刺激征不明顯，多數(shù)病人表現(xiàn)間斷頭痛，但可忍受，或就診則誤診為其它原因頭痛等未予重視。同時可伴不規(guī)則低熱37度多、盜汗等，造成早期診斷困難。此期可持續(xù)一年左右，l（２）中期（腦膜刺激期）：逐漸出現(xiàn)頭痛加劇，頸項(xiàng)強(qiáng)直，伴嘔吐，但無惡心，重者嘔吐為噴射狀。同時體溫明顯升高，可達(dá)38.5度以上，燒退時頭痛仍存在。可出現(xiàn)病理反射陽性，腦實(shí)質(zhì)受損癥狀、脊髓受損癥狀及自主神經(jīng)功能障礙。顱神經(jīng)障礙癥狀，最常見動眼神經(jīng)障礙，復(fù)視、瞳孔散大等，甚至失明。此期一般持續(xù)兩周不等。腦脊液檢查有典型結(jié)腦變化。l晚期（昏迷期）：約１-３周，以上癥狀加重，意識障礙加深進(jìn)入昏迷，臨床表現(xiàn)頻繁抽搐、弛張性高熱、呼吸不整、去大腦或去皮質(zhì)強(qiáng)直，可出現(xiàn)腦疝危象，一切反射消失或形成腦疝，多因呼吸和循環(huán)中樞麻痹而死亡。l如未出現(xiàn)深昏迷時，部分病人可發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓，可單側(cè)肢體癱瘓或截癱、大小便失禁，癲癇發(fā)作等。l個別病人無上述分期表現(xiàn)，僅以癲癇發(fā)作或眼內(nèi)斜視或嗅覺異常等而發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局限性結(jié)核病灶l慢性（遷延期）：慢性期是結(jié)腦經(jīng)化療后，特別是經(jīng)不規(guī)則化療后（也可因部分原發(fā)耐藥，治療效果不佳而致），使病情遷延數(shù)月之久。此時頭痛、嘔吐可間斷出現(xiàn)，意識可清楚，腦脊液改變相對較輕。但慢性期伴急性惡化時，臨床癥狀及腦脊液改變又可重新加劇。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）腦脊液的改變1、常規(guī)腦脊液2、細(xì)菌學(xué)檢查3、免疫學(xué)方法4、生化方法5、分子生物學(xué)CSF的變化出現(xiàn)較早，腦壓升高在１８０-200mmH2O以上，腦脊液呈毛玻璃狀，細(xì)胞數(shù)多在（100~1000）×10６/Ｌ，少數(shù)在（５％以下）可超過1000×10６/Ｌ。腦脊液白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，早期也可短暫期間以多核為主，隨后轉(zhuǎn)為單核細(xì)胞占優(yōu)勢。有人報(bào)道首次CSF檢查以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢者可達(dá)83.3%（75/90），粒細(xì)胞的多少與病情嚴(yán)重程度一致，經(jīng)有效抗結(jié)核治療后，中性粒細(xì)胞可逐漸下降?；脽羝?2l任何累及腦膜的炎癥，無論是細(xì)菌，還是霉菌或寄生蟲等，CSF的常規(guī)、生化均可呈相似的變化，故對結(jié)腦亦無特異性，只是CSF的常規(guī)、生化檢查改變的輕重程度不同而已。l結(jié)腦CSF常規(guī)，生化的改變，一般是以CSF白細(xì)胞數(shù)輕、中度升高,糖輕、中度降低，蛋白中、高度升高，氯化物降低。l腦脊液生化改變，糖與氯化物同時降低，蛋白升高。正常時腦脊液糖含量約為血糖濃度的５０％-６０％.在同時患有糖尿病或正在以及靜點(diǎn)葡萄糖后，測CSF糖時應(yīng)最好同時測血糖，經(jīng)計(jì)算得出準(zhǔn)確結(jié)果。l腦脊液含糖量降低機(jī)制：細(xì)菌及白細(xì)胞利用增加和腦膜炎癥細(xì)胞的代謝產(chǎn)物抑制了膜攜帶運(yùn)轉(zhuǎn)功能，使血糖向腦脊液運(yùn)轉(zhuǎn)發(fā)生障礙，腦脊液內(nèi)糖量減少，一般低于450mg／dl有診斷意義，但病程早期也可無明顯降低。ll氯化物含量降低一般低于120mg/dl有診斷意義，氯化含量降低似比糖的指標(biāo)靈敏，其機(jī)制與葡萄糖降低相同。也有人認(rèn)為氯化物降低與結(jié)腦患者血漿氯化物減少有關(guān)。l蛋白＞450mg/dl為異常。l在發(fā)生椎管蛛網(wǎng)膜粘連時，腦脊液呈黃色變，蛋白可達(dá)1g/dl以上，一般認(rèn)為腦脊液蛋白＞600mg/dl，椎管發(fā)生梗阻機(jī)率明顯增加。臨床上行側(cè)腦室外引流術(shù)，送檢側(cè)腦室引流液替代腰穿腦脊液，但兩者正常值不盡相同。側(cè)腦室腦脊液正常值為細(xì)胞數(shù)少于5×10＾6/L，糖＞20mg/dl，蛋白＞15mg/dl。l腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)檢查是確診的依據(jù)，但陽性率不高，且培養(yǎng)時間長，不能滿足臨床需要。涂片陽性率10%~15%，培養(yǎng)陽性率20%~30%。l腦脊液中腺苷脫氨酶（ADA）及γ-干擾素明顯增高，有較高的特異性和敏感性。早期腦脊液結(jié)核菌DNA-PCR檢驗(yàn)有較高的陽性率，中、晚期患者腦脊液抗結(jié)核抗體IgG檢測陽性。lPH測定l結(jié)腦患者血液中PH升高，以重癥結(jié)腦尤為突出，主要是因過度通氣引起低碳酸血癥所致。l而結(jié)腦患者CSF中PH降低，與血液PH升高不一致，主要是由于腦水腫使腦血管受壓以及因炎癥所致堵塞造成低氧，腦組織缺血，氧分壓降低，酸性產(chǎn)物增多，導(dǎo)致PH降低。血液方面改變l部分患者呈輕度貧血，血沉加快，也可見水、電解質(zhì)代謝紊亂。即低血鉀、低血鈉、低血氯癥。小兒甚至可出現(xiàn)酸中毒，造成電解質(zhì)紊亂，主要由于腦性低鈉血癥以及嘔吐造成損失過多，食欲下降致使正常如量減少所致診斷結(jié)核性腦膜炎l確診：找到結(jié)核桿菌l臨床診斷：l1、臨床資料l2、影像學(xué)l3、腦脊液檢查l4、其它l5、試驗(yàn)性治療l（一）診斷l(xiāng)腦脊液結(jié)核菌涂片及培養(yǎng)陽性結(jié)腦可以確診，因陽性率底，通常需結(jié)合臨床病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。l早期診斷及時治療是決定愈后的關(guān)鍵。往往早期無典型的臨床特征，腦CT檢查特異性不強(qiáng)，易與其他腦膜炎混淆；結(jié)核菌素試驗(yàn)，在成人結(jié)腦多數(shù)為陰性，強(qiáng)陽性少見，所以給結(jié)腦早期診斷帶來很大困難。為了減少誤診應(yīng)注意：l(1)尋找腦外的其它器官有無并發(fā)結(jié)核病。l(2)既往有無結(jié)核病以及抗結(jié)核用藥史。l(3)應(yīng)盡早行腰穿術(shù)，進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)的檢查。l(4)腦內(nèi)結(jié)核瘤型，表現(xiàn)腦內(nèi)多發(fā)病灶，為急性血播所致。也可單發(fā)病灶，而臨床上僅有癲癇發(fā)作或不明原因發(fā)生一只眼睛斜視或嗅覺異常等為首發(fā)癥狀。l腦脊液的常規(guī)、生化均可正常。此時只有腦CT或腦合磁檢查才能發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病變。l(5)目前除腦脊液查到病原菌外，其他沒有任何一種檢測手段使陽性率達(dá)100%。況且，早期誤診率較高，因此根據(jù)綜合判斷，可先做出結(jié)腦的臨床診斷，并盡早給于試驗(yàn)性治療，以防止或減少其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，而失去治愈的時機(jī)。在治療中仍可繼續(xù)多項(xiàng)指標(biāo)檢測并觀察治療效果，以協(xié)助確診。結(jié)腦診斷要點(diǎn)：l密切的結(jié)核接觸史及是否接種卡介苗；l有肺部、泌尿生殖系、腸道等的結(jié)核病灶；l發(fā)病緩慢，具有結(jié)核中毒癥狀，伴顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎表現(xiàn)。l腦脊液中ADA、γ-干擾素升高，抗結(jié)核抗體陽性及PCR檢測陽性均可作為結(jié)腦診斷的重要參考，抗結(jié)核治療有效也是重要的依據(jù)。治療和預(yù)后l應(yīng)采取以有效抗結(jié)核藥物為主的綜合治療措施，以提高治愈率，減少后遺癥的發(fā)生。l（一）基礎(chǔ)療法：結(jié)腦病人應(yīng)住院治療，l（1)絕對臥床的目的：防止急性期腦池滲出物沉積顱底，阻塞大腦導(dǎo)水管，致腦脊液循環(huán)不暢，造成或加重腦積水。顱底有視神經(jīng)交叉在此經(jīng)過，防止病變沉積或侵犯視神經(jīng)引起失明。l防治高顱壓造成腦疝。l(2)臥床時間，一般定為半年。因?yàn)椋航Y(jié)腦經(jīng)治療一般半年病情才穩(wěn)定，可逐漸起床活動。經(jīng)臨床觀察，結(jié)腦不臥床者或臥床少者，近期病情易反復(fù)。l(3)昏迷者，加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生等。神清者，臥床時適當(dāng)活動四肢，以防肌肉萎縮。或下肢血栓形成，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)也不要活動過早。l飲食應(yīng)高微生素高熱量，易消化的食物。l（二）抗菌療法l結(jié)腦病人常合并肺部及其他部位的感染，可選用能透過血腦屏障抗菌藥物。l（三）抗結(jié)核藥物療法l肺結(jié)核化療原則：早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量，分為強(qiáng)化期和鞏固期兩個階段，結(jié)腦化療藥物劑量一般比肺結(jié)核劑量偏大，療程更長，療程在一年半，一般不采用間歇給藥。結(jié)腦化療應(yīng)考慮血-腦脊液屏障藥物的通透性因素。l（1）初治：首選一線能通過血腦屏障的抗結(jié)核藥物HRZES，INH可給0.61/日、SM0.75-1.0 im 1/日，比一般肺結(jié)核用藥量大，強(qiáng)化期最好4-6個月。繼續(xù)期最好用HRZE方案。在整個治療期間，注意定期檢查肝腎功能、血尿常規(guī)以及血尿酸等情況。l（2）復(fù)治：選用至少四種或四種以上未用過的抗結(jié)核藥，如INH再加1321TH、PAS、AK靜點(diǎn)、喹喏酮類藥物等，最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。l（3）療程：采取長化，2年或2年以上。（最后根據(jù)復(fù)查的腦核磁或腦CT決定是否停藥）l從藥物動力學(xué)角度看，藥物的通透性取決于不同的藥物、藥物的脂溶性（脂溶性藥物易通過）、離子化程度（非離子化易通過）、分子量（分子量越低通透性越好）與血漿蛋白結(jié)合。此外，還應(yīng)注意到發(fā)炎的腦膜有助于抗菌化合物進(jìn)入腦脊液，因?yàn)榇藭r血管通透性增加。在腦膜炎癥的情況下，INH、PZA、CS、131 4TH、1321TH可在腦脊液中達(dá)到有效藥物濃度，l其中INH在投藥1小時后即可在腦脊液達(dá)峰值。在腦膜發(fā)炎時，利福平可透過發(fā)炎的腦膜，并于投藥3~4小時后達(dá)到治療濃度，而且可以保持濃度水平達(dá)12小時，甚至更長。SM、EMB、PAS為即使在腦膜炎癥時也不能通過血腦屏障。l保證有效濃度的藥物。因此在有藥物選擇時，應(yīng)考慮腦脊液中藥物濃度與最低抑菌濃度及在一般規(guī)定量可以通透血-腦脊液屏障，達(dá)到有效的濃度等因素。以藥物通透性及總體有效性及國內(nèi)供應(yīng)情況選擇結(jié)腦系統(tǒng)治療藥物順序?yàn)椋篒NH、RFP、SM、PZA、AMK、EMB、CPM、PAS、CS。一般首選INH+RFP+PZA+SM，鞏固期停用PZA，且用EMB替代SM。l抗結(jié)核藥物在csf與血中藥物濃度百分比l因此在治療結(jié)腦時應(yīng)首選：H、Z化療方案：l4HRZS/4HRZE/4HRE，也可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整，總療程不少于1年半。少數(shù)遷延和晚期病例可適當(dāng)延長治療4~6個月。也可以腦脊液常規(guī)、生化恢復(fù)正常后繼續(xù)抗結(jié)核治療不少于6~8個月計(jì)算總療程。l近年來國內(nèi)外有關(guān)耐藥菌逐年增加的報(bào)道。結(jié)核耐藥有原發(fā)耐藥以及治療中出現(xiàn)l繼發(fā)耐藥兩種情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在印度的耐藥結(jié)核患者中，對異煙肼原發(fā)耐藥著約占12.2%，而對異煙肼及利福平繼發(fā)耐藥者分別占55.8%和37.3%。結(jié)腦患者應(yīng)早期尤其化療開始前積極送檢腦脊液培養(yǎng)，爭取獲取藥敏結(jié)果，指導(dǎo)治療。l結(jié)腦具有下列情況之一著應(yīng)考慮耐藥可能：l1.腦脊液培養(yǎng)出結(jié)核菌，并證實(shí)為耐藥菌株者。l2.不規(guī)則治療超過3個月或中途自動停藥者。l3.規(guī)范化療，療效不佳者。l4.傳染源是久治不愈的結(jié)核患者或不規(guī)則治療者。l5.復(fù)發(fā)的結(jié)腦患者。l6.肺結(jié)核及肺外結(jié)核治療過程中合并結(jié)腦。l7.合并肺結(jié)核，痰培養(yǎng)證實(shí)為耐藥菌株。l針對耐藥結(jié)核的治療，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選擇不少于3種以上敏感的藥物，或者改用其他抗結(jié)核藥物如：AMK、CPM、1321Th、l兒童結(jié)核病治療過程中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害或新的癥狀，應(yīng)注意考慮結(jié)核瘤的可能。在抗結(jié)核治療中，出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不一定意味著抗結(jié)核藥物的失效，此時續(xù)用抗結(jié)核藥物，酌情加用激素，可能痊愈。（四）激素治療l皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏、抗纖維化、減輕腦水腫等作用，在使用強(qiáng)有力、有效抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上合并應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可獲得良好的效果。l使用的時機(jī)越早越好。促使腦及腦膜的炎癥消散和吸收，防止纖維組織增生和動脈炎等。對滲出病變療效最高，因此急性期越早應(yīng)用越好，對不同病理類型使用激素原則也不一樣；腦膜型效果好，可在短期突擊性較大劑量使用，以后維持的時間也要長一些。而腦結(jié)核球型激素使用應(yīng)慎重，劑量用偏小，療程應(yīng)縮短。l對晚期結(jié)核性腦膜炎療效較差，激素使用劑量也不宜過大，時間不宜過長。激素必須與有效的抗結(jié)核藥物同時應(yīng)用，對急性期患者要優(yōu)于亞急性及慢性結(jié)腦患者，其具體劑量和時限應(yīng)根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)性、病變的性質(zhì)和輕重等因素決定。l成人一般口服波尼松30~40mg/d,急性期患者多有嘔吐，服藥后不能保證吸收，對重癥用靜脈給藥氫化可的松200mg/d（或地塞米松10－15mg/d)，臨床癥狀和腦脊液檢查明顯好轉(zhuǎn)，開始減量，以后每7~10天減量1次，每次5mg。總療程8~12周左右，總療程不宜超過3個月。使用激素過程中應(yīng)密切觀察其副作用和并發(fā)癥。2010年01月17日12631
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珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
新生兒科
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