???昨天的耳整形與再造專家門(mén)診，來(lái)了一位三四歲的小耳畸形患兒和他的家長(zhǎng)。一看就是三度小耳畸形，上面的殘耳組織有蠶豆那么大，有耳垂沒(méi)有耳甲腔。我告訴家長(zhǎng)，這種耳朵只能到孩子符合要求后全全耳再造術(shù)，誰(shuí)知道，孩子的家長(zhǎng)卻來(lái)一句:“醫(yī)生，你能把孩子的耳朵剪開(kāi)讓它長(zhǎng)大嗎？”真是讓我哭笑不得。???我問(wèn)家長(zhǎng)為什么要剪開(kāi)，家長(zhǎng)說(shuō)，“我看孩子耳朵里面的骨頭縮成一團(tuán)了，外面的皮膚限制了耳朵的長(zhǎng)大，把皮膚剪開(kāi)，耳朵就能長(zhǎng)開(kāi)長(zhǎng)大了！”“孩子的耳朵先天發(fā)育不良，耳朵整體的組織比正常耳朵小了太多了，即使剪開(kāi)皮膚，耳朵也不可能長(zhǎng)到正常大小，不能這么做。”我告訴家長(zhǎng)。???至于為什么不能這么做，主要原因有三點(diǎn):孩子耳朵的軟骨縮成一團(tuán)是不假，可是這種重度的先天性小耳畸形的耳朵，不僅軟骨縮成一團(tuán)，而且軟骨和皮膚的量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于正常耳朵，即使把皮膚切開(kāi)，讓軟骨舒展開(kāi)來(lái)，也還是只能比原來(lái)大一點(diǎn)點(diǎn)，而且軟骨舒展開(kāi)來(lái)后，覆蓋軟骨的皮膚也不夠，所以沒(méi)有多大的意義。當(dāng)然，對(duì)于那些輕度小耳畸形（一度），通過(guò)對(duì)軟骨支架的舒展，是可以讓耳朵變大到更接近正常的大小。耳朵的發(fā)育一般到六歲后就基本上停止了，而這之前，還會(huì)有一定的發(fā)育增大，如果六歲之前做手術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致殘耳軟骨的發(fā)育受限，不僅達(dá)不到耳朵長(zhǎng)大的效果，反而會(huì)讓原有的那么一點(diǎn)軟骨的生長(zhǎng)停滯。這個(gè)時(shí)候切開(kāi)皮膚，處理軟骨，會(huì)導(dǎo)致局部組織的破壞，影響皮瓣的血管走向，產(chǎn)生大量的疤痕，后期做耳朵再造的時(shí)候，可能導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)欠佳皮瓣壞死，甚至切口裂開(kāi)等并發(fā)癥，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致耳朵再造的失敗。???經(jīng)過(guò)耐心的解釋，孩子的家長(zhǎng)終于認(rèn)識(shí)到剪開(kāi)皮膚，孩子的耳朵也長(zhǎng)大不了的事實(shí)，同意孩子符合要求后再來(lái)做耳朵再造手術(shù)。

今天微信上有個(gè)之前找我看過(guò)的小耳畸形的家長(zhǎng)，突然跟我說(shuō)孩子做完二期，耳朵后面疤痕增生特別厲害，問(wèn)我怎么辦？我覺(jué)得很奇怪，最近十幾年?我做的耳朵，幾乎不會(huì)出現(xiàn)這種疤痕增生厲害的情況。我讓她發(fā)照片給我看一下，果然，這個(gè)病友不是我做的！?仔細(xì)問(wèn)了才知道，原來(lái)家長(zhǎng)覺(jué)得我們采用擴(kuò)張的方法很麻煩，家長(zhǎng)沒(méi)辦法帶孩子來(lái)回多次往返醫(yī)院注水。后來(lái)，有個(gè)熟人推薦他們?nèi)ツ趁駹I(yíng)某機(jī)構(gòu)，據(jù)說(shuō)是請(qǐng)北京八大處的某專家，不用注水，做兩次就可以了，所以，他們就在該機(jī)構(gòu)做了直埋法的手術(shù)。一期術(shù)后倒是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特殊的問(wèn)題，可是等到做完二期后沒(méi)多久，家長(zhǎng)就發(fā)現(xiàn)耳朵后面的皮膚不僅黑，而且邊緣刀口的地方也明顯發(fā)紅，隆起，變硬，發(fā)癢，使用去疤藥物效果不好。這時(shí)候，家長(zhǎng)才記起我來(lái)，問(wèn)我該咋辦？！?其實(shí)這種需要植皮的方法，我十幾年前就做過(guò)了的，因?yàn)槎浜竺嬉浦驳钠つw顏色深，皮膚邊緣可能會(huì)出現(xiàn)明顯疤痕增生，更重要的是，皮膚收縮后，會(huì)導(dǎo)致耳溝變淺耳朵變形，耳朵會(huì)慢慢變得難看了。而且，因?yàn)樾枰?-5厘米的皮膚，肚子上刀口的張力很大，勉強(qiáng)拉攏縫合后，疤痕會(huì)慢慢被拉寬，也很難看。所以，這種植皮的方法已經(jīng)被我淘汰好久了，可惜的是，很多醫(yī)生現(xiàn)在還在做。很多家長(zhǎng)因?yàn)榱私獾貌欢?，?tīng)信一些人的吹捧，覺(jué)得植皮法比擴(kuò)張法要簡(jiǎn)單一些，最終選擇了這種方法！疤痕增生了，目前沒(méi)有啥好辦法的，先用抑制疤痕增生的藥物涂抹或者外敷，如果控制不住，就得考慮打激素軟化疤痕，但是激素有副作用;做手術(shù)切除增生的疤痕也是一種方法，但是，還是有可能再次增生！可以說(shuō)是困難重重！其實(shí)，等到出現(xiàn)疤痕增生了再處理就已經(jīng)晚了，根本的方法是不讓疤痕出現(xiàn)，耳朵后面沒(méi)有切口的疤痕，就不存在疤痕增生的情況。所以，后來(lái)我都是采用大容量擴(kuò)張器超量擴(kuò)張的全包法做耳再造，整個(gè)過(guò)程不需要移植一塊皮膚，耳朵后面沒(méi)有刀疤，是完整的，盤(pán)起頭發(fā)也看不到刀疤，整個(gè)再造的耳朵的刀疤都隱藏在耳窩里，很不明顯。因?yàn)椴恢财?，所以就不用取皮，那么取肋骨的地方，用美容縫合后，刀疤是非常細(xì)的。所以，我認(rèn)為目前耳再造就兩種方法，植皮的（直埋法和半包法）和不植皮的（全包法）。不植皮的方法，除了第一期擴(kuò)張器注水比較麻煩之外，效果方面要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于植皮的方法。至于全包和半包的區(qū)別，我認(rèn)為既然都需要經(jīng)歷擴(kuò)張注水這個(gè)麻煩的過(guò)程，為什么不用個(gè)大的擴(kuò)張器，實(shí)現(xiàn)耳朵擴(kuò)張皮膚的全覆蓋，而是只埋一個(gè)小擴(kuò)張器，再去植一塊皮，保留植皮的所有缺點(diǎn)呢？希望小耳畸形患兒的家長(zhǎng)們，在孩子做手術(shù)之前多了解一下幾個(gè)不同方法的優(yōu)缺點(diǎn)，再?zèng)Q定選擇哪種方法！一旦選擇錯(cuò)誤，那就得背負(fù)選擇錯(cuò)誤的后果，可能會(huì)后患無(wú)窮！（注:部分圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)?。?

作者：郭英審核：張?zhí)煊????招風(fēng)耳是常見(jiàn)的先天性耳廓畸形之一，以向外側(cè)突出、較大的耳廓為特征，雙側(cè)多見(jiàn)，也有單側(cè)。白種人群中發(fā)病率高。????作為一種輕微的耳廓先天畸形，招風(fēng)耳僅外觀受到影響，不是所有的患者都需要手術(shù)治療。因自身或他人原因?qū)Χ貏e關(guān)注和在意，主動(dòng)提出治療要求，才具備手術(shù)的適應(yīng)癥。招風(fēng)耳在出生2個(gè)月內(nèi)可以通過(guò)耳模矯正進(jìn)行治療。如果錯(cuò)過(guò)了該階段，招風(fēng)耳整形手術(shù)的適宜年齡應(yīng)從耳廓的生長(zhǎng)、軟骨的柔韌性、耳廓畸形造成的心理負(fù)擔(dān)和患者對(duì)手術(shù)的耐受程度等方面綜合考慮，現(xiàn)在普遍認(rèn)為5~6歲是幼兒期較為合適的手術(shù)年齡段。我們?cè)谂R床中將招風(fēng)耳按畸形程度分為Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度。I度招風(fēng)耳臨床特征：僅存在耳甲過(guò)度發(fā)育，對(duì)耳輪形態(tài)正常。手術(shù)策略：通過(guò)降低耳甲高度讓耳廓外緣更靠近乳突。臨床案例：Ⅱ度招風(fēng)耳臨床特征：對(duì)耳輪發(fā)育不全。手術(shù)策略：通過(guò)對(duì)耳輪成形術(shù)，將耳廓軟骨折疊，使耳廓外緣接近乳突。臨床案例：Ⅲ度招風(fēng)耳臨床特征：既有耳甲過(guò)度發(fā)育，又有對(duì)耳輪發(fā)育不全手術(shù)策略：同時(shí)完成耳甲降低和對(duì)耳輪成形，改善畸形外觀臨床案例：???????既往有很多關(guān)于耳廓畸形的分類體系，基于治療手段的進(jìn)步，我們總結(jié)提出了多維度的耳廓畸形分類分型分度系統(tǒng)。相關(guān)文章已發(fā)表于《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》（張?zhí)煊??傅窈窈,?郭英,?李辰龍:?先天性耳廓畸形的分類、分型及分度進(jìn)展.?中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志?2021(08):871-875.）。???????首先，耳廓畸形根據(jù)嚴(yán)重程度分為兩大類：耳廓形態(tài)畸形與耳廓結(jié)構(gòu)畸形。判斷依據(jù)為是否存在耳廓軟骨明顯發(fā)育不全；衡量標(biāo)準(zhǔn)為新生兒階段耳模矯正能否恢復(fù)耳廓正常外形或耳整形手術(shù)是否需要額外移植軟骨。???????其次，耳廓畸形形態(tài)各異，但也有一定的規(guī)律可循，按畸形形態(tài)特征分為杯狀耳、招風(fēng)耳、隱耳、耳輪畸形、耳屏/附耳畸形、耳甲黏連畸形、耳垂畸形、耳甲異常凸起畸形、猿耳、小耳畸形等十型，每一型按其輕重程度又分為三度。多維度的分類分型分度系統(tǒng)將進(jìn)一步規(guī)范耳廓畸形的診治。???????本文介紹了具有代表性的一型（招風(fēng)耳），此前還對(duì)（杯狀耳）進(jìn)行介紹，后續(xù)還將繼續(xù)介紹其他類型的耳廓畸形，敬請(qǐng)期待。

作者：林奈爾審核：沙炎張?zhí)煊疃涫俏骞僮钪匾钠鞴僦?，它既?fù)責(zé)聽(tīng)覺(jué)和身體平衡覺(jué)，同時(shí)又對(duì)容貌和外觀有著重要的美學(xué)作用。如果耳廓的形態(tài)異?；蛭恢谩⒋笮∮袆e于正常，會(huì)非常引人注目，對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生不利影響。先天性外中耳畸形，俗稱小耳畸形，表現(xiàn)為外耳廓形態(tài)畸形、外耳道閉鎖/狹窄以及中耳畸形，是臨床上引起聽(tīng)力缺陷的一種嚴(yán)重發(fā)育性病變。在小耳畸形患者中，由于耳廓的位置表淺，因而可直觀的被臨床醫(yī)生所觀測(cè)到。但除了耳廓異常，很多患者還有外耳道以及更深部的中耳結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形，這些解剖結(jié)構(gòu)因?yàn)槲恢眠^(guò)深而無(wú)法直觀被肉眼觀查，因此影像學(xué)檢查對(duì)于小耳畸形，尤其伴有嚴(yán)重聽(tīng)力缺陷的患者尤為重要。它主要通過(guò)斷層顯像的方式，把人體的組織結(jié)構(gòu)切成一片片的薄層圖像，從而清晰顯示一些細(xì)微的結(jié)構(gòu)，如：聽(tīng)小骨、鼓室鼓竇、乳突、面神經(jīng)、圓窗及卵圓窗的形態(tài)，對(duì)于患者的治療及預(yù)后有著重要意義。此外，由于小耳畸形也是第一、二鰓弓綜合征的一種表現(xiàn)，所以部分患者除耳部異常外，還可以伴發(fā)下頜骨及頜面部軟組織的發(fā)育不良。對(duì)于這部分患者，影像學(xué)檢查更是全面評(píng)估頜面骨質(zhì)及軟組織結(jié)構(gòu)的重要手段，且對(duì)患者后續(xù)治療方案的擬定也是必不可少的依據(jù)。目前我們臨床上所用的影像檢查手段有哪些呢？隨著近二十年來(lái)影像各種軟硬件設(shè)備的發(fā)展和進(jìn)步，既往傳統(tǒng)的X線平片由于密度分辨率過(guò)低已被取代。目前小耳畸形的首選影像檢查方式為高分辨率CT(HRCT)，檢查時(shí)通常采用橫斷面聯(lián)合冠狀面圖像同時(shí)閱片從而更好地觀察病變特征。此外，還有各種各樣的影像后處理技術(shù)，如多層面重組(MPR）、容積成像（VR）等可幫助醫(yī)生獲得多角度、多方位的信息，從而更加直觀明確的了解小耳畸形的嚴(yán)重程度，并排除相關(guān)并發(fā)癥。除了CT掃描外，磁共振成像(MRI)也是非常重要的影像檢查手段。雖然MRI對(duì)骨質(zhì)的顯示不如CT，但它突出優(yōu)勢(shì)在于軟組織分辨率高，且有多種多樣的功能MRI（fMRI）技術(shù)，比如：彌散加權(quán)成像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、水成像技術(shù)等，所以對(duì)于小耳畸形同時(shí)伴有膽脂瘤、炎性肉芽腫等軟組織病變、或內(nèi)耳迷路及內(nèi)耳道神經(jīng)發(fā)育異常時(shí)，MRI掃描可為臨床提供必要的補(bǔ)充和幫助。接受影像檢查會(huì)使人體健康受到損傷嗎？首先，磁共振檢查是通過(guò)機(jī)器發(fā)射電磁波而進(jìn)行成像，故對(duì)人體無(wú)任何電離輻射損傷。但由于MRI檢查艙空間狹窄，掃描時(shí)間久，且噪聲較大，部分患者會(huì)感到輕微不適。同時(shí)，患者體內(nèi)如果有無(wú)法取出的金屬性異物，如：血管支架、心臟起搏器等，也是不適合進(jìn)行MRI檢查的。CT檢查主要是通過(guò)探測(cè)器接收透過(guò)人體組織的X線后經(jīng)過(guò)一系列的轉(zhuǎn)變，最后輸入計(jì)算機(jī)內(nèi)進(jìn)行成像及后處理。它雖然存有電離輻射，但一次耳部CT檢查的劑量一般僅有10mSv，相當(dāng)于人體一年接受的大自然本底輻射，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際上認(rèn)定的安全范圍（100mSv以下）。且CT檢查掃描速度快、便捷迅速，對(duì)骨質(zhì)的顯示尤為清晰，解剖關(guān)系明確，因此小耳畸形患者行CT檢查是安全有效可行的。最后，做影像檢查時(shí)還有哪些事項(xiàng)需要我們注意呢？由于小耳畸形的患者中嬰幼兒較多，為了使影像檢查的結(jié)果更準(zhǔn)確，需要患兒在檢查時(shí)不能發(fā)生身體上的任何活動(dòng)，但是嬰幼兒往往不能像成年人一樣主動(dòng)配合，所以檢查前的鎮(zhèn)靜催眠很重要。我們目前常用的兒童鎮(zhèn)靜藥物為水合氯醛，用量通常是0.5mL/kg口服，單日最大劑量不超過(guò)10mL，一般服用后30分鐘內(nèi)即可誘導(dǎo)入睡，這種藥物催眠作用溫和，無(wú)明顯不良反應(yīng)。但水合氯醛的鎮(zhèn)靜成功率也不是100%，少數(shù)患兒因?qū)λ幬锊幻舾袩o(wú)法達(dá)到有效鎮(zhèn)靜效果時(shí)，可在監(jiān)護(hù)完備的條件下，選用其他種類的鎮(zhèn)靜藥物配合影像檢查。目前復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院放射科具備兩臺(tái)先進(jìn)的西門(mén)子CT掃描儀及兩臺(tái)高端的3T高場(chǎng)強(qiáng)小孔徑MRI機(jī)器，對(duì)耳部細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示清晰，持續(xù)協(xié)助眼耳鼻整形外科對(duì)各類小耳畸形患者的診治給予精準(zhǔn)的影像學(xué)探查。

耳廓缺損有先天和后天的因素，其治療方法主要是手術(shù)再造耳廓,可有幾種手術(shù)方式選擇：直埋耳再造、半包耳再造、全包耳再造、一次法耳再造、人工材料耳再造。對(duì)于手術(shù)方式的選擇既要考慮患者（或者家長(zhǎng)）的要求：耳廓外形效果、療程長(zhǎng)短、瘢痕問(wèn)題、耳廓毛發(fā)生長(zhǎng)問(wèn)題；還需要考慮患者體質(zhì)情況:皮膚彈性厚薄情況、肋軟骨鈣化情況、肋軟骨發(fā)育大小情況、乳突區(qū)毛發(fā)情況及骨骼發(fā)育情況。因此就需要醫(yī)患雙方共同探討確定合適的個(gè)性化手術(shù)方案，即確保外形良好、也符合患者的實(shí)際需求?？傊?，每種手術(shù)方案的目標(biāo)都是為了解決耳廓再造所需要的皮膚和支架，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前沒(méi)有完美治療手段。1、如果患者想療程短、不影響工作學(xué)習(xí)，可以選擇直埋耳再造：不擴(kuò)張皮膚，兩期手術(shù)，每期手術(shù)療程兩周，間隔三到五個(gè)月，期間可以上學(xué)工作。這一類手術(shù)的適用人群是：六周歲以上、身高1.2m以上、耳后皮膚較薄、彈性較好、面部發(fā)育良好的孩子，或者13歲以上，身體條件就基本不受影響（就是說(shuō)肋軟骨發(fā)育良好足夠大、足夠硬）。這類手術(shù)禁忌患者是發(fā)際低、身材矮小。2、如果患者特別在意耳廓和身體上的瘢痕，并且也有足夠的時(shí)間，那么就選擇全包耳再造：一張皮膚覆蓋耳支架前后面，不需要植皮，那么耳廓就沒(méi)有色差，瘢痕少，外形也良好。全包耳再造最大的問(wèn)題是：患者年齡、肋軟骨要大，就是要有足夠大肋軟骨（可能需要取雙側(cè)肋軟骨）制作耳支架；治療過(guò)程大概用半年時(shí)間，影響學(xué)習(xí)工作；擴(kuò)張皮膚過(guò)薄有軟骨外露可能；還有耳廓毛發(fā)過(guò)多問(wèn)題（個(gè)別人激光脫毛效果不好）；擴(kuò)張周期長(zhǎng)容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥；我們更主張甲腔型小耳和男孩患者；正常耳廓也不要太大（為了對(duì)稱性更好）。3、還有一些患者就是因?yàn)樽陨項(xiàng)l件受限，只能按醫(yī)生提供的手術(shù)方案再造外耳，那就是半包耳再造。這類患者身材矮小、皮膚又厚，家長(zhǎng)又想在學(xué)齡前完成耳再造，那么只能選擇半包耳再造；還有一些成年患者的正常耳廓大（6.5x3.5cm以上）、乳突區(qū)發(fā)際低，皮膚又薄又緊，也只能選擇半包耳再造。就是用擴(kuò)張皮膚覆蓋耳支架前面、耳支架后面用筋膜和植皮覆蓋。需要三期手術(shù)完成，第一二期手術(shù)連續(xù)進(jìn)行，用時(shí)三個(gè)月；三期手術(shù)修整小耳朵和瘢痕。其實(shí)這種手術(shù)的可以適應(yīng)所有患者，耳廓凹突明顯，殘留毛發(fā)少，耳廓外展合適，耳廓耐磨性強(qiáng)（軟骨不易外露）。但是手術(shù)操作復(fù)雜，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，耳后的瘢痕和不擴(kuò)張手術(shù)相當(dāng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)適中。半包耳再造的手術(shù)效果和直埋相當(dāng)，也有植皮、瘢痕大小差不多，因此適合直埋耳再造的患者就建議做直埋或者全包。4、再就是一些患者年齡較大，肋軟骨鈣化，不能用肋軟骨；還有一些患者身材矮小或者就不想用自體肋軟骨，那么可以選擇人工材料----多孔聚乙烯（舒鉑）作為耳支架來(lái)完成耳再造。手術(shù)一次完成，大概兩周治療時(shí)間，優(yōu)點(diǎn)是治療時(shí)間短、痛苦?。ú蝗±哕浌牵⑸眢w瘢痕隱蔽；缺點(diǎn)就是需要植皮，耳廓有色差、耳后留有切口瘢痕；還有就是萬(wàn)一支架外露感染，只能取出支架，耳廓完全缺損。這個(gè)手術(shù)適應(yīng)所有患者，尤其是發(fā)際低患者，因?yàn)橹财ざ粫?huì)有過(guò)多毛發(fā)。年齡小的患者因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)多，外傷幾率高，用人工材料耳再造的要慎重。5、還有一些患者對(duì)時(shí)間要求更為苛刻，想一次手術(shù)完成，就可以選擇一次性耳廓再造。這個(gè)手術(shù)主要適用患者對(duì)時(shí)間要求緊迫，還有就是發(fā)際低、乳突區(qū)皮膚毀損（外傷）患者，手術(shù)一次完成，手術(shù)方法和人工材料相似，但對(duì)醫(yī)師手術(shù)技術(shù)要求更高?？傊僭斓姆椒ù笾掠羞@五種，我們要根據(jù)患者的要求、身體條件，共同確定一個(gè)手術(shù)方案，一定要保證良好外形效果，也要考慮經(jīng)濟(jì)效益。還有我們需要一個(gè)什么樣的再造耳廓？我們認(rèn)為，首先是雙耳的位置及大小基本對(duì)稱；其次是再造耳廓的凹凸結(jié)構(gòu)明顯、比例合適；再就是安全性，即再造耳廓要耐磨、不變形。而且再造耳不可能完美，硬、厚是不可克服的缺點(diǎn)。