最近在門診碰到一個家庭，父母兩個人帶著兩個肌無力的兄弟患兒前來就診，除了覺得可憐外，更多是一種惋惜。下面我簡單介紹一下這個家庭情況。 哥哥，7歲，發(fā)現(xiàn)下肢無力3年余來診；弟弟，3歲5個月，發(fā)現(xiàn)下肢無力半年左右來診。也就是說兩個孩子均在3歲左右發(fā)現(xiàn)下肢無力，開始主要是爬樓梯無力，長時間不行不耐受甚至肌痛，后逐漸加重，現(xiàn)哥哥已經(jīng)出現(xiàn)鴨步。兩個孩子均為經(jīng)過爬行的運動歷程，獨自行走也落后于同齡兒，均在一歲半以后。追問家族史：患兒舅舅在10歲時不能走路，15歲去世，具體疾病不祥。查體發(fā)現(xiàn)：兩個孩子腓腸肌都有明顯肥大，膝反射均因不出，跟腱反射可引出，哥哥GOWER征陽性，跟腱輕微攣縮，病理征陰性。行肌酸激酶檢查：哥哥18000U/L，弟弟13000U/L。初步考慮假肥大性肌營養(yǎng)不良（杜氏型，DMD），隨對患兒及其母親行Dystrophin基因檢測（MLPA），結(jié)果提示：三個人Dystrophin基因均存在3-7號外顯子缺失。兩個孩子DMD可以確診，媽媽為攜帶者。 這一結(jié)果無疑對這一家庭是一個毀滅性打擊。我們知道，DMD患兒一般在3-5歲開始出現(xiàn)下肢無力表現(xiàn)，如果治療不及時，護理不正規(guī)，12歲一般就會喪失獨立行走的能力，需要輪椅代步，20歲前死亡。而且目前尚無特效的治療辦法。 造成這一悲慘結(jié)局的原因就是普通市民對單基因遺傳病的無知和缺乏產(chǎn)前診斷重要性的認(rèn)識，因此有必要在這里給普通市民針對這種遺傳性疾病進行一次科普教育。 DMD是一種X-連鎖的隱性遺傳性疾病，一般是媽媽攜帶不良基因，一般不出現(xiàn)癥狀或很輕微癥狀，而子代男性患兒50%概率出現(xiàn)DMD，而子代女性50%攜帶這種不良基因。見圖解： 而媽媽攜帶的不良基因可能來自她的媽媽，即患兒的外婆，因此其舅舅10歲不能行走，15歲去世，考慮也可能是DMD患者。如果父母意識到疾病的可能遺傳性質(zhì)，在兩個孩子出生前進行遺傳咨詢，完全可以避免這一悲劇的發(fā)生，退一步講，如果哥哥運動歷程碑的落后引起父母重視，盡早就醫(yī)，明確診斷，然后對弟弟進行產(chǎn)前診斷，也完全可以避免弟弟重蹈覆轍，悲劇重現(xiàn)。而且，以目前的技術(shù)，對這一疾病進行產(chǎn)前診斷非常簡單。 因此在這里也提醒大家，當(dāng)家中有可疑遺傳性疾病的患者時，如精神運動發(fā)育遲滯、或進行性倒退、癲癇或癲癇性腦病、運動不耐受、或運動后肌痛、四肢的麻木或伴無力或伴肌肉萎縮、高CK血癥、等，都需要及時就醫(yī)，明確診斷，以便再生第二胎時進行產(chǎn)前診斷，避免悲劇重演。

最近在門診發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的杜氏肌營養(yǎng)不良（DMD）患兒在醫(yī)生提出使用皮質(zhì)激素治療時患兒媽媽的反應(yīng)不一，總結(jié)一下大致有這幾種情況： 一、同意。多數(shù)是這種情況，家屬非常信任醫(yī)生，本著“醫(yī)者父母心”的態(tài)度來就診，因此對醫(yī)生給出的合理化治理方案不會有任何反對意見，這種情況家屬一般依從性也比較好。 二、猶猶豫豫、難以抉擇?？紤]到本病到目前為止沒有什么特效的治療辦法，同時也通過其他患者或社交媒體了解到皮質(zhì)激素是目前為止算是比較有效的治療藥物，所以想用，但是又非常擔(dān)心激素的長期不良反應(yīng)，因此難以抉擇。 三、堅決不同意。這種情況不多，但有。她們的心態(tài)是反正本病也沒有有效治療辦法，激素的應(yīng)用也只是可能延緩孩子的疾病進展，最終還是和不用的孩子一樣走向絕望，而且考慮應(yīng)用激素以后出現(xiàn)不良反應(yīng)一般是不可避免的，因此選擇拒絕。 家屬面對激素的應(yīng)用出現(xiàn)這三種不同的思想，都是可以理解的，因為他們是家長，是陪伴孩子一生的親人，考慮的多點兒是正常的。再有，人們普遍的認(rèn)識是激素的副作用太多太大，因此有點“談虎色變”。為了讓一些家屬接受激素治療，醫(yī)生往往需要苦口婆心、不厭其煩地勸導(dǎo)、講解，目的是讓家屬能夠接受這一目前為止全世界公認(rèn)的有效治療方案，同時也會告知對于可能出現(xiàn)的副作用，在隨訪中我們也會密切觀察及盡量預(yù)防的。 這里我就針對家屬的疑慮來科普一下激素的不良反應(yīng)和預(yù)防以及順便介紹一下目前DMD的治療現(xiàn)狀及研究進展。 我們說的激素就是腎上腺皮質(zhì)激素的簡稱，作為一種抗炎藥物臨床應(yīng)用非常廣泛，甚至是很多臨床疾病的救命藥物。但是任何事物的存在都是矛盾的，百利而無一害的物質(zhì)是理想的，而現(xiàn)實是不存在的。激素的長期應(yīng)用確實具有較多的不良反應(yīng)，常見的有：軀體肥胖、多毛，身材矮小，免疫力下降，骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死，消化性潰瘍，低鉀血癥，白內(nèi)障，等。但是有些副作用我們是可以避免的，如免疫力下降，我們可以囑咐孩子盡量少到人群密集的地方去，防止交叉感染，出門多帶口罩，甚至平時補充一些增強孩子免疫力的藥物或保健品，等；骨質(zhì)疏松，激素的長期應(yīng)用會增加鈣的流失，因此我們在給服用激素的同時增加鈣及維生素D的補充予以預(yù)防；低鉀血癥：我們可以定期檢測，適量補充鉀劑。但有些副作用比較常見而且難以消除，比如體態(tài)肥胖、多毛現(xiàn)象，我們通常會建議家長盡量減少碳水化合物的攝入，增加蛋白的攝入，另外如果出現(xiàn)明顯肥胖，可以小劑量服用二甲雙胍，本藥可以有效促進葡萄糖代謝，同時又有抗炎、提升線粒體功能之效，也有益于DMD的治療。另外有文獻報道新一代皮質(zhì)激素--地夫可特不影響孩子的體重，對DMD的治療效果也比較不錯，但是在國內(nèi)沒有藥。因此盡管激素存在很多潛在的風(fēng)險，但是基本上還是可控的，和本藥治療DMD的獲益方面來講，副作用還是可以被接受的。 目前對于DMD的治療方面，相關(guān)科研工作者也付出了艱辛的努力，在不斷探索研究一些行之有效的藥物來緩解DMD患兒的臨床表現(xiàn)及改善其預(yù)后。 一、常規(guī)治療： 1、腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松、地夫可特）：DMD患者由于Dystrophin基因的突變導(dǎo)致其無法合成一種正常的肌纖維膜骨架蛋白--Dystrophyin蛋白，使得肌纖維很早就出現(xiàn)不斷壞死，進而形成一種慢性的炎癥環(huán)境，導(dǎo)致炎癥細胞的浸潤、間質(zhì)的增生及脂肪的浸潤。皮質(zhì)激素的應(yīng)用可以有效抗炎，減緩尚未破壞的肌纖維的壞死歷程。同時皮質(zhì)激素還可以減緩脊柱側(cè)彎、呼吸衰竭及心力衰竭的時間，延長患者的生命。 臨床應(yīng)用劑量：潑尼松：0.75mg/kg/d；地夫可特：0.9mg/kg/d。 2、膳食補充： 1）多酚補充劑（蘋果多酚）：動物實驗表明可以增加DMD小鼠的2型纖維的比例，增加其抗疲勞作用。 2）氨基酸的補充： A、左旋精氨酸（L-精氨酸）：可以改善膜蛋白復(fù)合物的功能，同時有實驗表明L-精氨酸合用二甲雙胍可以改善肌纖維線粒體的數(shù)量，使其氧化應(yīng)激降低。 B、肌酸：文獻報道肌酸可以改善肌纖維線粒體功能，出生就開始應(yīng)用的患兒可以改善其肌肉病理結(jié)果。 3）脂肪酸的補充： 對于脂肪酸的補充多集中于omega-3脂肪酸的補充上。 omega-3脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）。有實驗表明在飲食中大量添加omega-3補充劑改善了DMD表型，可顯著改善骨骼肌的組織病理學(xué)。 二、Eteplirsen 治療 由美國公司生產(chǎn)的Eteplirsen一種靶向藥物可以靶向作用于51號外顯子，誘導(dǎo)51號外顯子跳讀，使dystrophin mRNA 翻譯過程中將第 50 和 52 外顯子連接在一起后,并不會出現(xiàn)移碼或錯義突變, 保護dystrophin mRNA閱讀框，產(chǎn)生的截短dystrophin 蛋白具有一定的正常功能，使DMD變?yōu)檩p型的BMD。 三、Ataluren 治療 由美國公司生產(chǎn)的Ataluren（PTC124）主要針對的是Dystrophin基因無義突變，是通過降低核糖體對早期出現(xiàn)的密碼子的敏感性或忽略早期出現(xiàn)的密碼子，從而實現(xiàn)對早期出現(xiàn)的密碼子的通讀。理論上對該基因上任何位點的無義突變都有效，但在美國開展的該藥和安慰劑對照的雙盲臨床試驗表明，療效無統(tǒng)計學(xué)差異?，F(xiàn)在該藥正在我國進行臨床試驗中，期待有振奮人心的結(jié)果。 四、基因替代治療 目前是DMD治療的熱門研究。中心思想是是通過腺病毒為載體，裝載全長或截短的Dystrophin基因，注入DMD患者的肌肉中，替代有變異的Dystrophin基因，從而表達正常的Dystrophin蛋白，恢復(fù)肌肉正常的形態(tài)和功能。 五、干細胞移植和基因編輯。 也是目前及未來的一種研究方向，暫時沒有實質(zhì)性進展。

糖皮質(zhì)激素大家簡稱激素，其實激素有許多種類，大家說的激素其實是指糖皮質(zhì)激素，在DMD主要使用強的松和地夫可特。激素治療DMD是國際上的通用做法，已經(jīng)有20年的歷史，可以明顯延長患者行走時間，我們發(fā)現(xiàn)加用艾地苯醌可以進一步延長行走時間。其治療的價值分別列入了美國和歐洲的DMD診治指南。但我國南方的調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有20%的DMD患者采取激素治療，我們最近調(diào)查發(fā)現(xiàn)我給孩子用激素治療的時間晚于西方國家，實際治療開始的平均時間是6歲多，而到我按照國家慣例，在3歲半到4歲就建議用藥治療。晚用和不用激素的主要原因是大夫沒有把用藥的利大于弊講清楚，其次是許多孩子母親有太多的婦人之仁，只懼怕副作用，不知道用藥可以續(xù)命。下面是翻譯國外指南的內(nèi)容，講到用激素治療DMD的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對于DMD患兒給予潑尼松以改善力量為B級證據(jù)，改善肺功能是B級證據(jù)。強的松可用于改善定時運動功能為C級證據(jù)，減少脊柱側(cè)凸手術(shù)的需要為C級證據(jù)，并將心肌病的發(fā)病延遲18年為C級證據(jù)。地夫可特可用于改善肢體力量和定時運動功能，并將喪失行走能力的年齡延遲1.4-2.5年為C級證據(jù)。地夫可特可用于改善肺功能，減少脊柱側(cè)凸手術(shù)的需要，延遲心肌病的發(fā)病，并在5-15年的隨訪中提高存活率為C級證據(jù)。地夫可特與強的松在改善運動功能方面一樣。強的松可能與治療的頭幾年增加更多的體重有關(guān)，地夫可特可能與白內(nèi)障的風(fēng)險加大有關(guān)。強的松的首選劑量方案為0.75 mg/kg/d為B級證據(jù)。在12個月內(nèi)，強的松10毫克/公斤/周末同樣有效，為B級證據(jù)，沒有長期數(shù)據(jù)可用。強的松0.75 mg/kg/d與體重增加、多毛癥和庫辛戈里樣外觀的顯著風(fēng)險相關(guān)，為B級證據(jù)。做事情不能撿了芝麻丟了西瓜，吃藥治病不能有婦人之仁，只看到藥物副作用，忘記了藥物的療效和是藥三分毒的老理。面對如此多的國外有效研究，國內(nèi)3元多100片的強的松價格，一個月才6元左右的花費，你沒有任何理由不給孩子用激素治療。我們發(fā)現(xiàn)越早用效果越好，有一個2歲左右的孩子用藥，經(jīng)過八年治療，目前十歲還和其他健康孩子的運動能力差不多，核磁共振也沒有多大的異常，其他早期用藥超過6年的患者也明顯改善，這些患者都是病理和基因檢查證實的患者，這是我們自己的觀察，眼見為實。普世理念是人命大于一切，我國的理念也是好死不如賴活著，激素的副作用，我們有辦法規(guī)避，預(yù)防發(fā)胖和影響身高，我們盡可能為你省錢。不用激素治療不全是孩子家長的責(zé)任，也來自臨床大夫的錯誤引導(dǎo)。

朋友們大家好！今天是2020年4月12日周日。歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第456期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。簡單的事情重復(fù)做，重復(fù)的事情堅持做，堅持的事情開心做！騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤。沒有天生的專家，為了我們的患 者，唯有每天在一線堅韌不拔、堅持不懈地努力學(xué)習(xí)、實踐、思考、分享和提升。人生沒有白走的路，每一步都算數(shù)。日拱一卒，功不唐捐。相信持續(xù)的力量，將每天的平凡逐漸變成不平凡，只爭朝夕、不負(fù)韶華，不忘努力成為一名好醫(yī)生的初心，為我的患者助一臂之力！ 上圖：2020年4月12日星期日早上8：00，膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專家高緒仁醫(yī)生在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科骨科關(guān)節(jié)外科住院部病房為肩關(guān)節(jié)肩袖損傷肩關(guān)節(jié)疼痛活動受限的患者進行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我一個問題：“高主任您好！我是得了FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥么？” 這是一個非常好的問題！ 小飛俠病，即面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥（FSHD），是一種罕見的遺傳性肌肉疾病，受影響最嚴(yán)重的是臉、肩、上臂等部位的肌肉，主要表現(xiàn)為骨骼肌進行性無力和萎縮。 上圖：小飛俠。 上圖：正常肩胛骨。 上圖：面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者由于肩胛骨固定的無力，可出現(xiàn)翼狀肩胛的表現(xiàn)。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥（英文名：Facioscapulohumeral muscular dystrophy，簡稱：FSHD）是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴(yán)重的是臉，肩，上臂等部位的肌肉。FSHD名字來自以下三個部分：facies，在拉丁語和醫(yī)學(xué)詞匯中代表臉的意思；scapula，在拉丁語和解剖學(xué)詞匯中代表肩的意；humerus，在拉丁語和解剖學(xué)詞匯中代表從肩到肘的骨骼部分（即為肱骨）。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者常出現(xiàn)：面部肌無力、肩部肌無力、小腿肌無力、臀部肌無力、非對稱性肌無力。 面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥常見臨床表現(xiàn)： 不能正常吹響哨子 不能正常通過吸管吸取液體; 在睡眠期間不能完全閉合雙眼; 有仰臥起坐和引體向上的困難; 背部呈現(xiàn)“翼”狀; 不能正常雙臂平舉; 走路呈現(xiàn)足下垂情況; 爬樓梯或從座位上起立需要借助外力; 腹部下腹部肌肉突出，隆起的腹部，“出現(xiàn)Beevor's 標(biāo)志特征”; 脊柱前凸情況 在FSHD患者中，特別是嚴(yán)重的患者，會出現(xiàn)肌肉中的“不適”或“灼痛”的癥狀; 由于姿勢變化引起的嚴(yán)重疼痛; 剩余肌肉的疲勞感; 呼吸功能不全（可能危及生命）; 無癥狀的聽力異常; Coat's?。ㄓ邪Y狀的視網(wǎng)膜血管疾?。?，雖然這是不常見的。 上圖：一患者7個月、2歲和4歲時的照片。4歲的時候面部出現(xiàn)了肌肉無力。但是該患者到5歲時才確診為FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥。 上圖：15歲和25歲的照片可以看出雙側(cè)面癱和肩胛帶骨萎縮無力。 上圖：48歲女性FSHD面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥患者沒有面部肌肉運動（a圖），肢體近端和遠端肌肉無力，沒有能夠抵抗地球吸引力的動作（b圖），輕度脊柱側(cè)彎和胸椎僵硬（c圖）。 現(xiàn)在診斷FSHD最可靠的方法是檢測4號染色體上DNA片段的缺失。另一種檢查是肌電圖（EMG）。 他山之石，可以攻玉。勤學(xué)苦練，造?；技摇? “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。全國各地肩關(guān)節(jié)損傷患者，如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家 已致力于膝肩髖關(guān)節(jié)病損的診斷、治療、康復(fù)、醫(yī)教研、科普宣教、全國各地會診手術(shù)、社會服務(wù)22年參考文獻Wagner KR.Facioscapulohumeral Muscular Dystrophies.Continuum (Minneap Minn). 2019 Dec;25(6):1662-1681.Rudnik-Schneborn S, Huemer M, Weis J, Sauer E, Meng G.Early onset facioscapulohumeral muscular dystrophy - Long-term follow-up of a patient with total facial diplegia.Neuromuscul Disord. 2019 Dec;29(12):973-976.關(guān)鍵詞：FSHD,面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥,面顱肩肌肉萎縮癥,肩關(guān)節(jié)

假肥大肌營養(yǎng)不良（DMD）的臨床和病理表型是由抗肌萎縮蛋白基因突變引起，該突變導(dǎo)致肌纖維膜的抗肌萎縮蛋白喪失，導(dǎo)致抗肌萎縮d蛋白復(fù)合體的不穩(wěn)定，并增加細胞膜的脆弱性和滲漏，這個蛋白復(fù)合體與幾種激酶、磷酸酶、離子通道、受體和轉(zhuǎn)運體相關(guān)，在細胞內(nèi)信號通路中發(fā)揮作用，這些通路在DMD的疾病發(fā)病機制中具有重要意義?？辜∥s蛋白缺失，其信號通路的下游分子就會失調(diào)，導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流增加，氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙。細胞內(nèi)Ca2+水平的升高導(dǎo)致許多信號通路功能失調(diào)。 他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，目前主要用在乳腺癌患者的治療。具有抗氧化作用和鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)作用。他莫昔芬對肌肉的作用包括：① 引起人體與肌肉再生和纖維化有關(guān)的促炎細胞因子和生長因子(轉(zhuǎn)化生長因子-β、胰島素樣生長因子1和骨橋蛋白)升高；② 增加肌肉線粒體緩沖細胞內(nèi)鈣的能力；③ 防止骨丟失，通過降低骨成熟率來增加孩子的身高；④ 減少心肌和膈肌纖維化約50％。DMD小鼠模型研究提示口服他莫昔芬能夠穩(wěn)定了肌纖維膜，顯著改善了肌肉力量，減少了肌肉疲勞，并減緩了表型。因此該藥有這么多潛在的優(yōu)點，可以在臨床上試一試。大于6歲的孩子，他莫昔芬每天20mg。更小的孩子需要減半。而在其他情況下，采取的方式是20毫克一日二次，二周后改為一日一次，一次20毫克，10毫克是維持治療。國外的觀察，所有患者對藥物表現(xiàn)出良好的耐受性，沒有任何與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件。他莫昔芬之前也曾在兒童人群中進行過低級別和高級別膠質(zhì)瘤、硬纖維瘤、青春期女性乳房發(fā)育和身高矮小的測試。他莫昔芬在每項研究中的耐受性都很好，即使是在高劑量使用的情況下也是如此。目前國外DMD患者組織發(fā)起下，在進行三期臨床觀察。國內(nèi)NFDA還沒有批準(zhǔn)該藥用于DMD治療，屬于超說明書用藥，需要患者理解其中道理才可以使用，但那個DMD的藥物又不是超說明書使用？在救命的時候沒有那么多規(guī)矩。各個國家在研發(fā)抗冠狀病毒藥物和疫苗的過程中，沒有規(guī)矩才是規(guī)矩，那個有效用哪個。否則需要幾年才能夠獲得批文。有興趣者可以看看這篇文章。Nagy S, Hafner P, Schmidt S, et al. Tamoxifen in Duchenne muscular dystrophy (TAMDMD): study protocol for a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind phase 3 trial.Trials. 2019;20(1):637.

目前國內(nèi)疫情嚴(yán)重，雖然患兒發(fā)病率相對低，但同樣感染新型冠狀病毒。大部分肌營養(yǎng)不良和重癥肌無力的患兒都用激素治療，建議疫情嚴(yán)重時，盡量避免帶患兒到醫(yī)院就診。如果需要開藥，可以帶患兒的眼瞼下垂的照片或錄像就診、開藥。病毒感染有可能明顯加重患兒的病情或骨骼肌的破壞。希望盡可能避免感染。

轉(zhuǎn)氨酶被認(rèn)為是檢查肝細胞損害程度的靈敏指標(biāo)，常做的轉(zhuǎn)氨酶檢查項目有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）檢查。轉(zhuǎn)氨酶除了來源于肝臟外，還有一些其他來源，比如肌肉、心臟、腎臟和紅細胞等。由于肌肉組織中存在大量轉(zhuǎn)氨酶，所以轉(zhuǎn)氨酶升高也常見于很多肌肉類疾病，并且在疾病早期就會升高。 如果孩子沒有任何肝功能異常癥狀，比如厭油膩、黃疸、消瘦，膽紅素、白蛋白等其他肝功能指標(biāo)也正常，僅僅是轉(zhuǎn)氨酶升高。這時就要考慮帶孩子前往小兒神經(jīng)肌肉門診進行常規(guī)肌肉疾病檢查，比如肌酸肌酶（CK）等，看肌肉是否出了問題。 專家指出，小兒肌肉類疾病在兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病中比較常見，種類也很多，比如肌營養(yǎng)不良癥、先天性肌病、重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、周期性癱瘓以及代謝性肌病等?；忌霞∪忸惣膊『螅憩F(xiàn)為四肢肌肉無力、萎縮，也可出現(xiàn)麻木、肌肉疼痛等癥狀。

一、概述 面肩肱型肌營養(yǎng)不良(FSHD)是一種遺傳性肌肉疾病，受其影響最嚴(yán)重的是臉、肩、上臂等部位的肌。肌營養(yǎng)不良意味著緩慢進展的肌變性，逐漸加重的肌力減退以及肌的萎縮。在FSHD中，臉、肩和上臂程度最嚴(yán)重。其他肌也常受累。一般在青春期起病，典型的臨床表現(xiàn)是患者肌無力，主要是面肌、肩胛肌群，嬰兒期至成年期的任何年齡階段都可出現(xiàn)臨床癥狀，常在20-40歲，嬰兒期患者是這類疾病中最嚴(yán)重的一型。FSHD的進展非常緩慢，可數(shù)年靜止發(fā)展。很少影響心或呼吸系統(tǒng)，一般認(rèn)為它不會危及生命，大部分患者都有正常的壽命。 有些人早在幼兒期或到50 歲以后才出現(xiàn)肌無力癥狀；有人病情非常輕微，甚至看不出什么癥狀。本病為常染色體顯性遺傳病，亦有散發(fā)病例。發(fā)病率為1/2萬。 二、臨床關(guān)鍵點 1.慢性進行性加重的面部、上肩帶及上肢肌進行性萎縮，是該病的特征性臨床表現(xiàn)。 2.該病的臨床診斷依靠詳細的家族史、血清酶學(xué)檢查、肌活檢及肌電圖檢查。 3.致病基因檢查是確診的重要手段。 4.該病為常染色體顯性遺傳病。 5.惟一有效的預(yù)防該病發(fā)生的手段是產(chǎn)前診斷。 6.無根治辦法，對癥治療。 三、致病基因與遺傳咨詢 （一）致病基因 FSHD是由于4號染色體長臂35區(qū)域（4q35）的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列的異常缺失（縮短）導(dǎo)致。4q35基因缺失具有較高的敏感性和特異性。根據(jù)4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列是否縮短，該病又分為FSHD1型與FSHD2型。FSHD1型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列縮短，F(xiàn)SHD2型4q35的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列正常。 （二）遺傳咨詢 明確的遺傳病理學(xué)特征是對該病進行遺傳學(xué)檢查及咨詢的基礎(chǔ)，從而制定高效與經(jīng)濟的遺傳學(xué)檢查流程。 1.根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，做4q35區(qū)域的D4Z4微衛(wèi)星重復(fù)序列檢測。 2.按照常染色體顯性遺傳方式進行遺傳咨詢。 3.本病患者的父母中有一人為患者時，父母再生育時，其后代中有1/2的為患者。 4.產(chǎn)前診斷，該病患者的致病基因明確后，父母再生育時，必須進行產(chǎn)前診斷。

一、概述肢帶型肌營養(yǎng)不良癥(LGMD)是一組遺傳模式和臨床癥狀具高度異質(zhì)性的常染色體遺傳性肌營養(yǎng)不良。LGMD的遺傳模式有顯性與隱性遺傳； 常染色體隱性遺傳約占34%，顯性遺傳約占14%，散發(fā)病例約占52%。病變主要累及肢體近端。首發(fā)癥狀常為骨盆帶及肩胛帶肌肉萎縮， 下肢近端無力等。通過遺傳模式、基因突變位點、受累蛋白的自然結(jié)構(gòu)等可特此型與其他類型肌營養(yǎng)不良癥相區(qū)別。病情進展緩慢，平均于發(fā)病后20年左右喪失行動能力。目前尚無法根治。發(fā)病率約為1/10000。二、臨床表現(xiàn)兒童、青少年或成人期發(fā)病，發(fā)病年齡差別大，從幼兒到50歲均有發(fā)病，男女均可患病。緩慢進行性加重的對稱性肌無力及萎縮；首發(fā)癥狀常為骨盆帶及肩胛帶肌肉萎縮，腰椎前凸，上樓困難，步態(tài)呈鴨步，下肢近端無力，上樓及從坐位站起困難；膝腱反射比踝反射早消失；抬臂困難，出現(xiàn)翼狀肩胛：頭面頸部肌一般不受累，有時可伴腓腸肌假性肥大；病情進展緩慢。肌電圖和肌活檢均顯示肌原性損害，血清肌酶常顯著增高，但通常低于DMD型的水平，心電圖正常。三、臨床關(guān)鍵點1.緩慢進行性加中的對稱性肌無力與萎縮是其特征性臨床表現(xiàn)。2.該病的臨床診斷依靠詳細的家族史、血清酶測定、肌活檢與肌電圖檢查。3.該病的遺傳方式為常染色體隱性遺傳或常染色體隱性遺傳；約有1/2的病人為散發(fā)。4.基因診斷是確診該病的重要手段。5.預(yù)防該病發(fā)生的惟一有效手段是產(chǎn)前診斷；明確基因診斷是產(chǎn)前診斷的前提。6.本病要與DMD及面肩肱型及營養(yǎng)不了鑒別。7.對癥治療是主要的治療方法。四、分類根據(jù)該病的遺傳方式，分為LGMD1型與LGMD2型。1型是常染色體顯性遺傳，2型是常染色體隱性遺傳。每一型有根據(jù)基因異常不同再分為不同的亞型。目前確認(rèn)的亞型有24個，隨著分子遺傳學(xué)的發(fā)展，新的亞型還會不斷的增加。1型有8個亞型，其致病基因與染色體定位見下表。2型有16個亞型，其致病基因與染色體定位見下表。五、遺傳咨詢1.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，做相應(yīng)的基因檢查。2.按照常染色體顯性或隱性遺傳方式進行遺傳咨詢。3.如果患者為常染色體顯性遺傳，患者的父母之一有患者，他們再生育時，后代中有1/2的為患者，1/2的為正常人。4.如果患者是常染色體隱性遺傳，患者的父母均為該病的致病基因攜帶者，他們再生育時，其后代中的患者為1/4，1/4的為正常人，1/2的為基因攜帶者。5.產(chǎn)前診斷，必須在明確了致病基因的基礎(chǔ)上進行。

Duchenne型肌營養(yǎng)不良是最常見的肌營養(yǎng)不良類型，患兒確診后需堅持長期綜合治療，延緩疾病進程，改善生活質(zhì)量。日?？祻?fù)訓(xùn)練是綜合治療中非常重要的一環(huán)，需要家長充分重視。隨著DMD患兒的病程進展，許多關(guān)節(jié)會因為肌肉力量下降、運動減少造成活動度受限。家庭訓(xùn)練中的常規(guī)牽伸動作，可以維持和擴大關(guān)節(jié)活動度，糾正已出現(xiàn)的關(guān)節(jié)異常，預(yù)防未發(fā)生的肌腱攣縮。長期的堅持加上明確的康復(fù)目的性，是家庭牽伸訓(xùn)練的關(guān)鍵，本文旨在引導(dǎo)家屬幫助患兒進行被動牽伸手法，掌握主動牽伸訓(xùn)練知識。需要說明的是，患兒具體表現(xiàn)存在很大的個體差異，請盡量在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下，結(jié)合實際情況予以評估和訓(xùn)練。下面介紹一下，DMD患兒容易產(chǎn)生攣縮的幾個關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練動作。1針對膝、髖關(guān)節(jié)的伸膝屈髖動作1.1癥狀出現(xiàn)時期：病程早期即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為直腿抬高時幅度較小、腘窩受牽拉感較強烈。1.2被動牽伸動作：體位：患兒采取仰臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，一手托住患兒同側(cè)足踝，從床面抬起，一手輕置于膝關(guān)節(jié)上，不要用力下壓膝關(guān)節(jié)。當(dāng)抬起至極限位置時，保持此位置并進行有彈性的小幅牽伸動作。動作持續(xù)5秒左右，放回原位后再次抬起，如此進行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：伸膝狀態(tài)下的屈髖動作經(jīng)訓(xùn)練后均可達到90度?；純焊惺埽簯?yīng)以患兒感覺腘窩（膝蓋后方）受牽明顯但仍可接受為宜，不應(yīng)產(chǎn)生難以接受的疼痛。注意事項：訓(xùn)練者的牽伸動作可持續(xù)用力，但速度不要過快，以日常動作速度為宜。運動全程應(yīng)保持膝關(guān)節(jié)伸直，曲膝時的屈髖動作并不能牽伸到本動作的目標(biāo)肌群。1.3主動靜力牽伸（主動訓(xùn)練時，患兒的配合度可能不高，訓(xùn)練次數(shù)和時長均可有浮動，以下主動訓(xùn)練皆如是。）體位：患兒在床上采取坐位，雙腿自然伸直，上半身直立，不能直立時，后背可由他人輔助支撐。訓(xùn)練動作：患兒身體前傾，雙手盡量向前接觸腳面，膝關(guān)節(jié)伸直，雙腿可略分開，但髖關(guān)節(jié)角度不宜過大（不要＞45度）。軀干前傾至極限位置時，保持此位置并進行有彈性的小幅牽伸動作，動作持續(xù)30秒左右，回到軀干初始位置后再重復(fù)動作，視患兒情況酌情加減量。正常角度：伸膝狀態(tài)下的屈髖動作經(jīng)訓(xùn)練后均可達到90度?；純焊惺埽簯?yīng)以患兒感覺腘窩受牽明顯，但仍可接受為宜，不應(yīng)產(chǎn)生難以忍受的疼痛。注意事項：運動全程應(yīng)保持膝關(guān)節(jié)伸直。如果軀干起始位置不能獨立坐直，背后輔助牽伸的人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)膲毫?，切忌動作過大過快。2針對膝關(guān)節(jié)的膝伸展動作2.1出現(xiàn)時期：一般在接近不能行走時期（可行走晚期至不能行走早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，腘窩肌腱短縮緊繃。2.2被動牽伸動作：體位：患兒采取仰臥位，雙腿自然伸直。膝關(guān)節(jié)攣縮受限會使伸直位時髖關(guān)節(jié)外旋，開始牽伸時應(yīng)由訓(xùn)練者將膝關(guān)節(jié)擺正。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，將膝關(guān)節(jié)擺正后一手置于膝關(guān)節(jié)上，有彈性的小幅下壓膝關(guān)節(jié)，另一手置于腘窩處防止下壓幅度過大。動作持續(xù)5秒左右，放松施力手，待膝關(guān)節(jié)回歸原位后再重復(fù)動作，如此進行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：膝關(guān)節(jié)完全伸直?；純焊惺埽簯?yīng)以患兒感覺腘窩受牽明顯但仍可接受為宜，不應(yīng)產(chǎn)生難以接受的疼痛。注意事項：訓(xùn)練者的牽伸動作可持續(xù)用力，但應(yīng)控制幅度，切忌不顧患兒感受直接將身體重心全部壓在膝關(guān)節(jié)上。2.3主動靜力牽伸體位：患兒采取坐位，雙腿自然伸直。膝關(guān)節(jié)攣縮受限會使伸直位時髖關(guān)節(jié)外旋，開始牽伸時應(yīng)由患兒主動將膝關(guān)節(jié)擺正。訓(xùn)練動作：將適量重物（如沙袋）置于膝關(guān)節(jié)上，在主動伸膝的同時，用雙手下壓膝關(guān)節(jié)，有彈性的小幅震動。靜力動作不需要頻繁移動，單次動作可維持20分鐘以上，視患兒情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：膝關(guān)節(jié)完全伸直?；純焊惺埽簯?yīng)以患兒感覺腘窩受牽明顯但仍可接受為宜，不應(yīng)產(chǎn)生難以接受的疼痛。注意事項：重物的重量應(yīng)適中，同時保持膝關(guān)節(jié)不要向外側(cè)偏。3針對踝關(guān)節(jié)的踝背伸動作3.1出現(xiàn)時期：病程早期即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為行走時足跟抬起，用前腳掌著地。3.2被動牽伸動作：體位：患兒采取仰臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，用手掌握住同側(cè)足跟，同時前臂頂住前腳掌，向患兒身體方向進行牽拉。牽伸動作持續(xù)5秒左右，緩慢放松施力手，待踝關(guān)節(jié)放松后再重復(fù)動作，如此進行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：踝關(guān)節(jié)背伸15度?；純焊惺埽阂曰純焊杏X跟腱和小腿肚肌肉受牽明顯但仍可接受為宜。注意事項：牽伸動作的著力點主要在前臂頂住的前腳掌上，不要同時也頂住足跟。牽伸時不要將足踝懸空。3.3主動靜力牽伸體位：患兒采取站立位，手可扶持他物保持身體平衡。訓(xùn)練動作：慢慢將其中一條腿向后伸展，前腳掌著地。然后前腿膝蓋彎曲，后腳足跟盡量接觸地面，同時保持膝關(guān)節(jié)繃直。牽伸靜力動作不需要頻繁移動，單次動作可維持10分鐘以上，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：踝關(guān)節(jié)背伸15度?；純焊惺埽阂曰純焊杏X跟腱和小腿肚肌肉受牽明顯但仍可接受為宜。注意事項：后伸足不宜過遠或過近，距離前足約1～2個腳長即可。4針對髖、膝關(guān)節(jié)的伸髖曲膝動作4.1出現(xiàn)時期：可行走晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后伸不夠，膝關(guān)節(jié)屈曲幅度減小。4.2被動牽伸動作：體位：患兒采取俯臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，用手掌控制同側(cè)髖關(guān)節(jié)不要上抬或移動。另一手握同側(cè)足踝，做膝關(guān)節(jié)屈曲動作，在牽伸至極限位置后，在原位小幅度有彈性的振動，緩慢接近患者臀部的方向。牽伸動作持續(xù)5秒左右，回歸起始位后再重復(fù)動作，如此進行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：膝關(guān)節(jié)屈曲135度。視覺上看，經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，患兒足跟均可接觸至臀部。患兒感受：以患兒感覺大腿根部或髕骨上肌肉受牽明顯但仍可接受為宜，切忌使患兒感覺疼痛難忍。注意事項：初始時牽伸動作幅度和壓力都不要過大，曲膝位置保持壓力靜止會使膝關(guān)節(jié)不適，彈性的牽伸手法效果更好。4.3主動靜力牽伸此動作患兒不方便獨立完成。5針對髖關(guān)節(jié)的伸髖動作5.1出現(xiàn)時期：常在可行走晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)后伸不夠，甚至在放松位時髖關(guān)節(jié)就處于屈曲狀態(tài)。5.2被動牽伸動作：體位：患兒采取俯臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，另一手托住同側(cè)膝蓋，垂直于床面向上做髖關(guān)節(jié)后伸動作，幅度以略超過對側(cè)膝蓋高度為宜。牽伸動作持續(xù)5秒左右，回歸起始位后再重復(fù)動作，如此進行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：髖關(guān)節(jié)后伸15度?；純焊惺埽阂曰純焊杏X大腿肌肉受牽明顯但仍可接受為宜，切忌使患兒感覺疼痛難忍。注意事項：牽伸動作不要幅度過大，看似遠高于15度的幅度實際是骨盆傾斜代償后產(chǎn)生的視覺效果，對牽伸動作并無太大意義。運動速度要略慢于日常動作速度，使肌肉充分牽伸。5.3主動靜力牽伸體位：患兒采取站立位。訓(xùn)練動作：牽伸腿后伸，在膝關(guān)節(jié)前部設(shè)置攔擋物防止后腿前移?；純褐匦囊浦燎巴?，盡量挺胸挺髖，加大前后腿間的距離。靜力動作不需要頻繁移動，單次動作可維持1分鐘左右，牽伸動作視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：髖關(guān)節(jié)后伸15度?；純焊惺埽阂曰純焊杏X大腿肌肉受牽明顯但仍可接受為宜，切忌使患兒感覺疼痛難忍。注意事項：患兒肢體力量弱，雙腿前后站立移動中心時應(yīng)注意安全，可用手扶持他物保持身體平衡，或由家長輔助。6針對髖關(guān)節(jié)的髖內(nèi)收動作6.1出現(xiàn)時期：常在可行走晚期出現(xiàn)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)不能內(nèi)收，在放松或行走時髖關(guān)節(jié)處于明顯外展位。6.2被動牽伸動作：體位：患兒采取俯臥位，雙腿自然伸直。訓(xùn)練動作：訓(xùn)練者在患兒一側(cè)，另一手托住同側(cè)膝蓋，垂直于床面向上做髖關(guān)節(jié)后伸動作，而后做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收動作。牽伸動作持續(xù)5秒左右，回歸起始位后再重復(fù)動作，如此進行10～20次，視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收25度。患兒感受：以患兒感覺大腿外側(cè)肌肉受牽充分但仍可接受為宜。注意事項：內(nèi)收動作應(yīng)在髖關(guān)節(jié)充分后伸之后再做，如果從床面直接斜向內(nèi)收，將會改變牽伸肌肉的位置，達不到預(yù)期效果。6.3主動靜力牽伸體位：患兒采取站立位。訓(xùn)練動作：受牽腿的足踝處用綁帶牽拉向?qū)?cè)，站立腿向受牽腿的外側(cè)交叉邁一步，使站立腿在前受牽腿在后，兩腿交叉站立。重心充分移向站立腿，由綁帶牽拉受牽腿。靜力動作不需要頻繁移動，單次動作可維持1分鐘左右，牽伸動作視受限情況酌情加減量。雙側(cè)交替訓(xùn)練。正常角度：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收25度。患兒感受：以患兒感覺大腿外側(cè)肌肉受牽充分但仍可接受為宜。注意事項：患兒肢體力量弱，雙腿前后站立移動中心時應(yīng)注意安全，可用手扶持他物保持身體平衡，或由家長輔助。