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王曼營(yíng)養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮飲食治療中心-營(yíng)養(yǎng)腸道微生態(tài)?？坡?lián)盟基地 9歲的杭杭是一名三年級(jí)的小學(xué)生，媽媽為了給杭杭提升成績(jī)，開始上補(bǔ)習(xí)班，補(bǔ)習(xí)班的老師要求杭杭每天把學(xué)過的知識(shí)背給老師聽后才能下課回家，回家后作業(yè)完不成，背書背不下，每天都是夜里12點(diǎn)多才上床睡覺，杭杭?jí)毫O大，經(jīng)?？?。結(jié)果有一天晚上，媽媽發(fā)現(xiàn)有愣神、流口水的現(xiàn)象。此后開始有異常行為，表現(xiàn)為在學(xué)校摔一跤腳筋扭傷之后一直說腳后跟疼痛，一周后反應(yīng)不能下床，無法行走，一走就摔倒，整個(gè)人傻傻的，看事物模糊重影，甚至出現(xiàn)幻覺，咬桌子，大小便不自知的情況。此后又出現(xiàn)突然眨眼、口吐白沫癥狀，與家人溝通困難等情形，無奈之下，只能辦理休學(xué)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮癔癥、自身免疫性腦炎可能。對(duì)此，家長(zhǎng)十分不解：孩子學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重，可能會(huì)身體疲憊，可怎么會(huì)得腦炎？這樣的行為和表現(xiàn)，什么原因?qū)е碌?，有效的治療方法，能不能完全治愈？“自身免疫性腦炎（AE）于2005年被首次報(bào)道，泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎，急性或亞急性起病，主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙及精神癥狀等。它是人體自身的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂，產(chǎn)生自身抗體，對(duì)大腦造成損傷而表現(xiàn)的一系列癥狀?！鄙虾５聺?jì)醫(yī)院小兒神經(jīng)科陳育才主任介紹?；颊咴谄鸩∏翱赡苡蓄愃聘忻暗那膀?qū)癥狀，如肌肉酸痛、耳鳴、打噴嚏、流涕等。患者常在發(fā)病1周至數(shù)周內(nèi)，逐漸出現(xiàn)記憶力下降、精神行為異常、癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)。主要癥狀包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。當(dāng)人體受到病毒或細(xì)菌等感染時(shí)，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫反應(yīng)，通過產(chǎn)生對(duì)應(yīng)的抗體來“抗擊”入侵者，但在免疫力下降，慢性炎癥，精神緊張和勞累過度等情況下免疫系統(tǒng)會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，識(shí)別自己，排除非己的能力下降，繼而產(chǎn)生自身抗體，攻擊大腦，從而引起自身免疫相關(guān)性腦炎。杭杭媽開始回憶杭杭的生病經(jīng)歷，2013年8月出生，8歲前時(shí)常腸胃不好，身高在同齡兒童中偏矮一些，總體上還是一個(gè)很乖的一個(gè)孩子。6歲的時(shí)候出現(xiàn)過一次雙眼上翻，不能行走，說話含糊不清，沒有持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間就緩解了，所以家里人也沒太在意。上小學(xué)二年級(jí)（2022年11月）上學(xué)期的時(shí)候突然開始咳嗽，一去上學(xué)就開始咳嗽，等回家咳一會(huì)可以停止，當(dāng)時(shí)正趕上疫情，外出就醫(yī)比較難，于是在老家看了兩個(gè)月，沒有效果。去杭州看的中醫(yī)，吃了一段時(shí)間中藥后痊愈，這中間有一次說不出話。行為問題出現(xiàn)后，在2023年2月杭杭出現(xiàn)了自殘行為（打頭），往嘴里塞東西，不咀嚼，傻笑，打人，同時(shí)伴有可疑抽搐，表現(xiàn)為:行走不穩(wěn)，摔倒，面色蒼白，四肢僵直或軟，偶有抽動(dòng)，持續(xù)1-2min后好轉(zhuǎn)，醒后不能回憶，有發(fā)作性愣神，呼之不應(yīng)，抽搐及愣神為主的發(fā)作，每日發(fā)作1-2次，持續(xù)數(shù)分鐘至20min不等，伴近記憶力減退。至此杭杭從出現(xiàn)癥狀到考慮是自身免疫性腦炎已經(jīng)是過去了半年多的時(shí)間，在上海用上激素和人免疫球蛋白聯(lián)合沖擊，每月1次，這樣沖擊治療幾次，杭杭情緒和行為問題改善很多。過一段時(shí)間后杭杭又出現(xiàn)了倒退，不愿意去學(xué)校，睡眠差，腿疼、腳疼、肚子疼，各種軀體的不適感。2023年8月去北京天壇就診，檢查全外顯及線粒體基因組測(cè)序：（-）。專家給杭杭加用左卡尼汀，泛酸后腿軟情況好轉(zhuǎn)。2023年9月份于上海德濟(jì)醫(yī)院行人免疫球蛋白（10g/d，5天）+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（375mg，3天）聯(lián)合輸液治療，輸完液后杭杭異常行為改善，情緒較前穩(wěn)定，嘴角抽搐和手指抖動(dòng)情況好轉(zhuǎn)，但是一段時(shí)間后又開始倒退。2023年11月再次于上海德濟(jì)醫(yī)院行人免疫球蛋白（10g/d，5天）+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（375mg，3天）聯(lián)合輸液治療。2024年6月于上海德濟(jì)醫(yī)院行人免疫球蛋白（7.5g，3天）。家長(zhǎng)說，其實(shí)杭杭反反復(fù)復(fù)使用丙球、激素用過好幾輪，效果有但不持續(xù)，價(jià)格貴，但是沒辦法，想孩子好就必須要用，但是依然無法去上學(xué)，解決不愿意上學(xué)的問題是杭杭媽媽最主要的需求。于是在2024年6月王曼主任開始給杭杭加用圖騰二代益生菌（脆弱擬桿菌BF839+鼠李糖擬桿菌TTY628）治療，加用益生菌3天后杭杭就覺得有效果，睡眠踏實(shí)了一些，不再翻來覆去睡不著了，杭杭與他人主動(dòng)性交流增多。益生菌使用約1個(gè)月以后，家長(zhǎng)反饋脾氣和睡眠有明顯改善，表現(xiàn)為吃益生菌之前早上叫不醒，即使叫起來也是瞇著眼睛，走路歪歪斜斜的，吃上益生菌以后正常的醒來，走路也比較穩(wěn)。服用益生菌之前送去學(xué)校會(huì)各種不適，人還沒有回來，老師就打電話讓直接把孩子接回來。吃上益生菌以后可以正常去上學(xué)了，杭杭還有一個(gè)大的變化就是愿意和別人交流了，情緒也穩(wěn)定了很多。到目前為止（2024年10月17日），杭杭是每天都滿懷信心的去學(xué)校，放學(xué)后去托管機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)也能坐得住，不再整天玩手機(jī)。最讓杭杭媽媽驚喜的是杭杭考試進(jìn)步非常大，從之前的沒有分?jǐn)?shù)，不愿意考，到現(xiàn)在數(shù)學(xué)75.5，科學(xué)89，語文50，孩子現(xiàn)在不能能正常孩子比，想想之前一提上學(xué)就說難受，肚子疼，腿疼，起不來床，走不了路，情緒暴躁等，跟他自己比這個(gè)分?jǐn)?shù)已經(jīng)讓我很滿意了，杭杭媽媽激動(dòng)的表達(dá)。杭杭從小就患有過敏性鼻炎，胃口差，身高體重增長(zhǎng)緩慢，長(zhǎng)期貧血等情況，杭杭媽媽驚喜的發(fā)現(xiàn)杭杭在使用益生菌后這些癥狀都有了一定程度的改善。王曼主任表示，日常生活中，一些孩子突然出現(xiàn)的舉止怪異、自言自語、幻聽幻視等精神行為異常的異常，如果是在感冒，發(fā)燒，腹瀉等感染因素出現(xiàn)以后出現(xiàn)的這些行為的異常，我們要高度懷疑這個(gè)孩子的大腦可能存在免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，自身免疫性腦炎的抗體大多數(shù)孩子絕大多數(shù)查不出來，而錯(cuò)失了及時(shí)救治的機(jī)會(huì)。輔助檢查：全外顯子及線粒體基因檢測(cè)（北京天壇醫(yī)院，2023-8-10）均未檢測(cè)到明確與臨床表型相關(guān)的致病或疑似致病性變異。自身免疫性腦炎的抗體（外院）：（-）多次腦電圖檢查，顯示的都是：慢波增多，彌漫性?杭媽媽的心聲：?????????????治療分析：不明原因的精神行為異常，癲癇、抽動(dòng)、記憶力下降——本質(zhì)上都是母體或出生后不正常的免疫反應(yīng)導(dǎo)致的自身免疫性腦炎，是器質(zhì)性的腦部病變，免疫調(diào)節(jié)治療有效，藥物只能抑制癥狀，不僅效果不佳，而且無法停藥。大量的動(dòng)物和臨床證據(jù)表明腸道微生物群與多種精神病、神經(jīng)病和神經(jīng)退行性疾病有關(guān)，菌群-腸-腦-軸的概念深入人心，使得干預(yù)腸道微生物來治療這些疾病成為了戰(zhàn)略方向。腸道是最大的免疫器官，因此腸道菌群對(duì)這些疾病都可能有效，這已在我們的臨床實(shí)踐中證實(shí)，需要更多的研究！本案例中使用的脆弱擬桿菌具有突出的免疫調(diào)節(jié)功能，脆弱擬桿菌839（BacteroidesFragilis，BF839）是擬桿菌門中的一株無毒菌株，它是我國微生物學(xué)家張季階于1983年9月從健康新生兒糞便中分離培養(yǎng)并產(chǎn)業(yè)化的腸道共生菌，具有調(diào)節(jié)免疫等功效，由其制成的“圖騰益生液”于1997年被批為中國新資源食品，已在中國上市超過20年。迄今，仍是全球唯一上市“擬桿菌及脆弱擬桿菌”。2019年研發(fā)亞洲人體質(zhì)專利營(yíng)養(yǎng)配方，根據(jù)亞洲人體質(zhì)，為代謝系統(tǒng)疾病人群提供營(yíng)養(yǎng)解決方案。2020年開始將腸道微生物組應(yīng)用于臨床治療與研究。脆弱擬桿菌(B.fragilis)?莢膜是第一個(gè)公認(rèn)的共生因子，能調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡、對(duì)產(chǎn)生IL-10的Treg細(xì)胞的刺激有關(guān)鍵影響，在自身免疫，炎癥和傳染病防治方面賦予宿主好處。它的有益效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胃腸道，并且可以影響幾乎所有的身體系統(tǒng)。??2024年10月30日
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王曼營(yíng)養(yǎng)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 生酮飲食治療中心-營(yíng)養(yǎng)腸道微生態(tài)?？坡?lián)盟基地 出生：2014年7月起?。?018年3月(5歲半）感染甲型流感病毒，發(fā)熱3天，最高體溫39℃，2018年5月份家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)其學(xué)習(xí)能力較前變差，反應(yīng)遲鈍，答非所問，語速慢，生活能力及交往能力下降，老師頻繁與家長(zhǎng)反饋患兒變差的問題，媽媽發(fā)現(xiàn)之前會(huì)的故事不會(huì)了，教孩子反應(yīng)差了，于是就批評(píng)，揪耳朵，以為是孩子不愿意學(xué)習(xí)。2018年7月中旬，奶奶帶孩子去鄉(xiāng)下，兩只蝙蝠在患兒背上飛過，當(dāng)晚低熱，體溫37.6攝氏度，意識(shí)清楚，小便失禁，病情逐減加重，出現(xiàn)行為異常，表現(xiàn)為：不愿意出門，不愿與人交流，吃手指，情緒不穩(wěn)定，哭鬧，幻覺（感覺蝙蝠在自己背上，警察抓他）。10余天后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腦電圖示（外院，2018-07-25）：全導(dǎo)彌漫性棘慢復(fù)合波。在此期間出現(xiàn)間斷愣神伴大小便失禁，持續(xù)精神行為異常，淡漠、不愛說話，不與別的小朋友玩耍，行為幼稚化，喜歡咬手指頭、咬人，容易恐懼，經(jīng)常叫“爸爸抱、媽媽抱”，同時(shí)較前多動(dòng)，表現(xiàn)為睡前總是做各種小動(dòng)作。2018年8月1日就診于我院，VEEG（2018-8-1，本院）：雙側(cè)后頭部可見9-10Hzα節(jié)律，發(fā)作間期雙側(cè)前頭部可見持續(xù)性低至中波幅1-3Hzδ活動(dòng)，雙側(cè)半球可見近持續(xù)性、同步性、低至中波幅1-3Hz棘-慢、多棘-慢波。發(fā)作期：監(jiān)測(cè)過程中記錄到1次癲癇發(fā)作，在腦電圖放電起始45秒后出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為陣攣（四肢近端），腦電圖提示彌漫性棘-慢波、快節(jié)律。2018-08-05本院頭MRI報(bào)告：雙側(cè)半卵圓中心、輻射冠、大腦腳V-R間隙擴(kuò)大。2018年8月3號(hào)下午14:00在麻醉科靜脈麻醉及心電監(jiān)護(hù)下行腰椎穿刺術(shù)，測(cè)腦脊液初壓170mmH2O,末壓105mmH2O，腦脊液壓力升高，常規(guī)、生化未見明顯異常，腦脊液副腫瘤指標(biāo)及寡克隆區(qū)帶未歸。血寡克隆區(qū)帶及血副腫瘤性免疫指標(biāo)未見異常。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血未見異常。甲狀腺功能未見異常。患兒嘔吐，腹痛，進(jìn)食少，給予營(yíng)養(yǎng)支持.精神差，躁動(dòng)、易激惹，自訴腹痛，喜抱，不愿走路。學(xué)齡前兒童，亞急性起病，發(fā)病早期有低熱，無外周呼吸道及消化道感染表現(xiàn)，出現(xiàn)精神行為異常，且發(fā)病早期有大小便失禁，精神行為異常持續(xù)存在，考慮“病毒性腦炎待除外”、“自身免疫性腦炎不除外”轉(zhuǎn)診至上海市兒童醫(yī)院繼續(xù)治療。上海市兒童醫(yī)院給予用激素，免疫球蛋白每月進(jìn)行沖擊治療，口服激素維持治療，2018-11癥狀明顯改善，睡眠中肢體仍有頻繁快速抖動(dòng)，每日均有。數(shù)學(xué)、邏輯思維能力較差。運(yùn)動(dòng)、游戲、跳繩等動(dòng)作協(xié)調(diào)性較差。夜間睡眠10小時(shí)，晨起床困難，精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍。與家屬互動(dòng)可，反應(yīng)速度慢。性格急躁，不聽話。輔助檢查：2018-8-01VEEG：異常腦電圖III，間歇期：1.慢波增多，彌漫性，2.癲癇樣放電，全部性，發(fā)作期：臨床：陣孿（四肢），EEG：發(fā)作型，全部性。2019-04-12本院VEEG報(bào)告：異常腦電圖III，間歇期：1.慢波增多，彌漫性，雙前頭部著；2.癲癇樣放電，全部性。2018-09-06外院血清、腦脊液自身免疫性腦炎8項(xiàng)均陰性。2019-4-20頭PET：雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、島葉、小腦、丘腦低代謝。2019-4-30金域全外顯子+CNV：未發(fā)現(xiàn)致病突變。2019-09-07日我院腦電圖示：2019-9-5VEEG：異常腦電圖III，間歇期：1.慢波增多，彌漫性，2.癲癇樣放電，全部性，發(fā)作期記錄到8次癲癇發(fā)作，分為2種類型：第一種類型：臨床肌陣攣發(fā)作(7次)，累及軀干及雙上肢：多次肌陣攣發(fā)作，EEG：發(fā)作型，全部性；第二種類型：臨床：強(qiáng)直發(fā)作(1次)，累及面肌、頸肌及雙上肢，持續(xù)2秒;腦電圖示全部性多棘-慢波→電位遞減，EEG：發(fā)作型，全部性。因頻繁發(fā)作，智能和行為發(fā)育較同齡兒童差，因頻繁發(fā)作，智能和行為發(fā)育較同齡兒童差，在病友的推薦下，決定于2019年10月03日來院行生酮飲食治療?；純翰∈?年半，頻發(fā)強(qiáng)直、肌陣攣發(fā)作，單純藥物治療難以控制，入院完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)生酮飲食禁忌。既往史及出生史：G2P2，患兒第一胎，母孕年齡34歲，母孕期基本正常。生長(zhǎng)發(fā)育：基本正常。1歲左右會(huì)講話、會(huì)走路，2歲時(shí)能背古詩，邏輯思維，看書說話能力，智能發(fā)育同同齡兒童，3歲上幼兒園，可以背誦十幾首古詩，注意力欠集中，其他表現(xiàn)基本同其他同齡兒，跑、跳穩(wěn)，動(dòng)作協(xié)調(diào)性好，精細(xì)動(dòng)作可。語言理解、語言表達(dá)基本正常。5歲病后倒退，語言減少，口齒不清晰，精神狀態(tài)差，反應(yīng)遲鈍，睡眠差，注意力不集中，性格脾氣暴躁，與家屬互動(dòng)可，反應(yīng)速度慢。于2019年10月03日開始生酮飲食治療，生酮飲食比例為2比1，一日進(jìn)餐4餐，逐漸過渡，每餐從150kcal開始，經(jīng)過3天過渡至每餐280kcal，患者生酮飲食啟動(dòng)后，無不適主訴，飲食耐受性良好，監(jiān)測(cè)血酮3.4-4.8mmol/L，血糖3.3-3.9mmol/L,血酮和血糖穩(wěn)定，精神狀態(tài)可予以出院。2021年2月19日生酮飲食治療4個(gè)月來院復(fù)查：智能和行為發(fā)育基本恢復(fù)至同齡兒童水平，給予進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估，結(jié)果回示：言語IQ：106，操作IQ：97，全量表IQ：102腦電圖結(jié)果回示：間歇期：1.慢波增多，彌漫性；2.癲癇樣放電，全部性；未見癲癇發(fā)作，腦電圖較前明顯改善。2021年8月10日，行生酮飲食治療10個(gè)月來院復(fù)查VEEG：異常腦電圖I：間歇期：慢波增多，彌漫性。未見癲癇樣放電。正常上學(xué)，小學(xué)一年級(jí)。開始減少抗癲癇藥物使用；2022年2月08日，生酮飲食治療1年4個(gè)月，VEEG：異常腦電圖I：間歇期：慢波增多，彌漫性。未見癲癇樣放電。正常上學(xué)，小學(xué)二年級(jí)。期末考試，逆襲到班級(jí)第二名。開始減少抗癲癇藥物使用至緩慢減停。嚴(yán)格的生酮飲食改為改良的生酮飲食抵抗力提高，未感染新冠肺炎，這也是非常多的生酮寶寶遇到的，研究發(fā)現(xiàn)生酮飲食對(duì)于新冠肺炎有抑制作用。2023年7月15日德巴金減停，身高133.8cm,體重28kg,生長(zhǎng)發(fā)育正常，二年級(jí)期末考試班級(jí)第一名。給予調(diào)整生酮飲食方案，逐漸過渡至低碳飲食，恢復(fù)到正常飲食，半年后來院復(fù)查。2024年2月05日來院復(fù)查。小學(xué)三年級(jí)，成績(jī)優(yōu)異，90分以上，生長(zhǎng)發(fā)育正常，情緒穩(wěn)定，活潑開朗。腦電圖示：少量慢波。自身免疫性腦炎，經(jīng)過一年的激素和丙球間斷沖擊治療，癥狀較前明顯改善，智能和行為發(fā)育較同齡兒童有明顯差距，癲癇頻繁發(fā)作，單藥（德巴金）無法控制。與家長(zhǎng)多次溝通后，選擇非藥物治療方法，生酮飲食治療，控制發(fā)作，改善發(fā)育，提升免疫水平。經(jīng)過3年的生酮飲食治療，智能和行為發(fā)育恢復(fù)同齡兒童水平，成績(jī)名列前茅，減?？拱d癇藥物使用，并且成功停止生酮飲食治療。以下是與家長(zhǎng)的部分溝通信息，這個(gè)也是每一位生酮飲食成功的家長(zhǎng)都會(huì)問的問題，為什么醫(yī)生知道生酮飲食對(duì)癲癇和智能發(fā)育有益處，為什么不推薦生酮飲食治療呢？我的孩子18年甲流感染后，由于驚嚇導(dǎo)致精神行為不正常，檢查發(fā)現(xiàn)孩子腦電癇樣放電，8月底住院上海兒童醫(yī)院，打丙球，吃甲潑尼龍，該用的藥都用了，但是腦電一直未見好轉(zhuǎn)，特別是睡眠狀態(tài)下捕捉到好幾次發(fā)作，加大丙球，還是一樣……于是去年19.10月份在病友的推薦下，掛了王曼醫(yī)生的號(hào)，用上了生酮飲食療法，一開始家人都很緊張，怕孩子不配合，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，只要媽媽用心研究下王曼醫(yī)生給的配方，好好花點(diǎn)心思用現(xiàn)成的生酮產(chǎn)品做點(diǎn)點(diǎn)心，糕點(diǎn)，包子，孩子現(xiàn)在已經(jīng)完全愛上吃生酮餐了……而且整個(gè)人的智力和狀態(tài)都感覺有明顯的好轉(zhuǎn)。今年原本1月要去復(fù)查的，結(jié)果由于新冠疫情一直到5.3號(hào)才去復(fù)查，5.6號(hào)結(jié)果出來，醫(yī)生告知腦電有非常大的改善，而且16個(gè)小時(shí)的長(zhǎng)程視頻腦電圖沒有捕捉到一次癲癇發(fā)作……真的好感謝王曼醫(yī)生!如果早點(diǎn)能夠用生酮飲食就好了!一直被誤傳了!說生酮飲食有多難吃多可怕，根本就不存在的事情!希望有同樣病癥困擾的寶寶們，如果適合做生酮治療的，千萬別猶豫，趕緊找王曼醫(yī)生做上!（以上內(nèi)容家長(zhǎng)撰寫于2020年5月10日）2024年02月07日397
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