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2020年07月11日
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 當(dāng)今社會(huì)，很多中老年朋友被腰椎間盤突出癥所困擾，常常反復(fù)出現(xiàn)腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響正常的生活及工作。對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療方式，包括手術(shù)治療以及保守治療。手術(shù)治療雖然效果好，但畢竟創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，因此很多患者朋友會(huì)選擇保守治療。 很多腰椎間盤突出癥保守治療的患者門診就診后，骨科醫(yī)生除了囑咐其減少體力活動(dòng)、腰托固定外，常常會(huì)針對(duì)性地開兩種藥，止痛片和甲鈷胺片。 臨床上還有一種疾病—巨幼細(xì)胞性貧血，常見于老年人、萎縮性胃炎及胃切除等患者，是由于維生素B12缺乏所致，這些患者常常需要口服或者靜脈使用維生素B12。 說(shuō)了這么多，腰椎間盤突出癥和巨幼細(xì)胞性貧血有什么關(guān)系呢？答案是，的確沒什么關(guān)系。但是，維生素B12和甲鈷胺還是有著密切關(guān)系的。 維生素B12家族成員主要有氰鈷胺、羥鈷胺、腺苷鈷胺、甲鈷胺。通常臨床上所用的維生素B12，一般是指氰鈷胺。氰鈷胺沒有直接的生物活性，需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為甲鈷胺和腺苷鈷胺，也就是說(shuō)甲鈷胺是維生素B12在體內(nèi)的活性形式。所以要明確，維生素B12和甲鈷胺并不是同一種藥。 甲鈷胺藥理作用是促進(jìn)核酸-蛋白-脂肪代謝，修復(fù)受損的神經(jīng)組織。臨床上常用于周圍神經(jīng)病變，例如糖尿病患者出現(xiàn)的肢體遠(yuǎn)端的麻木、疼痛、感覺異常，或者腰突癥患者的下肢疼痛、麻木不適。由于它是維生素B12在體內(nèi)的活性形式，亦可用于補(bǔ)充維生素B12，治療巨幼紅細(xì)胞性貧血。甲鈷胺在人體內(nèi)的吸收速度比較快，而且不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，肝功能不全的患者也可使用。另外，很多有臨床證據(jù)表明，在治療周圍神經(jīng)病變方面，甲鈷胺臨床療效優(yōu)于維生素B12，而對(duì)于治療巨幼細(xì)胞性貧血，療效相當(dāng)。目前臨床上甲鈷胺的劑型多樣，有針劑，有膠囊，也有片劑，方便不同應(yīng)用。 甲鈷胺片 目前，對(duì)于甲鈷胺和其他藥物之間的相互作用如何，還不是很明確。但是它作為維生素b12的活性形式，和其他種類維生素一起服用，我個(gè)人覺得也是可以的。不過(guò)要注意，身體不舒服要去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，可不要亂服藥物哦。2020年03月15日3766
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2020年03月04日881
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 詳見醫(yī)學(xué)界.兒科頻道：徐主任科普啦！1分鐘解惑兒科常見病https://mp.weixin.qq.com/s/E-ymLWFlx6hQaKuWD9mreg8個(gè)月的寶寶簡(jiǎn)單的貧血，父母歷盡艱辛四處就診！營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少所致，臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)；是小兒最常見的一種貧血；以6個(gè)月~2歲嬰幼兒發(fā)病率最高；嚴(yán)重危害小兒健康，是我國(guó)重點(diǎn)防治的小兒常見病之一。繁忙的兒科門診，8個(gè)月的寶寶被一家人擁抱著擁擠著，終于完成了診療，到了醫(yī)生決策診療計(jì)劃的時(shí)候。兒科醫(yī)生：8個(gè)月的寶寶血常規(guī)血紅蛋白為90g/L，可以診斷為輕、中度貧血，臨床表現(xiàn)、體格檢查和外周血象都較支持營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。先給孩子口服點(diǎn)鐵劑和維生素C，1周后再?gòu)?fù)查血常規(guī)，有效了就可確診為缺鐵性貧血，繼續(xù)服藥一段時(shí)間就治愈了。若沒效再做進(jìn)一步檢查。這是處方，按時(shí)服藥，1周后復(fù)診。家長(zhǎng)接過(guò)處方說(shuō)好回去按時(shí)給孩子服藥，1周后再來(lái)復(fù)診。1周后寶寶如約來(lái)復(fù)診，化驗(yàn)血常規(guī)卻沒有好轉(zhuǎn)，讓兒科醫(yī)生有點(diǎn)憂慮了。兒科醫(yī)生：孩子怎么沒好轉(zhuǎn)呢？是由其他非營(yíng)養(yǎng)性因素引起的貧血嗎？您給孩子按時(shí)吃藥了嗎？看孩子的情況不太像有其他問題呀，但如果按時(shí)服藥沒好轉(zhuǎn)還是要考慮其他問題。讓孩子住院做骨穿進(jìn)一步查查病因吧。家長(zhǎng)：說(shuō)實(shí)話，你開的藥沒吃，服用了一位好朋友介紹的一種補(bǔ)血的保健品。這位朋友說(shuō)“孩子看著好好的吃啥藥呀？！醫(yī)生給孩子開的一盒硫酸亞鐵片、一瓶維生素C片，總共20來(lái)塊錢夠吃1個(gè)月了，這么低劣的藥你也敢給孩子吃呀？”所以，怕您開具的這么便宜的藥傷害孩子，就花了200多元錢買了朋友賣的保健品。保健品不是保健補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的嗎？怎么7天花了200多元錢也沒效呢？?jī)嚎漆t(yī)生：其實(shí)，營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是這個(gè)年齡孩子的常見問題，特別是母乳喂養(yǎng)沒有注意補(bǔ)鐵時(shí)。治療很簡(jiǎn)單，本來(lái)就是不需要花很多錢的?，F(xiàn)在，您是愿意服用藥準(zhǔn)字的補(bǔ)鐵制劑1周后再?gòu)?fù)查呢？還是愿意住院或者到其他醫(yī)院再給孩子進(jìn)一步檢查一下再?zèng)Q定呢？家長(zhǎng)：我們到兒童專科醫(yī)院掛兒童血液科專家號(hào)看看再說(shuō)吧，吃藥畢竟是大事。兒科醫(yī)生：理解，祝一切順利啊。家長(zhǎng)（15天后又來(lái)復(fù)診了，開心地說(shuō)）：15天前在網(wǎng)上排了3天隊(duì)才掛到這個(gè)德高望重的專家的號(hào)，果然很好！專家先看了看您開的化驗(yàn)單及藥物，說(shuō)先這樣服藥7天，復(fù)查血常規(guī)后再做進(jìn)一步診療計(jì)劃。300元錢的專家號(hào)也算是值得的，人家專家沒再讓采血化驗(yàn)、也沒有再開藥。這不，我們今天就是來(lái)復(fù)查血象的。兒科醫(yī)生：是的，是很好的專家，再加上您也聰明，把孩子之前的化驗(yàn)單和藥都帶上了，給醫(yī)生也提供了很好的診療依據(jù)?；?yàn)單開好了，帶孩子化驗(yàn)后再來(lái)吧。家長(zhǎng)（拿著復(fù)查后的化驗(yàn)單，開心地說(shuō)）：太好了，寶寶的血常規(guī)血紅蛋白已經(jīng)升到115g/L，看數(shù)值已經(jīng)在正常參考值范圍內(nèi)了，沒想到這藥這么便宜還這么有效果呀。而且孩子服藥3天后我就明顯感覺到好轉(zhuǎn)了，精神、膚色、食欲都明顯好轉(zhuǎn)。兒科醫(yī)生：是呀，缺鐵的孩子首先是精神、膚色、食欲差然后才貧血，服用鐵劑后好轉(zhuǎn)也是精神、膚色、食欲先好轉(zhuǎn)。好了，孩子已經(jīng)明確診斷了，就是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，剩下的事就是再繼續(xù)吃這個(gè)簡(jiǎn)單的藥2個(gè)月，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)均衡。家長(zhǎng)：?。〕?個(gè)月藥？孩子這么小，吃2個(gè)月藥？不行，我得到北京大醫(yī)院找專家看看再說(shuō)。兒科醫(yī)生（很無(wú)奈地苦笑著說(shuō)）：這是補(bǔ)充孩子所缺營(yíng)養(yǎng)的藥，就是每天孩子飲食中必須有的成分——鐵和維生素C。營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血就是這樣治療的，您買本兒科書看看就明白了。您想繼續(xù)看專家也可以，但建議您不要先停掉孩子目前的治療，既然您也感到孩子一切都在好轉(zhuǎn)，您見到專家前千萬(wàn)別停目前孩子非常需要的這2個(gè)藥，好嗎？家長(zhǎng)：好的，醫(yī)生您真好！我們也不是不相信您，現(xiàn)在社會(huì)太復(fù)雜了，我們北京也有親戚，我們近期去北京順便請(qǐng)專家再看看，圖個(gè)放心、省心。兒科醫(yī)生：理解，記得帶好孩子的化驗(yàn)資料及目前服用的藥物，這樣可以節(jié)省專家的時(shí)間，也可以省去不必要的重復(fù)檢查和重復(fù)開藥。兒科醫(yī)生都很理解家長(zhǎng)愛護(hù)孩子、保護(hù)孩子的心情，但這本來(lái)不是一件大事，帶孩子這么辛苦奔波、多方就醫(yī)求證，成了全家的一件大事。很多時(shí)候，孩子在反復(fù)擁擠的就診過(guò)程還會(huì)再染上其他的疾病，這是最令人擔(dān)心和痛心的事?。為了傳播兒童健康知識(shí)，讓家長(zhǎng)學(xué)習(xí)到更多育兒知識(shí)和技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣！由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏主任醫(yī)師撰寫，上海科技教育出版社編輯出版了科普?qǐng)D書《兒科常見病解惑》，全書詳述如何為兒童的生長(zhǎng)發(fā)育保駕護(hù)航、如何防治兒童常見病，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范、通俗易懂，被評(píng)選為2019年上海市優(yōu)秀科普?qǐng)D書]2019年10月17日1532
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2019年08月17日1335
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師曉東主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 血液科 鐵缺乏癥（iron deficiency，ID）是指機(jī)體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括鐵減少期（iron depletion，ID）、紅細(xì)胞生成缺鐵期（iron deficient erythropoiesis，IDE）和缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）三個(gè)階段。IDA是ID發(fā)展最為嚴(yán)重的階段，紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變，具有血清鐵蛋白、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低、總鐵結(jié)合力增高等鐵代謝異常的特點(diǎn)。鐵缺乏會(huì)影響兒童的體格發(fā)育、免疫功能等，生命早期的IDA可以對(duì)智力發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。最近的研究表明，兒童IDA的流行病學(xué)現(xiàn)狀并不容樂觀。 一、兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素 凡是能導(dǎo)致缺鐵發(fā)生的原因均是IDA的高危因素，兒童缺鐵的原因主要包括先天儲(chǔ)鐵不足、鐵攝入量不足、腸道鐵吸收障礙、生長(zhǎng)發(fā)育旺盛、鐵需求量增加以及鐵丟失過(guò)多等。 1.喂養(yǎng)不當(dāng) 鐵主要來(lái)源于體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補(bǔ)充的鐵僅占5％；但是在兒童，特別是嬰幼兒，由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補(bǔ)充的鐵占30％。對(duì)于5～12月齡嬰幼兒，喂養(yǎng)方式、輔食添加不當(dāng)與IDA密切相關(guān)。有研究顯示，與人工喂養(yǎng)嬰幼兒相比，純母乳喂養(yǎng)至6月齡以上而未添加固體輔食者，以及純牛乳喂養(yǎng)嬰幼兒，IDA患病率顯著增高。此外，喂養(yǎng)觀念老化現(xiàn)象也是導(dǎo)致喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)闹匾蛑弧?guó)內(nèi)調(diào)查顯示，6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)組嬰幼兒貧血患病率明顯低于人工喂養(yǎng)組，且及時(shí)合理添加輔食組貧血患病率明顯低于未及時(shí)合理添加輔食組。另外問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不合理添加輔食主要表現(xiàn)在：（1）輔食添加過(guò)早；（2）添加輔食過(guò)晚，部分家長(zhǎng)認(rèn)為母乳營(yíng)養(yǎng)全面，母乳量充足者很多到7月齡仍未添加任何輔食；（3）添加輔食種類不合理，米、面制品添加占大部分，而忽視含鐵豐富且吸收率較高的動(dòng)物性食物的添加。又有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不良的喂養(yǎng)環(huán)境及不良進(jìn)食行為（如偏食、挑食、餐間吃零食等）亦是IDA的重要危險(xiǎn)因素，而這些不良飲食習(xí)慣兒童普遍存在輔食添加過(guò)晚和不注意輔食質(zhì)量的情況。 2.母妊娠期貧血和早產(chǎn) 調(diào)查顯示，對(duì)于孕母妊娠中期有缺鐵的新生兒，其先天儲(chǔ)鐵不足（臍帶血鐵蛋白＜75μg/L）的發(fā)生率是25.8％，明顯高于孕母正常組（4.6％）；先天儲(chǔ)存鐵不足組嬰兒3～5月齡IDA的發(fā)生率是31.6％，明顯高于正常組（2.8％），證實(shí)母親妊娠中期鐵缺乏可減少胎兒鐵儲(chǔ)備，使新生兒鐵儲(chǔ)備不足，是早期嬰兒IDA的重要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產(chǎn)、極低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)，而早產(chǎn)、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和IDA的高危因素。 3.鐵吸收障礙及丟失過(guò)多 喂養(yǎng)不當(dāng)、生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快等多見于2歲以下嬰幼兒，學(xué)齡前幼兒及學(xué)齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過(guò)多為主。對(duì)于2～10歲兒童，消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致鐵缺乏多見，非幽門螺桿菌（HP）感染的淺表性胃炎占50％，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見。 HP感染與IDA關(guān)系密切，HP導(dǎo)致IDA機(jī)制可能包括：（1）HP細(xì)胞膜外側(cè)存在鐵抑制蛋白，干擾了機(jī)體正常鐵代謝。（2）HP感染增加對(duì)鐵的需求。鐵是HP必需的生長(zhǎng)因子，HP通過(guò)外膜蛋白從人類乳蛋白中獲得鐵來(lái)維持和促進(jìn)自身生長(zhǎng)，HP感染使胃十二指腸組織中人類乳鐵蛋白含量增加，增加了機(jī)體對(duì)鐵的需求。（3）HP感染使肝臟合成和分泌大量鐵調(diào)素，導(dǎo)致小腸鐵吸收下降同時(shí)還使巨噬細(xì)胞鐵釋放減少，引起血清鐵降低，最終引起IDA。（4）HP感染可損傷胃黏膜壁細(xì)胞，減少胃酸分泌，影響三價(jià)鐵向二價(jià)鐵轉(zhuǎn)化，阻礙鐵的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)；同時(shí)也導(dǎo)致維生素C減少，間接影響鐵的吸收。最新研究表明，HP感染患兒IL1RN基因多態(tài)性導(dǎo)致胃黏膜及胃壁細(xì)胞IL-1β分泌增多，可進(jìn)一步抑制胃酸分泌，影響鐵吸收。一項(xiàng)對(duì)HP根除治療與IDA相關(guān)性的meta分析中，納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共956例患者被隨機(jī)分為HP根除加鐵劑治療和單純鐵劑治療兩組，結(jié)果顯示，HP根除治療可有效改善HP感染患者貧血和體內(nèi)鐵儲(chǔ)存狀態(tài)，尤其是中重度貧血患者。 國(guó)外有報(bào)道稱乳糜瀉與兒童IDA密切相關(guān)；發(fā)展中國(guó)家寄生蟲感染（如鉤蟲、血吸蟲）導(dǎo)致腸道慢性失血多見；其他腸道慢性出血（如腸息肉、梅克爾憩室）、膈疝、牛奶蛋白過(guò)敏、肺出血（如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等），在臨床中也并不少見。 4.微量元素及維生素缺乏 人體內(nèi)血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明，在3歲以下IDA患兒中，血清鋅、銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同的膳食來(lái)源，IDA時(shí)腸道吸收減少所致。在IDA患兒中，約58％合并VitD水平減低，39％合并VitD缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。Saraiva等調(diào)查顯示，在相同社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口狀況、飲食攝入量等條件下，合并VitA缺乏患兒ID及IDA患病率明顯增高，血清VitA減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關(guān)。對(duì)于這部分患兒，即使單純補(bǔ)充VitA，亦能有效改善貧血。 值得關(guān)注的是，VitA及VitD缺乏均可通過(guò)影響鐵調(diào)素表達(dá)水平引起鐵代謝異常。多種類型貧血與鐵調(diào)素表達(dá)異常相關(guān)。難治性缺鐵性貧血（iron-refractory iron deficiency anemia，IRIDA）的機(jī)制為跨膜絲氨酸蛋白酶6（transmembrane protease serine 6，TMPRSS6）基因突變導(dǎo)致鐵調(diào)素表達(dá)異常升高，引起腸道鐵吸收及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)鐵釋放障礙。對(duì)于單純IDA，國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)血清中鐵調(diào)素水平與正常對(duì)照組相比明顯下降。美國(guó)最新一項(xiàng)研究顯示，VitD水平降低可導(dǎo)致HAMP基因表達(dá)降低，從而使鐵調(diào)素表達(dá)增加，影響鐵代謝，當(dāng)VitA缺乏時(shí)，鐵吸收并不受影響，而是影響肝臟鐵轉(zhuǎn)運(yùn)。Citelli等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清VitA水平降低時(shí)，可使鐵調(diào)素表達(dá)水平增高，直接影響肝臟動(dòng)員使儲(chǔ)存鐵減少，進(jìn)而影響紅細(xì)胞生成。 5.熱性驚厥 目前，對(duì)于熱性驚厥是否是IDA的高危因素仍有爭(zhēng)議。Harfield等研究表明在6～24月的嬰兒中，有熱性驚厥史的患兒IDA的患病率要高于無(wú)熱性驚厥者。但Derakhshanfar等的研究結(jié)果卻恰恰相反，其機(jī)制可能是：鐵是合成腦組織中單胺氧化酶等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的重要元素，當(dāng)患兒合并IDA時(shí)，腦組織中單胺氧化酶含量降低、功能下降，此時(shí)神經(jīng)元興奮減少，因此高熱驚厥患病率降低。錢毅等認(rèn)為，兒童熱性驚厥與IDA有關(guān)，且IDA會(huì)增加熱性驚厥反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。 二、兒童IDA預(yù)防及治療 1.延遲結(jié)扎臍帶 對(duì)于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，延遲結(jié)扎臍帶可以預(yù)防IDA的發(fā)生，越來(lái)越多的證據(jù)表明，延遲結(jié)扎臍帶可改善產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的鐵營(yíng)養(yǎng)狀況。但是究竟出生后多久結(jié)扎臍帶，目前尚有爭(zhēng)議。 2.補(bǔ)充鐵劑 世界衛(wèi)生組織推薦所有低出生體重嬰兒都應(yīng)以液體制劑的形式給予鐵2mg/（kg?d），從2月齡開始，持續(xù)23個(gè)月。美國(guó)兒科協(xié)會(huì)建議純母乳喂養(yǎng)嬰兒4個(gè)月始補(bǔ)充鐵劑，9～12月齡嬰兒進(jìn)行貧血篩查，并增加l～5歲高危兒童的貧血篩查。聯(lián)合國(guó)推薦學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，尤其是貧血流行率達(dá)20％或更高的地區(qū)，應(yīng)間斷補(bǔ)充鐵劑，即學(xué)齡前兒童（24～59月）每周一次補(bǔ)充25mg元素鐵，學(xué)齡期兒童（5～12歲）每周一次補(bǔ)充45mg元素鐵，每補(bǔ)充3個(gè)月應(yīng)停止補(bǔ)充3個(gè)月，隨后再次開始補(bǔ)充。一篇系統(tǒng)性綜述分析得出，鐵劑補(bǔ)充提高了全球兒童認(rèn)知得分、貧血兒童智商水平以及注意力和集中力。鐵劑補(bǔ)充還提高了所有兒童的年齡矯正身高和貧血兒童年齡矯正體重，使兒童貧血風(fēng)險(xiǎn)降低了50％，鐵缺乏的風(fēng)險(xiǎn)降低了79％。 若無(wú)特殊原因，應(yīng)采用口服二價(jià)鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵（含元素鐵20％）、富馬酸亞鐵（含元素鐵33％）、葡萄糖酸亞鐵（含元素鐵12％）、琥珀酸亞鐵（含元素鐵35％）等。 在治療過(guò)程中，有相當(dāng)一部分患兒不能堅(jiān)持治療，其原因主要有：一方面由于鐵劑服用困難，如胃腸道反應(yīng)、口感差，嬰幼兒拒服，另一方面與家長(zhǎng)依從性較差相關(guān)。目前，有學(xué)者提出小劑量間歇補(bǔ)鐵法不僅可以快速糾正貧血，而且依從性高，還能節(jié)約醫(yī)藥資源，減少開支。 綜上所述，兒童IDA的發(fā)病率仍然很高，防治任務(wù)很艱巨。在未來(lái)的工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)針對(duì)可能發(fā)生IDA的高危兒童，及早進(jìn)行干預(yù)，避免缺鐵對(duì)兒童造成的危害，并根據(jù)患兒情況選擇合適的預(yù)防治療措施。2019年07月25日3272
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陳偉醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 兒科 呃，今天接到一個(gè)媽媽的電話說(shuō)寶寶四個(gè)月，然后體檢出來(lái)的血紅蛋白偏低非常著急啊。 所以呢，這里今天呢跟大家說(shuō)一個(gè)概念叫做生理性貧血，那么嬰幼兒他在出生之后三到四個(gè)月呢，會(huì)有一段時(shí)期叫做生理性貧血期。 大家聽到是生理性貧血期不是病理性的，所以呢，他應(yīng)該是一個(gè)正常的生理狀況。 它產(chǎn)生的原因呢，主要是和我們這個(gè)呃，身體這段時(shí)間的一個(gè)生理結(jié)構(gòu)是相關(guān)的需要量的增加以及啊，這種生理性溶血情況而產(chǎn)生的呃，所以呢，不用特別著急。 一般來(lái)說(shuō)，生理性貧血呢，他呆兩到三個(gè)月之后呢，就會(huì)自行的好轉(zhuǎn)。 那如果血色素確實(shí)特別的，比如說(shuō)已經(jīng)的到了七十八十九十這樣那你就要及時(shí)的就醫(yī)。 如果血色素只是輕度下降，可以考慮使用鐵劑啊，含鐵米粉等來(lái)加以調(diào)整。2019年06月22日1010
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丁曉慶主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 血液免疫科 寶寶貧血怎么辦呢，我們說(shuō)寶寶貧血相分不同的階段，像嬰兒的時(shí)候，他寶寶主要是以呃，使奶粉或者是母乳為主，那么他貧血呃，有可能是呃，母親也貧血吃母乳的時(shí)候，我們就呃，要關(guān)注一下就是母親在攝入呃，有單純母乳喂養(yǎng)的一定要關(guān)注母親的這個(gè)情況，如果母親不貧血，那么他要一定要相對(duì)攝入更多的這個(gè)含鐵高的食物啊，讓母親不要缺鐵呃，如果呃，他還甚至可以通過(guò)添加一些呃，奶粉就是含鐵高的奶粉啊，如果要是能吃輔食的這個(gè)嬰幼兒呢，他可以通過(guò)添加輔食，比如說(shuō)像通過(guò)這個(gè)蛋黃蛋黃里相對(duì)含鐵高啊，我們還有一些通過(guò)這個(gè)含鐵高的一些輔食，嗯。2019年05月14日2284
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江南主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 兒科 最近好幾個(gè)家長(zhǎng)都問我小孩大便突然變黑是啥原因，仔細(xì)一問才發(fā)現(xiàn)是吃了補(bǔ)血藥物---鐵劑。后來(lái)我問家長(zhǎng)小孩多大了，做了哪些檢查確定的缺鐵性貧血（IDA）？家長(zhǎng)說(shuō)小孩就只查了手指血，醫(yī)生說(shuō)貧血，所以開了補(bǔ)血藥吃......我相信在廣大的基層醫(yī)院，甚至三級(jí)醫(yī)院，這樣的過(guò)度治療都有發(fā)生，而且每天在發(fā)生！ 今天江醫(yī)生就給大家講講缺鐵性貧血相關(guān)的內(nèi)容。希望大家對(duì)這個(gè)常見問題有一個(gè)比較清晰的認(rèn)識(shí)。 和往常一樣，先明確一下缺鐵性貧血（IDA）的定義。 缺鐵性貧血全稱應(yīng)該是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血(Nutritional Iron Deficiency Anemia,NIDA)，之所以加上“營(yíng)養(yǎng)性”三個(gè)字，是因?yàn)檫@個(gè)疾病的發(fā)生主要與機(jī)體微量元素“鐵”不足相關(guān)，導(dǎo)致血紅蛋白（Hb）合成下降引起貧血的表現(xiàn)。2019年03月28日2346
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 【總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫科普文章是為了促進(jìn)兒童健康，得不到利益收入的，出版科普?qǐng)D書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購(gòu)買后讀書能得到更多育兒知識(shí)，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣?！繝I(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是我國(guó)重點(diǎn)防治的小兒常見病之一，由于部分家長(zhǎng)對(duì)該疾病的不了解，增加了就醫(yī)奔波之苦。今日與大家分享一則兒科臨床紀(jì)實(shí)：8個(gè)月的王寶寶簡(jiǎn)單的貧血卻歷盡辛苦去診療。我的此拙作2017年10月12日發(fā)表于《大醫(yī)小護(hù)》。營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血簡(jiǎn)介：是由于體內(nèi)鐵缺乏導(dǎo)致血紅蛋白合成減少所致，臨床上以小細(xì)胞低色素性貧血、血清鐵蛋白減少和鐵劑治療有效為特點(diǎn)，是小兒最常見的一種貧血，以6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)病率最高，嚴(yán)重危害小兒健康，是我國(guó)重點(diǎn)防治的小兒常見病之一。全文詳見科普中國(guó)。達(dá)醫(yī)曉護(hù)https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwNzI1MTA2NA%3D%3D&idx=1&mid=2650623470&sn=fff3225438b9ca84ebd4b3b77a468ef3一、兒科臨床紀(jì)實(shí)：8個(gè)月的王寶寶簡(jiǎn)單的貧血卻歷盡辛苦去診療繁忙的兒科門診，8個(gè)月的王寶寶被一家人擁抱著擁擠著，終于完成了診療，到了醫(yī)生決策診療計(jì)劃的時(shí)候。兒科醫(yī)生：8個(gè)月的寶寶血常規(guī)血紅蛋白為90g／L，可以診斷為為輕中度貧血，臨床表現(xiàn)、體格檢查、和外周血象都較支持營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血。先給孩子口服點(diǎn)鐵劑和維C，1周后再?gòu)?fù)查血常規(guī)，有效了就可確診為缺鐵性貧血，繼續(xù)服藥一段時(shí)間就治愈了。若沒效再做進(jìn)一步檢查。這是處方，按時(shí)服藥，1周后復(fù)診。王媽媽接過(guò)處方說(shuō)好回去按時(shí)給孩子服藥，一周后再來(lái)復(fù)診。一周后王寶寶如約來(lái)復(fù)診，化驗(yàn)血常規(guī)卻沒有好轉(zhuǎn)，讓兒科醫(yī)生有點(diǎn)憂慮了。兒科醫(yī)生：孩子怎么沒好轉(zhuǎn)呢？是有其他非營(yíng)養(yǎng)性因素引起的貧血嗎？您給孩子按時(shí)吃藥了嗎？看孩子的情況不太像有其他問題呀，但若果按時(shí)服藥沒好轉(zhuǎn)還是要考慮其他問題。讓孩子住院做骨穿進(jìn)一步查查病因吧。王媽媽：說(shuō)實(shí)話，你開的藥沒吃，服用了一位好朋友給介紹了一種補(bǔ)血的保健品。朋友說(shuō)：“孩子看著好好的吃啥藥呀？！醫(yī)生給孩子開的一盒硫酸亞鐵片、一瓶維生素C片，總共20來(lái)塊錢夠吃一月了，這么低劣的藥你呀敢給孩子吃呀？” 怕您開具的這么便宜的藥傷害孩子，就化了200多元錢買了朋友賣的保健品。保健品不是保健補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的嗎？怎么7天化了200多元錢也沒效呢？?jī)嚎漆t(yī)生：其實(shí)，營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血是這個(gè)年齡孩子的常見問題，特別是母乳喂養(yǎng)沒有注意補(bǔ)鐵的，治療很簡(jiǎn)單，本來(lái)就是不需要化很多錢的。現(xiàn)在，您是愿意服用藥準(zhǔn)字的補(bǔ)鐵制劑一周后再?gòu)?fù)查呢？還是愿意住院或者到其他醫(yī)院再給孩子進(jìn)一步檢查一下再?zèng)Q定呢？唉，社會(huì)太復(fù)雜了，很多簡(jiǎn)單問題被復(fù)雜化了。王媽媽：我們到兒童?？漆t(yī)院掛兒童血液科專家號(hào)再看看再說(shuō)吧，吃藥畢竟是大事。兒科醫(yī)生：理解，祝一切順利啊。王媽媽：（15天后又來(lái)復(fù)診了，開心的說(shuō)）15天前在網(wǎng)上排了3天隊(duì)才掛到這個(gè)德高望重的專家的號(hào)，果然很好，看看您開的化驗(yàn)單及藥物，說(shuō)先這樣服藥7天，復(fù)查血常規(guī)后再做進(jìn)一步診療計(jì)劃。300元錢的專家號(hào)也算是值得的，人家專家沒再讓采血化驗(yàn)、也沒有再開藥。這不，我們今天就是來(lái)復(fù)查血象的。兒科醫(yī)生：是的，是很好的專家，再加上您也聰明，把孩子之前的化驗(yàn)單和藥都帶上了，給醫(yī)生也提供了很好的診療依據(jù)?；?yàn)單開好了，帶孩子化驗(yàn)后再來(lái)吧。王媽媽：（拿著復(fù)查后的化驗(yàn)單，開心的說(shuō)）太好了，寶寶的血常規(guī)血紅蛋白已經(jīng)升到115g／L，我看數(shù)值已經(jīng)在正常參考值范圍內(nèi)了，沒想到這藥這么便宜還這么有效果呀。而且，孩子服藥3天后我就明顯感覺到好轉(zhuǎn)了，精神、膚色、食欲都明顯好轉(zhuǎn)。兒科醫(yī)生：是呀，缺鐵的孩子首先是精神、膚色、食欲差然后才貧血，服用鐵劑后好轉(zhuǎn)也是精神、膚色、食欲先好轉(zhuǎn)。好了，孩子已經(jīng)明確診斷了，就是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，剩下的事就是再繼續(xù)吃這個(gè)簡(jiǎn)單的藥2個(gè)月，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)均衡。王媽媽：啊！吃2個(gè)月藥？孩子這么小，吃2個(gè)月藥？不行，我得到北京大醫(yī)院找專家看看再說(shuō)。兒科醫(yī)生:（很無(wú)奈的苦笑著說(shuō)）這是補(bǔ)充孩子所缺營(yíng)養(yǎng)的藥，就是每天孩子飲食中必須有的成分-鐵和維生素C。營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血就是這樣治療的，您買本兒科書看看就明白了。您想繼續(xù)看專家也可以，但建議您不要先停掉孩子目前的治療，既然您也感到孩子一切都在好轉(zhuǎn)，您見到專家前千萬(wàn)別停目前孩子非常需要的這2個(gè)藥，好嗎？王媽媽：好的，醫(yī)生您真好！我們也不是不相信您，現(xiàn)在社會(huì)太復(fù)雜了，我們北京也有親戚，我們近期去北京順便請(qǐng)專家再看看，圖個(gè)放心省心。兒科醫(yī)生：理解，記得帶好孩子的化驗(yàn)資料及目前服用的藥物，這樣可以節(jié)省專家的時(shí)間，也可以省去了不必要的重復(fù)檢查和重復(fù)開藥。王寶寶的故事盡管很長(zhǎng)，但反反復(fù)復(fù)就是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血如何治療這一件事，所以暫且說(shuō)倒這里吧。兒科醫(yī)生都很理解家長(zhǎng)愛護(hù)孩子、保護(hù)孩子的心情，本來(lái)不是一件大事，帶孩子這么辛苦奔波、多方就醫(yī)求證成了一件大事，很多時(shí)候，孩子在反復(fù)擁擠的就診過(guò)程還會(huì)再染上其它的疾病，這是最令人擔(dān)心和痛心的事啊！ 二、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)2.1一般表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，以6個(gè)月至2歲最多見。發(fā)病緩慢，其臨床表現(xiàn)隨病情輕重而有不同。皮膚粘膜逐漸蒼白，以唇、口腔粘膜及甲床較明顯。易疲乏，不愛活動(dòng)。年長(zhǎng)兒可訴頭暈、眼前發(fā)黑、耳鳴等。2.2髓外造血表現(xiàn)：由于髓外造血，肝、脾可輕度腫大；年齡愈小、病程愈久、貧血愈重，肝脾腫大愈明顯。其它系統(tǒng)的表現(xiàn)即為非造血系統(tǒng)的癥狀。2.3消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，少數(shù)有異食癖，如嗜食泥土、墻皮、煤渣等。可有嘔吐、腹瀉，可出現(xiàn)口腔炎、舌炎或舌乳頭萎縮。重者可出現(xiàn)萎縮性胃炎或吸收不良綜合征。2.4神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為煩躁不安或萎靡不振，精神不集中、記憶力減退，智力多數(shù)低 于同齡兒。2.5心血管系統(tǒng)癥狀：明顯貧血時(shí)心率增快，嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大甚至發(fā)生心力衰竭。2.6其他：因細(xì)胞免疫功能降低，常合并感染?？梢蛏掀そM織異常而出現(xiàn)反甲。 三、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的診斷3.1依據(jù)喂養(yǎng)史、臨床表現(xiàn)等病史和血象特點(diǎn)，先作出初步診斷。3.2必要時(shí)進(jìn)一步作有關(guān)鐵代謝的生化檢查有確診意義，以及骨髓檢查。3.3用鐵劑治療有效可證實(shí)診斷。3.4地中海貧血、異常血紅蛋白病、維生素B6缺乏性貧血、鐵粒幼紅細(xì)胞性貧血等亦表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，應(yīng)根據(jù)各病臨床特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特征加以鑒別。①②③④⑤⑥⑦⑧⑨③④⑤⑥⑦⑧⑨四、貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)貧血是指外周血中單位容積內(nèi)的紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積低于正常。嬰兒和兒童的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量隨年齡不同而有差異，世界衛(wèi)生組織依據(jù)不同年齡血紅蛋白的低限值診斷貧血，年齡和數(shù)值如下：①6個(gè)月-6歲者為110g／L，6-14歲為120g／L,，海拔每升高1000米，血紅蛋白上升4％；低于此值者為貧血。②6個(gè)月以下的嬰兒由于生理性貧血等因素，血紅蛋白值變化較大，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)暫定為：血紅蛋白在新生兒期<145g／L．，1—4月時(shí)<90g／L，4-6個(gè)月時(shí)<100g／L者為貧血。 五、貧血的程度分類 根據(jù)外周血血紅蛋白含量或紅細(xì)胞數(shù)可分為四度：①血紅蛋白(Hb)從正常下限-90g／L者為輕度；②-60g／L者為中度；③-30g／L者為重度；④<30g／L者為極重度。新生兒Hb為144-120g／L者為輕度，-90g／L者為中度，-60g／L者為重度，<60g／L者為極重度。 六、營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血的治療6.1一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，保證充足睡眠；避免感染，如伴有感染者應(yīng)積極控制感染；重 度貧血者注意保護(hù)心臟功能。根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，注意飲食的合 理搭配，以增加鐵的吸收。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，主要的治療原則就是除病因和補(bǔ)充鐵劑。6.2去除病因 對(duì)飲食不當(dāng)者應(yīng)糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，有偏食習(xí)慣者應(yīng)予糾 正。如有慢性失血性疾病，如鉤蟲病、腸道畸形等，應(yīng)予及時(shí)治療。6.3鐵劑治療6.3.1口服鐵劑①鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，若無(wú)特殊原因，應(yīng)采用口服法給藥。②二價(jià)鐵鹽容易吸收，故臨床均選用二價(jià)鐵鹽制劑。③常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素20％)、富馬酸鐵(含元素鐵33％)、葡萄糖酸亞鐵(含元素鐵12％)、琥珀酸亞鐵(含元素鐵35％)等。④口服鐵劑的劑量為元素鐵每日4-6mg／kg，分3次口服，一次量不應(yīng)超過(guò)元素鐵1．5-2mg／kg；以兩餐之間口服為宜，既可減少胃腸副反應(yīng)，又可增加吸 收。⑤同時(shí)服用維生素C，可增加鐵的吸收。⑥牛奶、茶、咖啡及抗酸藥等與鐵劑同服均可影響鐵的吸收。6.3.2注射鐵劑 注射鐵劑較容易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至可發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)致死，故應(yīng)慎用。其適應(yīng)證是：①診斷肯定但口服鐵劑后無(wú)治療反應(yīng)者。②口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，雖改變制劑種類、劑量及給藥時(shí)間仍無(wú)改善者。③由于胃腸疾病胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。④常用注射鐵劑有：山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物，專供肌肉注射用；右旋糖酐鐵復(fù)合物，為氫氧化鐵與右旋糖酐鐵復(fù)合物，可供肌肉注射或靜脈注射；葡萄糖氧化鐵，供靜脈注射用。6.4鐵劑治療后反應(yīng)①口服鐵劑12-24h后，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加。②網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥2—3天后開始上升，5—7日達(dá)高峰，2-3周后下降至正常。③治療1-2周后血紅蛋白逐漸上升，通常于治療3-4周達(dá)到正常。④如3周內(nèi)血紅蛋白上升不足20g／L，注意尋找原因。⑤如治療反應(yīng)滿意，血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑6-8周，以增加鐵儲(chǔ)存。6.5輸紅細(xì)胞 6.5.1一般不必輸紅細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證是：①貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者。②合并感染者。③急需外科手術(shù)者。6.5.2貧血愈嚴(yán)重，每次輸注量應(yīng)愈少。Hb在30g／L以下者，應(yīng)采用等量換血方法；Hb在30-60g／L者，每次可輸注濃縮紅細(xì)胞4-6ml／kg；Hb在60g／L以上者，不必輸紅細(xì)胞。2018年07月28日3020
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