這是一位三歲男孩強強（化名），生后即發(fā)現腎積水，于當地多次復查，每次均提示輕度腎積水，定期復查。為了明確孩子具體情況，家長來到我院龍巖院區(qū)，關勇主任接診后發(fā)現，雖然B超顯示積水程度不大，但腎實質部分已因長期積水受壓明顯變薄。強強住院后，我們采用微創(chuàng)腹腔鏡技術行腎盂輸尿管吻合術，術中發(fā)現腎盂輸尿管交界部呈“下水彎”樣迂曲。正常輸尿管的蠕動頻率平均為每分鐘3-4次，目前孩子已經三歲，在漫長的無數次的有阻力的蠕動中，腎臟承受到了一定的阻力和壓力，故而腎臟實質受壓變薄、功能受損。大家從視頻圓圈中可以看到蠕動的病變段輸尿管。微創(chuàng)手術不僅僅損傷小、恢復快，還更加精準，術中可以明確病變部位并給予糾正，強強術后經復查顯示腎臟實質已經明顯恢復了。作為一名醫(yī)生不僅僅要具備熟練的、先進的手術技術，更重要的是要不斷學習，掌握好手術適應癥和禁忌癥，才能更加有利于患兒的康復。（為了挽救更多的腎臟，可通過好大夫在線或郵箱與我聯(lián)系加號就醫(yī)，凡腎臟相關疾病均會提供綠色就醫(yī)通道）

隨著孕期四維彩超的普及，胎兒腎積水已成為孕期發(fā)現的最常見泌尿系畸形，其產前檢出率可達到0.5%～1.0%，多見于男性嬰兒，左側比右側多見。腎積水的特征表現為患側腎臟的腎盂和腎盞擴張，部分也可發(fā)現輸尿管的擴張和膀胱的擴大。那么究竟是什么原因造成了胎兒腎積水呢？有腎積水的胎兒該不該生下來呢？以上問題讓準媽媽們十分焦慮，下面我給大家大概解答一下。一原因胎兒腎積水常見的原因是胎兒尿路（腎盂、輸尿管、膀胱及尿道）的發(fā)育異常/梗阻，其中最常見的是腎盂輸尿管連接處的發(fā)育異常，另外輸尿管膀胱連接處的發(fā)育異常，膀胱的發(fā)育異常以及尿道發(fā)育異常（后尿道瓣膜、前尿道瓣膜）等也可造成腎積水。二診斷標準孕期四維彩超是產前診斷胎兒腎積水最常用方法。國內胎兒腎積水的產前診斷主要根據超聲測量的腎盂前后徑大小。對于超聲檢查和診斷困難的胎兒，可考慮行胎兒MRI檢查。如果腎積水的胎兒合并其他異常情況，建議行羊水穿刺檢測或臍血染色體核型及基因芯片檢查。三孕期注意事項胎兒腎積水的孕期主要關注胎兒整體情況、胎齡、是單側還是雙側腎積水及羊水量的情況。四維彩超檢查時需要收集的數據包括：腎臟大小、腎實質厚度、腎盂前后徑、腎盞擴張程度、腎實質回聲情況、輸尿管有無擴張、膀胱形態(tài)等情況。胎兒在孕期多久檢查一次，目前并沒有特殊要求，按照常規(guī)孕檢頻率即可。四孕期是否需要干預或手術對于胎兒腎積水孕期是否需要特殊干預措施(如胎兒經皮腎盂-羊膜腔引流，或提前出生立即行泌尿外科手術等)，目前臨床上并沒有指導建議。理論上，將腎積水胎兒的積水（尿液）引流到羊膜腔（宮腔）內，可降低腎內的壓力以使胎兒腎臟正常發(fā)育，同時增加羊水量促進胎兒肺發(fā)育，可一舉兩得。但事實上，胎兒宮內干預治療雖然已經零星開展，但這些手術并發(fā)癥發(fā)生率較高。所以目前建議單側腎積水通常不需要任何胎兒期治療，即使腎功能很差，出生后再行手術治療，腎功能仍有很大的恢復或改善潛力。即使是雙側腎積水，在膀胱容量正常、羊水量和肺發(fā)育也正常的情況下，胎兒期干預也沒有必要。五是否需提前引產或剖腹產孕期羊水主要由胎兒尿液形成，胎兒在孕28周之前，早期雙腎重度積水（雙側尿路梗阻）合并羊水過少會影響胎兒肺和腎發(fā)育，如果孕檢彩超顯示雙腎實質回聲增強，可以考慮選擇性終止妊娠。另外胎兒腎積水并不是必須需要剖宮產，胎兒如果沒有其它特殊異常，應足月自然分娩。六孕期孕婦注意事項最后一條，也是最重要的。準媽媽需要牢記大約60%的胎兒腎積水是暫時性或生理性的，并無臨床意義，出生后大多會逐漸消退或保持穩(wěn)定；所以在發(fā)現寶寶腎積水（尤其是單側）后不要過分緊張和焦慮，放松心情，保持情緒穩(wěn)定，均衡健康飲食，避免暴飲暴食，保持體重穩(wěn)定健康增長，根據個人體質制定孕期鍛煉計劃，迎接寶寶的出生。

小兒腎積水最常見的手術原因為腎盂輸尿管連接部狹窄，手術前的年齡，腎功能的狀態(tài)，積水的嚴重程度，積水是單側還是雙側，手術的方式，手術的成功率，都是孩子手術后的預后相關因素。簡而言之，孩子積水發(fā)現的越早，手術前的功能損害越小。手術后較手術前腎圖提示的腎功能，腎小球濾過率提高的數值超過5%認為是治療有效的指標。手術后積水的數值能夠隨著年齡增長而逐漸降低，腎皮質厚度能夠逐漸增厚都是預后良好的指標。目前開放經腹膜后小切口腎盂積水成型及腹腔鏡，機器人輔助腹腔鏡腎盂積水成型手術，日益成熟，手術后恢復快，切口美觀，極少形成切口瘢痕收縮，整個手術水平的提升，術后狹窄復發(fā)發(fā)生率逐漸下降，都讓腎積水孩子手術后的生活質量大大提升。手術后定期隨訪過程中，孩子沒有腰痛，反復的尿路感染，腎臟厚度及大小能夠逐年增長，積水程度能夠逐年變小的孩子，生活與其他正常的小朋友并沒有差別，正常飲水及飲食，并不需要額外特別的保護。如果是雙側腎積水的小朋友，除了每年的腎圖，彩超之外，尿常規(guī)及腎功能檢查是十分必要的。我們福建省兒童醫(yī)院小兒泌尿外科擁有最先進的新生兒微創(chuàng)腹腔鏡系統(tǒng)，并準備引進全新一代的手術機器人系統(tǒng)，配備恒壓無煙氣腹系統(tǒng)，高精尖的設備配合我們團隊多年的腎積水治療經驗，打造從產前，到出生后，手術后遠期隨訪等全流程的腎積水隊列及疾病管理模式，為腎積水的寶寶全程保駕護航，有需要的家長可以及時聯(lián)系我們。

腎積水(Hydronephrosis)，來源于希臘語，表示：腎里邊的液體。是腎的集合系統(tǒng)擴張，包括腎盂、腎盞的擴張，也可以合并輸尿管擴張。腎積水是指腎臟結構的改變，并不是特定的一個診斷，很多種情況可以引起腎積水。常見的是腎盂輸尿管連接處梗阻，輸尿管反流，也可能是輸尿管末端梗阻。膀胱出口的梗阻也可以引起不同程度的腎積水。很多時候，兒童期的腎積水是沒有癥狀的。嚴重的腎積水可以腹部觸及包塊，或者伴有泌尿系統(tǒng)感染而出現發(fā)熱、尿液混濁、尿頻尿急尿痛等癥狀。隨現在產前超聲檢查普及，產前檢出腎積水越來越普遍。大概5%的懷孕的媽媽產前超聲會被檢測出胎兒腎積水，不過還好，大部分腎積水到孩子出生時候就會自行消失了，30-40%的孩子腎積水會持續(xù)到出生時候仍然存在。產前有腎積水的孩子，出生以后，首先可以做超聲檢查。超聲檢查的時機，如果沒有特殊情況，可以等到出生后2-3天再進行，剛剛出生前幾天的孩子，有個脫水期，太早超聲檢查，容易低估了腎積水的程度的。當然，如果孩子雙腎積水、孤獨腎積水，可能需要急著處理的，出生后就需要盡快超聲檢查了。大多數情況下，腎積水是不急于新生兒期去手術的。后面需要定期超聲檢查，超聲檢查的頻率，是根據孩子腎積水的程度不同而決定的。腎積水嚴重到什么程度需要手術？這是個綜合判斷，沒有單一的檢查能夠完整的評估腎臟的狀態(tài)而決定是否需要手術。超聲因為容易檢查而且便宜，適合用來定期隨訪。核磁共振能夠比較準確的顯示腎臟結構和積水程度，很多時候是需要檢查的。核素掃描能夠評估腎積水是否存在梗阻，評估分腎功能看是否有腎臟功能損害，有著不能被替代的意義。膀胱造影可以排除是否存在輸尿管反流。靜脈腎盂造影，雖然現在用的少一些，有時候能夠顯示出梗阻的位置?？傮w上，如果腎積水影響了腎功能到一定程度，逐漸加重的腎積水，引起并發(fā)癥的腎積水，比如反復泌尿系統(tǒng)感染，就需要考慮是否去手術了。不過，就算是手術，也不需要太擔憂，現在，絕大多數情況下，是能夠進行腹腔鏡微創(chuàng)手術，通過腹腔鏡，3個0.5厘米的小孔，就可以順利完成手術。手術成功率也是比較高的，并發(fā)癥也不會太多。無論是何種腎積水，都是需要注意泌尿系統(tǒng)感染的，特別是小嬰兒，孩子小，變化快，泌尿系統(tǒng)感染容易引起嚴重的全身癥狀，尤其需要注意的。平常定期檢查尿常規(guī)，平常如果發(fā)現孩子尿液渾濁，尿不濕顏色不正常，發(fā)熱，進食不好，精神不好等，或者大孩子有尿頻尿急尿痛，腰部疼痛，就要及時復查尿常規(guī)。如果確切有泌尿系統(tǒng)感染，則需要及時治療。離斷式腎盂成形術

隨著產前檢查制度推廣、超聲檢查技術提高，越來越多的小兒腎積水在被在胎兒期挺發(fā)現。請聽我院專業(yè)小兒外科醫(yī)生的幾個建議： 首先，面臨的是胎兒的選擇，繼續(xù)妊娠？還是流產？ 這是個兩難的、痛苦的選擇，需要夫妻兩個人共同討論、協(xié)商和面對。胎兒期發(fā)現腎積水，應該屬于一種畸形，發(fā)病率較低，需要重視，但是切不可過度擔心。胎兒期腎積水出現的原因很多，多數屬于生理性積水，大概占胎兒期腎積水總人數的60-70%，超聲下表現為腎盂集合系統(tǒng)輕度分離，一般不超過1-1.5cm，可以隨著胎兒的繼續(xù)發(fā)育或者出生后的隨訪而自然消退； 病理性腎積水只占少數，積水程度較重，超聲下一般集合系統(tǒng)分離超過1.5-2cm，而且整個孕期或者出生后有漸漸加重的趨勢；病理性腎積水的主要原因一般有：腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）、膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）、輸尿管開口囊腫（ureterocele）、后尿道瓣膜（posterior urethralvalves，PUV） 和原發(fā)性非反流巨輸尿管（primary nonrefluxing megaureter）等，其他少見的還有異位輸尿管（ectopic ureter）， 輸尿管膀胱連接處梗阻（ureterovesical junction obstruction） 和輸尿管狹窄（ureteral stricture）等。 生理性腎積水，隨著孕期延長會自行消退，哪怕不消退，只要腎積水各種指標變化不大，特別是超聲隨訪時腎盂集合系統(tǒng)分離指數始終不大，大可不必過度憂心忡忡。我們隨訪中曾經有不少輕度腎積水可以伴隨孩子從出生后一直到成年。 但是，病理性積水，由于存在需要手術干預的可能，爸爸媽媽們多數情況會更加擔心，特別是對于孩子的預后。其實臨床上，腎積水出生后真正需要手術的孩子不到胎兒期發(fā)現此類疾病總數的10%，絕大多數孩子不需要手術。經過千萬年的進化，人類已經有相當成熟的優(yōu)勝劣汰法則，嚴重畸形的患兒往往妊娠期就自行流產了，能夠堅持到出生的，多數都是能夠矯正的畸形，這一點，也請相信每一個小兒外科醫(yī)生的技術和能力，能夠盡自己最大的努力來救治每一個腎積水的孩子。當然，每個家庭都有自己的實際情況，是否終止妊娠，我們尊重每個家庭量力而行的抉擇。選擇終止妊娠的，不必再為孩子是否健康擔心了。但是，堅定信念，要求繼續(xù)妊娠的，我敬佩，我們需要更大的努力，請繼續(xù)往下看。 其次，如何度過妊娠期？ 目前國外已經開始嘗試胎兒期宮內手術治療，國內妊娠期主要的干預措施還是隨訪，不建議宮內手術。無論對于生理性積水還是病理性積水，妊娠期的主要任務就是遵從醫(yī)生的囑咐，認真隨訪檢查，更重要的是學會放松心態(tài)，安心度過妊娠期。這里我最想給爸爸媽媽們說的就是，既然選擇了，就要堅持！ 第三，出生后的隨訪方案和手術治療時機如何選擇？ 經過艱難痛苦的選擇，備受煎熬的妊娠期的等待，終于可以看到自己的寶貝了，那份復雜的感情無以言表，有喜悅，有忐忑，有痛苦，有不安。既然選擇了，就堅持下去吧，偉大的爸爸媽媽們！ 具體的措施需要專業(yè)的小兒外科醫(yī)生制定，但是我可以介紹一下供大家參考。出生后的隨訪分為兩部分：固定隨訪和根據胎兒期腎積水的程度來確定的動態(tài)隨訪。 固定隨訪是指前兩次固定的超聲檢查：胎兒期發(fā)現腎積水的孩子，出生后一般在媽媽出院前（大概是孩子出生后3-5天）需要做第一次超聲檢查，因為妊娠期檢查有很多影響因素，出生后直接給孩子檢查才能更確切的反應積水情況；然后是出生后第二次超聲檢查，我們多推薦出生后的第42天，按照媽媽們懷孕時建立的《母嬰保健手冊》，一般出生后42天需要進行新生兒查體，所以都需要來醫(yī)院，進行超聲檢查，作為第二個指標，前后對照，進行動態(tài)趨勢的分析，并依此為依據，決定后來的動態(tài)隨訪間隔時間。 動態(tài)隨訪按照腎積水的程度或者變化趨勢，分為三級：普通隨訪，加強隨訪和密切隨訪。 1.普通隨訪：兩次超聲檢查結果分析：一般超聲下集合系統(tǒng)分離或者腎盂液性暗區(qū)范圍多數小于1-1.5cm，部分可能波動于2.0cm，但是綜合變化趨勢變化不大，或沒有增加的，可以被認定為“輕度腎積水”。此類孩子多數都屬于生理性腎積水，能夠自行消退，不必擔心；當然也有持續(xù)存在的，但是沒有加重的趨勢，也可以放心。此類孩子的第三次以后隨訪間隔相應延長，可以延長至孩子3月齡，1歲齡……如果仍然沒有變化，可以再延長，至升學體檢時順便檢查即可。 2.加強隨訪：出生前集合系統(tǒng)分離大于2cm，出生后仍然大于2cm，或者兩次超聲檢查結果分析有增大趨勢的孩子，需要加強隨訪。因為此類孩子仍然有加重趨勢，隨著隨訪可能出現腎積水加重并有可能被劃入中度甚至重度腎積水的行列，因此，建議固定隨訪時間，間隔2-3月，這種隨訪方式既不增加孩子隨訪負擔，也能及時了解積水變化，以便爭取恰當的時機進行手術干預，防止出現腎功能損傷進一步加重。 3.密切隨訪：如果出生前不但出現集合系統(tǒng)分離大于2-3cm，而且出現腎皮質或實質變薄的孩子，特別是腎皮質厚度小于0.5cm的，或者出現腎盞擴張的孩子，都應該引起足夠重視。因為出現腎盞擴張或者腎皮質變薄，就意味著出現腎功能的損傷，需要積極隨訪，我們一般稱之為密切隨訪或嚴密隨訪，需要和家長們一起協(xié)作，其隨訪時間固定為1月，要求每個月都要超聲檢查，而且建議磁共振檢查或CT造影或同位素等檢查，甚至有時需要監(jiān)測腎功能的血清學指標。此類病例密切隨訪的主要目的就是綜合分析隨訪中的各種檢查結果，盡早進行手術干預，最大限度的挽救腎臟功能。

兒童腎積水科普知識北京兒童醫(yī)院泌尿外科林德富正常情況下，腎臟產生的尿液經輸尿管流入膀胱，當輸尿管出現梗阻時，就會出現腎積水。在兒童，引起腎積水最常見的原因是腎盂輸尿管連接處梗阻，發(fā)病率為1：600-1：800，男性患病多于女性，左側發(fā)病多于右側。腎積水治療的難點是確定哪些患兒可以保守觀察，哪些可以用藥物治療，哪些需要手術治療。目前主流的觀點是結合患者的癥狀，腎功能和影像學檢查，動態(tài)的、綜合的進行評估，從而確定最佳的治療方案。對腎積水進行全面評估的方法主要有：超聲檢查、靜脈腎盂造影、排尿性膀胱尿路造影和利尿性腎核素顯像。超聲檢查：產前超聲：評估胎兒泌尿系統(tǒng)最敏感的時期為孕28周。應注意觀察腎積水是單側還是雙側，腎積水嚴重程度，腎實質回聲情況，輸尿管擴張情況，膀胱容量、形態(tài)及排空情況，羊水量等。目前最常用于評價腎積水嚴重程度的指標是腎盂前后徑。發(fā)現胎兒單側腎積水，孕晚期至少做一次超聲復查；雙側腎積水胎兒的超聲檢查應該更加頻繁，至少4-6周監(jiān)測一次。產前超聲可以發(fā)現無癥狀的腎積水患兒，密切的隨訪和家長的重視在一定程度上避免了產后重度積水繼續(xù)進展導致的腎功能損害。產后超聲：因新生兒產后48小時內存在生理性脫水現象，新生兒尿液少評估腎積水數據不準確，所以建議在出生48小時后行泌尿系超聲檢查。但是伴有孕期羊水減少、孤立腎腎積水、嚴重雙側腎積水的新生兒，需要在出生后立即做超聲檢查。檢查的項目有：腎盂、腎盞的擴張程度，腎實質的厚度，腎盂前后徑，腎臟大小形態(tài)，腎實質回聲情況，輸尿管擴張情況，膀胱壁厚度和殘余尿等數據。靜脈腎盂造影：靜脈腎盂造影可直觀的觀察到腎盂、腎盞擴張的形態(tài)，造影劑突然終止于腎盂輸尿管連接部，輸尿管不顯影等征象利于判斷梗阻點的位置，是手術前評估和術后隨訪的重要資料。此外，有經驗的醫(yī)生通過不同時間段腎臟顯影程度的變化，可以間接判斷腎臟的功能。利尿腎核素顯像：利尿腎核素能反映分腎功能及腎積水的嚴重程度。反應腎臟排泄功能的指標有：半排時間，腎排出效率，標準化的殘余活性，腎皮質穿過時間等。其中半排時間是最常用的指標，數值小于10min可除外梗阻，大于20min診斷梗阻，10min至20min之間為可疑梗阻。腎積水加重的定義為：SFU分級升高一級，腎盂前后徑增加10mm以上，無急性梗阻的情況下，2-4周復查時仍保持腎積水加重狀態(tài)或程度進一步加重。產前、后發(fā)現的腎積水，在生后均需要應用超聲和標準的利尿腎核素顯像檢查隨訪，隨訪的頻率需要結合腎積水的嚴重程度和腎臟的功能。重度腎積水在2歲之內，每3個月需要評估一次超聲，一旦腎臟功能下降，盡快手術可以使腎臟功能恢復。一部分兒童產前發(fā)現了腎積水，但是生后未定期復查，導致延遲手術或者腎功能下降后延遲手術者腎臟功能恢復較差。治療1預防量抗生素口服治療高級別腎積水、未行包皮環(huán)切的男嬰和腎盂輸尿管積水的患兒發(fā)生泌尿系感染的風險非常高，需要根據評估結果決定是否應用預防量抗生素口服治療以減少感染導致的腎瘢痕形成。常用的藥物有復方磺胺甲惡唑、甲氧芐氨嘧啶、呋喃妥因和頭孢菌素。2手術治療手術指征包括：a.有腎積水相關的臨床癥狀；b.腎積水分腎功能小于35%-40%、半排時間大于20min；c.腎圖提示梗阻，分腎功能大于40%，但是在超聲隨訪過程中腎積水加重，腎皮質變薄，或者復查過程中分腎功能下降大于5%-10%；d.雙側中重度腎積水，孤立腎腎積水的手術治療應該更加積極。