隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，孕期圍保彩超檢查的普及，越來越多的胎兒腎積水被及早篩查出來。約25%的胎兒腎積水需要出生后接受手術(shù)治療。而醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的完善也為腎積水手術(shù)方式提供了更多的可能，開刀手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)。對于嬰幼兒患者的手術(shù)方式選擇，很多寶爸寶媽出現(xiàn)了不同程度的選擇糾結(jié)，今天簡單談一下個人的看法，希望能幫助到有需要的病友。首先需要說明的是，無論哪種手術(shù)方式，內(nèi)部的操作方式都是一樣的——離斷式腎盂輸尿管成形。1.開刀手術(shù)。對于嬰幼兒的腎積水絕大多數(shù)?？漆t(yī)生都能在腰部小切口下完成，傷口長度2-3cm。手術(shù)時間一般在40-60分鐘左右完成優(yōu)點：腹膜外完成，不刺激腸管，術(shù)后清醒即可進食喂奶；花費少。缺點：手術(shù)后會在腹壁留有肉眼可見瘢痕。2.腹腔鏡手術(shù)。常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)需要在肚臍旁做一個0.7cm左右的切口，另外在上下腹壁各做一個0.3cm的切口。單孔腹腔鏡需要在肚臍旁做一個2cm左右的切口。手術(shù)時間跟術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)，一般60-120分鐘左右可以完成。優(yōu)點：傷口小，隱蔽，術(shù)后外觀美觀；術(shù)野放大，術(shù)中視角更為廣泛清晰。缺點：經(jīng)腹腔手術(shù)，腸管或多或少受到術(shù)中氣腹和操作器械刺激，術(shù)后需等待腸功能恢復(fù)后再正常進食喂奶；花費相對較高。3.機器人手術(shù)。通過機械臂傳遞術(shù)者手部動作，完成手術(shù)操作。需要肚臍旁做一個0.8-1.2cm的切口，上下腹壁各做一個0.8cm的切口，必要時需要在對側(cè)做一個0.3-0.5cm的輔助切口。手術(shù)時間跟術(shù)者經(jīng)驗和團隊配合有關(guān)，一般在90-150分鐘完成。優(yōu)點：手術(shù)視野放大，3D成像，術(shù)者視角更為廣泛清晰；傷口相對分散，術(shù)后外觀較美觀；機械臂可以過濾掉術(shù)者手部顫動帶來的負面影響，操作更穩(wěn)定精細。缺點：手術(shù)同樣經(jīng)腹腔操作，腸功能會不同程度受影響，術(shù)后需腸功能恢復(fù)后進食喂奶；花費高；需要在有條件的醫(yī)院，有資質(zhì)的醫(yī)生手術(shù)完成。2019年中華醫(yī)學(xué)會小兒外科分會小兒泌尿外科學(xué)組牽頭，聯(lián)合20余家單位進行大宗數(shù)據(jù)調(diào)查，結(jié)論是：3個月以下腎積水患兒推薦腰部小切口開放手術(shù)，3個月以上患兒根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，有條件選擇腹腔鏡或者機器人手術(shù)。三種手術(shù)方式的術(shù)后效果無差異。寫在最后的話：所謂的微創(chuàng)手術(shù)不一定適合所有的患者，針對孩子病情，發(fā)育情況，個體化選擇合理的手術(shù)方式，才是對孩子最負責的方案。而不是為了“微創(chuàng)”而選擇“微創(chuàng)手術(shù)”。

上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見的類型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級，見圖1。一般來說，低級別VUR（I~II級，部分III級），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級別VUR（部分III級，IV~V級）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時需評估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實驗室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標準，可較客觀和準確顯示反流程度，同時可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測有無腎瘢痕形成、且能評估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因為VUR有自愈傾向、反流級別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進行）。在隨訪過程中，應(yīng)監(jiān)測身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴張等情況外，應(yīng)同時觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療　由于VUR分級不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個體情況差異較大，在一定程度上不能達成一致的藥物治療建議。但目前一般認為，對于低級別VUR（I~II級，部分III級）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對于擴張型VUR（部分III級，IV~V級，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認為１歲以上、存在高級別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪　常規(guī)建議術(shù)后３個月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進一步復(fù)查VCUG進行評估。5.長期隨訪建議　對于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時進行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進一步復(fù)查VCUG進行評估是否存在VUR復(fù)發(fā)。

這是一位三歲男孩強強（化名），生后即發(fā)現(xiàn)腎積水，于當?shù)囟啻螐?fù)查，每次均提示輕度腎積水，定期復(fù)查。為了明確孩子具體情況，家長來到我院龍巖院區(qū)，關(guān)勇主任接診后發(fā)現(xiàn)，雖然B超顯示積水程度不大，但腎實質(zhì)部分已因長期積水受壓明顯變薄。強強住院后，我們采用微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)行腎盂輸尿管吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管交界部呈“下水彎”樣迂曲。正常輸尿管的蠕動頻率平均為每分鐘3-4次，目前孩子已經(jīng)三歲，在漫長的無數(shù)次的有阻力的蠕動中，腎臟承受到了一定的阻力和壓力，故而腎臟實質(zhì)受壓變薄、功能受損。大家從視頻圓圈中可以看到蠕動的病變段輸尿管。微創(chuàng)手術(shù)不僅僅損傷小、恢復(fù)快，還更加精準，術(shù)中可以明確病變部位并給予糾正，強強術(shù)后經(jīng)復(fù)查顯示腎臟實質(zhì)已經(jīng)明顯恢復(fù)了。作為一名醫(yī)生不僅僅要具備熟練的、先進的手術(shù)技術(shù)，更重要的是要不斷學(xué)習(xí)，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，才能更加有利于患兒的康復(fù)。（為了挽救更多的腎臟，可通過好大夫在線或郵箱與我聯(lián)系加號就醫(yī)，凡腎臟相關(guān)疾病均會提供綠色就醫(yī)通道）

隨著孕期四維彩超的普及，胎兒腎積水已成為孕期發(fā)現(xiàn)的最常見泌尿系畸形，其產(chǎn)前檢出率可達到0.5%～1.0%，多見于男性嬰兒，左側(cè)比右側(cè)多見。腎積水的特征表現(xiàn)為患側(cè)腎臟的腎盂和腎盞擴張，部分也可發(fā)現(xiàn)輸尿管的擴張和膀胱的擴大。那么究竟是什么原因造成了胎兒腎積水呢？有腎積水的胎兒該不該生下來呢？以上問題讓準媽媽們十分焦慮，下面我給大家大概解答一下。一原因胎兒腎積水常見的原因是胎兒尿路（腎盂、輸尿管、膀胱及尿道）的發(fā)育異常/梗阻，其中最常見的是腎盂輸尿管連接處的發(fā)育異常，另外輸尿管膀胱連接處的發(fā)育異常，膀胱的發(fā)育異常以及尿道發(fā)育異常（后尿道瓣膜、前尿道瓣膜）等也可造成腎積水。二診斷標準孕期四維彩超是產(chǎn)前診斷胎兒腎積水最常用方法。國內(nèi)胎兒腎積水的產(chǎn)前診斷主要根據(jù)超聲測量的腎盂前后徑大小。對于超聲檢查和診斷困難的胎兒，可考慮行胎兒MRI檢查。如果腎積水的胎兒合并其他異常情況，建議行羊水穿刺檢測或臍血染色體核型及基因芯片檢查。三孕期注意事項胎兒腎積水的孕期主要關(guān)注胎兒整體情況、胎齡、是單側(cè)還是雙側(cè)腎積水及羊水量的情況。四維彩超檢查時需要收集的數(shù)據(jù)包括：腎臟大小、腎實質(zhì)厚度、腎盂前后徑、腎盞擴張程度、腎實質(zhì)回聲情況、輸尿管有無擴張、膀胱形態(tài)等情況。胎兒在孕期多久檢查一次，目前并沒有特殊要求，按照常規(guī)孕檢頻率即可。四孕期是否需要干預(yù)或手術(shù)對于胎兒腎積水孕期是否需要特殊干預(yù)措施(如胎兒經(jīng)皮腎盂-羊膜腔引流，或提前出生立即行泌尿外科手術(shù)等)，目前臨床上并沒有指導(dǎo)建議。理論上，將腎積水胎兒的積水（尿液）引流到羊膜腔（宮腔）內(nèi)，可降低腎內(nèi)的壓力以使胎兒腎臟正常發(fā)育，同時增加羊水量促進胎兒肺發(fā)育，可一舉兩得。但事實上，胎兒宮內(nèi)干預(yù)治療雖然已經(jīng)零星開展，但這些手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高。所以目前建議單側(cè)腎積水通常不需要任何胎兒期治療，即使腎功能很差，出生后再行手術(shù)治療，腎功能仍有很大的恢復(fù)或改善潛力。即使是雙側(cè)腎積水，在膀胱容量正常、羊水量和肺發(fā)育也正常的情況下，胎兒期干預(yù)也沒有必要。五是否需提前引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)孕期羊水主要由胎兒尿液形成，胎兒在孕28周之前，早期雙腎重度積水（雙側(cè)尿路梗阻）合并羊水過少會影響胎兒肺和腎發(fā)育，如果孕檢彩超顯示雙腎實質(zhì)回聲增強，可以考慮選擇性終止妊娠。另外胎兒腎積水并不是必須需要剖宮產(chǎn)，胎兒如果沒有其它特殊異常，應(yīng)足月自然分娩。六孕期孕婦注意事項最后一條，也是最重要的。準媽媽需要牢記大約60%的胎兒腎積水是暫時性或生理性的，并無臨床意義，出生后大多會逐漸消退或保持穩(wěn)定；所以在發(fā)現(xiàn)寶寶腎積水（尤其是單側(cè)）后不要過分緊張和焦慮，放松心情，保持情緒穩(wěn)定，均衡健康飲食，避免暴飲暴食，保持體重穩(wěn)定健康增長，根據(jù)個人體質(zhì)制定孕期鍛煉計劃，迎接寶寶的出生。