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李振武主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 腎盂輸尿管連接部梗阻(Ureteropelvic junction obstruction-UPJO)是小兒腎積水的最常見原因。先天性腎積水可經(jīng)產(chǎn)前超聲檢出，有些患兒在出生后很長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)癥狀。由于腎盂輸尿管連接部的梗阻阻礙了腎盂內(nèi)尿液順利排入輸尿管，使腎盂排空發(fā)生障礙從而導(dǎo)致腎臟的集合系統(tǒng)擴(kuò)張。 發(fā)病率--1/2000到1/750也就是說每750到2000個(gè)孩子里就有一名患者，更常見于男孩，左側(cè)。產(chǎn)前超聲篩查出的腎積水概率更高，為1/500。 但并非所有患者都需要手術(shù)治療。 常見的病因？腎積水只是一個(gè)腎臟與集合系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，梗阻常見的原因包括: 1、本質(zhì)上的狹窄:這可能是由于胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致腎盂輸尿管連接部先天狹窄，具體病因機(jī)制未證實(shí)。 2、外在壓迫:異位血管壓迫導(dǎo)致梗阻。 其它如腫瘤、外傷血腫等的壓迫。 3、其它:如腎結(jié)石、輸尿管息肉等。 如何發(fā)現(xiàn)腎積水？大部分患者在產(chǎn)檢過程中即可發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水。有些患兒篩查其它疾病時(shí)可由超聲診斷。 常見的臨床表現(xiàn): 1、腹部包塊:嚴(yán)重腎積水的小嬰兒可以 摸到腹部包塊。 2、腹痛:腎積水發(fā)作期可出現(xiàn)患側(cè)腰痛 并伴有嘔吐。 3、血尿:10-30%的患兒可出現(xiàn)血尿。 4、泌尿系感染:尿痛、尿液渾濁，尿常 規(guī)、尿培養(yǎng)確診。 5、高血壓:擴(kuò)張腎盂壓迫血管，釋放腎 素導(dǎo)致。 6、腎盂或upj破裂:外傷引起，表現(xiàn)為 腹膜炎、尿外滲。 7、尿毒癥:雙側(cè)腎積水、孤立腎腎積水 晚期可出現(xiàn)。 有什么檢查能夠診斷？腎積水的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，主要包括： 1.產(chǎn)前超聲；2.生后超聲；3.靜脈腎盂造影；4.排泄性膀胱尿道造影；5.利尿性腎核素顯像;6. 磁共振成像(MRI)。 什么時(shí)候需要做手術(shù)？并不是所有的腎積水都需要手術(shù)。 目前國(guó)內(nèi)專家共識(shí)公認(rèn)的手術(shù)指征包括: ①明顯梗阻癥狀；②腎盂進(jìn)行性擴(kuò)張；③腎功能損害：分腎功能降至0～35%；④雖無腎功能進(jìn)行性損害，但梗阻持續(xù)4～5年不緩解；⑤并發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石或高血壓等。 因缺乏精確地對(duì)UPJO評(píng)估及預(yù)后的判斷，對(duì)手術(shù)年齡及手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議。就目前研究結(jié)果，沒有哪項(xiàng)指標(biāo)可以幫助醫(yī)生和患者來確定何時(shí)手術(shù)干預(yù)。 可以動(dòng)態(tài)觀察的腎積水通常輕微腎積水，腎盞無明顯擴(kuò)張者，是不需要手術(shù)的，一歲以內(nèi)建議每3-4個(gè)月復(fù)查一次超聲，動(dòng)態(tài)觀察。同時(shí)需控制或預(yù)防感染發(fā)生。如果一味地采用手術(shù)治療，反而可能會(huì)帶來新的問題，如吻合口局部瘢痕狹窄，繼發(fā)感染等。 寫在最后: 每個(gè)臨床醫(yī)生對(duì)腎積水疾病的理解存在差異，很多決定并無對(duì)錯(cuò)之分，因?yàn)榧膊”旧砭褪莻€(gè)矛盾體。事物總有它的兩面性，每個(gè)患者都應(yīng)該個(gè)體化對(duì)待。但相信醫(yī)生和家長(zhǎng)的出發(fā)點(diǎn)是一致的，都是在避免不必要的手術(shù)同時(shí)，保護(hù)孩子的腎功能。2019年12月04日
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趙揚(yáng)主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心 兒童泌尿外科 兒童腎積水在臨床中。 并不少見。 那么。 兒童腎積水中腎盂輸尿管。 連接部梗阻。 最常見的原因。 形象的來講。 腎盂輸尿管連接就像漏斗一樣。 綠都打。 上不就是剩余漏洞的下部。 輸尿管。 如果這個(gè)部位出現(xiàn)梗阻，那么就會(huì)導(dǎo)致腎盂擴(kuò)張。 進(jìn)而形成腎積水。 按照發(fā)病原因，腎盂輸尿管梗阻可以分為六類。 最常見的是連接部位的梗阻。 其次。 輸尿管口位置過高。 或者是存在。 先天性的。 輸尿管癥。 以及。 在塑料管開口處存在息肉或者是有外在的。 迷走血管腹血管的壓迫。 都可以引起這個(gè)部位的擴(kuò)張。2019年10月29日2517
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封輝主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院黑龍江醫(yī)院 泌尿外科 "腎積水"是通俗易懂的一種描述性用語(yǔ)，其本質(zhì)是"腎盂腎盞擴(kuò)張"，腎盂腎盞尿液超過正常容量時(shí)，稱為腎積水。腎積水可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性腎積水多由于泌尿系的其他疾病所致，這些疾病主要包括：①上尿路的梗阻性病變，腫瘤、息肉、結(jié)石等;②上尿路外部的壓迫，腹部、盆腔或腹膜后的腫塊，腹膜后纖維化，異位血管等;③下尿路梗阻性病變，尿道狹窄、膀胱輸尿管反流等。以上情況需要治療原發(fā)疾病。 下面重點(diǎn)說一下原發(fā)性腎積水，小兒腎積水最常見的原因是先天性腎盂輸尿管交界處梗阻，為尿液從腎盂流入近端輸尿管障礙，進(jìn)而導(dǎo)致集合系統(tǒng)擴(kuò)張，并可能引起腎臟功能損害的一種泌尿系統(tǒng)畸形。總發(fā)生率為1∶1 500，男女發(fā)病比例為2∶1。目前治療面臨的挑戰(zhàn)是確定哪些集合系統(tǒng)擴(kuò)張的患兒可以保守觀察，哪些需要手術(shù)干預(yù)。超聲的廣泛應(yīng)用提高了孕婦產(chǎn)前腎積水的檢出率。對(duì)腎積水的評(píng)估需要在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)用同樣的技術(shù)，在標(biāo)準(zhǔn)條件下做系列檢查，比較腎積水程度的變化。 產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水: 超聲在孕16～18周可以檢查到胎兒腎臟，評(píng)估胎兒泌尿系統(tǒng)最敏感的時(shí)期為孕28周。如果發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，單側(cè)腎積水胎兒，建議孕晚期至少做一次超聲檢查。雙側(cè)腎積水胎兒應(yīng)監(jiān)測(cè)的更頻繁，4～6周監(jiān)測(cè)一次。患兒父母應(yīng)該了解到本病總體預(yù)后較好，本病極少需要宮內(nèi)干預(yù)，如果需要，則在宮內(nèi)干預(yù)治療經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心方可實(shí)施。對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)胎兒腎積水不建議終止妊娠，除非存在威脅生命的腎外異常。 產(chǎn)后超聲檢查: 建議產(chǎn)前診斷的腎積水，出生后48小時(shí)查超聲，出生后48 h到1周超聲正常的新生兒，在生后4～6周再次行超聲檢查。即使嚴(yán)重的胎兒腎積水也有出生后緩解者，輕度胎兒腎積水也有出生后積水進(jìn)展者。 輕、中度腎積水每3-6個(gè)月行超聲檢查（建議在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，請(qǐng)家長(zhǎng)為患兒建立檔案，將歷次檢查報(bào)告單置于檔案夾中，每次復(fù)診必須攜帶） 重度腎積水、存在腎積水引起的疼痛、泌尿系感染，行系列超聲隨訪，如果積水加重、或積水持續(xù)并伴有腎實(shí)質(zhì)變薄應(yīng)考慮手術(shù)治療。2019年08月03日2913
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王德娟主任醫(yī)師 中山六院 泌尿外科 我科加速康復(fù)外科（ERAS）流程管理的嬰兒腹腔鏡腎盂成形術(shù)后案例分享30天齡的寶寶在產(chǎn)前B超檢查中發(fā)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有“左腎積水”。現(xiàn)由媽媽抱來醫(yī)院，復(fù)查B超，發(fā)現(xiàn)左腎重度積水，腎盂分離4cm。經(jīng)過CTU檢查，確診為“左腎盂輸尿管連接部狹窄”，需要手術(shù)治療。手術(shù)方案有兩種：腹腔鏡手術(shù)，或開放手術(shù)。不管選擇哪一種，對(duì)于這么小的寶寶來說，都有風(fēng)險(xiǎn)，是否需要冒這樣的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在就做手術(shù)？會(huì)遇到怎樣的意外情況呢？父母不禁為此十分焦慮。醫(yī)生解釋，寶寶的左腎因左腎盂輸尿管連接部狹窄引起梗阻，腎積水嚴(yán)重，對(duì)腎功能會(huì)造成不良影響，如果能在安全手術(shù)的情況下盡早解除梗阻，就能最大程度保護(hù)腎功能。畢竟孩子還小，未來很長(zhǎng)，不知會(huì)遇上什么樣的事情，能盡量保住這個(gè)患腎，不管從哪個(gè)角度看，都是好的。但是，前提是：安全進(jìn)行手術(shù)?？傮w來說，就是要遭最少的罪，得最好效果。醫(yī)生和護(hù)士說：所以，選擇我們，就對(duì)了。因?yàn)椋覀冞@里有ERAS-MDT團(tuán)隊(duì)，包含泌尿外科、麻醉科、康復(fù)科、藥學(xué)部等各相關(guān)科室的工作人員為寶寶服務(wù)。寶寶在這里手術(shù)，全程將采用加速康復(fù)外科（ERAS）流程管理，減少挨餓、避免疼痛，以最快的速度恢復(fù)正常飲食和活動(dòng)，回到父母懷抱。要保障手術(shù)的安全性，需要有一個(gè)強(qiáng)有力的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，特別對(duì)這么小的孩子，不管是麻醉過程，還是手術(shù)過程，還真的都是“刀尖上的舞蹈”。好在，我們有一批這樣有責(zé)任心和愛心的專家，盡最大能力保障孩子在手術(shù)全程的安然度過。麻醉專家負(fù)責(zé)在手術(shù)中采取的一系列的多模式鎮(zhèn)痛、止嘔措施，手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)精細(xì)微創(chuàng)操作，手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)細(xì)心保暖，返病房后護(hù)理團(tuán)隊(duì)精心指導(dǎo)飲食和活動(dòng)。這些ERAS措施為寶寶的術(shù)后快速恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過考慮，30天齡的寶寶的父母選擇在這里做了腹腔鏡左腎盂成形術(shù)。于是就有了下面這個(gè)圖片： 上圖說明：患兒在全身麻醉（氣管插管）、骶麻下行腹腔鏡下左側(cè)腎盂離斷成形術(shù)+左側(cè)輸尿管DJ管置入術(shù)+左側(cè)穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后患兒安返病房，10分鐘后患兒已飲奶，無嘔吐，無嗆咳，患者無哭鬧。小兒先天性腎積水的原因都是因?yàn)椤澳I盂輸尿管連接部狹窄”嗎不一定。小兒先天性腎積水多數(shù)在產(chǎn)前B超發(fā)現(xiàn)，病因較多，可能為腎盂輸尿管連接部梗阻、先天性巨輸尿管、重復(fù)腎重復(fù)輸尿管等，其中以腎盂輸尿管連接部（UPJ）梗阻較常見。也可能為生理性腎積水引起，其與病理性腎積水的區(qū)別在于，生理性腎積水在出生后觀察過程中會(huì)漸漸減輕或消失，而后者會(huì)逐漸加重，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)燒、泌尿道感染、腎功能不全等。腎盂輸尿管連接部狹窄的原因在小兒，病理性腎盂輸尿管連接部狹窄的病因：來自管腔內(nèi)的內(nèi)在因素主要有UPJ狹窄、瓣膜、息肉和高位輸尿管開口，狹窄最常見，表現(xiàn)為肌層肥厚、纖維組織增生，一般長(zhǎng)約2cm。來自管腔外的原因是異位血管壓迫。最常見原因?yàn)閬碜阅I動(dòng)脈主干或腹主動(dòng)脈供應(yīng)腎下極的迷走血管或副血管壓迫并使輸尿管或腎盂懸掛在血管之上，一般發(fā)病年齡偏晚。主要的臨床表現(xiàn)與診斷方法對(duì)腎盂輸尿管連接部梗阻腎積水的臨床評(píng)估包括癥狀、體檢、輔助檢查等。癥狀觀察包括：發(fā)燒、腹痛、腹部包塊、尿液性狀、有無外傷等。體檢包括腹部腫塊大小、腎區(qū)叩痛等。輔助檢查包括：腹部平片、B超、靜脈尿路造影、腎核素同位素腎圖（ECT）、泌尿系核磁共振（MRU）、尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)等。必要時(shí)需加做泌尿系CT（CTU）檢查。CTCT術(shù)后KUB片復(fù)查雙J管位置發(fā)現(xiàn)患有腎積水都需要手術(shù)？不一定。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)進(jìn)步，可在產(chǎn)前B超檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水。這種腎積水有一部分是病理性的，還有一部分是生理性的。生理性的在出生后會(huì)隨著時(shí)間逐漸消退。病理性的因存在各種畸形，患腎積水會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，需要在出生后密切觀察，如果出現(xiàn)腎積水增加并到一定程度、腎實(shí)質(zhì)變薄、腎功能下降、反復(fù)泌尿道感染等，可能就需要手術(shù)。當(dāng)診斷明確為UPJO，就面臨手術(shù)選擇。目前的手術(shù)方案包括：開放離斷腎盂成形、腹腔鏡離斷腎盂成形、經(jīng)皮腎鏡腎盂輸尿管連接部?jī)?nèi)切開、輸尿管上段球囊擴(kuò)張等。對(duì)于重型腎積水、反復(fù)泌尿道感染者，有時(shí)需在術(shù)前做腎造瘺引流尿液，并進(jìn)一步評(píng)估腎功能改變情況，以判斷能否保留患腎，或經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合抗炎治療，使泌尿道感染好轉(zhuǎn)，再選擇腎功除或腎盂成形術(shù)。所有保腎手術(shù)方案中，以離斷腎盂成形術(shù)效果最佳。腹腔鏡手術(shù)目前已能達(dá)到開放手術(shù)相似的療效，同時(shí)具有微創(chuàng)、美容、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，為目前所推薦。國(guó)外普遍采用機(jī)器人輔助腹腔鏡離斷腎盂成形術(shù)治療UPJO。任何手術(shù)治療方案實(shí)施后，術(shù)后均需要密切觀察。術(shù)后輔助檢查評(píng)估主要采用尿常規(guī)、B超等。必要時(shí)需要復(fù)查MR、ECT等。部分小兒術(shù)后可能出現(xiàn)反復(fù)尿道感染、腎盂輸尿管連接部再狹窄，需要進(jìn)一步處理，再次手術(shù)等。是不是做了手術(shù)腎積水就能完全消退了如果手術(shù)有效，患側(cè)腎臟腎積水會(huì)比術(shù)前縮小，但一般不會(huì)變得完全沒有腎積水。這是因?yàn)樵谑中g(shù)前，病變使得積水腎腎盂擴(kuò)張，失去正常形態(tài)，就如一個(gè)氣球，吹脹之后放了氣，吹脹前后會(huì)有明顯差別，即吹脹后再放氣，球囊的彈性就不如吹脹前了，變得松松垮垮的。積水腎的變化也是一樣的道理，因?yàn)榛喂Ｗ枘I積水使腎組織發(fā)了變化，即使經(jīng)過手術(shù)，梗阻解除了，但已經(jīng)變形的腎盂難以在短期內(nèi)恢復(fù)到?jīng)]有腎積水時(shí)的外觀，顯得還是松松垮垮的，這樣就表現(xiàn)為有B超檢查時(shí)仍有腎積水。只是這個(gè)時(shí)候的腎積水與術(shù)前的不同，因?yàn)楣Ｗ枰呀?jīng)解除了，變形的腎盂可能會(huì)慢慢恢復(fù)，縮小，年齡越小，恢復(fù)的機(jī)率越高。千萬不要以為，是手術(shù)沒做好，所以還有積水，又進(jìn)一步去處理它。所以，只要術(shù)后復(fù)查腎積水沒有比術(shù)前增加，而且沒有發(fā)生反復(fù)泌尿道感染，手術(shù)就是有效的，注意觀察就好，不用太過擔(dān)心。但如果復(fù)查中積水較術(shù)前增加了，就需要警惕了，要及時(shí)求診。術(shù)后要注意觀察哪些情況需要及時(shí)在門診隨訪就診，一般按術(shù)后一周、一個(gè)月、三個(gè)月、半年、一年進(jìn)行復(fù)診，需要做尿常規(guī)和泌尿系B超檢查，如果發(fā)現(xiàn)腎積水較術(shù)前增加，或者反復(fù)泌尿道感染，就需要及時(shí)處理。加速康復(fù)外科（ERAS）措施與傳統(tǒng)手術(shù)過程有何不同更注重：手術(shù)精細(xì)操作、縮短禁清飲時(shí)間（可飲水到術(shù)前兩個(gè)小時(shí)）、采用多模式鎮(zhèn)痛減少手術(shù)后疼痛、重視微創(chuàng)手術(shù)細(xì)節(jié)、減少管道留置、術(shù)后更早恢復(fù)飲食、更早下床活動(dòng)等。另一相關(guān)案例： 上圖說明：患兒，男，2月17天，于2-19-12-30在全麻下行“腹腔鏡右側(cè)腎盂離斷成形術(shù)+DJ管置入術(shù)”術(shù)，術(shù)后半小時(shí)飲母乳，無惡心嘔吐，夜間無哭鬧。2015年01月11日3791
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小兒腎積水相關(guān)科普號(hào)
黃文華醫(yī)生的科普號(hào)
黃文華 主治醫(yī)師
福建省婦幼保健院
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張建欽醫(yī)生的科普號(hào)
張建欽 副主任醫(yī)師
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張蕾醫(yī)生的科普號(hào)
張蕾 主任醫(yī)師
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院
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