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黃一東副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 小兒泌尿 產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎兒“腎積水”怎么辦？還能要嗎？----別慌，聽聽華西專家十問十答一些準(zhǔn)媽媽在做產(chǎn)檢的時(shí)候，B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒有腎積水，一下就慌了：什么是腎積水？嚴(yán)重嗎？能治好嗎？這個(gè)娃娃還能要嗎？……別慌，現(xiàn)在由華西醫(yī)院小兒外科黨支部書記黃一東教授針對(duì)家長(zhǎng)們關(guān)心的這些問題進(jìn)行解答。1.什么是腎積水？??腎臟是百姓口中俗稱的“腰子”，“腰子”其中一個(gè)重要功能就是“產(chǎn)生尿液”，尿液會(huì)順著腎盂－輸尿管這根“下水道”向下輸送到膀胱儲(chǔ)存，再經(jīng)尿道排出體外。在這個(gè)過程中，如果“下水道”有狹窄，尿液排出不暢快就會(huì)導(dǎo)致“腎積水”。所以腎積水里的“水”，其實(shí)是“尿”。國(guó)際胎兒泌尿協(xié)會(huì)將先天性腎積水定義為：胎兒24周之前腎臟集合系統(tǒng)分離超過0.5cm，24周之后和新生兒期分離超過1cm。2.腎積水病因是什么？??產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水很常見，檢出率約1%～2%，其中超過50%都是生理性的、一過性的腎積水。生理性腎積水是一種生理狀態(tài)，不影響腎臟功能。一過性腎積水是出生后積水自行消退，這兩種情況只需定期隨訪觀察即可，無須緊張。??病理性的腎積水不到50%，其中最常見病因是腎盂輸尿管連接處梗阻（ureteropelvicjunctionobstruction，UPJO）導(dǎo)致的腎積水，這種情況需要及時(shí)到小兒外科泌尿?qū)？崎T診尋求醫(yī)生幫助。3.發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，還能不能繼續(xù)妊娠？??胎兒腎積水是孕產(chǎn)期超聲檢查發(fā)現(xiàn)最常見的先天疾病之一，不是什么疑難雜癥。除了個(gè)別合并其他嚴(yán)重先天疾病的特殊情況，娃娃都是可以要的，所以準(zhǔn)媽媽們不用過分緊張，帶上彩超報(bào)告，到小兒外科泌尿?qū)？漆t(yī)生門診咨詢，醫(yī)生會(huì)給你專業(yè)的建議。?4.腎積水有什么危害？??由于尿液流出受阻導(dǎo)致腎盂腎盞內(nèi)壓力增高、腎小管壓力增大、影響腎臟血流量、使腎小球?yàn)V過率下降。嚴(yán)重的腎積水如不及時(shí)治療，集合系統(tǒng)內(nèi)壓力長(zhǎng)期持續(xù)增加，腎臟血流量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致腎臟缺血性損傷和不可逆的病理改變。???但是，隨著我國(guó)產(chǎn)前超聲檢查的普及，治療手段的不斷精進(jìn)，只要家長(zhǎng)能做到按時(shí)產(chǎn)檢、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正規(guī)治療，出現(xiàn)嚴(yán)重后果的孩子已經(jīng)越來越少了。?5.得了腎積水，腎臟會(huì)不會(huì)壞？會(huì)不會(huì)患尿毒癥？??沒得那么夸張哈！除了極少數(shù)雙側(cè)極重度腎積水、合并其他先天畸形、合并腎發(fā)育不良的特殊病例，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)腎功能不全。其他普通腎積水治療效果都很好，部分輕度腎積水患兒甚至無需手術(shù)，所以家長(zhǎng)不用過分緊張。6.腎積水是不是就是“腎”虧？會(huì)影響將來孩子的生育嗎？??中醫(yī)、西醫(yī)的“腎”不是同一個(gè)概念。西醫(yī)的“腎”英文“kidney”，指的是具體的腎臟器官，主要功能是產(chǎn)生尿液，調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡的器官。西醫(yī)里影響生育的器官主要是性腺（睪丸、卵巢）及其分泌的性激素。??中醫(yī)的“腎”業(yè)務(wù)范圍比西醫(yī)的要廣得多：中醫(yī)“腎”的主要生理功能是藏精，主水，主納氣，生髓、主骨。中醫(yī)認(rèn)為人體很多功能都與“腎”有關(guān)，生殖與“腎”的關(guān)系極為密切。腎的精氣是構(gòu)成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)，又是促進(jìn)生殖機(jī)能成熟的物質(zhì)基礎(chǔ)?！澳I或腎氣”受損會(huì)導(dǎo)致多種疾病及軀體癥狀，如肢體水腫、腰痛、陽痿、早泄等。??所以，在西醫(yī)眼中，腎積水僅是腎盂－輸尿管這條“下水道”有狹窄，手術(shù)疏通了，問題就解決了，和孩子將來的生育能力沒有直接關(guān)系。7.得了腎積水，有沒有必要提前生？剖宮產(chǎn)好還是順產(chǎn)好？??絕大多數(shù)腎積水胎兒可發(fā)育至足月分娩，并不影響生產(chǎn)方式的選擇。剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)，主要還是看準(zhǔn)媽媽的身體條件和產(chǎn)科醫(yī)生的意見。??除了合并其他嚴(yán)重先天疾病、羊水明顯減少、需要提前生產(chǎn)的特殊病例以外，腎積水胎兒沒有必要提前分娩，提前分娩對(duì)胎兒腎積水的治療沒有幫助。??除了合并其他嚴(yán)重先天疾病、羊水明顯減少、需要提前生產(chǎn)的特殊病例以外，腎積水胎兒沒有必要提前分娩，提前分娩對(duì)胎兒腎積水的治療沒有幫助。8.產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，出生后需要做什么？??產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水一般不需要馬上處理，推薦出生48小時(shí)后進(jìn)行第一次進(jìn)行彩超評(píng)估。個(gè)別嚴(yán)重病例出生后立即檢查，具體遵醫(yī)囑。家長(zhǎng)可在孕期首次發(fā)現(xiàn)本病時(shí)，及時(shí)到小兒外科泌尿?qū)？崎T診尋求醫(yī)生咨詢幫助，避免不必要的焦慮。9.哪些情況下需要手術(shù)，什么時(shí)候做手術(shù)好？??腎積水是否需要外科干預(yù)，需要綜合多種因素來判斷，包括腎積水程度、積水變化趨勢(shì)、影像學(xué)檢查、分腎功能情況等。如果在嚴(yán)密隨訪的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)腎積水加重、分腎功能下降，或者出現(xiàn)臨床癥狀（如血尿、腹部包塊、不明原因疼痛哭鬧等）就需要手術(shù)干預(yù)。除此之外，小朋友的月齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況等情況也要考慮進(jìn)去。總之，是否手術(shù)、具體手術(shù)時(shí)機(jī)建議都應(yīng)聽取小兒泌尿?qū)？漆t(yī)生意見。10.孩子這么小，能微創(chuàng)手術(shù)嗎？??腎盂輸尿管交界處梗阻引起的腎積水，可以選擇的手術(shù)方式很多。有腎盂成形手術(shù)、小切口的腎盂成形手術(shù)、腹腔鏡腎盂成形手術(shù)、達(dá)芬奇機(jī)器人輔助的腹腔鏡腎盂成形手術(shù)。醫(yī)師會(huì)根據(jù)患兒的年齡，體重，積水程度，為患兒選擇最微創(chuàng)的手術(shù)方式。??小嬰兒身體嬌嫩，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差，因此需要小兒外科、麻醉科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科的協(xié)作來確保治療的安全性和有效性。華西醫(yī)院擁有全國(guó)頂尖的麻醉科、放射科、超聲科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等，醫(yī)生們可全面評(píng)估兒童的病情，制定個(gè)性化的治療方案，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。這種多學(xué)科協(xié)作不僅提高了治療效果，還降低了風(fēng)險(xiǎn)，為兒童的健康提供了有力保障。參考文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)泌尿外科學(xué)組.先天性腎盂輸尿管交界處梗阻診療專家共識(shí)[J].中華小兒外科雜志,2018,39(11):804-810.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒外科學(xué)組.常見胎兒結(jié)構(gòu)畸形產(chǎn)前咨詢兒外科專家共識(shí)[J].中華小兒外科雜志,2020,41(12):1057-1068.3.BenjaminT,AmodeoRR,PatilAS,RobinsonBK.TheImpactofGestationalAgeatDeliveryonUrologicOutcomesfortheFetuswithHydronephrosis.FetalPediatrPathol.2016;35(6):359-368.4.NguyenHT,HerndonCD,CooperC,etal.TheSocietyforFetalUrologyconsensusstatementontheevaluationandmanagementofantenatalhydronephrosis.JPediatrUrol.2010Jun;6(3):212-31.5.Abdel-KarimAM,FahmyA,MoussaA,etal.Laparoscopicpyeloplastyversusopenpyeloplastyforrecurrentureteropelvicjunctionobstructioninchildren.JPediatrUrol.2016Dec;12(6):401.e1-401.e6.2023年12月20日
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崔西春副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 小兒外科 崔博士，我家胎兒做四維發(fā)現(xiàn)腎積水怎么辦？隨著現(xiàn)在維保的普及啊，胎兒的一些常見畸形，比如說兒童先天性腎積水，在做思維彩超時(shí)可能就被發(fā)現(xiàn)了，這時(shí)寶爸寶媽可能會(huì)特別緊張，來門診咨詢，我說崔博士，我家的寶寶有腎積水怎么辦？我會(huì)告訴他們，兒童先天性腎積水本身是一個(gè)良性疾病，絕大多數(shù)是可以治愈的，我會(huì)建議寶寶出生之后一個(gè)月三個(gè)月進(jìn)行彩超復(fù)查，必要時(shí)我們才進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。關(guān)注兒童泌尿性健康，我是崔博士。2023年06月24日54
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韓文文主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 泌尿外科 1.泌尿系感染留置雙j管在體內(nèi)，由于尿液從膀胱反流入輸尿管腎臟可能會(huì)造成泌尿系感染，這種情況按泌尿系感染治療，口服或者靜點(diǎn)抗生素就行，如果長(zhǎng)期感染聯(lián)系術(shù)者盡早拔除雙j管，或者可長(zhǎng)期口服預(yù)防量抗生素（睡前吃平時(shí)治療量抗生素量的1/3量）。2.血尿劇烈活動(dòng)可造成血尿，這種情況跟體內(nèi)雙j管或者傷口未愈合有關(guān)。避免劇烈活動(dòng)，飲水三四天就好，不用特殊處理3.腹痛一般出院后留置雙j管期間不會(huì)引起腹痛，可查詢做超聲其它原因，拔除管后需要超聲鑒別腎積水是否加重引起。4尿頻可查尿常規(guī)排除泌尿系感染。如果沒有感染，與留置雙j管有關(guān)，不用處理。5腎積水未減輕腎積水在拔除雙j管之前或者之后會(huì)有一段時(shí)間存在，不可能完全沒有腎積水，需要慢慢減輕。時(shí)間可能很漫長(zhǎng)。2023年04月16日1068
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方曉亮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 兒童腎盂輸尿管連接部狹窄（UPJO）是兒童腎積水最常見原因之一、大多數(shù)情況下是無需手術(shù)干預(yù)治療，當(dāng)分腎功能低于40%、腎積水伴有臨床癥狀（腎絞痛、尿路感染、繼發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石等）等情況下，手術(shù)治療是其唯一的有效方案。手術(shù)時(shí)醫(yī)生通常都會(huì)留置導(dǎo)尿管、輸尿管支架管還有腹腔引流管這3根管子，這給術(shù)后家屬的護(hù)理帶來極大的不便，生怕哪根管子一不小心扯掉了而影響手術(shù)效果；留置輸尿管支架管后孩子又容易尿路感染；術(shù)后1-2個(gè)月還得來院拔除輸尿管支架管。所有的這些無形之中都給腎積水寶媽們?cè)黾恿藢?duì)手術(shù)的恐懼感。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院泌尿外科方曉亮副主任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)歷經(jīng)多年的技術(shù)錘煉，目前已將兒童腎積水手術(shù)治療打造成標(biāo)準(zhǔn)化完全無管流程：術(shù)前同位素和泌尿系統(tǒng)超聲明確診斷----入院第一天（完成常規(guī)術(shù)前檢查）---入院第二天手術(shù)（完全無管）----入院第三天（術(shù)后觀察）---入院第四天出院。整個(gè)治療周期入院到出院實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化流程3天，這極大減輕了醫(yī)療費(fèi)用和對(duì)手術(shù)的恐懼感。此外針對(duì)重復(fù)腎畸形，微創(chuàng)重復(fù)輸尿管端側(cè)吻合（UU）也已形成標(biāo)準(zhǔn)化完全無管流程，入院到出院僅為3天。要無管，來復(fù)旦兒科。完全無管，腎是無憂！2023年02月26日7976
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撒應(yīng)龍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 好，這個(gè)問題是九歲兒童輸尿管狹窄術(shù)后腎積水，腎盂前后徑1.4厘米，會(huì)治愈嗎？啊，那么九歲兒童輸尿管狹窄，我估計(jì)大概是一個(gè)先天性的，一般來講呢，是腎盂輸尿管連接部的一個(gè)狹窄，那么你這個(gè)已經(jīng)做完手術(shù)了，手術(shù)的以后復(fù)查呢，是1.4公分，也就是有一點(diǎn)輕度積水啊，這個(gè)我想對(duì)你這樣一個(gè)患者來說不是太嚴(yán)重啊，但是呢，這種病呢，即使你做完手術(shù)，它可能還有一個(gè)繼繼繼續(xù)生長(zhǎng)的一個(gè)可能性，所以對(duì)你這種情況，對(duì)你這個(gè)孩子來講呢，還是要進(jìn)行密切隨訪，建議你每年做一次這個(gè)B超檢查，看看這個(gè)腎積水的程度啊，如果進(jìn)展的很快，那說明這個(gè)梗阻的是有存在的啊，如果維持這樣一個(gè)現(xiàn)狀，或者進(jìn)展的很慢，那么也就這樣了，也就是因?yàn)槟氵@個(gè)你這種病啊長(zhǎng)相。 就是本來就是這樣積水，有一點(diǎn)積水的，它是不可能恢復(fù)到像正常人一樣的，所以它不存在治愈不治愈這樣的問題，也就是你就是一個(gè)狀態(tài)，就是這個(gè)就是這么一個(gè)狀態(tài)啊，你也不用太擔(dān)心，但是如果你這個(gè)脊髓一直增長(zhǎng)的很快，那么或者很多，那么你要來就診好吧。2023年02月18日107
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周云主任醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 泌尿外科 近日，我院泌尿外科聯(lián)合婦產(chǎn)科、新生兒科為一新生兒重度腎積水患兒成功實(shí)施手術(shù)，患兒術(shù)后病情平穩(wěn)，現(xiàn)已順利出院。來自保定望都縣的孕婦寧寧，孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，超聲檢查示：左腎盂分離9478mm，腎皮質(zhì)受壓變薄。即來我院泌尿外科門診就診。周云主任根據(jù)孕期超聲檢查評(píng)估，向孕婦講解了病情，告知待胎兒出生后，盡早經(jīng)積極有效的干預(yù)，這個(gè)病是可以治愈的，并幫助孕婦制定了詳盡的圍產(chǎn)期治療方案。臨近預(yù)產(chǎn)期，孕婦寧寧入住了我院婦產(chǎn)科，由于產(chǎn)婦患有II型糖尿病，合并巨大兒，婦產(chǎn)科果斷實(shí)施剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后，腹部明顯膨出，呼吸費(fèi)力，隨即轉(zhuǎn)入新生兒科看護(hù)，復(fù)查超聲：左側(cè)腎盂分離范圍為7763mm的液性暗區(qū)，右側(cè)腎盂前后徑分離約7mm。診斷為：左腎重度腎積水，右腎輕度分離。周云主任率領(lǐng)科室醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患兒的綜合情況，經(jīng)過積極的術(shù)前評(píng)估，在患兒出生后4天，聯(lián)合手麻科、超聲科為患兒在全麻下行微創(chuàng)腎穿刺造瘺術(shù)。術(shù)中術(shù)后患兒生命體征平穩(wěn)，腎造瘺管引流通暢，腎積水得到有效緩解，現(xiàn)已順利出院，再次刷新了救治的年齡。泌尿外科周云主任提醒廣大家長(zhǎng)：孕期發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水，一定要到專業(yè)的兒童醫(yī)院進(jìn)行咨詢，腎積水中有50-70%是生理性的，出生后可以自愈，但有些情況需要提早干預(yù)，如果被忽視，積水得不到緩解，會(huì)進(jìn)一步損傷腎臟功能，造成不可逆的損害。新生兒期寶寶生命力脆弱，圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，泌尿外科依托河北省兒童醫(yī)院平臺(tái)，婦產(chǎn)科胎內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，新生兒科、手麻科、超聲科密切配合，已為多例新生兒重度腎積水患兒實(shí)施了手術(shù)，在這方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。2022年11月09日474
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黃立渠副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 泌尿外科 各位好朋友大家好，前一段時(shí)間黃醫(yī)生錄了一篇關(guān)于產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)的懷孕期間的腎積水，有一些家長(zhǎng)通過留言或者私信的方式咨詢黃醫(yī)生，黃醫(yī)生都會(huì)耐心的回答，他們紛紛表示不像以前那么焦慮了，黃醫(yī)生的建議就是。 出生之后再定期隨訪B超就可以了，那么問新的問題就來了，出生之后新生兒期哪些需要腎結(jié)石手術(shù)呢？今天黃醫(yī)生在這里科普一下，就是原則上新生兒期是不建議進(jìn)行手術(shù)治療的，除非出現(xiàn)了以下情況，一個(gè)就是影響生長(zhǎng)發(fā)育，影響呼吸，影響喂養(yǎng)。 或者腎積水，破裂。 除了這些，幾乎所有的腎積水的小朋友都不需要在一個(gè)月以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，那么兩個(gè)月以內(nèi)。 三個(gè)月以內(nèi)需要手術(shù)治療的，以此類推，那么就是黃醫(yī)生原則上對(duì)于新生兒期或三個(gè)月以內(nèi)的腎積水的小朋友，幾乎都是保守觀察，但是不能說不管不問，要隨時(shí)觀察到腎積水的發(fā)生發(fā)展情況。2022年11月02日89
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李瀘平主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，孕期圍保彩超檢查的普及，越來越多的胎兒腎積水被及早篩查出來。約25%的胎兒腎積水需要出生后接受手術(shù)治療。而醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的完善也為腎積水手術(shù)方式提供了更多的可能，開刀手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)。對(duì)于嬰幼兒患者的手術(shù)方式選擇，很多寶爸寶媽出現(xiàn)了不同程度的選擇糾結(jié)，今天簡(jiǎn)單談一下個(gè)人的看法，希望能幫助到有需要的病友。首先需要說明的是，無論哪種手術(shù)方式，內(nèi)部的操作方式都是一樣的——離斷式腎盂輸尿管成形。1.開刀手術(shù)。對(duì)于嬰幼兒的腎積水絕大多數(shù)?？漆t(yī)生都能在腰部小切口下完成，傷口長(zhǎng)度2-3cm。手術(shù)時(shí)間一般在40-60分鐘左右完成優(yōu)點(diǎn)：腹膜外完成，不刺激腸管，術(shù)后清醒即可進(jìn)食喂奶；花費(fèi)少。缺點(diǎn)：手術(shù)后會(huì)在腹壁留有肉眼可見瘢痕。2.腹腔鏡手術(shù)。常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)需要在肚臍旁做一個(gè)0.7cm左右的切口，另外在上下腹壁各做一個(gè)0.3cm的切口。單孔腹腔鏡需要在肚臍旁做一個(gè)2cm左右的切口。手術(shù)時(shí)間跟術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，一般60-120分鐘左右可以完成。優(yōu)點(diǎn)：傷口小，隱蔽，術(shù)后外觀美觀；術(shù)野放大，術(shù)中視角更為廣泛清晰。缺點(diǎn)：經(jīng)腹腔手術(shù)，腸管或多或少受到術(shù)中氣腹和操作器械刺激，術(shù)后需等待腸功能恢復(fù)后再正常進(jìn)食喂奶；花費(fèi)相對(duì)較高。3.機(jī)器人手術(shù)。通過機(jī)械臂傳遞術(shù)者手部動(dòng)作，完成手術(shù)操作。需要肚臍旁做一個(gè)0.8-1.2cm的切口，上下腹壁各做一個(gè)0.8cm的切口，必要時(shí)需要在對(duì)側(cè)做一個(gè)0.3-0.5cm的輔助切口。手術(shù)時(shí)間跟術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和團(tuán)隊(duì)配合有關(guān)，一般在90-150分鐘完成。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)視野放大，3D成像，術(shù)者視角更為廣泛清晰；傷口相對(duì)分散，術(shù)后外觀較美觀；機(jī)械臂可以過濾掉術(shù)者手部顫動(dòng)帶來的負(fù)面影響，操作更穩(wěn)定精細(xì)。缺點(diǎn)：手術(shù)同樣經(jīng)腹腔操作，腸功能會(huì)不同程度受影響，術(shù)后需腸功能恢復(fù)后進(jìn)食喂奶；花費(fèi)高；需要在有條件的醫(yī)院，有資質(zhì)的醫(yī)生手術(shù)完成。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科分會(huì)小兒泌尿外科學(xué)組牽頭，聯(lián)合20余家單位進(jìn)行大宗數(shù)據(jù)調(diào)查，結(jié)論是：3個(gè)月以下腎積水患兒推薦腰部小切口開放手術(shù)，3個(gè)月以上患兒根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，有條件選擇腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)。三種手術(shù)方式的術(shù)后效果無差異。寫在最后的話：所謂的微創(chuàng)手術(shù)不一定適合所有的患者，針對(duì)孩子病情，發(fā)育情況，個(gè)體化選擇合理的手術(shù)方式，才是對(duì)孩子最負(fù)責(zé)的方案。而不是為了“微創(chuàng)”而選擇“微創(chuàng)手術(shù)”。2022年10月05日574
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張勝利副主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 上文介紹了腎盂積水合并輸尿管擴(kuò)張（梗阻型）的手術(shù)指征，另外還有一種常見的類型，即膀胱輸尿管反流(vesicoureteralreflux,VUR)。VUR主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者系輸尿管膀胱連接部先天性發(fā)育不全所致，后者繼發(fā)于下尿路梗阻，如后尿道瓣膜癥、神經(jīng)源性膀胱等。本文主要介紹原發(fā)性反流，關(guān)于繼發(fā)性反流將在后續(xù)文章中介紹。一、??病因正常輸尿管膀胱連接部分（即膀胱壁內(nèi)段）具有單向活瓣樣的功能，此功能只允許尿液自輸尿管流入膀胱，并在膀胱充盈時(shí)阻止尿液自膀胱反流入輸尿管。如果此活瓣功能受損，就會(huì)出現(xiàn)尿液自膀胱逆流入輸尿管甚至腎臟的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象就被稱為膀胱輸尿管反流(VUR)。二、??臨床表現(xiàn)VUR的臨床表現(xiàn)差異很大，其與VUR的反流分級(jí)、是否合并泌尿系統(tǒng)感染(urinarytractinfection,UTI)有密切的關(guān)系。目前根據(jù)排尿性膀胱尿道造影（voidingcystourethrography,VCUG）的影像學(xué)表現(xiàn)分為5級(jí)，見圖1。一般來說，低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)），不合并泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，不合并臨床癥狀，一般這些不造成腎瘢痕形成，自愈可能性較大；高級(jí)別VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)）可繼發(fā)泌尿系統(tǒng)感染(UTI)，常出現(xiàn)發(fā)熱，以致造成腎盂腎炎引起腎瘢痕形成、高血壓，甚至早期出現(xiàn)腎功能不全，影響患兒身體發(fā)育。三、??常規(guī)檢查1.??由于VUR和UTI可能影響患兒身體發(fā)育，平時(shí)需評(píng)估兒童發(fā)育狀況(身高、體重和基礎(chǔ)血壓)。2.??實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，尿培養(yǎng)，血常規(guī)，腎功能、電解質(zhì)等。3.??影像學(xué)檢查:包括超聲檢查：泌尿系統(tǒng)彩超+殘余尿量、排尿性膀胱尿道造影(VCUG)和腎同位素檢查（包括腎動(dòng)態(tài)顯像和腎靜態(tài)顯像）。超聲檢查是評(píng)估腎臟情況的首選方法。VCUG是診斷VUR的金標(biāo)準(zhǔn)，可較客觀和準(zhǔn)確顯示反流程度，同時(shí)可清晰顯示膀胱和輸尿管形態(tài)，還可除外或診斷有無下尿路梗阻。腎同位素是顯示腎臟皮質(zhì)情況、檢測(cè)有無腎瘢痕形成、且能評(píng)估分腎功能。四、治療VUR的推薦治療原則是預(yù)防及減少腎盂腎炎的發(fā)生，保護(hù)腎臟功能，減少腎功能不全的發(fā)生。因?yàn)閂UR有自愈傾向、反流級(jí)別不同預(yù)后不同，所以絕大部分患者在確診VUR后均首選保守治療、定期隨訪而非手術(shù)治療。1.隨訪因產(chǎn)前腎積水合并輸尿管擴(kuò)張患兒中VUR發(fā)病率較高，建議出生后均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行泌尿系超聲檢查及隨訪（注：由于新生兒出生后處于生理性脫水狀態(tài)，第一次產(chǎn)后超聲建議在出生后3-7天進(jìn)行）。在隨訪過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況包括身高、體重等；監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)，如檢查提示有UTI應(yīng)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查；定期復(fù)查泌尿系超聲評(píng)估腎臟發(fā)育情況和瘢痕情況，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意觀察腎臟結(jié)構(gòu)、大小、腎實(shí)質(zhì)厚度和集合系統(tǒng)擴(kuò)張、腎盂分離前后徑、輸尿管擴(kuò)張等情況外，應(yīng)同時(shí)觀察膀胱充盈狀態(tài)和排空狀態(tài)下腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管擴(kuò)張程度的變化，以及是否存在膀胱壁增厚等情況，以有助于初步判斷是否存在VUR。對(duì)于急性腎盂腎炎、反復(fù)UTI、超聲檢查疑似腎臟瘢痕形成或腎功能受累患兒應(yīng)進(jìn)行腎同位素檢查。2.連續(xù)性抗菌藥物預(yù)防（Continuousantibioticprophylaxis，CAP）治療 由于VUR分級(jí)不同、伴腎臟損傷程度不同、且不同個(gè)體情況差異較大，在一定程度上不能達(dá)成一致的藥物治療建議。但目前一般認(rèn)為，對(duì)于低級(jí)別VUR（I~II級(jí)，部分III級(jí)）患兒，首次發(fā)生的UTI不推薦使用CAP治療；對(duì)于擴(kuò)張型VUR（部分III級(jí)，IV~V級(jí)，）患兒合并UTI以及原因不明的復(fù)發(fā)UTI患者，則建議在急性發(fā)作控制后考慮CAP治療，以減少UTI的反復(fù)發(fā)生。預(yù)防用藥原則建議敏感抗菌藥物治療劑量的1/3-1/2睡前頓服，且最好采用每隔1-3個(gè)月不同敏感藥物交替口服的方法減少耐藥的發(fā)生。3.手術(shù)指征目前VUR患者手術(shù)指征包括CAP治療中合并反復(fù)UTI、隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育障礙、VUR持續(xù)存在、腎同位素檢查發(fā)現(xiàn)新瘢痕出現(xiàn)等。目前通常認(rèn)為１歲以上、存在高級(jí)別反流、存在腎臟瘢痕、有反復(fù)發(fā)熱UTI病史的患兒需要手術(shù)治療可能性較大。4.手術(shù)后隨訪 常規(guī)建議術(shù)后３個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲，以明確有無術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對(duì)于有癥狀或超聲復(fù)查提示異常者均應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估。5.長(zhǎng)期隨訪建議 對(duì)于治療前已經(jīng)存在腎瘢痕的VUR患兒，即使自愈或手術(shù)治愈后（即膀胱輸尿管反流消失后），仍應(yīng)定期隨診，監(jiān)測(cè)身體發(fā)育情況，定期復(fù)查腎功能、尿常規(guī)及泌尿系彩超情況。因VUR存在家族性聚集發(fā)病可能，應(yīng)告知家庭成員（同胞、后代等）存在VUR的可能，必要時(shí)進(jìn)行篩查（尿常規(guī)和泌尿系彩超）。對(duì)于VUR治愈后再次出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患兒，應(yīng)應(yīng)考慮進(jìn)一步復(fù)查VCUG進(jìn)行評(píng)估是否存在VUR復(fù)發(fā)。2022年09月07日828
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