對兒童和青少年1型糖尿病患兒來說，什么是最好的血糖水平呢？一般從三方面去衡量：餐前血糖、睡前或夜間血糖、糖化血紅蛋白。對不同年齡的孩子，由于其生理特點有所不同，美國糖尿病協(xié)會推薦血糖應該個體化，根據(jù)利益－風險評估，血糖應該在合理的低值，頻發(fā)低血糖或無意識低血糖的兒童的目標血糖應該稍高，不同年齡組的血糖控制目標如下表：年齡 餐前血糖 睡前/夜間血糖 糖化血紅蛋白HbA1c 理由幼兒<6歲 5.5-10mmol/l 6-11mmol/l <8.5% 但>7.5% 容易低血糖，不易預測飲食運動量學齡兒童6-12歲 5-10mmol/l 6-10mmol/l <8% 青少年13-19歲 5-7mmol/l 5-8mmol/l <7.5%青少年及兒童糖尿病中取得接近正常的血糖控制比成人困難得多，其最大的障礙是嚴重的低血糖，尤其是6或7歲以下的患者多數(shù)對低血糖不能感知。因此年齡越小，血糖控制目標越不能太低。當然在安全的前提下，兒童能達到血糖控制目標，受益更好。

兒童糖尿病發(fā)病特殊，以1型糖尿病較多。隨著目前肥胖兒童的比例增加，2型糖尿病也常發(fā)病于兒童。而兒童及青少年的糖尿病問題需要區(qū)別于成人糖尿病。兒童及青少年糖尿病在診斷過程中有何不同于成人？有何注意事項？ 兒童青少年糖尿病如何診斷？ 兒童及青少年糖尿病的診斷標準是基于血糖測量以及臨床癥狀，若有糖尿病特征性癥狀并且靜脈空腹血糖≥7.0mmol/L或進餐至少2小時后的隨機靜脈血糖≥11.1mmol/L，提示兒童及青少年代謝葡萄糖的能力明顯降低，已達到糖尿病的診斷標準。 癥狀明顯時兒童及青少年糖尿病往往有明顯癥狀，血糖與尿糖顯著增高，任意時間血糖＞11.1mmol/L，并常有尿酮體陽性甚至酮癥酸中毒。大多數(shù)兒童及青少年糖尿病可通過血糖測定及時診斷并立即開始治療，此時不必要也不適宜做口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。 無癥狀時沒有糖尿病癥狀時，前面提到的2個檢測標準必須滿足（靜脈空腹血糖≥7.0mmol/L或進餐至少2小時后的隨機靜脈血糖≥11.1mmol/L），并在第二天重復檢測確診。 癥狀輕微時存在較輕微癥狀時，對糖尿病診斷絕不應該只基于一個不正常的血糖值，診斷需要持續(xù)觀察空腹血糖、餐后2小時血糖水平和/或進行OGTT。如可以通過空腹、隨機或餐后的高血糖值診斷為糖尿病那就不應該進行OGTT。 如果仍有疑問，可以定期重復測試直到診斷成立。 兒童糖尿病較少采用OGTT 很少用于兒童 OGTT很少用在診斷兒童和青少年的1型糖尿病。如果懷疑患有糖尿病，通過尿糖測試和進行空腹血糖或餐后血糖測試很容易監(jiān)測兒童或青少年高血糖。 OGTT經(jīng)常用于有代謝綜合征或2型糖尿病的兒童或青少年。典型臨床情況包括黑棘皮病的肥胖兒童、多囊卵巢綜合征的女孩、有2型糖尿病家族史的肥胖兒童或2型糖尿病高風險遺傳背景的肥胖青少年。

據(jù)統(tǒng)計，兒童糖尿病發(fā)病總數(shù)約占我國糖尿病發(fā)病人群總?cè)藬?shù)的5%左右，而且每年以10%的幅度在上升。國際糖尿病聯(lián)盟預計未來15年內(nèi)，全球兒童2型糖尿病發(fā)病率將增長超過50%。防治糖尿病應該從兒童和青少年做起。以往14歲以下的兒童糖尿病患者基本上是1型糖尿病。而今，兒童2型糖尿病患者，特別是有遺傳傾向的肥胖兒童中2型糖尿病患者的增加尤為明顯。這是一個非常嚴峻的問題。其原因是隨著我國改革開放后的經(jīng)濟飛速發(fā)展，給人們生活方式帶來巨大變化。現(xiàn)在兒童生活方式較以前有很大改變。大部分都是獨生子女，家庭過于溺愛，因此兒童攝取的食物不僅量多，而且熱量高；填鴨式學習使兒童精神過于緊張，小孩在校上課多、回家作業(yè)多，沒有或減少了體育運動時間；總之，過多熱量，缺乏體力活動，精神緊張。這三條是兒童糖尿病增長的重要因素。 兒童糖尿病有1型和2型及青年成熟期發(fā)病型等幾種類型，其中98%屬1型糖尿病，1型糖尿病是由于胰島素B細胞遭受破壞，胰島素分泌絕對不足所致，必須用胰島素治療，又稱胰島素依賴型糖尿病，以學齡前期和青春期發(fā)病率較高。兒童糖尿病如果不能很好控制，高血糖帶來的微血管和大血管并發(fā)癥，將使孩子面臨失明、卒中及腎功能衰竭等風險。兒童和青少年年齡小，未來的人生道路漫長，故糖尿病的預防和良好的血糖控制較其他年齡組的人群顯得更為重要。糖尿病有許多并發(fā)癥，眼、心、腦、腎、肝、神經(jīng)、血管、足等都可發(fā)生病變。糖尿病基本病理變化是以高血糖損害全身的小血管及大血管。腎臟是很容易受損傷的一個器官，糖尿病腎病是糖尿病的一個常見的合并癥。在美國，糖尿病腎病是致終末期腎功能衰竭的首要原因，在歐洲居第二位。我國糖尿病腎病在終末期腎功能衰竭患者中所占的比例也已上升至15%。糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病后其進展至終末期腎功能衰竭的速度比一般腎臟疾病快，大約是其他腎臟疾病的14倍。臨床上糖尿病腎病分5期，第1期主要為腎小球濾過增加、腎血流量增加、臨床檢查無尿蛋白。2期在勞累過后可出現(xiàn)尿中蛋白陽性，休息后可消失。3期可出現(xiàn)尿微量白蛋白30-300 mg/24h之間，但臨床上無明顯癥狀。4期表現(xiàn)為大量蛋白尿、浮腫、血漿蛋白低下等腎病綜合征的表現(xiàn)。5期糖尿病腎病比較嚴重，也稱尿毒癥期。病程長，起病早的兒童，可伴有糖尿病腎病，發(fā)生率與病程有關(guān)，5-9年者，約為8.0%，10-14年為25.2%，大于15年者為33.8%，病變以腎小球輕度增生為主，引起彌漫性及結(jié)節(jié)性腎小球硬化。測定尿白蛋白（30-300mg/24h，或20-200ug/min）可早期診斷糖尿病腎病。隨著病情的發(fā)展，可以出現(xiàn)臨床蛋白尿（大于0.5克/24小時）甚至是腎功能衰竭。鑒于部分兒童糖尿病起病隱匿，以及其嚴重的并發(fā)癥，對有糖尿病家族史的肥胖兒童，家長要格外注意，最好定期（每半年）帶孩子去醫(yī)院化驗血糖。不僅要查空腹血糖，還要查餐后2小時血糖，因為后者對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病較前者意義更大。已確診的兒童糖尿病患者要定期到醫(yī)院查微量尿蛋白，它有助于診斷早期糖尿病腎病。 治療兒童糖尿病腎病在飲食方面，除糖尿病本身要求的控制糖攝入外，尚需控制蛋白質(zhì)的攝入量，因為高蛋白飲食可增加腎臟負擔，而低蛋白飲食可延緩糖尿病患者腎損傷的速度，但不可忽視兒童生長發(fā)育所必須的營養(yǎng)供給。對已有大量蛋白尿、水腫及腎功能不全的患兒，還應限制鈉和液體的攝入。其次藥物療法包括胰島素治療和口服降糖藥等治療。90%的兒童糖尿病是1型，也就是胰島素依賴型糖尿病，必須終身注射外源性胰島素治療。另外10%左右的患兒為2型也就是非胰島素依賴型糖尿病。其發(fā)病機理和成人糖尿病相同，主要是由于胰島素分泌相對不足（也就是病人胰島能分泌胰島素但不能滿足病人的需要）而引起的，可以服用降糖藥，但由于已經(jīng)合并腎臟損害，也應給予胰島素治療。另外還應控制血壓、糾正腎性貧血、預防感染、避免使用腎毒性藥物和在接受一些影像學檢查時應用造影劑。若病程進展至糖尿病腎病尿毒癥期，則需要進行腎臟替代治療。 由于兒童糖尿病的治療是終身性的，注射胰島素，控制飲食以及生活規(guī)律的改變等都會給患兒帶來許多痛苦和不便，并給患兒造成極大的精神負擔，因此精神心理治療對于控制兒童糖尿病也是必不可少的。 今年聯(lián)合國糖尿病日的主題是“糖尿病和兒童青少年”，家長要和全社會共同努力，預防兒童青少年糖尿病，預防其進展至糖尿病腎病。

兒童正處在生長發(fā)育的階段，所以在飲食上即要符合一般糖尿病治療的原則，又要滿足孩子對營養(yǎng)的需求。對1型糖尿病患兒來講，飲食要和胰島素的應用相配合，要計劃飲食，每日總熱量控制在1000＋(年齡－1)×（80～100）卡路里為宜，同時要保證各種營養(yǎng)的均衡，其中碳水化合物占總熱量的45％～50％，脂肪占30％～35％，蛋白質(zhì)在20%左右。用餐的時候要定時定量，少食多餐，一般每天安排三餐，同時在三餐之間適量加餐。每次正餐占總熱量的2/8，點心占1/8，早點心在早晨胰島素注射后3小時，午餐在早晨注射胰島素后5小時，下午點心在早晨胰島素注射后7－8小時，如果加夜點心應該在晚餐前打胰島素后3小時。而對于2型糖尿病患兒來講，飲食中有個重要任務就是對肥胖兒適當減少飲食，幫助他們恢復正常體重。肥胖兒每日飲食攝入熱量要減少500－1000卡路里，脂肪攝入要少于總熱量的30％。平時吃飯鼓勵他們多吃蔬菜、粗糧，少吃高脂高糖食品。家里做飯也要以煮、燉、涼拌等清淡的燒法為主。本文系孫琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。