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鄔宇芬主治醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 呼吸科 故事是這樣的：小鄔醫(yī)生的門診這天來了一個14歲的小男孩小明（化名），就診時小明沒有咳嗽，沒有喘息，沒有氣促，沒有胸悶，哮喘規(guī)定的那些癥狀都沒有，只提供了既往有喘息病史，不過現(xiàn)在大了也不怎么咳嗽喘息，不巧1周前有點咳嗽，做了2天霧化也好了，要中考了，不放心，來看看。常規(guī)肺功能做起來看個簡單的、直觀的！ 所以，你以為不咳不喘就是哮喘治好了？那你就太膚淺啦！首先，我們來了解一下，什么是哮喘？哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙。哮喘的氣道慢性炎癥持續(xù)存在于疾病的整個過程中，因此哮喘需要長期的抗炎治療，以預防哮喘的急性發(fā)作。若把哮喘比作一座巨大的冰山，哮喘急性發(fā)作所表現(xiàn)出來的氣促、呼吸困難等臨床癥狀只是冰山露出海面的一角，治療哮喘不能僅僅針對冰山一角，而是要覆蓋整座冰山，包括控制哮喘癥狀、改善肺功能、減輕氣道慢性炎癥、降低氣道反應性及預防氣道重塑。這樣全面的規(guī)范化治療才能使哮喘患者疾病得到良好控制，改善患者生活質(zhì)量。為什么哮喘要定期查肺功能？兒童哮喘的治療是一個漫長的過程，需要定期隨訪，定期復查，目的是進行系統(tǒng)治療的整體評價，為后續(xù)治療做出決策判斷，肺功能檢查對哮喘的評估是非常重要的一環(huán)，用肺功能的客觀指標來監(jiān)測哮喘，就如同用某些工具監(jiān)測其他慢性疾病：如用血壓計監(jiān)測高血壓病人的血壓，用試紙和數(shù)字顯示器測糖尿病人的血糖等，血壓或者血糖已經(jīng)明顯升高，但是病人可能沒有任何癥狀，哮喘患兒可能同樣沒有表現(xiàn)出咳嗽喘息等癥狀，但肺功能已經(jīng)有明顯的下降。所以肺功能檢測作為為數(shù)不多的客觀指標，顯得尤為重要，是評價哮喘嚴重程度和控制情況的重要指標。哮喘兒童應定期復查肺功能檢查，以及時了解病情的發(fā)展、哮喘的康復、用藥的療效及預測疾病發(fā)作等情況。國外哮喘專家怎樣評估哮喘是否控制？GINA是全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma）的英文名稱首字母簡寫，它由世界衛(wèi)生組織和美國心肺血液研究所聯(lián)合創(chuàng)立于1993年，20多年來一直致力于在全球范圍內(nèi)推廣哮喘的防治策略，每年會發(fā)布哮喘防治指南，時刻追蹤全球哮喘研究領域的新進展，受到了全球同行的認可。GINA指出：一旦診斷為哮喘，肺功能是指示未來風險最有用的指標。應該在診斷時、開始治療后3～6個月進行記錄，并定期復查。癥狀和肺功能結(jié)果之間的不一致，應及時進一步調(diào)查。通過兩個維度來評估哮喘控制：癥狀控制、未來發(fā)生不良結(jié)局的風險。癥狀控制不佳會給患者帶來負擔，也會增加哮喘加重的發(fā)生風險，輕度哮喘患者也會出現(xiàn)嚴重急性加重的情況。評估癥控制，基于白天和夜間哮喘癥狀發(fā)作頻率、使用緩解治療的頻率和活動受限程度。癥狀控制評估工具包括哮喘控制測試（Asthma Control Test）和哮喘控制問卷（Asthma Control Questionnaire）。需評估患者未來加重的風險，即使當癥狀控制很好時也需評估。需要評估持續(xù)氣流受限、發(fā)生藥物副作用、發(fā)生治療問題的危險因素，例如吸入技術、依從性、合并癥等，詢問患者想要達到的哮喘治療目標。 國內(nèi)哮喘專家怎樣評估哮喘是否控制？我國2020年發(fā)表的《兒童支氣管哮喘規(guī)范化診治建議》與GINA建議的"評估—調(diào)整治療—監(jiān)測"的管理循環(huán)略有不同，我國兒童哮喘控制治療倡導多向的開放式哮喘管理流程，包括初始強化治療、預干預或間歇干預、升級或強化升級治療、降級治療、定期監(jiān)測以及停藥觀察。臨床常用的哮喘臨床評估工具包括：哮喘控制測試（asthma control test，ACT）、兒童哮喘控制測試（childhood asthma control test, C-ACT）和兒童呼吸和哮喘控制測試（test for respiratory and asthma control in kids, TRACK）。上述各類評估工具的適用年齡、主觀性指標的量化評分范圍、具有臨床意義的變量差值均有所不同，應根據(jù)適用年齡和條件，合理選用評估工具，定期評估。 哮喘是兒童最常見的慢性疾病之一，其診斷并不十分困難，也有很有效的治療措施，但最近國內(nèi)的調(diào)查顯示，當前兒童哮喘的控制情況并不理想。嬰幼兒隨著年齡的增長，肺的生長發(fā)育和免疫功能逐漸成熟，確實有部分嬰幼兒喘息逐漸得到緩解，60%的哮喘患兒在青春期癥狀可以消失，但有12%～35%的患兒在成人期癥狀會重新出現(xiàn)。而且，有越來越多的研究已經(jīng)證明，80%的成人哮喘出現(xiàn)了肺功能的損害，其首次喘息發(fā)作都在3歲以內(nèi)。而有部分好像達到自愈的哮喘患兒，突然會在成年以后出現(xiàn)哮喘的發(fā)作，也就是再次復發(fā)。哮喘治療應盡早開始，并堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則。哮喘患兒管理包括建立或完善哮喘檔案，建立與醫(yī)院醫(yī)師的聯(lián)系，學習哮喘知識、藥物吸入方法及如何監(jiān)測病情（包括PEF儀使用方法）、如何早期識別急性發(fā)作并及時處理（見哮喘行動計劃）、如何預防急性發(fā)作（避免暴露過敏原、及時處理并發(fā)癥等），另外還有安排預約隨訪等。管理的目的是主動地對疾病實行全過程的監(jiān)控和指導，阻止病情進展，防止并發(fā)癥，提高患兒及其家庭的生活質(zhì)量。上海兒童醫(yī)學中心呼吸科鄔宇芬主治醫(yī)師建議：上海兒童醫(yī)學中心呼吸科鄔宇芬主治醫(yī)師呼吸哮喘?？崎T診時間：每周四下午反復呼吸道感染專病門診時間：每周四下午2021年06月20日
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陶楓副主任醫(yī)師 天津市公安醫(yī)院 兒科 為什么孩子一運動就咳嗽，可能就是哮喘哪？ 因為不是只有喘息才是哮喘，哮喘有很多類型，其中一個類型是咳嗽變異性哮喘。 咳嗽變異性哮喘的表現(xiàn)是：經(jīng)?？人?，一般時間會比較長，在一個月以上。但不一定每天都有咳嗽，一般咳嗽發(fā)生在早晨起床時和晚上睡覺前，家長整理被子、掃床時，孩子出現(xiàn)咳嗽，還有孩子高興玩耍時、哈哈大笑時，突然出現(xiàn)咳嗽，或者不明原因突然咳嗽，可能是孩子受到吸煙、炒菜的油煙、化妝品的氣味、香水、蚊子香等氣味的刺激，出現(xiàn)咳嗽。 由于家長沒有及時明確咳嗽的原因，往往帶孩子去醫(yī)院后，孩子咳嗽已經(jīng)緩解了。實際是孩子離開了刺激物，咳嗽自然緩解了。這種情況可能就是咳嗽變異性哮喘。 當然也有一些輔助的檢查，幫助我們確診。一旦診斷明確，治療還是遵循哮喘的治療選擇。如果不規(guī)范花治療，可能會出現(xiàn)喘息，發(fā)展成哮喘。2021年06月13日4380
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楊昭慧副主任醫(yī)師 永州市第三人民醫(yī)院 兒科 在門診呢，很多孩子啊，反復咳嗽一兩個月，甚至是半年，尤其是夜間和清晨，明顯干咳，沒有痰，遇到冷空氣，季節(jié)變化，油煙灰塵等刺激呢，咳嗽就加重，拍了胸便和CT呢，也沒有發(fā)現(xiàn)支氣管炎或者是肺炎，查了血常規(guī)，白細胞也正常，頭孢呢和阿奇呢也吃過了，咳嗽呢就是不見好轉(zhuǎn)，這是怎么回事呢？其實這種咳嗽呢，應該高度懷疑過敏所致，也就是咳嗽變異性哮喘。聽到這里呢，大家會問，孩子不喘怎么會是哮喘呢？其實啊，這是一種特殊的哮喘，它的特點呢就是咳嗽沒有明顯的喘息。臨床上呢，這個病的特點有三方面，第一呢是使用這一管擴張劑，第二呢是抗過敏治療，第三是減輕氣道炎癥，使用時間呢是大于八周。2021年05月05日1306
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吳謹準主任醫(yī)師 廈門市婦幼保健院 兒科 規(guī)范化的哮喘防治在我國巳經(jīng)持續(xù)推廣近30年了，兒童哮喘的基本治療-吸入療法巳成為國際上治療的首選，吸入療法治療哮喘歷經(jīng)40余年的推廣應用，在?？漆t(yī)生指導下，業(yè)已證明為安全有效的。2021年第23個世界哮喘日的主題是揭示哮喘的誤區(qū)。為此廈門大學附屬婦女兒童醫(yī)院兒科哮喘團隊專門制作一期視頻防控資料：1.吸入療法的示范操作；2.揭示哮喘防治誤區(qū)；3.兒童哮喘的吸入療法；4.兒童過敏原的避免。我們哮喘團隊的防治目標始終不變：1、達到并維持癥狀的控制；2、維持正常的活動；3、維持肺功能接近正常水平；4、預防哮喘的急性發(fā)作；5、避免哮喘藥物治療的不良反應；6、預防哮喘急性發(fā)作導致的死亡。2021年05月05日2715
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易容松副主任醫(yī)師 柳州市婦幼保健院 兒科 專家簡介：易容松，男，柳州市婦幼保健院兒科主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學醫(yī)療系畢業(yè)。臨床醫(yī)學學士學位，從事兒科臨床工作多年，曾到上海兒童醫(yī)學進修學習。參與制定我國《小兒先天性心臟病介入治療專家共識》及《中國兒童心律失常導管消融專家共識》。 熟悉各種兒童常見疾病，擅長兒童心血管疾病的診治。目前擔任中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會心血管疾病專業(yè)委員會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會兒童心血管專業(yè)組委員、中華醫(yī)學會第六屆心電生理與起博學分會小兒心律學委員、廣西醫(yī)學會心電學分會第四屆委員會委員。家長是不是經(jīng)常碰到孩子提到自己胸悶的情況？胸悶可能出現(xiàn)在孩子運動之后，也有可能突然出現(xiàn)，有些家長可能會認為只是小問題而置之不理，然而胸悶其實是一個很復雜的情況，有很多疾病都會出現(xiàn)胸悶的癥狀，其中不乏非常嚴重的疾病。那么具體有哪些疾病呢？面對孩子胸悶又該如何處理呢？一起來了解一下吧。一、孩子胸痛有哪些原因？小兒胸悶注意可以分為兩類，第一類是器質(zhì)性的，也就是說孩子身體的某個部位出現(xiàn)了問題，可能是呼吸系統(tǒng)，也有可能是心血管系統(tǒng)；第二類是功能性的，也就是孩子身體沒有并沒有問題，是其他非身體的因素導致的胸悶。NO.1器質(zhì)性病變：小兒胸悶，首先考慮的是器質(zhì)性病變，與胸悶相關的器質(zhì)性疾病主要有呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病。（1）心血管疾病心血管疾病在胸悶患兒的病因中占比較小，相關文獻提示約有1%～15%的胸悶患兒有心血管系統(tǒng)的異常，這些異常主要包括心臟結(jié)構(gòu)異常、心肌病變、心肌炎及各種心律失常等。①心臟結(jié)構(gòu)異常：最常見的先天性心臟病。有些先天性心臟病發(fā)病時間較晚或者癥狀較輕，在出生時沒有被篩查出來，導致孩子出現(xiàn)胸悶的癥狀。在學齡前期、學齡期兒童中以室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉等常見先心病多見，而該類患兒可能存在胸悶、氣促、心悸等非特異臨床表現(xiàn)。②心肌病變/心肌炎：心肌病變是小兒胸悶的常見原因。其中心肌炎是各年齡段均需注意的心源性病因，也是最容易被考慮的病因。心肌病患兒晚期心臟射血分數(shù)下降，心肌本身亦供血不足，有效循環(huán)量減少，患兒也可出現(xiàn)胸悶、乏力等非特異癥狀。如果是心肌病變引起的胸悶，癥狀往往較為隱匿，甚至可能只表現(xiàn)為胸悶，所以家長和醫(yī)生都要高度重視。③心率不齊：心動過速及心動過緩均可引起胸悶的感覺，如果孩子在日常生活中出現(xiàn)胸悶、心悸，并且自覺心跳非常快，且這種癥狀持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時后可以自己緩解，此類情況多見于快速性心率失常，兒童中比較常見的是陣發(fā)性室上性心動過速、心房撲動和室性心動過速。心率不齊引起的的胸悶可能伴有心悸、大汗、面色改變等癥狀，甚至會出現(xiàn)暈厥。④川崎?。河址Q皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征，是全身血管的疾病，主要損傷患兒的心臟冠狀動脈，引起冠狀動脈擴張或者冠狀動脈瘤。（2）呼吸系統(tǒng)疾病除了心血管疾病，呼吸系統(tǒng)的疾病也是引起胸悶的常見原因，具體包括以下幾種：①支氣管哮喘：支氣管哮喘是引起胸悶的主要原因，而且會伴隨有咳嗽、喘息、喉鳴、氣短等癥狀，而在哮喘的維持期，可以沒有這些癥狀，只表現(xiàn)為胸悶。②胸悶變異性哮喘：如果孩子有過敏史，而且一般在運動、遇冷空氣或接觸刺激性氣體時出現(xiàn)胸悶，很有可能就屬于這種情況。③兒童上呼吸道梗阻：扁桃體腫大、腺樣體增生等疾病會堵塞兒童的上呼吸道，出現(xiàn)胸悶、打鼾、憋氣、用嘴呼吸等癥狀。④肺高壓：包括先天性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性肺高壓較為常見，一些肺部疾病如慢性支氣管炎、肺間質(zhì)纖維化或者是先天性心臟病引起的肺血流量增加都會導致肺高壓，從而出現(xiàn)胸悶等癥狀。（3）其他系統(tǒng)的病變?nèi)缥甘彻芊戳?、胃、十二指腸潰瘍、膽囊炎等消化系統(tǒng)疾病。NO.2功能性因素導致的胸悶：常見是直立不耐受和精神心理因素。（1）直立不耐受直立后出現(xiàn)一系列不適，包括頭暈、黑曚、視物模糊、胸悶、心悸、面色蒼白、震顫，甚至暈厥，而平躺后癥狀緩解的臨床表現(xiàn)。多見于11歲左右及進入青春期的孩子，女孩多于男孩。（2）精神心理因素部分抑郁癥患兒也有胸悶的癥狀，事實上，精神心理因素引起的胸悶并不少見，尤其是在年齡較大的孩子中，占比超過了四分之一。二、孩子胸悶需要做哪些檢查？心血管疾病引起的胸悶相關的檢查有超聲心動圖、心電圖檢查、Holter檢查、心肌標志物檢測、心肌MRI等，川崎病患兒必要時應行冠脈造影；對于伴有呼吸道癥狀及體征的患兒可行胸片(必要時做胸部CT)檢查，另外肺通氣功能異常、支氣管舒張試驗等也可以輔助診斷；消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛，24小時食道pH值及壓力檢測是主要的診斷方法。直立不耐受通過簡單的直立試驗或直立傾斜試驗加以確診。三、小兒胸悶怎么治療？相應的疾病有相應的治療方法，應視診斷結(jié)果而定，如果是先天性心臟病，則進行介入治療，如果是心率不齊，可以選用藥物治療或者射頻消融，川崎病以抗炎治療為主、而支氣管哮喘吸入支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。四、孩子胸悶，日常生活中有哪些要注意的？一定要詳細咨詢醫(yī)生，如果是精神心理因素引起的胸悶，則應多關注孩子的情緒，多交流溝通，有些胸悶可能在運動后出現(xiàn)較多，就盡量避免劇烈運動，循序漸進；過敏引起的胸悶則在日常生活中讓孩子避開過敏原等等。總之，孩子胸悶的原因各種各樣，有小毛病也有大BOSS，家長千萬不能掉以輕心，聽之任之。兒童心臟科柳州市婦幼保健院兒童心臟中心是柳州市規(guī)模最大、實力最強的兒童心臟病診療、科研和教學的醫(yī)療中心。是柳州市首批臨床重點學科，自治區(qū)紅十字會“救心行動”指定單位，柳州市唯一一家“國家兒童醫(yī)學中心心血管?？坡?lián)盟成員單位”，廣西新生兒先天性心臟病篩查、治療定點單位。現(xiàn)有床位38張，醫(yī)護人員40人，其中高級職稱8人，中級職稱4人，碩士研究生4人。擁有現(xiàn)代化監(jiān)護室、心肺功能康復病房和心電生理功能室，配有目前最先進的各種心臟病診治儀器，多項診療技術已經(jīng)達到區(qū)內(nèi)領先水平。2021年04月30日1282
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易容松副主任醫(yī)師 柳州市婦幼保健院 兒科 專家簡介：易容松，男，主任醫(yī)師，廣西醫(yī)科大學醫(yī)療系畢業(yè)。臨床醫(yī)學學士學位，從事兒科臨床工作多年，曾到上海兒童醫(yī)學進修學習。參與制定我國《小兒先天性心臟病介入治療專家共識》及《中國兒童心律失常導管消融專家共識》。 熟悉各種兒童常見疾病，擅長兒童心血管疾病的診治。目前擔任中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會心血管疾病專業(yè)委員會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管病專業(yè)委員會兒童心血管專業(yè)組委員、中華醫(yī)學會第六屆心電生理與起博學分會小兒心律學委員、廣西醫(yī)學會心電學分會第四屆委員會委員。2021年04月21日1274
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