在兒科門診中，常常會發(fā)現(xiàn)孩子有早搏，到底是不是心肌炎呢？ 這個問題不僅困擾了很多家長，而且很多兒科醫(yī)生也為此困惑。作為兒童心血管科醫(yī)師，兒童心律失常是我的專長，深知集中的難處，今天為大家科普一下，避免一些誤區(qū)。 先看看下面的場景：家長們因為孩子發(fā)熱、嘔吐或者腹瀉，有些孩子有咳嗽等原因，找醫(yī)師檢查，發(fā)現(xiàn)有早搏，而且早博還是頻發(fā)性室性早搏，這個時候醫(yī)生往往會提高警惕，抽個血查查心肌酶。最終心肌酶譜有增高，心電圖有頻繁性室性早搏，因而常常被告知“趕緊住院，心肌炎非常危險，可危及生命等等”。 誠然，心肌炎確實有潛在風(fēng)險性很高，重者幾小時內(nèi)危及生命。但是室性早搏往往不是心肌炎，特別是對于流出道早博，心肌炎可能非常小。因為心肌炎是心肌的炎癥，不只是局限于心臟局部某點(diǎn)。而且心肌酶增高有多種原因，比如呼吸道感染，腹瀉嘔吐等。 鑒別這兩種情況對于孩子治療完全不一樣。而且室性早搏可以通過抗感染護(hù)心治療，不能緩解，而心肌炎需要積極治療，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥或急性爆發(fā)性心肌炎危及生命。室性早搏特別是流出道早博，預(yù)后往往較好，如果頻發(fā)，可以藥物控制或者微創(chuàng)射頻消融手術(shù)根治。 【袁勇華醫(yī)師簡介】男，副主任醫(yī)師。從事小兒心血管專業(yè)10余年，擅長：小兒心律失常的射頻消融和藥物控制、起搏器安裝，先天性心臟病的微創(chuàng)介入手術(shù)，川崎病冠狀動脈病變處理，心肌炎，心肌病等。 手術(shù)預(yù)約：hdfbst（微信號）

為了進(jìn)一步更新、完善兒童心肌炎的診斷方案，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組心肌炎協(xié)作組、中華兒科雜志編輯委員會及中國醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會兒童心血管專業(yè)委員會組織全國相關(guān)專家共同制定了《兒童心肌炎診斷建議(2018年版)》。 心肌炎的臨床診斷 （一）主要臨床診斷依據(jù) 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。 心臟擴(kuò)大。 血清心肌肌鈣蛋白T或I(cTnI或cTnT)或血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，伴動態(tài)變化。 顯著心電圖改變(心電圖或24 h動態(tài)心電圖)。 心臟磁共振成像(CMR)呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)。 在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)“4”中，“顯著心電圖改變”包括：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4 d以上伴動態(tài)變化，新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，成聯(lián)律、成對、多形性或多源性期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，心房撲動、心房顫動，心室撲動、心室顫動，QRS低電壓(新生兒除外)，異常Q波等。 在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)“5”中，“CMR呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)”指具備以下3項中至少2項，(1)提示心肌水腫：T2加權(quán)像顯示局限性或彌漫性高信號；(2)提示心肌充血及毛細(xì)血管滲漏：T1加權(quán)像顯示早期釓增強(qiáng)；(3)提示心肌壞死和纖維化：T1加權(quán)像顯示至少1處非缺血區(qū)域分布的局限性晚期延遲釓增強(qiáng)。 （二）次要臨床診斷依據(jù) 前驅(qū)感染史，如發(fā)病前1～3周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道病毒感染史。 胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發(fā)灰、腹痛等癥狀(至少2項)，小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等。 血清乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高。 心電圖輕度異常。 抗心肌抗體陽性。 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)“3”中，若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同時，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，則只計為主要指標(biāo)，該項次要指標(biāo)不重復(fù)計算。 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)“4”中，“心電圖輕度異?！敝肝催_(dá)到心肌炎主要臨床診斷依據(jù)中“顯著心電圖改變”標(biāo)準(zhǔn)的ST-T改變。 （三）心肌炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)≥3條，或主要臨床診斷依據(jù)2條加次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷心肌炎。 疑似心肌炎：符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)2條，或主要臨床診斷依據(jù)1條加次要臨床診斷依據(jù)2條，或次要臨床診斷依據(jù)≥3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷疑似心肌炎。 凡未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。 在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，應(yīng)除外的其他疾病包括：冠狀動脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝性疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥及其他遺傳代謝病等)、心肌病、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、先天性完全性右或左束支傳導(dǎo)阻滯、離子通道病、直立不耐受、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變等。 病毒性心肌炎的診斷 （一）病毒性心肌炎病原學(xué)診斷依據(jù) 1．病原學(xué)確診指標(biāo)： 自心內(nèi)膜、心肌、心包(活體組織檢查、病理)或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診： (1)分離到病毒； (2)用病毒核酸探針查到病毒核酸。 2．病原學(xué)參考指標(biāo)： 有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起： (1)自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上； (2)病程早期血清中特異性IgM抗體陽性； (3)用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸。 （二）病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 在符合心肌炎診斷的基礎(chǔ)上： (1)具備病原學(xué)確診指標(biāo)之一，可確診為病毒性心肌炎； (2)具備病原學(xué)參考指標(biāo)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。 心肌炎病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 心肌炎病理診斷主要依據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果：活檢標(biāo)本取樣位置至少3處，病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果≥14個白細(xì)胞／mm2，包含4個單核細(xì)胞／mm2并CD3+T淋巴細(xì)胞≥7個細(xì)胞／mm2。 心內(nèi)膜心肌活檢陽性結(jié)果可以診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。

近年來病毒性心肌炎發(fā)病率逐年增高，雖在不同年齡段都有可能發(fā)病，但以兒童和青少年為主，同時也是導(dǎo)致兒童及青少年猝死的主要原因之一，需引起家長高度重視。小兒病毒性心肌炎比較特殊，不會說哪里不舒服，或說不清楚，給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來一定困難。一般來說，半數(shù)以上的患兒開始時先出現(xiàn)感冒或腹瀉等癥狀，經(jīng)過數(shù)天或2－3周，孩子才出現(xiàn)心臟癥狀。因此常被誤認(rèn)為是感冒或胃腸炎而耽誤了心肌炎的診治。細(xì)心的家長會發(fā)現(xiàn)：孩子的體力變差了，精神不好了，沒有以前活潑了，不活動或是稍微活動也想長出一口氣，甚至出現(xiàn)胸悶、氣短的表現(xiàn)。這些都可能是病毒性心肌炎的信號。因此，家長一旦發(fā)現(xiàn)孩子乏力、心前區(qū)不適、長嘆氣、心慌等表現(xiàn)，一定要盡快帶孩子到醫(yī)院就診，避免病情延誤。其中心臟超聲檢查是診斷病毒性心肌炎的重要方法之一。該檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)、重復(fù)性好，被兒童及家長廣泛接受，為早期診斷心肌炎提供重要依據(jù)。病毒性心肌炎是病毒感染后直接侵入心臟，損害心肌，影響心肌的血液供應(yīng)或是病毒在局部產(chǎn)生的毒素，累及中樞神經(jīng)后，使心肌發(fā)生繼發(fā)性損害。這些病毒對心肌細(xì)胞有很強(qiáng)的親和力，當(dāng)小兒抵抗力下降時，病毒就會“乘虛而入”，誘發(fā)病毒性心肌炎。從而引起心臟節(jié)律及心肌運(yùn)動及功能上的一些變化，超聲心動圖在心臟結(jié)構(gòu)和功能的評估方面有重要價值，因此，早期心臟超聲檢查顯得尤為重要。本文系蔣賢輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

心肌炎是指感染、物理和化學(xué)等因素引起的心肌的炎癥性病變，所造成的心肌損害的輕重程度差別很大，臨床表現(xiàn)各異，輕癥患者無任何癥狀，而重癥患者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。其中最常見的是病毒性心肌炎，占了60%～70%以上，而病毒性感冒、腹瀉與病毒性心肌炎的關(guān)系可以說是密不可分。引起感冒腹瀉的許多病毒，如流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、Echo病毒等同樣會引起心肌炎。這些病毒本身會攻擊人體的上呼吸道和消化道，也同樣會攻擊心臟。而且人體免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對我們的心肌細(xì)胞也有損害。其臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可沒有癥狀，而危重患者往往因心功能衰竭或者惡性心律失常于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡，這種臨床上稱為急性爆發(fā)性心肌炎。典型急性爆發(fā)性心肌炎臨床上表現(xiàn)為疲乏無力、食欲減退、腹痛、惡心、嘔吐、面色蒼白等，大孩子常訴胸悶、心慌、頭暈、腹痛等癥狀。普通感冒及腹瀉后是否發(fā)生心肌炎，一方面跟病毒感染的類型和程度及患兒免疫功能的個體差異有關(guān)，另一方面病毒感染后再繼發(fā)細(xì)菌感染，及疲勞、劇烈運(yùn)動、缺氧、營養(yǎng)不良、手術(shù)等不利條件下，患兒也相對容易出現(xiàn)心肌損害。因此對于普通感冒及腹瀉的小朋友，我們雖然不用在毫無征兆的情況下去擔(dān)心是否會得心肌炎，但是同時也需要做好讓小朋友充分休息、避免體力運(yùn)動、避免交叉感染。上海兒童醫(yī)學(xué)中心寧鉑濤本文系寧鉑濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

EB病毒感染往往以高熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛等癥狀為主。此病早期極易被誤診為普通感冒或扁桃體炎，有的患者還會出現(xiàn)皮疹，少數(shù)可以表現(xiàn)為眼睛浮腫。嚴(yán)重的患兒則可能誘發(fā)心肌炎、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、病毒性腦炎、川崎病，甚至發(fā)生嗜血綜合征而危及生命，因此及早就診和治療尤為重要。 湯衛(wèi)紅提醒，預(yù)防EB病毒感染，平時要加強(qiáng)鍛煉，增加營養(yǎng)，適當(dāng)增加含鋅及維生素A高的食物，均衡飲食，作息規(guī)律。特別是托兒所等兒童密集的場所要經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。兒童的玩具也要經(jīng)常清洗消毒。 另外，大多數(shù)孩子攜帶此病毒都是從家長或照看者那里感染來的。所以父母最好和孩子分餐，不要把大人吃過的東西再喂給孩子吃?；丶医佑|孩子之前洗手洗臉等。 還要注意盡量讓有發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染的學(xué)生居家隔離。對于那些已經(jīng)感染EB病毒的患兒，建議家長們及時帶孩子到正規(guī)醫(yī)院就診。千萬不能抱有僥幸心理，否則加重病情就得不償失了。 EB病毒感染往往以高熱、寒戰(zhàn)、咽痛、頭痛等癥狀為主。此病早期極易被誤診為普通感冒或扁桃體炎，有的患者還會出現(xiàn)皮疹，少數(shù)可以表現(xiàn)為眼睛浮腫。嚴(yán)重的患兒則可能誘發(fā)心肌炎、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、病毒性腦炎、川崎病，甚至發(fā)生嗜血綜合征而危及生命，因此及早就診和治療尤為重要。 本文系湯衛(wèi)紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

兒童暴發(fā)性心肌炎常常以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，精神反應(yīng)差、乏力、面色蒼白、嘔吐、腹瀉、胃納差、發(fā)熱、氣急、面色發(fā)紺。首診時醫(yī)師與家長易誤診，分別誤診為急性胃腸炎，呼吸道感染，中暑，腦炎等。兒童暴發(fā)性心肌炎起病急，進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病死率高，是引起醫(yī)療糾紛的主要疾病。家長遇到小兒精神反應(yīng)差、乏力、面色蒼白、嘔吐，腹瀉等情況需及時就醫(yī)。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對本病的認(rèn)識，體檢時需仔細(xì)聽診心臟（至少1min），盡早心電監(jiān)護(hù)，做到早診斷，及時搶救，提高生存率，減少醫(yī)療糾紛?；純篊K-MB升高，cTnl升高，心電圖異常表現(xiàn)為ST-T改變及低電壓，III度房室傳導(dǎo)阻滯，心律失常（陣發(fā)性室上速，室性心動過速）。心臟彩超見左室收縮和舒張功能降低；X線見心影增大。確診后給予利巴韋林抗病毒，大劑量維生素C，營養(yǎng)心肌，抗心衰，抗休克，糾正心律失常，早期靜脈滴注甲基潑尼松龍和大劑量丙種球蛋白，并予以吸氧、保持安靜等對癥支持治療。

小兒病毒性心肌炎患者比較特殊，尤其是新生兒、幼童、不會訴說癥狀或訴說不確切，這給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來了一定的麻煩。家長雖非醫(yī)生可借助檢查手段確診疾病，但卻能從小兒的各種身體變化，盡早發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎的信號。 急性病毒性心肌炎根據(jù)病情輕重，大致可分輕、中、重三型。多數(shù)患兒屬輕型，少數(shù)屬中、重型。一般來說，患兒開始時先出現(xiàn)感冒癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、全身不適，有的患兒還可見皮疹，甚至跛行，打針、吃藥也不濟(jì)事。慢慢地這些癥狀逐漸消失，大約過了1～3周后，患兒才出現(xiàn)心臟功能異常的癥狀。輕型心肌炎患兒大多無明顯癥狀，少數(shù)有疲勞乏力、食欲不振、精神萎靡、不愿走路，或有輕微的心悸、胸悶、氣短、面色蒼白、咽部充血等。中型心肌炎除有上述輕型癥狀外，多數(shù)患兒有接不上氣的感覺而長嘆氣，個別患兒呼吸困難，又明顯乏力、頭暈、心悸、多汗、臉色蒼白等。新生兒可有體溫不升、乏力、氣急、煩躁、多汗、拒奶、嘔吐，其母親或家庭成員中有上呼吸道感染患者應(yīng)引起高度警惕。年長兒可訴心前區(qū)痛，有的有明顯肌痛，也可表現(xiàn)為煩躁不安、手足涼。父母摸孩子的脈搏比平時要快：1歲以下的患兒脈搏可超過每分鐘120次，3～4歲的患兒脈搏每分鐘超過100次。有的患兒的脈搏跳得不整齊，時快時慢，跳著跳著就少一次。重型心肌炎起病急，數(shù)小時至1～2天即出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，患兒極度疲乏、頭暈、嘔吐、氣喘、煩躁不安、四肢皮膚濕冷、大汗淋漓、脈搏摸不到、血壓下降，出現(xiàn)心力衰竭、休克而死亡。 總之，家長一旦發(fā)現(xiàn)孩子乏力、心前區(qū)不適、長嘆氣、心慌等表現(xiàn)，一定要盡快帶孩子到醫(yī)院，讓醫(yī)生給孩子做心電圖、心肌酶、X線、心臟超生等檢查，以確定孩子是否患了病毒性心肌炎。

心肌酶升高是兒童心肌炎診斷的重要依據(jù)之一，但并非心肌酶譜中任何一項升高都支持心肌炎診斷，心肌酶譜中最有診斷價值的一項是肌酸激酶同工酶，即CK-MB，因為它主要來自于損傷的心肌細(xì)胞，具有心肌特異性。心肌損傷時，同時釋放其他多種酶，包括LDH、HBDH、CK，因此，如果只有CK-MB升高而不伴其他酶的升高，不一定有心肌損傷和心肌炎；反之只有其他酶的升高，而CK-MB正常就更不支持心肌炎，因為這些酶還可來源于骨骼肌和肝臟等許多其他組織。另外，嬰幼兒由于細(xì)胞代謝活躍，正常心肌酶水平可高于成人，而且靜脈取血時的束縛以及孩子的反抗均可造成非特異性肌酶的升高；另外還有檢測方法的敏感性和準(zhǔn)確性問題，目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院檢測的是CK-MB活性，以IU/L為單位，而一些三甲醫(yī)院開展的CK-MBmass(質(zhì)量)檢測，以ng/ml 為單位，較活性檢測更為準(zhǔn)確，因此建議CK-MB輕度升高的患兒可再做一下CK-MBmass檢測，多數(shù)檢測值會在正常范圍，從而解除心肌炎的擔(dān)憂，另外還可同時檢測心肌特異性更強(qiáng)的指標(biāo)肌鈣蛋白以助診斷。另外一種特殊的情況是CK顯著升高達(dá)數(shù)千或上萬IU/L，同時伴有其他心肌酶的升高，但CK-MB不超過CK值的5%，這種情況多是肌病的表現(xiàn)而非心肌炎，應(yīng)告知患兒就診神經(jīng)肌肉病專業(yè)。總之，心肌炎的診斷是綜合臨床癥狀體征和心肌酶、心電圖、心臟超聲等檢查后做出的，應(yīng)按照兒童心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，不能將非特異心肌酶的升高診為心肌炎，造成心肌炎診斷過濫；另一方面，由于心肌炎臨床表現(xiàn)無特異性且輕重懸殊，也不能漏診，尤其不能漏診重癥心肌炎造成嚴(yán)重后果。