【概述】心肌炎(Myocarditis)指因感染或其他原因引起的彌漫性或局灶性心肌間質(zhì)的炎性細胞浸潤和其近的心肌纖維壞死或退行性變。主要病原是病毒，其他如細菌、支原體、原蟲、真菌、衣原體以及中毒及過敏等皆可致病。各種病原所致心肌炎病理改變無特異性，心腔皆有擴大，左室尤著；鏡下急性期可見灶性或彌漫性單核細胞浸潤，重型者可見彌漫型心肌壞死，心肌纖維橫紋消失?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)1/3~1/2病兒發(fā)病前數(shù)日或1~3周有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)感染或胃腸道癥狀。輕者可無自覺癥狀，僅有心電圖異常。嬰幼兒表現(xiàn)為精神萎靡、哭吵、面色蒼白、乏力、多汗及食欲不振等，哭吵伴面色蒼白呈發(fā)作性改變有重要診斷價值。年長兒可自訴頭暈、乏力、胸悶、心悸及心前區(qū)不適乃至疼痛。少數(shù)病例還可在1～3日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克，危及生命。體檢可見面色蒼白，唇周發(fā)紺，手足發(fā)涼。心尖區(qū)第一心音減弱或低鈍。心率增快多見，部分可有心動過緩，常伴心律失常，一般無雜音。有心功能不全的體征。2．輔助檢查實驗室檢查 血清肌酸磷酸同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)及門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)增高。CK-MB升高可作為早期診斷依據(jù)；LDH特異性差，但LDH1高于LDH2或LDH1高于40％則對心肌炎診斷有意義。血清肌鈣蛋白(cTnT, cTnI)增高反映心肌損傷的敏感性和特異性較高。心電圖：T波平坦或倒置，ST段降低，低電壓，心律失常：可有早搏、異位心動過速、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長等。超聲心動圖 可見左室擴大，室間隔及左室后壁運動幅度降低，左室射血分數(shù)和縮短分數(shù)下降?？捎猩倭啃陌e液和二尖瓣關(guān)閉不全?！驹\斷標準】（1999年全國修訂草案）臨床診斷依據(jù)：⑴ 心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。⑵ 心臟擴大。⑶ EKG改變：以R波為主的2個或以上主要導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ,Ⅱ,aVF,V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行早博，非房室結(jié)及房室折返引起的異位心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。⑷ CK-MB升高或cTnI/cTnT陽性。病原學(xué)依據(jù)：⑴ 確診指標 心內(nèi)膜、心肌、心包或心包液中病毒學(xué)檢查陽性證據(jù)。⑵參考依據(jù) 糞便、咽拭子或血液中病毒學(xué)檢查陽性證據(jù)。確診依據(jù)：⑴ 具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷心肌炎。發(fā)病同時或之前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷。⑵ 同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷病毒性心肌炎。⑶ 凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎?！捐b別診斷】1．β受體功能亢進癥 心電圖表現(xiàn)有心動過速和非特異性ST段、T波改變，以學(xué)齡期女孩多見。普奈洛爾試驗陽性，口服美托洛爾后心率減慢，ST段、T波恢復(fù)正常，且心肌酶檢查在正常范圍。2．急性風(fēng)濕性全心炎 除有與病毒性心肌炎相似的癥狀外，在心尖區(qū)可聞及雜音，部分可聞及奔馬律。心電圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，ASO滴度增高，血沉中至重度增快，經(jīng)抗風(fēng)濕治療癥狀體征明顯緩解。3.擴張型心肌病 部分擴張型心肌病可由病毒性心肌炎發(fā)展而至，一般病毒性心肌炎多急性起病，心電圖以ST-T改變，QRS波低電壓及心律失常多見，且心臟擴大不及擴張型心臟病明顯，但有時仍需經(jīng)心肌活檢方能確診?！局委熞c】1．基礎(chǔ)治療 急性期應(yīng)臥床休息，盡量保持安靜，減輕心臟負荷。2．抗病毒治療 急性者仍處于病毒血癥階段，應(yīng)進行抗病毒治療，常選用三氮唑核苷等，重癥心肌炎選用α干擾素。3．針對心肌損害的治療⑴ 大劑量維生素C 每次100～200mg/kg,以10％葡萄糖配成10～12.5％溶液，靜脈滴注，每日1次。⑵ 糖皮質(zhì)激素 普通型不主張使用。重型心肌炎，CK-MB進行性增高、合并心衰、心源性休克以及致死性心律失常者應(yīng)早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。常選用氫化可的松10mg/(kg.d)，靜脈滴注，一旦癥狀緩解即減量，或改用潑尼松口服，維持2～4周?？稍囉渺o脈丙種球蛋白。⑶ 促進心肌代謝 1,6-二磷酸果糖(FDP)、ATP、輔酶A、輔酶Q10等。⑷ 其他藥物 中藥生脈飲、黃芪等。⑸ 心力衰竭治療有心力衰竭者，應(yīng)予糾正，洋地黃劑量宜偏小，并注意補鉀。⑹ 心律失常治療 可根據(jù)心律失常的類型進行相關(guān)藥物治療。

我們常常見到有的家長為孩子心肌損傷而焦急，其實完全沒有必要。所謂心肌損傷是指心肌酶有不同程度的升高而心電圖正常，臨床上夠不到診斷心肌炎的標準而做出的臨時性診斷，并非一單獨的疾病，往往伴隨著其他疾病，如各種上、下呼吸道感染（感冒、肺炎、支氣管炎）、中毒等都可致心肌損傷，多屬于暫時的現(xiàn)象，隨著原來疾病的痊愈，多數(shù)會在10天左右痊愈，不像心肌炎需要兩三個月甚至半年以上的治療。所以家長也不必為此過分擔心。我們臨床上經(jīng)常見到有家長把心肌損傷當成心肌炎緊張得要命，部分基層醫(yī)生也往往分不清心肌損傷和心肌炎的差別。其實把兩者分開并不難，心肌損傷往往僅有心肌酶增高而心電圖正常，有些醫(yī)生不做心電圖檢查就輕易的下心肌炎的診斷是不嚴謹?shù)?，心肌損傷往往沒有臨床癥狀，僅是因為其他疾病查心肌酶被發(fā)現(xiàn)，可經(jīng)短期的營養(yǎng)心肌治療而治好；心肌炎則除心肌酶增高外往往有心電圖的異常如早搏等，還會有心臟擴大甚至心功能不全，往往有乏力、胸悶、胸痛等不適，心肌酶很難在短期內(nèi)恢復(fù)正常，常常反反復(fù)復(fù)，需要較長時間的營養(yǎng)心肌等治療才能治愈。弄清了心肌損傷和心肌炎的差別，就不必為心肌損傷而過分擔憂了，應(yīng)該注意的是復(fù)查心肌酶最好在感冒、肺炎等治好1周左右后進行，否則可能影響結(jié)果。

1.小兒心肌炎的表現(xiàn)有哪些？心肌炎是兒童常見的心臟疾病，臨床表現(xiàn)輕重不一，預(yù)后大多良好。發(fā)病前1～3周常用呼吸道或消化道病毒感染史，如感冒、腸炎等，多有輕重不等的前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、咽痛、肌痛等。輕型患兒可無明顯自覺癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常。不同年齡段兒童臨床表現(xiàn)不一。小嬰兒可表現(xiàn)為吃奶差、煩躁、哭鬧、嗜睡、惡心、嘔吐等，幼兒可有懶動、長嘆氣等表現(xiàn)，較大兒童常訴胸悶、心慌、頭暈、乏力、心前區(qū)痛或不適等，聽診心音低鈍，心動過速或過緩，心律不齊，心電圖可表現(xiàn)為頻發(fā)早搏、陣發(fā)性心動過速、明顯ST-改變或傳導(dǎo)阻滯等，重者24小時內(nèi)可突然出現(xiàn)心源性休克、心功能不全或嚴重心律紊亂，稱為暴發(fā)性心肌炎，表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚發(fā)花，四肢濕冷、趾指端發(fā)紺、脈搏細弱、血壓下降、聞及奔馬律等，甚至可出現(xiàn)抽風(fēng)、昏迷，危及生命，需要爭分奪秒地進行搶救。2.小兒心肌炎要做哪些輔助檢查？各種檢查的特異性表現(xiàn)是什么？懷疑心肌炎時，應(yīng)做以下檢查：（1）血清心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白測定：血清肌酸激酶（CK）早期多有升高，其中以來自心肌的同工酶CK-MB特異性強，且敏感性高，CK-MB升高是診斷心肌炎的一個主要指標。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、α-羥丁酸脫氫酶（αHBDH）及乳酸脫氫酶（LDH）在急性期也可升高，但恢復(fù)較快，其中乳酸脫氫酶特異性較差，許多疾病如感冒、腸炎、肺炎、發(fā)熱等都可引起其升高，故不能單純以心肌酶一項指標升高作為診斷心肌炎的依據(jù)，需要結(jié)合臨床癥狀、體征、心電圖及超聲心動圖檢查結(jié)果綜合考慮。肌鈣蛋白I或T早期可升高，是診斷心肌炎的另外一個主要指標。（2）血沉、抗鏈球菌溶血素O（ASO）和C反應(yīng)蛋白(CRP)測定：病毒性心肌炎患兒血沉、ASO和CRP一般正常，如異常需排除風(fēng)濕性心肌炎。（3）心電圖：常有以下幾種改變：①ST-T改變：以R波為主的2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)（I、 II、 aVF、V5）ST段下移或抬高，T波低平、雙向或倒置，具有動態(tài)改變且持續(xù)4天以上；②QRS低電壓；③房室傳導(dǎo)阻滯或竇房阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯；④各種類型的頻發(fā)早搏，以室性早搏最常見，也可見陣發(fā)性心動過速、房性撲動、房性顫動等；⑤竇性心動過緩。（4）動態(tài)心電圖：有明顯心律失常如頻發(fā)早搏、傳導(dǎo)阻滯者需要進行動態(tài)心電圖檢查，以觀察早搏次數(shù)、心率次數(shù)、傳導(dǎo)阻滯類型及發(fā)生時間等，以指導(dǎo)治療。（5）超聲心動圖：輕者可無異常，異常者常表現(xiàn)為心臟擴大（早期常表現(xiàn)為左房擴大）、心肌動度減低，可合并心包積液(心包內(nèi)液性暗區(qū)深度超過2mm) 。（6）病原學(xué)檢查：有條件的醫(yī)院可行病原學(xué)檢查，尋找病毒感染的依據(jù)，早期可從咽拭子、糞便、血液、心包液中分離出病毒，但需結(jié)合血清抗體測定才有意義，恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期增高4倍以上或病程早期血中特異性IgM抗體滴度在1:128以上均有診斷意義。應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）或病毒核酸探針原位雜交法自血液中查到病毒核酸可作為某一型病毒存在的依據(jù)。3.小兒心肌炎如何治療？常用的藥物有哪些？一旦確診為心肌炎需采取以下措施：（1）休息：急性期應(yīng)休息到熱退后3～4周，病愈前勿參加體育活動，有心功能不全和心臟擴大者應(yīng)絕對臥床休息。（2）營養(yǎng)心肌及改善心肌代謝的藥物：靜脈滴注維生素C、磷酸肌酸或1,6-二磷酸果糖，一般用2周，重者（暴發(fā)性心肌炎）可用3～4周，停止輸液后改服維生素C和1,6-二磷酸果糖（常用瑞安吉）?？诜o酶Q10可保護心肌，每次10mg，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，餐后服用，療程2-3月，注意部分患者長期服用可致皮疹，停藥后消失。（3）維生素E：為抗氧化劑，小劑量應(yīng)用，每次5mg，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，療程1月。（4）抗生素：急性期靜脈滴注青霉素（青霉素過敏者選用頭孢類或其他類抗生素）以清除體內(nèi)潛在的細菌感染病灶，防止心肌炎復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性心肌炎或心肌病，療程7～10天。（5）黃芪：可口服黃芪顆粒，有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等作用，每次4克，3歲以下每日1次，3歲以上每日2次，療程1～2月。（6）腎上腺皮質(zhì)激素：一般病例及輕型病例不主張應(yīng)用，合并心源性休克、心功能不全、心臟明顯擴大、嚴重心律失常（高度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速）等重癥病例仍需盡早應(yīng)用，有抗炎、抗休克作用，可提高搶救成功率。可靜脈應(yīng)用地塞米松、甲基強的松龍或氫化考的松，病情緩解后改為潑尼松口服。（7）抗心律失常藥物：合并心律失常者需根據(jù)以下不同情況及時處理。 ①頻發(fā)早搏：按照心肌炎常規(guī)治療早搏頻發(fā)不消失者可加用抗心律失常藥物，首選普羅帕酮（心律平）口服，每次5～7mg/kg，每6小時1次，2～4周后逐漸減量，維持量每次3mg/kg，每 8小時1次，總療程一般2～3月，個別病例減量后早搏復(fù)現(xiàn)，需用至半年以上。普羅帕酮無效者可選用倍他樂克（0.5～1.5mg/kg，分2～3次口服，注意血壓和心率）或乙胺碘呋酮（10～15mg/kg，分2～3次口服，注意監(jiān)測甲狀腺功能）。用藥期間定期做心電圖檢查，預(yù)防傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)發(fā)生。 ② 室上性心動過速：可靜脈應(yīng)用用普羅帕酮（心功能低下者勿用，以防加重病情）或乙胺碘呋酮轉(zhuǎn)復(fù)心律。 ③室性心動過速：多采用利多卡因靜脈滴注或推注，每次0.5mg～1mg/kg，無效者20～30分鐘后可重復(fù)應(yīng)用，總量不超過5mg/kg。 ④房室傳導(dǎo)阻滯：可靜脈應(yīng)用地塞米松或甲基強的松龍，消除心肌局部水腫，改善傳導(dǎo)功能。心率慢者可靜脈注射異丙腎上腺素或口服山莨菪堿（654-2）、阿托品。（8）人血免疫球蛋白：重者心肌炎（暴發(fā)性心肌炎）可用，有中和病毒抗體、提高免疫力等作用，可提高搶救成功率，一般1～2g/kg，緩慢靜脈輸注，2天內(nèi)用完，但需注意心功能，以防短期內(nèi)快速滴注而導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭。4.小兒心肌炎有什么注意事項？飲食上有什么要注意的？ 患有心肌炎的兒童需注意休息，勿參加體育活動，以減輕心臟負擔，根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑定期復(fù)查。飲食要清淡、易消化、富于營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果。

由于病毒的感染，小兒很容易患上心肌炎，小兒心肌炎的癥狀有哪些？這是廣大的家長朋友們很關(guān)心的問題，今天就帶大家了解一下小兒心肌炎的癥狀。 一般小兒心肌炎的癥狀起初都像感冒：咽痛、惡心嘔吐、發(fā)燒、腹痛、腹瀉、流涕、咳嗽、全身不適等，有些還會出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)痛。不過這些小兒心肌炎的癥狀會慢慢的好轉(zhuǎn)或消失，但是隨后就會出現(xiàn)心臟異常的征象如：心跳不規(guī)則、出現(xiàn)停搏、明顯減弱或加快。這時的小兒心肌炎的癥狀為患兒多汗、無力、臉色蒼白、食欲不振、精神萎靡、上腹部疼痛、反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐；或主訴：胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛或不適、頭暈、頭痛。嚴重的話還有可能出現(xiàn)心臟功能不全的表現(xiàn)，如氣促、不能平臥、臉面浮腫，部分患兒的心跳會突然變慢，20-30次/分，導(dǎo)致了急性腦缺血，從而能引起抽風(fēng)或意外發(fā)生，直到危及生命。 以上就是小兒心肌炎的癥狀淺談，從中我們可以看出，家長朋友們對于自己的寶寶出現(xiàn)類似感冒的癥狀的話，千萬不要掉以輕心。

小兒心肌炎大致有三種表現(xiàn)： 早搏是病毒性心肌的表現(xiàn)形式之一。多數(shù)孩子無不適，作心電圖檢查才被證實。若孩子情況良好，心臟沒有擴大，心臟功能也正常，可以暫時不予藥物治療，早搏會慢慢減少和消失，但必須注意兒童的休息和營養(yǎng)。 心臟傳導(dǎo)阻滯是病毒損害了心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心臟起跳的激動在心臟不同部位不能正常地傳送。輕者可以沒有任何表現(xiàn)，僅作心電圖檢查才被發(fā)現(xiàn)；重者心跳節(jié)律變慢或不規(guī)則。若每分鐘的心跳次數(shù)少于40次，患兒會發(fā)生腦缺血，引起全身抽搐，甚至心跳突然停止。這類危重的心肌炎需住院緊急治療。 心力衰竭是嚴重心肌炎的表現(xiàn)?；純河行呐K擴大，心肌收縮力減退，使心臟不能有效地起到血泵的作用，從而使全身組織的供氧不能滿足正常的需要。此時患兒可出現(xiàn)氣急、面色蒼白、心跳加快、脈搏微弱、不能平臥等癥狀。若不及時送醫(yī)院治療，會危及患兒的生命。

感冒會引發(fā)心肌炎嗎？ 是的，心肌炎是孩子感冒后并發(fā)的一大險情。感冒大多源于病毒侵襲，比如流感病毒、柯薩奇病毒、?？刹《?、腺病毒、皰疹病毒、腮腺炎病毒等。這些病毒，特別是柯薩奇病毒和?？刹《?，對于心肌有特殊的親和力，在引起呼吸道炎癥的同時可向心肌發(fā)難——病毒性心肌炎就是這樣得來的。 得了這類病的孩子往往先出現(xiàn)感冒癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咽痛、流涕，全身不適、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉，有些還有關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。慢慢地這些癥狀逐漸好轉(zhuǎn)或消失，而心臟異常的征象開始顯現(xiàn)：心跳加快或明顯減慢，或者出現(xiàn)停搏，不規(guī)則。孩子精神萎靡、蒼白、無力、多汗，食欲不振或反復(fù)出現(xiàn)惡心嘔吐，上腹部疼痛；或訴說頭痛、頭暈、心悸、胸悶，心前區(qū)不適或疼痛。嚴重者還可見到臉面浮腫、不能平臥、氣促等心臟功能不全的表現(xiàn)。有些病孩突然心跳變慢，每分鐘只有20～30次，會導(dǎo)致急性腦缺血，引起抽風(fēng)發(fā)作或突然死亡。 如何預(yù)防心肌炎？ 別把孩子感冒不當一回事，在積極治療的同時，嚴密觀察全身情況，一旦發(fā)現(xiàn)心臟異常的“蛛絲馬跡”，及時住院診治，以防不測。 如何治療心肌炎 病毒性心肌炎最重要的治療是休息。動物實驗證明，讓小白鼠病毒感染后引起心肌炎，如果驅(qū)使它不停歇地活動，結(jié)果幾乎無一幸免死亡;而如果給予休息，則大多數(shù)可以繼續(xù)生存。由此可見，休息對于病毒性心肌炎的預(yù)后很重要。如果急性期沒有很好休息，有的可遺留下過早搏動等后遺癥，少數(shù)人可遷延為慢性心肌病。所以感冒后出現(xiàn)胸悶心悸必須引起警惕，應(yīng)盡早去醫(yī)院進一步檢查，切莫當作一般感冒而掉以輕心。為預(yù)防病毒感染，降低心肌炎的發(fā)生率，應(yīng)重視體格鍛煉，增加心肌抵抗致病因素的能力。日常生活中要注意勞逸結(jié)合，合理營養(yǎng)，保證足夠的維生素，特別要有豐富的維生素B1和C。 救助熱線：0731-83929461、83929462

思考病案間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天徐靈敏 王棣華(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科,河南鄭州450052）1病例簡介患兒，男，10個月，住院號148674，于2008年7月14日以“間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天”為主訴入院，入院診斷為“肺炎”?；純合档谝惶?、第一產(chǎn)，足月、足體重、正常娩出。孕5個月時胎兒宮內(nèi)彩超檢查顯示“心臟偏大，但在正常范圍內(nèi)?！背錾笾链舜位疾∏?，患兒生長發(fā)育正常，未再行心臟超聲檢查，無特殊疾病史和傳染病接觸史。父母雙親兩系家族均無遺傳病史。入院前2個月內(nèi)，經(jīng)多家醫(yī)院診治，均診斷為“肺炎”予以靜脈應(yīng)用抗感染藥物及對癥支持治療；患兒病情時輕時重，入院前10天內(nèi)有加重趨勢?；疾?個月以來，患兒飲食稍有減少，大小便正常。入院時查體：體溫正常，呼吸30次/分，心率120次/分，體重12公斤。一般情況可，營養(yǎng)狀況良好；神智清，精神稍差，時有煩躁不安。雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音、哮鳴音及固定的細濕羅音；心音低鈍，節(jié)律稍不齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及雜音；肝脾均明顯腫大，邊鈍質(zhì)韌。入院后輔助檢查：①7月14日胸部X片顯示雙肺中外帶均可見斑片狀高密度滲出影，心影增大。②7月15日抽血化驗檢查顯示肝功能異常，心肌酶升高。③7月17日彩色超聲心動圖檢查顯示左心室增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，心功能低下（左室射血分數(shù)EF為43%，左室長柱收縮率FS為20.5%）。④7月17日心電圖檢查顯示左心室增大，心肌缺血。⑤7月15日抽血化驗檢查顯示血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標均正常。入院后處理措施：①下書面病危通知書，向家屬講明病情及預(yù)后。告知家長患兒心肌有病變，心功能不全，隨時有生命危險。②針對肺炎進行抗感染和對癥支持治療。③靜脈給予營養(yǎng)心肌和保肝的藥物。④給予強心、利尿、擴血管治療，改善心功能；由于患兒為慢性心功能不全，強心劑地高辛給予慢飽和法，每天口服飽和量的1/4。⑤治療5～7天地高辛達飽和量后，再復(fù)查彩色超聲心動圖和心電圖，評價療效。2思考題（1）該病案的特點是什么？（2）根據(jù)現(xiàn)有資料，如何對該患兒進行診斷和鑒別診斷？（3）該患兒的最后診斷是什么？（4）如何評估該患兒的預(yù)后？*此文發(fā)表于中國臨床醫(yī)生雜志,2009,37(12).專家專論.病案討論小兒急性病毒性心肌炎——間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天的病案討論徐靈敏王棣華(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒內(nèi)科,河南鄭州450052）1病案特點本病案為10個月大之男嬰，以“間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天”為主訴入院，臨床表現(xiàn)、體格檢查及胸部X片檢查均支持肺炎診斷，因此，該患兒的肺炎診斷可明確，要討論解決的問題是心臟增大、心功能不全的病因。2診斷和鑒別診斷綜合患兒的病史和臨床資料，應(yīng)考慮以下幾種影響心功能的疾?。?.1先天性心臟?。–HD）CHD是小兒最常見的心臟病，主要的臨床表現(xiàn)為心功能差、心臟增大、嬰兒期即開始出現(xiàn)喂養(yǎng)困難及生長發(fā)育落后；小于3歲的嬰幼兒出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，首先要考慮CHD。CHD是由于胎兒時期心臟及大血管發(fā)育異常，或者胎兒時期血液循環(huán)特有的孔道在生后未閉而形成的先天性畸形。CHD具有明確的心臟解剖結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常和特征性的體征，心臟彩色超聲心動圖可明確診斷。本例患兒雖為嬰兒期發(fā)病，但其體格檢查和心臟彩色超聲心動圖檢查均不支持CHD的診斷。1.2原發(fā)性擴張型心肌?。―CM）DCM是原發(fā)性心肌病中最常見的類型，起病緩慢，可表現(xiàn)各種類型的心律失常和心力衰竭。可先有左心衰竭，心慌、氣短、不能平臥。然后出現(xiàn)右心衰竭，肝臟腫大，浮腫、尿少。亦可起病即表現(xiàn)為全心衰竭。心臟內(nèi)可出現(xiàn)附壁血栓，致肺、腦、腎、四肢動脈栓塞。心律失常較常見，以異位心律，尤其室性期前收縮多見，可因心律失?；騽用}栓塞而突然死亡。以左心室或雙心室擴張伴收縮功能障礙為特征。體格檢查多見心臟擴大，心尖部第一心音減弱，由于相對性二尖瓣關(guān)閉不全，心尖常有收縮期雜音。DCM起病緩慢、預(yù)后不良，5年生存率僅40%。針對DCM的治療主要是改善癥狀，預(yù)防并發(fā)癥和阻止病情進展，少數(shù)病人病情惡化需要進行心臟移植。本例患兒入院時的病史、臨床表現(xiàn)、體征以及心臟彩色超聲心動圖檢查均提示DCM的診斷，但患兒的發(fā)病年齡偏小，若經(jīng)過積極的去除誘因、維持心功能治療，患兒病情能很快好轉(zhuǎn)，即可排除DCM的診斷。1.3心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（EFE）EFE的特征性病理改變?yōu)樾膬?nèi)膜下彈力纖維及膠原纖維增生，病變以左心室為主，多數(shù)于1歲以內(nèi)發(fā)病。病因尚未完全明確，部分病例可能由病毒性心肌炎發(fā)展而來，心內(nèi)膜供血不足及缺氧亦很可能為發(fā)病的原因。EFE的主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，心臟超聲心動圖表現(xiàn)為左室擴大，心內(nèi)膜回聲增強，收縮功能下降。EFE預(yù)后不良，大多于2歲前死亡；部分患兒對洋地黃反應(yīng)良好，若能堅持長期治療，心功能可逐漸改善直至臨床痊愈。本例患兒的發(fā)病年齡、入院時的病史、臨床表現(xiàn)以及體征均支持EFE的診斷，但患兒心臟彩色超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜回聲增強；若經(jīng)過積極治療，患兒病情能很快好轉(zhuǎn)，亦可排除EFE的診斷。1.4感染中毒性心肌炎是指在嚴重感染性疾病的基礎(chǔ)上，由病原體及其毒素和內(nèi)環(huán)境紊亂所導(dǎo)致的心肌損害，本病的預(yù)后決定于原發(fā)感染性疾病的輕重。本例患兒雖有“間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月”的肺炎病史，但病程中沒有持續(xù)高熱、缺氧、呼吸困難等嚴重的感染中毒癥狀，因此，不考慮本病。1.5病毒性心肌炎(VMC)VMC是由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎癥，為小兒時期較常見的心臟病。VM的臨床表現(xiàn)輕重懸殊，輕者可無癥狀，極重者可暴發(fā)心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死亡或猝死?？砂l(fā)生在病毒感染的急性期或恢復(fù)期，如發(fā)生在急性期，則VMC的癥狀常為全身癥狀掩蓋。在臨床工作中，可把VMC分為以下3期：①急性期，新發(fā)病，癥狀及體征發(fā)現(xiàn)較多，且多變，一般病程在半年以內(nèi)。②遷延期，臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。③慢性期:進行性心臟擴大，反復(fù)心力衰竭或心律失常,病情時輕時重,病程在1年以上。本例患兒“間斷咳嗽伴發(fā)熱2個月，加重伴氣促10天”，若經(jīng)過積極治療，病情能很快好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮急性病毒性心肌炎的診斷。3最后診斷本例患兒最后診斷為：①遷延性喘息性肺炎。②急性病毒性心肌炎，慢性心功能不全，心功能Ⅱ～Ⅲ級。4討論由于小兒VMC臨床表現(xiàn)輕重不一，具有多樣性、多變性和易變性的特點，目前在臨床上,各級醫(yī)院的兒科醫(yī)生在工作中都感到本病的診斷和治療尚存在一些較難抉擇的問題。VMC的難題除了在于其本身屬急性疾病外，還在于其急性期后的潛在活動性，以及引起猝死與演變?yōu)樾募〔〉目赡苄浴１纠純翰〕淘缙诘陌l(fā)熱、咳嗽，可能是病毒感染的早期表現(xiàn)；隨著病程的進展，患兒又發(fā)生了心肌炎癥損害，由于沒有得到及時診斷、治療，患兒心功能逐漸惡化，肺炎亦遷延不愈。許多病毒均可引起VMC，現(xiàn)已得到實驗確認的有20余種，其中柯薩奇病毒最為常見，其次為?？刹《?，其他病毒有脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒、輪狀病毒等。小兒患上述病毒感染的機會很多,但多數(shù)不發(fā)生VMC,當機體遇到發(fā)熱、缺氧、劇烈運動、細菌感染、疲勞、應(yīng)用激素、免疫抑制劑等條件因子時,可使機體抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使發(fā)病。診斷VMC前需要進行必要的輔助檢查，以尋找心肌損害的客觀證據(jù)。由于VMC缺乏特異性強的實驗室檢查，臨床醫(yī)生需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史，正確分析認識各項輔助檢查。VMC的超聲心動圖表現(xiàn)，與臨床表現(xiàn)一樣，是多種多樣的，而且是非特異性的。部分病例可見心室擴大，室間隔及左室后壁運動幅度減低，心功能下降。如臨床上以心力衰竭為主要表現(xiàn)，則超聲心動圖常呈現(xiàn)左心室室壁收縮功能減弱，而左心室腔常不擴大或無明顯擴大。目前教科書使用的是1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會議制訂的“小兒病毒性心肌炎診斷標準”。該標準簡單明了易掌握，只有4個主要指標作為臨床診斷依據(jù)：①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。②心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一)。③心電圖明顯改變。④CK-MB升高或cTnI或cTnT陽性。確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)2項,可臨床診斷為心肌炎，發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染證據(jù)可支持診斷。①具備病原學(xué)確診依據(jù)之一,可確診VM，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一,可臨床診斷為VM。②凡不具備確診依據(jù),應(yīng)予必要的治療或隨診,根據(jù)病情變化,確診或除外VM。VMC為自限性疾病,目前尚無特異有效的治療手段,主要靠綜合性治療措施。①休息:急性期應(yīng)臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負荷。一般應(yīng)休息至癥狀消除后3～4周，有心力衰竭、心臟擴大者,休息應(yīng)不少于6個月，須待心力衰竭、心律失常得到控制、心臟恢復(fù)正常大小后，再逐漸增加活動量，在恢復(fù)期應(yīng)限制活動至少3個月。②防治誘因，積極治療合并癥。③營養(yǎng)心肌和清除氧自由基治療：給予維生素C、輔酶Q10、1,6-二磷酸果糖。④免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療：應(yīng)用病毒唑、干擾素、胸腺素以及人血丙種球蛋白等治療。⑤控制心力衰竭和心律失常的治療，以維持良好的心功能。VMC患兒多數(shù)預(yù)后良好，病死率不高，半數(shù)經(jīng)數(shù)周或數(shù)月后痊愈；少數(shù)重癥暴發(fā)病例在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)死于心力衰竭或心源性休克,個別可因嚴重心律失常引起猝死。少數(shù)患兒轉(zhuǎn)為遷延性和慢性,出現(xiàn)頑固性心力衰竭，有充血性心肌病的臨床表現(xiàn)。經(jīng)久不愈病例可能與下述因素有關(guān):①本病無特效治療。②發(fā)病初期未充分休息或診斷、治療不及時。③病情好轉(zhuǎn)后未堅持休息和輔助治療。④反復(fù)病毒感染。⑤病程中有心臟明顯擴大或出現(xiàn)心功能衰竭者。⑥年齡愈小,預(yù)后愈差。觀察治療反應(yīng)是臨床醫(yī)生診斷疾病的很重要的措施，并有助于對患者做出預(yù)后評估。本例患兒經(jīng)積極的去除誘因、維持心功能治療，病情能很快好轉(zhuǎn)。2008年7月24日復(fù)查彩色超聲心動圖顯示：心臟大小正常，EF73%，F(xiàn)S40%。肝功能恢復(fù)正常。2008年7月30日臨床治愈出院,出院后定期隨訪復(fù)查。出院后2個月停用地高辛，3個月停用利尿藥，4個月停用擴血管藥，5個月停用營養(yǎng)心肌藥藥。現(xiàn)患兒已停藥5個月，近期復(fù)診，生長發(fā)育正常，血液化驗檢查心肝腎功能、彩色超聲心動圖、心電圖和胸片等輔助檢查均正常。因此，本例患兒心臟增大、心功能不全的病因應(yīng)考慮急性病毒性心肌炎。*此文發(fā)表于中國臨床醫(yī)生雜志,2009,37(12).【總結(jié)臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學(xué)習(xí)的習(xí)慣?！?/p>

心肌炎是小兒常見病。目前小兒心肌炎的診斷缺乏高度敏感、特異的實驗診斷指標。臨床工作中，小兒心肌炎的診斷和治療存在一些誤區(qū)，家長經(jīng)常有些困惑“我的孩子是心肌炎嗎？”1.胸悶、長出氣是心肌炎的表現(xiàn)嗎？家長以“胸悶、長出氣”為主訴帶患兒來就診并不少見。胸悶、長出氣可以做為心肌炎的伴隨癥狀。但更多見為“心因性（功能性改變）”，這類孩子常有性格偏差，如小心眼兒、喜生悶氣、爭強好勝、內(nèi)向等。2.竇性心動過速是否真正的竇性心動過速，不能以一次心電圖片面診斷，需做24小時動態(tài)心電圖檢查綜合評價加以明確。心肌炎可以表現(xiàn)竇性心動過速。如單純竇性心動過速，不伴其它異常，需注意除外甲亢、β-受體功能亢進、不適當?shù)母]性心動過速。3.僅有心肌酶增高能診斷心肌炎嗎？心肌酶同功酶（CK-MB）以及肌鈣蛋白（CTnI,CTnT）異常是診斷心肌炎的主要指標之一，還需結(jié)合臨床綜合考慮。如年齡因素對心肌酶正常值的影響；以CK或LDH顯著增高注意除外肌病；僅AST增高需除外肝功能損害，查肝功；取血不順溶血使心肌酶假陽性等。4.早搏（期前收縮）早搏是兒科臨床上最常見的心律失常，多數(shù)患兒經(jīng)全面、系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病變的證據(jù)，最后診斷為單純性早搏。在此特別強調(diào)不能僅以早搏存在做為心肌炎的診斷證據(jù)。5.ST-T改變部分小兒心肌炎心電圖可出現(xiàn)ST-T波的改變，有時甚至是唯一的心電圖異常表現(xiàn)。心肌炎診斷強調(diào)ST-T波的改變持續(xù)4天以上，伴動態(tài)變化。這里還需要指出，因小兒心電圖具有明顯的年齡特點，故在判斷ST-T波改變是否具有病理意義時不能完全按照成人的標準，如III、avL、V3導(dǎo)聯(lián)T波改變在小兒可為正常。6.陣發(fā)性室上性心動過速在小兒較多見，易誤診為心肌炎。陣發(fā)性室上性心動過速多為先天心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育異常所致，有經(jīng)驗的醫(yī)生可經(jīng)心電圖加以鑒別。部分心動過速發(fā)作后心電圖ST-T波改變，心肌酶異常，不能作為診斷心肌炎的依據(jù)。

小兒感冒屬于常見病，多數(shù)是由于病毒感染所致。病毒感染后有些孩子可以導(dǎo)致心肌損傷，嚴重者造成病毒性心肌炎。 孩子感冒后如果出現(xiàn)心慌氣短、疲乏無力、出虛汗等表現(xiàn)應(yīng)注意心肌炎的可能。家長可以給孩子數(shù)數(shù)心率，必要時到醫(yī)院做心電圖和心肌酶譜檢查。如果孩子出現(xiàn)以下異常即可診斷病毒性心肌炎。1、心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2、心臟擴大。3、心電圖改變（ST-T改變、傳導(dǎo)阻滯、早搏等）。4、CKMB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI）陽性。具備以上指標2項，可臨床診斷心肌炎，發(fā)病同時或發(fā)病1-3周前有病毒感染的證據(jù)更支持診斷。臨床分期： 急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年之內(nèi)。 遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈。病程多在半年以上。 慢性期：進行性心臟擴大，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。本文系陳永紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。