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王瑩主任醫(yī)師 武漢兒童醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 足月小于胎齡兒，在我國(guó)又稱足月小樣兒，是指足月（在38周至42周之間）,但體重在2500g以下者。 足月小樣兒的皮膚極薄，干燥脫皮，胎毛少，胎脂多，頭發(fā)細(xì)而齊，梳后不亂，耳廓不緊貼顳部，軟骨發(fā)育少。耳身已形成，指、趾甲軟，多已超過指、趾端。乳腺有結(jié)節(jié)。整個(gè)足底均有紋。陰囊皺襞多，男孩睪丸已下降，女嬰大陰唇能遮蓋小陰唇。像個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良兒，但精神卻和正常新生兒相仿，醒時(shí)睜眼，吮奶有力，吃奶量多。 產(chǎn)生小樣兒的原因有： （1）孕婦要孕期患感染性疾病。如巨細(xì)胞包涵體病、風(fēng)疹等，從而導(dǎo)致宮內(nèi)感染，影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。 （2）胎盤功能不全。胎盤血運(yùn)減少或供氧不足，影響胎兒的生長(zhǎng)，胎盤能分泌胎盤催乳激素（HPC），有促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的功能，功能不足時(shí)分泌量也減少。 （3）母親妊娠毒血癥、高血壓、慢性心血管、腎臟疾病、嚴(yán)重貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等。 （4）胎兒本身的疾病。如某些先天畸形、雙胎、多胎等也影響胎兒的營(yíng)養(yǎng)，這是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的內(nèi)外因素。 小樣兒的護(hù)理原則和早產(chǎn)兒相仿，體溫低下時(shí)需保暖，但由于足月小樣兒生活能力較強(qiáng)，故保暖和喂養(yǎng)比早產(chǎn)兒容易。2020年07月14日
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曹培亮主治醫(yī)師 當(dāng)涂縣人民醫(yī)院 兒科 真實(shí)案例有一種遺憾，叫落后6cm9歲女孩倪倪，身高128cm。倪倪的媽媽一直很煩惱，因?yàn)槟吣叩纳砀吆袜従雍⒆颖绕饋?，偏矮太多，每年都落?cm左右。 然而事實(shí)上，倪倪的爸爸身高170cm，媽媽身高158cm，雖然不高，但也并不比鄰居孩子的父母矮多少。 倪倪媽媽告訴醫(yī)生：因?yàn)槲液秃⒆铀值纳砀卟凰愀?，所以也沒想著孩子能長(zhǎng)很高。但是，現(xiàn)在這個(gè)社會(huì)，女孩身高應(yīng)該有個(gè)160cm才說得過去。 醫(yī)生解讀倪倪身高之所以每年量下來總比鄰居孩子少6cm左右，主要原因就是因?yàn)樵谏L(zhǎng)發(fā)育追趕期未能實(shí)現(xiàn)追趕式生長(zhǎng)，落下了這一段的身高差距，要想孩子的身高達(dá)到父母期望的160cm，現(xiàn)在倪倪的身高應(yīng)該在134cm。 如果按現(xiàn)在的生長(zhǎng)曲線，不進(jìn)行干預(yù)，不實(shí)現(xiàn)追趕式生長(zhǎng)，是不可能長(zhǎng)到160cm的。 身高管理·追趕式生長(zhǎng)倪倪屬于未足月生產(chǎn)的早產(chǎn)兒，出生時(shí)體重和身長(zhǎng)就落后，出生體重和身長(zhǎng)小于標(biāo)準(zhǔn)值的除未足月早產(chǎn)兒外還有足月宮內(nèi)發(fā)育遲緩的嬰兒。 這些出生就小的孩子，后天的發(fā)育常常出現(xiàn)“跟不上趟”的現(xiàn)象。一部分孩子會(huì)在1-2歲內(nèi)會(huì)完成“追趕式加速生長(zhǎng)”，另一部分因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)沒跟上等原因，就會(huì)始終在身高上落后于同齡孩子一段差距，最終影響成人終身高。 像這樣因?yàn)槲醋阍鲁錾鷮?dǎo)致從小身高就偏矮的孩子，完全可以通過身高管理來完成追趕式生長(zhǎng)。前提是干預(yù)時(shí)間越早越好，先讓孩子身高追趕到正常的水平，再讓其自然生長(zhǎng)，這樣才有可能達(dá)到父母的期望值。 科普知識(shí)出生小要早關(guān)注出生時(shí)體重、身長(zhǎng)小于正常值的嬰兒在醫(yī)學(xué)上被稱為“小樣兒”。 一般是指出生體重低于同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)，或低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。 身長(zhǎng)小于標(biāo)準(zhǔn)值的除未足月早產(chǎn)兒外還有足月宮內(nèi)發(fā)育遲緩的嬰兒。 這類孩子如果未能在1-2歲內(nèi)完成自然狀態(tài)下的追趕式生長(zhǎng)，在未進(jìn)入青春期前通過干預(yù)治療完成身高的追趕生長(zhǎng)效果是最好的。 人的身高增長(zhǎng)是有時(shí)限的臨床醫(yī)學(xué)表明： 一般情況下，人的骨骺在14、15歲的時(shí)候就會(huì)閉合，一旦骨骺閉合，無論任何方法，都不可能再長(zhǎng)高。 當(dāng)然，也有極少數(shù)的孩子到初中畢業(yè)，還沒有閉合，還能長(zhǎng)高，那確實(shí)屬于“晚長(zhǎng)，晚發(fā)育”。 但這樣的例子極為個(gè)別，99%的孩子一般初中畢業(yè)肯定是不能再長(zhǎng)高了。 父母?jìng)€(gè)子高的孩子個(gè)子不一定高，父母?jìng)€(gè)子矮的孩子更要提前進(jìn)行身高預(yù)測(cè)和管理，以期突破遺傳身高。 進(jìn)入青春期后身高干預(yù)效果差因?yàn)樵谇啻浩谇埃⒆拥墓趋烤€處于完全打開的狀態(tài)下，身高增長(zhǎng)空間大，通過干預(yù)使人體生長(zhǎng)激素分泌增多，可以很好的實(shí)現(xiàn)四肢長(zhǎng)骨的追趕式生長(zhǎng)。 一旦進(jìn)入青春期，隨著性激素的分泌，一方面促進(jìn)身高的增長(zhǎng)，一方面也加速骨骺線的閉合，一旦孩子骨骺線閉合，身高增長(zhǎng)再無可能。2020年04月09日1865
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肖延風(fēng)主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 什么是小于胎齡兒？小于胎齡兒是指出生體重低于同胎齡體重的第10百分位數(shù)的寶寶。對(duì)于大多數(shù)足月兒來說：出生體重不足2500g，或者身長(zhǎng)不足48cm，都屬于小于胎齡兒的范疇，英文簡(jiǎn)稱SGA。根據(jù)這個(gè)定義，大約有2.3%的人類嬰兒出生時(shí)為SGA。造成SGA的原因，涉及到母親孕期情況（例如：煙酒、妊娠高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性疾病狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)攝入受限）、胎盤發(fā)育情況、胎兒本身（多胎妊娠、感染、出生缺陷、染色體或基因異常）等。由于SGA不僅僅影響身高，也是成人期慢性疾?。ü谛牟 ⒏哐獕?、糖尿病等）的促進(jìn)因素之一。因此積極的孕期保健，預(yù)防SGA的發(fā)生對(duì)寶寶今后的健康而言至關(guān)重要。SGA出生后會(huì)有哪些影響呢？約有10%的SGA患兒出生后未能充分追趕生長(zhǎng)，最后導(dǎo)致成年期矮身材。此外，低出生體重導(dǎo)致的其生長(zhǎng)受損可引起認(rèn)知發(fā)育落后。SGA兒童期心理測(cè)試與課業(yè)成績(jī)低于適于胎齡兒，青春期學(xué)習(xí)困難發(fā)生率高于適于胎齡兒，影響持續(xù)到成年期，甚至影響職業(yè)選擇。小于胎齡兒患兒成年后出現(xiàn)代謝問題的風(fēng)險(xiǎn)亦較高?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，在小于胎齡兒人群中，其成年后超重或肥胖、糖脂代謝異常的概率明顯升高，而且與出生體重正常者相比，這部分人群罹患高血壓等疾病的比例亦明顯升高。SGA如何監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)？帶孩子定期去兒保門診或社區(qū)衛(wèi)生中心體檢，監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)指標(biāo)，包括體重和身高。值得注意的是，相比關(guān)注一次測(cè)量的絕對(duì)值，在一定時(shí)期內(nèi)的生長(zhǎng)趨勢(shì)更為重要。3個(gè)月到半年所測(cè)定的數(shù)值可以通過手機(jī)APP描繪成生長(zhǎng)曲線，并和正常足月兒或者早產(chǎn)兒的曲線進(jìn)行比對(duì)。如果沒有出現(xiàn)明顯的追趕生長(zhǎng)，或者生長(zhǎng)突然持續(xù)減緩，那應(yīng)該盡早去兒保科及兒童內(nèi)分泌科就診，分析原因，制定干預(yù)方法。除了生長(zhǎng)受限外，有一些表現(xiàn)要格外注意，可能提示孩子有潛在疾病，例如：喂養(yǎng)很困難、其他發(fā)育里程碑指標(biāo)（抬頭、翻身、坐、站、走、開口咿呀說話的月齡）落后于正常孩子、有特殊的面容體態(tài)（下頜小、人中長(zhǎng)、發(fā)際線低，五官、四肢不對(duì)稱）、反復(fù)感染或者聽力篩查出現(xiàn)問題等等。合理喂養(yǎng)可以促進(jìn)SGA正常生長(zhǎng)對(duì)于已經(jīng)出生的SGA來說，如何在生長(zhǎng)上“發(fā)力”很重要。否則生長(zhǎng)受限，可能不僅僅影響身高，對(duì)孩子今后的健康也會(huì)產(chǎn)生不利影響。那么，該怎么做呢？首先，父母不用特別焦慮和擔(dān)心，盡管孩子是SGA，也不意味著寶寶今后健康有問題。而父母焦慮的情緒卻會(huì)給生長(zhǎng)中的寶寶帶來其他的問題。其次，積極應(yīng)對(duì)。通過定期體檢，兒保醫(yī)生給出合理的營(yíng)養(yǎng)和喂養(yǎng)建議，能夠使絕大部分寶寶追趕至正常身高。對(duì)于胃口特別小、喂養(yǎng)困難的孩子，可以使用專用配方乳來進(jìn)行熱量的補(bǔ)充。最后，2歲后仍然沒有追趕上的孩子，建議去兒童身高管理門診或者兒童內(nèi)分泌門診進(jìn)一步就診，進(jìn)行長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)，來決定是否使用生長(zhǎng)激素進(jìn)行治療。SGA越早管理，終身高受益越大小于胎齡兒未出現(xiàn)明顯追趕生長(zhǎng)的兒童、2歲后身高還未達(dá)標(biāo)的兒童、其他原因的身高矮小兒童，均需要盡快就醫(yī)。2020年02月24日2901
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 春芽杯科普大賽獲獎(jiǎng)作品展播：瞧那“小樣兒（許可，潘慧）這里講的“小樣兒”可不是罵人的口頭語，而是筆者門診的“?？汀敝?，足月小樣兒也叫小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）。它是指出生體重低于同胎齡、同性別、同種族平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。目前我們比較常用的，也是大家比較好理解的概念是妊娠37~42周出生的足月小樣兒，其出生體重多低于2500克。這些孩子在嬰兒期可表現(xiàn)為較瘦小，伴皮膚松弛、易脫屑，以及肌肉質(zhì)量和皮下脂肪組織的減少。面部呈典型的萎縮或“干癟”外觀，臍帶往往較細(xì)?？纱嬖谔ゼS污染。長(zhǎng)大些后可表現(xiàn)為矮小，生長(zhǎng)遲緩，有些孩子還可伴有面貌畸形表現(xiàn)，如低耳位、眼球突出、三角臉、小下頜、腭弓高等。此外還可有乳頭突出，腹脹，膽汁淤積，肝纖維化，并有感染傾向。哪些媽媽們更容易生出小于胎齡兒寶寶？年齡：大于35歲的產(chǎn)婦為高危產(chǎn)婦，孩子與母親面臨多種風(fēng)險(xiǎn)，其中就包括了SGA的發(fā)生。國(guó)內(nèi)外權(quán)威調(diào)查明確報(bào)道，孕母年齡大于35歲是SGA的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其分娩SGA的可能性較小于35歲的孕婦要高很多，年齡大于40歲的孕婦其生育“小”孩子的風(fēng)險(xiǎn)更會(huì)成倍的增高。此外，還有一些研究證明，母親年齡小于18歲，其孩子的體重也會(huì)偏小。因此，對(duì)于高齡媽媽及早育媽媽來講，孕期更需要定期產(chǎn)檢，關(guān)注胎兒預(yù)測(cè)出生體重相關(guān)指標(biāo)，如頂骨徑(BPD)、腹圍(AC)、大腿骨長(zhǎng)度(FL)。孕次：初產(chǎn)婦往往比經(jīng)產(chǎn)婦更易發(fā)生SGA。早在2000年左右，相關(guān)研究就報(bào)道了初產(chǎn)婦分娩SGA的幾率更高，其具體發(fā)生機(jī)制尚未明確。上海市的一項(xiàng)大型研究曾明確（1999-2008年）新生兒出生體重情況及其影響因素，發(fā)現(xiàn)出生體重隨著孕次的增加而增加。體重指數(shù)：有研究表明女性孕前體重影響妊娠結(jié)局，不管是消瘦組還是肥胖組妊娠晚期胎兒死亡以及早期新生兒死亡均較正常體重組高，母親身材矮?。˙MI<20），以及母親出生時(shí)也為SGA孩子，其子女發(fā)生SGA的風(fēng)險(xiǎn)升高4.7倍。而肥胖或體重過低都會(huì)影響內(nèi)分泌腺體功能，影響精子和卵子的發(fā)育、成熟，降低生殖能力。因此，肥胖或體重過低都不利于妊娠。還有很多相關(guān)影響因素，如目前教育狀況、母親經(jīng)濟(jì)情況等對(duì)于SGA的發(fā)生率的影響都有明確的研究報(bào)道。文化程度低的母親更容易生育低出生體重兒，可能因?yàn)槲幕潭鹊偷脑袐D獲得孕期保健與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的機(jī)會(huì)少，或者對(duì)知識(shí)的理解能力、對(duì)醫(yī)療保健資源利用的程度相對(duì)較差所致。母親的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下如職業(yè)為農(nóng)民的母親，其低出生體重兒發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他職業(yè)的母親，可能與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件差，孕期和圍產(chǎn)期保健工作開展得不如城市廣泛，在孕期即使出現(xiàn)了妊高征或是早產(chǎn)征兆也不能及時(shí)治療和干預(yù)等原因有關(guān)。小于胎齡兒有什么危害？小于胎齡兒們不僅有 “遠(yuǎn)慮”，也有“近憂”。他們?cè)谀锾ダ锞涂赡苁艿接绊?，按發(fā)生率高低依次為：吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、低血糖癥、新生兒窒息、呼吸暫停、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、喂養(yǎng)困難、低體溫等。有些甚至能導(dǎo)致SGA兒童的死亡。出生之后，SGA患兒由于長(zhǎng)時(shí)間在宮內(nèi)不能得到良好的生長(zhǎng)環(huán)境，其身高和體重的增長(zhǎng)可能會(huì)受到影響，甚至是不能進(jìn)入正常的生長(zhǎng)軌道。不僅是體格發(fā)育、甚至是智能發(fā)育也有可能落后于足月健康的新生兒。近幾年的研究還發(fā)現(xiàn)，SGA患兒成年后很有可能通過多種因素導(dǎo)致胰島素抵抗，從而使得SGA是發(fā)生2型糖尿病和成年代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）、的高危人群。有國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究表明，小于胎齡兒(SGA) 發(fā)生MS的風(fēng)險(xiǎn)是適于胎齡兒的7一10倍。小于胎齡兒防大于治母親作為胎兒生命孕育之源，無疑是預(yù)防SGA發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？墒怯行┳鳛闇?zhǔn)媽媽的女性，在懷孕時(shí)，依然追求保持未孕時(shí)的身材，過分的控制了自己的飲食，不能全面健康的攝取各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，只為了能夠保持良好的身材。殊不知這樣可能害了肚子里的寶寶。作為母親，不僅要適齡婚育，還要在孕期維持增重，至少要在9kg以上，保證BMI要盡量在18.5以上。不僅如此，孕期的生活習(xí)慣也與腹中胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育息息相關(guān)。孕母要適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，保證有規(guī)律的生活作息，糾正不良生活習(xí)慣，必須戒煙、戒酒，減少咖啡的飲用量。有些準(zhǔn)媽媽可能會(huì)比較大意，感冒或者一些看似很小的疾病，自己找了些藥服用，并沒有尋求醫(yī)生的幫助，這也是懷孕期間的大忌。孕婦們要盡量避免感染性疾病、妊娠期并發(fā)癥如臍帶異常、胎膜早破的發(fā)生，一旦發(fā)生，也不可隨便用藥，若有需要必須遵從醫(yī)囑。更重要的是，高危因素的孕婦，比如患有糖尿病的孕母、妊高癥的孕母等，一定不要漏過每次產(chǎn)檢，更不要忽略每一個(gè)細(xì)節(jié)，要做重點(diǎn)監(jiān)測(cè)并及時(shí)進(jìn)行糾正疾病，控制疾病的進(jìn)展。因?yàn)檫@些高危疾病的進(jìn)展很有可能對(duì)腹中胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重的打擊。只有嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)就診，不麻痹大意，才能從準(zhǔn)媽媽們自己做起，為寶寶的健康保駕護(hù)航。2017年02月05日5801
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秦建平副主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 在世界范圍內(nèi)，低出生體重依然是嬰兒早期和兒童期發(fā)病率和死亡率的主要病因。此外，出生時(shí)的矮小與許多疾病的發(fā)病率增加相關(guān)，特別是冠心?。╟oronary heart disease， CHD）和中風(fēng)。對(duì)于小于孕齡兒（small for gestational age, SGA)出生的兒童，將其資料納入衛(wèi)生保健管理是很重要的。因此，于2006年2月在英國(guó)曼徹斯特召開了兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（Pediatric endocrine societies）和生長(zhǎng)激素研究學(xué)會(huì)（Growth Hormone Research Society）代表會(huì)議，研究當(dāng)前有關(guān)SGA出生兒童的早期、中期和長(zhǎng)期后果的資料。本聲明介紹了主要的健康問題概要，提出對(duì)這些兒童的處理，以及尚需進(jìn)一步研究的題目。定義 SGA的定義并不簡(jiǎn)單明了，它需要：1）準(zhǔn)確地了解孕齡（根據(jù)前3個(gè)月的超聲波檢查最理想）；2）準(zhǔn)確地測(cè)量出生時(shí)體重、身長(zhǎng)和頭圍；3）相關(guān)人群參考標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)的界值，過去，這個(gè)界值是不定的，可能為10th、3rd、或至少在平均數(shù)以下-2SD（~2th百分位數(shù)）。我們建議SGA應(yīng)當(dāng)定義為體重或身長(zhǎng)低于-2SD，因?yàn)檫@個(gè)界值能夠區(qū)分大部分需要進(jìn)行生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的那些嬰兒。 SGA嬰兒可以細(xì)分類為體重SGA、身長(zhǎng)SGA或體重身長(zhǎng)SGA。此外，這些SGA嬰兒頭圍小。細(xì)分類可能有助于理解SGA出生的機(jī)制與含義。 了解子宮內(nèi)生長(zhǎng)表現(xiàn)，可鑒別子宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲（intrauterine growth retardation, IUGR；根據(jù)兩次超聲波測(cè)量胎兒生長(zhǎng)緩慢），子宮內(nèi)生長(zhǎng)延遲可能導(dǎo)致SGA。對(duì)于IUGR嬰兒，不管出生時(shí)的身體大小如何，可能都需要進(jìn)行監(jiān)督。 SGA的定義未考慮改變生長(zhǎng)的因素背景，例如母親的身體大小、種族和產(chǎn)次。在統(tǒng)計(jì)計(jì)算中可使用這些改變生長(zhǎng)因素得出修正的出生體重，增加正確鑒別異常胎兒生長(zhǎng)的可能性。對(duì)那些輕度生長(zhǎng)阻滯的嬰兒（出生大小在3rd至10th百分位數(shù)之間），應(yīng)用這種方法可以鑒別出病態(tài)生長(zhǎng)。以這種方法鑒別出的嬰兒較依人體測(cè)量學(xué)定義鑒別有更高的圍產(chǎn)期發(fā)病率。在圍產(chǎn)期，個(gè)體化生長(zhǎng)評(píng)價(jià)的觀點(diǎn)具有優(yōu)點(diǎn)，但在鑒別有長(zhǎng)期發(fā)病率風(fēng)險(xiǎn)嬰兒中的作用至今尚未得到證實(shí)。 SGA和/或IUGR嬰兒的鑒別是重要的，因?yàn)檫@些嬰兒具有增高的圍產(chǎn)期發(fā)病率、有關(guān)的健康問題（例如神經(jīng)發(fā)育疾?。?、永久性矮小、以及生命后期代謝變化的風(fēng)險(xiǎn)。早期的生長(zhǎng)和發(fā)育生長(zhǎng) 在兒童期SGA出生的兒童身高較矮，在成年時(shí)所達(dá)到的平均身高比平均數(shù)低1SD左右。典型的SGA出生的嬰兒在出生后的12個(gè)月中經(jīng)歷線性生長(zhǎng)加速期，因而90%的SGA嬰兒身高在-2SD以上。大部分嬰兒的趕上生長(zhǎng)出現(xiàn)在第一年，在2歲左右接近完成。極早產(chǎn)出生的和很嚴(yán)重的生長(zhǎng)阻滯，特別是出生身長(zhǎng)減少的嬰兒，身高達(dá)到正常范圍的可能性不大，而父母身高較高的嬰兒很可能達(dá)到正常的成年身高。在一些已認(rèn)識(shí)的綜合癥，例如Silver Russell綜合癥，趕上生長(zhǎng)可能是不完全的。循環(huán)系中的GH、IGF-I、IGF-結(jié)合蛋白-3和肥胖指數(shù)都不能預(yù)測(cè)后來的生長(zhǎng)。胎兒生長(zhǎng)阻滯的病因與出生后的生長(zhǎng)形式之間的關(guān)系尚未得到詳盡地描述。 我們建議，對(duì)SGA出生的兒童應(yīng)當(dāng)在第1年每3個(gè)月、其后每6個(gè)月測(cè)量身長(zhǎng)、體重和頭圍。在生命的頭6個(gè)月未明顯趕上生長(zhǎng)的，或在2歲時(shí)仍然矮小的兒童可能有阻礙生長(zhǎng)的其它疾病，對(duì)這樣的兒童應(yīng)當(dāng)進(jìn)行鑒別診斷與治療。 早產(chǎn)嬰兒是一種特例。早產(chǎn)SGA嬰兒的身高達(dá)到正常范圍可能需要4年或4年以上的時(shí)間。適于孕齡兒（appropriate for gestational age, AGA)出生的早產(chǎn)嬰兒，通常在頭幾周生長(zhǎng)緩慢，早產(chǎn)越早這種風(fēng)險(xiǎn)也越大。這種嬰兒小于以分娩日期所預(yù)期的大小。身體組成 SGA出生的個(gè)體有低的瘦體重，中心性肥胖可能增加。雙能X線吸收法是評(píng)價(jià)身體組成的權(quán)威方法，常常作為研究的目的而使用。在臨床上常使用體重指數(shù)（body mass index, BMI)，但對(duì)于確定SGA兒童的身體組成的價(jià)值有限，因?yàn)槠洳蛔阋灶A(yù)測(cè)瘦組織和脂肪區(qū)室。 出生體重與后來的BMI有弱的正相關(guān)，而嬰兒體重迅速增長(zhǎng)與后來生命期的肥胖發(fā)生率增長(zhǎng)相關(guān)。兩項(xiàng)系統(tǒng)的綜述證明，母乳喂養(yǎng)的嬰兒可能使其免于發(fā)展為肥胖的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。但是，上述研究均未特異針對(duì)SGA嬰兒。不過，根據(jù)這些資料來看，SGA嬰兒不宜以熱量密集的食物喂養(yǎng)。神經(jīng)學(xué)和智力的后果 在大樣本觀察研究中，認(rèn)知的損害分別與孕齡的低出生體重、短出生身長(zhǎng)和小頭圍相關(guān)，這種影響是適度的，卻是顯著的，身高和/或頭圍未趕上生長(zhǎng)的嬰兒有最不利的后果。特別是，SGA出生與較低的數(shù)學(xué)和閱讀理解認(rèn)知能力、以及與更易激動(dòng)的行為和注意缺陷障礙相關(guān)聯(lián)。鑒于這些資料，對(duì)處于風(fēng)險(xiǎn)之中的兒童應(yīng)當(dāng)及早技進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)價(jià)和干涉。 長(zhǎng)期完全以母乳喂養(yǎng)（24周或更長(zhǎng)時(shí)間）能夠防止某些智力的損害。GH治療引起頭圍的趕上生長(zhǎng)，特別是出生時(shí)小頭圍的嬰兒。有一定的證據(jù)說明GH也改善SGA矮小兒童的智商（IQ），但尚需補(bǔ)充資料。SGA出生兒童長(zhǎng)期后果的資料表明，在職業(yè)、婚姻狀況或?qū)ι顫M意程度方面的頻數(shù)無差別。但是，這些個(gè)體從事專業(yè)或管理職業(yè)的較少，收入顯著低于正常大小出生的個(gè)體。內(nèi)分泌后果子宮內(nèi)內(nèi)分泌“編程” 在動(dòng)物模型，存在有生長(zhǎng)、體重增長(zhǎng)、青春期、代謝和內(nèi)分泌功能的子宮內(nèi)編程的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。但在人類，編程的證據(jù)有限。GH-IGF軸 SGA兒童的GH-IGF軸已經(jīng)得到廣泛的研究。在這一人群中典型GHD非常少見。然而已經(jīng)觀察到晝間GH分泌形式的改變，但診斷和預(yù)后用途卻有限。SGA兒童平均IGF-I和IGF-結(jié)合蛋白-3水平下降約1SD，但濃度范圍寬大，說明了由IGF-I生成不足到IGF-I不敏感性的生長(zhǎng)障礙機(jī)制的異質(zhì)性。出生時(shí)或出生后初期的GH-IGF軸的狀態(tài)不能預(yù)測(cè)其后的生長(zhǎng)，因此，在SGA嬰兒和兒童的常規(guī)保健中不必要測(cè)量激素。 但是，在SGA矮小癥兒童，如果生長(zhǎng)速度持續(xù)減少和出現(xiàn)GH缺乏或垂體機(jī)能減退，可能需要GH-IGF-I軸的評(píng)價(jià)。GH-IGF軸的遺傳異常和多態(tài)性與出生時(shí)的大小和出生后生長(zhǎng)下降相關(guān)，這些遺傳異常包括IGF-I和IGF-I受體基因缺失、點(diǎn)突變和多態(tài)性。然而，目前遺傳學(xué)分析的診斷實(shí)用性仍然有限。需要進(jìn)一步的研究，來鑒別其它候選基因，例如胰島素和IGF-II。下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA） 在出生前應(yīng)激、母親營(yíng)養(yǎng)不良和母親以皮質(zhì)類固醇治療的動(dòng)物模型中，生育出了低出生體重的后代，這些后代具有基礎(chǔ)的和經(jīng)刺激的HPA活動(dòng)過度、終生高血壓和糖不耐性。至今，在人類的研究提示，不存在出生前糖皮質(zhì)激素對(duì)出生后HPA軸功能的持久效應(yīng)。因此，不推薦SGA兒童進(jìn)行HPA軸的評(píng)價(jià)。青春期和腎上腺功能初現(xiàn) 大部分SGA出生兒童的青春發(fā)育期在正常限度內(nèi)。但是，某些SGA出生的男女兒童的研究顯示，青春期生長(zhǎng)適當(dāng)下降，而女孩初潮比正常早5-10個(gè)月。這些失常表現(xiàn)可能導(dǎo)致成年身高的下降。在那些青春期較早的SGA兒童，呈現(xiàn)迅速通過青春期的特征，而導(dǎo)致成年身高的損失。SGA兒童青春期事件發(fā)生時(shí)間及其進(jìn)展的可變性可能與許多因素有關(guān)，包括種族、人群趨勢(shì)背景、營(yíng)養(yǎng)和其它未知因素。 在兒童初期體重迅速增長(zhǎng)的SGA女孩，很可能有腎上腺功能早現(xiàn)。腎上腺功能早現(xiàn)SGA女孩的發(fā)身與初潮可能較早于腎上腺功能早現(xiàn)的AGA女孩。在SGA出生的身高體重未出現(xiàn)趕上生長(zhǎng)的兒童，腎上腺功能初現(xiàn)的開始無異于一般人群。 在SGA兒童，骨齡是較差的青春期事件和成年身高的預(yù)測(cè)因子。建議在在常規(guī)跟蹤中不必測(cè)量骨齡。在SGA出生的男孩，尿道下列和隱睪癥更為多見。卵巢功能 支持SGA出生的女子卵巢功能紊亂、生育力下降或提前閉經(jīng)的資料不多，可是仍然有某些SGA出生的青少年排卵率下降、腎上腺和卵巢分泌的雄性激素增加、腹部脂肪過多（甚至在無肥胖時(shí)），以及胰島素血癥。對(duì)那些具有雄性激素分泌過多臨床證據(jù)的年輕婦女，建議以標(biāo)準(zhǔn)化的方法進(jìn)行研究。 SGA出生的婦女多囊卵巢綜合癥發(fā)生率不同，可能是由于種族、地理背景和綜合癥定義的不同。甲狀腺和骨代謝 當(dāng)前，尚無甲狀腺軸出現(xiàn)重大變化的證據(jù)。對(duì)于骨健康，SGA出生與骨量和骨密度下降有關(guān)，但當(dāng)以成年身高進(jìn)行調(diào)整時(shí)這種關(guān)系大大降低。低出生體重不是成年人骨折的顯著預(yù)測(cè)因子。代謝后果定義與評(píng)價(jià) 代謝綜合癥或胰島素抵抗綜合癥是一類以胰島素抵抗/胰島素血癥、糖代謝異常、血脂異常、高血壓和肥胖為特征的代謝異常。對(duì)于兒童代謝綜合癥的定義未能象成年期那樣取得一致性意見。 雖然評(píng)價(jià)胰島素抵抗的理想方法是高血胰島素-正常血糖鉗夾技術(shù)，但監(jiān)測(cè)代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的實(shí)用方法為血壓、BMI、禁食葡萄糖和血脂指標(biāo)。建議在臨床保健中不使用禁食胰島素，因?yàn)閷?duì)于正常與異常的區(qū)分沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。兒童期正常身體組成的定義尚未確立，而BMI是最好的替代者?，F(xiàn)在已有國(guó)際肥胖工作組、疾病控制中心和其它地區(qū)性參考標(biāo)準(zhǔn)。SGA出生者在兒童期、青春期和成年初期的代謝狀態(tài) SGA出生的兒童，可能早在1歲出現(xiàn)胰島素抵抗，而在青春期前的兒童中，那些體重迅速增長(zhǎng)并BMI至少在17kg/m2的兒童更明顯。數(shù)量有限的SGA青少年和成年初期的研究表明，胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取低于出生體重正常者，而在兒童期出現(xiàn)高BMI的SGA出生者，在成年期發(fā)展為糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)增加。SGA出生的年輕成年人代謝風(fēng)險(xiǎn)因子的發(fā)生率（2.3%）較AGA出生者（0.4%）高。盡管如此，風(fēng)險(xiǎn)因子的總發(fā)生率還是很低的。 但是，尚無證據(jù)說明，SGA出生兒童中2型糖尿病、葡萄糖耐受減弱、或血脂異常比正常兒童人群更普遍。SGA對(duì)BP、心臟基本收縮功能有較小的影響，但未增加兒童期或青春期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。 雖然在合理確定的組群中，存在由兒童期至成年期追蹤代謝風(fēng)險(xiǎn)因素的證據(jù)，但還沒有特別針對(duì)SGA兒童的資料。和一般兒童人群一樣，肥胖和體重加速增長(zhǎng)可能是主要的風(fēng)險(xiǎn)因素。無論是肥胖兒童中SGA發(fā)生率，還是SGA的肥胖發(fā)生率均不清楚。 代謝紊亂的風(fēng)險(xiǎn)與SGA的關(guān)系可被其它風(fēng)險(xiǎn)因素，例如體重增長(zhǎng)、種族和家族史所增強(qiáng)已得到公認(rèn)。然而，卻無理由要求所有SGA出生的兒童都進(jìn)行常規(guī)代謝參數(shù)的評(píng)價(jià)。肥胖SGA兒童的處理應(yīng)當(dāng)與普通兒科一致，包括生活方式的干涉。內(nèi)分泌處理：生長(zhǎng)和青春期 建議及早對(duì)SGA出生的矮小癥（2歲以下身長(zhǎng)低于-2.5SD）兒童進(jìn)行評(píng)價(jià)。SGA出生的矮小癥兒童由不同病因的異類群所組成，治療前應(yīng)當(dāng)努力做好鑒別診斷。 對(duì)以GH治療SGA出生的矮小癥兒童的探索已經(jīng)有近40年的歷史了，因此，在2001年經(jīng)被食品和藥物管理局，2003年被歐洲醫(yī)藥評(píng)估機(jī)構(gòu)列為正式的適用癥（表1）。 在GH治療的最初2-3年中，與生長(zhǎng)反應(yīng)有關(guān)的因素包括開始治療時(shí)的年齡和身高SD值、父母身高中值和GH劑量。使用35-70ug/kg·d 的GH治療3年后平均身高的增長(zhǎng)在1.2-2.0 SD。在初始趕上生長(zhǎng)之后，所增高的身高大部分可維持到成年身高。GH治療的維持階段似乎有較小的劑量依賴性。有綜合癥的兒童對(duì)GH的反應(yīng)不如無綜合癥的SGA兒童那么充分。 在兩種被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥之間存在差別（表1）。有人提出，2-4歲之間未趕上生長(zhǎng)的、身高低于-2.5 SD的SGA兒童適合于生長(zhǎng)激素治療。此外，在對(duì)4歲以上未趕上生長(zhǎng)的SGA兒童，GH治療的身高SDS界值應(yīng)該是低于-2還是-2.5的討論中，雖然大多數(shù)代表贊同身高SDS低于-2開始治療，但尚未取得共識(shí)。關(guān)于GH治療的劑量，提出了開始治療的劑量應(yīng)當(dāng)在35-70ug/kg·d 范圍內(nèi)，對(duì)最顯著的生長(zhǎng)延遲者可應(yīng)用更高的劑量。 在兒童期以GH治療的大部分矮小癥SGA兒童，青春期發(fā)育的時(shí)間和進(jìn)展正常。目前，尚未取得令人信服的關(guān)于增加GnRH類似物抑制青春期進(jìn)程與額外的成年身高增加有關(guān)的證據(jù)。 對(duì)GH治療應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)正向反應(yīng)（治療第一年身高速度SDS大于+0.5）。如果反應(yīng)不充分，則需要再次評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括順應(yīng)性、GH劑量、診斷和停止治療的決定。在對(duì)GH有正向反應(yīng)者，如2-3年后停止治療則導(dǎo)致生長(zhǎng)減慢，因而建議不要停止治療，而應(yīng)在生長(zhǎng)速度下降到2cm/yr以下時(shí)再停止治療。 IGF-I水平的預(yù)處理可能具有預(yù)測(cè)GH治療反應(yīng)的作用，而對(duì)于接受GH治療的兒童，IGF-I水平的監(jiān)測(cè)又可作為劑量最佳化的手段。從其它各方面來說，都應(yīng)使用GH治療的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)程序。某些綜合癥（例如，Bloom and Fanconi）具有特定的風(fēng)險(xiǎn)，可能不適合于GH治療。 在這一人群，治療引發(fā)的不利事件并不比其它GH治療的疾病更普遍，也沒有出現(xiàn)額外的安全性問題。目前，對(duì)SGA者由兒童期至青春期的GH治療是與成年期的益處相關(guān)，還是與風(fēng)險(xiǎn)增加（例如代謝性后果）相關(guān)的問題尚不清楚。成年期的后果 大量證據(jù)提示，低出生體重與生命后期的許多代謝性和生理性疾病有關(guān)。但是，系統(tǒng)的綜述提出，這種關(guān)系是微弱的，而且對(duì)公共衛(wèi)生的可能影響尚未確定。下面的討論涉及了與個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)照的人群風(fēng)險(xiǎn)。大部分?jǐn)?shù)據(jù)來自于非限定于SGA個(gè)體的組群研究。心血管和代謝后果 關(guān)于出生體重與后果關(guān)系的大部分證據(jù)源自于觀察研究，因而可能存在相互混淆的可能性。例如，貧窮的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與低出生體重和生命后期的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素水平（例如，肥胖、BP和吸煙）的增加相關(guān)。 有研究報(bào)告，出生體重與后來的BMI和腰圍之間有適度的正相關(guān)，影響大小的范圍為出生體重每增長(zhǎng)1kg，BMI增長(zhǎng)0.6-0.7kg/m2。一篇系統(tǒng)的綜述報(bào)告，肥胖的風(fēng)險(xiǎn)與嬰兒期體重的迅速增長(zhǎng)相關(guān)。 也有許多研究報(bào)告，出生體重與BP和高血壓之間呈負(fù)相關(guān)，總體影響的大小為出生體重每增加1kg，收縮壓降低0.5mm Hg。有少許證據(jù)說明早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)的變化與后來的BP升高相關(guān)。 在GHD兒童，出生體重增長(zhǎng)1kg與GHD發(fā)生率降低10-20%相關(guān)（Huxley, R.,個(gè)人通訊資料），但其它可能的混淆因素有母親吸煙和父母高血壓。最近，一篇關(guān)于心血管疾病的系統(tǒng)綜述指出，出生體重增加1kg與GHD和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降低20%相關(guān)。 據(jù)研究報(bào)告，出生體重大和小都與2型糖尿病和葡萄糖不耐性風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)。癌 低出生體重與癌風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)，但通常睪丸癌和較低程度的腎癌可能例外。相反的，有充分的證據(jù)說明，高出生體重與癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，對(duì)于乳腺癌的證明文獻(xiàn)最多。兩代間的影響 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，本身為SGA的婦女（男性也可能）有SGA嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)增加。SGA出生的婦女先兆子癇和妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也增加。概要 這些人群資料所提供的證據(jù)尚不足以證明應(yīng)對(duì)SGA出生的成年人進(jìn)行特定的監(jiān)督。對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)因素、癌癥和骨質(zhì)疏松的篩查應(yīng)當(dāng)與目前的臨床實(shí)踐一致。在一般人群的生活方式的干涉也同樣適合于這一人群 對(duì)于曾以GH治療SGA矮小癥的成年人，尚無長(zhǎng)期監(jiān)督數(shù)據(jù)，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)這一人群進(jìn)行系統(tǒng)的跟蹤。結(jié)論 SGA的診斷應(yīng)根據(jù)出生時(shí)準(zhǔn)確的體重、身長(zhǎng)和頭圍人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)。我們建議在生長(zhǎng)門診對(duì)未趕上生長(zhǎng)的SGA嬰兒及早監(jiān)督。對(duì)嚴(yán)重生長(zhǎng)延遲者盡早考慮GH治療干涉，并且必須長(zhǎng)期監(jiān)督接受GH治療的所有SGA兒童。鑒于某些SGA出生兒童認(rèn)知的損害，應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)兒童及早進(jìn)行神經(jīng)發(fā)育評(píng)價(jià)和干涉。 SGA兒童的內(nèi)分泌和代謝紊亂得到了公認(rèn)，但是尚無建議常規(guī)檢測(cè)所有SGA兒童的證據(jù)。我們看到，對(duì)于SGA兒童代謝譜的發(fā)生與后果的了解存在明顯差距，應(yīng)用基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和/或代謝組學(xué)方法的研究，可能鑒別出與產(chǎn)生胰島素抵抗及相關(guān)并發(fā)癥的胎兒及其出生后生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)因素。 在人群水平上的低出生體重，包括SGA出生的，與生命后期的CHD和中風(fēng)之間的關(guān)系得到公認(rèn)，但建議對(duì)所有SGA出生的成年人進(jìn)行除正常臨床實(shí)踐之外的常規(guī)健康監(jiān)督的證據(jù)尚不充分。本文系秦建平醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月19日3130
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于寶生主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 兒內(nèi)科 什么是小于胎齡兒，它的常見病因有哪些？ 小于胎齡兒（SGA）是指其出生體重低于同胎齡、同性別平均體重的第10 百分位，或同胎齡同性別平均體重2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。小于胎齡兒在歐美國(guó)家的發(fā)生率約2.5 %，在我國(guó)的發(fā)生率約6－7 ％。小于胎齡兒可由胎兒、母體、胎盤等多種因素引起，約1/ 3 的小于胎齡兒系由胎兒基因突變所致，其余2 / 3 的小于胎齡兒由母體因素或胎盤因素等造成。 （1）母親因素：如孕婦年齡過大或過小、身材矮小、經(jīng)濟(jì)條件差；孕婦患原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、嚴(yán)重晚期糖尿病、孕期營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠高血壓綜合征等均可造成胎盤功能不良，導(dǎo)致胎兒官內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降礙；孕婦吸煙、酗酒、吸毒；孕婦居住地區(qū)在海拔較高處，長(zhǎng)期在低氧分壓環(huán)境中使胎兒氧供應(yīng)不足。 （2）胎兒因素：如雙胎或多胎；先天畸形及染色體異常，如21一三體綜合征等；慢性宮內(nèi)感染如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。 （3）胎盤因素：如胎盤功能不全、胎盤早剝等。雙胎輸血，如發(fā)生在妊娠早、中期，供血兒即發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。 （4）內(nèi)分泌因素：其中甲狀腺素、胰島素及胰島素樣生長(zhǎng)因子類對(duì)胎兒生長(zhǎng)極為重要，任何一種先天性缺陷均可致胎兒生長(zhǎng)遲緩。 所有小于胎齡兒成年身高都矮小嗎？ 小于胎齡兒是導(dǎo)致兒童和成年后身材矮小的原因之一。 人類胎兒約有3 ％一10％在出生時(shí)為小于胎齡兒，在出生后1—2年內(nèi)，多數(shù)小于胎齡兒會(huì)出現(xiàn)身高追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象，從而使身高正?；?。這多見于父母身高較高的小于胎齡兒。但約有10％一15％的小于胎齡兒不出現(xiàn)充分的出生后追趕生長(zhǎng)，這部分小于胎齡兒在兒童期身材矮小，其中多數(shù)患兒至成年后身高仍處于正常平均身高減去2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下，即屬于身材矮小。這多見于嚴(yán)重早產(chǎn)和重度生長(zhǎng)遲緩的患兒。在成年人身材矮小中，約20％是小于胎齡兒導(dǎo)致的。 國(guó)外報(bào)道，小于胎齡兒中有20％嬰兒在出生后6 個(gè)月時(shí)仍然矮小，16％體重低于正常；到2 歲時(shí)身高仍比正常均值低于2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的小于胎齡兒中，有40％一50％患兒的最終身高仍將矮小。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與出生時(shí)體重相比，出生時(shí)的身高落后對(duì)小于胎齡兒日后的身高增長(zhǎng)影響更大。 是什么原因?qū)е律贁?shù)小于胎齡兒在出生后不能出現(xiàn)充分追趕生長(zhǎng)呢？ 原因尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)，青春前期身材矮小的小于胎齡兒，有50 % - 60％患兒生長(zhǎng)激素分泌異常或?qū)彼岽碳ぴ囼?yàn)的反應(yīng)不正常，血中胰島素樣生長(zhǎng)因子－1顯著下降。有的小于胎齡兒雖然生長(zhǎng)激素分泌正常，但對(duì)組織對(duì)生長(zhǎng)激素的敏感性下降，這可能是由于生長(zhǎng)激素受體基因異常。2011年05月16日4530
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王珊琳 主任醫(yī)師
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濟(jì)南市中心醫(yī)院
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張?zhí)镝t(yī)生的科普號(hào)
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青島市即墨區(qū)人民醫(yī)院
新生兒科
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