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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩和小于胎齡 醫(yī)學(xué)入門 7月11日 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩(IUGR)與小于胎齡(SGA)兒并非同義詞。IUGR是指由于胎兒、母親或胎盤等各種不利因素導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)生長(zhǎng)模式偏離或低于其生長(zhǎng)預(yù)期,即偏離了其遺傳潛能。其發(fā)生率為所有妊娠的5%~8%,而在低出生體重兒中占38%~80%。IUGR 常導(dǎo)致嬰兒出生體重SGA ,但也可能不是SGA。SGA兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均出生體重的第10百分位或2SD,有早產(chǎn)、足月、過(guò)期產(chǎn)小于胎齡兒之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性別種族、胎次差異等,因此,雖小于胎齡,但健康。從整體上來(lái)看,SCA和IUGR嬰兒圍生期死亡率及遠(yuǎn)期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒。 病因 宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩或SGA常由母親、胎兒、胎盤等因素所致。 1.母親因素 ①孕母年齡過(guò)大或過(guò)小，身材矮小。 ②孕母經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景差,營(yíng)養(yǎng)不良(尤其發(fā)生在孕晚期時(shí)對(duì)出生體重影響最明顯)、嚴(yán)重貧血、微量元素缺乏等,是發(fā)展中國(guó)家常見的IUCR原因。③缺氧或血供障礙:如原發(fā)性高血壓或妊娠期高血壓疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.腎疾患,居住在海拔較高處等,均可因子宮、胎盤血流減少而影響胎兒生長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn),IUGR程度與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)病時(shí)間相關(guān)。妊娠期高血壓疾病發(fā)生在孕早期IUER程度最嚴(yán)重,且其中50%的嬰兒出生時(shí)體重SGA。 ④孕母抽煙:在發(fā)達(dá)國(guó)家常作為單一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、應(yīng)用對(duì)胎兒有損傷的藥物、接觸放射線等。 2.胎兒因素 ①慢性宮內(nèi)感染(如TORCH感染)是導(dǎo)致IUGR的重要原因,尤其當(dāng)感染發(fā)生在孕早期，正值胎兒器官形成期,可引起細(xì)胞破壞或數(shù)目減少; ②雙胎或多胎; ③染色體畸變及染色體疾病,如唐氏綜合征、貓叫綜合征等; ④遺傳代謝病; ⑤性別胎次不同:女嬰第一胎平均出生體重通常低于男嬰和以后幾胎;另外,種族或人種不同，出生體重也有差異。 3.胎盤因素 胎兒通過(guò)胎盤從母體攝取營(yíng)養(yǎng)。胎兒近足月時(shí),其體重與胎盤重量、絨毛膜面積呈正相關(guān)。胎盤營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力取決于胎盤大小、形態(tài)學(xué)、血流及轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)(尤其是關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素)是否豐富。母親子宮異常(解剖異常、子宮肌瘤),胎盤功能不全,如小胎盤、胎盤絨毛廣泛損傷或胎盤血管異常、胎盤梗死、慢性胎盤早剝,將影響胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)功能。胎兒對(duì)于胎盤營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收也受到其本身基因的調(diào)控。此外，臍帶附著異常.雙血管臍帶等也均影響胎兒生長(zhǎng)。 4.內(nèi)分泌因素 任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長(zhǎng)遲緩,如胰島素樣生長(zhǎng)因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要調(diào)節(jié)孕后期胎兒及新生兒生后早期的生長(zhǎng))、IGF-2(主要調(diào)節(jié)胚胎的生長(zhǎng))、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(葡萄糖)胰島素-胰島素樣生長(zhǎng)因子代謝軸等,均是調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的中心環(huán)節(jié)。 臨床分型 根據(jù)重量指數(shù)(ponderal index) [出生體重(g)x 100/出生身長(zhǎng)(cm) ]和身長(zhǎng)頭圍之比,分為勻稱型和非勻稱型。 1.勻稱型 患兒出生時(shí)頭圍、身長(zhǎng)、體重成比例下降,體型勻稱。其重量指數(shù)>2.00(胎齡≤37周),或>2.20(胎齡>37周);身長(zhǎng)與頭圍比>1.36。常由于染色體異常、遺傳性疾病、先天性感染等因素影響了細(xì)胞增殖.阻礙了胎兒生長(zhǎng)所致.損傷發(fā)生在孕早期。 2.非勻稱型 其重量指數(shù)0.65(65%)且有癥狀者,應(yīng)部分換血; ②周圍靜脈血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但無(wú)癥狀者,應(yīng)每4~6小時(shí)監(jiān)測(cè)Hct,同時(shí)輸入液體或盡早喂奶; ③周圍靜脈血Hct>0.70(70% )但無(wú)癥狀者是否換血尚存爭(zhēng)議。換血量計(jì)算方法如下: 預(yù)期血細(xì)胞比容以0.55-0.60(55%-60%)為宜,換出血量代以補(bǔ)充生理鹽水。 預(yù)后 1.長(zhǎng)期預(yù)后與病因、宮內(nèi)受損發(fā)生的時(shí)間持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及出生后營(yíng)養(yǎng)狀況和環(huán)境有關(guān)。其圍生期死亡率明顯高于適于胎齡兒，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個(gè)首要因素。 2.大部分小于胎齡兒出生后體重增長(zhǎng)呈追趕趨勢(shì),隨后身長(zhǎng)也出現(xiàn)快速增長(zhǎng)階段.生后第2年末達(dá)到正常水平,體格、智力發(fā)育正常。 3.約8%出生體重或身長(zhǎng)小于第3個(gè)百分位者出現(xiàn)終身生長(zhǎng)落后。宮內(nèi)感染、染色體疾病等所致嚴(yán)重宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩者可能會(huì)出現(xiàn)終身生長(zhǎng)、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力低下,運(yùn)動(dòng)功能障礙,甚至腦性癱瘓等。 4.成年后胰島素抵抗性糖尿病、脂質(zhì)代謝病及心血管疾病等發(fā)病率高。 預(yù)防 1.加強(qiáng)孕婦保健,避免一切不利于胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)的因素。 2.加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩,并對(duì)孕母進(jìn)行治療。 3.如有宮內(nèi)窘迫,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。2019年07月26日
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 小于胎齡兒SGA患兒出生時(shí)身長(zhǎng)及/或體重低于孕期應(yīng)達(dá)到的身長(zhǎng)及/或體重，出生后一部分患兒可能仍生長(zhǎng)緩慢，即身高往往仍多在第三百分位以下，很少超過(guò)第五十百分位數(shù)，一般在出生后頭12個(gè)月中追趕生長(zhǎng)越差者，成年后身材矮小就越嚴(yán)重。進(jìn)行兩項(xiàng)生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)的結(jié)果往往發(fā)現(xiàn)患兒有生長(zhǎng)激素分泌不足或分泌異常。Chatelain等報(bào)道普通型IUGR（105例）和Russell-Silver綜合征（45例）患者中，的藥物激發(fā)后血清hGH峰值低于10ug/ml的各占49%和37%。另外有研究者測(cè)定IUGR患兒的24小時(shí)hGH分泌譜，發(fā)現(xiàn)hGH自發(fā)性分泌量比正常兒童減少約一半，故其血清IGF-1水平相對(duì)較低，最終其生長(zhǎng)受限，而染色體核型分析均正常。小于胎齡兒出生后如果喂養(yǎng)得當(dāng)，不生或少生病，同時(shí)該孩子的生活規(guī)律，精神愉快，則大多數(shù)的小于胎齡兒能趕上正常兒童的身高水平。小于胎齡兒在生后2~3年特別是頭6個(gè)月，生長(zhǎng)速度是否加快，對(duì)最終身高具有非常重要的意義，那么這些孩子中間有多少能趕上正常身高呢？據(jù)研究，頭6個(gè)月趕上正常嬰兒身高的占40%，3歲以前趕上正常兒童身高的占25%，3歲以后又有20%能趕上正常兒童身高，但約有15%的小于胎齡兒長(zhǎng)大后的身材依然矮小。也有研究認(rèn)為，大多數(shù)小于胎齡兒在生后6~12個(gè)月內(nèi)趕上正常嬰兒，有10%~30%生后沒有加快生長(zhǎng)的現(xiàn)象，這些兒童成年后男孩平均身高162厘米，女孩為147厘米。瑞典的一項(xiàng)研究則認(rèn)為，出生時(shí)身長(zhǎng)低于正常的小于胎齡兒，80%在18歲身高低于正常，所以出生時(shí)身材矮小比體重低更為重要。我國(guó)北京協(xié)和醫(yī)院兒科觀察1986~1989年出生的小于胎齡兒121例，他們從出生到6個(gè)月身長(zhǎng)平均長(zhǎng)了20~22厘米，生長(zhǎng)速度比正常兒（16~18厘米）快，有64%到6個(gè)月時(shí)身長(zhǎng)達(dá)到正常范圍（第十百分位以上），到兩歲時(shí)有85%的身長(zhǎng)達(dá)到正常范圍，但他們的平均身長(zhǎng)在中等偏低水平（第25百分位）。小于胎齡兒常常比同體重的早產(chǎn)兒在神經(jīng)發(fā)育方面更成熟些。但由于宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足，他們?cè)谛律鷥浩陲@得很瘦，皮膚干燥、蒼白、彈性差甚至皮膚干裂和脫皮等，腹部由于消瘦而凹陷進(jìn)去。這些新生兒在宮內(nèi)慢性缺氧，除導(dǎo)致個(gè)子矮小以外，缺氧嚴(yán)重時(shí)，嚴(yán)重時(shí)還可能因胎糞排出污染羊水，使胎脂和皮膚發(fā)黃，還可能有或因羊水吸入引起呼吸困難、青紫。小于胎齡兒先天畸形的發(fā)生率比正常新生兒高10~20倍。有先天性畸形的小兒常有，常與先天性疾病和染色體畸變等病因有關(guān)。除了以上表現(xiàn)外，約有1/3的小于胎齡兒孩子在出生后頭三天發(fā)生低血糖癥，表現(xiàn)為肌肉小的抖動(dòng)，體溫過(guò)低、昏睡、抽搐和反復(fù)呼吸暫停等。這是因?yàn)樗麄兏闻K內(nèi)的肝糖原貯存不足，而身體內(nèi)組織對(duì)糖的吸收和利用快，引起血糖的供不應(yīng)求導(dǎo)致低血糖癥。小于胎齡兒的智能發(fā)育大部分是正常的，其智力發(fā)育的好壞和造成宮內(nèi)發(fā)育遲緩的病因有關(guān)。如其原因?yàn)閷m內(nèi)感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或染色體異常，有可能引起智能發(fā)育障礙。有的小于胎齡兒，在出生時(shí)，除體重低外沒有任何其他異常表現(xiàn)，這可能單純因母親身材矮小的原因所致。本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2013年01月10日8778
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