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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 宮內(nèi)生長遲緩和小于胎齡 醫(yī)學(xué)入門 7月11日 宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)與小于胎齡(SGA)兒并非同義詞。IUGR是指由于胎兒、母親或胎盤等各種不利因素導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)生長模式偏離或低于其生長預(yù)期,即偏離了其遺傳潛能。其發(fā)生率為所有妊娠的5%~8%,而在低出生體重兒中占38%~80%。IUGR 常導(dǎo)致嬰兒出生體重SGA ,但也可能不是SGA。SGA兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均出生體重的第10百分位或2SD,有早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)小于胎齡兒之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性別種族、胎次差異等,因此,雖小于胎齡,但健康。從整體上來看,SCA和IUGR嬰兒圍生期死亡率及遠(yuǎn)期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒。 病因 宮內(nèi)生長遲緩或SGA常由母親、胎兒、胎盤等因素所致。 1.母親因素 ①孕母年齡過大或過小，身材矮小。 ②孕母經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景差,營養(yǎng)不良(尤其發(fā)生在孕晚期時對出生體重影響最明顯)、嚴(yán)重貧血、微量元素缺乏等,是發(fā)展中國家常見的IUCR原因。③缺氧或血供障礙:如原發(fā)性高血壓或妊娠期高血壓疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.腎疾患,居住在海拔較高處等,均可因子宮、胎盤血流減少而影響胎兒生長。研究發(fā)現(xiàn),IUGR程度與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)病時間相關(guān)。妊娠期高血壓疾病發(fā)生在孕早期IUER程度最嚴(yán)重,且其中50%的嬰兒出生時體重SGA。 ④孕母抽煙:在發(fā)達(dá)國家常作為單一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、應(yīng)用對胎兒有損傷的藥物、接觸放射線等。 2.胎兒因素 ①慢性宮內(nèi)感染(如TORCH感染)是導(dǎo)致IUGR的重要原因,尤其當(dāng)感染發(fā)生在孕早期，正值胎兒器官形成期,可引起細(xì)胞破壞或數(shù)目減少; ②雙胎或多胎; ③染色體畸變及染色體疾病,如唐氏綜合征、貓叫綜合征等; ④遺傳代謝病; ⑤性別胎次不同:女嬰第一胎平均出生體重通常低于男嬰和以后幾胎;另外,種族或人種不同，出生體重也有差異。 3.胎盤因素 胎兒通過胎盤從母體攝取營養(yǎng)。胎兒近足月時,其體重與胎盤重量、絨毛膜面積呈正相關(guān)。胎盤營養(yǎng)轉(zhuǎn)運能力取決于胎盤大小、形態(tài)學(xué)、血流及轉(zhuǎn)運物質(zhì)(尤其是關(guān)鍵營養(yǎng)素)是否豐富。母親子宮異常(解剖異常、子宮肌瘤),胎盤功能不全,如小胎盤、胎盤絨毛廣泛損傷或胎盤血管異常、胎盤梗死、慢性胎盤早剝,將影響胎盤的轉(zhuǎn)運功能。胎兒對于胎盤營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和吸收也受到其本身基因的調(diào)控。此外，臍帶附著異常.雙血管臍帶等也均影響胎兒生長。 4.內(nèi)分泌因素 任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長遲緩,如胰島素樣生長因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要調(diào)節(jié)孕后期胎兒及新生兒生后早期的生長)、IGF-2(主要調(diào)節(jié)胚胎的生長)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及營養(yǎng)物質(zhì)(葡萄糖)胰島素-胰島素樣生長因子代謝軸等,均是調(diào)節(jié)胎兒生長的中心環(huán)節(jié)。 臨床分型 根據(jù)重量指數(shù)(ponderal index) [出生體重(g)x 100/出生身長(cm) ]和身長頭圍之比,分為勻稱型和非勻稱型。 1.勻稱型 患兒出生時頭圍、身長、體重成比例下降,體型勻稱。其重量指數(shù)>2.00(胎齡≤37周),或>2.20(胎齡>37周);身長與頭圍比>1.36。常由于染色體異常、遺傳性疾病、先天性感染等因素影響了細(xì)胞增殖.阻礙了胎兒生長所致.損傷發(fā)生在孕早期。 2.非勻稱型 其重量指數(shù)0.65(65%)且有癥狀者,應(yīng)部分換血; ②周圍靜脈血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但無癥狀者,應(yīng)每4~6小時監(jiān)測Hct,同時輸入液體或盡早喂奶; ③周圍靜脈血Hct>0.70(70% )但無癥狀者是否換血尚存爭議。換血量計算方法如下: 預(yù)期血細(xì)胞比容以0.55-0.60(55%-60%)為宜,換出血量代以補(bǔ)充生理鹽水。 預(yù)后 1.長期預(yù)后與病因、宮內(nèi)受損發(fā)生的時間持續(xù)時間、嚴(yán)重程度及出生后營養(yǎng)狀況和環(huán)境有關(guān)。其圍生期死亡率明顯高于適于胎齡兒，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個首要因素。 2.大部分小于胎齡兒出生后體重增長呈追趕趨勢,隨后身長也出現(xiàn)快速增長階段.生后第2年末達(dá)到正常水平,體格、智力發(fā)育正常。 3.約8%出生體重或身長小于第3個百分位者出現(xiàn)終身生長落后。宮內(nèi)感染、染色體疾病等所致嚴(yán)重宮內(nèi)生長遲緩者可能會出現(xiàn)終身生長、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力低下,運動功能障礙,甚至腦性癱瘓等。 4.成年后胰島素抵抗性糖尿病、脂質(zhì)代謝病及心血管疾病等發(fā)病率高。 預(yù)防 1.加強(qiáng)孕婦保健,避免一切不利于胎兒宮內(nèi)生長的因素。 2.加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩,并對孕母進(jìn)行治療。 3.如有宮內(nèi)窘迫,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。2019年07月26日
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 春芽杯科普大賽獲獎作品展播：瞧那“小樣兒（許可，潘慧）這里講的“小樣兒”可不是罵人的口頭語，而是筆者門診的“?？汀敝?，足月小樣兒也叫小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）。它是指出生體重低于同胎齡、同性別、同種族平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重的2個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。目前我們比較常用的，也是大家比較好理解的概念是妊娠37~42周出生的足月小樣兒，其出生體重多低于2500克。這些孩子在嬰兒期可表現(xiàn)為較瘦小，伴皮膚松弛、易脫屑，以及肌肉質(zhì)量和皮下脂肪組織的減少。面部呈典型的萎縮或“干癟”外觀，臍帶往往較細(xì)。可存在胎糞污染。長大些后可表現(xiàn)為矮小，生長遲緩，有些孩子還可伴有面貌畸形表現(xiàn)，如低耳位、眼球突出、三角臉、小下頜、腭弓高等。此外還可有乳頭突出，腹脹，膽汁淤積，肝纖維化，并有感染傾向。哪些媽媽們更容易生出小于胎齡兒寶寶？年齡：大于35歲的產(chǎn)婦為高危產(chǎn)婦，孩子與母親面臨多種風(fēng)險，其中就包括了SGA的發(fā)生。國內(nèi)外權(quán)威調(diào)查明確報道，孕母年齡大于35歲是SGA的獨立危險因素，其分娩SGA的可能性較小于35歲的孕婦要高很多，年齡大于40歲的孕婦其生育“小”孩子的風(fēng)險更會成倍的增高。此外，還有一些研究證明，母親年齡小于18歲，其孩子的體重也會偏小。因此，對于高齡媽媽及早育媽媽來講，孕期更需要定期產(chǎn)檢，關(guān)注胎兒預(yù)測出生體重相關(guān)指標(biāo)，如頂骨徑(BPD)、腹圍(AC)、大腿骨長度(FL)。孕次：初產(chǎn)婦往往比經(jīng)產(chǎn)婦更易發(fā)生SGA。早在2000年左右，相關(guān)研究就報道了初產(chǎn)婦分娩SGA的幾率更高，其具體發(fā)生機(jī)制尚未明確。上海市的一項大型研究曾明確（1999-2008年）新生兒出生體重情況及其影響因素，發(fā)現(xiàn)出生體重隨著孕次的增加而增加。體重指數(shù)：有研究表明女性孕前體重影響妊娠結(jié)局，不管是消瘦組還是肥胖組妊娠晚期胎兒死亡以及早期新生兒死亡均較正常體重組高，母親身材矮小（BMI<20），以及母親出生時也為SGA孩子，其子女發(fā)生SGA的風(fēng)險升高4.7倍。而肥胖或體重過低都會影響內(nèi)分泌腺體功能，影響精子和卵子的發(fā)育、成熟，降低生殖能力。因此，肥胖或體重過低都不利于妊娠。還有很多相關(guān)影響因素，如目前教育狀況、母親經(jīng)濟(jì)情況等對于SGA的發(fā)生率的影響都有明確的研究報道。文化程度低的母親更容易生育低出生體重兒，可能因為文化程度低的孕婦獲得孕期保健與營養(yǎng)相關(guān)知識的機(jī)會少，或者對知識的理解能力、對醫(yī)療保健資源利用的程度相對較差所致。母親的社會經(jīng)濟(jì)地位低下如職業(yè)為農(nóng)民的母親，其低出生體重兒發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他職業(yè)的母親，可能與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件差，孕期和圍產(chǎn)期保健工作開展得不如城市廣泛，在孕期即使出現(xiàn)了妊高征或是早產(chǎn)征兆也不能及時治療和干預(yù)等原因有關(guān)。小于胎齡兒有什么危害？小于胎齡兒們不僅有 “遠(yuǎn)慮”，也有“近憂”。他們在娘胎里就可能受到影響，按發(fā)生率高低依次為：吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、低血糖癥、新生兒窒息、呼吸暫停、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、喂養(yǎng)困難、低體溫等。有些甚至能導(dǎo)致SGA兒童的死亡。出生之后，SGA患兒由于長時間在宮內(nèi)不能得到良好的生長環(huán)境，其身高和體重的增長可能會受到影響，甚至是不能進(jìn)入正常的生長軌道。不僅是體格發(fā)育、甚至是智能發(fā)育也有可能落后于足月健康的新生兒。近幾年的研究還發(fā)現(xiàn)，SGA患兒成年后很有可能通過多種因素導(dǎo)致胰島素抵抗，從而使得SGA是發(fā)生2型糖尿病和成年代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）、的高危人群。有國內(nèi)外學(xué)者的研究表明，小于胎齡兒(SGA) 發(fā)生MS的風(fēng)險是適于胎齡兒的7一10倍。小于胎齡兒防大于治母親作為胎兒生命孕育之源，無疑是預(yù)防SGA發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。可是有些作為準(zhǔn)媽媽的女性，在懷孕時，依然追求保持未孕時的身材，過分的控制了自己的飲食，不能全面健康的攝取各種營養(yǎng)物質(zhì)，只為了能夠保持良好的身材。殊不知這樣可能害了肚子里的寶寶。作為母親，不僅要適齡婚育，還要在孕期維持增重，至少要在9kg以上，保證BMI要盡量在18.5以上。不僅如此，孕期的生活習(xí)慣也與腹中胎兒的生長發(fā)育息息相關(guān)。孕母要適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，保證有規(guī)律的生活作息，糾正不良生活習(xí)慣，必須戒煙、戒酒，減少咖啡的飲用量。有些準(zhǔn)媽媽可能會比較大意，感冒或者一些看似很小的疾病，自己找了些藥服用，并沒有尋求醫(yī)生的幫助，這也是懷孕期間的大忌。孕婦們要盡量避免感染性疾病、妊娠期并發(fā)癥如臍帶異常、胎膜早破的發(fā)生，一旦發(fā)生，也不可隨便用藥，若有需要必須遵從醫(yī)囑。更重要的是，高危因素的孕婦，比如患有糖尿病的孕母、妊高癥的孕母等，一定不要漏過每次產(chǎn)檢，更不要忽略每一個細(xì)節(jié)，要做重點監(jiān)測并及時進(jìn)行糾正疾病，控制疾病的進(jìn)展。因為這些高危疾病的進(jìn)展很有可能對腹中胎兒的生長發(fā)育造成嚴(yán)重的打擊。只有嚴(yán)密監(jiān)測，及時就診，不麻痹大意，才能從準(zhǔn)媽媽們自己做起，為寶寶的健康保駕護(hù)航。2017年02月05日5801
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 小于胎齡兒并不少見，國外報道小于胎齡兒發(fā)生率在4.5%~10%。我國每年出生約2000萬新生兒，如按照7.0%的發(fā)生率計算，每年將有21萬小于胎齡兒可能發(fā)展成為矮小患兒。由此可見，每年有那么多的兒童，由于矮小影響了他們的生命質(zhì)量，也給成千上萬的家庭帶來了精神負(fù)擔(dān)。那么我們應(yīng)該如何促進(jìn)孩子的加速生長，追趕上正常同齡孩子，防止他們以后矮小和智力低下呢？(1) 加強(qiáng)營養(yǎng)和護(hù)理 小兒出生后，年齡愈小身高增長愈快。正常嬰兒在生后頭6個月能增長18~19公分，第一個月張6~7公分。小于胎齡兒是由于宮內(nèi)營養(yǎng)不良所致的瘦小，出生后如果營養(yǎng)充足，會比正常嬰兒長的更快，此種現(xiàn)象稱為“追趕生長”現(xiàn)象。這種追趕生長在頭2年里是否充分，與孩子以后的各自是否矮小有密切的關(guān)系。如果此時間未能趕上正常水平，則至成年時身材較矮。出生后營養(yǎng)對大腦的生長也非常重要。在嬰兒時期，加強(qiáng)喂養(yǎng)和護(hù)理，對于預(yù)防矮小和智力低下也尤其重要。小于胎齡兒吃奶量相對要多一些，只要孩子的腸胃能接受，應(yīng)盡量多吃奶，每千克體重要獲得的熱量比正常小兒多1/5~1/3.只有吃得多才能長得快，彌補(bǔ)胎兒期的營養(yǎng)不足。母乳是最理想的食品，容易消化吸收，且有天然的免疫力作用，使嬰兒少生病。(2) 鋅的供應(yīng) 小于胎齡兒血鋅的含量明顯低于正常，補(bǔ)鋅有利于提高小兒的食欲，促進(jìn)小兒的生長。叢出生6個月，每天補(bǔ)鋅3毫克。如果用0.2%的硫酸鋅，每天需6毫克（分2~3次口服）(3) 嬰兒按摩和體操 有利于促進(jìn)營養(yǎng)的吸收和利用，使體重增長加快。父母給嬰兒按摩，通過增加皮膚接觸加強(qiáng)親子交流，有利于嬰兒的智力發(fā)育。(4) 早期教育 從新生兒開始給予豐富的刺激，如視、聽和皮膚接觸等刺激，進(jìn)行只能訓(xùn)練，以促進(jìn)大腦發(fā)育，預(yù)防智力低下。本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月28日4481
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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 小于胎齡兒在生后頭幾天里容易出現(xiàn)的低血糖和呼吸困難等問題，經(jīng)過兒科醫(yī)護(hù)人員治療，大多數(shù)能順利解決。孩子出院以后，父母應(yīng)如何促進(jìn)他們加速生長，趕上正常同齡孩子，防止他們以后矮小和智力低下呢？（1）加強(qiáng)營養(yǎng)和護(hù)理 小兒出生后，身高的增長速度，年齡愈小身高增長愈快愉快。正常嬰兒在生后頭6個月約能增長18~19厘米，第一個月約長6~7厘米。小于胎齡兒是由于宮內(nèi)營養(yǎng)不良所致的瘦小，出生后如果營養(yǎng)充足，會比正常嬰兒長得更快，此種現(xiàn)象稱為“追趕性生長”現(xiàn)象。這種追趕性生長在頭2年里是否充分，對孩子以后的個子是否矮小有密切的關(guān)系。如果此時間內(nèi)，未能趕上正常水平，則至成年時身材較矮。生后營養(yǎng)對大腦的生長也非常重要。動物實驗顯示，第一組大鼠在宮內(nèi)營養(yǎng)不良，而出生后供應(yīng)的營養(yǎng)豐富，大鼠的腦細(xì)胞只減少15%；第二組大鼠在宮內(nèi)營養(yǎng)不良，出生后繼續(xù)營養(yǎng)不良，則腦細(xì)胞減少60%。第三組大鼠宮內(nèi)營養(yǎng)充足，生后營養(yǎng)差，腦細(xì)胞也減少15%。這個實驗結(jié)果充分說明生后營養(yǎng)和宮內(nèi)營養(yǎng)同等重要。嬰兒出生后，加強(qiáng)喂養(yǎng)和護(hù)理，對預(yù)防矮小和智力低下的關(guān)系更加密切。小于胎齡兒吃奶量相對要多一些，只要孩子的胃腸能接受，應(yīng)盡量多吃奶，每公斤體重要獲得的熱卡比正常兒多1/5~1/3。只有吃得多才能長得快，彌補(bǔ)胎兒期的營養(yǎng)不足。母奶母乳是最理想的食品，容易消化吸收，母乳還且有天然的免疫力作用，使嬰兒少生病。（2）鋅的供應(yīng) 小于胎齡兒血鋅的含量明顯低于正常，從出生到6個月，每天補(bǔ)鋅3毫克。如果用0.2%的硫酸鋅，每天需6毫升(分2~3次口服)。補(bǔ)鋅有利于提高小兒的食欲，促進(jìn)小兒的生長。（3）嬰兒按摩和體操 有利于促進(jìn)營養(yǎng)的吸收和利用，使體重增長加快。又因父母給嬰兒按摩，通過增加皮膚接觸刺激和親子交流，有利于嬰兒的智力發(fā)育。（4）早期教育 從新生兒開始給與豐富的刺激如視、聽和皮膚觸覺等刺激，進(jìn)行智能訓(xùn)練，以促進(jìn)大腦發(fā)育，預(yù)防智力低下2013年01月10日5062
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