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潘慧主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)分泌科 小于胎齡兒（SGA）：又稱宮內(nèi)生長遲緩或小樣兒，是指出生體重低于同胎齡、同性別、同種族平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒，其出生體重多低于2500克。出生后保?。? 小于胎齡兒（SGA）的孩子應(yīng)該比正常新生兒得到更加精心的照顧。SGA的主要保健期為1~2歲，同時(shí)也應(yīng)該進(jìn)行長期的健康監(jiān)測。如果寶寶出生后狀態(tài)不佳，應(yīng)該積極進(jìn)行治療，例如在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行積極的保暖、呼吸、營養(yǎng)等治療；狀態(tài)足夠好的寶寶，在家里應(yīng)以母乳喂養(yǎng)為主，并叮囑媽媽多食果蔬、肉蛋類的食物。萬一媽媽的母乳不足以供寶寶食用，可以用配方奶填補(bǔ)母乳不足。添加輔食的時(shí)間和正常寶寶相同，添加輔食的順序也基本相同。SGA在喂養(yǎng)階段的目標(biāo)是：保持追趕，避免過度。總結(jié)SGA出生后保健的重點(diǎn)：1歲內(nèi)，促進(jìn)追趕生長，最大限度的發(fā)揮其生長潛能，但也要關(guān)注體重過度增長的問題；2歲內(nèi)，生長發(fā)育檢測至關(guān)重要，避免過度生長，影響孩子遠(yuǎn)期的代謝功能，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。SGA對(duì)孩子的影響： 小于胎齡兒（SGA）在寶寶出生前和出生后有可能發(fā)生很多并發(fā)癥，還會(huì)造成很多遠(yuǎn)期的影響。SGA寶寶出生前后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，按發(fā)生率高低依次為：吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、低血糖、新生兒窒息、呼吸暫停、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、喂養(yǎng)困難、低體溫等，有些甚至能導(dǎo)致死亡。 出生后，SGA寶寶由于長時(shí)間在媽媽的子宮內(nèi)，未能得到良好的生長環(huán)境，其身高和體重的增長可能會(huì)受到影響，甚至不能進(jìn)入正常的生長軌道。不僅是體格發(fā)育，甚至智力發(fā)育也有可能落后于健康的寶寶。 近幾年的研究還發(fā)現(xiàn)，SGA的孩子成年后很有可能由于多種原因，出現(xiàn)胰島素抵抗，相當(dāng)于胰島素的作用變?nèi)鯊亩鴮?dǎo)致SGA的孩子成年后出現(xiàn)代謝綜合征和2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加，代謝綜合征的特點(diǎn)是肚子上脂肪堆積、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂異常等多種代謝性疾病同時(shí)出現(xiàn)，而它們共同的基礎(chǔ)恰恰就是胰島素抵抗。代謝綜合征的特點(diǎn)是發(fā)病率高，且一旦發(fā)病難以逆轉(zhuǎn)，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外的多項(xiàng)研究表明SGA是成年代謝綜合征的高危人群，疾病的發(fā)生率較正常出生的寶寶高出7~10倍。小于胎齡兒的治療時(shí)機(jī)： 孩子個(gè)子矮已成為了當(dāng)今家長極為關(guān)注的問題。但是盡管如此，兒童身材矮小的就醫(yī)、診斷和治療普遍太遲，經(jīng)常有超過25歲的矮小癥患者前來就醫(yī)，他們的骨骼早已經(jīng)閉合，想達(dá)到成人的平均身高已不可能。因此，矮小癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療非常重要。 身材矮小癥，開始正確治療的年齡越小，效果越好?？墒悄茏龅皆诤⒆有r(shí)候就開始治療的患者很少，多數(shù)患者在青春期后才因?yàn)樯蠈W(xué)、分配工作、參軍、婚姻等遇到挫折才來要求診治，此時(shí)治療也為時(shí)過晚。 小于胎齡兒的追趕生長主要發(fā)生在1歲之前，在2歲前接近完成。若在3~4歲還沒有追趕到正常水平，往往會(huì)導(dǎo)致成年最終身高的落后。因此當(dāng)小于胎齡兒的孩子在3~4歲后仍屬于矮小水平時(shí)，應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院就診并檢查，及早進(jìn)一步干預(yù)實(shí)現(xiàn)追趕生長。小于胎齡的治療： 大家都知道，引起兒童矮小癥的病因多種多樣，比如甲狀腺功能低下、某些遺傳疾病、營養(yǎng)不足、家族性矮小、精神壓力等。由于各種原因引起孩子出現(xiàn)矮小的機(jī)制不同，相應(yīng)的治療方案也是不一樣的。在此基礎(chǔ)上，還要研究個(gè)體化治療，因人而異，同病不同治就是這樣一個(gè)道理。 小于胎齡兒大多是因?yàn)樵诤⒆計(jì)寢尩淖訉m內(nèi)，沒有得到足夠的營養(yǎng)或生長受限，因此針對(duì)小于胎齡兒的孩子，首先要充分補(bǔ)充營養(yǎng)。如果在充分補(bǔ)充營養(yǎng)的情況下，孩子仍沒有表現(xiàn)出明顯的生長加速或正常的生長發(fā)育趨勢，則要注意是否同時(shí)存在生長激素缺乏、遺傳疾病或其他疾病。總體而言，小于胎齡兒導(dǎo)致的矮小與其他原因?qū)е碌陌≈委煼矫孢€是有所差異，因此就診正規(guī)醫(yī)院，個(gè)體化治療才是正確的方式。千萬不要陷入誤區(qū)，貽誤兒童病情。2019年09月06日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 宮內(nèi)生長遲緩和小于胎齡 醫(yī)學(xué)入門 7月11日 宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)與小于胎齡(SGA)兒并非同義詞。IUGR是指由于胎兒、母親或胎盤等各種不利因素導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)生長模式偏離或低于其生長預(yù)期,即偏離了其遺傳潛能。其發(fā)生率為所有妊娠的5%~8%,而在低出生體重兒中占38%~80%。IUGR 常導(dǎo)致嬰兒出生體重SGA ,但也可能不是SGA。SGA兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均出生體重的第10百分位或2SD,有早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)小于胎齡兒之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性別種族、胎次差異等,因此,雖小于胎齡,但健康。從整體上來看,SCA和IUGR嬰兒圍生期死亡率及遠(yuǎn)期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒。 病因 宮內(nèi)生長遲緩或SGA常由母親、胎兒、胎盤等因素所致。 1.母親因素 ①孕母年齡過大或過小，身材矮小。 ②孕母經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景差,營養(yǎng)不良(尤其發(fā)生在孕晚期時(shí)對(duì)出生體重影響最明顯)、嚴(yán)重貧血、微量元素缺乏等,是發(fā)展中國家常見的IUCR原因。③缺氧或血供障礙:如原發(fā)性高血壓或妊娠期高血壓疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.腎疾患,居住在海拔較高處等,均可因子宮、胎盤血流減少而影響胎兒生長。研究發(fā)現(xiàn),IUGR程度與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)病時(shí)間相關(guān)。妊娠期高血壓疾病發(fā)生在孕早期IUER程度最嚴(yán)重,且其中50%的嬰兒出生時(shí)體重SGA。 ④孕母抽煙:在發(fā)達(dá)國家常作為單一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、應(yīng)用對(duì)胎兒有損傷的藥物、接觸放射線等。 2.胎兒因素 ①慢性宮內(nèi)感染(如TORCH感染)是導(dǎo)致IUGR的重要原因,尤其當(dāng)感染發(fā)生在孕早期，正值胎兒器官形成期,可引起細(xì)胞破壞或數(shù)目減少; ②雙胎或多胎; ③染色體畸變及染色體疾病,如唐氏綜合征、貓叫綜合征等; ④遺傳代謝病; ⑤性別胎次不同:女嬰第一胎平均出生體重通常低于男嬰和以后幾胎;另外,種族或人種不同，出生體重也有差異。 3.胎盤因素 胎兒通過胎盤從母體攝取營養(yǎng)。胎兒近足月時(shí),其體重與胎盤重量、絨毛膜面積呈正相關(guān)。胎盤營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力取決于胎盤大小、形態(tài)學(xué)、血流及轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)(尤其是關(guān)鍵營養(yǎng)素)是否豐富。母親子宮異常(解剖異常、子宮肌瘤),胎盤功能不全,如小胎盤、胎盤絨毛廣泛損傷或胎盤血管異常、胎盤梗死、慢性胎盤早剝,將影響胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)功能。胎兒對(duì)于胎盤營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收也受到其本身基因的調(diào)控。此外，臍帶附著異常.雙血管臍帶等也均影響胎兒生長。 4.內(nèi)分泌因素 任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長遲緩,如胰島素樣生長因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要調(diào)節(jié)孕后期胎兒及新生兒生后早期的生長)、IGF-2(主要調(diào)節(jié)胚胎的生長)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及營養(yǎng)物質(zhì)(葡萄糖)胰島素-胰島素樣生長因子代謝軸等,均是調(diào)節(jié)胎兒生長的中心環(huán)節(jié)。 臨床分型 根據(jù)重量指數(shù)(ponderal index) [出生體重(g)x 100/出生身長(cm) ]和身長頭圍之比,分為勻稱型和非勻稱型。 1.勻稱型 患兒出生時(shí)頭圍、身長、體重成比例下降,體型勻稱。其重量指數(shù)>2.00(胎齡≤37周),或>2.20(胎齡>37周);身長與頭圍比>1.36。常由于染色體異常、遺傳性疾病、先天性感染等因素影響了細(xì)胞增殖.阻礙了胎兒生長所致.損傷發(fā)生在孕早期。 2.非勻稱型 其重量指數(shù)0.65(65%)且有癥狀者,應(yīng)部分換血; ②周圍靜脈血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但無癥狀者,應(yīng)每4~6小時(shí)監(jiān)測Hct,同時(shí)輸入液體或盡早喂奶; ③周圍靜脈血Hct>0.70(70% )但無癥狀者是否換血尚存爭議。換血量計(jì)算方法如下: 預(yù)期血細(xì)胞比容以0.55-0.60(55%-60%)為宜,換出血量代以補(bǔ)充生理鹽水。 預(yù)后 1.長期預(yù)后與病因、宮內(nèi)受損發(fā)生的時(shí)間持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度及出生后營養(yǎng)狀況和環(huán)境有關(guān)。其圍生期死亡率明顯高于適于胎齡兒，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個(gè)首要因素。 2.大部分小于胎齡兒出生后體重增長呈追趕趨勢,隨后身長也出現(xiàn)快速增長階段.生后第2年末達(dá)到正常水平,體格、智力發(fā)育正常。 3.約8%出生體重或身長小于第3個(gè)百分位者出現(xiàn)終身生長落后。宮內(nèi)感染、染色體疾病等所致嚴(yán)重宮內(nèi)生長遲緩者可能會(huì)出現(xiàn)終身生長、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力低下,運(yùn)動(dòng)功能障礙,甚至腦性癱瘓等。 4.成年后胰島素抵抗性糖尿病、脂質(zhì)代謝病及心血管疾病等發(fā)病率高。 預(yù)防 1.加強(qiáng)孕婦保健,避免一切不利于胎兒宮內(nèi)生長的因素。 2.加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩,并對(duì)孕母進(jìn)行治療。 3.如有宮內(nèi)窘迫,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。2019年07月26日2163
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洪慶榮主任醫(yī)師 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌專科 生長激素使用前需思考的問題鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 兒科內(nèi)分泌遺傳代謝專業(yè) 洪慶榮鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院性早熟、矮身材暨生長發(fā)育專病專家門診每周三下午、每周六全天請(qǐng)通過“云康復(fù)”微信公眾號(hào)等途徑預(yù)約就診請(qǐng)注意我院官網(wǎng)發(fā)布的可能停診信息，請(qǐng)注意法定假日停診，以便及早安排注意：此版本為 20210307修訂版，既往版本廢止本文暫不討論生長激素使用的技術(shù)問題（如保存、劑量、注射方法、復(fù)查項(xiàng)目等），只討論使用前需思考的大原則，供家長參考。1 生長激素的適應(yīng)癥說明書的適應(yīng)癥為 ：（原發(fā)性）生長激素缺乏癥或重度燒傷。2013 版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)《生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》提到：目前可用rhGH治療的導(dǎo)致身材矮小的疾?。荷L激素缺乏癥(growth hormone deficiency，GHD)、慢性腎功能不全腎移植前(chronic renal insufficiency pretransplantation)、Turner 綜合征(Turner syndrome)、Prader—Willi綜合征(Prader—Willi syndrome)、小于胎齡兒(small for gestational age)、特發(fā)性矮身材(idiopathic short stature，ISS)、短腸綜合征、SHOX基因缺失、Noonan綜合征(Noonan syndrome)等。另外：對(duì)特發(fā)性中樞性性早熟 或 中樞性 快速進(jìn)展青春期 的孩子，GnRHa治療過程中出現(xiàn)生長緩慢的，臨床醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)孩子的具體情況，必要時(shí)會(huì)提出 加用生長激素治療的建議。2 生長激素的禁忌癥說明書的禁忌癥為 ：骨骺已完全閉合；嚴(yán)重全身性感染危重病人在急性休克期內(nèi)；有腫瘤進(jìn)展癥狀的患者。2013 版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)生長《激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》提到：嚴(yán)重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停、活動(dòng)性腫瘤、活動(dòng)性精神病禁用。另外的禁忌癥：Down 綜合征、Bloom 綜合征、Fanconi貧血，神經(jīng)纖維瘤病、著色性干皮病。有腫瘤（尤其是消化道腫瘤）家族史、糖尿病家族史、乙肝和丙肝、蛋白類食物/藥物過敏史者，混合性性腺發(fā)育不良（染色體核型為46XO/46XY者等）慎用生長激素。骨齡趨于閉合者，生長空間有限，慎用生長激素。3 生長激素的可能副作用：2013 版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)《生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》提到：生長激素治療總體不良反應(yīng)的發(fā)生率低于3％，目前報(bào)道生長激素治療的相關(guān)不良反應(yīng)有良性顱高壓、糖代謝的影響、甲狀腺功能低下、股骨頭滑脫、脊柱側(cè)彎、誘發(fā)腫瘤的可能性、色素痣、手腳變大等。注射局部紅腫及皮疹并不常見，中耳炎、胰腺炎、男性乳腺發(fā)育等亦有少數(shù)報(bào)道。4 生長激素會(huì)誘發(fā)腫瘤嗎？2013 版 中華醫(yī)學(xué)會(huì)《生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》提到：目前來源于國外幾大數(shù)據(jù)庫的治療資料顯示生長激素治療不會(huì)增加無腫瘤患者新發(fā)惡性腫瘤(如白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或顱外惡性腫瘤等)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)腫瘤已治愈者，目前的數(shù)據(jù)未能表明生長激素治療會(huì)增加腫瘤的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。生長激素治療也不影響腦腫瘤、顱咽管瘤、白血病的復(fù)發(fā)。首次腫瘤為白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤者，生長激素治療發(fā)生繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加。但隨著隨訪時(shí)間的延長，因使用生長激素使繼發(fā)腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的程度越來越小，對(duì)此尚有必要進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)測。 已有資料顯示生長激素治療患者中，腫瘤新發(fā)、復(fù)發(fā)和繼發(fā)的發(fā)生率在器質(zhì)性生長激素缺乏癥(OGHD)較高，其次是慢性腎功能不全、Turner綜合征。絕大多數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)在最初2年內(nèi)，所以不提倡顱部腫瘤在放療后2年內(nèi)進(jìn)行生長激素治療，且在給予生長激素治療前以及治療過程中應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)跡象。5 生長激素會(huì)加快骨齡進(jìn)展嗎？目前國內(nèi)相關(guān)外文獻(xiàn)資料均未有提及 生長激素治療會(huì)加快骨齡。6 感冒發(fā)熱時(shí)需停止生長激素注射嗎？建議停藥，待體溫正常3-5天可再次用藥。7 如何防止副作用的發(fā)生？第一： 明確適應(yīng)癥；第二：排除禁忌癥；第三：治療中密切監(jiān)測。8 生長激素能夠報(bào)銷嗎？生長激素治療價(jià)格不菲，國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄 報(bào)銷范圍明確規(guī)定 “限兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥”。在不同的省市均有自己的藥品報(bào)銷目錄范圍，可參閱。特別說明：目前執(zhí)行的我市藥品目錄報(bào)銷范圍 也明確規(guī)定“限兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥”，故所謂 特發(fā)性矮小、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后、性早熟聯(lián)用等 非原發(fā)性生長激素缺乏癥，不在報(bào)銷范圍。9 使用生長激素治療前需考慮哪些問題？建議考慮：第一，適應(yīng)癥明確嗎？禁忌癥排除了嗎？減少可能副作用的措施采取了嗎？第二：思考家庭的核心關(guān)切是什么，孩子矮身材能夠接受嗎？孩子偏矮（不是矮小癥）能夠接受嗎？合理使用下可能的副作用萬一出現(xiàn)能夠接受的程度如何？第三：經(jīng)濟(jì)上能夠承受嗎？第四：家庭成員（父母與祖父母）意見一致嗎？畢竟，孩子不僅僅是兒子/女兒，還是（外）孫子/(外）孫女。10 個(gè)人觀點(diǎn)如下生長激素治療目的 在于提供增加成年期最終身高的可能性。療程較長，費(fèi)用較高，故 如果家長對(duì)患兒的身高無要求或存在潛在的家庭經(jīng)濟(jì)問題或以合理使用下發(fā)生副作用的可能性為最大核心關(guān)切，不建議家長選擇該項(xiàng)治療。鑒于“天地間沒有兩片完全相同的樹葉”，任何關(guān)于疾病的線上建議僅供家長參考，不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對(duì)面診斷。建議家長提交咨詢問題后即刻到正規(guī)醫(yī)院就診、咨詢及治療。致謝：感謝我的小病人與家長，在診治的過程中，你們的信任與眼神，家長的認(rèn)真與提問，促進(jìn)了我的思考及查找文獻(xiàn)證實(shí)。本文原始版本為【20170614】版，根據(jù)你們的問題本主題 將持續(xù)思考與更新。既往版本：【20170614】版；【20170616 】版；【20170813】版此為最新版本：20210307版，請(qǐng)以本最新修訂版本為準(zhǔn)2017年06月14日10054
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