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劉蓉蓉副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 耳鼻喉科 咽喉部常見的良惡性腫瘤有哪些？ 喉乳頭狀瘤 鼻咽癌 扁桃體惡性腫瘤 喉癌 下咽癌 喉乳頭狀瘤 病因：人類乳頭瘤狀病毒（HPV-6、11）感染所致。 兒童和成年人均可患病。 兒童患病與母親的生殖系統(tǒng)感染有關。 兒童型：一般為多發(fā)性，生長快，極易復發(fā)。 成年型：有癌變的可能。 癥狀：聲音嘶啞，呼吸困難。 治療：支撐喉鏡下CO2激光切除，可應用干擾素抗病毒治療。 鼻咽癌 發(fā)病情況：鼻咽癌是我國高發(fā)的惡性腫瘤之一。高發(fā)地區(qū)包括廣東、廣西、湖南、福建、江西。男性發(fā)病率約為女性的2-3倍。 病因 遺傳因素：鼻咽癌患者具有種族及家族聚集現(xiàn)象。廣州地區(qū)某家族三代9人中有5人患有鼻咽癌。湖南一對孿生兄弟先后患鼻咽癌。僑居國外的中國南方人后裔仍可保持較高的鼻咽癌發(fā)病率。 EB病毒：是一種人類皰疹病毒，鼻咽癌患者的血清及腫瘤組織中均可檢測到EB病毒。但是，EB病毒感染遍布世界各地人群，而鼻咽癌的發(fā)病具有明顯的地域性，因此，EB病毒感染并非是鼻咽癌唯一的致病因素。 環(huán)境因素：飲食習慣，魚干、臘制品中亞硝胺、苯并芘含量高,研究表明，這些化學物質可誘發(fā)大白鼠發(fā)生鼻咽癌。 不良飲食習慣誘發(fā)疾病，保護環(huán)境，遠離污染，科學飲食，為健康加分！ 臨床表現(xiàn) 鼻塞，回吸涕中帶血 頭痛 耳悶脹感，耳痛，聽力下降 頸部淋巴結腫大，無痛，固定，抗炎治療無效 治療 鼻咽癌的治療首選放射治療，根據病情，可以同時配合化療和免疫治療。先進的適型調強放射治療技術和高效、低副反應的化療藥物可以幫助我們有效地對抗鼻咽癌，5年生存率可以達到70%以上。 扁桃體惡性腫瘤 常見的扁桃體惡性腫瘤包括扁桃體癌，扁桃體惡性淋巴瘤等。 病因 煙酒刺激 慢性扁桃體炎 注意事項 如果您有扁桃體反復發(fā)炎（發(fā)熱、咽痛）的病史，且發(fā)作頻繁，如經醫(yī)生診斷為慢性扁桃體炎，即符合扁桃體切除術的手術指證，應接受扁桃體切除手術，以免扁桃體發(fā)生癌變或引起機體變態(tài)反應導致腎炎、心肌炎、風濕性心臟病等嚴重并發(fā)癥。兒童時期慢性扁桃體炎的反復發(fā)作，不僅更容易引起并發(fā)癥，而且嚴重影響身體發(fā)育。切除扁桃體并不會帶來免疫缺陷。 臨床表現(xiàn) 扁桃體迅速增大，表面可形成潰瘍，引起呼吸困難（睡眠時打鼾）和吞咽梗阻。 扁桃體反復發(fā)炎，體溫升高、咽痛、應用抗生素無法完全控制。 局部病變并不顯著，早期出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。 扁桃體惡性腫瘤極易誤診為扁桃體炎，應盡早就醫(yī)，明確診斷，切勿濫用抗生素，延誤診治。 治療：扁桃體毗鄰結構復雜，位置 深在，手術根治困難，目前以放療作為首選治療方法。 喉癌 病因：吸煙是罹患喉癌的第一殺手。 哪些病變是喉癌的預兆？ 癌前病變：不典型增生 聲帶白斑 成人型喉乳頭狀瘤 成人慢性肥厚型喉炎 臨床表現(xiàn)： 喉癌中最常見的是聲帶癌。 聲音嘶?。菏呛戆┯绕涫锹晭О┑牡湫捅憩F(xiàn)。 咳嗽、血痰、疼痛、咽部異物感 進食嗆咳 呼吸困難 吞咽困難 頸部包塊 喉部新生物活檢是明確診斷的金標準！出現(xiàn)聲音嘶啞等癥狀時，請及時就醫(yī)，切勿諱疾忌醫(yī)，延誤時機！ 得了喉癌應盡早接受手術治療，既能保全喉的發(fā)音和呼吸功能，又能收到良好的療效，如果延誤時機，不僅無法保留喉功能，術后也容易復發(fā)，最后患者將死于腫瘤轉移、窒息、大出血或全身衰竭。 常用的手術方式： 支撐喉鏡下CO2激光切除—微創(chuàng)，針對早期喉癌 喉部分切除術 垂直半喉切除術 水平半喉切除術 喉次全切除術 喉全切術 預后（5年生存率） 聲門上型癌：65-75% 聲帶癌： 80-85% 聲門下型癌： 40% 只要治療得當，聲帶癌的臨床治愈率可以高達80%以上，是一種預后較好的惡性腫瘤，所以，請尊重生命，不要輕言放棄！ 下咽癌 下咽位于喉的后面及兩側，下端連接食管，是食物的通道。 病因：致病因素與喉癌基本相同。 長期大量吸煙和飲酒者是高危人群。 病毒感染：EB病毒及人乳頭瘤狀病毒感染可誘發(fā)本病。 空氣污染以及粉塵、石棉等職業(yè)暴露。 臨床表現(xiàn)：下咽癌是一種可怕的疾病，因為位置隱匿，大部分病人早期缺乏特異性癥狀，可能僅有咽部異物感、咽痛等癥狀，容易疏漏，50%以上的病人就診時已屆晚期。 咽喉疼痛或有異物感 吞咽梗阻或不暢 頸部包塊 治療方法：以綜合治療為主，其中手術加放療是最佳治療方案，療效明顯優(yōu)于單純放療和單純手術。2019年06月14日
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董偉副主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 本文著重科普，盡量應用通俗易懂的方式對下咽高級別上皮內瘤變做個解釋，如有不當，敬請指正。先抄一段定義：上皮內瘤變又稱上皮內瘤（IN），是目前臨床病理診斷中常用的一種診斷術語，并且涵蓋了多個器官上皮性組織的非典型增生或異形增生性病變，所涉及的器官有宮頸、前列腺、宮內膜和消化系統(tǒng)的食管、胃腸等器官。IN是上皮惡性腫瘤發(fā)生前的一個特殊階段，IN在細胞形態(tài)學和細胞排列方式上較正常組織有明顯的改變，其遺傳學上也存在基因克隆性改變，生物學行為上具有一定的侵襲性。對非醫(yī)學專業(yè)人士很難理解是不是？接著往下看高級別上皮內瘤變很常見，身體各部位如宮頸、胃腸道、下咽癌、皮膚等部位都可發(fā)生。高級別上皮內瘤變首先是一種病理的術語描述，腫瘤診斷需要明確病理，病理是金標準，如果醫(yī)生懷疑有腫瘤，那就需要取病理明確診斷。那高級別上皮內瘤變是腫瘤嗎？是也不是。這在臨床上叫癌前病變。高級別上皮內瘤變接近腫瘤原位癌的診斷。但是還不能支持惡性腫瘤。原位癌的意思是腫瘤的最早期，剛剛惡變，沒擴散，沒有發(fā)生遠處轉移。那診斷為下咽高級別上皮內瘤變是不是就可以覺得沒事？還不能掉以輕心。尤其是下咽部位的高級別上皮內瘤變有其自身的特點。下咽癌出現(xiàn)高級別上皮內瘤變診斷的原因主要有這么幾個1.取材不充分。常用的喉鏡是很細的，喉鏡活檢鉗長這樣，這是張開的狀態(tài)，看著很大，其實只能取下小米粒樣大的一塊組織。腫瘤位于粘膜下的時候取材可能取到了腫瘤邊緣，沒取到腫瘤實質。組織太小導致診斷不充分。2.能不能換個大鉗子呢？換不了，人的喉部有吞咽反射，并且位置比較深，普通的活檢鉗進不去。比如說，常見的鼻咽活檢鉗長這樣這種取材大，每次能取下大米粒樣大的組織，所以鼻咽癌很少出現(xiàn)高級別上皮樣瘤變。3.能不能多次取材達到充分取材的目的呢？這個理論上是可以的，實際上很難，組織粘膜會出血的，一鉗子下去，出血量大的時候視野就幾乎沒有了。剩下幾次都是盲取，這圖片是出血的喉鏡照片。這還算出血量小的。出血后會加重嗆咳的。4.另一種原因就是病灶確實是因為長期煙酒慢性刺激造成的癌前病變，這喉鏡照片就是一個典型的下咽部位的高級別上皮內瘤變。5.得了下咽高級別上皮內瘤變怎么辦？（1）需要再次行活檢取病理，如連續(xù)2-3次病理均一致可以基本排除惡性腫瘤。（2）大量補充新鮮蔬菜水果維生素有可能逆轉。（3）需要定期復查，畢竟有惡變風險。（4）一般問題不大，有疑問可咨詢專業(yè)醫(yī)生。2019年01月15日5022
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陳金輝副主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 近期收治一例下咽癌合并頸部淋巴結轉移的患者。該患者命運多舛，個性突出，病情復雜，給我留下了深刻印象。經外院確診，由于不同意外院的診治方案，遂來我院就診于我，報道如下：患者男，60歲，發(fā)現(xiàn)右側頸部腫物兩年，左側頸部腫物半年。包塊逐漸變大。在外院口腔頜面外科就診，體檢提示右側耳下及右側頸部均可觸及一腫物，腫物均約1.5cmX1.5cm,質韌，活動度可，無明顯壓痛；左側頸部可觸及腫物，約4cmX3cm大小，質韌，無明顯活動度，無明顯壓痛（見圖1-2）?？谇恍l(wèi)生情況差。入院后左側頸部腫物活檢證實是左側下咽癌伴雙側頸部轉移鱗癌，中高分化鱗癌，認為患者無手術指針，建議其直接接受放化療?；颊卟唤邮茉撝委煼桨?，遂來我科接受治療。綜合分析患者各種檢查后，做出了最終的臨床診斷：1.左側下咽癌（梨狀窩癌）2.雙側頸部淋巴結轉移癌（pN3）3.左側聲帶麻痹4.右側腮腺包塊性質待查5.甲狀腺包塊性質待查。制定了手術+放化療的綜合治療方案（見圖3），但是患者堅決拒絕下咽病變的進一步檢查，堅決拒絕切除下咽病變，只愿意接受做雙側頸淋巴結清掃術+術后放化療。患者術后病理檢查報告：右側腮腺Warthin瘤，左側淋巴結可見鱗狀細胞癌轉移，右側淋巴結呈慢性炎。術后恢復良好，7天拆線，已經轉入腫瘤科進行放化療，療效密切觀察中......（本文待續(xù)......作者會將患者的后續(xù)治療情況寫出來分享給患友們。）圖1：頸部MRI報告結果圖2：頸部動脈成像CTA圖3 左上圖顯示雙側頸淋巴結腫大；右上圖顯示PET-CT雙側轉移灶；左下圖顯示II、III、IV區(qū)頸淋巴結清掃術后，右側轉移灶被切除干凈；右下圖顯示左側根治性頸淋巴結清掃術后，胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈三不保留,巨大的轉移灶被切除干凈，部分頸外動脈被切除。主要術式：1.右側腮腺包塊切除術2.右側II、III、IV區(qū)頸淋巴結清掃術3.左側根治性頸淋巴結清掃術（胸鎖乳突肌，副神經，頸內靜脈三不保留）4.左側頸外動脈II區(qū)段結扎切斷術5.左側舌下神經切除術（舌下神經穿過轉移灶無法保留）診治體會（含患者注意）：1.長期過度煙酒嗜好者，如果出現(xiàn)無痛性逐漸變大的頸部包塊，需要警惕腫瘤的可能！出現(xiàn)喉癌和下咽癌的可能性比較大，喉癌預后尚可，下咽癌預后比較差。我的下咽癌，喉癌患者幾乎都有不同程度的煙酒嗜好！該患者吸煙40年，平均60支/日，飲酒40年，平均500ml/日。所以，患友們需要注意自己的生活習慣，有煙酒嗜好的，需要及時改正或者注意量的把握。2.出現(xiàn)雙側頸淋巴結轉移的患者預后更差。3.PET-CT檢查對于明確原發(fā)灶以及明確是否有頸部轉移，全身轉移意義重大。對手術有一定的指導意義(見圖3右上)。4.該患者早期就診武漢某三甲醫(yī)院的口腔頜面外科，做了一系列檢查證實是左側下咽癌伴雙側頸部轉移鱗癌后，認為患者無手術指針，建議其直接接受放化療。而實際上，患者頸部淋巴結轉移情況雖然比較嚴重，但是還是可以做到手術切除的。況且，患者術后病理檢查提示右側腫大淋巴結是炎癥，并不是鱗癌轉移。友情提示：不同的醫(yī)生，可能有不同的診斷和治療方案，建議多家醫(yī)院多名醫(yī)生會診，選擇優(yōu)者。5.中晚期的下咽癌患者，綜合治療是必須的。既先手術，后放化療或者先誘導化療，根據腫瘤的敏感性決定是放療，同步放化療或者手術。轉移淋巴結有被膜外侵犯或者淋巴結與周圍組織有粘連的，頸部放射量應該至65~70Gy。6.患者保留下咽病變，根據放化療情況，在決定后期處理。對于提高下咽癌患者的生活質量而言，不失一種權宜之計。7.依據患者術前的資料，可以診斷為T3N3M0。術中情況發(fā)現(xiàn)左側轉移頸部淋巴結接觸，但是沒有發(fā)生融合，術后右側淋巴結為慢性炎癥，故將淋巴結分期修正為N2b,即是左側多個淋巴結轉移，其中最大直徑≤6cm。術后2018/7/26隨訪，左側聲帶恢復運動，故T分期由T3下降到T2，所以，目前診斷為左側梨狀窩鱗癌T2N2bM0。8.患者術中切除被腫瘤包繞的舌下神經后，未做修復。如果能做神經修復，可能患者會獲益更大些。隨訪情況：2017.8月初 患者到我門診接受第一次隨訪。已經接受一輪化療，尚未接受放療。主訴左側上頸側部有疼痛感，能夠忍受，不需要口服鎮(zhèn)痛藥物。無吞咽障礙及呼吸障礙，目前身體狀況良好，頸部傷口恢復良好，觸診未及包塊，下咽部未做喉鏡及其他檢查?；颊弑硎灸芙邮芟乱徊降姆呕熤委?。2018/7/26 患者在門診接受第二次隨訪。訴化療和放療都結束了，頸部及咽部有疼痛感，無吞咽及呼吸障礙，傷口皮膚還在發(fā)紅，刻下腫大，按壓沒有凹陷，左側頸部可以明顯觸及皮下的頸動脈搏動，雙側頸部未觸及明顯腫大淋巴結（圖4）。雙側抬肩都有受限。未帶影像學檢查，囑托下次務必帶來。復查喉鏡，發(fā)現(xiàn)原來麻痹的左側聲帶可以內收和外展（這點是出乎我的預料的，術前呈現(xiàn)麻痹的左側聲帶，在經歷了手術和放化療后竟然可以恢復運動?。?，左側梨狀窩無法暴露。會厭呈腫脹樣，喉腔及咽腔未見新生物。 圖4 術后一年頸部大體外觀照 2020/6/8 疫情期間，我耳鼻喉有幾位醫(yī)護人員不幸感染了新型冠狀病毒，門診被叫停，只保留急診。目前門診已經恢復了正常的排班。算上疫情的4個月，患者有近兩年多沒有來我門診復查了，迫切的想知道患者的近況。遂電話隨訪（第三次隨訪），家屬告知2019年8月發(fā)現(xiàn)肺部轉移，一個月后呼吸衰竭去世，享年62歲。本文系陳金輝醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年07月30日18293
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解光主任醫(yī)師 山東大學齊魯醫(yī)院 耳鼻咽喉科 一、診療步驟：（一）病史詢問和體格檢查?，F(xiàn)病史記錄：是否有聲嘶、是否有吞咽困難、是否有咽痛（尤其是下咽癌）、是否有咳痰帶血、是否消瘦等。既往史、個人史記錄：吸煙、飲酒情況，與病情有關的特殊嗜好或特點，家族史。專科檢查重點觀察和記錄，1、下咽和喉：腫物浸潤范圍及其大小，會厭形態(tài)，杓會厭襞形態(tài)，披裂運動情況（活動好、活動受限、固定），室?guī)螒B(tài)，喉室情況，聲帶運動情況（活動好、活動受限、固定），聲門下情況，梨狀窩是否對稱、是否飽滿、有無積液；聲門上型還需描述會厭谷、舌根情況；下咽癌還需描述環(huán)后區(qū)、咽后壁是否被侵犯。2、頸部檢查：捫診雙側頸部有無腫大淋巴結，描述其位置、數量、大小、質地、活動度、與周圍組織是否粘連等；喉體是否膨隆及其運動情況（有無摩擦感）。胸部有無三凹征。有無肝脾腫大，有無干、濕性啰音或呼吸音減弱等。(胸片、B超了解有無肺部、肝脾等遠處轉移、全身骨掃描)（二）明確診斷、確定腫物浸潤范圍。徒手或電子喉鏡下活檢，通過病理檢查明確腫物性質。下咽、喉部的CT或MRI檢查明確病變范圍，食道吞鋇了解食道是否受侵（必要時電子胃鏡檢查）。如疑頸部大血管受侵還需行頸部彩超檢查（必要時DSA）。（三）根據診斷確定治療計劃。根據腫物性質、范圍、是否有遠處轉移、各種治療技術療效情況、患者及家屬的意愿等確定治療方案。低分化鱗癌可選擇放療。初治病例T1、T2病變可以選擇單純放療或手術，T3、T4病變需進行綜合治療即手術前或后應用放療（部分患者可加誘導化療）。復發(fā)病例可根據具體情況選擇手術或放療。頸部有淋巴結轉移的患者可選擇頸清掃術。二、診斷標準：（參考2002年UICC標準）三、手術期治療計劃：1、手術前檢查：我科入院全麻常規(guī)、甲狀腺功能、腫瘤五項、胸片、心電圖、腹部B超、食道吞鋇照片、下咽或喉部CT或MRI。補充檢查：電子胃鏡、頸部彩超、DSA血管照影、全身骨掃描、甲狀腺核素掃描。年齡大的患者還需行肺功能檢查。有Ⅱ度呼吸困難的床旁需備氣管切開包。Ⅲ、Ⅳ度需立即進行氣管切開。2、麻醉選擇：氣管切開后插管氣管內麻醉。3、術前、術中用藥及準備：術前朵貝氏液含漱、口服抗生素3-5天，術前12小時靜脈用抗生素，如手術超過4小時，出血超過1000ml，術中還需靜脈用藥（一般選擇頭孢三代抗生素）。術前晚給予安眠藥。如進行胃代食道或結腸代食道手術的術前需進行胃腸道準備（灌腸）。4、手術醫(yī)囑：阿托品、魯米納術前30分鐘肌注，備皮，術前8小時禁食，配血400-800ml（根據手術范圍大小決定是否準備和用量），帶CT片或MRI片入手術室，代抗生素入手術室，代氣管套管入手術室（根據手術類型選用），術前留置尿管、胃管（或代入手術室麻醉后插）。5、術后處理：術后前3天每天換藥（如敷料被滲出濕透隨時更換），傷口加壓包扎需7天。一般第1天拔除皮下引流條并可進行鼻飼流質。第2天拔除引流管（一日引流量少于20ml時）。第3天復查血常規(guī)、生化11項。術后第7天拆線。部分喉切除范圍不廣的（如一側聲帶切除）第8、9天練習吞咽動作，第10天可以試經口進食軟食，如順利可拔除胃管，第12天可試堵管并可同時進行發(fā)音訓練（堵管前要換小管、行電子喉鏡檢查），觀察48小時后無呼吸困難的可戴管出院，1-3個月后回院拔管。部分喉切除范圍較廣的（如3/4喉切除），術后第12-14天開始試進食及進行發(fā)音訓練，戴管出院，3個月后回院行電子喉鏡檢查決定是否堵管和拔管。術后第1、2天就可囑患者盡量下床活動。胃代食道或結腸代食道需胃腸減壓2-3天并肛門排氣后可鼻飼流質。6、術后醫(yī)囑：氣管切開術后護理，口腔護理，記24小時出入量，護胃藥（如雷尼替丁、洛賽克等），化痰藥（沐舒坦等），三升袋營養(yǎng)液，靜脈使用抗生素（可選頭孢三代等和甲硝唑，使用7天），止血藥（使用3天），術后第1天開始朵貝氏液含漱和霧化吸入（Ⅱ方）。四、出院后隨診計劃第1年每3個月復查一次，以后2-3年每半年一次，然后每年一次至終生。復查項目：下咽、喉部的電子喉鏡檢查，頸部的觸診。必要時進行頸部CT或MRI、血常規(guī)、生化、胸片、食道吞鋇、腹部B超等檢查。五、療效評價：無瘤生存率、帶瘤生存率、生存質量等。本文系解光醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2015年11月08日9666
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 下咽癌的相關知識概念：下咽部在臨床上分為3個解剖區(qū)：梨狀窩、環(huán)狀軟骨后區(qū)（簡稱環(huán)后區(qū)）、喉咽后壁區(qū)。在原發(fā)性喉咽惡性腫瘤中，絕大多數（約95%）為鱗狀細胞癌。國外資料統(tǒng)計，喉咽癌的發(fā)病率為0.8/10萬。上海市（1986）的統(tǒng)計資料顯示：男性的發(fā)病率為0．15/10萬，女性為0.02/10萬。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院在收治病例統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，喉咽惡性腫瘤占頭頸部惡性腫瘤的1.4%，占全身惡性腫瘤的0.2%。喉咽癌多發(fā)生在梨狀窩，其次為喉咽后壁，環(huán)后區(qū)最少。梨狀窩癌和喉咽后壁癌多發(fā)生在男性，而環(huán)后癌多發(fā)生在女性。喉咽癌的好發(fā)年齡為50～70歲。病因下咽癌的病因有：吸煙，飲酒，電離輻射，營養(yǎng)缺乏（如缺鐵，缺乏維生素C等），EB病毒、人乳頭狀瘤病毒感染，反流性食管炎，DNA修復系統(tǒng)的基因缺陷，職業(yè)暴露，如從事職業(yè)暴露于石棉、化學溶劑、多環(huán)芳烴、鎳金屬提煉、異丙醇生產、硫酸、木屑及從事皮革行業(yè)生產，都可能成為促癌因素。臨床表現(xiàn)早期癥狀不典型，僅僅表現(xiàn)為咽部異物感、喉部輕壓迫感等非特異性表現(xiàn)，常常當做慢性咽炎、咽易感癥治療。一旦出現(xiàn)下列癥狀，表示病程已到中晚期。1、吞咽困難為下咽癌特有，腫瘤累及梨狀窩尖、食道入口等部位所致。隨腫瘤增大，吞咽困難逐漸加重，由進普食到流食，嚴重時最后滴水不能進。2、咽喉疼痛腫瘤破潰或繼發(fā)感染或浸及喉部軟骨時可出現(xiàn)疼痛，甚至劇痛。3、聲音嘶啞當腫瘤累及環(huán)勺關節(jié)、喉返神經及聲帶時可出現(xiàn)。這時需和喉部惡性腫瘤鑒別。4、轉移癥狀頸部淋巴結轉移腫大非常常見，有時成為就診的首發(fā)癥狀。腫大淋巴結質硬，無痛，多為單側，亦可是雙側。晚期出現(xiàn)骨、肝、肺等遠處轉移。診斷下咽癌早期由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，因而易被誤診為咽炎或咽喉神經官能癥。因此，凡年齡在40歲以長期咽部異物感或吞咽疼痛，尤其是伴有頸淋巴結腫大者，均需常規(guī)檢查喉咽、喉部，尤其是要仔細觀察喉咽各解剖區(qū)有無腫瘤，注意局部黏膜有無水腫，梨狀窩有無飽滿及積液。必要時需行X線拍片、CT、MRI檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，避免誤診。病理檢查是腫瘤確診的依據。治療首選手術治療，輔以術前或術后化學治療或放射治療，術后化學治療或者放射治療能明顯提高5年生存期單一治療目前少用，效果不佳，現(xiàn)主張聯(lián)合治療。最常用聯(lián)合為手術加術后放療。2015年09月07日2080
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王占龍主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 一.診斷依據（一）臨床表現(xiàn)吞咽痛，吞咽困難，聲音嘶啞，同側耳痛，嗆咳或咳嗽，呼吸道梗阻癥狀，舌肌麻痹，頸部腫塊。（二）輔助檢查喉鏡/胃鏡，細胞學穿刺，頸部CT/MRI，食道鋇餐，胸片/縱隔CT，腹部B超，心電圖、血常規(guī)及肝腎功能檢查。二.臨床分期（AJCC2002）TNM分期：原發(fā)腫瘤(T)T1：腫瘤局限于下咽的一個解剖部位，而且腫瘤的最大徑≤2cmT2：腫瘤侵犯一個以上解剖部位或鄰近組織，或腫瘤的最大徑＞2cm,但≤4cm，不伴有半喉固定T3：腫瘤的最大徑＞4cm,或伴有半喉固定T4a：腫瘤侵犯甲狀軟骨／環(huán)狀軟骨，舌骨，頸部軟組織，甲狀腺，食管T4b：腫瘤侵犯鄰近結構頸動脈，椎前筋膜／肌肉，縱隔區(qū)域淋巴結(N)N0：無區(qū)域性淋巴結轉移N1：同側單個淋巴結轉移，其最大徑≤3cmN2：同側單個淋巴結轉移，其最大徑＞3cm但≤6cm；或同側多個淋巴結轉移，但其最大徑均≤6cm或雙側／對側淋巴結轉移，但其最大徑均≤6cmN2a：同側單個淋巴結轉移，其最大徑＞3cm但≤6cmN2b：同側多個淋巴結轉移，但其最大徑均≤6cmN2c：雙側或對側淋巴結轉移，但其最大徑均≤6cmN3：轉移淋巴結的最大徑＞6cm遠位轉移(M)M0：無遠處轉移MI：有遠處轉移 三.治療（一）治療原則下咽癌最佳的治療模式可取得最高的局部控制率和最少的功能損害的療效。如果可能，應盡量保存呼吸、吞咽和語音功能，而避免永久性地使用人工假體裝置。對絕大多數的T1N0和選擇性的T2N0病變，根治性放射治療和保守性手術可達到同樣的治療效果。如果梨狀窩腫瘤已侵及喉并伴有聲帶固定，則根治性放療的效果甚差。病理類型為低分化癌或未分化癌者，不論病期早晚，均應首選放療，如放療后有殘存，可行手術切除。如原發(fā)腫瘤較大且頸部有淋巴結轉移，則應考慮手術和放射治療的綜合治療模式。⒈ T1N0～1，T2N0：⑴ 根治性放療（推薦）：原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶殘存，行挽救手術＋頸清；⑵ 部分喉切除術＋同側（或兩側）選擇性頸清（N0）擴大頸清（N1）：A.術后可以觀察（無危險因素的）；B.行術后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉移）；C.行術后單純放療（有次要危險因素的）；⒉ T1N2～3，T2～3N0～3：⑴ 誘導化療2周期（推薦）：A.原發(fā)灶CR，行根治性療，若頸部LN殘存則行頸清；若頸部LN CR，隨訪（初診分期為N2～3可選擇行頸清）；B. 原發(fā)灶未達PR，行手術，術后行單純放療（無危險因素的及有次要危險因素的）或行術后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉移）C. 原發(fā)灶PR，加用1周期化療，若原發(fā)灶CR，按A方案執(zhí)行；原發(fā)灶殘存，按B方案執(zhí)行；⑵ 步放化療，原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶及頸部LN均CR，隨訪（初診分期為N2～3可選擇行頸清）；原發(fā)灶殘存，行挽救手術＋頸清；⑶ 喉咽切除＋頸清術，術后行單純放療（無危險因素的及有次要危險因素的）或行術后放化療（有主要危險因素的或次要危險因素為廣泛LN轉移）⒊ T4N0～3：⑴ 手術＋擴大頸清術，術后行放化療（推薦）；⑵ 同步放化療，原發(fā)灶CR，而頸部LN殘存，行頸清；原發(fā)灶及頸部LN均CR，隨訪（初診分期為N2~3可選擇行頸清）；原發(fā)灶殘存，行挽救手術+頸清；（二）放療⒈ 根治性放療：原發(fā)灶及大體腫瘤區(qū)：70～80Gy(2.0Gy/Day)頸部低危LN區(qū)：≥50Gy(2.0Gy/Day)⒉ 術后放療：原發(fā)灶：≥60Gy(2.0Gy/Day)頸部高危LN區(qū)：≥60Gy(2.0Gy/Day)頸部低危LN區(qū)：≥50Gy(2.0Gy/Day)同步化療推薦DDP 100mg/m2 每3周一次。主要危險因素：LN突破包膜和/或切緣陽性次要危險因素：廣泛LN轉移或周圍神經/淋巴管/血管受侵⒊ 放射治療技術⑴ 術前放療：放療靶區(qū)應包括喉、咽和頸部；照射野側野范圍從顱底、乳突水平到鎖骨上淋巴結，應包括前后頸淋巴；對向上侵及口咽部的梨狀窩癌，照射野的上界應達顱底，以包括咽后淋巴結組。術前放療劑量45～50Gy／4.5～5w⑵ 術后放療面頸部采用兩側對穿野照射技術，照射針對從顱底到上頸部淋巴結范圍內的原發(fā)腫瘤，下頸部采用前野照射技術包括氣管造瘺口和下頸部淋巴結。不主張前野擋鉛，以免遺漏咽、氣管淋巴結和造瘺口周圍組織；避免在脊髓處的劑量重疊可采用側野的后下角擋鉛及半野照射技術；對低能超高壓線束使用補償濾過板，可彌補頸部由于厚度不同而導致的劑量不均勻性；脊髓受量應限制在42～44Gy的范圍內，后頸部包含脊髓的部位可采用9MeV電子線加量至所需要的劑量。⒋ 單純放療照射野的設計：由兩側上頸部平行對穿野和一下頸部的前野所組成，上界一般至顱底，下界至食管人口(相當于環(huán)狀軟骨下緣水平)，包括整個鼻咽、口咽、下咽部、喉部、頸段食管人口及上、中頸部和咽后壁淋巴引流區(qū)，后界的位置應根據頸部有無轉移淋巴結而定：如頸部陰性，后界置于頸椎轍的位置；如頸部陽性，則后界應后移以包括頸后淋巴結為準。TD40Gy時，后界前移至頸椎體中、后1／3交界處以避開脊髓，TD50Gy時照射野的上下界可適當內收繼續(xù)照射，TD60Gy時再次縮野，僅包括病變區(qū)，使總量TD達70Gy左右；對淋巴結陽性的病人，如縮野后不能全部包括轉移的淋巴結，則在TD40Gy改野時，頸后可用合適能量的電子線來補量，一般不宜超過12MeV能量，而對N0的病人則無此必要。下頸鎖骨上常規(guī)作預防性照射，預防性照射的劑量為50Gy／25F。⒌ 放射治療禁忌證⑴ 局部腫瘤嚴重水腫、壞死和感染者⑵ 鄰近氣管、軟組織或軟骨廣泛受侵者⑶ 頸部淋巴結大而固定，且有破潰者⑷ 有明顯的喉喘鳴、憋氣、呼吸困難等呼吸道梗阻癥狀者。前三種情況并非是放射治療的絕對禁忌證，主要是指放射治療在這些情況下很難奏效，不主張首選放射治療，應先爭取手術切除，術后根據具體情況決定是否行術后放射治療。第四種情況，應先行氣管切開術后才能考慮放射治療問題。五.隨訪（一）隨診頻率1年內：根據不同情況可在1～3個月2年內：每2～4個月隨診一次3～5年內：每4～6個月隨診一次。5年后：每6～12個月隨診一次。3年內最好不拔牙練習張口：并告知方法（二）隨診項目原發(fā)腫瘤情況及區(qū)域淋巴結情況；易發(fā)遠轉部位有無轉移（胸部CT較為重要）；若頸部接受過放療，需檢測TSH，每6～12月一次；急性放療反應（粘膜、皮膚、耳、放射性脊髓炎等）；晚期放療反應（粘膜、皮膚、唾液腺、聽力、CNS等）。2011年08月22日9052
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葛俊恒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，63歲，有抽煙史。不過以前身體挺好。大約二十天前感覺吃飯堵，疼，沒什么食欲。 一開始做喉鏡說是潰瘍，輸了幾天液不見好轉。復查說潰瘍好了，但右聲帶不怎么活動（第一次做喉鏡活動正常）。轉到市區(qū)醫(yī)院，做喉部CT說下咽有腫瘤，看外面看不怎么出來，醫(yī)生說是從里往外長的，已經不太小了，但是為什么摸不到？ 如果是下咽癌屬于哪一期你們這做這手術嗎手術成功率大嗎，術后好護理嗎河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院耳鼻喉科葛俊恒：應該手術探查，術中取腫物組織作冰凍，如果是惡性的，一并手術切除。下咽位置隱蔽，一般是摸不到的。具體是哪一期，還有看術中腫物的范圍。手術成功率很大的。2011年07月12日19024
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沈贊主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 腫瘤內科 患者：2008年6月 2008年6月30日在山東齊魯醫(yī)院手術后8月20日--9月26日放療25次出院。2009年2月21日當地區(qū)醫(yī)院復查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移但醫(yī)生建議應該再化療4-6個周期，考慮到化療的毒副作用，特咨詢沈主任，是否有化療必要？上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內科沈贊：下咽癌的病理類型中有不少是低分化癌和未分化癌，這兩種情況都容易發(fā)生轉移，所以在規(guī)范的放療之后，加上化療能夠盡可能地降低發(fā)生轉移的可能性?；煂θ说膫Υ_實比較大，但是運用恰當可以達到以最小的代價收獲最大的益處。2009年02月27日13333
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