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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 在所有下肢深靜脈血栓病例中，有大約50%左右的患者，靜脈血栓僅局限在膝蓋以下的靜脈段（不包括腘靜脈），臨床上稱為遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓。定義近端DVT:血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，無論有無累及小腿深靜脈，均稱之為近端DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。遠(yuǎn)端DVT:血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)端DVT。小腿段可以被靜脈血栓波及的血管包括：腓靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和小腿肌肉內(nèi)的靜脈，包括腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈。平時(shí)血管超聲結(jié)果報(bào)告的肌間靜脈血栓，也被包含其中。是否需要放置濾網(wǎng)相對(duì)于膝關(guān)節(jié)以上位置的深靜脈血栓，孤立的遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓，向近端進(jìn)展和導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)要略低一些，危險(xiǎn)性更小一些。但大約也有9%左右會(huì)蔓延到膝關(guān)節(jié)及以上水平的靜脈段，并有大約1.5%的概率會(huì)導(dǎo)致有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞。一般不建議置入濾器，對(duì)存在抗凝治療后血栓進(jìn)展，且合并抗凝禁忌癥、抗凝出現(xiàn)出血并發(fā)癥的患者可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)，首選可回收濾器。是否抗凝對(duì)于下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者，是否抗凝治療應(yīng)該根據(jù)患者的癥狀、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)綜合考慮癥狀性：如果出血風(fēng)險(xiǎn)較低，癥狀性遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓的患者可進(jìn)行抗凝治療。建議抗凝治療3個(gè)月，直接口服抗凝藥物（DOACs）優(yōu)于LMWH+VKAs。對(duì)于小腿癥狀明顯者，建議治療2周后，穿彈力襪。癥狀性小腿DVT，如未接受抗凝，推薦1周后再次超聲評(píng)估。無癥狀：如果患者存在血栓進(jìn)展的高危因素，還是推薦給予抗凝治療，這些高危因素包括：D二聚體陽性（尤其是明顯升高且無其他可解釋的原因）、廣泛性血栓（如長度＞5cm,涉及多支靜脈，最大直徑＞7mm）、血栓靠近近端靜脈、無可逆性誘因、活動(dòng)性腫瘤、長期制動(dòng)、VTE病史、住院狀態(tài)。而對(duì)于不存在上述危險(xiǎn)因素的患者，可以暫不予抗凝治療，選擇間歇通氣加壓、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和多普勒超聲密切監(jiān)測(cè)，一般是建議觀察2周，2周內(nèi)連續(xù)超聲隨訪。如果超聲隨訪發(fā)現(xiàn)血栓進(jìn)展，再開始抗凝治療，未進(jìn)展不抗凝?？鼓桨缚鼓委?個(gè)月較為適宜，如有較大出血風(fēng)險(xiǎn)，可抗凝15-30天。在抗凝治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、D-二聚體和出血情況來及時(shí)調(diào)整或終止抗凝。1.一般情況下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;華法林起始劑量一天一片口服，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)來調(diào)整劑量，要求控制INR在2.0~3.02.對(duì)于高齡(＞80歲)、低體重(≤50kg)和中重度腎功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用預(yù)防抗凝治療劑量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.對(duì)于妊娠期患者，推薦上述低分子肝素抗凝方案4.腫瘤相關(guān)IDDVT建議抗凝療程延長到腫瘤的臨床緩解后文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年02月29日576
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李南主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 號(hào)稱史上最長的春節(jié)假期還沒完全結(jié)束，隨著一例危重癥下肢靜脈血栓-肺栓塞患者由外地緊急轉(zhuǎn)來我科，原本還輕松愜意的圍假期生活戛然而止，緊張和壓力驀然降臨！患者是位30歲的年輕小伙！年前不辭勞苦驅(qū)車千里，趕回外省的老家過年。除夕剛過，又再度驅(qū)車，星夜兼程返回福建。去也匆匆，來也匆匆?；貋頉]幾日，便因下肢腫脹嚴(yán)重、疼痛難忍住進(jìn)了醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，患者系左下肢全肢型靜脈血栓，同時(shí)，部分血栓栓子已脫落，填塞到右心腔及雙側(cè)肺動(dòng)脈的多個(gè)分支。最終患者確診為“靜脈血栓栓塞癥”（高危型）！年紀(jì)輕輕，便已面臨性命攸關(guān)的“至暗時(shí)刻”“靜脈血栓栓塞癥”是僅次于心梗、腦梗，位列全球第三的常見心血管急癥。是指人體的靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)的血液發(fā)生凝固，形成血栓，進(jìn)而堵塞血管，造成一系列的癥狀及危害?！办o脈血栓栓塞癥”一般包括下肢靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）兩種情況。下肢靜脈，在解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“上游”，故下肢靜脈血栓（DVT）常常被視為“靜脈血栓栓塞癥”的“始作俑者（發(fā)源地）”；而肺臟（以及心臟），解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被視為上游血栓脫落至下游的“終極承受者”。由于心臟和肺臟各自承擔(dān)著“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，極端情況下就可能發(fā)生“停工”——比如心跳驟停、呼吸障礙、甚至猝死！這就是“靜脈血栓栓塞癥”的真正危險(xiǎn)性和致命性所在！本例小伙，不僅“上游”發(fā)生了下肢靜脈血栓，“下游”也發(fā)生了肺栓塞和心臟血栓。血栓涉及范圍廣，血栓數(shù)量（負(fù)荷）巨大，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高！小伙確確實(shí)實(shí)在“鬼門關(guān)”走了一遭！經(jīng)過仔細(xì)的影像評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備，我們迅速制定了包括藥物抗凝、濾器保護(hù)、血栓減容、持續(xù)溶栓等在內(nèi)的個(gè)體化治療方案，并立即予以實(shí)施。患者癥狀明顯緩解，生命征持續(xù)平穩(wěn)，最終順利“過關(guān)”！說到小伙此次發(fā)病的原因，下肢為什么會(huì)形成靜脈血栓？我們必須先感謝一位“故人”—被稱為“血栓之父”的魏爾嘯！一個(gè)多世紀(jì)前，正是這位杰出的德國病理學(xué)家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流緩慢、血液高凝、血管損傷，奠定了后續(xù)時(shí)代乃至現(xiàn)代靜脈血栓疾病的預(yù)防、診斷、治療的理論基礎(chǔ)。具體到本例，患者長時(shí)間連續(xù)開車/坐車（長達(dá)8-10小時(shí)）、身體持續(xù)固定坐位、下肢長時(shí)間屈曲無法活動(dòng)、車內(nèi)空間狹小致活動(dòng)明顯受限、中途又極少休息、身體活動(dòng)不足，加之飲水也明顯減少…多種原因造成了全身血液高凝、以及下肢靜脈血流緩慢，最終導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生及后續(xù)肺栓塞、心臟血栓發(fā)生。除了長時(shí)間開車/坐車，其他場(chǎng)景，諸如長時(shí)間打麻將、玩游戲、坐飛機(jī)（尤其是長途的洲際航班），都是誘發(fā)靜脈血栓疾病的“導(dǎo)火索”。我之前的一例血栓病人，就是從美國紐約肯尼迪機(jī)場(chǎng)直飛福州長樂機(jī)場(chǎng)，坐了11小時(shí)的航班。這類靜脈血栓栓塞癥，還有一個(gè)更貼切的名字——經(jīng)濟(jì)艙綜合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是預(yù)防靜脈血栓的方法。必要的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以避免血流緩慢；適當(dāng)飲水，也可以避免血液高凝…總之，科學(xué)的、健康的生活方式，就是我們健康所系、安全所依！2024年02月27日395
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 為什么有人吃藥后下肢腫脹？為什么有人長時(shí)間坐立或臥床將發(fā)生下肢腫脹？為什么有人長時(shí)間乘坐車船飛機(jī)后突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難？為什么有些術(shù)后患者出院后不久突然暈倒在大街上甚至失去生命......大家不知道的是，這些問題的罪魁禍?zhǔn)卓赡苁俏覀兣R床上稱之為“沉默的殺手”的下肢深靜脈血栓形成。1、什么是“下肢深靜脈血栓形成”？下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致血液回流障礙的一種疾病，它會(huì)引起肢體腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙等癥狀。有時(shí)患者癥狀不明顯，或者表現(xiàn)為胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀（由于血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞）。在臨床上，出現(xiàn)突發(fā)的下肢腫脹、脹痛等癥狀時(shí)，多數(shù)患者并不太重視，覺得自己熱水敷一下、做個(gè)理療甚至去按摩一下就會(huì)好，但事實(shí)真的是這樣簡單嗎？殊不知這可能是下肢深靜脈血栓的典型表現(xiàn)，如果得不到及時(shí)有效的治療，短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重的腫脹可能導(dǎo)致肢體壞死，下肢深靜脈血栓一旦脫落會(huì)引起肺動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、心悸，在數(shù)分鐘內(nèi)因呼吸衰竭導(dǎo)致死亡；而后期則常遺留下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致下肢反復(fù)腫脹、出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍，嚴(yán)重影響工作和生活。2、下肢深靜脈血栓形成原因/高危人群3、下肢深靜脈血栓形成后有何臨床表現(xiàn)呢？最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，伴隨疼痛，局部皮膚溫度的升高，皮膚張力的增加，下床活動(dòng)時(shí)疼痛及腫脹加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫降低。肺栓塞表現(xiàn)為：4、如何診斷與治療？如果高度懷疑自己得了下肢深靜脈血栓，建議立即到醫(yī)院血管外科進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。另外門診治療的患者建議在家臥床、制動(dòng)、抬高患肢，不要擠壓或揉捏患肢，防止血栓脫落，造成肺栓塞。2024年02月06日654
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陳永華主任醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 老年病中心腦病科 肌間靜脈血栓形成概念：深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）是指機(jī)體深靜脈血管內(nèi)存在的血栓，最常見于下肢。小腿肌間靜脈血栓形成（calfmuscularveinthrombosis，CMVT）屬于下肢遠(yuǎn)端DVT的周圍型，指局限于小腿肌肉靜脈叢血管內(nèi)的血栓，最常見于比目魚肌和腓骨肌靜脈叢。CMVT患者起病隱匿，且癥狀表現(xiàn)通常不明顯，導(dǎo)致患者和臨床醫(yī)生易忽視這一疾病，最終可能會(huì)使患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)并發(fā)生肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）等嚴(yán)重疾病。直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征）和壓迫腓腸試驗(yàn)（Neuhof征）可用于檢查CMVT，Homans征和Neuhof征陽性是CMVT的特征性表現(xiàn)[1]。小腿肌間靜脈血栓形成在中醫(yī)里屬于“脈痹”“股腫”的范疇，1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將下肢DVT明確命名為“股腫”。對(duì)股腫的最早認(rèn)識(shí)可能是成書于兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》條文，其中記載“痹……在于脈則血凝而不流”。直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征）：檢查時(shí)囑病人下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。壓迫腓腸試驗(yàn)（Neuhof征）：尼霍夫征（Neuhof)，病人仰臥屈膝，足跟平置檢查臺(tái)上，檢查者用手指擠壓腓腸肌，若有增厚、浸潤感或壓疼，為陽性，是小腿肌肉靜脈叢或下肢深靜脈栓形成的體征，也稱腓腸肌壓疼陽性。?病因病機(jī)：Virchow三聯(lián)征是靜脈血栓形成的主要病理基礎(chǔ)，即血流淤滯、血管壁內(nèi)皮損傷和血液處于高凝狀態(tài)?[2]。與其他下肢深靜脈相比，小腿肌間靜脈存在血管分支多、瓣膜小和血液回流緩慢等特點(diǎn)，因此更容易形成血栓[3]。此外，比目魚肌靜脈叢和腓腸肌靜脈叢的血流動(dòng)力學(xué)存在較大差異。當(dāng)身體處于臥位狀態(tài)時(shí)，小腿肌間靜脈叢的管腔擴(kuò)張，進(jìn)而引起血流淤滯，而比目魚肌靜脈叢的血液淤滯狀態(tài)更為嚴(yán)重，因此比目魚肌靜脈叢相較于腓腸肌靜脈叢更易形成血栓。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，唐代孫思逸《千金急要方》：“氣血癱滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱?！标U述了“瘀血”是股腫的原因，“熱”和“腫”是股腫的證候特點(diǎn)，另外清代唐容川《血證論》：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者。”也是對(duì)股腫“血瘀”理論的認(rèn)識(shí)?！夺t(yī)學(xué)正傳》：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！闭J(rèn)為血液黏稠是形成瘀血的重要原因?，F(xiàn)代認(rèn)為本病多是由于創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤等因素造成長時(shí)間臥床，久坐久臥以傷氣，“氣為血之帥”，氣傷則血行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，或素食膏粱厚味，濕熱內(nèi)生，熱與血搏，灼血成瘀?！梆觥?、“濕”、“熱”是本病最重要的病機(jī)特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：一般認(rèn)為，DVT患者通常表現(xiàn)出下肢腫脹、疼痛、發(fā)紅和發(fā)熱等癥狀。然而，在臨床上有一部分患者的臨床癥狀并不明顯，尤其是CMVT患者，起病隱匿，在臨床中常被忽略。診斷：由于CMVT患者臨床表現(xiàn)并不明顯且起病較為隱匿，因此不能單純以臨床表現(xiàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于疑似CMVT患者，應(yīng)側(cè)重于臨床體征檢查并評(píng)估其個(gè)體的驗(yàn)前概率，并根據(jù)驗(yàn)前概率選擇診斷方法。目前，直腿伸踝試驗(yàn)（Homans征）和壓迫腓腸試驗(yàn)（Neuhof征）可用于檢查CMVT，Homans征和Neuhof征陽性是CMVT的特征性表現(xiàn)[4]。此外，Wells評(píng)分也可用來預(yù)測(cè)DVT發(fā)生的可能性，能夠?yàn)橐伤艱VT患者提供診斷依據(jù)。然有部分研究認(rèn)為Wells分診斷DVT的敏感度和特異度僅分別為77%-98%和37%-58%[5]。因此，要確診CMVT，還需借助以下診斷方法。?D-二聚體：D-二聚體是臨床上篩查血栓的常用實(shí)驗(yàn)室方法。彩色多普勒超聲檢查：彩色多普勒超聲診斷CMVT具有較高的準(zhǔn)確率，劉永忠等[6]人研究彩色多普勒超聲對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的診斷價(jià)值中表明彩色多普勒超聲檢查敏感度為95.00%，特異度為50.00%，準(zhǔn)確性為92.19%，陽性預(yù)測(cè)值為96.61%，陰性預(yù)測(cè)值為40.00%。靜脈造影：常規(guī)靜脈造影是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然該技術(shù)屬于有創(chuàng)性操作，對(duì)人體有一定傷害，因此靜脈造影在臨床實(shí)踐中應(yīng)用中逐漸被彩色多普勒超聲檢查替代。其他方法：除以上方法外，CT靜脈造影、MR靜脈造影以及自動(dòng)全容積成像技術(shù)可作為不能進(jìn)行超聲檢查的CMVT患者的替代檢查方法。治療方法：肌間靜脈血栓屬于遠(yuǎn)端DVT，國內(nèi)外指南對(duì)于DVT的治療中，抗凝治療是最重要的治療方法，但對(duì)于CMVT的患者并未形成共識(shí)。ESVS指南針對(duì)遠(yuǎn)端DVT的治療給出了較以往更加具體、更加積極的建議，主要體現(xiàn)在以下方面。對(duì)于小腿DVT的治療推薦：對(duì)于小腿DVT患者，應(yīng)根據(jù)患者癥狀，血栓進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素及出血風(fēng)險(xiǎn)，來決定是否進(jìn)行抗凝治療（IIa，C）；對(duì)于需要抗凝治療的癥狀性小腿DVT，推薦抗凝療程為3個(gè)月而不是較短療程（I，A）；對(duì)于需要抗凝的小腿DVT患者，推薦DOACs優(yōu)于低分子肝素（lowmolecularweightheparin，LMWH）+VKAs（I，C）；對(duì)于活動(dòng)性惡性腫瘤患者的癥狀性小腿DVT，建議抗凝療程超過3個(gè)月（IIa，C）。對(duì)于保守治療患者的隨訪：癥狀性小腿DVT患者，如未接受抗凝治療，建議1周后再次臨床評(píng)估及復(fù)查WLUS（I，B）[7]。除抗凝治療外，下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）也常用于CMVT的治療，但對(duì)于CMVT患者，應(yīng)綜合權(quán)衡IVCF置入的效益和風(fēng)險(xiǎn)，以更好地預(yù)防PE的發(fā)生。壓力療法是一類通過壓力器向局部組織施加壓迫作用的理療方法，具有促進(jìn)血液循環(huán)、加速炎癥消退、減輕組織水腫等功效。如彈力繃帶、梯度壓力襪等對(duì)于CMVT的治療效果可比短期抗凝治療。中醫(yī)在臨床上常將股腫分為濕熱下注型、血瘀濕重型、氣虛血瘀型、痰瘀互結(jié)型等，治療上常常采用活血化瘀法。宋彬等[8]針對(duì)下肢肌間靜脈血栓形成者使用血府逐瘀湯聯(lián)合中藥熨燙局部治療，能夠改善高凝狀態(tài)，緩解臨床癥狀，且并發(fā)癥少，臨床效果可靠。謝思遠(yuǎn)等[9]使用利伐沙班結(jié)合脈絡(luò)疏通丸治療急性期下肢肌間靜脈血栓，在本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)疏通丸治療后，患者的臨床癥狀及體征、相關(guān)指標(biāo)等得到了明顯的改善。近年來，中醫(yī)事業(yè)逐漸發(fā)展，越來越多的中醫(yī)治療方法應(yīng)用于血栓的治療中，并取得了顯著的效果。預(yù)后：通常情況下，抗凝是CMVT首選的治療方法，但存在出血等風(fēng)險(xiǎn)。此外，下腔靜脈濾器和加壓療法也是CMVT有效的預(yù)防和治療方法，可減少血栓栓塞事件的發(fā)生。但這些治療方法的有效性和或安全性在以往文獻(xiàn)研究中存在較大爭議，尚需更多的多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其效益和風(fēng)險(xiǎn)[1]。積極干預(yù)治療后多數(shù)血栓形成患者不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，少部分患者應(yīng)靜脈血栓進(jìn)一步形成脫落導(dǎo)致肺栓塞。參考文獻(xiàn)[1]陳璐,徐磊.小腿肌間靜脈血栓的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)刊,2023,58(09):959-962.[2]SKEIKN,SMITHJE,JENSENJD,etal.Literaturereviewofdistaldeepveinthrombosis[J].JVascSurgVenousLymphatDisord,2021,9(4):1062-1070.e6.[3]ROA,KAGEYAMAN,MUKAIT.Pathophysiologyofvenousthromboembolismwithrespecttotheanatomicalfeaturesofthedeepveinsoflowerlimbs:areview[J].AnnVascDis,2017,10(2):99-106.[4]姚世新,王平.下肢深靜脈血栓形成的診治現(xiàn)狀[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(5):88-89.[5]劉鳳林.ACCP和NICE指南對(duì)普通外科手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比較分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2017,37(2):119-124.[6]劉永忠,朱忠清,閔美珍.彩超診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的價(jià)值[J].透析與人工器官,2021,32(04):29-30+34.[7]蔣鵬,劉建龍,賈偉等.《歐洲血管外科學(xué)會(huì)（ESVS）2021年靜脈血栓管理臨床實(shí)踐指南》臨床熱點(diǎn)解讀[J].中國普通外科雜志,2022,31(06):717-727.[8]宋彬,井海珍,郝欣.血府逐瘀湯聯(lián)合中藥燙熨治療在肌間靜脈血栓中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2022,7(18):46-49+77.DOI:10.19368/j.cnki.2096-1782.2022.18.046.[9]謝思遠(yuǎn),李正貴,李軍.脈絡(luò)疏通丸輔治急性期下肢肌間靜脈血栓的療效及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)水平的影響[J].中國處方藥,2022,20(09):161-163.?2023年11月12日591
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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 小腿肌間靜脈血栓，是原發(fā)并局限于腓腸肌和比目魚肌靜脈叢的血栓，不包括脛靜脈或腓靜脈血栓。在入院患者中，有相當(dāng)比例的入院患者合并肌間靜脈血栓（2.7%），多數(shù)肌間靜脈血栓形成患者的臨床表現(xiàn)隱匿，大多數(shù)患者可沒有臨床癥狀，只有輕度的小腿腫脹、疼痛，Homans征陽性。肌間靜脈血栓是一種常見的深靜脈血栓類型，血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但容易發(fā)展為深靜脈血栓。國內(nèi)的血栓預(yù)防及治療指南并沒有對(duì)肌間靜脈血栓做出明確的指導(dǎo)，有的醫(yī)生認(rèn)為肌間靜脈血栓很危險(xiǎn)，需要立即治療，有的醫(yī)生認(rèn)為是小事情，不需要處理。筆者通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，在此對(duì)一些常見問題作一探討。?01、抗凝、溶栓是否需要？有研究表明，肌間靜脈血栓患者進(jìn)展為更嚴(yán)重深靜脈血栓事件的發(fā)生率在10％-25％之間。眾多學(xué)者均認(rèn)為需要抗凝治療，抗凝治療能大大降低繼發(fā)進(jìn)一步靜脈血栓事件的發(fā)生率（VTE），并能明顯提高肌間靜脈血栓的再通率。肌間靜脈有效抗凝可建議有效抗凝15-30天，對(duì)于存在深靜脈血栓形成高危因素的患者可能需要更長時(shí)間的抗凝。高危因素包括:年齡、制動(dòng)、原發(fā)性高凝狀態(tài)、手術(shù)與創(chuàng)傷；既往患有DVT病史、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠、口服避孕藥及雌激素等。所有患者應(yīng)在抗凝治療之前和治療期間接受出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估?？鼓龔?qiáng)度應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡VTE預(yù)防發(fā)生發(fā)展的益處與出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外，目前一致的意見是肌間靜脈不需要溶栓治療。02、是否能夠下地活動(dòng)？這個(gè)問題最有爭議，有醫(yī)生認(rèn)為肌間靜脈血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，治療應(yīng)同一般深靜脈血栓（臥床、抗凝溶栓、甚至濾器置入）。在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肌間靜脈血栓脫落引起致死性肺栓塞的比例極低，原因與肌間靜脈直徑較肺動(dòng)脈直徑小得多，即使脫落也不容易將肺動(dòng)脈主干完全栓塞引起急性呼吸衰竭，除非有高負(fù)荷的肌間靜脈血栓大量脫落。所以對(duì)大部分此類患者我還是主張其有條件的下地活動(dòng)（肌間靜脈本身脫落的風(fēng)險(xiǎn)較低，致死性肺栓塞的發(fā)生率更低是同意其下地活動(dòng)的重要因素）。但需對(duì)一些特殊情況作一強(qiáng)調(diào)：1.重視肌間靜脈血栓負(fù)荷量。對(duì)于多支肌間靜脈血栓，腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈直徑大于7mm時(shí)，血栓脫落的風(fēng)險(xiǎn)加大，此類患者建議在有效抗凝治療的基礎(chǔ)上臥床10天以上。2.小腿部急性期（10-14天內(nèi)）避免擠壓及按摩，下地行走避免過度用力（以防血栓因驅(qū)趕脫落）。對(duì)于疼痛的患者可適當(dāng)口服止痛藥物（如扶他林緩釋片1片qd）。3.重視對(duì)D2聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。對(duì)于有高危血栓形成因素的患者要警惕肌間靜脈合并深靜脈（如髂股靜脈）漂浮血栓的可能（彩超未發(fā)現(xiàn)）。03、是否需要放置濾器？對(duì)于單純的肌間靜脈血栓，目前普遍不支持濾器預(yù)防肺栓塞（濾器的網(wǎng)格也攔截不了細(xì)長的肌間靜脈血栓）。但對(duì)于部分限期高危手術(shù)（骨科等），為預(yù)防術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓進(jìn)展（血栓脫落），也可考慮濾器置放（預(yù)防目的）。對(duì)于非限期的手術(shù)建議度過急性期更安全（7-10天后）。04、已有下肢肌間靜脈血栓能否按VTE血栓高危管理？可以。床頭掛高危標(biāo)識(shí)（警惕血栓加重發(fā)展為嚴(yán)重的VTE事件），預(yù)防措施以基礎(chǔ)+藥物為主，物理預(yù)防為輔（健側(cè)肢體仍可行氣壓治療）。05、下肢肌間靜脈血栓需不需要住院治療？大部分患者不需要住院治療，但需給予?？崎T診指導(dǎo)為宜。但對(duì)于癥狀嚴(yán)重，肌間靜脈血栓負(fù)荷量大的患者建議住院?？浦委?。2023年10月06日876
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈血栓形成與靜脈血栓形成之間的關(guān)聯(lián)動(dòng)脈血栓形成和靜脈血栓栓塞(VTE)傳統(tǒng)上被認(rèn)為是兩個(gè)不同的實(shí)體。然而，與挑戰(zhàn)這些區(qū)別的健康對(duì)照相比，無誘因的VTE患者發(fā)生亞臨床和顯性動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)更高。肥胖可能解釋動(dòng)靜脈疾病之間的關(guān)聯(lián)：超重/肥胖患者易出現(xiàn)下肢靜脈淤滯、慢性炎癥、血脂異常、高血壓和糖尿?。凰羞@些都會(huì)導(dǎo)致高凝狀態(tài)、VTE和動(dòng)脈粥樣硬化。結(jié)合傳統(tǒng)動(dòng)脈療法(抗血小板和他汀類藥物)和靜脈血栓形成療法(抗凝劑)并將其重新應(yīng)用于血管疾病患者的新型治療方法正在出現(xiàn)。傳統(tǒng)上認(rèn)為，動(dòng)脈血栓形成和靜脈血栓栓塞(VTE)是兩種不同的疾病，具有不同的病理生理學(xué)(動(dòng)脈：血管壁病變和高剪切應(yīng)力vs.靜脈：淤滯和高凝狀態(tài))、不同的部位(動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈和腦血管vs.靜脈：下肢靜脈和肺動(dòng)脈)和不同的治療(動(dòng)脈：抗血小板藥物和他汀類藥物vs.靜脈：抗凝劑)。然而，動(dòng)靜脈血栓形成之間存在關(guān)聯(lián)的假說最早于20世紀(jì)90年代中期提出，并在觀察性研究提示外周動(dòng)脈疾病、高脂血癥、高血壓與VTE之間存在關(guān)聯(lián)時(shí)得到支持。雖然風(fēng)險(xiǎn)估值不一致，尤其是將體質(zhì)指數(shù)(BMI)納入多變量分析時(shí)，但許多學(xué)者隨后研究了亞臨床或臨床動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈危險(xiǎn)因素和VTE之間的關(guān)聯(lián)。關(guān)聯(lián)的證據(jù)相關(guān)性的流行病學(xué)：2003年發(fā)表的一項(xiàng)病例對(duì)照研究中，299例未經(jīng)選擇的腿部深靜脈血栓(DVT)患者和150名年齡和性別匹配的對(duì)照受試者進(jìn)行了頸動(dòng)脈超聲檢查。與1)有誘因的VTE患者和2)對(duì)照組相比，無誘因的VTE患者的頸動(dòng)脈斑塊患病率分別高2.3和1.8倍。隨后的另一項(xiàng)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，89例VTE患者(51.7%)的冠狀動(dòng)脈鈣化發(fā)生率高于89例年齡和性別匹配的對(duì)照組(28.1%)(p=0.001)。在校正混雜因素(糖尿病、肥胖、高血壓和高脂血癥)后，VTE和冠狀動(dòng)脈鈣化之間的關(guān)聯(lián)仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。綜上所述，這些觀察性研究強(qiáng)烈提示，亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(反之亦然)。重要的是，一項(xiàng)基于丹麥人群的病例對(duì)照研究(包括約25,000個(gè)DVT病例、約17,000個(gè)肺栓塞(PE)病例和約160,000個(gè)對(duì)照)證實(shí)了VTE與隨后的臨床動(dòng)脈疾病相關(guān)：在DVT或PE發(fā)生后的一年內(nèi)，根據(jù)年齡、性別和指數(shù)日歷年校正的心肌梗死或卒中相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.88和2.73。在隨后20年隨訪期間，VTE患者發(fā)生動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)仍比無VTE的對(duì)照高20~40%。值得注意的是，在有誘因和無誘因的VTE患者中，動(dòng)脈疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相似。在另一個(gè)包含1919例VTE患者的隊(duì)列中，中位隨訪48個(gè)月和51個(gè)月后觀察到，15.1%的無誘因VTE患者和8.5%的有誘因VTE患者發(fā)生了至少1起有癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化事件。校正年齡和動(dòng)脈粥樣硬化的其他危險(xiǎn)因素后，無誘因VTE患者發(fā)生癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)是有誘因VTE患者的1.6倍(95%CI:1.2~2.0)。長期以來，心肌梗死和卒中一直被認(rèn)為是后續(xù)VTE的潛在危險(xiǎn)因素。兩者均與后續(xù)VTE增加4倍相關(guān)。不活動(dòng)在與卒中的關(guān)聯(lián)中起主要作用：無癥狀的深靜脈血栓可在卒中患者的癱瘓肢體中發(fā)現(xiàn)，高達(dá)60%，而在非癱瘓肢體中為7%。有趣的是，有卒中或心肌梗死病史的患者的長期隨訪(即4-60個(gè)月，或＞60個(gè)月)顯示，與無動(dòng)脈疾病的對(duì)照組相比，VTE風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍。VTE患者的心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照(反之亦然)：有癥狀或無癥狀卒中常與PE相關(guān)；一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究的數(shù)據(jù)顯示，在324例連續(xù)的PE患者中，通過頭部MRI和神經(jīng)科專家的體格檢查進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與有癥狀卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍相關(guān)(9.5%vs.1.5%)。這一發(fā)現(xiàn)支持反常栓塞是合并卵圓孔未閉和PE患者發(fā)生缺血性卒中的重要機(jī)制的假設(shè)。其他疾病如血管炎、抗磷脂綜合征或骨髓增殖性\疾病表現(xiàn)為動(dòng)脈和靜脈血栓形成，但太罕見，無法解釋這種相關(guān)性。靜脈和動(dòng)脈血栓形成的共同危險(xiǎn)因素可能有助于解釋這種明顯的關(guān)聯(lián)。高齡是與VTE和動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)的最明顯的危險(xiǎn)因素。75歲以上人群的VTE和心血管疾病發(fā)病率是20~39歲人群的15~20倍。VTE的主要危險(xiǎn)因素與動(dòng)脈血栓形成是否存在相關(guān)性：與動(dòng)脈疾病和隨后的VTE相似，VTE的遺傳和獲得性危險(xiǎn)因素相互作用并導(dǎo)致隨后的冠狀動(dòng)脈疾病或卒中。然而，這些關(guān)聯(lián)尚未得到充分評(píng)估，原因可能是VTE危險(xiǎn)因素與有癥狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率略微增加相關(guān)。幾項(xiàng)觀察性研究探討了凝血因子V萊頓(factorVLeiden)、G20210A凝血酶原突變與冠心病之間的關(guān)聯(lián)(雜合和純合狀態(tài)的匯總分析)。在一項(xiàng)薈萃分析中總結(jié)的數(shù)據(jù)表明，這些遺傳傾向與VTE之間存在顯著關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)較弱。在VTE前血栓形成基因突變和卒中之間也觀察到正相關(guān)，但在冠心病方面，這些關(guān)聯(lián)比在VTE方面弱。激素治療是年輕女性常見的危險(xiǎn)因素。在發(fā)生VTE的年輕女性中，約有一半在發(fā)生VTE時(shí)服用基于雌激素的口服避孕藥。暴露于雌激素類口服避孕藥的婦女發(fā)生動(dòng)脈事件的風(fēng)險(xiǎn)也增加了3倍。這一相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與口服避孕藥使用者的VTE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相似，但動(dòng)脈事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)要低得多：例如，18~49歲女性人群的卒中發(fā)病率為18/10萬人-年，而VTE發(fā)病率為77/10萬人-年。在激素替代療法(HRT)方面，HRT使用者的冠狀動(dòng)脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)略有增加，但該風(fēng)險(xiǎn)可能被低估，因?yàn)殡S機(jī)研究中僅納入了低動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的女性。下肢骨科大手術(shù)與VTE密切相關(guān)，但應(yīng)警惕合并的動(dòng)脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。在6,860例髖部骨折患者組成的前瞻性隊(duì)列的數(shù)據(jù)中觀察到，入院接受手術(shù)期間，卒中或心肌梗死的粗發(fā)生率為1.2%。在另一項(xiàng)研究中，髖部骨折后的90日心肌梗死發(fā)生率為5%~6%，而有癥狀的VTE發(fā)生于1%的患者。最后，癌癥是VTE的主要臨床危險(xiǎn)因素之一，也可能導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成。在一項(xiàng)納入1,469例癌癥患者的隊(duì)列研究中觀察到動(dòng)脈事件的2年累積發(fā)生率為2.8%。與非癌癥患者相比，動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。動(dòng)脈事件的超額危險(xiǎn)度似乎因癌癥類型而異(肺癌的超額危險(xiǎn)度最大)，與癌癥分期相關(guān)，并且通常在診斷癌癥后1年以上的生存期后消退。傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素與VTE是否存在相關(guān)性：傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素與VTE之間關(guān)聯(lián)的臨床證據(jù)仍不確定。脂質(zhì)直接與凝血因子相互作用，而脂質(zhì)顆粒可能提供啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)的表面。然而，一項(xiàng)薈萃分析及后續(xù)研究的數(shù)據(jù)總結(jié)顯示，總膽固醇水平、HDL-膽固醇和VTE之間未觀察到關(guān)聯(lián)或不一致的關(guān)聯(lián)。LDL膽固醇水平較高與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加2~4倍相關(guān)，但僅限于病例對(duì)照研究中的男性。在女性研究或隊(duì)列研究中，高水平LDL膽固醇從未與VTE相關(guān)。除肥胖外，觀察到的心血管疾病臨床危險(xiǎn)因素與VTE之間的關(guān)聯(lián)較弱或不顯著(高血壓的OR1.51(95%CI,1.23~1.85)，糖尿病的OR1.42(95%CI,1.12~1.77)，吸煙的OR1.18(95%CI,0.95~1.46))。無誘因的VTE患者比有誘因的VTE患者更有可能攜帶動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。這可能可以解釋為什么無誘因的VTE后動(dòng)脈事件的發(fā)生率較高。肥胖是否為動(dòng)脈血栓形成和VTE之間關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵：魏克氏三特征（Virchow‘striad）的所有組成部分均可受到肥胖的影響，并可能直接或間接導(dǎo)致血栓形成：淤滯:肥胖患者長期腹內(nèi)壓升高，因此股總靜脈血流速度降低，可能增加VTE的風(fēng)險(xiǎn)。高凝狀態(tài):肥胖導(dǎo)致慢性炎癥狀態(tài)，與纖維蛋白原、組織因子、因子VIII水平升高和纖溶潛能降低相關(guān)；體重減輕后，這種促血栓形成狀態(tài)在生物學(xué)上被逆轉(zhuǎn)。血管病變：肥胖與血脂異常、高血壓、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)，這些都會(huì)導(dǎo)致血管損傷和動(dòng)脈粥樣硬化。探討心血管危險(xiǎn)因素與VTE之間關(guān)聯(lián)的流行病學(xué)研究和薈萃分析的一個(gè)主要局限性是：未對(duì)幾個(gè)重要混雜因素進(jìn)行校正，尤其是肥胖。將肥胖確定為傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素和VTE之間關(guān)聯(lián)的核心角色的第一步來自兩項(xiàng)觀察性研究，這些研究提示，觀察到的胰島素抵抗和VTE之間的關(guān)聯(lián)并不獨(dú)立于BMI。最近的一項(xiàng)個(gè)體患者數(shù)據(jù)薈萃分析(IPDMA)表明，可改變的傳統(tǒng)心血管疾病危險(xiǎn)因素(即高血壓、高脂血癥、糖尿病和吸煙)與VTE總體或VTE亞型無關(guān)。IPDMA匯總了9項(xiàng)前瞻性研究的數(shù)據(jù)，這些研究測(cè)量了基線心血管疾病危險(xiǎn)因素和隨后經(jīng)過驗(yàn)證的VTE事件。這些研究包括244,865名參與者，每項(xiàng)研究在平均4.7~19.7年隨訪期間發(fā)生了4,910起VTE事件。在未校正的模型中，除當(dāng)前吸煙外，所有心血管危險(xiǎn)因素均與VTE明顯正相關(guān)。然而，對(duì)年齡、性別和BMI進(jìn)行校正后，VTE與高血壓(風(fēng)險(xiǎn)比:0.98;95%CI:0.89~1.07)、高脂血癥(HR=0.97;95%CI:0.88~1.08)、糖尿病(HR:1.01;95%CI:0.89~1.15)、既往吸煙(HR:0.99;95%CI:0.93~1.06)等不相關(guān)。現(xiàn)在吸煙(風(fēng)險(xiǎn)比:1.19;95%CI:1.08~1.32)與總體VTE呈正相關(guān)，但主要觀察到有誘因的VTE，可能是由包括癌癥在內(nèi)的合并癥介導(dǎo)的。然而，與VTE的經(jīng)典危險(xiǎn)因素(吸煙風(fēng)險(xiǎn)增加1.3倍vs.癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加4~7倍)相比，觀察到的與吸煙相關(guān)的VTE風(fēng)險(xiǎn)(如果有的話)可以忽略不計(jì)。值得注意的是，BMI可能低估老年人的整體身體脂肪含量，因?yàn)槿ブw質(zhì)量隨著年齡的增長而下降。使用腰圍或腰臀比可以獲得較好的體脂估計(jì)準(zhǔn)確性。然而，目前尚無大型研究評(píng)估腰圍或腰臀比在靜脈和動(dòng)脈血栓形成之間的混雜效應(yīng)。動(dòng)脈和靜脈疾病治療靜脈和動(dòng)脈血栓形成之間的重疊也增加了動(dòng)脈心血管藥物(特別是阿司匹林和他汀類藥物)對(duì)VTE的潛在有益或有害的可能性。阿司匹林和抗凝劑：阿司匹林是預(yù)防和治療動(dòng)脈疾病的基石藥物。雖然與安慰劑相比，阿司匹林可有效預(yù)防全髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的VTE，或最初6個(gè)月抗凝劑治療后的VTE復(fù)發(fā)，但在VTE的二級(jí)預(yù)防方面，阿司匹林的效果低于全劑量或小劑量抗凝劑。盡管如此，既往有卒中或心肌梗死病史且正在接受抗血小板藥治療的患者可能會(huì)發(fā)生VTE。在抗血小板藥物的基礎(chǔ)上加用抗凝劑將導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。最近的研究和指南越來越多地建議，在需要抗凝劑(用于VTE或心房顫動(dòng))的情況下，盡早停用抗血小板藥物，即使是近期置入藥物洗脫支架的患者(這是高風(fēng)險(xiǎn)的情況)。在穩(wěn)定型冠心病合并心房顫動(dòng)患者中，日本最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，單獨(dú)使用利伐沙班進(jìn)行抗凝與利伐沙班+阿司匹林聯(lián)合抗凝同樣安全有效。雖然本試驗(yàn)尚未在其他人群中得到驗(yàn)證，但將這些數(shù)據(jù)擴(kuò)展到穩(wěn)定型冠心病合并VTE患者似乎是合理的：在VTE急性期或VTE長期治療中，抗凝劑單藥治療將降低VTE復(fù)發(fā)和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于VTE的長時(shí)間抗凝治療(即超過前6個(gè)月的治療)仍需進(jìn)一步研究，因?yàn)槟壳吧胁磺宄┝恐苯涌诜鼓?即阿哌沙班2.5mgBID，利伐沙班10mgOD)是否足以預(yù)防腎功能正?；颊叩膭?dòng)脈事件復(fù)發(fā)。對(duì)于同時(shí)需要抗血小板藥物(如既往冠心病、冠狀動(dòng)脈支架)的心房顫動(dòng)患者，也存在同樣的觀點(diǎn)。相反，對(duì)于發(fā)生心肌梗死且有抗凝治療適應(yīng)證的患者，通常建議避免置入藥物洗脫支架，以縮短雙聯(lián)抗血小板治療的持續(xù)時(shí)間并降低出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，在冠心病和卒中患者中，持續(xù)抗凝治療是全身性溶栓治療的禁忌證。他汀類藥物和VTE：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究和一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，使用他汀類藥物與VTE風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，而與貝特類藥物無關(guān)聯(lián)或呈負(fù)相關(guān)。由于他汀類和貝特類藥物均對(duì)血脂有效，因此這些降脂藥物如何改善VTE風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。兩項(xiàng)薈萃分析評(píng)估了他汀類藥物對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)的潛在影響。第一項(xiàng)薈萃分析包括8項(xiàng)病例對(duì)照研究、3項(xiàng)隊(duì)列研究和JUPITER試驗(yàn)(約80萬名受試者)。他汀類藥物的使用與VTE風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)(OR:0.81;95%CI:0.66~0.99)。第二項(xiàng)薈萃分析包括6項(xiàng)病例對(duì)照研究、3項(xiàng)隊(duì)列研究和JUPITER試驗(yàn)(約97萬名受試者)?？傮w而言，他汀類藥物的使用與VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān)(OR:0.68;95%CI:0.54~0.86)、DVT(OR:0.59;95%CI:0.43~0.82)和PE(OR:0.70;95%CI:0.53~0.94)。雖然JUPITER是唯一一項(xiàng)比較他汀類藥物與安慰劑用于VTE一級(jí)預(yù)防的試驗(yàn)，但VTE的發(fā)生是多項(xiàng)次要研究結(jié)局之一。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀該試驗(yàn)。6項(xiàng)觀察性研究利用用藥數(shù)據(jù)比較了他汀類藥物用藥者和非用藥者的VTE復(fù)發(fā)率。來自丹麥(N=44,330,N=27,862)、加拿大(N=25,681)、荷蘭(N=2547,N=3093)和米國(N=2798)的隊(duì)列顯示他汀類藥物使用者的VTE復(fù)發(fā)率降低。這一發(fā)現(xiàn)的例外是一個(gè)較小的法國隊(duì)列，該隊(duì)列對(duì)432例首次發(fā)生無誘因VTE的患者進(jìn)行了前瞻性隨訪，并報(bào)告他汀類藥物暴露與復(fù)發(fā)性VTE的減少不相關(guān)。2017年，對(duì)8項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行的匯總分析發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物在VTE二級(jí)預(yù)防中具有保護(hù)作用(RRR為27%)。SAVER試點(diǎn)研究（他汀類藥物減少靜脈血栓栓塞患者的靜脈事件：一項(xiàng)初步研究評(píng)估了一項(xiàng)RCT的可行性，該RCT評(píng)估了仿制瑞舒伐他汀可否降低有癥狀的嚴(yán)重VTE患者的復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險(xiǎn)）是一項(xiàng)隨機(jī)、開放標(biāo)簽的試點(diǎn)研究(NCT02679664)，該研究成功地證明了在一項(xiàng)比較瑞舒伐他汀和安慰劑治療癥狀性VTE患者的更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中招募患者的可行性。國際靜脈血栓形成網(wǎng)絡(luò)將在全球范圍內(nèi)招募共計(jì)2700例患者，目的是提供一個(gè)明確的答案，即瑞舒伐他汀在標(biāo)準(zhǔn)/常規(guī)抗凝治療VTE的基礎(chǔ)上是否有臨床相關(guān)益處。本研究獲得了加拿大衛(wèi)生研究院(CIHR＃PJT166095)的資助。總之，在過去的二十年中，人們對(duì)動(dòng)脈和靜脈血栓形成之間的關(guān)系及其臨床意義進(jìn)行了廣泛的研究。動(dòng)脈疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素似乎與VTE風(fēng)險(xiǎn)增加并不強(qiáng)相關(guān)；然而，VTE患者攜帶這些危險(xiǎn)因素，應(yīng)在發(fā)生VTE時(shí)進(jìn)行檢查、重新評(píng)估，并加倍努力管理心血管危險(xiǎn)因素。他汀類藥物是治療VTE很有前景的藥物。它們?cè)赩TE二級(jí)預(yù)防中的療效將很快在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估。2023年09月27日110
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史孟杰主治醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 血管外科 自古以來，“老爛腿”這一頑疾一直困擾著廣大中老年人群，甚至近年來有向年輕人進(jìn)軍的趨勢(shì)，令不少人聞風(fēng)喪膽，因不能正確面對(duì)、積極治療而延誤病情的人不在少數(shù)?！爸褐?百戰(zhàn)不殆”，真正了解它，提前預(yù)防它，才能為我們幸福的生活帶來保障。什么是老爛腿下肢靜脈性潰瘍，俗稱“老爛腿”，是一種比較常見的周圍血管疾病的并發(fā)癥，多發(fā)于下肢小腿內(nèi)側(cè),外側(cè),脛前,脛后,踝部等。?靜脈潰瘍首先要找原因，然后再治療！目前“老爛腿”病因主要包括靜脈返流和靜脈高壓，而引起這些的主要病因是髂總靜脈壓迫綜合征、下肢深靜脈血栓形成后綜合征、深靜脈瓣膜功能不全、布加綜合征、交通靜脈功能不全、小腿腓腸肌泵功能不全等其中兩個(gè)最主要的原因一是由于髂總靜脈受壓狹窄甚至閉塞造成靜脈回流受阻（左圖），另外一個(gè)重要原因就是因?yàn)榛颊叩昧讼轮铎o脈血栓后沒有及時(shí)給予正確的治療、從而造成了下肢靜脈血栓后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（右圖一旦出現(xiàn)“老爛腿”癥狀應(yīng)盡早就醫(yī)。目前治療主要分為非手術(shù)和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括對(duì)創(chuàng)面的護(hù)理和服用改善靜脈活性的藥物以及彈力襪的應(yīng)用，通過這些手段都可以在一定程度上緩解癥狀。當(dāng)然如果需要手術(shù)干預(yù)，也不用害怕，當(dāng)今的手術(shù)方式已經(jīng)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化，近年來，大多數(shù)的患者我們都可以通過腔內(nèi)介入治療，例如球囊擴(kuò)張術(shù)、或者髂靜脈支架植入術(shù)等方式來解決這一困擾患者們很久的問題，從而促進(jìn)患者潰瘍的愈合，改善患者的生活質(zhì)量。本例患者40歲，骨折后雙腿血栓??，未規(guī)律治療，出現(xiàn)雙腿破潰，即民間所說的老爛腿，經(jīng)過積極治療最終潰瘍愈合，患者恢復(fù)了生活能力，祝賀??2023年08月21日233
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2022年12月30日1571
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