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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 下肢深靜脈血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顧名思義就是深靜脈內(nèi)的血液凝結(jié)成血栓，堵塞血管，影響下肢的血液回流；繼而造成堵塞遠(yuǎn)處血液淤積、肢體腫脹。危害主要在兩個方面，1.急性期血栓有一定的概率會脫落，它會順著血流方向進(jìn)入心臟和肺動脈，最終導(dǎo)致肺動脈堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一種非常可怕的疾病，死亡率很高。2.慢性期可發(fā)展為深靜脈血栓后綜合癥(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6個月后，出現(xiàn)慢性下肢靜脈功能不全的臨床表現(xiàn)，包括患肢的沉重、脹痛、靜脈曲張、皮膚瘙癢、色素沉著、濕疹等，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經(jīng)久不愈的潰瘍，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。病因引起VTE有三大原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。任何危險因素涉及以上三點均可能導(dǎo)致VTE的形成。原發(fā)性因素：包括凝血相關(guān)酶功能缺失及部分凝血因子增多等多種因素，遺傳所致，與生俱來，改變相對困難。繼發(fā)性因素：靜脈壁損傷相關(guān)-骨折、手術(shù)、醫(yī)源性置管等靜脈血流淤滯-各種原因引起的長期臥床（腦卒中、癱瘓、下肢手術(shù)后等）、高齡、肥胖、長時間乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢靜脈功能不全等血液高凝狀態(tài)-妊娠/產(chǎn)后、惡性腫瘤及化療患者、長時間使用雌激素、口服避孕藥、真性紅細(xì)胞增多癥等血液相關(guān)疾病、腎病綜合癥、重癥感染等現(xiàn)實中其實很多危險因素都是并存的。例如骨科手術(shù)病人，手術(shù)加上長期臥床，同時存在靜脈壁損傷及血流緩慢兩種病因，DVT發(fā)病率就很高。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為單側(cè)肢體的腫脹疼痛，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮膚溫度增高，在小腿后側(cè)和/或大腿內(nèi)側(cè)、股三角區(qū)及患側(cè)髂窩有壓痛。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，足部背屈可以引發(fā)小腿后側(cè)疼痛（Homan’s征），壓迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。嚴(yán)重DVT可以出現(xiàn)股青腫，容易發(fā)生靜脈性肢體壞疽。分期根據(jù)發(fā)病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期。急性期是指發(fā)病14天以內(nèi)；亞急性期是指發(fā)病15～30天；發(fā)病30天以后進(jìn)人慢件期；早期DVT包括急性期和亞急性期。分型根據(jù)DVT發(fā)生的部位分為近段和遠(yuǎn)段，血栓累及髂靜脈、股靜脈和/或腘靜脈，均稱之為近段DVT，進(jìn)一步可以分為髂股靜脈DVT和股腘靜脈DVT。血栓局限于小腿深靜脈者稱為遠(yuǎn)段DVT。檢查實驗室檢查：D-二聚體檢測。常用于急性DVT的篩查、DVT的診斷、療效評估和DVT復(fù)發(fā)的危險程度評估。特殊檢查：下肢靜脈彩超，首選,敏感性及準(zhǔn)確性均較高。下肢靜脈造影，金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況；缺點是該檢查為有創(chuàng)操作。CT靜脈成像：主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓的診斷，準(zhǔn)確性高。治療目前治療下肢深靜脈血栓的方法主要包括：單純抗凝藥物治療、濾網(wǎng)置入手術(shù)和血栓清除手術(shù)。1.抗凝治療作為基本治療必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的發(fā)生率和致死率，遠(yuǎn)端DVT單純抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞風(fēng)險較大時，可考慮下腔靜脈濾器置入術(shù)。下腔靜脈濾器形同一個保護(hù)傘，將下肢脫落的血栓攔截于肺動脈之前，降低致死性肺動脈栓塞發(fā)生機率。3.如果血栓處于早期，近端DVT且腫脹明顯時，建議行機械性血栓清除術(shù)（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的發(fā)生率。預(yù)防日常保?。阂?guī)律運動，均衡飲食，吸煙者應(yīng)戒煙，避免久站久坐。手術(shù)患者：術(shù)后應(yīng)在床上進(jìn)行踝泵運動，允許的情況下盡早下地活動，必要時使用藥物預(yù)防DVT。長途旅行時：注意不能長期保持一個姿勢，伸展雙腿，多飲水，常起身走動并活動下肢。血栓高危病人：可穿醫(yī)用彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。參考：《深靜脈血栓診斷和治療指南（第三版）》《常見靜脈疾病診治規(guī)范（2022年版）》文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年06月17日
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 在下肢靜脈疾病的診斷中，靜脈造影術(shù)是較常用和有臨床診斷價值的方法之一。常用的四種靜脈造影術(shù)分別為順行靜脈造影術(shù)（ascendingphlebography，APG）、逆行靜脈造影術(shù)（descendingphlebography，DPG）、腘靜脈穿刺造影術(shù)（percutaneoustranspoplitealphlebography，PTP）、淺靜脈造影術(shù)（又稱曲張靜脈造影術(shù)）（varicography，VG）。靜脈病概括分為以原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全為主的倒流性靜脈病和以深靜脈血栓形成為主的阻塞性靜脈病。后者在血栓再通過程中破壞瓣膜，最終演變?yōu)榈沽餍造o脈病（繼發(fā)性）。在診斷方法日新月異的今天，靜脈造影術(shù)仍是診斷下肢靜脈病最準(zhǔn)確的方法。一般首先采用順行靜脈造影術(shù)檢查，了解病變的性質(zhì)、范圍和程度等情況，然后根據(jù)需要再作其它造影檢查，以及有關(guān)的各種檢查。其目的在于明確診斷，并且為選擇治療方法提供可靠的依據(jù)。?下肢靜脈造影的注意事項（1）了解下肢靜脈血栓或栓塞、靜脈炎、腫瘤侵蝕或外傷引起的靜脈阻塞部位、范圍和程度。（2）明確下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜功能和穿通支靜脈功能和解剖定位。（3）觀察血栓切除、導(dǎo)管溶栓、靜脈曲張或其他病變的手術(shù)效果。（4）了解下肢慢性潰瘍、腫脹、脹痛及色素沉著的原因。（5）估計先天性靜脈病變的部位和范圍等。?造影方法（1）造影前先做碘過敏試驗（下文中的后2類造影劑目前已不做過敏試驗，但患者有過敏史時應(yīng)告之醫(yī)生），并教會患者做乏氏試驗（Valsalva試驗），即深吸氣后緊閉聲門用力呼氣動作，堅持12秒。（2）患者仰臥于X線診視床上，取頭高足低30°斜立位。未檢查側(cè)下肢站在20cm高木墊上，檢查側(cè)下肢松弛且不負(fù)重。于踝關(guān)節(jié)上方及大腿根部分別扎止血帶，以阻斷淺靜脈血流，迫使造影劑向深靜脈流行。（3）用7～9號頭皮針向遠(yuǎn)心端穿刺足背淺靜脈。先靜脈注射地塞米松5～10mg，以防止血管痙攣和造影劑過敏反應(yīng)。然后在2～3分鐘內(nèi)用手推或壓力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%～76%的泛影葡胺加生理鹽水稀釋），目前改用優(yōu)維顯或歐乃派克作為造影劑，以減少過敏和腎功能損害等反應(yīng)。（4）在電視監(jiān)視下，快速分段攝取小腿正位片（取內(nèi)翻位使腓總靜脈顯影清晰，而不與脛腓骨重疊）、側(cè)位片，膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，Valsalva試驗前后的大腿正位片，及骨盆正位片。（5）造影完畢后，拔出穿刺針，壓迫3～5分鐘止血，留觀病人15～30分鐘。造影劑過敏反應(yīng)往往難以預(yù)料，故血管造影機房內(nèi)應(yīng)備有良好的搶救設(shè)備和急救藥物，以便及時搶救。?X線表現(xiàn)1.?正常下肢靜脈表現(xiàn)為深靜脈全程顯影、通暢。靜脈瓣膜影清晰，瓣竇對稱突出呈竹節(jié)狀。Valsalva試驗顯示股靜脈瓣膜關(guān)閉，瓣膜下透亮區(qū)，無造影劑逆流，無穿通靜脈逆流及其引起的淺靜脈顯影。股靜脈第一對瓣膜下寬徑＜1.4cm，腘靜脈寬徑＜1.2cm。2.?靜脈逆流性疾?。?）單純性下肢淺靜脈瓣膜功能不全。Valsalva試驗見靜脈血流自股總靜脈向大隱靜脈逆流，并使之顯影。隱靜脈迂曲擴張，深靜脈和穿通靜脈瓣膜功能正常。（2）穿通靜脈瓣膜功能不全。顯影的靜脈血流通過小腿交通靜脈向淺靜脈逆流，穿通靜脈迂曲擴張，瓣膜影消失，而深靜脈顯影正常。（3）原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全（primarylowerextremitydeepveinvalveinsufficiency，PDVI）。深靜脈擴張，寬徑＞1.4cm，瓣膜稀少且模糊，喪失竹節(jié)狀呈直筒狀外觀。Valsalva試驗顯影的靜脈血流向遠(yuǎn)端逆流，瓣膜下無透亮帶。淺靜脈和穿通靜脈迂曲擴張。3.靜脈阻塞性疾病深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）。深靜脈持久性的充盈缺損或閉塞不顯影，顯影的靜脈血流受阻、中斷。周圍側(cè)枝循環(huán)形成和側(cè)枝靜脈回流。穿通支瓣膜功能不全和淺靜脈曲張。4.?靜脈瘤樣變。主要包括海綿狀血管瘤和靜脈瘤。海綿狀血管瘤：造影劑進(jìn)入靜脈主干以外的異常血竇組織，呈局限性團(tuán)塊或廣泛絮狀。靜脈瘤：靜脈局限性梭形或囊狀擴張。在臨床上有時發(fā)現(xiàn)一些輕度下肢靜脈曲張患者可有頑固的小潰瘍，而某些嚴(yán)重靜脈曲張患者并不一定發(fā)生慢性復(fù)發(fā)性潰瘍，可能與下肢淋巴回流不暢、淋巴液逆流有關(guān)，因此，必要時還需行下肢淋巴造影。?對于無深靜脈血栓形成病史的病人出現(xiàn)下肢水腫，應(yīng)考慮Cockett綜合征。1965年Cockett提出的髂總靜脈壓迫綜合征（Cockett綜合征）是一種位于右髂動脈和第5腰椎間的左髂靜脈的壓迫的非血栓形成性髂靜脈梗阻。彎曲的左髂總動脈和左髂內(nèi)動脈也可以壓迫左髂總靜脈（leftcommoniliacvein，LCIV），造成梗阻，常表現(xiàn)單側(cè)下肢水腫。Cockett綜合征的解剖異常在人群中約占15%～20%，只有壓迫明顯才會出現(xiàn)癥狀。Cockett綜合征的靜脈造影表現(xiàn)如下：髂腔靜脈交界處壓迫，不同程度的狹窄，LCIV增寬，斑點狀或條索狀充盈缺損或側(cè)枝形成，髂股靜脈靜脈血栓形成多發(fā)生于左側(cè)與LCIV異常有明顯關(guān)系。但順行造影因造影劑稀釋問題而有其局限性，須加做逆行造影檢查。下肢靜脈順行造影是一種較為簡便方法，造影劑順靜脈血流充盈下肢靜脈，能觀察下肢靜脈全貌；可以觀察靜脈的輪廓是否正常，管腔是否通暢，有無異常分枝分布，以及穿通靜脈瓣膜、隱股靜脈瓣膜及深靜脈瓣膜是否正常；可作為下肢靜脈疾病的常規(guī)和首選的檢查方法，并為臨床診治提供準(zhǔn)確的客觀依據(jù)?？赡馨l(fā)生造影劑不良反應(yīng)的患者1.已有腎功能不全2.?糖尿病3.血管疾病4.高齡5.射血分?jǐn)?shù)降低6.有效血容量不足7.脫水8.充血性心衰9.?腎病綜合征10.?肝硬化解決辦法1.水化2.預(yù)防性透析3.藥物預(yù)防4.選用低風(fēng)險造影劑：以下造影劑風(fēng)險逐漸減小風(fēng)險高：高滲造影劑?HOCM，泛影葡胺等??風(fēng)險低：低滲造影劑?LOCM，碘海醇（歐乃派克）、碘帕醇、碘普羅胺風(fēng)險更低：等滲造影劑?IOCM，碘克沙醇（威視派克）2024年01月24日254
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上官文峰主治醫(yī)師 洛陽市東方人民醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)外科 下肢深靜脈血栓形成（DVT）是創(chuàng)傷骨科患者的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重DVT甚至?xí)绊憚用}供血，出現(xiàn)相應(yīng)肢體供血不足。若發(fā)生血栓脫落可并發(fā)肺栓塞，病死率較高。臨床上，下肢骨折患者DVT的治療和康復(fù)策略均有其特殊性。創(chuàng)傷骨科患者并發(fā)DVT已經(jīng)引起廣泛的關(guān)注與研究，預(yù)防和治療DVT的最佳措施也在不斷發(fā)展。近年來國內(nèi)外陸續(xù)更新了一系列血栓防治指南，但臨床上對于不同創(chuàng)傷骨折患者DVT的防治方式仍有不少疑惑。因此，筆者在總結(jié)國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和廣大專家的臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，針對創(chuàng)傷骨科患者DVT的臨床診療和預(yù)防方案進(jìn)行總結(jié)，就下肢DVT的診斷、評估、治療及預(yù)防措施等方面制訂本共識，為創(chuàng)傷骨科患者下肢DVT的處理提供一套適合我國國情且簡便易行的方案，以期改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是創(chuàng)傷骨科患者的一大并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，甚至威脅生命安全。DVT是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未予及時治療，急性期血栓脫落可并發(fā)肺栓塞（pulmonaryembolism,PE），后期則因血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）影響生活和工作能力。全身主干靜脈均可發(fā)生DVT，尤其多見于下肢。DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式[1]。DVT的臨床體征和癥狀包括局部紅腫、疼痛、發(fā)熱，也有可能出現(xiàn)靜脈曲張、可凹性水腫、股三角及腓腸肌區(qū)域的壓痛。嚴(yán)重情況下，DVT甚至?xí)绊懙絼用}供血，出現(xiàn)相應(yīng)肢體的供血不足。在血栓發(fā)展過程中，若發(fā)生血栓脫落，栓子便會隨血流回流入心臟，然后進(jìn)入肺循環(huán)，隨著循環(huán)血管管徑變小，栓子極大可能會栓塞血管，繼發(fā)PE。此時患者多表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、咯血[2]。創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生DVT的概率較高。據(jù)統(tǒng)計，我國創(chuàng)傷骨科患者中DVT年發(fā)生率為0.5‰~1‰[3]。而創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率為6.4%~12.4%，且以髖周骨折（髖部和骨盆、髖臼骨折）和股骨干骨折DVT發(fā)生率為最高，合計超過創(chuàng)傷骨科DVT患者的50%，其次為膝關(guān)節(jié)周圍骨折、脛腓骨骨折等。髖周及下肢骨折DVT占創(chuàng)傷骨科DVT患者的95%以上，而上肢骨折DVT發(fā)生率很低[3-5]。骨折患者長期臥床致使血流動力學(xué)紊亂，且血管內(nèi)皮的損傷和創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)是引發(fā)DVT的主要原因[6]。雖然創(chuàng)傷骨科患者并發(fā)DVT已經(jīng)引起廣泛的關(guān)注與研究，但預(yù)防和治療DVT的最佳措施仍在不斷發(fā)展。因此，筆者結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和廣大專家的臨床經(jīng)驗，就下肢DVT的診斷與評估、治療及預(yù)防撰寫了本共識，旨在為創(chuàng)傷骨科患者下肢DVT的處理提供一套適合我國國情且簡便易行的方案，以期改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。本共識參考牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級方法及分級評估、制定與評價（GRADE）系統(tǒng)[7]，結(jié)合專家組意見，對研究證據(jù)進(jìn)行分級。ⅠA級：基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)評價/Meta分析、大型隨機對照臨床試驗，證據(jù)充分，專家組一致同意。ⅠB級：基于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)評價/Meta分析、大型隨機對照臨床試驗，證據(jù)充分，專家組基本達(dá)成共識。ⅡA級：基于質(zhì)量一般的系統(tǒng)評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，有較好的證據(jù)，專家組達(dá)成共識。ⅡB級：基于質(zhì)量一般的系統(tǒng)評價/Meta分析、小型隨機對照研究、大型回顧性研究、病例對照研究，專家組基本達(dá)成共識。Ⅲ級：基于非對照性臨床研究、病例報告、專家觀點，專家組提出相關(guān)建議，但存在一定分歧。DVT的診斷首先包括風(fēng)險評估，常用的評估工具包括Caprini評估表、血栓形成危險度評分量表（RAPT）、Wells評分和Geneva評分等，其中創(chuàng)傷骨科患者常用RAPT[8-10]。然后根據(jù)情況進(jìn)行D-二聚體檢測及影像學(xué)檢查。下肢靜脈彩色多普勒超聲是對疑似DVT患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的首選方法，靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT血管造影（CTA）是確診PE的首選檢查方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)診斷為VTE時，必須立即開始相關(guān)治療。對于下肢創(chuàng)傷患者，均應(yīng)常規(guī)行下肢靜脈超聲檢查明確診斷（ⅡA級推薦）；D-二聚體對于DVT的診斷及監(jiān)測具有參考意義（ⅡB級推薦）；靜脈造影、CT靜脈成像（CTV）和磁共振靜脈成像（MRV）不用于DVT的常規(guī)篩查，可用于DVT的具體部位和程度的進(jìn)一步判斷（Ⅲ級推薦）；對于所有下肢創(chuàng)傷的患者，推薦采用RAPT初步評估DVT的發(fā)生風(fēng)險（ⅡA級推薦）；血栓預(yù)測模型對于DVT的風(fēng)險評估也具有一定的臨床意義[11]（Ⅲ級推薦）。2.1下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲是目前臨床診斷最為常用的檢查，其不但具有無創(chuàng)性、方便易行性，并且具有可靠性。彩色多普勒超聲診斷DVT的靈敏度和特異度分別為89.19%和80.00%[12]。但是超聲也存在一定的局限性，首先對超聲科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗有一定要求，且下肢手術(shù)、肥胖、下肢燒傷等因素均會對DVT的診斷造成影響[4]。針對沒有臨床癥狀的DVT患者，超聲漏診率達(dá)50%[13]。所以下肢靜脈超聲可以作為初篩、監(jiān)測DVT的檢查，但陰性結(jié)果不排除DVT的可能性，可結(jié)合患者體征、D-二聚體等檢查共同診斷，并指導(dǎo)相關(guān)治療。2.2D-二聚體D-二聚體是在纖溶系統(tǒng)的作用下纖維蛋白降解后的產(chǎn)物，在血栓形成時因有纖維蛋白會被溶解使其血液濃度升高。急診DVT或PE時，D-二聚體多＞0.5mg/L，故有研究表明D-二聚體＜0.5mg/L時，則可排除診斷[4]。然而也有研究表明，對于已經(jīng)行下肢靜脈超聲檢查的年輕下肢骨折患者，如果把D-二聚體的界限定為3mg/L，則具有更好的敏感度和特異度[14]。術(shù)前血漿D-二聚體水平對下肢骨折后靜脈血栓形成的預(yù)測具有一定的指導(dǎo)意義，有利于DVT的早期預(yù)測和診斷[15]。D-二聚體是監(jiān)測血栓的敏感指標(biāo)，但特異度僅為40%~50%，原因是有較多的因素可影響其變化，如近期手術(shù)、受傷史、妊娠、高齡、腫瘤等。因此，不可單獨地使用D-二聚體診斷DVT，不過其在DVT診斷中可作為重要的輔助檢測與監(jiān)測手段，以指導(dǎo)后續(xù)的預(yù)防與治療。最近研究表明，血清可溶性血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子-1（sPECAM-1）可以提高D-二聚體對疑似DVT患者的診斷準(zhǔn)確性[16]。2.3靜脈造影靜脈造影現(xiàn)在仍是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，且常被用來評估其他方法的診斷價值。但是因其費用高昂，且為有創(chuàng)檢查，造影劑本身也可能是血栓形成的影響因素，故臨床使用較少。臨床上已逐步用超聲檢查來部分代替靜脈造影[1]。2.4CTVCTV指在靜脈內(nèi)注入對比劑后，在靶血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到最高峰的時間內(nèi)進(jìn)行螺旋CT容積掃描，圖像重組后形成數(shù)字變化的靶血管主體影像，聯(lián)合應(yīng)用CTV和CT肺動脈造影檢查，可有效增加DVT的檢出率[17]。2.5MRV有研究表明，減影對比增強MRV檢查技術(shù)可準(zhǔn)確顯示下肢靜脈血栓性病變情況、有效避免偽影及干擾、明確病灶的范圍和程度，可靠性較高[18]。另一項研究顯示相比多普勒超聲，MRV在影像上可更好顯示DVT[19]。且MRV安全、無創(chuàng)、無輻射，無須使用造影劑，但有非鈦合金金屬置入物及心臟起搏器置入者，不可實施此項檢查。2.6評估量表各類評估量表的使用也有助于診斷DVT或PE的風(fēng)險高低，并針對性地采取相應(yīng)預(yù)防措施，包括血栓危險因素相關(guān)的Caprini評估表和RAPT，以及PE可能性評分如Wells評分和Geneva評分等，其中創(chuàng)傷骨科患者常用RAPT[8-10]。2.7預(yù)測模型近年來，利用臨床大樣本數(shù)據(jù)，針對某些特定疾病建立的預(yù)測模型越來越常見。Lin等[11]對3300例下肢骨折患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行多元邏輯回歸分析，找出了影響明顯的預(yù)測因子，并使用相應(yīng)的公式建立了下肢骨折患者血栓預(yù)測模型。該模型的受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.676，其對下肢骨折患者DVT有一定的預(yù)測能力。DVT的治療方式包括一般處理措施、祛聚藥物、抗凝治療、溶栓治療、經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓術(shù)（CDT）、血栓切除術(shù)、藥物機械導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓（PCDT）和血管活性藥物的使用等。3.1一般處理措施臥床休息、抬高患肢，適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。一旦發(fā)生DVT，建議常規(guī)采用一般處理方式，可有效緩解癥狀（ⅡA級推薦）。3.2祛聚藥物阿司匹林及雙嘧達(dá)莫的使用有助于減少復(fù)發(fā)性靜脈血栓的形成[20]。但阿司匹林在預(yù)防DVT復(fù)發(fā)方面不如抗凝藥有效，故對于需要長期治療的患者，阿司匹林并不能代替抗凝藥物。但對于已經(jīng)停止抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌證的患者，使用阿司匹林可以更好地預(yù)防VTE復(fù)發(fā)（ⅡA級推薦）[21]。3.3抗凝治療抗凝治療可抑制血栓蔓延，利于管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率?？鼓幬镉衅胀ǜ嗡?、低分子肝素（LMWH）、維生素K拮抗劑（VKA）、直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。無論出血風(fēng)險高低，都建議抗凝治療時間持續(xù)3個月及以上（ⅡA級推薦）。對于下肢DVT或P且無癌癥的患者，作為長期抗凝治療藥物，建議使用達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依多沙班等新型抗凝藥物，其療效優(yōu)于VKA治療（ⅡA級推薦）[22]。對于未使用達(dá)比加群等新型抗凝藥物的下肢DVT或PE無癌癥的患者，建議采用VKA替代LMWH治療（ⅡB級推薦）。對于下肢DVT或PE并患有癌癥（與癌癥相關(guān)的血栓形成）的患者，作為長期（前3個月）抗凝治療，建議使用LMWH治療（ⅡA級推薦），其療效優(yōu)于VKA及達(dá)比加群、利伐沙班等新型抗凝藥物（ⅡB級推薦）[23]。3.3.1普通肝素使用劑量個體差異較大，要注意監(jiān)測患者凝血功能，將活化部分凝血活酶時間（APTT）延長至正常對照值的1.5~2.5倍。值得注意的是，肝素由于其帶負(fù)電荷，可與帶正電荷的血小板4因子（PF4）形成復(fù)合物，誘導(dǎo)抗PF4/肝素的免疫球蛋白G（IgG）抗體形成。其產(chǎn)生的免疫復(fù)合物可激活血小板，導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）的發(fā)生[24]。HIT需要使用替代抗凝劑進(jìn)行治療，如阿哌沙班、利伐沙班等。3.3.2LMWH不良反應(yīng)較少，HIT的發(fā)生率也低于普通肝素，使用時一般無須監(jiān)測，臨床按體重給藥，每次100U/kg，每12h1次皮下注射。3.3.3VKA如華法林，是臨床長期抗凝治療的主要藥物。其劑量個體差異較大，且藥效易受其他藥物或食物干擾，在使用過程中需定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并及時調(diào)整劑量使INR在2.0~2.5之間，當(dāng)INR≥3.0時便會增加出血危險[25]。3.3.4直接凝血酶抑制劑如阿加曲班，是一種合成的小分子藥物，可以可逆地特異性結(jié)合于凝血酶的催化結(jié)構(gòu)域，抑制凝血酶的作用，可用于損傷急性期、HIT及存在HIT風(fēng)險的患者。阿加曲班抗凝可改善肝素誘導(dǎo)的HIT患者的預(yù)后，而不會增加出血風(fēng)險[26]。3.3.5Ⅹa因子抑制劑如利伐沙班，即通過對Ⅹa因子的抑制從而減少靜脈血栓的形成。其在DVT的治療中提供了一種簡單的單藥給藥方法，可以改善抗凝治療的獲益風(fēng)險比，推薦用法為前3周15mg，2次/d，維持劑量為20mg，1次/d[27]。3.4溶栓治療溶栓治療藥物包括尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑、新型溶栓藥物如瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK?rPA）等，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，溶解血栓。尿激酶在臨床上使用較多，且起效快、效果較好，但由于缺乏溶栓特異性，容易導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)；溶栓劑量至今無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般首劑4000U/kg，30min內(nèi)靜脈注射，繼以60萬~120萬U/d，維持72~96h，必要時延長至5d[1]。重組鏈激酶溶栓效果較好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率較高[28]。重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓效果好，且有較高的纖維蛋白選擇活性，但血漿半衰期短，治療所需劑量高，因而潛在的出血發(fā)生率較高。新型溶栓藥物包括rPA、TNK-rPA等，溶栓效果好、特異性高、使用方便，且半衰期長[29]。與抗凝相比，溶栓具有明顯的優(yōu)勢，因為它可以主動分解血凝塊，可增加靜脈的通暢性，并使近端DVT后PTS的發(fā)生率降低1/3。有證據(jù)表明，溶栓治療全身給藥和CDT對DVT具有相似的療效[30]。出血是溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，且劑量的個體差異很大，在治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察凝血功能的變化。溶栓的主要禁忌證包括：顱內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變；既往顱內(nèi)出血；3個月內(nèi)發(fā)生的缺血性卒中；活動性出血；最近進(jìn)行過腦部或脊柱手術(shù)；最近發(fā)生過頭部外傷伴骨折或腦損傷；已知有出血傾向等[31]。對于沒有溶栓禁忌證的DVT患者，建議使用rPA或TNK-rPA進(jìn)行溶栓治療（ⅡB級推薦）。3.5CDTCDT是一種微創(chuàng)的血管內(nèi)治療方法，在透視下，將導(dǎo)管直接推進(jìn)到血栓形成部位，然后緩慢、長時間輸注相對低劑量的血栓溶解劑。與僅抗凝治療相比，CDT可減少急性DVT癥狀，通過防止瓣膜損傷降低PTS的風(fēng)險。然而，研究顯示5年后的生活質(zhì)量沒有明顯改善[32]。CDT和PCDT的使用可能僅限于癥狀非常嚴(yán)重的髂股DVT患者，并且可能僅對急性癥狀和長期有益[33]。CDT治療期間必須進(jìn)行嚴(yán)格的臨床監(jiān)測，以最大限度降低患者的出血風(fēng)險。CDT的入路種類較多，包括順行溶栓，如經(jīng)患側(cè)小腿深靜脈插管至腘靜脈，經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，經(jīng)患側(cè)大隱靜脈穿刺插管至股總靜脈、髂靜脈等；逆行溶栓，如經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈等[34]；經(jīng)動脈留管順行溶栓，如經(jīng)健側(cè)股動脈插管至患側(cè)髂股動脈內(nèi)對患側(cè)下肢DVT進(jìn)行溶栓[35]?；加绪墓蒁VT、癥狀持續(xù)時間＜14d、功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命＞1年，以及出血風(fēng)險低的患者最有可能從CDT中受益（ⅡB級推薦）[31]。3.6血栓切除術(shù)DVT血栓切除術(shù)可分為開放式手術(shù)和經(jīng)皮機械性血栓切除術(shù)（PMT）。開放式手術(shù)較血管內(nèi)介入技術(shù)更具侵入性，并且可能導(dǎo)致血栓的再次形成，故目前很少使用。PMT是治療DVT的相對較新的干預(yù)手段，其主要原理是通過抽吸、旋轉(zhuǎn)、消融、超聲等機械物理方法去除血栓。臨床上最常使用經(jīng)同側(cè)腘靜脈入路，目前已有包括脛后靜脈在內(nèi)的多種入路成功報道[36]。血栓清除器種類較多，目前可簡單分為三種：以機械旋切抽吸為主的血栓清除器，其采用高速旋切并抽吸血栓碎片[37]；以溶栓抽吸為主的血栓清除器，可將一定量的溶栓劑高壓噴入血栓內(nèi)部軟化擊碎血栓，并同時將其吸入導(dǎo)管[38]；EKOSEndowave和Omniwave等超聲增強設(shè)備，利用超聲換能器向目標(biāo)發(fā)出超聲波，超聲波使血栓的纖維蛋白成分膨脹和變薄，暴露纖溶酶原受體位點，增強了溶栓劑對靶血栓的作用[39]。有研究表明，相比單純?nèi)芩ㄖ委?，PMT可增加6個月的累積初次通暢率，并且減少大出血的可能性[40]。一項薈萃分析表明，與CDT相比，PMT可減輕PTS的嚴(yán)重程度，降低血栓評分，縮短住院時間和溶栓時間[41]。3.7PCDT目前出現(xiàn)了將PMT和CDT兩者結(jié)合以去除血栓的治療方法，即PCDT，其在降低PTS風(fēng)險方面顯示出較為滿意的結(jié)果[42]。與單獨的CDT相比，PCDT的潛在益處包括手術(shù)時間更短、溶栓劑量更低、全身影響更小、成本更低、血栓消退更徹底[43]。但其臨床效果還有待進(jìn)一步研究論證。3.8血管活性藥物七葉皂苷類藥物（如邁之靈、威利坦）來自七葉樹種子的提取物，具有抗炎消腫、減少滲出、提高靜脈血管張力、促進(jìn)靜脈血液回流等作用[44]。黃酮類藥物（如地奧司明）也具有抗炎、增強靜脈血管壁張力、促進(jìn)血液循環(huán)，從而減輕患肢腫脹和疼痛作用[45]。臨床研究表明，在下肢急性DVT的治療中邁之靈能安全有效地促進(jìn)肢體腫脹的消退[46]，地奧司明在圍術(shù)期的應(yīng)用能有效預(yù)防骨科手術(shù)DVT[47]，可見其對DVT患者均有一定的療效。預(yù)防勝于治療，目前常用到的預(yù)防方式有：基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防、預(yù)防性下腔靜脈濾器（IVCF）置入等。4.1基本預(yù)防措施包括：（1）手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，特別是鄰近血管區(qū)域的操作，以避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用下肢止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)深靜脈回流，禁止在腘窩及小腿下單獨墊枕；（4）臥床階段肌肉鍛煉，術(shù)后及早進(jìn)行足踝部肌肉的等張等長收縮，通過小腿肌肉泵促進(jìn)靜脈回流；（5）靜脈血栓知識宣教，早期活動，盡早下床，早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉；（6）術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測出入量，適度補液，術(shù)后囑患者適度飲水、避免脫水；（7）指導(dǎo)患者改善生活方式，控制和減少血栓形成高危因素，如戒煙、戒酒、控制血糖、血脂等[48]。對于DVT高風(fēng)險人群，推薦常規(guī)采用基本預(yù)防措施，對于降低DVT的發(fā)生率具有積極的作用（ⅡA級推薦）。4.2物理預(yù)防物理預(yù)防包括逐級加壓襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPCD）和足底加壓泵（VFPs）。均是通過給予靜脈壓力、減小血管管徑來增加下肢靜脈血流速度，從而減小血液滯留可能，降低血栓發(fā)生率。物理預(yù)防也存在一定的局限性。首先，若已存在血栓則不建議使用，以免造成血栓脫落，繼發(fā)PE。其次，如果存在無法佩戴裝置的情況，如脛腓骨開放性骨折等，不可使用。GCS、IPCD及VFPs均可以降低骨科大手術(shù)后下肢DVT發(fā)生的風(fēng)險，且不增加PE的發(fā)生率[49]。對于DVT中、高危的骨科大手術(shù)患者，建議物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，除了低危的患者外，不建議單獨選用物理預(yù)防；對于其他出血風(fēng)險高的患者，可以單獨選擇物理預(yù)防；對于患側(cè)肢體不能應(yīng)用物理預(yù)防的，可以在健側(cè)實施物理預(yù)防措施；物理預(yù)防時間建議持續(xù)到患者達(dá)到其預(yù)期或正常時的活動能力[50]。物理預(yù)防在創(chuàng)傷患者的DVT預(yù)防中起著重要作用，尤其對于DVT和出血都是高風(fēng)險的患者[51]。在所有物理預(yù)防方法中，IPCD的臨床證據(jù)相對較多。對于外傷患者，需要注意下肢皮膚情況的評估，以判斷是否適合物理預(yù)防措施。以下患者不推薦物理預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）GCS和IPCD不適用于下肢局部情況異常，如皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等；（3）新發(fā)的DVT、血栓性靜脈炎；（4）下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形等；（5）重的下肢水腫慎用，應(yīng)查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用[50]。對于沒有物理預(yù)防禁忌證的DVT高風(fēng)險人群，推薦采用常規(guī)物理預(yù)防措施（ⅡA級推薦），必要時采用物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，效果更佳（ⅡA級推薦）。4.3藥物預(yù)防對于Caprini評估為中等風(fēng)險以上的患者，需要考慮使用藥物預(yù)防。DVT的預(yù)防主要是通過藥物實現(xiàn)，主要的預(yù)防藥物有普通肝素、LMWH、Ⅹa因子抑制劑、VKA等。4.3.1LMWHLMWH是公認(rèn)且臨床較為常用的預(yù)防藥物（ⅡA級推薦），且已成為癌癥相關(guān)VTE的標(biāo)準(zhǔn)療法[52]。相比于普通肝素，LMWH出血發(fā)生率較低，引起HIT的發(fā)生率也較低，不需要常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)。在成人創(chuàng)傷患者中，LMWH在預(yù)防DVT方面優(yōu)于普通肝素，并且可能進(jìn)一步降低PE發(fā)生率和病死率[53]。LMWH應(yīng)在術(shù)前12h停用。4.3.2Ⅹa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉是間接Ⅹa因子抑制劑，可皮下注射，能較好地降低骨折患者DVT的發(fā)生率，其安全性與依諾肝素相似，但因其半衰期較長，故不建議術(shù)前使用（ⅡB級推薦），以免造成術(shù)中凝血功能不佳[54]。利伐沙班是直接Ⅹa因子抑制劑，同樣是被認(rèn)可的臨床預(yù)防血栓形成的用藥，與依諾肝素相比，可顯著降低骨科大手術(shù)后癥狀性VTE的發(fā)生率，而且無額外出血風(fēng)險。在非大型下肢骨科手術(shù)后制動期間，利伐沙班同樣更有效地預(yù)防DVT[27]。每日固定劑量10mg的利伐沙班已被證明對預(yù)防患者DVT有效[55]。4.3.3VKA華法林是VKA，其效果好、價格低廉，多用于臨床長期抗凝治療（ⅡB級推薦）。但在使用過程中需定期監(jiān)測INR，并及時調(diào)整劑量使INR在2.0~2.5之間。4.4IVCF置入目前對創(chuàng)傷患者進(jìn)行IVCF置入尚存爭議，但是對于高危DVT的創(chuàng)傷患者，并且因為出血等情況無法藥物抗凝，可以考慮放置IVCF，對于預(yù)防致死性PE有一定的作用（ⅡB級推薦）。在患者病情穩(wěn)定可以進(jìn)行藥物抗凝后應(yīng)該盡早取出濾器；如果患者濾器置入時間較長，也可以考慮濾器置入同時藥物抗凝（ⅡB級推薦）[56]。對于嚴(yán)重創(chuàng)傷接受大型骨科手術(shù)的患者，以及對于出血風(fēng)險增加或?qū)λ幬锖臀锢硌A(yù)防有禁忌證的患者，均不建議將IVCF用于DVT的初級預(yù)防（ⅡB級推薦）[57]。4.5創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期DVT預(yù)防的具體方案4.5.1髖周骨折髖周骨折患者發(fā)生DVT和PE的風(fēng)險很高。對于接受髖周骨折手術(shù)的患者，住院期間使用抗血栓藥物和IPCD雙重預(yù)防（ⅡB級推薦）。建議使用LMWH、低劑量普通肝素、VKA、磺達(dá)肝癸鈉、阿司匹林或IPCD至少10~14d，最多35d。LMWH的使用優(yōu)先于其他藥物。當(dāng)LMWH用于髖周骨折手術(shù)患者的DVT預(yù)防時，建議術(shù)前12h以上或術(shù)后12h以上開始給藥（ⅡA級推薦）。在住院期間，建議使用IPCD裝置和抗血栓藥物的雙重預(yù)防，每天至少18h（ⅡB級推薦）。無癥狀患者不建議在出院前進(jìn)行多普勒超聲篩查（ⅡA級推薦）[57-58]。如果嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出血風(fēng)險增高，有藥物預(yù)防禁忌，建議使用IPCD等機械預(yù)防，當(dāng)出血風(fēng)險降低或禁忌證消除時，建議增加LMWH或低劑量普通肝素的藥物預(yù)防（ⅡB級推薦）[59]。4.5.2膝關(guān)節(jié)手術(shù)接受關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者通常不需要DVT預(yù)防，當(dāng)總麻醉時間＞90min或該患者發(fā)生DVT的風(fēng)險超過其出血風(fēng)險，在手術(shù)后6~12h考慮使用LMWH持續(xù)14d。對于接受其他膝關(guān)節(jié)手術(shù)（如截骨或骨折手術(shù)）的患者，如果DVT風(fēng)險大于出血風(fēng)險，可以考慮DVT預(yù)防（ⅡB級推薦）[57]。4.5.3膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端孤立的小腿損傷對膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端孤立的小腿損傷患者常規(guī)使用DVT預(yù)防措施是有爭議的。對沒有高DVT風(fēng)險的患者可不使用藥物預(yù)防DVT。對于下肢制動且DVT風(fēng)險大于出血風(fēng)險的患者，可使用LMWH或磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防持續(xù)時間應(yīng)在42d內(nèi)（ⅡB級推薦）[57-58,60]。4.5.4足踝骨折不建議對接受足踝手術(shù)的患者進(jìn)行常規(guī)藥物預(yù)防。當(dāng)關(guān)節(jié)需要固定（如關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)），總麻醉時間＞90min或DVT風(fēng)險大于出血風(fēng)險時進(jìn)行藥物預(yù)防。預(yù)防持續(xù)時間應(yīng)在42d內(nèi)（ⅡB級推薦）[57]。本共識旨在為創(chuàng)傷骨科醫(yī)師提供下肢DVT的診斷與評估、治療及預(yù)防措施等方面的參考。部分問題因目前研究成果有限，尚未充分解決、形成標(biāo)準(zhǔn)，有待后續(xù)進(jìn)一步研究更新。本共識并非創(chuàng)傷骨科患者下肢DVT預(yù)防和治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)，僅作為學(xué)術(shù)指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù)。在臨床實際工作中，具體臨床處理方案因人而異。隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，本共識部分內(nèi)容將進(jìn)一步完善。來源：中華創(chuàng)傷雜志2022年1月第38卷第1期作者：2023年01月15日744
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2022年12月30日1571
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馬文超主治醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 血管外科 據(jù)新聞報道，一名年輕的女記者崴了腳，幾天之內(nèi)陷入昏迷，12天就離開了人間！分析原因，其死因竟是下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞！據(jù)資料顯示，60%以上的肺栓塞是由下肢深靜脈血栓造成的，因此下肢深靜脈血栓，也被稱為“沉默的殺手”。無獨有偶，32歲的李某一周前工作途中不慎扭傷右膝，在家臥床休息，三天前突然發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹，未予重視，后發(fā)現(xiàn)腫脹逐漸加重，并出現(xiàn)下肢皮溫升高，疼痛，無法走路等癥狀?；颊咴诩覍俚呐阃聛淼焦t(yī)大四院血管外科就診。黃任平主任對患者進(jìn)行詳細(xì)的詢問病史，認(rèn)真查體，給予患者行下肢血管彩超檢查結(jié)果回報，患者右側(cè)髂靜脈，右側(cè)股靜脈，右側(cè)腘靜脈血栓形成?？紤]到患者年輕，為了患者能夠盡早恢復(fù)，避免下肢深靜脈血栓后遺癥(PTS)的形成，最終為患者擬定了治療方案：微創(chuàng)介入下行下腔靜脈濾器置入術(shù)+下肢靜脈血栓抽吸術(shù)。術(shù)中，黃任平主任先行下腔靜脈濾器置入術(shù)作為保護(hù)，避免血栓脫落造成肺栓塞，然后利用血栓抽吸系統(tǒng)對右側(cè)髂動脈，右側(cè)股動脈，右側(cè)腘動脈進(jìn)行血栓抽吸，順利完成血栓清除。術(shù)后第一日患者右下肢腫脹明顯緩解，脹痛感基本消失，可下床活動。術(shù)后第二日患者右下肢腫脹進(jìn)一步減輕。黃任平主任介紹，下肢深靜脈血栓常發(fā)病隱匿，在長時間坐著工作、打麻將、上網(wǎng)以及手術(shù)之后長時間臥床等久坐久臥不動的人群當(dāng)中并不少見。由于深靜脈血栓發(fā)病時很容易被忽視，可一旦血栓脫落引起急性肺栓塞又十分兇險，因此臨床上常常把下肢深靜脈血栓稱為“沉默的殺手”。黃任平主任提醒廣大患者在工作學(xué)習(xí)過程中一定要勞逸結(jié)合，適當(dāng)運動，一旦發(fā)現(xiàn)下肢不明原因腫脹應(yīng)盡早就醫(yī)，避免延誤最佳治療時機。黃任平醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院血管外科主任??專業(yè)方向：擅長血管外科的常見病多發(fā)病的診治，從事微創(chuàng)血管病治療與創(chuàng)面治療10余年，治愈各種靜脈曲張、糖尿病足、下肢靜脈血栓、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、胸腹主動脈瘤、動脈栓塞、肺栓塞、鎖骨下動脈閉塞、腎動脈狹窄、嬰幼兒血管瘤、血管畸形等近20000例。?????????血管外科門診出診醫(yī)生一覽表出診醫(yī)生出診時間黃任平周一、周二上午??8:00-11:30李佳樂周一、周二下午???13:00-16:30謝春楊周三、周四上午?8:00-11:30馬文超周五上午?????8:00-11:30出診地點：哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院門診三樓C區(qū)外科3診室咨詢電話：0451-825768692022年10月14日318
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2022年10月05日250
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孫鵬副主任醫(yī)師 長春市中心醫(yī)院 介入科 在人體心臟或血管腔內(nèi)血液發(fā)生凝固或血液中的某些成分互相粘集形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成。在這個過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。今天孫醫(yī)生主要跟大家聊聊靜脈血栓的定義、形成原因、轉(zhuǎn)歸過程、臨床表現(xiàn)、檢查手段、臨床分期及特點靜脈血栓形成的原因簡單的說靜脈血栓形成原因就是：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)！1.靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢，下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息（任何原因的臥位或者固定坐位、仰臥位都會導(dǎo)致血流滯緩），下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。2.靜脈壁的損傷各種因素?fù)p傷靜脈血管壁，導(dǎo)致或并發(fā)靜脈血栓形成，常見者為機械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷。3.血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀態(tài)，血小板粘聚能力增強；脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌等，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時，常釋放許多物質(zhì)，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。綜上，靜脈血栓形成的病因，靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個主要原因。單一因素尚不能獨立致病，常常是兩個或3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。例如產(chǎn)后深靜脈血栓形成發(fā)病率高，即是綜合因素所致。（在這里孫醫(yī)生解釋一下，臨床中也有一部分長期口服避孕藥物的女性靜脈血栓患者以后另述。）血栓形成后的轉(zhuǎn)歸過程1.靜脈血栓形成的急性期：當(dāng)肢體下肢靜脈血液回流受阻，血栓遠(yuǎn)側(cè)的高壓靜脈血，將利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流，若未能建立有效的側(cè)支循環(huán)，則引起患者局部淤血、水腫、疼痛、出血，甚至壞死。2.血栓的蔓延：可沿靜脈血流方向，向近心端伸延。當(dāng)血栓完全阻塞靜脈主干后，就可以逆行伸延。3.栓塞：在血栓未和血管壁牢固粘著之前，血栓的整體或部分可以脫落，形成栓子，隨血流運行，引起栓塞。下肢深靜脈血栓可以引起肺栓塞，出現(xiàn)胸悶、憋喘等癥狀，血栓阻塞肺動脈主干可以在短時間內(nèi)猝死危及患者生命。4.血栓的機化、再管化和再內(nèi)膜化，使靜脈腔恢復(fù)一定程度的通暢。但因管腔愛纖維組織收縮作用的影響，以及靜脈瓣膜本身遭受破壞，從而導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜機能不全，產(chǎn)生靜脈血栓形成后綜合征。靜脈血栓的臨床表現(xiàn)1.癥狀：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹，局部感疼痛，活動后癥狀加重。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。2.體征：查體有以下幾個特征：①患肢腫脹。小腿腫脹嚴(yán)重時，常致組織張力增高；②壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。③Homans征。將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。④淺靜脈曲張。深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高，發(fā)病1、2周后可見淺靜脈曲張。確診靜脈血栓的輔助檢查方法1.彩超：?二維超聲顯像可直接見到大靜脈內(nèi)的血栓，配合Doppler測算靜脈內(nèi)血流速度。此種檢查對近端深靜脈血栓形成的診斷陽性率可達(dá)95%；對遠(yuǎn)端者診斷敏感性僅為50%～70%，對于腹部的髂外靜脈/髂總靜脈段血栓因腹腔臟器干擾，準(zhǔn)確性下降。2.血漿D-二聚體測定：?我院凝血六項中的D-二聚體是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物，增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)。其影響因素很多，心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高，故其結(jié)果判斷時須加以考證。3.阻抗容積描記法和靜脈血流描記法：?這種試驗對近端深靜脈血栓形成診斷的陽性率可達(dá)90%，對遠(yuǎn)端者診斷敏感性明顯降低。4．放射性核素檢查?碘125纖維蛋白原掃描偶用于本病的診斷。與超聲檢查相反，本檢查對腓腸肌內(nèi)地深靜脈血栓形成的檢出率可高達(dá)90%，而對近端深靜脈血栓診斷的特異性較差。本檢查的主要缺點是注入放射性核素后需要滯后48~72小時方能顯示結(jié)果。（目前我院這項檢查暫缺）5.上行性靜脈造影病人仰臥，從足部淺靜脈短時間內(nèi)注入造影劑40～50ml，在近心端使用壓脈帶，很容易使造影劑直接進(jìn)入到深靜脈系統(tǒng)，如果出現(xiàn)靜脈充盈缺損，即可作出定性及定位診斷。本檢查可觀察范圍自小腿至下腹部髂外/髂總靜脈全程，了解血栓的部位和范圍，是本病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是確定下一步介入置管溶栓治療入路的依據(jù)。同時也可以觀察靜脈瓣膜情況。（DSA一直是血管疾病診斷公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，無論動脈靜脈病變都是。）靜脈血栓的臨床分期1．急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)；2．亞急性期：發(fā)病后15～28天之間；3．慢性期：發(fā)病28天以后；4．后遺癥期：出現(xiàn)靜脈功能不全（血栓后綜合征）癥狀；5．慢性期或后遺癥期急性發(fā)作：在慢性期或后遺癥期疾病再次急性發(fā)作。靜脈血栓患者的臨床特點1．多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌腫、昏迷或長期臥床及一部分長期口服避孕藥的患者。2．起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動后加重，常伴有發(fā)熱、脈快。3．血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。4．后期血栓吸收機化，常遺留靜脈機能不全，出生淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。 5．血栓脫落可致肺栓塞甚至猝死。2022年08月30日802
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任師顏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 血管外科 孕婦體檢時發(fā)現(xiàn)體內(nèi)的第二聚體明顯的升高，當(dāng)升高到什么地步的時候需要考慮抗凝治療？大家好，我是任大夫。人體血液之所以穿流呼吸，是因為在體內(nèi)存在有抗凝系統(tǒng)和溶栓系統(tǒng)，兩個系統(tǒng)保持動態(tài)的平衡，處于生理性的保護(hù)機制。 孕婦的血液處于抗凝狀態(tài)，這樣便于在生產(chǎn)的時候避免大出血，當(dāng)分娩出血的時候，這樣就可以更好的止血，但是對于第二就是過度升高，會造成血液的血栓形成，這樣會造成高凝狀態(tài)，會影響胎盤的功能，影響胎兒，會造成早產(chǎn)，流產(chǎn)，所以呢，需要干預(yù)。正常情況下，第二句體是零到0.5毫克每升，孕婦的情況是。 可以在超過正常值上限的二到三倍。 如果是到五到十倍的話，需要考慮干預(yù)治療，那么超過正常值的三倍到五倍之間的，要根據(jù)情況來決定，所以說我們發(fā)現(xiàn)聽的第二具體升高的話，需要進(jìn)行，需要到醫(yī)生那里去咨詢，去檢查，看是不是由于，看是不是由于下肢靜脈血栓形成，或者有肺栓塞，通過檢查排除血栓的情況，如果檢查一切都很好，都正常，沒有血栓的因素，這樣要酌情根據(jù)情況來去考慮抗凝治療。 關(guān)注我，關(guān)注血栓的預(yù)防與治療。2022年06月14日292
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任師顏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 血管外科 我擔(dān)心第二具體身高，你什么時候發(fā)現(xiàn)你這個第二椎體升高的，去年八暫，去年八暫到底有多高啊，當(dāng)時是零到0.55范圍它是一點多，然后呃，這個月復(fù)查是八零，就是這個正常的參考范圍，因為各個醫(yī)院不一樣，你這個參考范圍是零到0.55，去年八月份是一，現(xiàn)在呢變成多少八點多，八點多你檢查過其他問題吧，就是下肢的靜脈彩超排查血栓或者其他問題，做過之前彩超人家說沒事，也做過那個叫血氣，呃，說肺也沒事，然后那個做過胸腔還有心臟的，反正都做過沒事哦，你這個臉學(xué)習(xí)分析都做了，一般是學(xué)習(xí)分析呢，就觀察這個代謝問題，三堿平衡問題，也就是說從去年以來到現(xiàn)在，因為做過各種檢查都沒有發(fā)現(xiàn)有問題。 只是單純的第二椎體升高，你看上去呢，和很年輕，這個吃飯睡覺工作各方面呢，都是正常人一樣，所以說這種狀況呢，我們就不必要斷然的去糾結(jié)這個第二具體身高問題了，呃，知道有這個問題，你正常的生活工作。 為什么呢？第二聚體它本身一樣升高，并不代表性真的有毛病，因為它是屬于這個人體內(nèi)血栓分解之后一種代謝產(chǎn)物，當(dāng)他身高很厲害的時候，提示有體內(nèi)呢有血栓，而檢查沒有發(fā)現(xiàn)，肺臟，腿上的靜脈都沒有發(fā)生血栓，因為各方面都挺好，所以說呢，我們就把2022年06月09日253
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 如何更早的發(fā)現(xiàn)下肢靜脈里面有血栓呢？首先當(dāng)然是要關(guān)注癥狀，也就是不舒服的感覺，可以歸納為三個字，腫、痛、熱。下肢靜脈血栓最常見的癥狀就是腫，嚴(yán)重的可能是突發(fā)單色下肢的顯著腫脹，皮膚可以出現(xiàn)青紫色，也可以出現(xiàn)花斑樣，甚至還有可能出現(xiàn)粘底性的水泡。如果出現(xiàn)這樣的所謂骨青腫、骨白腫，基本上就可以肯定存在嚴(yán)重的下肢性的血栓了。疼痛方面一般表現(xiàn)為脹痛，也可能疼痛不那么明顯，而表現(xiàn)為墜脹感。由于血栓導(dǎo)致血液的淤積，代謝產(chǎn)物的急劇，加上可能存在的血栓性靜脈炎，患肢啊，也可能出現(xiàn)熱感，也就是皮溫增高。值得注意的是，下肢靜脈有血栓不一定出現(xiàn)非常明顯的腫啊。 啊，痛啊，熱啊，所以很有可能被忽視，那怎么辦呢？那就是我們不能單純依賴癥狀來做診斷，需要結(jié)合輔助檢查，假如是長期臥床啊，手術(shù)后啊，長期打麻將啊，打電腦游戲啊，坐飛機的經(jīng)濟(jì)窗很長時間啊，沒有起來活動啊，那出現(xiàn)了一些不舒服的感覺，那到底是由于坐的腿麻痹呢？還是因為有血栓，這個如何鑒別呢？那通過腹助檢查就可以早期發(fā)現(xiàn)血栓的存在。最常用的輔助檢查就是靜脈的彩超，發(fā)現(xiàn)靜脈血管啊，管腔可能增粗，不能壓扁，管腔里面呢血流停滯，可以看到中低回升的填充物，那基本上2022年03月01日717
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