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李濤主治醫(yī)師 深圳市第二人民醫(yī)院 血管外科 問：為什么經(jīng)濟艙中容易發(fā)生“經(jīng)濟艙綜合征”？答：飛機上經(jīng)濟艙中發(fā)生的血栓是下肢深靜脈血栓的典型代表之一。大家知道，經(jīng)濟艙和頭等艙不同，它空間狹小，進出不便，旅客不得不長時間保持腿部低垂的位置，如果睡著了，更是一動不動、滴水不進，這樣，加上高空中干燥悶熱的環(huán)境，下肢深靜脈血栓當然容易發(fā)生。問：血栓形成的三因素具體包括哪些情況？答：三因素中，靜脈損傷主要包括創(chuàng)傷、燒傷、手術、缺氧、既往血栓等，高凝狀態(tài)主要包括高齡、脫水、應激、癌癥、感染、藥物等情況，而血流緩慢主要包括制動、術后、產(chǎn)后、中風、肥胖等。例如靜脈注射高滲或化療藥物容易導致靜脈損傷，手術、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥等可使患者處于高凝狀態(tài)，長期臥床及骨折固定的患者容易使血流瘀滯。問：為什么中老年人特別容易形成血栓？答：研究表明，隨著年齡的增大，血液的粘滯度越高，也就越容易形成血栓。另外，中老年人活動減少，血流緩慢，加上藥物、疾病、手術等危險因素的增多，所以特別容易形成血栓。問：為什么血栓好發(fā)于下肢深靜脈，特別是左下肢？答：靜脈的血流速度遠小于動脈，因此，靜脈血栓的發(fā)病率要遠遠高于動脈。在靜脈系統(tǒng)中，血液回流的主要阻力是血液本身的重量，而下肢處于人體的最低處，向上回流時所需克服的重力就最大，血栓當然就易發(fā)。之所以左下肢更多發(fā)，是由于左髂靜脈前面被右髂動脈跨越、壓迫（圖12），后面又是堅硬的脊柱，形成一個天然的狹窄，因此，左下肢的血液回流更難些，因此更易發(fā)生血栓。問：下肢深靜脈血栓有哪些輔助檢查？答：血液化驗中，比較特異的有D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、纖維蛋白原（FIB）、血小板的數(shù)量等，有血栓形成的病人，前三個指標會明顯增高，而血小板會相對降低。而彩超、CT、磁共振、靜脈順行造影等影像學檢查，可以直接觀察到深靜脈內血液充盈缺損、回流受阻等情況。問：如何預防下肢深靜脈血栓？答：靜脈血栓的一般預防以飲食和生活模式的改變?yōu)橹?。應注意飲食結構，減少脂肪的攝入；應避免長時間的站立或靜坐，有機會就抬高下肢或作“踩縫紉機”運動，促進血液回流；應用一些外用壓迫裝置，如長期站立或靜坐的職業(yè)人員（如教師、營業(yè)員等）可以采用醫(yī)療用彈力襪防止下肢靜脈血流淤積。對于產(chǎn)婦、腫瘤患者、術后患者、臥床病人、長時間飛行者等血栓高危人群，還可以服用阿司匹林、潘生丁等藥物預防血栓的形成。問：為什么右腿深靜脈血栓比左腿的更易發(fā)生肺栓塞？答：因為右髂靜脈匯入下腔靜脈處，比左髂靜脈更直而短，而且沒有左髂靜脈的那個天然狹窄處，因此，右髂靜脈的血液回流要比左髂靜脈更順暢一些，血栓一旦脫落，通過此處也更加容易。問：腿不腫也可能會發(fā)生肺栓塞嗎？答：會的。下肢深靜脈血栓發(fā)生脫落和肺栓塞時，往往還來不及出現(xiàn)患肢腫脹，而以肺栓塞表現(xiàn)為第一癥狀。此外，還有相當一部分肺栓塞的栓子并非來源于下肢，而是來自盆腔靜脈叢，當然就不會有腿腫了。問：下肢靜脈血栓脫落后會跑到腦子里去嗎？答：這是病人經(jīng)常會提的問題，甚至有醫(yī)生告訴他們靜脈的栓子除了導致肺栓塞，還可能會跑到腦子里導致腦梗，跑到冠狀動脈里導致心梗等等。其實，這完全錯誤，是把下肢靜脈血栓脫落造成的栓塞和動脈栓塞（注意，不是肺動脈栓塞）搞混了。從下肢靜脈來的栓子，是不可能通過肺里的毛細血管跑到體循環(huán)中去的。問：肺栓塞有哪些檢查手段？答：肺栓塞時，肺功能發(fā)生障礙，血液中的氧分壓和氧飽和度就會出現(xiàn)不同程度的降低。嚴重的肺栓塞時，拍胸片可以發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)。而CT掃描可以清楚的顯示肺動脈栓塞情況，為肺栓塞的診斷提供直接的影像學證據(jù)。問：使用濾器要注意什么問題？答：濾器是金屬異物，因此，它有很強的致血栓作用，濾器放置后需要應用抗凝藥物如華法林等，使凝血功能發(fā)生一定程度的下降，直至濾器取出。一旦凝血指標達不到要求或者患者自行停藥，都可能導致濾器內血栓形成。問：為什么濾器植入一段時間后就不能取出了？答：濾器是異物，植入下腔靜脈后，會刺激血管內膜沿著濾器的金屬絲增生。時間一長，增生的內膜會把濾器緊緊地固定在下腔靜脈中，此時如果使用器械取出濾器，就可能損傷血管壁，甚至“拽”出個破洞。一般，超過三到四周后就不宜取出濾器。問：肺栓塞的主要治療方法有哪些？答：應嚴密監(jiān)護、臥床、吸氧，植入濾器預防再次肺栓塞，并視發(fā)病時間和癥狀輕重，選用肝素、巴曲酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑等抗凝溶栓藥物，或導管碎栓溶栓、傳統(tǒng)手術取栓等措施。本文系李濤醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年01月30日
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高鵬主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 血管外科 什么是下肢深靜脈血栓形成？ 下肢深靜脈血栓形成是血液在下肢深靜脈內不正常凝結，阻塞管腔，從而導致靜脈的血液回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、功能障礙。血栓脫落可引起肺栓塞，可能危及生命。下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞癥。下肢深靜脈血栓如在急性早期未得到有效治療，血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)小腿反復腫脹、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等，嚴重影響患者的生存質量，統(tǒng)稱為血栓后綜合征。 下肢深靜脈血栓形成有哪些癥狀？ 深靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，患肢伸直，足突然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性。嚴重的下肢深靜脈血栓形成患肢可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。若血栓脫落發(fā)生肺栓塞則后肺栓塞的癥狀，即較小栓子可能無癥狀，較大栓子可引起呼吸困難，胸悶、心悸、紫紺、煩躁不安、昏厥、猝死等。 臨床上深靜脈血栓形成分為：①急性期，指發(fā)病后14天以內；②亞急性期，指發(fā)病15~28天；③慢性期，指發(fā)病28天以后；④后遺癥期，指出現(xiàn)小腿反復腫脹、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍等癥狀；⑤ 慢性期或后遺癥期急性發(fā)作，指在慢性期或后遺癥期，疾病再次急性發(fā)作。 懷疑患有下肢深靜脈血栓形成，需做哪些檢查確診？ 下肢靜脈超聲檢查可明確是否有血栓及血栓部位；下肢靜脈造影能直接顯示靜脈形態(tài)作出確定診斷；血液D-二聚體濃度測定有一定的實用價值；CTV可同時檢查腹部、盆腔和下肢靜脈情況；MRV可評估血栓形成的時間；肺動脈CTA可了解有無肺栓塞及肺栓塞情況。 下肢深靜脈血栓形成有哪些治療方法？ 治療下肢深靜脈血栓的目的，首選為預防肺栓塞的發(fā)生，特別是要降低致死性肺栓塞的發(fā)生；其次是盡可能地消除血栓，減輕下肢靜脈回流不暢所致的肢體腫脹等癥狀，降低血栓形成后綜合征的發(fā)生。 A，抗凝、溶栓治療： 抗凝治療：普通肝素，低分子肝素，直接IIa因子抑制劑（阿加曲班），間接Xa因子抑制劑（磺達肝葵鈉），直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）和維生素K拮抗劑（華法林）；溶栓治療：尿激酶，鏈激酶，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。 B、介入微創(chuàng)治療：可從安全性、時效性、綜合性和長期性考慮。①安全性：對長段急性血栓介入治療前置入腔靜脈濾器可有效預防肺動脈栓塞。采用機械性血栓清除和（或）經(jīng)導管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內臟出血并發(fā)癥。②時效性：急性深靜脈血栓一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進入慢性期和后遺癥期。③綜合性：對深靜脈血栓形成常采用數(shù)種介入方法綜合治療，如對急性血栓在經(jīng)導管溶栓的基礎上，可采用導管抽吸、機械消融等介入性血栓清除，提高介入治療的療效。④長期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝3-6個月以上，定期隨訪、復查，以減少深靜脈血栓的復發(fā)。 C、開刀手術治療 ：創(chuàng)傷大，易復發(fā)，效果欠佳，已很少用。 介入微創(chuàng)血管腔內治療下肢深靜脈血栓的原理？ 介入微創(chuàng)血管腔內治療下肢深靜脈血栓的基本原理是借助靜脈自然連續(xù)的腔道，以腘靜脈或股靜脈作為入路，送入腔靜脈濾器防止血栓脫落導致肺栓塞。一般過程是通過穿刺腘靜脈或股靜脈建立血管通道，操控導絲順著靜脈自然的腔道，通過病變部位，到達目標部位，從而在體外和治療目標部位之間架起一條“軌道”，然后根據(jù)治療的需要，將導管送入深靜脈血栓內進行抽吸，如同用吸管吸水豆腐一樣，將血栓吸出體外，隨后根據(jù)需要將球囊和支架等治療器械順著這條“軌道”輸送到病變部位，擴張撐開狹窄、閉塞的髂靜脈等，使原來被血栓堵塞或狹窄、閉塞的靜脈內血流恢復通暢。 介入微創(chuàng)治療下肢深靜脈血栓術后需要注意哪些事項？ 住院期間：患者患肢宜水平位抬30cm或20°，以利于患肢血液回流和腫脹的退。保留導管溶栓后2~3d，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱，可能的原因為血栓溶解或導管本身帶有致熱源所致，通常無需特殊處理，必要時在嚴格消毒后更換導管。 本文系高鵬醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年06月24日8703
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 介入血管外科 近期有很多門診患者以及下肢靜脈血栓復診患者發(fā)現(xiàn)抽血化驗結果同型半胱氨酸偏高，不太明白這是個什么指標，有什么危險？相比甘油三酯、膽固醇這些家喻戶曉的指標，同型半胱氨酸確實是一個比較冷門的名詞，這個指標是生化全項中的一個項目，跟動脈硬化、高血壓、血栓風險密切相關。因此有必要科普一下關于同型半胱氨酸的知識。 1.什么是同型半胱氨酸 同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸代謝過程中重要中間產(chǎn)物。人體內的同型半胱氨酸系來源于進食動物蛋白質（如人們常吃的豬肉、牛肉、羊肉、雞肉、魚肉、蛋類等）中的甲硫氨酸，因此它是消化系統(tǒng)將食物中的蛋白質轉化為能源過程中的一項副產(chǎn)品，即每個人的體內都應存在有同型半胱氨酸，只是含量各有高低不同而已。正常人體含量很少，男性高于女性，且隨年齡增加而增高。血漿中的正常含量一般為5–15 μmol/L，高于此范圍話稱為升高（高同型半胱氨酸血癥）。同型半胱氨酸輕度升高（15–30 μmol/L）主要是由于不良的飲食生活習慣、MTHFR C 677T基因多態(tài)性、輕度的葉酸和維生素B12缺乏、輕度腎功能受損、藥物等引起。中度升高（30–100 μmol/L）主要由于中重度葉酸、維生素B12缺乏及腎功能不全引起。重度升高（＞100 ?mol/L）主要由于嚴重的維生素B12缺乏和胱氨酸尿癥導致?？傮w而言大多數(shù)人高Hcy血癥是由于葉酸、維生素B12缺乏和腎功能不全導致。 在正常情況下，人體通過兩種途徑來自我調節(jié)體內同型半胱氨酸的代謝過程，以維持它在體內的相對平衡而不產(chǎn)生對人體的傷害。一種途徑是在維生素B12和葉酸的調控下，將其再轉化為甲硫氨酸；另一種途徑是在胱硫醚β--合成酶和維生素B6的幫助下，同型半胱氨酸被分解為無毒的胱硫醚，然后從尿中排出體外以達到自身解毒的目的。如果因先天遺傳因素導致胱硫醚β--合成酶的缺乏使其解毒能力缺如；或人們對蛋白質的過量進食，且超出了其自身解毒能力時均會引起體內同型半胱氨酸含量的增高，日積月累至一定程度后就會引發(fā)高同型半胱氨酸血癥。 2.同型半胱氨酸偏高有什么危害 高同型半胱氨酸的致病機制，目前認為主要是通過損傷血管內皮細胞，引起NO代謝障礙,導致大動脈彈性僵硬度增加，引起高血壓形成、促進血管平滑肌的增殖、增加血液中血小板的黏附性，刺激血管壁引起動脈血管的損傷，導致炎癥和管壁的斑塊形成。同型半胱氨酸偏高患者易患血栓性疾病，和心血管危險因素及心血管疾病相關，是周圍血管和腦血管動脈粥樣硬化、神經(jīng)性和高血壓性心臟病的獨立危險因素。血液中的同型半胱氨酸含量愈高，動脈硬化和血栓的危險性愈大，心腦血管疾病的發(fā)病率也愈高。 高同型半胱氨酸血癥是多種疾病的危險因子，下肢靜脈血栓患者中34.1％血漿同型半胱氨酸水平升高，高同型半胱氨酸使靜脈血栓發(fā)生的相對危險性增加2.44倍。動脈粥樣硬化13－47％與同型半胱氨酸升高有關。10%的冠心病與同型半胱氨酸升高有關，輕～中度的同型半胱氨酸水平升高可使心血管疾病死亡危險升高4～6倍，血漿同型半胱氨酸水平每升高5ummol／L，則冠心病危險性男性升高60%，女性升高80%，相當于總膽固醇每升高20毫克／分升的危險性，因此已成為心腦血管病公認的危險因素，有“21世紀的膽固醇”之稱謂。 3.怎樣降低同型半胱氨酸 高同型半胱氨酸血癥治療的主要方法是補充葉酸、維生素B6和維生素B12。而這些又是人體必需的營養(yǎng)元素，日常飲食就可獲取，適當多吃如綠葉蔬菜、水果、堅果、蛋、豆類等。動物肝臟、腎臟中富含葉酸，瘦肉、花生、糙米、綠葉蔬菜、香蕉等食物中富含維生素B6，肉類、動物內臟、魚、禽、蛋、貝類中富含維生素B12。少吃肥肉、海產(chǎn)品等，因為這些食物富含蛋氨酸，進入人體后會轉化為同型半胱氨酸。具體說，每天應攝入500克蔬菜、200克水果，尤其要多吃綠葉菜；嚴格控制肉類攝入，不吃肥肉，吃瘦肉每日不超100克；每周吃1至2次動物肝臟、腎臟，每次約25至50克；多吃糙米、全麥食物等粗糧。此外，應戒煙限酒、低鹽飲食（每日不超6克）等。 對于中重度高同型半胱氨酸血癥者，在調整飲食的同時，還可在醫(yī)生指導下進行“藥物”治療，即補充葉酸、維生素B6、維生素B12制劑。這些是人體必需營養(yǎng)，因而長期適量服用安全可靠。每天口服0.8m g葉酸可使高半胱氨酸水平降低8μmol/L。 北京大學第一醫(yī)院霍勇教授團隊CSPPT 研究證實補充葉酸可有效降低腦卒中發(fā)生風險。CSPPT 研究調查了20702 例患者，結果顯示，與單用依那普利組相比，10mg 依那普利+0.8mg 葉酸藥物聯(lián)合治療顯著降低了高血壓患者的首發(fā)卒中風險，而且在次要預后結果方面亦具有優(yōu)勢。CSPPT 研究首次證實，中國高血壓患者降壓治療同時補充葉酸具有更理想的卒中預防效果。中國高血壓人群與西方差異尤為顯著，其中腦卒中和心梗的發(fā)生率比值比歐美國家高很多，其中一個重要原因是血漿同型半胱氨酸水平過高。我國高血壓人群中高同型半胱氨酸的患病率高達75％，因此同步干預血壓和高同型半胱氨酸血癥對我國腦卒中的防治非常重要。 本文系尹杰醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2016年02月02日255772
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 1、血常規(guī)一般看病最常做的就是3大常規(guī)，這也是住院病歷里面必須的，特別是小孩子發(fā)燒感冒時，建議大家去醫(yī)院要自己要求驗，看看是不是病毒感染，這樣可以避免醫(yī)生濫用抗生素。血常規(guī)化驗現(xiàn)在一般取指尖血（過去取耳垂末梢血），內容包括血紅蛋白濃度、白細胞計數(shù)和分類及血小板計數(shù)，均用英文字首縮寫表示。血紅蛋白(HGB) 正常值為120-150g/L白細胞計數(shù)(WBC) 正常值為4×109/L-10×109/L其中中性白細胞（NEUT%） 正常時為0.5-0.7淋巴細胞(LYM%) 正常時為0.2-0.4嗜酸細胞(MXD%) 正常時為0-0.02血小板(PLT ) 正常值為100×109/L-300×109/LHCT紅細胞平均體積（MCV） 正常值為82-92fL平均血紅蛋白濃度（MCHc） 正常值為340-360g/L臨床意義:如果HGB值低于120g/L，就說明有貧血存在，應該進一步檢查是什么性質的貧血，如果HGB值高于160g/L，可能是因為患有血紅蛋白增高癥或者血液被濃縮的緣故，WBC代表的白細胞是人體的防御系統(tǒng)的重要組成，相當于國家的軍隊，共總數(shù)的增高（超過10×109/L）時，多表明有炎癥、感染存在，此時病人多有發(fā)熱癥狀，如果白細胞總數(shù)太高在（30-50）×109/L以上，病人是于少年兒童或年青人，伴有較嚴重的不能解釋的貧血，請不要掉以輕心，應該進一步做骨髓穿刺檢查，排除白血病的可能，白細胞總數(shù)低于4×109/L，可由接受放射線，病毒感染藥物及化學物質中毒等引起。中性白細胞比例增高多意味著感染（特別是細菌感染）存在，淋巴細胞增高多見于慢性疾病及長期接受放射線照射，嗜酸性白細胞增高時，往往說明體內有過敏原存在引起的過敏，如寄生蟲（蛔蟲多見），過敏性炎癥，過敏反應等。PLT減少時 ，可能會有出血，如血小板減少性紫癜等，增高時，說明血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓。紅細胞計數(shù)（RBC）和血紅蛋白（HGB）減低，即可診為貧血。按紅細胞體積大小可分為巨細胞性貧血，小細胞性貧血和正細胞性貧血。MCV（紅細胞平均體積）和MCHC（平均血紅蛋白濃度）為主要分型依據(jù)。2.尿常規(guī)蛋白（PRO） 正常為陰性尿糖（GLU） 正常陰性紅細胞（RBC） 正常0-1/高倍白細胞（LEU） 正常0-5/高倍尿酸鹽結晶（NIT） 酮體（KET） 正常陰性尿膽元（UBG） 定性：弱陽性 定量1-4mg/24h膽紅質（BIL） 正常陰性尿潛血（ERY） 正常陰性 比重（SG） 正常1.018臨床意義：泌尿系統(tǒng)感染時，LEU常為30～50個/高倍（正常值為陰性：neg）、PRO "+"（正常值為陰性：neg）。如同時伴有大量NIT，及ERY陽性（正常為neg）則提示為泌尿系統(tǒng)結石（繼發(fā)）；GLU "+～+++"要進一步做空腹血糖或糖耐量試驗檢查，確定是否有糖尿病存在。因糖尿病患者，更易發(fā)生泌尿系統(tǒng)或其他部位感染。3. 血氣和電解質（血生化） 正常參考值酸堿度（PH） 7.35-7.45二氧化碳分壓（PaCO2） 35-45mmHg氧分壓（PaO2） 75-100mmHg碳酸氫根離子（HCO3-） 21.3-27.3mmol/L鈉離子（Na+） 136-146mmol/L鉀離子（K+） 3.5-5.5mmol/L氯離子（Cl-） 96-106mmol/L臨床意義：電解質紊亂可有代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒四種情況。血PH（代表酸堿度）及HCO3-（碳酸氫根離子）增高，是堿中毒的標志。堿中毒時呼吸中樞抑制，呼吸困難，血中CO2（二氧化碳）蓄積導致PaCO2(二氧化碳分壓)增高和PaO2(氧分壓)下降。胃液中含有豐富的K+（鉀）、Cl-（氯）離子，頻繁的嘔吐造成K+和CL-的大量丟失，從而使血清K+、Cl-降低。堿中毒是代謝原因引起的，并非呼吸原因所致。同時伴有血清K+和CL-降低，故可診斷為代謝性（低鉀低氯）性堿中毒，需立即行補液治療，補充丟失的K+和CL-，并糾正堿中毒，避免病情進一步變化，造成嚴重后果4.肝功能 項目 單位 正常參考值谷丙轉氨酶（ALT） IU/L (1～38)谷草轉氨酶（AST） IU/L (8～40)堿性磷酸酶（ALP） IU/L (100～275)r-轉肽酶（GGT） IU/L (9～40)總膽紅素（TBIL） umol/L (4～20)直接膽紅素（DBIL） umol/L (0～7)臨床意義：ALT（谷丙轉氨酶）、AST（谷草轉氨酶）、ALP（堿性磷酸酶）、GGT（r-轉肽酶）、檢測結果明顯增高，反映肝功能異常（損害），TBIL（總膽紅素）增高提示黃疸，由膽道梗阻所致。常見的原因有膽道結石、膽道蛔蟲癥、膽道腫瘤引起的膽道阻塞或胰頭腫瘤壓迫、侵犯膽總管所致。5.乙肝2對半檢驗 正常表面抗原（HBsAg） 陰性表面抗體（抗-HBs） 陰性或陽性e抗原（HBeAg） 陰性抗-HBe 陰性核心抗體（抗-HBc） 陰性臨床意義：陽性這里指的是檢查乙型肝炎患者血清里的乙肝病毒抗原抗體，應稱作乙型肝炎病毒感染的標記物，由于有三種抗原及與它們相應的三種抗體，核心抗原通常不檢測，因此只檢測二種抗原及三種抗體，二種抗原是表面抗原（HBsAg）、e抗原（HbeAg）；三種抗體則分別是表面抗體（抗-HBs）核心抗體（抗-HBc）及（抗-HBe）。查到HbsAg、HbeAg及抗-HBc即“大三陽”，而HbsAg、抗-Hbc及抗Hbe陽性即“小三陽”。表面抗體即抗-HBs，它是乙型肝炎感染后產(chǎn)生的保護性抗體。當發(fā)現(xiàn)僅抗-HBs陽性時，有以下幾種可能：首先是處于急性乙肝的恢復期?？?HBs常在HbsAg轉陰以后的一段時間出現(xiàn)，可持續(xù)多年；其次發(fā)現(xiàn)僅表面抗體陽性，而無既往明確的乙肝感染史，亦說明既往有過HBV的隱性感染，疾病已痊愈，病毒已被清除；最后就是接種乙肝疫苗的結果。接種乙肝疫苗的目的，就是希望產(chǎn)生保護性抗體，達到預防乙型肝炎的目的。另外，一種較少見的暴發(fā)性肝炎發(fā)病時，由于機體免疫反應很強烈，此時可以產(chǎn)生高滴度的表面抗體，但這種免疫亢進可能損傷機體，帶來不良后果，發(fā)生大塊肝葉壞死導致肝衰竭。 對HBsAg攜帶者升學、就業(yè)、結婚等有什么限制？由于人們對HBsAg攜帶者的認識不夠全面，以至一些HBsAg攜帶者中的青年在升學、就業(yè)、結婚、甚至出國等都發(fā)生了各式各樣的問題。其實有些問題并非那么嚴重。HBsAg攜帶者約占我國總人口的10％，他們中不乏有科學家、名演員和為國爭光的優(yōu)秀運動員。除了某些學業(yè)，如幼兒師范、護士、飲食服務行業(yè)等外，對升學、就業(yè)，甚至出國不應有太多的限制。這是因為乙肝的傳染主要通過血液，偶而通過唾液、精液傳染，日常生活中一般接觸是不太可能傳染給別的人。至于結婚，只要對方抗HBs陽性，或HBsAg陽性，就不存在相互傳染的問題。如果對方乙肝標志全部陰性，建議注射乙肝疫苗后再結婚。“大三陽”的轉歸當“大三陽”患者的機體免疫功能被激活時，免疫系統(tǒng)能識別出乙肝病毒的抗原物質和受病毒感染的肝細胞并出現(xiàn)清除病毒的反應，這是機體的一種自身保護反應。其結果是大量病毒被清除，而同時受感染的肝細胞也遭到破壞，轉氨酶升高，有時還會有膽紅素的升高(即黃疸)。但這種清除常常是不徹底的，對于非復制狀態(tài)的病毒常常不能殺死而呈潛伏狀態(tài)。當機體免疫力下降時，病毒又重新開始復制，感染新的肝細胞，并導致新一輪的免疫攻擊。如此反復清除、破壞，再清除、再破壞的過程，就是慢性肝炎發(fā)展的過程。隨著血液中病毒的清除，血清中抗-HBe出現(xiàn)，HBeAg消失，也就從“大三陽”轉成了“小三陽”。由此可見，能從“大三陽”轉成“小三陽”，對大部分的乙型肝炎病人（感染變異病毒者除外）來說象征著體內病毒復制的下降，病毒數(shù)量的減少，有時血液中甚至檢測不到病毒。雖然“大三陽”或“小三陽”與肝臟損傷的嚴重程度不直接相關，但病毒減少時受感染的肝細胞會減少，免疫反應和肝損傷也會減輕，因此我們在治療中總希望能將“大三陽”轉成“小三陽”，使病毒的復制下降到最低水平，這樣對病人是十分有利的。“大三陽”是否病情很重？乙肝三系陽性與肝損害是兩回事。表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）和核心抗體（抗-HBc）陽性，俗稱大三陽，只能說明體內存在乙肝病毒，而且病毒數(shù)量也較多，但不等于肝臟的炎癥和損害就重。肝臟有否損害及其程度簡單地判斷可以看肝功能的化驗結果，更準確的判斷應該做肝穿刺?！靶∪枴迸c乙肝病毒攜帶者之間的關系 “小三陽”者中，平時無肝炎癥狀，肝功也一直正常的人，也被稱為乙肝病毒攜帶者。據(jù)估計，全世界攜帶有乙肝病毒的人群約有2.15億人，我國約有1.2億左右，北京市約有60多萬。攜帶乙肝病毒的人群是乙型肝炎病毒賴以持續(xù)生存的宿主，對于乙型肝炎的傳播和發(fā)病起著重要作用，已成為嚴重的社會問題。無癥狀HBsAg攜帶者并非真正意義上的“健康人”，這些人體內有病毒存在，因此有傳染他人的可能性。因此HBsAg攜帶者不得獻血，要注意個人衛(wèi)生及公共衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不與他人混用洗漱用品。與攜帶乙肝病毒的人群密切接觸時，要及時注射乙肝疫苗，防患于未然。HBsAg和HBeAg能否轉陰？急性乙型肝炎患者表面抗原和e抗原的陰轉可能性很大；但慢性肝炎和攜帶者的HBSAg轉陰是很少了，年轉陰率僅為1－2％?，F(xiàn)有的藥物也沒有能使它消失的。至于HBeAg，隨著時間的推移，至少有50％以上的人將會陰轉，并產(chǎn)生抗一HBe。現(xiàn)有的抗病毒藥物，如干擾素、法昔洛韋等都有可有使e抗原轉陰。HBeAg轉為抗-HBe是潛伏感染的證據(jù)，表示病毒復制不活躍。乙型肝炎只有當出現(xiàn)表面抗體（抗一HBS）陽性時，才可被認為病毒基本消滅或完全消滅。HBsAg和HBV婦女生育時有何危險？危險可概括為以下幾點：1.最大的危險是將乙型肝炎病毒傳染給新生兒，但對于HB砒攜帶者和慢性HBV攜帶者傳染給新生兒的機會不一樣。有文獻報道， HBs地及HB毗雙陽性母親娩出的嬰兒在圍產(chǎn)期感染HBV的可能性為70％～叨嘰，而HBs純單陽性的母親娩出的嬰兒在圍產(chǎn)期感染的可能性只有30％。凡圍產(chǎn)期感染者6％-95%將發(fā)展成為慢性HBV攜帶者；幼兒期感染的則有30呢將成為慢性攜帶者，而成人感染后成為慢性攜帶者的比例僅占5％～10％。這充分說明，新生兒期和嬰幼兒時期感染乙肝病毒是最危險的。2.如果患者真正是一個慢性HBsAg或HBV攜帶者，也就是說，她不是隱匿進展的慢性肝炎。肝炎后肝硬化，則妊娠經(jīng)過會和健康婦女無大區(qū)別，如果是肝功能代償良好的慢性肝炎或肝炎后肝硬化，其妊娠后有可能發(fā)生肝功能的損害， ALT升高，甚至出現(xiàn)黃疸，在生育時發(fā)生危險，例如發(fā)生產(chǎn)后大出血等。3.對于胎兒來說，在妊娠早期，有可能發(fā)生流產(chǎn)；在妊娠晚期，有可能發(fā)生胎死宮內、早產(chǎn)等；在生產(chǎn)時可能生胎兒宮內息等。以上的一些“情況也是病理上能診斷為慢性肝炎的患者發(fā)生的可能性較大，而真正的攜帶者發(fā)生的機率很小。表抗陽性者如何正確對待生育？因為HBV可能通過父－嬰、母－嬰途徑傳播，為了優(yōu)生優(yōu)育，應慎重對待生育問題。夫妻如有一方為HBsAg陽性且HBeAg陽性或HBV－DNA陽性時，傳染性較強，精液或乳頭、陰道的分泌物可能具有傳染性，故此時不宜懷孕，應積極進行治療，等待HBeAg或HBV－DNA陰轉后，再考慮懷孕。如對方存在有抗－HBs，說明有免疫力，此時可以考慮生育。但懷孕期間應注射高效價免疫球蛋白，且嬰兒出生后按時接種乙肝疫苗及注射高效價免疫球蛋白，這樣可阻斷母－嬰傳播。如果對方抗－HBs為陰性，則說明易感染乙肝病毒，需及時注射乙肝疫苗，待產(chǎn)生足夠的抗－HBs時再考慮生育問題。6. 血脂檢查 正常參考值甘油三脂（TG） 0.4-1.86mmol/L總膽固醇（TC） 3.89-6.48mmol/L低密度脂蛋白（LDLC） 0-4.14mmol/L高密度脂蛋白（HDLC） 1.04-1.74mmol/L如果血清總膽汁固醇達到或超過5.72mmol/L，甘油三酯達到或超過1.70 mmol/L，則可以分別診斷為“高膽固醇血癥”和“高甘油三酯血癥”；兩者均異常升高則稱“混合型高脂血癥”高密度脂蛋白膽固醇如果低于0.91 mmol/L（35mg/dl）也屬血脂代謝紊亂，稱為“低高密度脂蛋白血癥”。冠心病的危險因素高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化的主要危險因素之一。冠心病患者血清總膽固醇多數(shù)在5.0-6.5 mmol/L，血清總膽固醇在4.5 mmol/L以下者冠心病發(fā)生的可能性越大，它每降低1%，冠心病的危險性可減少2%。研究顯示，高甘油三脂也是冠心病的危險因素。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高甘油三脂水平，但大部分血清甘油三脂升高是代謝綜合癥所致。低密度脂蛋白膽固醇血癥也是冠心病的重要危險因素。血清高密度脂蛋白膽固醇水平越低，發(fā)生動脈粥樣硬化的危險性越大。低密度脂蛋白膽固醇屬于致動脈粥樣硬化脂蛋白。眾多研究提示，低密度脂蛋白膽固醇升高是冠心病的主要原因，采取降低低密度脂蛋白的治療，能降低40%的近期心臟病危險。7.糖尿病檢查糖尿病，是內分泌代謝疾病中的常見病及多發(fā)病。其發(fā)病率在世界范圍內逐年增加，可以列為繼心腦血管病、惡性腫瘤病之后的第三大疾病。由于糖尿病還會引起多種慢性并發(fā)癥，這種并發(fā)癥死亡率相對高升，嚴重威脅著人類的生命健康；所以，對糖尿病的檢測是重要環(huán)節(jié)，達到早診斷、早治療。糖尿病的檢測主要通過對血中葡萄糖及尿糖含量的測定。1．尿糖：（1）尿糖定性試驗：尿糖陽性為診斷糖尿病的重要線索，但輕度糖尿病患者空腹或飯前可呈陰性，飯后尿糖常陽性，故可查飯后2小時尿糖；老年糖尿病患者尿糖檢查均可陰性。（2）尿糖定量測定：24小時尿糖定量測定可觀察糖尿病的治療效果。2．血糖：如空腹血糖濃度屢次達到或超過126mg/dl（7.0 mmol/l），提示糖尿病。3．口服葡萄糖耐量試驗：對有糖尿病可疑，而空腹及飯后血糖正常或輕度升高，不能作出肯定診斷者，須進行口服葡萄糖耐量試驗。方法：清晨空腹抽血，然后口服100克（近年國外多采用75克）葡萄糖，服后分別測定1／2、1、2、3小時的血糖濃度，以及空腹血糖濃度?？崭寡恰?25mg/dl，1／2小時≥200mg/dl，1小時≥190mg/dl，2小時≥150mg/dl，3小時≥125mg/dl，列為異常；凡空腹、1／2或1小時、2小時及3小時四次中有3次超過此標準，則為糖尿，若二次達到或超標為糖耐量正常。4．糖化血紅蛋白測定：正常人外周血糖化血紅蛋白含量為血紅蛋白總量的4-6%，在未控制的糖尿病患者其含量較正常高2－4倍；當糖尿病控制后2個月可降低至正常或接近正常；所以，糖化血紅蛋白測定可反應近2－3個月內血糖總的變化，有助于判斷糖尿病控制程度。糖尿病的診斷標準：隨機診斷 凡具有糖尿病典型癥狀如"三多一少"或酮癥，一日中任何時候血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，經(jīng)重復一次檢查無誤即可診斷糖尿病?？崭寡窃\斷 空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)為正常；空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)－6.9mmol/L(125mg/dl)空腹血糖受損（IFG）；空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)為糖尿病?？诜咸烟悄土吭囼炘\斷 餐后2小時血糖<7.8mmol/L(140mg/dl)為正常；空腹血糖<7.0mmol/L，同時餐后兩小時血糖7.8mmol/L－11.0mmol/L為糖耐量受損，餐后2小時血糖≥11.1mmol/L為糖尿病。8。新生兒高膽紅素血癥的診斷 對于不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預標準，35-36w/2000-2500g的早產(chǎn)兒進行光療的標準是：A.24小時內血清膽紅素水平≥5mg/dlB.24小時內血清膽紅素水平≥7mg/dl一、非溶血性高膽紅素血癥的診斷26μmol/L(1.5mg/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L(6-12mg/dl)。即使在正常情況下血清膽紅素水平也超過成人。成人膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）可以看到皮膚、鞏膜的黃染，新生兒由于毛細血管豐富，膽紅素>86-120μmol/L(5-7mg/dl)才出現(xiàn)黃疸。觀察和檢測新生兒黃疸應每天在適當自然光線下觀察裸體的新生兒，在大多數(shù)病例可以早期觀察到皮膚和鞏膜的黃疸。檢查者用拇指按壓身體較硬部位的皮膚表面，如：前額，胸前，或大腿等，主要是使皮膚變白有助于觀察潛在的黃色。利用皮膚反射可以使用經(jīng)皮測膽紅素儀作為在嬰兒室評估臨床黃疸程度的另一種方法。經(jīng)皮測膽紅素與血清膽紅素水平有很好的相關性，標準化的技術和設備可用于對高膽紅素血癥的篩查。經(jīng)皮測膽紅素儀與血清膽紅素的相關性在白種人比非白種人更好。臨床觀察和經(jīng)皮測膽紅素都證實足月兒皮膚黃疸從面部開始向下進展，在膽紅素水平6-8mg/dl時可以觀察到鞏膜和面部的黃疸，137-171μmol/L(8-10mg/dl)時肩部和軀干出現(xiàn)黃疸，下肢有明顯的黃疸為171-205μmol/L(10-12mg/dl)水平?？吹饺睃S疸估計血清膽紅素在205-256μmol/L(12-15mg/dl)水平。雖然這僅僅是最粗略的評估，用于每天新生兒黃疸的觀察，常常能夠及時發(fā)現(xiàn)和認識進展中的高膽紅素血癥。有利于早期發(fā)現(xiàn)，診斷并給與干預和追蹤。在生后第一天觀察到異常的黃疸，需要及時評估和追蹤。在生后第3-4天或在出院時，表現(xiàn)輕微的黃疸，其程度為膽紅素平均水平的足月新生兒，一般情況良好，可以不干預。但有必要教給家長如何觀察新生兒黃疸。除了需要實驗室測定總膽紅素和直接膽紅素(結合膽紅素)外,臨床上對高膽紅素血癥應做出全面的檢查，包括腹部觸診，回顧母親和新生兒的血型不合的病史和實驗室依據(jù)，抗體的滴度和Coomb試驗的結果以及新生兒的家族史、兄弟姐妹或親屬在兒童時期的黃疸病史。二、新生兒溶血病的診斷1．Rh血型不合的溶血Rh同族免疫性溶血是重癥高膽紅素血癥的病因之一，也是足月兒核黃疸的常見病因。北美婦女中16%是Rh陰性，大多數(shù)D抗原陰性。在我國Rh溶血相對少見。在分娩第一個Rh陽性的新生兒因胎盤出血，母親曾有Rh陽性胎兒流產(chǎn)時，Rh陰性母親接受了小量的Rh陽性胎兒細胞的輸血。當這些Rh陽性細胞進入Rh陰性的母親循環(huán)后，母親的免疫系統(tǒng)對外來的Rh陽性紅細胞抗原產(chǎn)生抗體。后者暴露于Rh陽性胎兒細胞，在以后的任何一次Rh陽性胎兒的妊娠中，或在同一次妊娠有胎兒細胞經(jīng)過胎盤時，都增加了母親抗其胎兒抗體IgG的滴度,母親抗Rh陽性的IgG抗體再經(jīng)過胎盤到胎兒，破壞Rh陽性胎兒的紅細胞。由于母親抗體增加，胎兒紅細胞一旦成為抗原被循環(huán)中的抗體識別就在血管內外被破壞和溶解。第二次妊娠胎兒會進一步溶血和產(chǎn)生宮內高膽紅素血癥。嚴重的病例，宮內貧血嚴重以至于造成高心輸出量的心衰，全身水腫，水腫的胎兒可以從超聲觀察到。 是結合超聲證實肝脾腫大或水腫，提示預后危重，需要在超聲引導下經(jīng)腹壁輸注紅細胞，如果胎兒接近足月應盡快結束妊娠。2．ABO血型不合的溶血ABO溶血病比Rh溶血病更為常見，但經(jīng)過良好。幾乎所有的病例，母親血型是O型，新生兒的血型是A型或B型。母親抗A或抗B的IgG，在孕晚期或分娩時被動地輸送到嬰兒。隨著脾臟對抗原抗體復合物識別和排斥，胎兒早期快速的溶血。因為胎兒每百個紅細胞僅有近7500-8000A或B抗原附著點（相比成人15000-20000）?？贵w對胎兒細胞不易粘附，且不被完全破壞?？乖贵w在胎兒細胞上的附著點數(shù)量較少，可使直接Coomb試驗弱陽性或甚至陰性。雖然有25%的孕婦有潛在的ABO血型不合，只有少數(shù)（10-15%）新生兒有Coomb試驗陽性。在尚無陽性抗體結果時，不能證實新生兒溶血的診斷。因為不是所有的ABO血型不合都會導致新生兒溶血，確定診斷必須有直接或間接Coombs試驗或抗體釋放試驗的陽性結果。總之，所有母親在產(chǎn)前和住院分娩前應做ABO血型和Rh血型的檢查，如果母親Rh性陰性，還應測定Rh抗體的滴度，以決定產(chǎn)時的經(jīng)過及產(chǎn)時、產(chǎn)后的緊急處理。假如母親的血型是O型或是Rh陰性，新生兒應該檢查ABO血型和Rh血型；血型不合者，應進行抗體的篩查，除抗人球蛋白直接試驗（Coombs）外，血清中游離抗體測定試驗陽性表明新生兒體內已有存在抗體，并不一定致敏，不能作為診斷依據(jù)，而抗體釋放試驗證實新生兒紅細胞已經(jīng)致敏，診斷成立。懷疑高膽紅素的原因是新生兒溶血，除了血清膽紅素測定外，還應檢查血色素、紅細胞壓積、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、紅細胞形態(tài)。對于高度懷疑Rh溶血的病例，生后立即做臍血標本血色素、紅細胞壓積和膽紅素的測定。對可疑ABO溶血的病例，不一定要做臍血的檢查，因為ABO溶血很少引起出生時明顯的黃疸和貧血。三、高膽紅素血癥的預測臨床上可以用首次出現(xiàn)黃疸的日齡和隨后血清膽紅素增加的速度，推測可能的臨床經(jīng)過和高膽紅素血癥的程度及以后膽紅素是否消退延遲。例如，對于非溶血性高膽紅素血癥的正常新生兒膽紅素上升的最大速度為85μmol/L.d(5mg/dl.d)，或3.24μmol/L.h(0.2mg/dl.h)。生后第一天肉眼可見的黃疸或生后的48小時內膽紅素水平≥171μmol/L(10mg/dl)，膽紅素增加的速度超過正常范圍，就有可能潛在著某些病理的因素。評估膽紅素的增長速度，可以估計在下一個12-24小時膽紅素可能的水平。大多數(shù)病例，如果新生兒在第一個24小時內觀察黃疸明顯，測定血清間接膽紅素水平≥103μmol/L(6mg/dl)，且膽紅素的增長速度超過3.24μmol/L.h(0.2mg/dl.h),應每8小時重復測定,直到膽紅素水平穩(wěn)定或達到干預標準給予治療。在這段時間中，如果不能肯定為生理性黃疸，臨床上可根據(jù)最初膽紅素水平及增長情況，做進一步的實驗室檢查并對潛在病因進行分析診斷。呼氣末一氧化碳（end-tidalCOcorrectedforambientCOETCOc）是監(jiān)測內源性CO產(chǎn)生的很好的指標。從衰老的紅細胞和血紅素蛋白產(chǎn)生的血紅素，經(jīng)血紅素氧化酶將血紅素轉化成膽綠素的過程中釋放CO，每代謝一個克分子的亞鐵血紅素就會產(chǎn)生等克分子數(shù)的CO。在臨床上對嚴重高膽紅素血癥的新生兒，監(jiān)測內源性CO的生成可以更直觀的預測血清膽紅素的生成。另外，由于各種原因造成梗阻性肝臟疾病在新生兒期也可以出現(xiàn)高膽紅素血癥。診斷需要測定總膽紅素和直接膽紅素。直接膽紅素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl)，尤其是在生后的幾天或幾周里，直接膽紅素持續(xù)增加，應該懷疑并需要鑒別診斷。原則上講，所有新生兒膽紅素測定應該包括總膽紅素和直接膽紅素?？焖傥⒘垦荒軠y定總膽紅素，適用于追蹤，若有條件也應測定直接膽紅素。9、糞便的檢查10、性傳播疾病檢查11、生殖系統(tǒng)相關激素12、白帶檢查13、甲狀腺功能檢查14、宮頸檢查[項目名稱]陰道一宮頸涂片細胞學檢查通過采取陰道或宮頸分泌物，獲得脫落細胞后進行涂片染色，再通過人工觀察或通過計算機掃描分析來檢查陰道或宮頸的細胞形態(tài)，其目的在于發(fā)現(xiàn)和診斷子宮頸癌、子宮頸內膜癌極其癌的前期變化，發(fā)現(xiàn)和診斷人乳頭瘤病毒和單純皰疹病毒感染，發(fā)現(xiàn)和診斷如滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細菌性陰道炎等微生物感染，測定卵巢功能。[英文縮寫]C片、V片、CCI、TCT[參考值]正常范圍，無異常發(fā)現(xiàn)[臨床意義] 1。發(fā)現(xiàn)和確診滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎、細菌性陰道炎等微生物感染，根據(jù)診斷對癥治療。 2．可發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒和單純皰疹病毒感染。 3．根據(jù)細胞形態(tài)發(fā)生輕度異常變化，建議定期復查。發(fā)現(xiàn)非典型鱗狀上皮細胞或非典型腺性上皮細胞，其來源和性質無法確定時，建議做進一步檢查。 4．發(fā)現(xiàn)細胞形態(tài)出現(xiàn)中度到重度形態(tài)異常，建議做陰道鏡檢查。 5．發(fā)現(xiàn)原位癌或癌。 6．測定卵巢功能水平，用數(shù)字表示各層細胞所占百分比的多少。根據(jù)不同的臨床情況和年齡的不同、月經(jīng)周期的不同階段，由臨床醫(yī)師判斷是否處于正常范圍。 ［要求］做此項檢查應該避開月經(jīng)周期。2011年10月25日11987
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