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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 呃，髂靜脈血栓半年未做取栓手術(shù)啊，然后沒有完全消腫。 呃，髂靜脈的血栓呢，治療周期至少是一年以上啊。 你現(xiàn)在有一點(diǎn)腫，或者是這個有一些癥狀是很正常的，第一個呢要堅持穿塔力襪，第二個呢，利法沙班不夠啊，你需要再加這種化血栓的中成藥，第三個要穿二甲列彈力襪，然后再定期的復(fù)查，這個手術(shù)呢，我們都建議至少是藥物治療一年以后再說，因為單純球囊手術(shù)是不行的啊，髂靜脈這個地方一旦做一般都要放支架。 啊，支架一旦放進(jìn)去了，你可能就需要長期吃藥，所以這些事情要要提前考慮好。2024年01月21日
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 國靜脈陳舊血栓部分再通后繼續(xù)服藥還能呃溶開嗎？ 啊，這個問題啊，其實有一定的代表性。 呃呃，我們很多患者呀，就是最開始雪栓剛得的時候，可能沒太當(dāng)回事兒啊，覺著自己就是腿腫點(diǎn)。 然后這個吃藥感覺效果不大，就停了。 過了幾年，發(fā)現(xiàn)這個問題嚴(yán)重了，就是屬于叫血栓后遺癥，所以慢慢的開始變黑，色素沉著氧，形成了靜脈曲張，然后慢慢的形成潰爛。 呃，這個時候就比較嚴(yán)重了，然后回過頭再想，這個陳舊血栓能不能再治，呃，我們有這種治療成功的案例啊，一個十年的血栓，因為后來有癥狀，在我這兒是吃了三年的藥，最后都分開的。 那就是不是單純是抗凝，還得結(jié)合一些化血栓的中成藥。 呃，陳舊血栓呢，一般不太適合手術(shù)了啊，但是呢，這個藥物還是有一定的效果的。2024年01月21日65
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薛亞斌主治醫(yī)師 河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科 什么是肌間血栓？得了肌間血栓怎么辦？要想知道這兩個問題，我們首先需要知道什么是肌間靜脈？肌間血栓是一個怎樣的疾病呢？有什么樣的危害？首先是下肢肌間靜脈是指是小腿腓腸肌、比目魚肌內(nèi)部的靜脈；血栓是指由于各種原因引起的血管里血液凝固堵塞了血管。了解了這兩個問題后我們就來談?wù)劦昧思￠g靜脈血栓該怎么辦。我們通常說的下肢的靜脈包括淺靜脈與深靜脈兩大類；淺靜脈除了我們在大腿、小腿、皮膚下肉眼可見的那些明顯的靜脈，也包含了在脂肪間的那些不易被察覺的靜脈，例如位于小腿外側(cè)注入到腘靜脈的小隱靜脈和位于足踝內(nèi)側(cè)至大腿根部的大隱靜脈。深靜脈是那些肉眼看不見的位于深部的靜脈，包括小腿的脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈，膝關(guān)節(jié)后方的腘靜脈、大腿深部的股靜脈，也包含了我們今天所要講述主角——肌間靜脈。剛才提到的這些深靜脈一旦發(fā)生了血栓，我們就稱之為深靜脈血栓形成，而肌間靜脈血栓正是深靜脈血栓形成的其中一員。我們了解了什么是肌間靜脈血栓，現(xiàn)在我們就要談一下得了肌間靜脈血栓我們該怎么辦？有研究表明，肌間靜脈血栓患者進(jìn)展為更嚴(yán)重的深靜脈血栓發(fā)生率約10%-25%之間，肌間靜脈直徑大于7mm是肺栓塞的高危因素；所以一旦我們發(fā)現(xiàn)了肌間靜脈血栓，就要評估患者的年齡、制動狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷史、是否口服避孕藥及雌激素、D-二聚體是否升高等，對于高?；颊撸苊獍茨?、拍打、擠壓患肢，這些做法非但沒有益處，反而大大增加了血栓脫落的風(fēng)險，大面積肺栓塞可以導(dǎo)致猝死，是相當(dāng)危險的疾病。我們該怎么治療呢？根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的第10版《靜脈血栓栓塞抗栓治療指南》約15%的未治療的遠(yuǎn)端深靜脈血栓可能進(jìn)展為極端DVT和PE；以此為依據(jù)，對于肌間靜脈血栓患者我們往往需要結(jié)合超聲、造影等結(jié)果評估深靜脈主干內(nèi)是否有合并有血栓；根據(jù)血栓量的多少選擇個體化治療方案。《中國血栓性疾病防治指南2018》推薦急性孤立性周圍性深靜脈血栓，如果合并嚴(yán)重癥狀或存在血栓進(jìn)展的高危因素建議立即抗凝；抗凝治療能大大降低繼發(fā)靜脈血栓事件的發(fā)生率，并能明顯提高肌間靜脈血栓的再通率?；颊呷舫霈F(xiàn)骨折或腫瘤的肌間靜脈血栓合并抗凝禁忌的情況下，有學(xué)者建議行下腔靜脈濾器植入，防止血栓蔓延脫落導(dǎo)致急性肺栓塞。根據(jù)《2021年歐洲血管外科年會靜脈血栓管理指南》推薦對于癥狀性下肢遠(yuǎn)端深靜脈血栓患者評估后需要抗凝的建議有效抗凝3月。不同情況治療方式并不完全相同建議請血管外科醫(yī)師會診后給與適當(dāng)治療?？傊?，小腿肌間靜脈血栓是一種常見的下肢靜脈血栓類型，其治療需要結(jié)合患者實際情況，決定治療方案。2023年12月26日252
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 呃，靜脈血栓是微創(chuàng)手術(shù)嘛，首先呢，就是這個靜脈血栓呢，它分為淺靜脈和深靜脈。 淺靜脈血栓呢，就是指下肢靜脈曲張伴隨著血栓。 這個是可以通過微創(chuàng)手術(shù)來解決的啊，傳統(tǒng)手術(shù)呢，叫做高位及大部脫手術(shù)，是大靜脈從大腿根到腳脖子全都抽出來，連帶里邊的血栓。 切很多這種十公分的切口，給它取出來，這個是傳統(tǒng)手術(shù)啊。 相對微創(chuàng)術(shù)而言的，微創(chuàng)手術(shù)呢，就是像去疤手術(shù)，它通過這種反流田的結(jié)扎啊，點(diǎn)式的這種切口。 然后把這個靜脈血栓是可以取出來的啊。 淺靜脈血栓氣化手術(shù)是一個微創(chuàng)的方案，射頻呢，它本身不治療這個血栓，它只是閉合這種隱靜脈主干。 呃，對于深靜脈學(xué)生呢來講呢，就是。 有切開取栓和介入溶栓兩種方法啊。 啊，這兩種呢，相對都可以叫微創(chuàng)，因為現(xiàn)在呢，我們通過超聲定位之后，一個很小的切口就可以把骨靜脈游離出來，然后呢，做一個切開法的導(dǎo)管取栓啊，雖然是開放手術(shù)，但也是屬于微創(chuàng)啊。 它不像整個一個十幾20公分的切口那么那么長大。 呃，另外介入手術(shù)呢，就是穿穿刺，但這個穿刺眼呢，也會有五毫米左右啊，因為他要進(jìn)鞘，這個鞘是非常粗的，他要這種angel jet細(xì)栓啊，或者是2023年10月29日57
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 在越來越強(qiáng)調(diào)生活質(zhì)量的大背景下,越來越多的急性深靜脈血栓（DVT）患者開始向醫(yī)生咨詢，是否要一直躺在床上？你怎么看？1、你為什么建議患者臥床？原因一：臥床休息能減輕DVT臨床癥狀？有學(xué)者將確診的45例DVT病人分為A組采用非彈性繃帶加壓并步行練習(xí)，B組采用彈力襪加壓并步行練習(xí)，C組臥床休息，均接受抗凝處理，結(jié)果示：A、B組疼痛感以及下肢腫脹的消退速度比C組更快。這與Liu等研究的結(jié)果一致:與臥床相比，早期下床活動可加速下肢血液的循環(huán)，避免血流瘀滯，更有助于緩解患肢腫脹等癥狀。因此，該問題的答案仍是存疑的。原因二：臥床休息能降低深靜脈血栓后綜合征？目前對DVT患者患深靜脈血栓后綜合征的研究較少。早先一項隨機(jī)對照試驗比較了53例DVT患者急性期臥床與加壓治療后離床活動對深靜脈血栓后綜合征發(fā)病率的影響，隨訪時長2年，結(jié)果示臥床休息并不能降低深靜脈血栓后綜合征發(fā)病率。因此，該問題的答案也是存疑的。原因三：因為一直以來是這么做的？傳統(tǒng)理念上認(rèn)為早期下床活動也許會使得栓子脫落，而后伴隨血流運(yùn)行到其它組織器官，引發(fā)新的栓塞，因此過去的數(shù)十年中，DVT患者一直被要求絕對臥床休息10~14d，但這種理論缺少強(qiáng)而有力的事實依據(jù)來支撐，然而卻一直是部分臨床醫(yī)生所遵循的治療方案。循證醫(yī)學(xué)時代，應(yīng)有更多的數(shù)據(jù)論證該理論。因此，該問題的答案也是存疑的。2、臥床休息，可能會帶來什么？臥床可能無法帶來上文所述的臨床獲益，但它卻能導(dǎo)致我們不想看到的臨床結(jié)局：Virchow三要素之一就是血流瘀滯，而臥床顯然會引起血流瘀滯，因此其本身就屬于DVT的高危因素。那么，我們有理由擔(dān)心DVT患者絕對臥床時可能會導(dǎo)致血栓延伸。這樣的擔(dān)心并非杞人憂天：多年前就有研究發(fā)現(xiàn)DVT患者連續(xù)臥床5天以上，其血栓延伸率達(dá)26%，而2天內(nèi)活動者，血栓延伸率僅為1%。3、下床活動，你在擔(dān)心什么？我們最擔(dān)心的無非是DVT下床活動后可能導(dǎo)致PE的發(fā)生率增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)時代，而非「唯心論」：⑴來自動物實驗的證據(jù)齊浩山等通過對兔子建立下肢DVT模型，研究DVT在血栓形成的不同時期活動對肺栓塞的影響，結(jié)論是在抗凝治療的前提下早期活動并不增加肺栓塞的發(fā)生率；即使活動引起少量的血栓脫落，機(jī)體自身溶栓系統(tǒng)也會逐漸溶解血栓，不會增加肺栓塞風(fēng)險。⑵來自Meta分析的證據(jù)孫建華等將13篇臨床對照研究進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，早期下床活動不會使得DVT進(jìn)展，亦不會增加PE的發(fā)生率；翁艷秋等納入9篇RCT研究的Meta分析后結(jié)果同樣顯示,早期下床活動不會導(dǎo)致DVT的肺栓塞發(fā)生率增加[7]。4、國內(nèi)外指南如何建議？我國2008年發(fā)布的第一版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中曾推薦早期DVT患者抗凝治療的同時，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，理由是防止血栓脫落，但之后的2013年發(fā)布的第二版指南以及2017年的第三版指南里均未對臥床休息做出推薦。我國2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》建議，對于近端DVT與高危PTE，考慮其血栓脫落及再次加重風(fēng)險，建議在充分抗凝治療之后盡早下床活動；對于遠(yuǎn)端DVT與低危PTE，建議盡早下床活動。美國胸科醫(yī)師協(xié)會2012年制定的《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》指出,對DVT急性期患者在有效抗凝以及能夠耐受的情況下，應(yīng)早期下床活動，且不會增加肺栓塞的發(fā)生。該指南在2016更新后仍建議DVT病人在有效抗凝的基礎(chǔ)上盡早下床活動。歐洲心臟病學(xué)會在2021年發(fā)表的最新版《急性深靜脈血栓形成的診斷與管理的共識》中推薦：對于近端DVT患者可考慮立即（診斷后＜24小時）行加壓治療，同時結(jié)合早期活動來緩解患肢腫脹、疼痛、發(fā)熱等癥狀。美國物理治療協(xié)會/APTA于2022年發(fā)布的循證臨床實踐指南《物理治療師在具有靜脈血栓栓塞風(fēng)險或被診斷為靜脈血栓栓塞患者的管理中的作用》中推薦：對于診斷下肢DVT且處于抗凝治療水平的患者，應(yīng)盡早開始活動，相比下床活動帶來的風(fēng)險，臥床休息的風(fēng)險更大。5、指南里所指的「充分抗凝」到底是多充分？國內(nèi)外指南強(qiáng)調(diào)充分抗凝后可早期下床活動，但遺憾的是，指南里并沒有給出「充分抗凝」的具體標(biāo)準(zhǔn)。有研究者建議使用低分子量肝素24h后，也就是打兩針之后，即可下床活動（筆者在臨床實操中一直遵循此觀點(diǎn)）。另外，如果使用的是普通肝素，可參考2018版《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》:使APTT在24h之內(nèi)達(dá)到并維持于正常值的1.5~2.5倍，即視為抗凝治療已達(dá)穩(wěn)定水平；如果是華法林，INR維持在2.0~3.0（目標(biāo)值為2.5），即視為抗凝治療已達(dá)穩(wěn)定水平?！魧懺谧詈螅篋VT急性期患者是應(yīng)臥床休息還是早期下床活動一直是臨床爭論熱點(diǎn)。鑒于有眾多依據(jù)支撐DVT患者早期下床活動并不增加肺栓塞的發(fā)生率，同時可緩解患肢腫脹及疼痛、降低栓塞后綜合征、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)等。因此，目前更傾向于DVT急性期患者在藥物抗凝的基礎(chǔ)下、血流動力學(xué)穩(wěn)定以及患者耐受的情況下，盡早下床活動而非絕對臥床休息。或許還需要更高質(zhì)量、更大樣本的多中心隨機(jī)對照試驗去答疑解惑，但至少從現(xiàn)在開始我們應(yīng)該去關(guān)注和重視早期下床活動的理念。2023年10月12日306
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陳家興醫(yī)師 商丘市第五人民醫(yī)院 中醫(yī)外科 老爛腿什么原因？老爛腿怎么治療？很多人都聽說過，老爛腿表現(xiàn)為下肢潰瘍，久治不愈，有的患者甚至長達(dá)十年30年不愈合。引起老亂等的原因非常多，常見的比如下肢深靜脈血栓、靜脈曲張、靜脈炎，甚至一些動脈血管病變等等，導(dǎo)致下肢血流瘀阻、氣血瘀滯，皮肉腐爛。雖然老爛腿常被認(rèn)為是疑難雜癥，其實主要還是沒有找對方法，只要找對了方法，還是可以很快愈合的。治療老爛腿首先要對癥，一是能否解決靜脈瘀滯，改善血液循環(huán)，二是能否對創(chuàng)面做有效的處置。中醫(yī)對這兩個方面都有非常不錯的效果。首先由經(jīng)驗豐富的中醫(yī)把脈分型，制定藥方，內(nèi)服，活血化瘀，配合中藥水、藥油、藥膏外服。 配合按摩、針刺、穴位注射等方法，能有效建立側(cè)置循環(huán)，重建微循環(huán)來改善血垢。針對老爛腿創(chuàng)面，由專業(yè)的造口醫(yī)師清理掉老爛腿表面的壞死組織，可以讓創(chuàng)面與外用藥膏充分接觸，藥物直達(dá)病灶，提高傷口本身的免疫力、抵抗力以及增生能力。 刺激肉芽組織增生與分化，生肌連口，實現(xiàn)傷口的自然封口，幾十年不愈合的老爛腿也能愈合。當(dāng)然，具體的治療方法需要結(jié)合具體病情，如果大家有關(guān)于老爛腿的問題，都可以留言，我會幫助大家盡早康復(fù)。2023年10月03日101
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尹杰副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 呃，雙小腿肌腱靜脈血栓，0.450.46啊，用哪種藥物好啊？ 首先呢，這是兩個腿都有啊，這個0.450.46呢，應(yīng)該是直徑啊，4.5毫米啊，一般來講呢，這個血管的直徑呢，是兩三個毫米，四零點(diǎn)四六厘米的話，就相當(dāng)于是擴(kuò)張將近一倍。 呃，這是一個直徑，我們同時呢，要看它累積血管的長度啊，你比如說是一兩厘米，還是說是七八厘米，呃。 總之呢，就是這個小腿肌間靜脈血栓啊，如果說沒有出血風(fēng)險，我們會建議用抗凝治療，抗凝藥物用哪一種呢？就是國際上目前首選推薦的是新型科普康的藥物，像艾托沙斑的，利法沙斑的這種。 呃，看你之前有沒有用藥啊，如果說你之前。 呃，沒有用過藥。 一個是直接用立法沙斑啊，它是可以直接用的，急性期呢，就是15毫克，每天兩次。 如果是這個之前已用了華法林，想換新人克復(fù)抗的藥物的話，這像立法莎白、愛多莎白都是可以直接換的。 呃，這個效果好不好呢，就是關(guān)鍵看你自己。 他這個情況啊，因為現(xiàn)在新型可?？醽喍家呀?jīng)進(jìn)入醫(yī)保了，能夠走報銷了，價格上這種差距其實并不是很大啊。 嗯，你即使是用進(jìn)口的這種新型口干的藥物啊，報銷完了之后也花不了多少錢。 你用2022年11月05日168
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