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陳劍主治醫(yī)師 澧縣中醫(yī)醫(yī)院 眼科 （一）定義：馬氏桿(maddox)是雙眼視功能檢查中重要的和必不可少的工具。馬氏桿可以用做水平、垂直隱性斜視，旋轉隱性斜視，不等像的檢查。在評估雙眼視功能和處置雙眼視功能異常時，有重要的參考價值。馬氏桿片顏色分為白色和紅色兩種，表面有一排直徑相等而光滑的透光柱、馬氏桿片用于試驗眼肌力量：檢查隱斜視和斜視。（二）馬氏桿檢查步驟：讓被檢者坐在舒適的椅子上，保持頭部正直，檢查距離一般為33厘米或6米，相應準備好近用或遠用的點狀視標。檢查者坐在被檢者對面，手持馬氏桿。檢查?檢查水平隱斜時，將馬氏桿水平放置在被檢者右眼前，讓其右眼通過馬氏桿觀察視標，左眼直接看視標。此時右眼看到一條豎線，左眼看到一個點。詢問被檢者豎線與點的位置關系，若豎線在點右側，為外隱斜；在左側則為內隱斜。然后在左眼前加三棱鏡，調整度數(shù)直至豎線與點重合，此時三棱鏡的度數(shù)就是水平隱斜量。?檢查垂直隱斜時，將馬氏桿垂直放置在右眼前，右眼看到橫線，左眼看到點。詢問被檢者橫線與點的位置關系，若橫線在點下方，為右上隱斜；在上方則為左上隱斜。同樣通過在左眼前加三棱鏡來確定垂直隱斜量，使橫線與點重合，三棱鏡度數(shù)即為垂直隱斜度數(shù)。?檢查完右眼后，用同樣方法檢查左眼，將馬氏桿放在左眼前重復上述操作。（三）馬氏桿結果判斷：正視眼者光點應該落在線條上，如有隱斜視或斜視，則光點偏居在線條一側，呈左右方向偏居者屬水平向隱斜視或斜視，呈上下方向偏居者屬垂直向隱斜視或斜視，然后用棱鏡片矯正至光點與線條重合，所用棱鏡片的度數(shù)，就是隱斜視或斜視度數(shù)。溫馨提醒：馬氏桿小工具大作用，在臨床工作中有很多小度數(shù)的斜視可能通過遮蓋去遮蓋，還有角膜映光檢查無法明確判斷，但馬氏桿是檢測隱性水平和垂直斜視的比較簡單易行的方法。2024年10月23日
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王平主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-湖南 線上診療科 看這個黃色的小鴨子啊，看好我們看好小寶貝看看看看看好看好一次我們第二次啊，又來一次啊，小鴨子小子下面像一個小青蛙，是不是可以看小青蛙，小青蛙小青蛙齒啊，再來看小青蛙啊，看好看個小青蛙啊，小樣子長個小青漂亮三尺三次它的眼睛才能夠做出來，我們正常的一個就是幾何的硬度，就是因為他的眼睛的幾何不好，因又有斜視，然后眼視度是又很高，他的集合又不好，條件又不好，所以它的斜視增大的可能性就非常大，那就是大家一定要訓練，每天都要訓練，隨著盡早的開始訓練，就是你可能跟別的企業(yè)就不一樣，就是你從小很多的事情，因為先天就決定了他有很多的東西，它是相互。 很簡單，但是我們要一個一個的去除。2023年11月29日355
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劉雯副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 眼科 1，病史詢問：包括主訴（斜視的類型、發(fā)病時間、發(fā)生頻率、主斜眼、控制情況、誘發(fā)因素、合并癥狀等）、眼病史及治療史、圍產(chǎn)期情況、全身疾病及用藥史、家族史等；2，視力和屈光檢查、眼外觀、眼前節(jié)及眼底等眼科一般檢查；3，斜視專科檢查：（1）眼位檢查，包括角膜映光檢查、遮蓋-去遮蓋檢查、交替遮蓋、遮蓋加三棱鏡檢查等。（2）眼球運動檢查，通過對不同診斷眼球眼位的斜視定量檢查，可以了解眼球運動是否存在異常，分析判斷眼外肌功能是否存在異常。（3）雙眼視功能檢查，包括同視機、立體視檢查、Worth四點燈等，了解孩子雙眼視功能情況，對于選擇治療方案、判斷預后、評估療效等具有重要意義。2023年09月11日598
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張玉嬌主治醫(yī)師 上海普瑞眼科醫(yī)院 視光學科 招飛行員跟普通專業(yè)體檢不同，除了對裸眼視力、色覺要求，對隱斜視檢查也是重點。因為飛行員在飛行下滑著陸時，既要觀察座艙內各種儀表，又必須對運動變化著的飛機所處的高度、著陸方向、前進速度、下沉量和姿勢等同時做出正確的判斷。同時，飛機下滑，跑道雨眼睛都距離不斷縮小，眼睛輻輳調節(jié)加大，如果融合反射不能代償，必然對飛行著陸造成影響。來看一篇海軍總醫(yī)院的文章，里面有對6382名正常視力學生招飛體檢隱斜視結果分析：?這份調查研究里面隱斜視比例90.5%，其實正常人中有90%左右是有隱斜視，數(shù)據(jù)還是相近的。斜視度不符合招飛要求的306人，單純內隱斜視最多（47.39%），其次是單純外隱斜視（30.6%）和上隱斜視（9.48%），而合并內或外隱斜視的比較少。在達標的人里面，也是單純內隱斜視最多，這個跟以往報道的一致。遠視或者正視的，大部分有內隱斜視，而近視的更容易外隱斜視。招飛體檢標準招飛體檢時候，如果檢查內隱斜視超過8△、外隱斜視超過4△、上隱斜視超過1△以上就要另外復查，復查2-3次，波動比較大按最高度數(shù)評定。合格標準是內隱斜視不超過10△、外隱斜視不超過5△、上隱斜視不超過1.5△。隱斜視是什么意思？從字面理解，隱性的斜視，潛在性眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持雙眼單視，以強制兩眼球保持在正位而不顯出偏斜，一旦大腦融合作用遭到阻斷（如一眼被遮蓋時）或失去控制，眼位偏斜就會表現(xiàn)出來。簡單理解，平時看不出來有斜視，醫(yī)生檢查時候人為干預阻斷就顯露出來的斜視。隱斜視怎么檢查？常見的場景就是醫(yī)生站你對面，舉著手電筒，拿一個手掌不停交替遮蓋你的一只眼睛，同時觀察2個眼睛的位置變化。發(fā)現(xiàn)異常再用三棱鏡檢查、同視機檢查等測定斜視度數(shù)、融像能力和立體視。隱斜視對生活有什么影響？同樣隱斜視程度的人表現(xiàn)的癥狀可能差異很大，有些有嚴重癥狀，有些對生活工作完全沒有影響。只有影響雙眼視覺并且引起視覺癥狀的隱斜視有病理意義。輕度一般沒有不適癥狀，度數(shù)大的隱斜視或者代償不良，可能引起頭疼、眼酸脹、字跡模糊、度數(shù)錯行和間歇性復視等。隱斜視會對飛行員有什么影響？疲勞、緊張、缺氧對隱斜視有影響，高空飛行時，隱斜視會改變，尤其是是眼肌力明顯不平衡者，可以由隱斜視變成顯斜視而出現(xiàn)復視，影響空間視覺，致使飛行中編隊不能保持間隔距離、瞄準射擊困難、著落目測不準甚至沖出跑道，直接影響飛行安全。這也就是為什么招飛行員時，對隱斜視的要求特別嚴格。已經(jīng)有隱斜視的飛行員怎么辦？隨著年齡增大、代償能力減退，斜視度數(shù)可能會變化，并且出現(xiàn)癥狀，可以通過視覺訓練改善。有較大度數(shù)斜視或者符合手術指征的可以通過手術改善。當然，斜視度越小、視覺質量要求越高的，對于手術者的技術要求就越高。[1]劉靜等，招飛體檢6382名正常視力男青年隱斜視狀況分析.《海軍總醫(yī)院學報》2009年22卷3期172-173頁2023年08月05日170
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許凱主治醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 眼科 在進入正題之前，我們先來看一下這張圖。下圖這位小朋友，媽媽覺得他有斗雞眼，所以帶來門診就診。確實，用普通人的眼光，這個孩子是有比較明顯的斗雞眼。但醫(yī)生用手電筒照了之后，發(fā)現(xiàn)映光點是在黑眼珠的正中間，這個孩子有內眥贅皮，所以其實是假性內斜視。所以，判斷孩子是不是斜視，要怎么治療，真的不能靠老母親的想當然，還是得找醫(yī)生。斜視其實發(fā)病率不低，而且對于患有斜視的小朋友來說，不管生理上還是心理上，都是很難熬的。那么，面對兒童斜視，應該怎么有效治療呢？文章可能比較專業(yè)，但非常建議有需要的家長細讀，很有幫助！（備注：本文所有小朋友的照片，均征得家長同意。也感謝熱心的家長們?。┮?、兒童斜視的診斷與治療斜視的診斷其實較為復雜，如果你覺得孩子可能有斜視的跡象，帶來醫(yī)院就診，可能孩子會經(jīng)歷的診斷過程有以下這些：1）仔細詢問病史首先，醫(yī)生會很仔細地詢問家長及孩子，斜視的發(fā)病時間和發(fā)生頻率。所以，請老母親們在就診前，先仔細回憶孩子平時的表現(xiàn)。比如——是單眼斜視還是雙眼交替斜視斜視是恒定的還是間歇發(fā)作的是否有復視是否有伴隨的頭位是否有誘發(fā)因素（比如發(fā)熱、外傷、疾病或長時間玩手機等）。那如果你實在說不清楚怎么辦呢？教你一招——把孩子小時候的照片帶來，可以幫助醫(yī)生判斷斜視的類型和發(fā)病時間。另外，醫(yī)生還需要知道患兒是否有全身性疾病，比如重癥肌無力、顱內腫瘤等；是否有外傷史，比如頭部創(chuàng)傷；是否有遺傳性疾病，比如青光眼、白內障等家族史。醫(yī)生還需要了解患兒之前的治療情況，比如是否戴過眼鏡、是否接受過弱視治療、是否做過斜視手術等。2）視力、屈光和眼部檢查是不是這樣就夠了呢？當然不是。接下來，醫(yī)生需要對患兒進行視力、驗光、角膜曲率、眼軸等方面的檢查，來評估孩子的屈光狀態(tài)。如果孩子比較小，不肯配合怎么辦？別擔心，可以進行檢影驗光。如果患兒有屈光異常，還需要進行擴瞳驗光以獲得最準確的數(shù)據(jù)。對于6歲以下及內斜視兒童，醫(yī)生可能會使用1%阿托品慢速散瞳；6歲以上及復診兒童，則使用托比卡胺進行快速散瞳。同時，還需要進行外眼、裂隙燈、眼壓、眼底照相等眼部檢查，判斷是否有上瞼下垂、先天性白內障、兒童眼底疾病等器質性疾病。接下來，孩子還會遇到一系列的眼位和眼球運動檢查方法，我們在這里幫大家詳細地列舉出來，并且告訴大家這里面的緣由，以供參考。3）眼位和眼球運動（1）角膜映光法角膜映光法是最常用的檢查斜視度的方法。醫(yī)生將手電筒放在患兒的正前方，讓患兒注視手電筒，醫(yī)生觀察映光點在黑眼珠的位置，當光點位于偏斜眼的內側，即黑眼珠向外，則該眼外斜；當光點位于偏斜眼的外側，即黑眼珠向內，則該眼內斜。根據(jù)映光點距離瞳孔或角膜邊緣的距離，可以測量出斜視的角度，以圓弧度表示，映光點在瞳孔緣為15°，在瞳孔緣與角膜緣中間為30°，在角膜緣為45°。（2）遮蓋檢查對于間歇性外斜視，在疾病的早中期，患兒大多數(shù)情況下眼位呈現(xiàn)為正位，在疲勞和發(fā)呆的時候，其中一個眼會外斜。因此在檢查的時候，需要遮蓋一眼，打破雙眼的融合，誘導出斜視的狀態(tài)。①遮蓋-去遮蓋法：如圖2所示，患兒在平時情況下，眼位為正位，用遮眼板遮蓋右眼，讓患兒左眼注視，遮蓋5～10秒后，當撤走遮眼板的時候，發(fā)現(xiàn)右眼呈現(xiàn)為外斜的狀態(tài)，接下來還可以觀察到，右眼會由外向中間移動。去遮蓋后，被遮蓋的眼睛向中間轉動的速度，可以反映出患兒的眼位控制能力，當患兒轉回的速度較慢、甚至不轉回來，說明患兒的控制力較差，反映出病情的嚴重程度。②交替遮蓋法：用遮眼板遮蓋這個孩子的右眼，然后迅速將遮眼板移到左眼，反復多次，可以觀察到雙眼交替地由外向中間轉動，這個就是交替遮蓋法。對于內斜視的患兒，進行交替遮蓋時，可以觀察到雙眼交替地由內到中間轉動。（3）三棱鏡檢查三棱鏡檢查是最為精確的測量斜視角的方法。將三棱鏡置于斜視眼前，將尖端朝向眼位偏斜的方向，以圖3為例，由于該患兒為外斜視，醫(yī)生將三棱鏡的尖端朝向外側，三棱鏡的基底在內側，讓患兒注視手電筒或者視標，進行交替遮蓋，觀察患兒眼球移動的情況。當選擇的三棱鏡度數(shù)較小時，在進行交替遮蓋時，患兒眼球仍會由外向中間移動，醫(yī)生需要逐漸增加三棱鏡度數(shù)，直至眼球不再移動為止，此時為斜視的中和點，所持的三棱鏡度數(shù)即為該患者實際的三棱鏡斜視角度，以Δ表示。（4）同視機檢查讓患兒雙眼同時觀看同視機中的畫片，檢查時一眼注視畫片的中心，檢查的醫(yī)生把對側眼的鏡筒調整到被檢查眼發(fā)光點位于瞳孔的中央，在刻度盤上可以直接讀取斜視度數(shù)，也以Δ表示，這個檢查結果為客觀斜視角，可以幫助診斷和手術設計。（5）眼球運動功能檢查醫(yī)生對孩子進行單眼運動檢查，觀察單眼是否有運動受限。還可以進行雙眼運動檢查，讓患兒注視手電筒或小的玩具，跟隨目標分別往正前方、右側、右上方、上方、左上方、左側、左下方、下方、右下方注視，即“米”字方向，觀察患兒九個運動方向的眼位，觀察是否有眼外肌的運動不足或亢進，對于判斷垂直斜視、麻痹性斜視等特別有幫助。（6）歪頭試驗臨床上有很多孩子從小表現(xiàn)為歪頭或斜頸，輾轉于多個科室就診。除了肌性斜頸（一側胸鎖乳突肌攣縮）和骨性斜頸（頸椎骨質發(fā)育畸形）之外，眼性斜頸也較為常見。眼性斜頸由先天性上斜肌麻痹引起，以圖6為例，患兒為左眼上斜肌麻痹，表現(xiàn)為左眼上斜視，由于左右眼視線不在一個平行線上，患兒會習慣性地往右側歪頭作為代償，即頭向右肩傾斜。而進行歪頭試驗時，將患兒的頭快速向左肩傾斜時，左眼會上漂，即歪頭試驗陽性。4）雙眼視功能檢查評估兒童的知覺狀態(tài)是評估斜視非常重要的項目，臨床上使用較多的是Worth四點燈和立體視檢查。（1）Worth四點燈試驗Worth四點燈常用于檢測融合和抑制，患兒戴紅-綠眼鏡，右眼前為紅玻片，左眼前為綠玻片，注視四個發(fā)光的圓圈（2個綠色，1個紅色，1個白色）。根據(jù)觀察到的燈的顏色和個數(shù)，判斷患兒的融合狀態(tài)，以及是否存在抑制。（2）Titmus立體圖最常用的兩種立體視檢查方法是輪廓立體視檢查（Titmus立體圖檢查）和隨機點立體視檢查（如Randot和Lang立體視檢查）。如圖7所示，Titmus立體圖由略微不同的圖形（蒼蠅、動物、圓圈）組成，戴上偏光眼鏡后，孩子可以看到立體圖，進而分辨準確不同的圖案，從而檢測出對應的立體視。Titmus立體圖中的圓圈立體圖能檢測出最高40弧秒的立體視。作者簡介許凱上海市兒童醫(yī)院眼科主治醫(yī)師醫(yī)學博士，畢業(yè)于復旦大學（附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院），致力于小兒眼科與斜弱視疾病的臨床與基礎研究。擅長各種類型斜視的診治、弱視訓練、近視防控、先天性白內障與發(fā)育性青光眼的診治。近三年在PNAS、experimentaleyeresearch等期刊發(fā)表SCI論文3篇。坐診時間：斜視弱視?？崎T診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周一上午普通門診：上海市兒童醫(yī)院（瀘定路院區(qū)）周三上午、周五上午、周六上午就診前請?zhí)崆奥?lián)系。2023年02月28日1015
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范春雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 北京愛爾英智眼科醫(yī)院 1、完善斜視術前眼科基本檢查項目：裸眼視力、矯正視力、主導眼綜合驗光的屈光結果與相應視功能檢查眼壓、外觀像與小瞳孔下眼底相同視機檢查（眼位與三級功能）4D視功能（近距離三級功能）三棱鏡鏡度測定（暗室下33cm與5m）特殊眼科檢查補充；斜視術前其它檢查與準備工作：空腹抽血生化指標檢測：凝血四項、生化八項、尿常規(guī)、血常規(guī)、乙肝五項、丙型肝炎抗體測定、梅毒螺旋抗體測定、人免疫缺陷病毒抗體測定、C-反應單白測定、糖化血紅蛋白測定心電圖、內科會診、淚道沖洗、配戴腕帶術前抗生素滴眼液使用：術前2-3天抗生素qid（每日四次）點眼(推薦成人左氧氟沙星滴眼液，兒童妥布霉素滴眼液)，術前一天則q2h（每2小時一次）點眼，發(fā)術前須知。2022年10月30日147
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