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曾忠友主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科 有一位50多歲的女士長期遭受關節(jié)疼痛折磨，看了很多的醫(yī)院和醫(yī)生，始終不能完全恢復到以前的狀態(tài)，她問：大夫，我這個關節(jié)炎還能治好嗎？這個問題確實很難回答，也是很多長期慢性關節(jié)疼痛的患者經(jīng)常提到的一個問題。這個問題問的太寬泛了，沒法一兩句話講清楚。另外，這個問題問的也比較絕對，科學的回答或許會讓人失望，但含糊的回答又不客觀，純屬忽悠人。下面，我們來詳細說一下關節(jié)炎治療的相關問題吧。首先，我們要搞清楚，“關節(jié)炎”是什么？關節(jié)炎不是一個確切的疾病，而是一個籠統(tǒng)的稱呼，只要是關節(jié)出現(xiàn)了不適，都可以通通劃歸到“關節(jié)炎”的范疇中去。從老百姓的角度看，似乎關節(jié)炎就是一個病，而從疾病的角度來講，關節(jié)炎只是疾病的“表象”，也就是說，關節(jié)炎是很多疾病外在雷同的表現(xiàn)，這一“表象”包括了關節(jié)的腫脹、關節(jié)的疼痛、關節(jié)的積液、關節(jié)的活動受限......而這些現(xiàn)象背后的確切原因就可能因人而異了。那為什么很多醫(yī)生也跟患者說，你得了“關節(jié)炎”呢？為什么不解釋清楚呢？有三種可能的原因：（1）很多關節(jié)炎的外在表象一樣，在一定時期內(nèi)沒有辦法區(qū)分開來，就是做很多檢查也可能區(qū)分不了，醫(yī)生沒有辦法給出正確答案。（2）門診時間比較緊張，醫(yī)生沒有時間解釋太多，為了患者理解方便，把某些疾病統(tǒng)稱為“關節(jié)炎”，而且治療的原則基本相同，所以沒有原則性錯誤。（3）看診的醫(yī)生不是關節(jié)外科?？漆t(yī)師，本身對關節(jié)疾病的認知就不是很充分，不能進行確切的診斷和鑒別診斷，只好跟病人說“你得了關節(jié)炎”。所以，我們可以看出，關節(jié)炎的混淆，既有疾病本身因素，也有醫(yī)生認知原因。因此，看關節(jié)炎還是找專科醫(yī)生或經(jīng)驗豐富的醫(yī)生更好一些。說到這里，還沒說到點子上。關節(jié)炎到底是什么呢？確切的講，關節(jié)炎包括哪些呢？形成關節(jié)炎的原因有哪些呢？這個就是涉及到關節(jié)炎的病因和病理生理學分類。關節(jié)炎按照病理生理學分類，可以分為兩大類：（1）非炎癥性關節(jié)炎：退化性關節(jié)炎和創(chuàng)傷性關節(jié)炎a) 退化性關節(jié)炎：通常情況下，是最常見的關節(jié)炎，也是我們口中常說的“關節(jié)炎”，大部分見于老人家，起因是關節(jié)軟骨的退化，也就是關節(jié)磨損了，老化了，因此也叫“老年性關節(jié)炎”。b) 創(chuàng)傷性關節(jié)炎：因為關節(jié)受過外傷，導致關節(jié)內(nèi)結構損傷，遷延不愈，逐漸加重，形成關節(jié)炎性改變，跟年齡關系不大，老人和年輕人只要膝關節(jié)受過較為嚴重創(chuàng)傷均可能發(fā)生。（2）炎癥性關節(jié)炎：感染性炎癥和非感染性炎癥a) 感染性關節(jié)炎：因為關節(jié)被細菌、真菌或者其他微生物感染所發(fā)生的關節(jié)炎，可以表現(xiàn)為急性紅腫熱痛，也可以表現(xiàn)為慢性腫痛，慢性腫痛表現(xiàn)者與退化性關節(jié)炎不易區(qū)分。b) 非感染性關節(jié)炎：又可以分為代謝性關節(jié)炎和風濕性關節(jié)炎，代謝性關節(jié)炎最常見的有痛風。風濕性關節(jié)炎大家更熟了，嘴上常說的類風濕就屬于風濕性關節(jié)炎，很多人把類風濕等同于風濕病，其實不是，風濕病有幾十上百種，類風濕只是其中一種。這樣簡單概括一下，基本上關節(jié)炎就說清楚了，可以看出，各種關節(jié)炎其發(fā)病機理完全不同，放在一起談能不能根治，是非常困難的一件事。然后，我們還要弄清楚，臨床上的“根治”是什么概念？“根治”這個概念就更加復雜了。其實，連醫(yī)生都沒法肯定，有沒有疾病可以根治？因為我們對于“根治”的定義并不確切，大家的理解和認知也并不相同。醫(yī)生和患者之間，對“根治”的概念理解不同。醫(yī)生與醫(yī)生之間，對“根治”的概念理解也不同。我對“根治”的理解是：同一個部位，同一個器官所發(fā)生的疾病，經(jīng)過治療后，致病原因消失、癥狀消除，相關的生理改變恢復正常，以后該部位不再因為“相同的致病原因”發(fā)生相同的疾病，或者不會因為“既往發(fā)病殘留異常病理改變”而導致其他不適殘留。嚴格來說，能做到“根治”的疾病并不多。舉兩個例子，一個是內(nèi)科病，一個是外科病。首先，說感冒吧，感冒是可以完全治好的，治好以后人體對某種感冒病毒產(chǎn)生抵抗力，一段時間內(nèi)不再發(fā)生感冒，咽喉和鼻腔也沒有什么不適了，這就算“根治”了。但是，很多時候，形成了慢性鼻炎或者慢性咽喉炎，你說這個感冒算不算根治呢？其次，說一下手術治療，如果長了個脂肪瘤，切除以后，局部病變完全沒有了，那就算根治了。但是，如果是膝關節(jié)外傷，導致韌帶斷裂，進行了重建手術，重建的韌帶當然不能和原裝的比，很多病人各方面都沒法恢復到原始狀態(tài)，這個能叫“根治”嗎？最后，我們再來看看關節(jié)炎是不是能夠根治？我們前面說了關節(jié)炎的不同分類，那么參照“根治”的概念，我們聊聊每一種關節(jié)炎是不是可以根治。首先談談退化性關節(jié)炎，退化性關節(jié)炎是關節(jié)內(nèi)結構的老化，就像汽車開久了零部件會老化。汽車老化以后，經(jīng)過保養(yǎng)和大修，更換零部件，更換機油......汽車功能會比修之前好很多，表面也可以噴漆，像新的一樣，但是內(nèi)部是不是和出廠一樣新的？答案是否定的，你怎么去修，除非把所有零件都換了，才可能恢復到出廠時狀態(tài)。但是人體不能這么干，關節(jié)出問題后，經(jīng)過治療，關節(jié)炎的癥狀可以改善，但是老化后的關節(jié)再也不能變回到年輕時的狀態(tài)，這就是不可逃避的現(xiàn)實。同理，創(chuàng)傷性關節(jié)炎，關節(jié)的改變更大，很多結構發(fā)生了破壞，是沒有辦法變回新的。還有感染性關節(jié)炎，感染可以完全控制，細菌等微生物也可以完全殺滅，但是感染過程中造成的滑膜增生，軟骨腐蝕，都是難以逆轉的。對于類風濕性關節(jié)炎和痛風性關節(jié)炎，由于其發(fā)病原因是沒辦法完全禁絕的，所以這兩種病，按照根治的概念去套的話，也是沒有辦法根治的。說到這里，其實已經(jīng)比較明確，人體的關節(jié)屬于消耗品，“關節(jié)炎”這一類的疾病，由于關節(jié)軟骨再生能力差等緣故，屬于發(fā)病后基本上無法根本逆轉的疾病，臨床上可以改善癥狀，也可以恢復一些，但是無法恢復到初始狀態(tài)。聽到這里，或許您已經(jīng)絕望了，其實，不用悲觀。因為“根治”在臨床治療上的意義并不大，我們更看中的是“臨床治愈”，更多采用“臨床治愈”來評估一個疾病的治療預后。關節(jié)炎的預后更多的是“臨床治愈”什么是“臨床治愈”呢？我們以退化性關節(jié)炎為例說一說。臨床治愈指的是關節(jié)炎雖然不能達到“根治”，但是患者的癥狀和體征大部分消失，不再出現(xiàn)急性發(fā)作，對生活的影響并不大，引導患者從生理和心理上適應關節(jié)的退化現(xiàn)象。臨床上，無論是保守治療還是手術治療，患者的關節(jié)炎最終達到的就是“臨床治愈”。對于骨關節(jié)炎的早中期，尚未達到手術指證，門診主要以口服藥物、理療，以及關節(jié)內(nèi)注射治療，大部分的患者都可以實現(xiàn)原有癥狀的八到九成的緩解，從明顯的疼痛轉變?yōu)橐话慊顒訜o受限，長距離行走有輕微疼痛。治療到了這個階段，再想進一步就比較難，很少有患者疼痛完全消失的，這是因為關節(jié)內(nèi)的結構已經(jīng)不再是年輕時的狀態(tài)了，所表現(xiàn)出來的功能肯定有所下降。我們的治療主要是治療急性的炎癥，緩解患者中重度的疼痛，或多或少會殘留點不適，這都是正常的現(xiàn)象。所以，在治療的時候，我們也會和患者進行詳細的溝通，讓患者明白臨床治愈的結果到底是什么樣，讓患者調(diào)整治療的預期，逐步從生理和心理上適應自己關節(jié)退化的現(xiàn)實。另外，如果關節(jié)炎比較重了，患者進行了手術治療。做關節(jié)鏡手術的，多數(shù)是對關節(jié)內(nèi)進行一些清理手術，把游離體清理出來，把造成關節(jié)積液的滑膜清理一下，也把撕裂的半月板修整一下。這一手術完成后，患者癥狀會得到改善，但是關節(jié)內(nèi)結構相當于進行了一次大修，但并不是換零件，功能還是有所欠缺的，手術后能夠恢復到原有功能的多少主要看關節(jié)破壞的情況。某些患者關節(jié)破壞比較重的，進行關節(jié)置換手術了，也就是相當于換零件了，換了零件就能恢復到正常嗎？也不一定，因為人造的關節(jié)始終沒法完全仿生原有的關節(jié)結構，功能上還是有一定的缺憾，能100%恢復原有功能的患者并不很多。但是，這也足夠用了，比手術前的功能改善多了，而且也不痛了，很多患者也是很滿意的。這也就是所謂的“臨床治愈”?？?結一句話，關節(jié)炎雖然沒有辦法“根治”，但是可以實現(xiàn)“臨床治愈”。調(diào)整治療預期，適應關節(jié)退變的狀態(tài)，患者恢復正常生活是可能的。2020年10月05日
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