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郭軍主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 男科 主持人：我們就來分別來探討一下。剛才鄧主任介紹了男性勃起功能障礙，原因是非常多樣的。北京醫(yī)院男科鄧庶民主任 鄧庶民：首先談性欲的問題。性欲包括兩個(gè)方面，一個(gè)是性欲低下，一個(gè)是性欲亢奮。性欲亢奮從病因的角度來講，包括生殖腺體的腫瘤以及腎上腺可以造成分泌雄激素過多，同時(shí)心理問題也可能會(huì)引起性欲亢奮，不過一般性欲亢奮尋求醫(yī)療幫助的不太多，因?yàn)榇蟛糠钟X得是正常的。 比較多見的是性欲低下，應(yīng)該從兩個(gè)方面考慮，第一個(gè)是病理性的原因，內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，比較常見的有睪丸功能低下、腎上腺功能低下、甲狀腺功能低下等，都可能會(huì)引起性功能低下，以及代謝性疾病或者營養(yǎng)不良也可能導(dǎo)致性欲低下。另外一種起性欲低下，我常說它是一種假象，這一類人不在少數(shù)，通常主要是因?yàn)樗霾缓眯陨钸@件事情，達(dá)不到自己預(yù)期的希望，或者他有一定的顧慮，對(duì)這個(gè)事情恐懼，有意回避，然后他看病的時(shí)候就會(huì)說自己性欲低下。這兩類人在臨床上要稍微的區(qū)分一下，處理是不一樣的。 主持人：性欲低下有沒有一個(gè)判斷的標(biāo)準(zhǔn)？是不是就是性冷淡？ 鄧庶民：如果性欲低下嚴(yán)重就變成了性冷淡。通常表現(xiàn)為，生理功能正常，凡是遇到和性有關(guān)的刺激，包括視、聽、嗅、接觸等，正常人都會(huì)有一個(gè)很自然的生理反應(yīng)，而性欲低下就沒有什么反應(yīng)。第二，他結(jié)婚以后，自然的要涉及到夫妻生活，他會(huì)來告訴醫(yī)生，“我怎么就不想這個(gè)事情呢？我覺得這個(gè)事情好象沒有什么意思”，可能就是性欲低。 主持人：一方面我們會(huì)排除一些生理方面的疾病。排除了以后如果沒有什么問題，可能是一種性欲低下的假象。 郭軍：要分析具體原因，最好夫妻一塊到醫(yī)院和醫(yī)生來分析原因。男性病還是建議夫妻同時(shí)過來看，現(xiàn)在科普的知識(shí)和網(wǎng)絡(luò)比較發(fā)達(dá)，性欲低下最好還是要在醫(yī)生指導(dǎo)下診斷，不要自己給自己戴帽子，有的人認(rèn)為從原來每天一次變成五天一次也叫性欲低下。 主持人：如果發(fā)現(xiàn)心理上存在一些問題，臨床上怎么對(duì)待這類病人？ 鄧庶民：剛才主持人說得很好，一旦要看性欲低下，作為一個(gè)專業(yè)醫(yī)生，首先要除外他的病理原因。如果是心理問題造成的，通常我們會(huì)非常自然的告訴患者，你不是性欲低下，只是因?yàn)檫@事辦不好，所以你才不去想，有意的回避，很多病人會(huì)認(rèn)可這種觀點(diǎn)。 一旦認(rèn)可以后，就要找他為什么出現(xiàn)這樣的情況。其中相當(dāng)大一部分是因?yàn)檫@個(gè)事情做不好，或者他自己覺得不理想，才會(huì)去回避。或者是受到性伴侶的指責(zé)、抱怨，才會(huì)去回避。既然知道了原因，給他一個(gè)建議，如果你的伴侶有類似的想法，最好一起來，我們一塊把這個(gè)事情告訴她，雙方理解了以后就會(huì)好一些。 第二點(diǎn)，通常這種人多多少少可能勃起功能有問題，或者性行為上確實(shí)可能有一定的欠缺，我們就要通過醫(yī)學(xué)的手段來幫助他，給他一定的治療。首先告訴他一些正確的相關(guān)知識(shí)，然后給他一定的治療，最后的結(jié)果是讓他知道他是沒有問題的，因?yàn)榉蚱扌陨钍切枰獙W(xué)習(xí)的，他可能通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)幫助了以后，加上他的學(xué)習(xí)和實(shí)踐過程，會(huì)把這個(gè)活動(dòng)改善，改善了以后所謂的性欲低下可能就會(huì)改善。 郭軍：剛才鄧主任說了一個(gè)情況，很多時(shí)候其實(shí)是性生活也是缺乏技巧。 勃起功能障礙，過去叫陽痿，就是不能勃起，或者是能勃起，但是不能維持勃起，一進(jìn)去就軟了，不能獲得一個(gè)滿意的性交。如果病程在三個(gè)月到半年，這才能叫勃起功能障礙。 我們跟病人舉例子，如果一個(gè)人很勞累，今天少吃一點(diǎn)東西，你就說胃有毛病嗎？尤其性生活本身就是一個(gè)技巧，所有人剛開始都激動(dòng)、興奮，環(huán)節(jié)掌握不好，肯定會(huì)掉鏈子，這也是正常的。2010年11月08日
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陳權(quán)副主任醫(yī)師 成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 泌尿外科 什么是性功能障礙？性功能障礙都有什么類型？ 男性性功能障礙并不是一個(gè)孤立的疾病，而是男性在性活動(dòng)過程中，包括性欲喚起、陰莖勃起、陰莖插入陰道、陰莖維持相當(dāng)時(shí)間勃起狀態(tài)和射精這五個(gè)連續(xù)的環(huán)節(jié)，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙就可以稱為性功能障礙。常見的是性欲異常包括性欲低下、性厭惡、性欲亢進(jìn)和性欲倒錯(cuò)、勃起障礙、插人障礙、射精障礙。射精障礙包括：射精過早、不射精和逆行射精。 性欲是人類的本能，是指對(duì)“性”的興趣和欲望。性欲高低差異很大，即使同一個(gè)人性欲的強(qiáng)弱在不同時(shí)期、不同場合、不同對(duì)象也不一樣。性欲還受生理、心理、道德、社會(huì)、年齡、身體健康狀況的影響。引起性欲低下的原因有心理性的，如工作、學(xué)習(xí)緊張、經(jīng)濟(jì)壓力大，社會(huì)人際關(guān)系緊張，性興奮中樞處于一種壓抑狀態(tài)；婚姻狀況不好，夫妻不和睦，也很難產(chǎn)生性欲望，某些疾病象先天性小睪丸、隱睪、睪丸萎縮、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、肝、腎、心、肺功能衰竭都可引起性欲低下；另外藥物也會(huì)使性欲低下，如利血平、心得安、甲基多巴、雙氫克尿唾、雌激素；長期酗酒、吸毒亦會(huì)使性欲下降。性欲亢進(jìn)是指性欲很強(qiáng)烈，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出一般人水平，不分晝夜均有性要求，甚至不分場合，不分對(duì)象。新婚、久別重逢的夫妻，性欲較平時(shí)強(qiáng)烈一些，則屬于正常。長期沉迷于色情小說、淫穢錄像，反復(fù)不斷地接受性刺激，使性中樞長期處于高度的興奮狀態(tài)，可導(dǎo)致心理性性欲亢進(jìn)。疾病產(chǎn)生的內(nèi)分泌失調(diào)是引起性欲亢進(jìn)的一大因素，如垂體腫瘤、睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、顱內(nèi)腫瘤也可造成性欲亢進(jìn)，甲狀腺功能亢進(jìn)早期也會(huì)表現(xiàn)出性欲亢進(jìn)。狂躁型精神分裂癥也會(huì)表現(xiàn)出性欲亢進(jìn)俗稱“花癡”。 勃起功能障礙簡稱ED。是指男性陰莖不能勃起，或勃起時(shí)間不夠，不能進(jìn)行滿意的性生活。引起ED的原因分為心理性、病理性。心理性ED見于工作緊張，事業(yè)受挫、精神緊張憂郁，陰莖勃起中樞處于壓抑狀態(tài)；或夫妻感情不和，互相缺乏交流，缺乏性的激情難以引起勃起；或性交失敗的經(jīng)歷使其產(chǎn)生性焦慮和恐懼，害怕再次失敗，越害怕越不能勃起。另外性刺激不適當(dāng)、不充分，也很難引起勃起。 病理性ED是由疾病引起。常見內(nèi)分泌性如睪丸因外傷、炎癥引起萎縮、垂體腫瘤、放療、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。神經(jīng)性ED如帕金森病、脊髓外傷、手術(shù)或骨盆骨折引起盆神經(jīng)的損傷，慢性酒精中毒、糖尿病、吸毒等都會(huì)引起外周神經(jīng)病變而致ED。動(dòng)脈粥樣硬化、陰莖動(dòng)脈供血不足會(huì)引起陰莖勃起不堅(jiān)，或不能勃起；糖尿病患者小動(dòng)脈也會(huì)引起病變導(dǎo)致ED；交感神經(jīng)功能亢進(jìn)引起平滑肌功能異常、白膜功能受損、陰莖靜脈閑合障礙、靜脈漏都會(huì)引起ED。許多藥物長期服用會(huì)導(dǎo)致ED，如抗精神病藥、抗抑郁藥、降壓藥、雌激素、雷尼替丁、抗癲癰藥。 插人障礙是指男子性欲正常，在接受性刺激后，陰莖能充分勃起，并且維持比較長時(shí)間的勃起狀態(tài)，但在嘗試性交時(shí)，陰莖不能插入陰道。心理性插人障礙大約占90．6％，主要是新婚夫妻缺乏性知識(shí)，不了解女性生殖道的方位和走向，加上新娘對(duì)性交的懼怕，致使新婚之夜性交失敗。如果多次失敗，男方誤以為自己性無能，女方如果配合不當(dāng)或帶有埋怨情緒就使男方更加憂郁、焦慮。病理性插人障礙包括男方、女方因素。男方自身因素包括先大性尿道下裂、小陰莖，隱匿型陰莖等。女方因素包括先天性無陰道、處女膜閉鎖、女性性功能障礙、性喚起障礙、陰道痙攣等。 射精障礙包括射精過快(早泄)、性交不射精、逆行射精．早泄是指男子射精過快，通常將陰莖插入陰道不足1分鐘，或還未插入陰道就射精，或提插不足15次稱之為早泄；近年在門診遇到很多自稱為“早泄”的患者，他們的標(biāo)準(zhǔn)是以對(duì)方的感受為標(biāo)準(zhǔn)，或要求性交時(shí)間絕對(duì)延長。早泄多因性知識(shí)不足，性經(jīng)驗(yàn)不夠，缺乏自我控制射精的能力，過于興奮、渴望，急于追求享受男子性高潮來臨的舒適感，不顧女方的感受，因?yàn)榕d奮、渴望可以提前達(dá)到射精闌；夫妻間缺乏對(duì)性反應(yīng)、性感受的信息交流；過分緊張、激動(dòng)會(huì)妨礙高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)射精中樞的抑制，因而會(huì)引起過早射精；青年時(shí)期自慰偷偷摸摸，培養(yǎng)了快速射精的習(xí)慣；女方缺乏性興趣，夫妻性生活只是“例行公事”，長期要求丈夫快速射精。總之早泄以心理性因素為多。腦腫瘤、多發(fā)性神經(jīng)炎尿道炎、前列腺炎時(shí)性交的刺激加快射精的發(fā)生。不射精是指陰莖勃起堅(jiān)硬，性交持續(xù)時(shí)間很長，但達(dá)不到情欲高潮和性快感，最后失去性交興趣，陰莖逐漸疲軟而告結(jié)束。不少患者受“惜精”觀念的影響，誤認(rèn)為“一滴精等干十滴血”，長期控制自己不射精；有的不愿意要孩子，利用控制射精的方法，實(shí)施避孕，久而久之，便成了不射精；也有一部分人，性知識(shí)缺乏，不知道陰莖插入陰道后，需要快速抽動(dòng)才能射精；也有不少病人，年輕時(shí)自慰用強(qiáng)刺激的方式獲得性快感，如雙側(cè)大腿使勁摩擦陰莖排精，或以臥式姿勢，讓陰莖與床板強(qiáng)烈摩擦獲得射精，長期養(yǎng)成了強(qiáng)刺激才能射精的習(xí)慣，使射精域值升高，性交姿勢達(dá)不到這一域值而引起性交不射精；脊髓損傷、盆腔手術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)引起不射精。 逆行射精是指性欲正常，陰莖勃起良好，在性交時(shí)有射精感覺，有情欲高潮，但無精液從尿道外口排出，而從后尿道逆流進(jìn)入膀胱。此類患者射精后，排出尿液呈混濁，多泡沫，有果糖，尿液離心沉淀后可檢出大量精子。逆行射精主要是由于膀朧頸關(guān)閉功能失調(diào)引起，因此大多是疾病引起。如先天性尿道瓣膜疾病、膀朧憩室、先天性脊柱裂、尿道狹窄，巨大膀朧結(jié)石，直腸癌手術(shù)，均可能造成逆行射精。 男性性功能障礙是影響男性生殖健康的主要疾病之一，直接影響男性的自尊心和心理健康，損害夫妻感情及家庭穩(wěn)定，成為很多成年男性的難言之隱。隨著性教育的逐步普及，人們的性觀念和性態(tài)度正在發(fā)生一些改變，“性學(xué)熱”正在悄悄興起，追求性健康、性和諧和性幸福正在成為一種時(shí)尚，1975年WHO就曾公告：個(gè)人的最基木的權(quán)利包括了性健康的權(quán)利和享受，有控制性與生殖行為的權(quán)利，并要與社會(huì)人文道德規(guī)范相一致。我國著名思想家、析學(xué)家孟子，早在公元前300年左右就提出了“食、色，性也”的觀點(diǎn)，闡明了性健康不僅是人類整體健康的重要組成部分，而且是人類生命活動(dòng)的基木要素之一。因此我們大可不必談性色變，而應(yīng)有病治病無病防病。2010年05月15日96253
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唐文豪主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 勃起功能障礙勃起功能障礙（erectile dysfunction, ED）是男性最常見的性功能障礙之一，1993年美國NIH（National Institute of Health）把ED定義為“男性陰莖不能達(dá)到或維持充分勃起以進(jìn)行滿意性交的性功能障礙”。新定義中ED不僅指陰莖不能勃起，而且還包括陰莖不能維持勃起，即性生活中陰莖勃起時(shí)間不夠。一、勃起功能障礙的流行病學(xué)ED的流行病學(xué)主要研究ED在一般人群和特殊人群中分布情況和ED的危險(xiǎn)因子。由于傳統(tǒng)上對(duì)性問題的避諱，很多患者不去就醫(yī)或不能坦訴自己的病情，相關(guān)的研究也起步較晚；現(xiàn)有的資料主要來自白種人，其中多數(shù)又是針對(duì)老年男性和泌尿外科或男科門診就診的患者等特殊人群，所以目前ED流行病學(xué)研究尚不盡人意。由Feldman等進(jìn)行的馬薩諸塞男性老齡化研究（Massachusetts Male Aging Study, MMAS）是目前最全面、最規(guī)范和最可信的關(guān)于勃起功能障礙的流行病學(xué)研究，這項(xiàng)研究共隨機(jī)抽取了1290名40～70歲的男性，其患病率為52.0±1.3%，據(jù)此資料推斷美國男性此年齡段約有1800萬人患有ED；但MMAS調(diào)查中的1290名男性主要是城鎮(zhèn)中產(chǎn)階級(jí)的白種男性。中國的冷靜調(diào)查了1582名城市男性，ED的患病率為73.1%。由于ED暴露性差、概念的變遷以及人群選擇等問題，故現(xiàn)有資料尚不能得出ED在一般人群中的患病率。ED的危險(xiǎn)因子主要有年齡、心理因素、軀體疾病、藥物、外傷手術(shù)等醫(yī)源性因素和不良生活方式等。㈠ 年齡隨著年齡的增加，除了性欲下降，勃起功能也會(huì)發(fā)生很大變化；陰莖的敏感度也會(huì)下降，陰莖達(dá)到勃起所需時(shí)間延長；心理刺激對(duì)陰莖勃起影響下降，陰莖勃起將更多地依賴軀體刺激；陰莖夜間勃起的頻率和持續(xù)時(shí)間也會(huì)減少；同時(shí)，性交時(shí)性快感與射精時(shí)的力度和精液量也會(huì)下降。一般認(rèn)為隨著年齡增長，ED患病率有增加的趨勢。1992年NIH共識(shí)會(huì)議（NIH Consensus Conference）認(rèn)為：年齡是與ED關(guān)系密切的間接危險(xiǎn)因子，它能提高直接危險(xiǎn)因子致病的可能性。㈡ 心理因素心理因素通過特殊機(jī)制導(dǎo)致ED發(fā)生。MMAS研究發(fā)現(xiàn)：嚴(yán)重精神壓抑者、脾氣暴躁者和有強(qiáng)烈統(tǒng)治欲的男性中，中度ED的患病率分別為35%、35%和15%；重度ED患病率分別為16%、19%和7.9%。器質(zhì)性勃起功能障礙長期得不到有效治療，會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，后者會(huì)使病情進(jìn)一步加重，甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槊艿闹饕矫妗＂?軀體疾病傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，引起ED的原因中，器質(zhì)性原因占10%左右，心理性原因占90%左右。然而隨著男科學(xué)的發(fā)展和許多新的診療技術(shù)的應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)單純心理性或單純器質(zhì)性勃起功能障礙很少，絕大部分是兩者兼而有之。勃起功能障礙主要與下列軀體疾病有關(guān)（其相應(yīng)的患病率見表1）：心血管疾病本身的危險(xiǎn)因子如年齡、高血脂、吸煙等亦為ED的危險(xiǎn)因子，研究提示ED開始治療前應(yīng)評(píng)價(jià)患者的心血管狀態(tài)，因?yàn)镋D可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)。糖尿病可導(dǎo)致全身血管和神經(jīng)病變，從而可能引起ED。研究發(fā)現(xiàn)血清總膽固醇越高、高密度脂蛋白越低，發(fā)生ED的可能性就越大。另外，慢性腎功不全、高泌乳素血癥、腎上腺疾病、甲狀腺疾病、陰莖硬結(jié)癥等軀體疾病均可導(dǎo)致ED。表1：常見軀體疾病ED的患病率 疾病 ED的患病率（%） 缺血性心臟病 61高血壓 15 外周血管病 86 動(dòng)脈硬化 40糖尿病（I型） 49 糖尿?。↖I型） 71 慢性腎功不全（接受透析的患者）50～75 多發(fā)性硬化病 71 中風(fēng) 86 陰莖硬結(jié)癥 30～75 潰瘍病 18 關(guān)節(jié)炎 15 過敏癥 12 肝硬化（酒精性） 50～70 肝硬化（非酒精性） 25 慢阻肺 30重度抑郁癥 90㈣ 藥物有研究表明，與藥物有關(guān)的ED占25%，但這些資料多來自臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道等，缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)方面的研究。常見與ED有關(guān)的藥物見表2。表2：常見與ED有關(guān)的藥物藥物分類 藥物 利尿藥 噻嗪類利尿藥、安體舒通 降壓藥 可樂定、甲基多巴、利血平、β受體阻滯劑、胍乙啶、異搏定 心臟病藥物 冠心平、地高辛 抗抑郁藥 三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、鋰劑 H2受體阻滯劑 雷尼替丁、西瞇替叮 激素類藥物 雌激素、黃體酮、皮質(zhì)激素、環(huán)丙孕酮、促性腺激素釋放激素類似物 細(xì)胞毒性藥物 環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤 抗膽堿類藥物 磷酸丙吡胺、胃復(fù)安 安定藥 甲哌硫丙嗪 其他 保列治、非甾體抗炎藥㈤ 外傷、手術(shù)等醫(yī)源性因素任何損傷陰莖神經(jīng)支配、血管供應(yīng)和雄激素來源的外傷或手術(shù)，包括由此引起的心理性因素都可能導(dǎo)致ED?？赡苡绊懩行圆鸸δ艿氖中g(shù)見表3。表3：常見影響勃起功能的外科手術(shù)手術(shù)分類 常見手術(shù) 易損傷勃起中樞的手術(shù) 腦部手術(shù)（顱內(nèi)腫瘤和血管病變的手術(shù)等）、脊椎手術(shù)（如腰椎融合術(shù)、脊髓和腰骶部腫瘤手術(shù)等） 易損傷交感神經(jīng)的手術(shù) 腹膜后淋巴清掃術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)等 易損傷盆腔副交感神經(jīng)的手術(shù) 根治性全膀胱切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合徑路直腸切除術(shù)、經(jīng)腹直腸切除術(shù)、良性前列腺切除術(shù)和尿道手術(shù)等 可能影響陰莖血供的手術(shù) 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、腎移植術(shù)、陰莖異常勃起分流術(shù)、主動(dòng)脈-髂血管的手術(shù)等可能損傷陰莖海綿體的手術(shù) 陰莖硬結(jié)癥的斑快切除術(shù)等 影響雄激素來源的手術(shù) 雙側(cè)睪丸切除術(shù)等㈥ 不良生活方式一些研究提示吸煙是ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且可能協(xié)同或增強(qiáng)其它危險(xiǎn)因子的作用，但ED的發(fā)病率與當(dāng)前或終生吸煙量無依賴關(guān)系。飲酒能提高欲望，但可能會(huì)降低性功能。長期吸毒的男性患ED的可能性也會(huì)增加。二、陰莖勃起的生理從本質(zhì)上說，陰莖勃起過程是一系列神經(jīng)血管活動(dòng)，控制陰莖勃起與松弛的神經(jīng)主要有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。沒有受到性刺激時(shí)，以交感神經(jīng)作用為主，動(dòng)脈平滑肌收縮，陰莖海綿體小梁也收縮，小梁間隙空虛，動(dòng)脈流入量明顯減少并與靜脈流出量基本平衡，陰莖處于疲軟狀態(tài)；當(dāng)受到性刺激副交感神經(jīng)作用為主時(shí)，動(dòng)脈平滑肌舒張，動(dòng)脈流入量急劇增加，同時(shí)陰莖海綿體小梁松弛，小梁間隙擴(kuò)大，壓迫白膜下小靜脈，靜脈流出量減少，陰莖勃起(見圖1)。圖1：陰莖勃起機(jī)制模式圖。勃起分為反射性勃起、心因性勃起和夜間勃起。反射性勃起是指感觀刺激通過陰部神經(jīng)和骶髄性中樞產(chǎn)生的勃起。反射性勃起是通過神經(jīng)反射完成的，其反射弧的傳入神經(jīng)為陰莖背神經(jīng)和會(huì)陰神經(jīng)，傳出神經(jīng)為骶部的副交感神經(jīng)。脊髓、脊神經(jīng)根、盆神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)以及海綿體神經(jīng)的損傷會(huì)導(dǎo)致發(fā)射性勃起的消失；脊髓損傷對(duì)勃起功能的影響與損傷高度有關(guān)，脊髓胸段以上的損傷影響不大，以下部位的損傷則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至導(dǎo)致反射性勃起的消失。心因性勃起是大腦產(chǎn)生的性意識(shí)所引起的陰莖勃起。心因性勃起與反射性勃起相互協(xié)同，心因性勃起在年輕人中多見，隨年齡的增加而逐漸減少。夜間勃起，又稱夜間陰莖腫脹（nocturnal penile tumescene, NPT）是指發(fā)生在睡眠中快速動(dòng)眼時(shí)相的陰莖勃起。包括嬰兒和老年男性在內(nèi)的所有健康男性都會(huì)發(fā)生NPT ，NPT的機(jī)理尚未發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)研究者認(rèn)為與睡眠時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞信息至骶部副交感神經(jīng)叢有關(guān)。正常男性每晚平均有三次以上的NPT，總共大約100分鐘。NPT的有無是臨床上鑒別心理性勃起功能障礙和器質(zhì)性勃起功能障礙的重要方面。一般來說，陰莖勃起功能隨著年齡增加而減低。隨著年齡的增加，陰莖可能需要更強(qiáng)的刺激來達(dá)到勃起，并且性高潮的強(qiáng)烈性、性生活的頻率都有減弱的趨勢，同時(shí)兩次勃起的間隔時(shí)間也會(huì)延長。但隨著年齡的增加，各種疾病的罹患率和各種藥物的使用率都會(huì)相應(yīng)地增加，因此，有時(shí)勃起功能障礙的變化很難區(qū)分為是由于老齡引起的還是由于疾病或藥物引起的。三、勃起功能障礙的病理生理學(xué)分類從病理生理學(xué)角度，ED主要分為心理性、動(dòng)脈性、靜脈性、內(nèi)分泌性、神經(jīng)性和醫(yī)源性ED等。心理性ED。正常性交除了要求雙方有健全的神經(jīng)、血管和內(nèi)分泌等方面的生理功能，還要求雙方心理上是健康的。如果夫妻之間感情淡漠、性交環(huán)境不佳、存在影響性刺激和性興奮反應(yīng)的因素等，則可能導(dǎo)致ED。心理方面問題主要有易患因素，如壓制性教育、性教育缺乏、性創(chuàng)傷史和家庭關(guān)系的困饒等；促成因素，如老齡、配偶不忠、對(duì)性生活不合理的過高期望、壓制與焦慮和失去伴侶等；維持因素，如性交焦慮、性伴侶的吸引力下降、性交流的缺乏和性伴侶間的一般關(guān)系較差等。動(dòng)脈性ED。各種影響陰莖內(nèi)外動(dòng)脈的疾病，只要影響了陰莖的血供，都可能導(dǎo)致ED。最常見的動(dòng)脈病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，從主動(dòng)脈到陰莖動(dòng)脈的任何部位發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化均可導(dǎo)致ED。此外，主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈手術(shù)、腎移植等醫(yī)源性因素；骨盆骨折、會(huì)陰閉合傷等外傷以及放療和異常勃起損傷動(dòng)脈時(shí)都可引起ED。靜脈性ED。正常勃起功能的維持除了要有充足的動(dòng)脈血流入，還要求有正常的靜脈閉合機(jī)制，如果靜脈閉合機(jī)制障礙，將使大量血液從未閉合的靜脈流出陰莖。靜脈性ED主要由于先天性或手術(shù)造成的異常靜脈通道和平滑肌功能障礙或白膜功能受損造成的靜脈閉合機(jī)制障礙引起的。內(nèi)分泌性ED。睪酮是維持正常勃起的一個(gè)重要因素，原發(fā)性或繼發(fā)性性腺功能減退癥可能導(dǎo)致血清睪酮水平降低，從而引起ED。甲狀腺功能異?？捎绊懴虑鹉X-垂體-睪丸軸，也可導(dǎo)致ED。神經(jīng)性ED。中樞或外周神經(jīng)損傷也可導(dǎo)致ED。此外，藥物或手術(shù)等醫(yī)源性因素也可導(dǎo)致ED。四、勃起功能障礙的診斷可通過詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來診斷ED。㈠ 病史一份詳盡的病史對(duì)于臨床醫(yī)生非常重要，因?yàn)樗梢蕴崾炯膊〉牟∫颍瑥亩兄诩膊〉脑\斷和治療。病史詢問包括現(xiàn)病史和既往史等。由于受傳統(tǒng)觀念的影響，ED患者往往對(duì)自己的病情難于啟齒，因此患者就診環(huán)境應(yīng)該安靜舒適，泌尿外科或男科醫(yī)師應(yīng)爭取患者的信任，以便獲取客觀詳細(xì)的臨床資料?，F(xiàn)病史應(yīng)主要回答以下3個(gè)問題：⒈除了ED之外，患者是否合并其它性功能障礙？臨床上，ED患者往往同時(shí)伴有早泄，有些患者還伴有射精異常和性欲減退等性功能障礙。⒉勃起功能障礙的程度？這主要根據(jù)國際勃起功能評(píng)分-5（International Index of Erectile Function 5, IIEF-5）來進(jìn)行。⒊是心理性ED還是器質(zhì)性ED？兩者病史方面的鑒別要點(diǎn)見表5。表4：在病史方面，心理性ED和器質(zhì)性ED的鑒別要點(diǎn) 心理性 器質(zhì)性發(fā)病 突然 緩慢病程 斷續(xù) 持續(xù)直接原因 有心理性原因 無心理性原因條件 與有的性伴侶能勃起 任何情況下都不能勃起晨間勃起 有 無夜間勃起 有 無手淫 能正常勃起 無勃起 既往史。要進(jìn)行精神心理、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等進(jìn)行回顧，其中心血管系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)最為重要。此外，還要詢問患者的用藥情況、是否有外傷或手術(shù)史和患者是否吸煙飲酒等。為了量化勃起功能障礙的程度，研究者設(shè)計(jì)了各種問卷，其中目前常用的是1995年O’Leary設(shè)計(jì)的男性性功能問卷(Brief Male Sexual Function Inventory for Urology)和1997年Rosen設(shè)計(jì)的IIEF。1998年Rosen又將IIEF的15個(gè)問題簡化成5個(gè)問題：其中3個(gè)問題涉及勃起功能，1個(gè)問題涉及性生活總體滿意度，還有一個(gè)問題涉及患者對(duì)陰莖勃起和維持陰莖勃起的信心，這就是著名的IIEF-5（見表5）。根據(jù)IIEF-5，可把勃起功能障礙分為：>21分，沒有勃起功能障礙；12～21分為輕度勃起功能障礙；8～11分為中度勃起功能障礙；5～7分為重度勃起功能障礙，也稱完全性勃起功能障礙。IIEF-5的敏感度為98%，特異性為88%。表5：勃起功能國際問卷（IIEF-5）問題0分1分2分3分4分5分得分1對(duì)陰莖勃起及維持勃起有多少信心 很低低中等高很高2受到性刺激后，有多少次陰莖能堅(jiān)挺地插入陰道無性活動(dòng)幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)間大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次3性交時(shí)，有多少次能在進(jìn)入陰道后維持陰莖的勃起沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)間大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次4性交時(shí)，保持勃起至性交完畢有多大困難沒有嘗試性交非常困難很困難有困難有點(diǎn)困難不困難5嘗試性交時(shí)，是否感到滿足沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有只有幾次有時(shí)或大約一半時(shí)間大多數(shù)時(shí)候幾乎每次或每次㈡ 體格檢查應(yīng)注意觀察患者的體形、毛發(fā)及皮下脂肪分布、第二性征和有無男性乳房女性化等。還需測定血壓和四肢脈搏，有無肝脾腫大等。應(yīng)進(jìn)行下腹部、下肢、會(huì)陰及陰莖的痛溫覺和球海綿體反射等神經(jīng)系統(tǒng)方面的檢查。應(yīng)注意檢查患者陰莖大小、外形，包皮有無異常，仔細(xì)觸診陰莖海綿體；檢查患者睪丸大小、質(zhì)地，有無睪丸鞘膜積液、精索靜脈曲張等；行肛門指診檢查前列腺的情況。㈢ 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、肝腎功能和血脂測定對(duì)于發(fā)現(xiàn)糖尿病、肝腎疾患和高脂血癥等是很有幫助的。此外，尚需進(jìn)行一些特殊檢查。1內(nèi)分泌功能檢測激素檢測是否作為常規(guī)檢查尚存在爭議，有研究者指出勃起功能障礙患者無需常規(guī)進(jìn)行激素檢測，只有患者有明顯的性欲減退和出現(xiàn)相關(guān)體征才進(jìn)行激素檢測。激素檢測主要有：⑴睪酮常采用放免法。但應(yīng)注意睪酮分泌存在晝夜差異，分泌高峰出現(xiàn)在清晨，因此宜在上午8~9點(diǎn)鐘抽血，1小時(shí)內(nèi)每隔15~20分鐘抽血一次，共3次，然后將血混在一起進(jìn)行檢測。但睪酮水平與勃起功能的關(guān)系仍不明確，只有2~20%的勃起功能障礙患者伴有睪酮水平的降低。⑵泌乳素多采用放免法。凡性欲與勃起功能同時(shí)下降者，尤其是年輕人，應(yīng)高度懷疑垂體瘤造成的高泌乳素血癥。當(dāng)泌乳素≥20ng/ml時(shí)應(yīng)懷疑有泌乳素瘤。⑶LH和FSH多采用放免法。LH和FSH的分泌呈脈沖式，抽血方法與睪酮相似，以混合血為宜。⑷甲狀腺激素甲狀腺功能異常可引起勃起功能障礙，凡懷疑有甲狀腺功能亢進(jìn)或功能低下者應(yīng)檢測甲狀腺激素。⑸GnRH刺激試驗(yàn)正常成年男性注射GnRH 15分鐘或30～60分鐘后，LH升高為基礎(chǔ)值的2倍以上。低于2倍則為反應(yīng)低弱；高于3倍則為反應(yīng)活躍；峰值出現(xiàn)在60分鐘以后則為反應(yīng)延遲。若注藥后LH反應(yīng)低弱或無反應(yīng)，則提示垂體病變；若反應(yīng)延遲，則提示下丘腦病變；若LH基礎(chǔ)值低且對(duì)GnRH反應(yīng)正常或活躍，則提示青春期發(fā)育遲緩的可能。⑹克羅米芬刺激試驗(yàn)克羅米芬具有抗雌激素作用，在下丘腦與內(nèi)源性雌激素爭奪受體，產(chǎn)生雌激素缺乏的效應(yīng)，從而刺激下丘腦分泌釋放GnRH，GnRH作用于垂體使LH和FSH分泌增加，LH又作用于睪丸間質(zhì)的Leydig細(xì)胞，促進(jìn)睪酮的分泌。正常成年男性在用藥后第10天，LH較自身基礎(chǔ)值升高50～250%，F(xiàn)SH升高30～200%，睪酮升高30～220%。如果GnRH刺激試驗(yàn)正常而對(duì)克羅米芬無反應(yīng)，則提示病變在下丘腦；若對(duì)GnRH刺激無反應(yīng)，提示病變在垂體。⑺HCG刺激試驗(yàn)HCG的作用類似于LH，可刺激睪丸間質(zhì)Leydig細(xì)胞分泌睪酮。正常男性使用HCG后睪酮水平是用藥前的2倍。HCG無反應(yīng)，則提示睪丸間質(zhì)細(xì)胞功能缺乏。2陰莖血管功能檢查⑴陰莖肱動(dòng)脈血壓指數(shù)（penile brachial index, PBI）采用Doppler超聲監(jiān)測儀測量陰莖兩側(cè)陰莖海綿體內(nèi)動(dòng)脈血壓，其收縮壓與肱動(dòng)脈壓的比值即為PBI。正常男性PBI＞0.75，40歲以下可能在0.6～0.7之間；PBI＜0.6提示有可能動(dòng)脈供血障礙。⑵陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物試驗(yàn)（intracavernous injection, ICI）常用的藥物有罌粟堿、酚妥拉明和前列腺素E1（PGE1）。注射方法見圖2（A、B和C）。檢查的具體方法有多種，臨床上可采用Juenemann的方法。此方法的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：E0，陰莖沒有膨脹；E1，陰莖開始膨脹；E2，陰莖中度膨脹；E3陰莖充分膨脹；E4，陰莖充分膨脹伴中等硬度；E5，陰莖充分膨脹伴充分硬度。具體操作：先在陰莖海綿體內(nèi)注射含15 mg罌粟堿和0.5 mg酚妥拉明的混合注射液0.25 ml，如果陰莖勃起達(dá)到E4～E5級(jí)，則不再用藥；如果陰莖勃起在E0～E3級(jí)，則增加用藥量1 ml，2 ml 和3 ml（最大至3 ml），直至陰莖勃起達(dá)到E4～E5級(jí)。用藥量0.25～0.5 ml時(shí)陰莖勃起能達(dá)到E4～E5級(jí)，則提示陰莖血管功能正常；用藥量0.5～3 ml時(shí)陰莖勃起才能達(dá)到E4～E5級(jí)，則提示陰莖動(dòng)脈或陰莖海綿體功能障礙；無反應(yīng)者，即E0～E3級(jí)，則提示陰莖靜脈或陰莖海綿體功能障礙。圖2：陰莖海綿體注射方法示意圖。A、B圖示注射部位；C圖示注射角度。⑶彩色雙功能超聲檢查（Color Duplex Ultrasonography, CDU）利用彩色雙功能超聲技術(shù)可檢測陰莖動(dòng)脈收縮期最大血流流率（PSV）、舒張末期血流流率（EDV）和阻抗指數(shù)（RI）（見圖3A、B和C）。PSV是評(píng)估陰莖動(dòng)脈血供的重要指標(biāo)，其正常值有研究者定義為＞25 cm/s，有的則定義為＞28cm/s，低于此值則提示陰莖海綿體動(dòng)脈可能存在異常。EDV是評(píng)估陰莖背靜脈閉合功能的重要指標(biāo)， EDV正常應(yīng)＜5 cm/s，高于此值則提示可能存在陰莖背靜脈閉合功能不全。RI是指（PSV－EDV）/PSV的比值。正常男性RI的平均值為0.99；單純動(dòng)脈功能不全的RI平均值為0.96，較正常略低，但兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性差異；單純靜脈閉合功能不全的RI平均值為0.71；動(dòng)靜脈都異常者，RI為0.63。圖3 A：CDU記錄的陰莖動(dòng)脈波形示意圖。圖3 B：CDU記錄的正常陰莖動(dòng)脈影像。圖3C：CDU記錄的陰莖動(dòng)脈供血不全的影像。盡管CDU檢查具有無創(chuàng)、簡單、安全等優(yōu)點(diǎn)，但由于操作者的操作技術(shù)、超聲設(shè)備、各研究者選擇的樣本量以及測量間隔不同等因素，在臨床上尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)。⑷陰莖海綿體測壓（Cavernosometry, CM）CM的診斷指標(biāo)主要有誘導(dǎo)勃起的灌注流率（IF）、維持勃起的灌注流率（MF）、IF/IM和壓力跌差（PLC）。正常男性MF＜10 ml/min，通常＜5 ml/min；如果MF＞10 ml/min，則提示靜脈閉合不全，MF＞40 ml/min，提示顯著性靜脈閉合不全。⑸陰莖海綿體造影（Cavernosography）ICI檢查提示有靜脈漏的患者可通過陰莖海綿體造影進(jìn)一步明確靜脈漏的部位。陰莖海綿體造影靜脈漏的X線表現(xiàn)為：背深靜脈和前列腺周靜脈叢顯影或背淺靜脈顯影；陰部內(nèi)外靜脈系統(tǒng)顯影；陰莖淺靜脈顯影；尿道海綿體顯影；少數(shù)患者表現(xiàn)為會(huì)陰叢顯影（見圖4A、B和C）。圖4A：陰莖海綿體造影手術(shù)。圖4B：正常勃起陰莖的海綿體造影影像。圖4C：靜脈漏的海綿體造影影像。⑹選擇性陰莖動(dòng)脈造影選擇性陰莖動(dòng)脈造影是評(píng)估陰莖血供異常定位和定性的主要方法，是評(píng)價(jià)陰莖動(dòng)脈血供的金標(biāo)準(zhǔn)。選擇性陰莖動(dòng)脈造影可清楚地觀察到陰部動(dòng)脈、陰莖背動(dòng)脈、陰莖海面體動(dòng)脈及其分支，一般對(duì)骨盆骨折后出現(xiàn)ED、年輕男性原發(fā)性ED且疑有陰部動(dòng)脈血管畸形、主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈狹窄或阻塞病變以及經(jīng)藥物治療無效擬行血管重建術(shù)等患者，可考慮進(jìn)行選擇性陰莖動(dòng)脈造影。但此項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，對(duì)伴有嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心機(jī)梗塞和脈管炎等疾病的患者，應(yīng)禁忌進(jìn)行（見圖5A、B和C）。圖5A:正常陰莖動(dòng)脈造影影像。箭頭示陰部內(nèi)動(dòng)脈的三個(gè)終末分支。圖5B:髂內(nèi)動(dòng)脈狹窄和陰部內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端堵塞的陰莖動(dòng)脈造影影像。1，髂內(nèi)動(dòng)脈；2，臀上動(dòng)脈；3，臀下動(dòng)脈；4，閉孔動(dòng)脈；5，陰部內(nèi)動(dòng)脈。圖5C:陰莖深動(dòng)脈發(fā)育不全的陰莖動(dòng)脈造影影像。1，閉孔動(dòng)脈；2，陰部內(nèi)動(dòng)脈；3，陰莖深動(dòng)脈；4，會(huì)陰動(dòng)脈；5，陰莖背動(dòng)脈。3勃起功能障礙的神經(jīng)檢測⑴海綿體肌電圖（corpus cavernosum electromyogram, cc-EMG）陰莖海綿體平滑肌分布有豐富的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，記錄海面體平滑肌的電位變化是評(píng)估自主神經(jīng)整體功能的最直接的方法。研究表明：當(dāng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)（胸11以上的損傷），cc-EMG的電位時(shí)程延長至28秒～2分，而波幅和波寬與正常人相似，多見揮鞭樣波，少見爆發(fā)波；當(dāng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷時(shí)，cc-EMG可有短時(shí)程低幅波和短時(shí)程高幅波兩種形態(tài)的電位變化。⑵交感皮膚反應(yīng)（sympathetic skin responses, SSR）感覺或情感刺激可引起健康人自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，并引起交感－汗腺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配區(qū)域皮膚電位變化，這就是SSR。有研究表明，ED患者SSR的平均波幅明顯低于健康男性。⑶骶髄生殖反射時(shí)(sacral reflex latency, SRL)生殖骶髄反射弧的中樞位于骶髄（S2~4），其傳入支是陰部神經(jīng)的感覺纖維，傳出支是盆神經(jīng)和海綿體神經(jīng)中的副交感纖維。SRL是指從電流刺激開始到肌電反應(yīng)開始，其正常值因各個(gè)實(shí)驗(yàn)室具體條件不同而有所不同，但SRL>50 ms則肯定提示異常。⑷生殖皮層體感誘發(fā)電位（cotical pudendal evoked potentials, CPEPs）CPEPs是檢測陰莖背神經(jīng)到大腦皮層生殖投射區(qū)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路是否正常的方法。正常人的PI波潛伏期<45 ms。⑸生殖脊髓體感誘發(fā)電位(spinal pudendal evoked potentials, SPEPs)SPEPs基本與CPEPs一致，只不過SPEPs是檢測神經(jīng)傳導(dǎo)通路外周部分的；若與CPEPs結(jié)合，則可以對(duì)病損進(jìn)行定位診斷。正常男性從電刺激到N1波起始處的潛伏期<13 ms。⑹生殖皮層運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(cortical motor evoked potentials, CMEPs)CMEPs是用于檢測大腦皮層生殖運(yùn)動(dòng)區(qū)到陰莖海綿體之間神經(jīng)傳導(dǎo)通路結(jié)構(gòu)與功能的方法。正常男性從刺激開始到肌電反應(yīng)起始處的潛伏期應(yīng)<26 ms。⑺生殖脊髓運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(spinal motor evoked potentials, SMEPs)SMEPs基本與CMEPs一致，只不過SMEPs是檢測運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路外周部分的；若與CMEPs結(jié)合，則可以對(duì)病損進(jìn)行定位診斷。正常男性從電刺激到肌電反應(yīng)波起始處的潛伏期<10 ms。4夜間陰莖脹大試驗(yàn)(nocturnal penile tumescence, NPT)健康男性一生中總有夜間陰莖勃起，因?yàn)槭焖杏绊懖鸸δ艿那榫w緊張、焦慮等心理性因素并不存在，所以NPT是鑒別心理性勃起功能障礙和器質(zhì)性勃起功能障礙的最佳方法。NPT檢測一般持續(xù)三夜，第一夜由于患者不適應(yīng)測試環(huán)境，所以資料可靠性差；第二夜的資料較可靠；第三夜通常進(jìn)行睡眠干擾試驗(yàn)。NPT的測量方法不同，其正常值也不同。NPT的測量方法主要有：⑴紙帶或Snap-Gauge試驗(yàn)在夜間臨睡前將含有3種不同拉力條帶的測試環(huán)固定在陰莖上，次日清晨觀察拉力條帶是否拉斷。該方法簡單，費(fèi)用十分低廉，但精確性差。⑵硬度測試儀（Regiscan）Regiscan不僅能觀測夜間陰莖勃起時(shí)的膨脹度，而且還能觀測陰莖勃起時(shí)的硬度。Regiscan是一種無創(chuàng)性檢查，其正常參考值為：每晚勃起頻率為3～6次，每次勃起時(shí)間10～15分鐘，膨脹＞2~3 cm，硬度超過70％（見圖6A和B）。圖6A：正常夜間陰莖勃起。圖6A：異常夜間陰莖勃起：頻率減少，硬度和膨脹度不夠。5 VISER勃起功能障礙分析儀VESER(vascular indication of sexual excitation response)是在1999年AUA年會(huì)上加拿大Laborie公司根據(jù)法國Pierre Lavoisiter醫(yī)生思路設(shè)計(jì)的能檢測陰莖粗細(xì)、硬度、海綿體內(nèi)壓曲線和血流等多參數(shù)的綜合分析儀。VISER勃起功能障礙分析儀對(duì)動(dòng)脈性、靜脈性等病因診斷很有幫助。五、陰莖勃起功能障礙的治療20世紀(jì)70年代以前，人們多采用心理治療和一些藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，但收效甚微；20世紀(jì)70年代陰莖假體植入開始應(yīng)用于臨床，推動(dòng)了ED的治療；80年代，血管活性藥物的局部注射又掀開了ED治療新的一頁；90年代，美國輝瑞公司的萬艾可（Viagra）上市，成為ED治療具有歷史意義的里程碑?，F(xiàn)代ED的一線治療為心理治療、口服藥物和負(fù)壓吸引裝置；二線治療為經(jīng)尿道給藥和海綿體內(nèi)注射療法；陰莖假體植入為三線療法（見圖7）。圖7：治療ED的各種器具：從左上方順時(shí)針方向開始分別為：陰莖植入器，海棉體注射器，真空氣筒，可彎曲的陰莖植入物，萬艾可藥丸和MUSE系統(tǒng)。㈠心理治療在20世紀(jì)60年代以前，主要采用精神分析的方法進(jìn)行心理治療，它來源于弗洛伊德的理論，認(rèn)為性功能障礙是由潛意識(shí)里的心理沖突所造成的，因此只有通過自由聯(lián)想、釋夢等方法，暴露出潛意識(shí)中的心理沖突才能解決這些潛在的矛盾，從而治愈疾病。到20世紀(jì)60年代末期，Masters和Johnson則認(rèn)為行為模式是通過學(xué)習(xí)而來的，性功能障礙的問題是由于過去學(xué)習(xí)過程中條件反射的形成或習(xí)慣的建立受到干擾的結(jié)果，因此他們認(rèn)為性的問題是有障礙的行為，而不是潛意識(shí)的內(nèi)心沖突。20世紀(jì)70年代，Kaplan把精神分析治療和行為療法有機(jī)地結(jié)合起來，并進(jìn)行完善，從而使性心理治療發(fā)展到今天。目前最重要的心里治療是性感集中訓(xùn)練，其目的在于解除雙方的焦慮心理，增進(jìn)雙方的溝通和交流，從而逐步改善雙方的性功能。性感集中訓(xùn)練主要包括三個(gè)階段：非生殖器官性感集中訓(xùn)練階段，生殖器官性感集中訓(xùn)練階段和陰莖插入訓(xùn)練階段。性感集中訓(xùn)練治療勃起功能障礙的有效率為21~81％；但對(duì)于性欲低下、雙方關(guān)系不好或雙方對(duì)治療的愿望并不強(qiáng)烈者，性心理治療的效果不佳。㈡口服藥物口服藥物是目前治療ED的首選方法，根據(jù)其作用部位可分為中樞性和外周性；根據(jù)其作用機(jī)制又可分為啟動(dòng)劑和調(diào)節(jié)劑（見表6）。表6：治療ED藥物的分類啟動(dòng)劑 調(diào)節(jié)劑中樞 阿樸嗎啡 睪酮制劑、曲唑酮外周 血管活性藥物局部注射（PGE1、 PDE-5抑制劑（Sildenafil, Tadalafil,酚妥拉明、育亨賓等） Vardenafil等） 1 a腎上腺素能受體阻滯劑主要有育亨賓（Yuhimbin）和酚妥拉明。育亨賓通過選擇性地阻斷突觸前膜的a2腎上腺素能受體使陰莖血管平滑肌松弛，從而使陰莖動(dòng)脈和海綿竇內(nèi)血量增加，陰莖勃起。育亨賓對(duì)心理性ED有一定療效，但對(duì)器質(zhì)性ED療效甚微。育亨賓的常用劑量為20~30 mg/天，副作用有惡心、頭疼、消化不良等。酚妥拉明通過阻斷突觸前膜的a2受體和突觸后膜的a1受體而使陰莖動(dòng)脈，尤其是小動(dòng)脈血管平滑肌舒張，陰莖血流量增加，陰莖勃起；但酚妥拉明對(duì)陰莖海綿竇平滑肌的松弛作用不明顯。由于酚妥拉明口服效果尚不確定且副作用大，因此臨床上多與罌粟堿等聯(lián)合用于陰莖海綿體內(nèi)注射療法。2 多巴胺類阿樸嗎啡是D2受體激動(dòng)劑，通過刺激下丘腦室旁核的D2受體，提高性欲；并通過腦、脊髓傳導(dǎo)至陰莖，使陰莖充血勃起。目前認(rèn)為阿樸嗎啡的最佳適應(yīng)癥是有部分勃起功能的ED患者；該藥的副作用主要有惡心、頭疼和頭暈等。盡管并不完全禁忌阿樸嗎啡與硝酸鹽類藥物同時(shí)服用，但也應(yīng)當(dāng)慎用。阿樸嗎啡注射劑常用劑量為0.25~1 mg皮下注射。另外，2001年5月，歐盟正式批準(zhǔn)鹽酸阿樸嗎啡（含片）上市，其商品名為Uprima和Ixense。3 5-羥色胺（5-HT）受體阻滯劑曲唑酮（Trazodone）能選擇性地抑制中樞對(duì)5-HT的再攝取，提高中樞5-HT受體周圍5-HT的濃度，影響性中樞，從而提高性欲和改善性功能；另外，曲唑酮還有a-腎上腺受體阻滯劑的作用，松弛陰莖海綿體平滑肌的張力，改善勃起功能。該藥的主要副作用為嗜睡和鎮(zhèn)靜。4 磷酸二酯酶5抑制劑( phosphodiesterase type 5 inhibitor, PDE-5抑制劑)陰莖內(nèi)皮細(xì)胞和副交感神經(jīng)末梢釋放的NO是陰莖海綿體平滑肌松弛最重要的物質(zhì)。受到性刺激時(shí)，NO刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使鳥苷三磷酸（GPT）轉(zhuǎn)化成環(huán)鳥苷單磷酸（cGMP），引起陰莖平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，海綿體平滑肌松弛，陰莖勃起；磷酸二酯酶（PDE）可分解cGMP和cAMP，使cGMP轉(zhuǎn)化成無活性的GMP；PDE的抑制劑則能抑制cGMP的分解，提高cGMP的濃度，促進(jìn)陰莖勃起。陰莖海綿體平滑肌的PDE有四種同工酶：PDE-2、PDE-3、PDE-4和PDE-5，其中PDE-5具有組織特異性，是陰莖勃起的最重要因素（見圖8）。圖8：陰莖勃起的分子機(jī)制。第一代PDE-5抑制劑Sildenafil（西地那非），其商品名為Viagra（萬艾可），1998年3月由美國FDA批準(zhǔn)上市，從而掀開了ED治療史上具有革命性的一頁。目前具有更高選擇性的第二代PDE-5抑制劑也已進(jìn)入臨床或正在研制中，其中德國Bayer公司開發(fā)的Vardenafil (伐地那非)，其商品名為Levitra（力維拉）和美國Lilly公司開發(fā)的Tadalafil（他打拉非），其商品名為Cialis（希愛力，有人譯為犀利士），較具代表性，另外還有代號(hào)為T-1032、DA-8159等新藥也在研制中。Sildenafil、Vardenafil和Tadalafil對(duì)PDE亞型的選擇性詳見表7。在治療劑量下，三種藥物對(duì)PDE-5具有高度選擇性；對(duì)PDE-1、 PDE-6和 PDE-11有輕度的抑制作用；對(duì)于其他的PDE同工酶則幾乎沒有抑制作用。PDE-1主要存在于心血管系統(tǒng)，對(duì)其選擇性越高則潮紅、發(fā)熱等副作用的發(fā)生率也就越高；PDE-6主要存在于視網(wǎng)膜的視錐和視桿細(xì)胞內(nèi)，對(duì)其選擇性越高則視覺障礙的發(fā)生率也就越高；PDE-11主要存在于骨骼肌、睪丸、肝、腎等器官，對(duì)其選擇性越高則背痛和肌肉痛的發(fā)生率也就越高。Sildenafil和Vardenafil對(duì)PDE-1和PDE-6的選擇性較Tadalafil高；而Tadalafil對(duì)PDE-11的選擇性高于Sildenafil和Vardenafil，因此，使用Tadalafil較易出現(xiàn)背痛和肌肉痛。表7：3種PDE-5抑制劑抑制50% PDE同工酶活性時(shí)的濃度（nmol/L）PDE亞型 Sildenafil Vardenafil TadalafilPDE-1 281 70 ＞30,000PDE-2 ＞30,000 6,200 ＞100,000PDE-3 16,200 ＞1,000 ＞100,000PDE-4 7,680 6,100 ＞100,000PDE-5 3.9 0.7 1.05PDE-6(視桿細(xì)胞) 37 17.5 1,260PDE-6(視錐細(xì)胞) 34 3 1,300PDE-7 21,300 ＞30,000 ＞100,000PDE-8 29,800 ＞30,000 ＞100,000PDE-9 2,610 581 ＞100,000PDE-10 9,800 ＞3,000 ＞100,000PDE-11 2,730 162 37藥物的藥代學(xué)特征詳見表8。Sildenafil、Vardenafil和Tadalafil的半衰期分別為3.7、4.8和17.5小時(shí)，因此在臨床上可給患者如下建議：如果準(zhǔn)備每周同房一次，則用Sildenafil或Vardenafil；如果準(zhǔn)備每周同房2~3次，則可選用Tadalafil。因?yàn)槿N藥物均由肝藥酶CYP3A4代謝，因此均不易與肝藥酶CYP3A4抑制劑同用；肝藥酶CYP3A4誘導(dǎo)劑可降低藥物療效。使用Sildenafil前不應(yīng)食用太油膩的食物以免較低藥物的效果，而Vardenafil和Tadalafil則基本不受飲食影響。表8：3種PDE-5抑制劑的藥代學(xué)特征Sildenafil Vardenafil Tadalafil劑量（mg） 100 40 20達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)） 1 0.7 2峰濃度（mg/l） 560 51 378半衰期（小時(shí)） 3.7 4.8 17.5表觀分布容積（L） 105 208 63蛋白質(zhì)結(jié)合率（%） 84 93.3～95.3 94起效時(shí)間（分鐘） 27 26 45持續(xù)時(shí)間（小時(shí)） 2～4 4～5 36肝代謝酶 CYP3A4/2C9 CYP3A4 CYP3A4酒精是否有影響 無 無 無于食物的相互作用 與低脂飲食無，與高脂飲食有 與低脂飲食無，與高脂飲食有 無隨著年齡增加 半衰期延長，需要調(diào)整 半衰期延長，需要調(diào)整？ 半衰期延長，需要調(diào)整？三種藥物的療效和主要副作用詳見表9。迄今為止全世界已開出4000多萬張萬艾可處方，服用者超過2000多萬人。三種藥物具有共同的禁忌癥：禁與硝酸酯類藥物和肝藥酶CYP3A4抑制劑同用；嚴(yán)重低血壓患者禁用和有嚴(yán)重心血管疾病、近期有過心臟病發(fā)作和卒中患者也不宜使用。三種藥物的主要副作用為頭疼、面部潮紅和消化不良等；使用Sildenafil和Vardenafil還會(huì)出現(xiàn)藍(lán)綠色辨識(shí)障礙的問題；使用Tadalafil則會(huì)出現(xiàn)背痛和肌肉痛的問題。表9：3種PDE-5抑制劑的療效和不良反應(yīng)發(fā)生率（%） Sildenafil Vardenafil Tadalafil藥物劑量(mg) 25～100 20 20有效率（%） 80.8 80.9 81成功性交率（%） 69 66.7 75頭疼（%） 15 21 14.5消化不良（%） 7 6 12.3頭暈（%） 7.4 4 2.3面部潮紅（%） 11.4 13 4.1鼻塞（%） 3.6 17 4.3背疼（%） 臨床研究中未觀察到 臨床研究中未觀察到 6.5肌肉疼痛（%） 臨床研究中未觀察到 臨床研究中未觀察到 5.7視覺異常（%） 3.8 臨床研究中未觀察到 0.1㈢負(fù)壓吸引裝置藥物治療盡管是一種有效的方法，但對(duì)一些器質(zhì)性勃起功能障礙或難治性心理性勃起功能障礙患者效果不佳，因此尋找一種有效的機(jī)械裝置成為許多研究者的目標(biāo)。早在1917年美國人Lederer就設(shè)計(jì)出一種真空助勃裝置，但未在臨床推廣。1960年，Geddings Osbon開發(fā)出真空縮窄裝置（vacuum constrict2010年01月09日27398
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