上周門(mén)診，一位42歲男性病人，進(jìn)門(mén)就說(shuō)：主任，你救救我，我的心絞痛越來(lái)越厲害，預(yù)約3周才約上您的門(mén)診，您要再?zèng)]辦法，我就活不了啦。我仔細(xì)詢(xún)問(wèn)了病人的癥狀，看了他的資料，告訴他，你別緊張，你心絞痛可能性不大，病人一臉茫然。在這里，我先給大家說(shuō)一下心絞痛診斷幾步曲： 你是典型心絞痛嗎？80％左右心絞是疼痛，其余的是胸悶等。心絞痛多數(shù)比較典型，疼痛部位位于胸骨后、頸部、牙齒等，疼痛性質(zhì)為悶痛，很少為針刺、燒灼樣疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，1分鐘以?xún)?nèi)、30分鐘以上（急性心肌梗死持續(xù)30分以上）一般不是心絞痛，可放射到后背及左上肢，發(fā)作時(shí)常感：無(wú)力，勞動(dòng)、興奮、激動(dòng)等是常見(jiàn)誘因。如果符合，你心絞痛可能性大。 2、發(fā)作時(shí)描記到了心電圖ST一T改變了嗎？ 描記到了，絕大多數(shù)是心絞痛。 3、很多病人發(fā)作時(shí)沒(méi)有機(jī)會(huì)描心電圖，可到醫(yī)院做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性80％以上是心絞痛。 4、我做CTA檢查可以嗎，通俗的說(shuō)是注射造影劑后進(jìn)行冠脈CT成像。 可粗略了解冠脈情況，有心絞痛時(shí)多有重度狹窄。 5、有必要做冠脈造影嗎？ 冠脈造影是冠脈病變的金標(biāo)，造影之后幾乎都可明確診斷。 開(kāi)頭的男性病人，是不規(guī)則胸痛，心電圖有ST段改變，CTA冠脈未發(fā)現(xiàn)異常，是一個(gè)焦慮癥。

心絞痛患者，大部分通過(guò)心臟介入治療、搭橋，不再發(fā)作，能耐受正常性生活。 慢性穩(wěn)定性心絞痛，選擇藥物治療者；冠脈介入治療、搭橋治療之后仍有心絞痛發(fā)作者；冠狀動(dòng)脈小血管病變者。 對(duì)于以上幾類(lèi)患者，首先建議充分抗心絞藥物治療，性生活開(kāi)始前可含化消心痛，一般不建議含化硝酸甘油，因硝酸甘油作用快，作用時(shí)間短。女上位更適合心絞痛患者，含消心痛、硝酸甘油后不主張男性站立位，因該類(lèi)藥物擴(kuò)張血管，個(gè)別人會(huì)引起體會(huì)性低血壓。充分的前戲以及性趣品可給您帶來(lái)意外驚喜。

胺碘酮是20世紀(jì)60年代為抗心絞痛而合成并檢測(cè)的藥物，但人們后來(lái)發(fā)現(xiàn)其具有抗心律失常作用，成為心內(nèi)科常用藥。 但是長(zhǎng)期口服胺碘酮的不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高，而很多不良反應(yīng)是由于由長(zhǎng)期治療的藥物組織蓄積導(dǎo)致，因此，進(jìn)行基線檢測(cè)（也就是服藥之前先做一次檢查）和定期監(jiān)測(cè)（服藥之后定期復(fù)查）非常重要。 一、咳嗽、氣短及時(shí)就診；復(fù)查胸片 長(zhǎng)期使用胺碘酮會(huì)引起肺部不良反應(yīng)，其與總累積劑量的關(guān)系密切，因此，肺部毒性一般要在胺碘酮治療開(kāi)始數(shù)月至數(shù)年后才會(huì)發(fā)生；也有在治療2-3周內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重肺部毒性的病例，但相對(duì)少見(jiàn)。臨床可表現(xiàn)為慢性間質(zhì)性肺炎，肺間質(zhì)纖維化。 因此，口服胺碘酮的患者應(yīng)警惕肺部病變： 治療開(kāi)始前檢查胸片作為基線參考； 之后無(wú)癥狀患者應(yīng)每3-6月復(fù)查一次胸片； 有咳嗽、氣短等相關(guān)癥狀的患者需及時(shí)到醫(yī)院診治。 二、每3~6個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能 有報(bào)道顯示使用較高劑量的胺碘酮的患者發(fā)生甲亢或甲減的風(fēng)險(xiǎn)約20%，劑量較低時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)也較低，約3%-4%。因此： 開(kāi)始胺碘酮治療前患者應(yīng)接受甲狀腺功能檢測(cè)； 開(kāi)始胺碘酮治療后每3-6個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能，如有異常應(yīng)停用或換用其他抗心律失常藥物。 三、每3~6月復(fù)查心電圖 胺碘酮可以引起心動(dòng)過(guò)緩和房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，QT間期延長(zhǎng)。但胺碘酮的致心律失常發(fā)生率比其他Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物更低。因此： 口服胺碘酮前應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查； 之后應(yīng)每3-6月復(fù)查一次心電圖。 四、每3~6個(gè)月復(fù)查肝功能 胺碘酮可以引起肝功能異常，因此口服胺碘酮后應(yīng)每3-6月復(fù)查肝功能，若血清轉(zhuǎn)氨酶水平是基線的2倍以上，考慮診斷為肝炎，大多數(shù)患者應(yīng)停用胺碘酮。 五、畏光、視物模糊要查眼 接受長(zhǎng)期胺碘酮治療的患者會(huì)出現(xiàn)角膜微沉著等不良反應(yīng)；患者如果在用藥期間出現(xiàn)畏光和視物模糊等癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行眼部復(fù)查。在服用胺碘酮期間若無(wú)癥狀，則不需要該檢查。 六、餐中服藥，減少胃腸道不良反應(yīng) 胺碘酮引起的胃腸道不良反應(yīng)大多發(fā)生于初始負(fù)荷治療階段，包括惡心、嘔吐、厭食、腹瀉和便秘。餐中服藥（就是飯吃到一半，把藥吃了，再繼續(xù)吃飯）或降低劑量可減少胃腸道副作用。 七、手抖、走路不穩(wěn)需就診 胺碘酮引起的神經(jīng)毒性包括震顫（典型如大家熟知的帕金森病手抖癥狀）、共濟(jì)失調(diào)（如走路不穩(wěn)）、周?chē)窠?jīng)病伴感覺(jué)異常（如觸覺(jué)、味覺(jué)異常），以及睡眠障礙等。出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)及時(shí)停用胺碘酮。 八、不可自行停用藥物 最后強(qiáng)調(diào)一下： 所謂的“停用胺碘酮”不是自行停用，而是要經(jīng)醫(yī)生診斷，癥狀確與藥物有關(guān)后，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益更改治療方案，在醫(yī)生指導(dǎo)下停用； 如服藥期間出現(xiàn)上述癥狀，可直接心內(nèi)科就診，盡快尋求專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)。

不能！硝酸甘油和速效救心丸的起效時(shí)間有區(qū)別。硝酸甘油舌下含服，6~7分鐘硝酸甘油的血藥濃度達(dá)峰值；速效救心丸舌下含服，16分鐘冰片的血藥濃度達(dá)峰值，56分鐘川芎嗪的血藥濃度達(dá)峰值。所以相比之下，速效救心丸相比硝酸甘油既沒(méi)有那么速效，救心能力也沒(méi)那么強(qiáng)，心絞痛時(shí)首選硝酸甘油。

一般做冠脈造影或冠脈CT時(shí)，心臟冠狀動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%的叫冠心病。冠心病包括沒(méi)有癥狀的冠心病，一般狹窄在50-75%之間；還有可能會(huì)發(fā)生心絞痛的冠心病，一般狹窄在75%以上。 心絞痛是冠心病的一種，包括穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛。心絞痛是指冠心病發(fā)展到一定程度，狹窄超過(guò)75%的時(shí)候，在某種刺激下，比如活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、勞動(dòng)、上樓、吃飽飯、大便用力等等情況下，引發(fā)的一種自我感覺(jué)。 常見(jiàn)表現(xiàn)為胸痛、心前區(qū)疼痛，所以叫心絞痛。心絞痛也可能表現(xiàn)為牙疼、頭疼、后背疼痛、肩膀疼痛、上臂疼痛、腹部疼痛、胸悶憋氣、咽部緊縮感、大汗淋漓等等。一般持續(xù)2-15分鐘左右，多在活動(dòng)后出現(xiàn)，休息后可逐漸好轉(zhuǎn)。 休息的時(shí)候不發(fā)生，只在活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)等情況下發(fā)生，叫勞力性心絞痛，也叫穩(wěn)定性心絞痛。休息的時(shí)候就會(huì)發(fā)生，活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)等情況下更容易發(fā)生，且加重的心絞痛，叫不穩(wěn)定性心絞痛。這種心絞痛和心肌梗死危險(xiǎn)程度一樣高，合稱(chēng)為“急性冠脈綜合征”。

所謂斑塊穩(wěn)定不穩(wěn)定，就是斑塊長(zhǎng)得結(jié)實(shí)不結(jié)實(shí)，容不容易破裂。不穩(wěn)定的斑塊容易破裂，破裂的斑塊就會(huì)出血、形成血栓，堵塞血管，引發(fā)不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死。 什么樣的斑塊不穩(wěn)定？新近增長(zhǎng)、進(jìn)展比較快、炎癥反應(yīng)比較明顯的斑塊，斑塊里堆積的膽固醇、壞死細(xì)胞比較多，醫(yī)學(xué)上說(shuō)是“脂質(zhì)核心比較大”；斑塊上覆蓋的纖維細(xì)胞還沒(méi)長(zhǎng)結(jié)實(shí)，醫(yī)學(xué)上說(shuō)是“纖維帽”還比較薄，這樣的斑塊就不穩(wěn)定，容易破裂，就跟“薄皮大餡的餃子”容易煮破一樣。 這樣的斑塊，醫(yī)學(xué)上也叫做“易損斑塊”。這種易損斑塊、不穩(wěn)定斑塊常常發(fā)生在狹窄并不是很?chē)?yán)重的冠狀動(dòng)脈，這也是一些中青年人容易發(fā)生急性心肌梗死的原因之一。 所以，冠心病人為什么要吃“他汀”藥物降膽固醇，吃阿司匹林或氯吡格雷抗血小板？吃“他汀”藥是為了讓斑塊里的脂質(zhì)核心小一些，斑塊長(zhǎng)得慢一些，纖維帽可以長(zhǎng)結(jié)實(shí)些，為了“穩(wěn)定斑塊”；吃阿司匹林等是為了防止斑塊上血小板聚集，斑塊破裂時(shí)能抑制血栓形成。 此外，很多活血化瘀和清熱解毒的中藥中成藥都有清除和穩(wěn)定斑塊作用，如定心方1號(hào)，2號(hào)，3號(hào)等。