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2020年12月05日
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武方奇副主任醫(yī)師 沛縣人民醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室 臨床實(shí)踐中，我碰到幾例胸痛的病人被當(dāng)作冠心?。ㄐ慕g痛）來處理。一般情況是帶狀皰疹早期，患者感覺左側(cè)胸痛，其他癥狀不明顯，也沒有皮疹，此時(shí)病人容易懷疑心臟問題、醫(yī)生在一開始診斷依據(jù)都不充足的情況下，容易做出心絞痛診斷。 要點(diǎn)鑒別是：仔細(xì)問胸痛病史。胸痛特點(diǎn)：部位、持續(xù)時(shí)間、有無壓痛、疼痛部位有無皮疹、近期有無感冒、以前有無類似胸痛等。間隔一定時(shí)間做2次以上心電圖:看有無心電圖變化，帶狀皰疹多數(shù)沒有變化。變化明顯則是心絞痛。通過仔細(xì)比較，基本上能確定。2020年11月24日1139
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變而嚴(yán)重阻塞或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，歸屬為缺血性心臟病。該如何診斷冠心病心絞痛？有什么臨床表現(xiàn)？又該如何進(jìn)行分型？ 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科周曉醫(yī)生為大家科普一下。 冠心病的危險(xiǎn)因素和病理生理機(jī)制 冠心病的分型 根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則，可以將冠心病分為穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病和急性冠脈綜合征。 1. 穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病 包括：①穩(wěn)定型勞力性心絞痛；②既往已明確的冠脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需要定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）；③有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查提示有無癥狀的缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心衰癥狀起病的缺血性心肌病患者）。 穩(wěn)定型心絞痛是指，在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧的臨床綜合征，以胸骨后或左胸部壓榨性疼痛或憋悶感覺為主要表現(xiàn)，常向左肩背、右上肢尺側(cè)放射，有時(shí)放射至頸、肩或下頜部；多持續(xù)3~5 min，休息或含服硝酸酯類藥物后緩解或消失。 2. 急性冠脈綜合征（ACS） 急性冠脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成，被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。 不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)： 靜息型心絞痛：休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間通常＞20 min。 初發(fā)型心絞痛：通常在首發(fā)癥狀1~2個(gè)月內(nèi)，很輕的體力活動(dòng)即可誘發(fā)。 惡化型心絞痛：在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上，心絞痛逐漸增強(qiáng)（疼痛更劇烈、時(shí)間更長或更頻繁）。 繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛：有明顯的誘發(fā)因素：①心肌癢耗增加，如感染、甲狀腺功能亢進(jìn)或心律失常；②冠狀動(dòng)脈血流減少，如低血壓；③血液攜氧能力下降，如貧血和低氧血癥。 變異型心絞痛：特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為一過性心電圖ST段動(dòng)態(tài)改變（抬高），機(jī)制為冠脈痙攣。 心絞痛的主要輔助檢查 1. 心電圖 靜息心電圖：約半數(shù)患者的靜息心電圖正常。 發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)出現(xiàn)陽性改變，如ST段水平或下斜型壓低（胸前導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.05 mV）；或T波倒置＞2 mV；或ST段上斜型壓低（胸前導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV）。 動(dòng)態(tài)心電圖：連續(xù)長時(shí)間（24~48 h）記錄患者在自然生活狀態(tài)下的心電信號，可以比較心絞痛癥狀與心電活動(dòng)的關(guān)系，客觀評價(jià)治療效果和預(yù)后。 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：通過增加心肌耗氧，提示冠狀動(dòng)脈血運(yùn)限制，可呈陽性。 2. 超聲心動(dòng)圖 出現(xiàn)局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常，提示冠心病。缺血性心肌病患者可表現(xiàn)為全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。 3. 冠脈CT（CTA） 可判斷冠脈官腔狹窄程度和管壁鈣化情況，有較高的陰性預(yù)測價(jià)值（99%）。優(yōu)點(diǎn)是簡單、快速、無創(chuàng)；缺點(diǎn)是受心率、鈣化等因素限制。 4. 冠脈造影 冠脈造影是有創(chuàng)檢查手段，利用導(dǎo)管注入造影劑對冠脈解剖形態(tài)進(jìn)行放射影像學(xué)檢查，是目前診斷冠心病最準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)方法。 5. 其他輔助檢查 其他輔助檢查包括胸部X線、核素心肌灌注顯像和實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、空腹血糖、空腹血脂、生化、肌鈣蛋白）等。2020年06月25日1904
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實(shí)你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”心絞痛這么嚴(yán)重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院·哈特瑞姆心臟中心的一個(gè)真實(shí)病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動(dòng)后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院·哈特瑞姆心臟中心的哈特瑞姆核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會(huì)診，認(rèn)為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時(shí)可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因?yàn)榛颊卟∽冊谧笾鞲?。心電圖是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實(shí)際上病情非常危重！“這位患者運(yùn)氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴(yán)重的心絞痛其實(shí)很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設(shè)想。好在姚長青主任經(jīng)驗(yàn)豐富、膽大心細(xì)、方案得當(dāng)，植入兩個(gè)支架后，患者很快脫離危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)危為安。危險(xiǎn)的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實(shí)際肯定不止2天，2天堵不到這個(gè)程度，差一點(diǎn)點(diǎn)就心肌梗死?！睘槭裁葱慕g痛了這么多天、這么嚴(yán)重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較小；不穩(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因?yàn)榛顒?dòng)后胸悶的癥狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險(xiǎn)的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時(shí)間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會(huì)發(fā)展為心肌梗死，危險(xiǎn)性不大。當(dāng)然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會(huì)緩解，容易被患者忽視。時(shí)間越短的心絞痛冠心病患者越應(yīng)重視從前文中可以看出，過去一段時(shí)間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對于冠心病患者而言，一般越是時(shí)間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導(dǎo)致）、出汗，特別是有瀕死感，應(yīng)該及時(shí)就診。且不可盲目相信心電圖，要找?？茖I(yè)的專家會(huì)診為妥。這是因?yàn)榈湫偷男慕g痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時(shí)間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應(yīng)警惕！2020年05月15日2213
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梁蓉主治醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進(jìn)行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時(shí)間延長。由于其具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制及臨床預(yù)后，如果不能恰當(dāng)及時(shí)的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。 不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長，較低的活動(dòng)量就可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質(zhì)呈進(jìn)行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時(shí)心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志。 病因 1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展 多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴(yán)重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。 2.血小板聚集 冠狀動(dòng)脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而正常內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動(dòng)脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓，導(dǎo)致形成進(jìn)行性冠狀動(dòng)脈狹窄。 4.冠狀動(dòng)脈痙攣 臨床、冠狀動(dòng)脈造影和尸解研究均證實(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機(jī)制。 臨床表現(xiàn) 1.臨床癥狀 胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時(shí)間往往達(dá)30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。 2.臨床體征 心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時(shí)可見心尖部抬舉性搏動(dòng)，缺血發(fā)作時(shí)或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。 檢查 1.心電圖檢查 （1）常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和（或）T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時(shí)以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。 （2）動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)24小時(shí)以上的心電圖監(jiān)測，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%～95%的動(dòng)態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷，動(dòng)態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動(dòng)態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動(dòng)態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決策是否需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和血管重建術(shù)的參考指標(biāo)。 （3）運(yùn)動(dòng)心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后。靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性者，5年存活率>95%；靜息心電圖正常，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。 2.超聲心動(dòng)圖檢查 顯示短暫性室壁運(yùn)動(dòng)異常。室壁運(yùn)動(dòng)異常呈持久性者，提示預(yù)后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。TI心肌顯像示靜息時(shí)心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。 3.心導(dǎo)管檢查 冠狀動(dòng)脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動(dòng)脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動(dòng)脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動(dòng)脈病變者居多。冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動(dòng)脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復(fù)合性斑和（或）血栓形成。 4.實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)檢查 可有血膽固醇增高，心肌酶學(xué)CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。 診斷 1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴(yán)重和持續(xù)時(shí)間延長。 2.休息時(shí)心絞痛發(fā)作。 3.最近一個(gè)月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動(dòng)亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項(xiàng)中的一項(xiàng)或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影異常和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。 鑒別診斷 與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴(yán)重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學(xué)改變可資鑒別。 治療 1.一般處理：臥床休息1～3天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡，如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物。 2.緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。 4.有條件的醫(yī)院應(yīng)行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。 緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。 預(yù)后 持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動(dòng)脈多支病變者，多提示預(yù)后不良。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。2020年02月11日1433
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梁力主任醫(yī)師 徐州市腫瘤醫(yī)院 心臟中心 導(dǎo)語：在亞洲國家，血管痙攣性心絞痛較為常見。關(guān)于血管痙攣性心絞痛你了解多少呢？近日，由冠狀動(dòng)脈血管舒縮障礙國際研究組（COVADIS）制定的《血管痙攣性心絞痛診斷的國際標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)表于Eur Heart J。我們通過三個(gè)問題，來吃定這一最新的國際標(biāo)準(zhǔn)。 何為血管痙攣性心絞痛？ 55年前，Prinzmetal描述了心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛和心電圖改變，將其命名為變異型心絞痛。隨后，研究證實(shí)變異型心絞痛患者存在可誘導(dǎo)的冠狀動(dòng)脈痙攣，提出了血管痙攣性心絞痛（vasospastic angina，VSA）的概念。 VSA可能與冠狀動(dòng)脈微血管疾病和/或結(jié)構(gòu)性冠狀動(dòng)脈疾病共存，主要是大的冠狀動(dòng)脈對血管收縮刺激的高反應(yīng)性。VSA相關(guān)的不良事件包括心源性猝死、急性心肌梗死和暈厥，應(yīng)避免應(yīng)用誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣的藥物（例如，縮血管藥物），鈣通道阻滯劑和硝酸鹽可改善VSA。 血管痙攣性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？ 2013年9月，COVADIS提出了VSA的三條診斷標(biāo)準(zhǔn)，這次的國際標(biāo)準(zhǔn)對這一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化和進(jìn)一步討論，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）從三個(gè)方面考慮：（1）VSA的典型的臨床表現(xiàn)；（2）自發(fā)性發(fā)作期間心電圖記錄的心肌缺血改變；（3）冠狀動(dòng)脈痙攣的證據(jù)，根據(jù)證據(jù)范圍分為“確定的VSA”和“可疑的VSA”。 表1 血管痙攣性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) +臨床表現(xiàn) VSA的標(biāo)志性特征是靜息心絞痛，應(yīng)用短效硝酸鹽可迅速改善癥狀。心絞痛可能存在晝夜節(jié)律，過度換氣可誘發(fā)癥狀，通常勞累不會(huì)誘發(fā)。 +心電圖表現(xiàn) 包括短暫的ST段抬高，應(yīng)用短效硝酸鹽后可迅速恢復(fù)；此外還可見短暫性ST段壓低和U波改變。如果自發(fā)性心絞痛發(fā)作與短暫性缺血性心電圖改變有關(guān)聯(lián)，且沒有其他引起心電圖改變的原因，可以認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈痙攣所致。 +冠狀動(dòng)脈痙攣的表現(xiàn) 冠狀動(dòng)脈痙攣的金標(biāo)準(zhǔn)是在侵入性冠脈造影過程中給予刺激，監(jiān)測患者癥狀、心電圖和造影變化。激發(fā)試驗(yàn)通常冠脈內(nèi)注射乙酰膽堿，也可以用冠脈或靜脈注射麥角新堿。陽性反應(yīng)包括一下三項(xiàng)：（1）胸痛再發(fā)；（2）缺血性心電圖改變；（3）血管造影可見狹窄＞90%。如果反應(yīng)僅包括上述三項(xiàng)中的2～3項(xiàng)，則試驗(yàn)結(jié)果模棱兩可。 此外，完全或次全冠狀動(dòng)脈閉塞可發(fā)生在孤立的冠狀動(dòng)脈節(jié)段（局灶性痙攣）或≥2個(gè)相鄰的冠狀動(dòng)脈節(jié)段（彌漫性痙攣）。 研究顯示，麥角新堿和乙酰膽堿方案的敏感性和特異性均較高，麥角新堿方案分別為91％和97％，乙酰膽堿方案分別為90％和99％。 冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證有哪些？ 藥物激發(fā)試驗(yàn)是診斷血管痙攣性心絞痛的主要手段。但激發(fā)試驗(yàn)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致致死性心律失常甚至猝死。因此，臨床應(yīng)用必須掌握好適應(yīng)證，參見表2。 表2 冠脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證 參考文獻(xiàn)： John F. Beltrame, Filippo Crea, Juan Carlos Kaski, et al. International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina. European Heart Journal. 2017;38:2565-2568.2019年12月09日2368
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漆泓主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 心血管內(nèi)科 湘雅醫(yī)院公眾號上一篇推文出來后，評論區(qū)炸鍋了。畢竟生命無價(jià)，大家都很怕猝死。 有些問題具有普遍代表性，如:“有時(shí)胸口出現(xiàn)一陣絞痛，檢查又沒發(fā)現(xiàn)異常體征，但是好擔(dān)心有什么隱藏的問題，這種有可能是功能性的，不是器質(zhì)性的心絞痛嗎？” 又如：“每年都做了體檢，血糖，血脂，心電圖，腦電圖，頭顱CT。什么都檢查了，也沒有查出來，但有時(shí)偶爾會(huì)突然頭暈的現(xiàn)象，會(huì)不會(huì)猝死？真是提心吊膽的?！? 別急，我來為你詳細(xì)解疑答惑。 第一個(gè)問題?！靶乜谕?，是不是心絞痛？是不是功能性心絞痛？” 朋友們，胸痛無小事。只要有胸痛的發(fā)作。不管是偶爾發(fā)，還是頻繁發(fā)。不管在什么年齡階段。千萬別一開始就認(rèn)為它無關(guān)緊要，認(rèn)為它是功能性的。如果有胸口痛的發(fā)生，還是需要及時(shí)就診。在最早時(shí)間里，在醫(yī)生的幫助下判別是良性還是惡性胸痛，惡性胸痛經(jīng)常包括以下那幾大疾病：心絞痛、急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞和氣胸。這些是可能危及生命的胸痛。良性胸痛，可能是：胃食道反流疾病、肋軟骨炎、胸膜炎，心包炎、縱膈炎、皮膚的帶狀皰疹、神經(jīng)官能癥的心性疼痛等等。醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情作出相應(yīng)的處理。切忌在家中隨意百度搜索，對比癥狀后亂套用疾病，隨意做處理。這樣會(huì)延誤病情。 當(dāng)然，對于胸口痛，大家最擔(dān)心的就是心絞痛或者急性心肌梗死。急性心肌梗死可以通過普通心電圖判斷。但有的心絞痛只有在發(fā)作的當(dāng)時(shí)做心電圖才有缺血的表現(xiàn)，如由于冠脈血管痙攣引起的變異性心絞痛。因?yàn)槠胀ㄐ碾妶D記載是僅一分鐘心電圖，所以為了全面檢測出是否存在心肌缺血狀態(tài)，最好建議到醫(yī)院里做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。如果心絞痛沒有頻發(fā)，也可以在醫(yī)生的建議下考慮做運(yùn)動(dòng)平板。在運(yùn)動(dòng)中看能否誘發(fā)心電圖缺血表現(xiàn)。如果還是不能確定，可以做冠狀動(dòng)脈CT血管成像檢查，這一項(xiàng)無創(chuàng)性檢查能夠清晰顯示冠脈血管內(nèi)有無狹窄和斑塊性質(zhì)。如果患者能夠接受有創(chuàng)性檢查，也可以考慮做冠脈造影。 是不是經(jīng)過了上述的檢查，沒有發(fā)現(xiàn)問題，胸痛就一定不是心絞痛的發(fā)作呢？這個(gè)也不能排除。最好是在以后胸痛發(fā)作的當(dāng)時(shí)，能馬上去就近的醫(yī)院立即做個(gè)心電圖。因?yàn)樾碾妶D對于心絞痛時(shí)心肌缺血的表現(xiàn)檢出率還是很高的。需要警惕的另外一類人群是，經(jīng)過了冠脈造影或冠脈CTA檢查并沒有發(fā)現(xiàn)血管的狹窄，但是在發(fā)作胸痛的時(shí)候，卻出現(xiàn)了心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，這一類我們稱為冠脈痙攣，或者變異型心絞痛。這類心絞痛主要見于平時(shí)不太活動(dòng)的人群，突然從事劇烈活動(dòng)，如打籃球、游泳、沖刺跑，或者有劇烈情緒波動(dòng)。可以轉(zhuǎn)變成心肌梗死。所以還沒有經(jīng)過系統(tǒng)檢查的心前區(qū)疼痛，不能掉以輕心，不能說是功能性疾病，要提高警惕。 另外，去醫(yī)院檢查也要把其它引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素查一下，比如說有無高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥，有沒有吸煙、壓力大、熬夜、肥胖？這些危險(xiǎn)因素會(huì)引起心絞痛和心肌梗死，朋友注意控制危險(xiǎn)因素和去除不良習(xí)慣。 第二個(gè)問題，“每年都做了體檢，什么都檢查了，也沒有查出來，但有時(shí)偶爾會(huì)突然頭暈的現(xiàn)象，會(huì)不會(huì)猝死？” 經(jīng)常頭暈，首先要排除高血壓。有時(shí)不是在診室里測血壓就能發(fā)現(xiàn)高血壓，建議最好做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓有助于發(fā)現(xiàn)真性高血壓，并且發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)的規(guī)律。以利于指導(dǎo)服藥的時(shí)間。有一類人到醫(yī)院量血壓很高，但是在家里量不高，這個(gè)稱白大高血壓，不需服藥。另外一類人，在醫(yī)院里量不高，但是在家里血壓很高，這個(gè)叫隱匿性高血壓，需要服藥。高血壓是可以引起頭暈的。 此外，也要做頸動(dòng)脈超聲排除頸動(dòng)脈斑塊和頸動(dòng)脈狹窄，以及做頭部腦血流圖排除腦血管痙攣及腦動(dòng)脈硬化引起的短暫性腦缺血發(fā)作。還有短暫的頭暈、黑蒙、暈厥等癥狀，要小心是由于心律失常引起的，所以要做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，總之發(fā)生這種情況都不要自行處理，要來看?？瓶瓷窠?jīng)內(nèi)科或者心內(nèi)科。 對己對人而言，猝死都以預(yù)防為主。但是有時(shí)當(dāng)他人不幸發(fā)生的時(shí)候，我們也應(yīng)該第一時(shí)間伸以援手，以避免悲劇發(fā)生。所以建議市民通過醫(yī)院健康培訓(xùn)或看科普視頻的方式常規(guī)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的常識，進(jìn)行第一時(shí)間現(xiàn)場救援。2019年12月02日1951
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高麗華醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 心臟病患者經(jīng)常聽說“冠脈造影”“支架”等術(shù)語，那些具體是什么東西？什么時(shí)候做呢？ 1.什么是冠脈造影檢查？ 醫(yī)生通過冠狀動(dòng)脈造影來觀察患者心臟中的動(dòng)脈。這樣的話，他們便能看見動(dòng)脈中是否有任何阻塞及阻塞的嚴(yán)重程度。 手術(shù)過程，如下圖所示（圖1圖2） 圖1 橈動(dòng)脈入路 圖2 股動(dòng)脈入路 局部消毒、局部麻醉后穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，送置入一根叫“導(dǎo)管”的細(xì)塑料管。然后，他們會(huì)將導(dǎo)管經(jīng)血管推送到您的心臟。您對此不會(huì)有感覺。在該過程中，會(huì)有X線對您身體中的導(dǎo)管進(jìn)行成像。這有助于醫(yī)生獲知導(dǎo)管是否已抵達(dá)您心臟中的正確位置。當(dāng)導(dǎo)管處于恰當(dāng)位置時(shí)，醫(yī)生會(huì)進(jìn)行檢查。如果進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，醫(yī)生會(huì)向?qū)Ч苤凶⑸湟环N可在X線下顯現(xiàn)的對比劑。這種對比劑可顯示您的心臟中是否有任何動(dòng)脈發(fā)生了阻塞。在這一部分檢查期間，您的身體可能會(huì)感到溫?zé)帷?圖3支架釋放示意圖 根據(jù)檢查結(jié)果，如果血管存在明顯狹窄，醫(yī)生可能會(huì)實(shí)施支架置入術(shù)。 進(jìn)行該操作時(shí)，醫(yī)生會(huì)將另一根塑料管推入您的心臟血管。在其到達(dá)狹窄或阻塞動(dòng)脈后于嚴(yán)重阻塞部位放置支架，從而在阻塞處撐開動(dòng)脈，幫助恢復(fù)心臟血流。 冠狀動(dòng)脈支架是一種長12mm-38mm，直徑2.25mm-4.0mm的微小金屬網(wǎng)狀管，用于幫助撐開心臟中的動(dòng)脈（圖3 圖4）。 圖4 支架治療前后對比 圖4顯示造影結(jié)果，黑色為冠狀動(dòng)脈血管。 圖4A箭頭所示血管處有嚴(yán)重狹窄。 圖4B 箭頭所示血管支架釋放后血管通暢。 2.我什么情況下要考慮做冠脈造影檢查呢？ 如果診斷為急性心肌梗死，患有瓣膜病要術(shù)前評估等，必須要進(jìn)行冠脈造影檢查。 如果有以下情況之一，也強(qiáng)烈建議行冠脈造影檢查。 1、有典型的缺血性心絞痛癥狀：疼痛的部位主要在心前區(qū)。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，早晨多發(fā)；疼痛一般持續(xù)3～5鐘后會(huì)逐漸緩解，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)發(fā)作多次。經(jīng)運(yùn)動(dòng)平板，心肌核素顯像提示心肌缺血者。 2、不典型性心絞痛，表現(xiàn)為胸悶、氣短、周身乏力、惡心、嘔吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。 3、心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、心肌核素顯像等檢查陽性，病人平時(shí)無癥狀者。此類病人需進(jìn)一步證實(shí)診斷。 4、不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯。 如有以上情況者，建議行冠脈造影檢查。2019年11月17日1195
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董福強(qiáng)主治醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心臟科 心電圖： ·靜息心電圖：心絞痛未發(fā)作時(shí)，約50％以上病人心電圖正常，或?yàn)殛惻f性心肌梗塞改變，或?yàn)榉翘禺愋許T-T改變，有時(shí)呈束支傳導(dǎo)阻滯及各種心律失常。心絞痛發(fā)作時(shí)，絕大多數(shù)病人可見ST段水平或下斜性下降0.1mv以上。 ·動(dòng)態(tài)心電圖：與靜息心電圖一樣，出現(xiàn)的ST-T改變并非是特異性的。 心臟放射性核素檢查：心肌灌注顯象：對冠心病確診和受累血管定位有重要意義。可見缺血區(qū)灌注缺損。 心臟超聲檢查：室壁增厚率下降或運(yùn)動(dòng)異常時(shí)，提示存在心肌缺血。 冠狀動(dòng)脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)。通過造影可明確狹窄部位和程度，對診斷和指導(dǎo)介入性治療有重要意義。一般管腔直徑縮小至70％－75％以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，可引起心絞痛。2019年10月23日1125
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胡益群醫(yī)生的科普號
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