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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內(nèi)科 患者自述心絞痛2天就診，一造影卻發(fā)現(xiàn)左主干堵了95%！醫(yī)生說：“其實你早就心絞痛了，只是你一直沒發(fā)現(xiàn)！”心絞痛這么嚴重我自己卻不知道？之前做過心電圖也沒異常呀？別不信，這是來自山東省德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院·哈特瑞姆心臟中心的一個真實病例。心臟“主干道”堵了心電圖很難發(fā)現(xiàn)！原來，這位患者多日前就發(fā)現(xiàn)偶爾活動后胸悶，但非常短暫，也曾數(shù)次在其它醫(yī)院就診，多次做過心電圖均未發(fā)現(xiàn)異常。直到昨天又因胸悶較頻較重來到陵城區(qū)人民醫(yī)院，被要求住院全面檢查，在臥床治療的情況下又犯心絞痛，“坐鎮(zhèn)”陵城區(qū)人民醫(yī)院·哈特瑞姆心臟中心的哈特瑞姆核心專家、德州中醫(yī)院姚長青主任緊急會診，認為是急性冠脈綜合征，需立即冠脈造影確診！不造影不知道，一造影嚇一跳，儼然是心臟的“主干道”血管左主干病變，狹窄率95%以上！甚至病變延長到前降支中段，可以說患者危在旦夕、命懸一線，隨時可能猝死。為什么病情這么重，之前心電圖卻未顯示異常？姚長青主任解釋說，這是因為患者病變在左主干。心電圖是心電向量圖在一條直線上的圖形：分支血管冠心病易發(fā)生缺血性心電向量改變，就像樹杈枯萎發(fā)生偏離，故心電圖異常；而左主干病變雖然很重，就像大樹的樹身主干枯萎了一樣筆直，雖然造成大面積心臟缺血，但心電向量并不偏多少，因此，心電圖可以正常，實際上病情非常危重！“這位患者運氣太好了”！姚長青主任感慨，這么嚴重的心絞痛其實很少見，一般要么到不了醫(yī)院就猝死，要么到了醫(yī)院，由于技術(shù)、經(jīng)驗以及醫(yī)院條件所限無能為力，后果均不堪設想。好在姚長青主任經(jīng)驗豐富、膽大心細、方案得當，植入兩個支架后，患者很快脫離危險，轉(zhuǎn)危為安。危險的不穩(wěn)定性心絞痛“患者自述心絞痛加重2天，但實際肯定不止2天，2天堵不到這個程度，差一點點就心肌梗死?！睘槭裁葱慕g痛了這么多天、這么嚴重，患者自己卻不太有感覺？姚長青主任表示，這是由于這位患者是難以識別的“不穩(wěn)定性心絞痛”。冠心病患者常說的“心絞痛”多是指“穩(wěn)定性心絞痛”，恰如其名，比較穩(wěn)定，不易發(fā)展為心肌梗死，危害較??；不穩(wěn)定性心絞痛則更為狡猾，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后很容易就緩解，但因發(fā)作頻繁、無規(guī)律，很容易被忽視、發(fā)展為心肌梗死。這位患者也是因為活動后胸悶的癥狀非常短暫，心電圖又未見異常，就放松了警惕。后退一步休息、服藥就能緩解，往前一步則可演變成心肌梗死，這就是危險的“不穩(wěn)定性心絞痛”。如何分辨心絞痛是否穩(wěn)定？穩(wěn)定性心絞痛通常是血管鈣化引起，往往在每天固定時間或者由勞累誘發(fā)，而且比較“穩(wěn)重”，不太會發(fā)展為心肌梗死，危險性不大。當然，如果心絞痛發(fā)作的次數(shù)明顯比以往增多，越來越頻繁，而且癥狀越來越重，就需要就醫(yī)做介入檢查等了。而不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作頻繁、沒有規(guī)律，而且很“不穩(wěn)重“，容易發(fā)展為心肌梗死，但經(jīng)常一休息或者服用硝酸甘油就會緩解，容易被患者忽視。時間越短的心絞痛冠心病患者越應重視從前文中可以看出，過去一段時間里身體已經(jīng)頻頻給出提示，但是患者沒有留意。姚長青主任提示，對于冠心病患者而言，一般越是時間短的不舒服，越要上醫(yī)院，包括心慌、心悸、胸悶、胸痛、牙疼（非齲齒等牙科因素導致）、出汗，特別是有瀕死感，應該及時就診。且不可盲目相信心電圖，要找?？茖I(yè)的專家會診為妥。這是因為典型的心絞痛患者都非常熟悉了，如果疼痛時間長，譬如超過20分鐘，患者自己就意識到是發(fā)展成心肌梗死了；反而越短的不適越容易被忽視——越短，說明心絞痛，尤其是不穩(wěn)定性心絞痛的的可能性越大，也就越應警惕！2020年05月15日
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齊海梅主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 有很多得了心臟病的老年人，聽說運動可以預防心臟病，所以每天做大量的運動，其實這是不對的。 并不是所有的心臟病都適合運動，我們應該分清況分清楚來討論，對于病情穩(wěn)定的沒有心衰的，沒有心絞痛的堅持，適當?shù)倪\動是有利于預防心臟病加重或復發(fā)的，但是如果出現(xiàn)啦，心臟擴大心衰，這種情況一般不建議做太多的運動了，心功能在三到四級的朋友，也就是說一活動就有胸悶，氣喘，呼吸困難，這一類的性功能不全的朋友們，我們是不建議做太多的運動的。 如果心功能在一級到二級的這類的朋友也得根據(jù)病醫(yī)生的囑托，根據(jù)病情決定你的運動量。 另外出現(xiàn)以下情況，我們不建議你運動最近一個月得了心梗啊，心絞疼發(fā)作的正在發(fā)作期還沒有控制好，一旦運動呢，可能就會發(fā)生生命危險，呃，只有把心絞痛控制好了才可以恢復運動。 第三個呢，就是沒有控制的心律失?；加袊乐氐男募〔∫约皣乐氐陌昴ぜ膊∵@些呢都不適合做很多的運動。2020年05月06日812
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2020年05月04日842
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梁蓉主治醫(yī)師 天津市胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 不穩(wěn)定型心絞痛，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。主要包括初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變和心肌梗死后早期心絞痛。其特征是心絞痛癥狀進行性增加，新發(fā)作的休息或夜間性心絞痛或出現(xiàn)心絞痛持續(xù)時間延長。由于其具有獨特的病理生理機制及臨床預后，如果不能恰當及時的治療，患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。 不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重，后者是由于粥樣瘤表面的纖維斑塊破裂，結(jié)果出現(xiàn)血小板粘附引起的。與穩(wěn)定型心絞痛相比，不穩(wěn)定型心絞痛的疼痛更強，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)（臥位心絞痛），性質(zhì)呈進行性（惡化型），這些改變可任意組合。大約30%的不穩(wěn)定型心絞痛患者在發(fā)作后3月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標志。 病因 1.冠狀動脈粥樣硬化病變進展 多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)展，可引起進行性冠狀動脈狹窄。 2.血小板聚集 冠狀動脈狹窄和內(nèi)膜損傷，出現(xiàn)血小板聚集，產(chǎn)生血管收縮物質(zhì)血栓素A2，而正常內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的抗聚集物質(zhì)如前列環(huán)素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內(nèi)皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動脈收縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加。 3.血栓形成 血小板聚集，纖維蛋白原和纖維蛋白碎片的主要成分D-二聚物增加，形成冠狀動脈腔內(nèi)血栓，導致形成進行性冠狀動脈狹窄。 4.冠狀動脈痙攣 臨床、冠狀動脈造影和尸解研究均證實，冠狀動脈痙攣是引起不穩(wěn)定型心絞痛的重要機制。 臨床表現(xiàn) 1.臨床癥狀 胸痛或胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但疼痛更為劇烈，持續(xù)時間往往達30分鐘，偶爾在睡眠中發(fā)作。臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解。 2.臨床體征 心尖部可聞及一過性第三心音和第四心音，左心衰竭時可見心尖部抬舉性搏動，缺血發(fā)作時或缺血發(fā)作后即刻可聞及收縮期二尖瓣反流性雜音。 檢查 1.心電圖檢查 （1）常規(guī)心電圖ST段壓低或升高和（或）T波倒置，常呈短暫性，隨心絞痛緩解而完全或部分消失。如果ST-T改變持續(xù)6小時以上，則提示非Q波性心肌梗死。ST-T亦可無改變。 （2）動態(tài)心電圖連續(xù)24小時以上的心電圖監(jiān)測，多數(shù)患者均有無癥狀性心肌缺血的心電圖改變，有85%～95%的動態(tài)心電圖改變不伴有心絞痛等癥狀。對不穩(wěn)定心絞痛預后的判斷，動態(tài)心電圖較常規(guī)心電圖更為敏感。動態(tài)心電圖不僅有助于檢出心肌缺血的動態(tài)變化，也可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者常規(guī)抗心絞痛藥物治療的評估和決策是否需要進行冠狀動脈造影和血管重建術(shù)的參考指標。 （3）運動心電圖適用于癥狀已穩(wěn)定或消失的患者，常用于判斷不穩(wěn)定型心絞痛的預后。靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性者，5年存活率>95%；靜息心電圖正常，運動試驗亦陰性但伴有胸痛者，其致命性心肌缺血事件發(fā)生率相對亦低；運動試驗出現(xiàn)缺血型ST-T改變，心率—血壓乘積降低并伴有胸痛癥狀者，則致命性心肌缺血發(fā)作和死亡的發(fā)生率高。 2.超聲心動圖檢查 顯示短暫性室壁運動異常。室壁運動異常呈持久性者，提示預后不良。放射性核素心肌顯像檢查，可確定心肌缺血的部位。TI心肌顯像示靜息時心肌缺血區(qū)放射性稀疏或缺失，表示心肌處于血流低灌注狀態(tài)。 3.心導管檢查 冠狀動脈造影示多數(shù)患者有兩支或以上的冠狀動脈病變，其中約半數(shù)為三支冠狀動脈病變，但新近發(fā)作的心絞痛和無心肌梗死或慢性穩(wěn)定型心絞痛病史的患者，則以單支冠狀動脈病變者居多。冠狀動脈病變較嚴重，斑塊破裂和（或）部分血栓溶解，多表現(xiàn)為偏心型狹窄。冠狀動脈內(nèi)窺鏡檢查多顯示阻塞性病變性質(zhì)為復合性斑和（或）血栓形成。 4.實驗室酶學檢查 可有血膽固醇增高，心肌酶學CKMB、肌鈣蛋白等檢查無異常改變。 診斷 1.原有的穩(wěn)定型心絞痛性質(zhì)改變，即心絞痛頻繁發(fā)作、程度嚴重和持續(xù)時間延長。 2.休息時心絞痛發(fā)作。 3.最近一個月內(nèi)新近發(fā)生的、輕微體力活動亦可誘發(fā)的心絞痛。其三項中的一項或以上，并伴有心電圖ST-T改變者，可成立診斷。如果既往有穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈造影異常和運動試驗陽性等病史，即便心電圖無ST-T改變，但具有典型不穩(wěn)定心絞痛癥狀，亦可確立診斷。心絞痛發(fā)生于心肌梗死后兩周內(nèi)者，則稱之為梗死后不穩(wěn)定型心絞痛。 鑒別診斷 與穩(wěn)定型心絞痛的鑒別診斷相同。尤其需要與之鑒別的是急性心肌梗死，后者的疼痛性質(zhì)更為嚴重，心電圖有梗死圖形及特異的心肌酶學改變可資鑒別。 治療 1.一般處理：臥床休息1～3天，床邊24小時心電監(jiān)護。有呼吸困難、發(fā)紺者應給予吸氧，煩躁不安、劇烈疼痛可給以嗎啡，如有必要應重復檢測心肌壞死標志物。 2.緩解疼痛：可給予硝酸甘油口服或靜脈滴注。變異性心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。 3.抗凝：阿司匹林及肝素是不穩(wěn)定型心絞痛的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。 4.有條件的醫(yī)院應行急診冠脈造影介入治療或擇期冠脈造影介入治療。 緩解期的進一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。 預后 持續(xù)性靜息心絞痛并有冠狀動脈腔內(nèi)血栓形成的老年人，左心衰竭和冠狀動脈多支病變者，多提示預后不良。運動試驗出現(xiàn)心絞痛或缺血型ST段壓低明顯，或心率-血壓乘積降低者，其心肌梗死、復發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率和死亡率均較高。2020年02月11日1433
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楊進剛副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心血管內(nèi)科 這通常表示病情有進展，心絞痛之前是穩(wěn)定的，現(xiàn)在有點不穩(wěn)定。 不穩(wěn)定性的心絞痛，常表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時間延長，疼痛程度更劇烈等，或者引起胸痛發(fā)作的活動量更低，比如以前上兩層樓發(fā)作，現(xiàn)在上1層就發(fā)作，甚至休息時也發(fā)作。 如果僅僅在活動時胸痛，休息可緩解，可能表明表示病變進展了，需要去醫(yī)院就診，調(diào)整藥物，或者介入治療。 有一種胸痛特別危險，要警惕，就是在休息時發(fā)生的胸痛，或者胸痛時出汗，這時要盡快到醫(yī)院。 不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死是一個連續(xù)的疾病譜，就是說，二者之間是連續(xù)的，僅僅根據(jù)癥狀是很難區(qū)分，是否很危險需要心電圖、身體檢查和化驗才能鑒別，所以心絞痛加重，都應去就診。2020年01月23日1125
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2020年01月16日2680
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 一、遵照醫(yī)囑及時進行血運重建。意思就是如果醫(yī)生建議您做冠狀動脈的介入治療包括支架和藥物球囊擴張等等的手術(shù)，或者是外科開胸搭橋手術(shù)，要遵醫(yī)囑進行。若有疑惑不解，可以與醫(yī)生充分的溝通。 第二，遵醫(yī)囑進行規(guī)范的藥物治療，并定期隨訪。觀察藥物治療的效果以及副作用。 第三，避免過度勞累。比如說作高強度的、比較繁重的體力活動。如快速登樓梯、抱重物、提重物、推重車重物，劇烈的體育活動，超出自己能力的一些體力勞動等等，都可能誘發(fā)急性心肌梗死。 第四，避免暴飲暴食。吃得過多吃的過飽，特別是高脂肪餐、高膽固醇餐都容易誘發(fā)急性心肌梗死。吃飯過飽，也包括喝湯水過多等等也可以誘發(fā)急性心肌梗死。 第五，保持大便通暢。大便時在正常人并不必使特別的力氣，但是對于便秘的患者則不然。有的時候需要用很大的力氣，甚至憋得臉紅脖子粗，頭暈、腦脹、視物模糊、迷離，眼冒金星，眼珠子都快憋出來了，滿頭大汗等等。這些情況相當于重體力勞動，容易誘發(fā)急性心肌梗死。 第六，避免情緒過于波動。包括臨時的喜怒哀樂，長期的焦慮、抑郁等，都可以誘發(fā)急性心肌梗死。 第七，寒冷。一般來講。氣候的突然變化，刮大風、下凍雨、下雪，氣溫突然下降，都是心肌梗死的誘發(fā)因素。所以對于冠心病心絞痛患者來講，應該注意防寒保暖。在大冷天、大北風天、下大雪天等等的時候盡量不出門，如果出門的話要做必要的防護，要做到位。 最后，歡迎您與我們就此問題溝通與交流，提出寶貴的意見和建議。您的建議和意見能使我減少謬誤，能使我更加努力的求索和深耕，幫助和督促我寫出科學、實用、接地氣的科普文章。期待您的肯定、指正、鞭策和評價！2019年12月11日1293
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孫雅萍主任醫(yī)師 沈陽市第四人民醫(yī)院 干診科 最近有很多患者問我得了心絞痛是不是就不能運動，其實不是這樣的。從心絞痛的發(fā)病機制來講，當心臟不能獲得充足的含氧血液時，就會出現(xiàn)心絞痛，或者胸痛、胸部不適。胸部、手臂、肩膀或下巴可能出現(xiàn)疼痛、壓迫感或緊束感。心絞痛是潛在心臟疾病的一種癥狀，當體力活動達到一定強度，心臟供血不足時，就會觸發(fā)這種癥狀。心絞痛可能發(fā)生在運動過程中，甚至是上樓梯時。運動可以有效改善穩(wěn)定型心絞痛。有氧運動，如慢跑、劃船、游泳或騎自行車，可以刺激并加強心肺功能，有助于改善心臟健康，使休息和活動期間循環(huán)到心臟的血液量增加。在醫(yī)生允許的條件下，開始在每周的日常生活中逐漸增加體育運動，有助于維持甚至改善心臟健康。所以只要患者鍛煉的時候注意一些事項，適當?shù)倪\動還是可以的。那么患者到底該怎么鍛煉呢？ 首先；根據(jù)程度安排：良好的或比較好的心臟功能是運動訓練的先決條件，嚴重或晚期患者不應進行運動訓練，以防導致加重。但可在醫(yī)生的指導下進行小量的床上或床邊活動，逐漸增加活動量，以達到生活能基本自理的目的，這樣可以提高患者的生活質(zhì)量。 其次；掌握最大運動耐量：運動訓練前最好在醫(yī)生監(jiān)護下做平板或踏車運動試驗，以此來判斷患者最大運動耐量。最大運動耐量的標準通常以心率來表現(xiàn)。在做運動訓練時的最大心率應低于運動試驗時測得的達到最大運動耐量時的心率，決不能超越這個界限。 然后；選擇適宜的鍛煉方式：提倡進行持續(xù)的中度的肌肉活動性運動，如步行、慢跑、騎自行車、游泳等，具體運動方式可根據(jù)個人愛好及病情來選擇，運動應從小量開始，待身體適應后再逐漸加重。 最后要遵循的原則：運動鍛煉應循序漸進！每次運動訓練時都應有三個步驟，即：5～10分鐘屈伸關(guān)節(jié)，逐漸增加運動量的“預熱”過程；20～30分鐘的運動過程；5～10分鐘逐漸減少運動量，并做一些整理動作至停止。這樣的運動訓練每周至少要有3次，若持續(xù)8周以上，就會使運動耐力明顯增加，疲勞感消失，休息時心率和血壓下降，心肌耗氧量下降，同時由于運動促使冠狀動脈側(cè)肢循環(huán)建立，心肌供血較之前增多，使得心肌血氧供需失衡這一矛盾得到緩解。 在此推薦一種我國古老的運動方式，那就是太極拳。太極拳是古人留給我們強身健身的寶貴遺產(chǎn)，特別適合冠心病、心絞痛患者的康復訓練。太極拳特別講究精神意念與身體動作的相互配合，鍛煉神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)的協(xié)調(diào)一致性，從而可以消除人的緊張情緒、調(diào)節(jié)心率和降低血壓。太極拳對呼吸的要求也是非常高的，講究均勻的、緩慢的和綿長的腹式呼吸節(jié)奏，有利于血液含氧量的增加，還能提高心臟每次搏動的供血量，從而能夠在降低心肌的耗氧量同時，提高心肌的血供水平，從而減輕心絞痛的癥狀。 最后提醒您：心絞痛患者鍛煉的時候要記得先放松好自己的心情，鍛煉必須要小幅度，不能大幅度也不能劇烈運動。2019年11月29日1704
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吳文華主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普通內(nèi)科 穩(wěn)定型心絞痛，主要是勞力引起冠狀動脈供血不足，導致心肌出現(xiàn)缺血情況?；颊邥谛夭考案浇课怀霈F(xiàn)不適，常常表現(xiàn)為胸骨后壓迫、發(fā)悶或緊縮性，多不會出現(xiàn)像針刺或刀扎樣瀕死樣疼痛。疼痛出現(xiàn)以后會逐步加重，不過通過休息或舌下含服硝酸甘油，癥狀在3—5分鐘內(nèi)會迅速消失。可在數(shù)天、數(shù)星期，甚至是一日內(nèi)再發(fā)作。 穩(wěn)定型心絞痛與不穩(wěn)定型心絞痛有什么區(qū)別：穩(wěn)定型主要是在勞動時引起的，而不穩(wěn)定型多在休息的時候也會發(fā)生。穩(wěn)定型心絞痛的胸痛時間是比較短，吃硝酸甘油會有所緩解，而不穩(wěn)定型心絞痛胸痛時間會延長，使用硝酸甘油是多難緩解，在寒冷的冬季，不能恰當及時的治療可能會發(fā)展為急性心肌梗死，威脅生命。寒冷天氣血管收縮，易誘發(fā)心肌供血不足，所以冬季要做好防護措施，減少穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，威脅生命安全。 穩(wěn)定性心絞痛在冬季要注意下面幾點。1 : 天氣寒冷，注意保暖，重點關(guān)注面部，頭部和手部保暖。不宜在冰天雪地里挺立過久，不易遠行。 2 : 注意控制鈉鹽的攝入，天氣寒冷，多喜歡吃一些重口味的火鍋。每日鹽攝入不要超過6g?？裳a充高蛋白低熱量的食物，避免刺激油膩、酒、咖啡、濃茶等食物。3 ：注意不要便秘，多食粗纖維食物，養(yǎng)成規(guī)律性排便，若大便干燥，切記用力。4：冬季寒冷也要加強一些運動，鍛煉易晚不易早，可以進行一些低強度的有氧運動，例如自行車、散步、太極等。5 ：天氣寒冷，干燥，容易激動，要控制好自己的情緒，遠離焦慮、悲傷、暴躁等不良情緒。2019年11月21日1108
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葉穎副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 1、癥狀 典型心絞痛具有如下六個方面的特點： (1)心絞痛的性質(zhì)：對同一患者來說，每次發(fā)作的疼痛程度可輕重不一，但疼痛的性質(zhì)基本上是一致的。病人常描述為："壓迫感"、"壓榨感"、"窒息感"、"縮窄感"、"漲破感"和"燒灼感"等。刀割樣或針刺樣的疼痛通常不是心絞痛。有時患者對疼痛的性質(zhì)敘說不清時籠統(tǒng)地稱其為胸部不適?；颊咭话阌盟恼麄€手掌或拳頭來指出不適部位，而很少用一個指頭表示。 (2)心絞痛的部位及放射：大部分心絞痛位于胸骨后、左胸前區(qū)，也可在上腹至咽部間，以及雙側(cè)腋前線間的任何部位。半數(shù)以上患者有放射性疼痛，上臂內(nèi)側(cè)是常見部位(此點對心絞痛與頸椎病的鑒別甚有幫助，后者的疼痛恰好向上臂外側(cè)放射)，少數(shù)疼痛開始于上臂而后放射到前胸。同一患者在同一時期內(nèi)，其疼痛部位多固定不變，如部位擴大、放射部位增多提示病變加重;胸痛位置多變不支持心絞痛。心絞痛范圍小如一拳，大成一片、甚至遍及全胸;如胸痛呈點狀、線狀分布，不支持心絞痛。 (3)心絞痛的誘因：心絞痛最常見的誘發(fā)因素是體力負荷或情緒激動，如走急路、上樓梯或上坡時最易誘發(fā)。這種胸痛發(fā)生于勞累當時而不是之后，并且常在停止活動后癥狀很快消失。逆風行走、寒冷或飽餐后行走時心絞痛常加重，在有情緒因素的體力負荷下心絞痛易于惡化。需要指出的是，心絞痛在同一病人足以誘發(fā)它的勞力強度可能逐日不同，而在同一天中也不一樣，其原因可通過仔細詢問病史得到解釋，如進餐、天氣、情緒激動等。心絞痛的閾值在晨間較一天中任何時間都低，因此病人常發(fā)現(xiàn)在晨間第一次進行某種活動時可引起心絞痛，而在其余時間或以后同樣活動時卻不引起心絞痛。如不論何種類型的心絞痛，其閾值變動頗大，且在休息時顯著，則應考慮為冠狀動脈痙攣所引起的可能。因此，仔細詢問病史不但可顯示疼痛的原因(如心肌缺血)，還可提供缺血機制的線索[如冠狀動脈痙攣和(或)器質(zhì)性阻塞]。 (4)心絞痛持續(xù)的時間：心絞痛呈陣發(fā)性發(fā)作，全過程一般為3～5min，重度發(fā)作可達10～15min，超過30min者少見，應與心肌梗死鑒別。斷斷續(xù)續(xù)的胸痛或與心跳一致的跳痛、一過性持續(xù)數(shù)秒的胸痛不像心絞痛;若疼痛是模糊的沉重感覺，且持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，也不像心絞痛;心絞痛很少受深呼吸的影響。 (5)心絞痛緩解的方法：如停止活動、原位站立數(shù)分鐘即可緩解。心絞痛發(fā)作時病人喜取立位或坐位，不喜臥位。舌下含服硝酸甘油1～3min可使心絞痛緩解;如在體力負荷時發(fā)生的心絞痛5～10min才"有效"者，不一定是硝酸甘油的作用;重度心絞痛發(fā)作，硝酸甘油療效差;口服硝酸甘油可預防心絞痛的發(fā)作，并能增加心絞痛患者的運動耐量;此外，還要注意：硝酸甘油放置半年以上，其療效逐漸減退。 (6)伴隨癥狀：心絞痛發(fā)作時可伴有胸悶、氣短、疲倦及衰弱等癥狀，有時甚至心絞痛的癥狀被這些非特異癥狀所掩蓋，應引起重視。 仔細收集以上六個方面的資料對于心絞痛的診斷非常重要，需要時間、耐心和技巧。啟發(fā)性提問常導致錯誤診斷，應避免。 有些病人的心絞痛閾值可以變化很大，這是由于在固定狹窄的基礎上，冠狀動脈發(fā)生收縮所致。這類病人在一段時間內(nèi)或一天內(nèi)的某一時刻能完成較大量的體力活動，而在另一段時間輕度活動就引起心絞痛。病人常訴心絞痛有晝夜變異，心絞痛較常發(fā)生于早晨。氣溫低、情緒激動、精神緊張可誘發(fā)勞力性心絞痛，有時甚至誘發(fā)靜息時心絞痛。2019年11月12日2674
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