-
袁姝華副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 呼吸科 胸悶是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，成人多見(jiàn)，有時(shí)是一些嚴(yán)重疾病的先兆表現(xiàn)，會(huì)引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸悶也并不少見(jiàn)，家長(zhǎng)也可能會(huì)碰到孩子說(shuō)胸悶、氣短、透不過(guò)氣，或者時(shí)不時(shí)出現(xiàn)深吸氣的情況。有些家長(zhǎng)可能會(huì)認(rèn)為只是小問(wèn)題而置之不理，有些家長(zhǎng)會(huì)因?yàn)楹⒆訒r(shí)不時(shí)的發(fā)作而深感焦慮，那到底胸悶是怎么回事，為什么會(huì)出現(xiàn)胸悶?zāi)兀啃貝炂鋵?shí)是一個(gè)很復(fù)雜的情況，有很多生理或心理的原因都會(huì)引起出現(xiàn)胸悶的癥狀，雖然與成人相比，基本沒(méi)有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸悶，但在兒科仍有不少原因會(huì)引發(fā)胸悶的情況，其中也不乏非常嚴(yán)重的疾病。那么具體會(huì)有哪些原因呢？我們一起來(lái)了解一下。首先我們要看出現(xiàn)胸悶的原因是器質(zhì)性的還是功能性的。所謂器質(zhì)性的，是指身體的某個(gè)器官確實(shí)出現(xiàn)了問(wèn)題，可能是呼吸系統(tǒng)，可能是心血管系統(tǒng)，還有可能是消化系統(tǒng)；而功能性的，也就是說(shuō)孩子的身體并沒(méi)有問(wèn)題，是其他非身體的因素導(dǎo)致的胸悶。常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病引起胸悶的原因有以下幾種：支氣管哮喘支氣管哮喘是引起胸悶的常見(jiàn)原因，通常會(huì)伴隨咳嗽、喘息、氣促等癥狀，常見(jiàn)夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后或接觸過(guò)敏原后也容易誘發(fā)。此外還有少數(shù)孩子是只有胸悶表現(xiàn)的“胸悶變異性哮喘”，需要在呼吸哮喘專(zhuān)科明確。下呼吸道感染氣管炎、哮喘性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染，也會(huì)引起胸悶，通常會(huì)伴有發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀。胸腔積液各種原因引起的胸腔積液使胸膜腔積聚的液體過(guò)多，可出現(xiàn)壓迫癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣短甚至呼吸困難。氣胸因肺部疾病或外力因素使肺和支氣管內(nèi)空氣突破胸膜逸入胸膜腔，同樣會(huì)引起胸悶、胸痛和呼吸困難。青少年中還常見(jiàn)自發(fā)性氣胸，在劇烈活動(dòng)甚或正常情況下突發(fā)胸悶憋氣胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺樣體增生、扁桃體腫大等疾病會(huì)堵塞兒童的上呼吸道，出現(xiàn)胸悶、打鼾、憋氣、口呼吸等癥狀。心血管疾病也是引起胸悶的常見(jiàn)原因，包括以下幾種：心臟結(jié)構(gòu)異常最常見(jiàn)先天性心臟病，有些先天性心臟病發(fā)病時(shí)間較晚或者臨床癥狀較輕，在出生時(shí)沒(méi)有被篩查出來(lái)，隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致孩子出現(xiàn)胸悶的癥狀，同時(shí)也可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺、心悸等臨床表現(xiàn)。心肌病變/心肌炎心肌病變是小兒胸悶的常見(jiàn)原因，包括心肌炎和各種類(lèi)型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常見(jiàn)，多發(fā)于年長(zhǎng)兒或?qū)W齡期兒童，也是最容易被考慮的病因。而心肌病引起的胸悶，癥狀往往較為隱匿，甚至可能只表現(xiàn)為胸悶或乏力，家長(zhǎng)和醫(yī)生都要高度重視。心律失常各種類(lèi)型的心律失常（快速性和緩慢性）均可引起胸悶的感覺(jué)。同時(shí)心律不齊引起的的胸悶還可能伴有心悸、大汗、面色改變等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥。肺高壓包括先天性和繼發(fā)性，以繼發(fā)性肺高壓較為常見(jiàn)。先天性心臟病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加導(dǎo)致肺高壓，從而出現(xiàn)胸悶等癥狀。消化系統(tǒng)疾病引起的胸悶并不少見(jiàn)，卻往往容易被忽視，常見(jiàn)的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中間，兒童患胃食管反流病時(shí)，由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管和食管外的組織損害，可產(chǎn)生燒心、反酸、反胃等典型消化道癥狀，有些患兒臨床表現(xiàn)不典型，可能會(huì)以胸悶、氣短為主要首發(fā)癥狀。胃/十二指腸潰瘍當(dāng)胃/十二指腸潰瘍出現(xiàn)胃酸分泌過(guò)多的時(shí)候，會(huì)引起惡心嘔吐，反酸噯氣，胸骨下劍突不適感，從而可能會(huì)引起胸悶，胸痛等癥狀。還有些不典型患者可能以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，甚至缺乏腹部表現(xiàn)。排除這些器質(zhì)性疾病，需要在醫(yī)生的綜合分析判斷后，完善相應(yīng)的檢查，包括呼吸系統(tǒng)影像學(xué)檢查（胸片、胸部CT）、肺通氣功能檢查、支氣管舒張/激發(fā)試驗(yàn)等；心血管疾病可行超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查、Holter檢查（心臟24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)）、心肌標(biāo)志物檢測(cè)、心肌MRI等；消化系統(tǒng)疾病引起的胸痛，可行呼氣試驗(yàn)、24小時(shí)食道pH值及壓力檢測(cè)等。有些孩子雖然反復(fù)發(fā)生胸悶，但是經(jīng)過(guò)各種檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在有相關(guān)的器質(zhì)性的異常，會(huì)考慮功能性胸悶，需要注意心理因素的影響，比如兒童近期學(xué)習(xí)壓力較大、家庭或同學(xué)關(guān)系緊張、活動(dòng)量較多、休息較差、情緒低落，都可能出現(xiàn)胸悶、氣短。最主要的是要給予以心理治療為主，藥物治療為輔的治療方法。鼓勵(lì)孩子調(diào)整好心態(tài)，解除顧慮，平時(shí)安排好學(xué)習(xí)與休息的時(shí)間，鼓勵(lì)多參加文娛和體育活動(dòng)。對(duì)于有明顯焦慮者可以給予抗焦慮的藥物，有睡眠障礙的還可以給予相應(yīng)的干預(yù)治療。2022年08月01日
1434
1
1
-
付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 爆發(fā)性心肌炎，是一種病毒感染引發(fā)的極其兇險(xiǎn)的心血管危重癥，也是心肌炎中最危重的類(lèi)型，有報(bào)道死亡率高達(dá)90%。起病隱匿，早期表現(xiàn)可以跟感冒相似，不易引起重視，病情進(jìn)展呈爆發(fā)性，如治療不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)可致死。即便早期治療，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和軟件都有較高的要求，也仍有很高的死亡率。隨著病情的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)心臟受損的表現(xiàn)，如胸悶、胸痛、氣短、呼吸困難、心悸、頭暈和極度乏力等。兒科又稱“啞科”，這是因?yàn)閮和捎诒磉_(dá)能力有限，常常不能準(zhǔn)確描述不適，這也給診治造成很大困難。爆發(fā)性心肌炎，常有心肌受損，表現(xiàn)為心電圖酷似心梗，有ST改變；心肌酶常有升高，包括CKMB、肌鈣蛋白等，其中肌鈣蛋白特異性較高。2022年07月03日1213
0
1
-
張宏濤主治醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 心臟外科 臨床工作中，我們經(jīng)常在門(mén)診見(jiàn)到很多焦慮的家長(zhǎng)帶著孩子來(lái)看“胸痛”，這其中有學(xué)齡前幼兒，也有青春期兒童。家長(zhǎng)憂心的是，我的孩子是不是心臟出了問(wèn)題，而一些家長(zhǎng)則是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院也未能找出病因。本文即以一個(gè)心臟外科醫(yī)生的角度，來(lái)談?wù)剝和赝催@個(gè)難題。相較于常見(jiàn)的兒童腹痛，胸痛更能引起家長(zhǎng)的重視，這是好事兒，但也首先告訴家長(zhǎng)們一個(gè)結(jié)論：這部分患兒中，大約90%都沒(méi)有心血管器系統(tǒng)質(zhì)性疾病。與成人不同，兒童的胸悶胸痛來(lái)源于心血管疾患的可能性反而更小，且實(shí)際中，患兒的癥狀多是由家長(zhǎng)“代訴”，也難免放大或者掩蓋了部分實(shí)情。年長(zhǎng)患兒的主訴則多傾向于“針扎樣難受”、或者“鈍痛”，或者難以名狀的“不舒服”，發(fā)作時(shí)間一般短暫，程度中等，跟體育活動(dòng)關(guān)系不大。大部分患兒無(wú)胸悶憋氣，無(wú)心慌，少部分會(huì)覺(jué)得頭暈、發(fā)力，伴有長(zhǎng)嘆氣甚至過(guò)度通氣，暈厥非常少見(jiàn)。雖然概率不到10%，但從心臟外科角度來(lái)講，我們肯定首先需要排除心血管器質(zhì)性病變導(dǎo)致的胸痛胸悶。主要包括以下兩大類(lèi)。（1）先天性心臟病：包括可引起冠狀動(dòng)脈供血不足的先心病，如主動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈起源異常等，可引起缺氧的右向左分流的先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥及瓣膜相關(guān)疾病，如馬凡綜合征。上述各種病變主要通過(guò)心臟彩超確定，其中二尖瓣脫垂易伴胸痛，尤在少女，也可伴心律不齊，但罕有危及生命者。這類(lèi)疾病導(dǎo)致的胸痛，多發(fā)生在勞力過(guò)程中，伴有心慌、勞力性暈厥或者運(yùn)動(dòng)耐量減低。門(mén)診見(jiàn)到的很多患兒主訴往往與此不符。（2）獲得性心臟?。喝鐢U(kuò)張、肥厚及限制型心肌病、川崎病、風(fēng)濕熱、冠狀動(dòng)脈痙攣、心臟腫瘤及心臟手術(shù)所致的心臟及血管病變(主要累及瓣膜及冠狀動(dòng)脈)等。其中川崎病在嬰幼兒易致冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈狹窄，由此引起的缺血性心臟疼痛和胸悶等可致猝死，需高度警惕。這類(lèi)患兒必須完善專(zhuān)門(mén)的冠脈超聲檢查。上述兩大類(lèi)病因中，部分需要外科手術(shù)干預(yù)，而還有一些心血管疾患，則更偏向于內(nèi)科。常見(jiàn)的也包括兩大類(lèi)。（1）心肌炎：這也是很多家長(zhǎng)非常關(guān)注的一個(gè)疾病。首先，小兒心肌炎不多見(jiàn)，其次，本病常由病毒感染引起。這類(lèi)患兒多數(shù)有前驅(qū)的呼吸道感染癥狀，比如發(fā)熱、肌痛，或者其他非特異癥狀，比如腹痛、嘔吐。小兒病毒性心肌炎可無(wú)疼痛，合并心包炎時(shí)可能引起胸痛。常見(jiàn)癥狀包括：胸痛、胸悶、長(zhǎng)出氣及乏力等，可合并呼吸窘迫，嚴(yán)重時(shí)心力衰竭、心律失常。爆發(fā)性心肌炎則進(jìn)展迅速，甚至在作出確定診斷前已經(jīng)危及患兒生命。這類(lèi)患兒多數(shù)存在心電圖異?；蛐募∶缸V升高，心臟彩超可提示心功能受損，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌藥物治療后癥狀可改善。這類(lèi)患兒在門(mén)診中見(jiàn)得非常少，所以大部分家長(zhǎng)擔(dān)心的問(wèn)題也不存在。順便說(shuō)一句題外話，部分患兒化驗(yàn)會(huì)提示心肌酶譜異常，多數(shù)只能代表心肌損傷，并不能等同于心肌炎。（2）心律失常：房性早搏、室性撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速均可引起胸痛和胸悶。這類(lèi)患兒需要完善心電圖檢查，必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。而實(shí)際中，患兒很多僅僅表現(xiàn)為竇性心律不齊這樣的無(wú)害性生理現(xiàn)象，部分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，也可發(fā)生在健康的心臟基礎(chǔ)上。這類(lèi)患兒最好前往心血管內(nèi)科就診。除了上述問(wèn)題，兒童胸痛可能與心臟相關(guān)的還有以下一些情況：（1）心臟神經(jīng)官能癥：多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，也可見(jiàn)于學(xué)齡前?；純憾嘧允鲂幕拧⑿貝?、心前區(qū)不適，氣短等，甚至訴頭暈，乏力，多汗，四肢麻木。家長(zhǎng)可觀察到患兒喜歡深吸氣，嘆息樣長(zhǎng)出氣，但平素患兒活動(dòng)并不受限，入睡后癥狀消失。這類(lèi)患兒其實(shí)屬于心理障礙范疇，常規(guī)檢查多數(shù)陰性。家長(zhǎng)過(guò)度的緊張情緒也會(huì)直接影響患兒，部分患兒會(huì)有抑郁、焦慮、強(qiáng)迫癥發(fā)作。對(duì)于這類(lèi)患兒，主要依靠壓力調(diào)整，改善家庭環(huán)境，規(guī)律作息方式等，必要時(shí)精神衛(wèi)生科就診。（2）β-受體功能亢進(jìn)癥：臨床關(guān)注較少，它多見(jiàn)于女性青少年，除胸痛癥狀外，還有手腳發(fā)涼、心慌、發(fā)麻、手心多汗、夜眠不安及焦慮等β-腎上腺素能受體反應(yīng)增高的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)癥狀。心電圖可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速及ST-T段改變，心肌酶譜及心功能均正常。這類(lèi)患兒必要時(shí)可口服β-受體阻滯劑。以上基本就是從心臟外科角度我們主要考慮的一些胸痛原因，而在完善心肌酶、心臟彩超、心電圖等檢查未見(jiàn)明顯異常后，我們家長(zhǎng)還需要考慮下面一些非心因性原因，主要包括幾大類(lèi)。（1）消化系統(tǒng)：胃食管反流?。℅ERD）、食管炎、食管痙攣、食管憩室、賁門(mén)失弛緩、胃炎、胃和十二指腸潰瘍、異物食入、膈疝、膽囊炎等均可引起胸痛等癥狀，其中GERD和食管炎與胸痛關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。兒童上消化道炎性疾病引起反復(fù)胸痛/胸悶的原因可能與胃、食管、心臟共用傳入性迷走神經(jīng)這一解剖因素有關(guān)。這類(lèi)患兒的胸痛多與進(jìn)食有關(guān)，可通過(guò)幽門(mén)螺桿菌檢查，24h食道PH監(jiān)測(cè)及鋇餐檢查進(jìn)行明確診斷，部分患兒可能需行內(nèi)鏡檢查。（2）呼吸系統(tǒng)：這類(lèi)患兒的胸痛多伴咳嗽、呼吸困難及喘息發(fā)作等，病因包括氣胸、胸腔積液、肺炎及支氣管哮喘等。罕見(jiàn)如兒童肺栓塞，則多為急性病程，會(huì)有嚴(yán)重的呼吸道癥狀和循環(huán)衰竭，這類(lèi)患兒可合并心臟病。氣道異物偶爾也可引起胸痛。慢性咳嗽的患兒也會(huì)因肌肉勞損而導(dǎo)致胸痛，極少見(jiàn)重度咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折導(dǎo)致的胸痛。（3）骨骼肌肉原因系統(tǒng)疾?。喊l(fā)生率為15％～31％，這類(lèi)病因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者好理解，后者則可能與肋軟骨炎，滑動(dòng)綜合征等有關(guān)。肋軟骨炎表現(xiàn)為沿胸骨緣肋軟骨的壓痛，部分患兒表現(xiàn)為提舉沉重書(shū)包以及單肩背書(shū)包時(shí)出現(xiàn)胸痛。滑動(dòng)綜合征患兒的第8～10肋的肋軟骨滑脫，可壓迫肋間神經(jīng)，進(jìn)而引起胸痛。肋間神經(jīng)受壓也可能與不良姿勢(shì)，比如駝背用電腦，長(zhǎng)時(shí)間躺在沙發(fā)上玩手機(jī)，不良站姿等有關(guān)。部分患兒的胸廓畸形，比如漏斗胸、雞胸也會(huì)引發(fā)胸痛。漏斗胸更常見(jiàn)，其胸痛可能與結(jié)締組織異常有關(guān)。最后，如果全部排除以上病因，那么我們可以把這類(lèi)患兒歸為不明原因。實(shí)際中，大概52％的患兒無(wú)法找到明確的器質(zhì)性疾病，這類(lèi)患兒的胸痛和／或胸悶與自主神經(jīng)功能紊亂有密切關(guān)系，女童自主神經(jīng)功能紊亂較男童更明顯。原因可能與兒童的心理負(fù)擔(dān)加重，長(zhǎng)期處于緊張、壓抑的環(huán)境中，青春期女童因第二性征和月經(jīng)初潮的出現(xiàn)，更容易出現(xiàn)精神心理不穩(wěn)定等。歸根結(jié)底，這類(lèi)患兒的癥狀多數(shù)為心理因素導(dǎo)致（大概30%）。在排除器質(zhì)性疾病后，對(duì)此類(lèi)患兒進(jìn)行精神心理狀態(tài)評(píng)估，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)、放松安靜療法等降低其交感神經(jīng)張力，可能有助于減輕其主觀癥狀，改善生活質(zhì)量。最后的最后，總結(jié)一下。胸痛是兒童和青少年常見(jiàn)癥狀，多數(shù)為良性胸痛，可隨診觀察。部分患兒只是短暫發(fā)作，而一些患兒則可能持續(xù)數(shù)年。在排除各種器質(zhì)性病變后，我們醫(yī)生和家長(zhǎng)能做的，只能是注重患兒心理呵護(hù)，積極協(xié)助其改善生活作息方式，而時(shí)間，是最好的解藥。2022年06月08日929
0
3
-
沈成興主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 心內(nèi)科 周一的專(zhuān)家門(mén)診終于結(jié)束，年關(guān)將近，病人心情總是有點(diǎn)急躁。今天同樣有幾個(gè)有趣的故事，有啟發(fā)警醒的人物。第一個(gè)就是我們的外來(lái)務(wù)工人員老汪，從我對(duì)他的判斷來(lái)看，應(yīng)當(dāng)是心臟的最主要血管前降支近端狹窄在95%左右，但是他還想去，不想住院，我最終說(shuō)服他一定要住院檢查。 終于同意了我的觀點(diǎn)，我覺(jué)得心情還是比較釋然的，訂閱，尤其像你這個(gè)懷疑心肌梗死的更是刻不容緩。 這有可能是完全會(huì)耽誤。 時(shí)間不是太久，但是這是比較危險(xiǎn)的一種典型表現(xiàn)，從你的癥狀就是你做造影就不這樣子嚴(yán)，這這個(gè)病首先本身很危險(xiǎn)，心肌梗死本身就很危險(xiǎn)。第二個(gè)感的故事是一個(gè)病人看我們一直沒(méi)有喝水啊，特地送了幾個(gè)水果，他這個(gè)水果我們也沒(méi)法吃了，這個(gè)病人為什么這么客氣啊，啊，這個(gè)人經(jīng)過(guò)檢查是三支病變，我們?nèi)舜笥腥齻€(gè)主要血管，老大叫前降支，老二在右部上動(dòng)脈，老三叫肺血支，他這個(gè)老二老三完全閉塞，而老大狹窄了95%，所以非常危險(xiǎn)，最佳的選擇方式是搭橋，但是他非?？咕埽覀兙徒o他開(kāi)通了右關(guān)啊，一些前降值，當(dāng)然開(kāi)通右冠的時(shí)候費(fèi)了一般周折，因?yàn)榍懊娴臄?shù)折已經(jīng)成了一個(gè)假通道，所以我的我的導(dǎo)絲很難過(guò)去畫(huà)了。 大概有三個(gè)小時(shí)的時(shí)間，終于完完整完2022年01月22日1348
3
10
-
2021年05月21日2029
0
3
-
孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動(dòng)脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強(qiáng)度輕重不一，從無(wú)癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質(zhì)類(lèi)似心絞痛，但多無(wú)明顯誘因，程度較重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認(rèn)為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動(dòng)態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導(dǎo)阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過(guò)正常對(duì)照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動(dòng)態(tài)變化）、血清生化標(biāo)記物測(cè)定（心肌酶升高）3個(gè)特征中的2個(gè)即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應(yīng)按指南規(guī)范及時(shí)治療，早期再灌注治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。 02.主動(dòng)脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見(jiàn)且特征性的癥狀，性質(zhì)劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴(kuò)展。疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，阿片類(lèi)藥物效果不佳。可伴有分支動(dòng)脈急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)張夾層處主動(dòng)脈壁假腔形成，是否合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和心臟壓塞。 主動(dòng)脈 CTA可顯示主動(dòng)脈腔內(nèi)膜片、假腔及主動(dòng)脈內(nèi)膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動(dòng)脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至?xí)炟省? 主要體征為肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導(dǎo)R波過(guò)渡區(qū)左移和右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 超聲心動(dòng)圖為肺動(dòng)脈高壓、右心擴(kuò)大和右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈CTA對(duì)較大分支肺動(dòng)脈栓塞診斷價(jià)值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側(cè)肩部、對(duì)側(cè)胸廓或腹部，類(lèi)似急性心肌梗死或急腹癥。 左側(cè)氣胸會(huì)出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復(fù)正常。 查體有氣胸側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語(yǔ)顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無(wú)肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點(diǎn)，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個(gè)月內(nèi)心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類(lèi)后癥狀緩解的時(shí)間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性ST段移位，常見(jiàn)ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)闊o(wú)壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時(shí)發(fā)生，無(wú)體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘因，集中在午夜至上午8點(diǎn)之間。 發(fā)病基礎(chǔ)為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經(jīng)典發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時(shí)的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動(dòng)態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無(wú)癥狀性，嚴(yán)重持續(xù)痙攣可導(dǎo)致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類(lèi)似心絞痛的胸痛，平板運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)ST段下移而冠狀動(dòng)脈造影無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經(jīng)平衡失調(diào)以及患者痛閾降低有關(guān)。 絕經(jīng)前期女性多見(jiàn)，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質(zhì)尖銳與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達(dá)上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時(shí)間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數(shù)小時(shí)至數(shù)日后恢復(fù)正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數(shù)周至數(shù)月后恢復(fù)正常，也可長(zhǎng)期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至?xí)炟?、猝死? 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長(zhǎng)等。心肌酶升高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心臟核磁有釓延遲增強(qiáng)心肌片狀強(qiáng)化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見(jiàn)癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內(nèi)側(cè)可聽(tīng)到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導(dǎo)致、異常Q波，多見(jiàn)于I、aVL、V4-V6導(dǎo)聯(lián)。 超聲心動(dòng)圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見(jiàn)心臟收縮時(shí)二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應(yīng)激性心肌病 是指由于各種應(yīng)激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴(kuò)張伴室壁運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學(xué)與心電圖呈一過(guò)性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學(xué)標(biāo)志物的升高，但冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動(dòng)脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽(tīng)到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽(tīng)診有支氣管呼吸音及羅音，自細(xì)胞增多，胸片可見(jiàn)片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時(shí)亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時(shí)疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無(wú)關(guān)。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調(diào)和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。食管癌為進(jìn)行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽(yáng)性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經(jīng)疾病胸痛 見(jiàn)于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤(pán)變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過(guò)中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺(jué)減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重，局部可有壓痛點(diǎn)。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質(zhì)易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診。2020年08月05日2324
0
4
-
2020年02月24日2125
0
5
-
劉曉利副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis，F(xiàn)M）是一種少見(jiàn)的綜合征，特點(diǎn)是突然、嚴(yán)重的彌漫心臟炎癥，常因心源性休克、室性心律失常或多器官系統(tǒng)衰竭而導(dǎo)致死亡。開(kāi)始，F(xiàn)M幾乎均通過(guò)尸檢診斷。從定義來(lái)說(shuō)，所有FM患者均需要某種正性肌力藥或機(jī)械循環(huán)支持來(lái)維持終末器官灌注，直至心臟移植或者恢復(fù)。對(duì)于特殊的FM亞型除了指南的治療方案以外可能免疫調(diào)節(jié)治療有效。盡管循環(huán)支持、原位心臟移植和疾病特異治療在發(fā)展，但是由于診斷和啟動(dòng)循環(huán)支持的延誤以及缺乏受訓(xùn)練的專(zhuān)家，所以FM患者的并發(fā)癥率和死亡率仍然非常高。對(duì)于最可能首診FM的一線工作者的教育對(duì)于患者能及時(shí)進(jìn)入有合理資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)防多器官系統(tǒng)衰竭以及盡快應(yīng)用疾病特異的治療來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。 “暴發(fā)”提示FM發(fā)病突然而且嚴(yán)重，由于心源性休克、致命性室性心律失?；蚓徛孕穆墒С６鴮?dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)很高。然而，這種歷史上幾乎無(wú)一幸存的疾病在今天能夠充分支持患者循環(huán)（和氧合/通氣），早期識(shí)別FM和實(shí)施循環(huán)支持并維持終末器官功能（特別是神經(jīng)系統(tǒng)缺氧受損）預(yù)后明顯改善。對(duì)于某些亞型來(lái)說(shuō)，適當(dāng)?shù)拿庖咭种浦委熆梢跃徑饧膊?。?duì)于其他患者，如果循環(huán)得到支持，不需要針對(duì)炎癥治療疾病也可能自愈。FM的工作定義是突然、嚴(yán)重后果的心肌炎癥導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、水腫和心源性休克。區(qū)分FM和其他類(lèi)型的急性循環(huán)衰竭很重要，其中最常見(jiàn)的是急性冠脈綜合征（ACS）。起病表現(xiàn)（癥狀和體征） 臨床表現(xiàn)多樣，可伴有或不伴有感染或炎癥性疾病的全身表現(xiàn)。多數(shù)表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、心律失常（心房顫動(dòng)、室性心律失常或心臟阻滯）。可以表現(xiàn)為猝死，尤其對(duì)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員猝死是重要的診斷考慮。常在就診后迅速出現(xiàn)心源性休克或者心源性和分布性的混合型休克。如果患者能夠在急性血流動(dòng)力學(xué)崩潰中幸存下來(lái)，患者反而可以完全恢復(fù)。暴發(fā)表現(xiàn)可能標(biāo)志著免疫/炎癥反應(yīng)更強(qiáng)從而更有效清除病毒導(dǎo)致心肌完全恢復(fù)，至少對(duì)于感染性心肌炎應(yīng)該如此。兒童和女性更多見(jiàn)?？珊喜⒗钳徍腿槊訛a等，這些疾病本身或者和病毒感染一起導(dǎo)致心肌炎癥。心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查 FM的心電圖可表現(xiàn)為QRS波低電壓，原因是心肌水腫；偶爾也有左室肥厚表現(xiàn)。心電圖出現(xiàn)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的節(jié)段性損傷性電流表現(xiàn)不少見(jiàn)，心電圖可類(lèi)似冠脈阻塞表現(xiàn)。常見(jiàn)非血管分布的ST段抬高表現(xiàn)，但不應(yīng)該推遲血管造影評(píng)估冠脈解剖?？珊喜⑿陌椎腜R段壓低表現(xiàn)。頻發(fā)早搏、室性心律失常和傳導(dǎo)異常常見(jiàn)。 絕大多數(shù)患者肌鈣蛋白升高，但仍應(yīng)該檢查冠脈造影，因?yàn)樯飿?biāo)志物升高最常見(jiàn)的原因是ACS。肌鈣蛋白正常并不能排除心肌炎。心臟生物標(biāo)志物升高幅度可以與心肌梗死無(wú)差異。巨細(xì)胞心肌炎肌鈣蛋白升高水平差別很大，而且與預(yù)后無(wú)關(guān)。利鈉肽水平常升高，可能與預(yù)后有關(guān)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議檢查血清肌鈣蛋白、血沉和C反應(yīng)蛋白輔助心肌炎診斷。但是血沉和C反應(yīng)蛋白正常并不能排除心肌炎。不推薦常規(guī)檢查病毒血清學(xué)，因?yàn)榕c活檢的心內(nèi)膜心肌組織檢查的病毒PCR相比缺乏敏感性和特異性。門(mén)急診的評(píng)估和早期處理 診斷：年輕人出現(xiàn)明顯的心血管疾??；沒(méi)有典型心血管危險(xiǎn)因素而有近期病毒性上呼吸道感染或腸道病毒感染的年輕人出現(xiàn)心血管癥狀；病人出現(xiàn)休克、電不穩(wěn)定或快速進(jìn)展的傳導(dǎo)異常（QRS波增寬或PR間期延長(zhǎng)）；警惕典型右心衰的癥狀體征，如右上腹痛、肝酶異常、黃疸、頸靜脈壓力升高、外周水腫、肝大，與原發(fā)性肝膽疾病（如膽管炎）鑒別。 轉(zhuǎn)運(yùn)：早期識(shí)別循環(huán)衰竭，如脈壓減小、竇性心動(dòng)過(guò)速、肢體冰冷或呈花斑狀、乳酸升高。患者可能由于嚴(yán)重的炎癥而出現(xiàn)發(fā)熱。盡管這些情況更常見(jiàn)于感染和感染性休克，但是也可能是嚴(yán)重的心肌炎。早期鑒別可能會(huì)很困難。 初始治療：避免應(yīng)用減慢心率的藥物（特別是負(fù)性肌力作用的，如美托洛爾、地爾硫卓或維拉帕米）治療竇性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于收縮功能不全的患者，急性受累的心臟沒(méi)有擴(kuò)大，搏出量增加有限，此時(shí)心排血量可能?chē)?yán)重依賴代償性心率增加。避免應(yīng)用NSAIDs，因?yàn)樗鼈兛稍黾覰a潴留，導(dǎo)致心肌損害以及加重腎臟低灌注。FM住院期間的診斷問(wèn)題超聲心動(dòng)圖 超聲心動(dòng)圖由于快速便攜，是多數(shù)FM病例的首選檢查?？梢栽缙趨f(xié)助診斷及判斷心血管衰竭的嚴(yán)重程度。心臟磁共振（CMR） 釓對(duì)比劑增強(qiáng)的CMR除了形態(tài)和功能特點(diǎn)（如左心室和右心室的大小和功能，心包積液）外，還可以觀察心肌炎組織水平的病理學(xué)特點(diǎn)，如心肌水腫和纖維化。Lake Louise標(biāo)準(zhǔn)：三條CMR組織特點(diǎn)至少兩條考慮心肌炎（診斷準(zhǔn)確性79%）：（1）水腫，（2）疤痕或急性炎癥，（3）心肌充血證據(jù)。臨床表現(xiàn)越嚴(yán)重，診斷敏感性越高。 小型研究提示晚期釓增強(qiáng)（LGE）的部位可提示特異病毒（側(cè)壁LGE提示微小病毒B19，間隔LGE提示人皰疹病毒-6）。不同區(qū)域心肌更廣泛的LGE提示巨細(xì)胞心肌炎可能，但缺乏特異性。一般情況下由于病人不穩(wěn)定，早期一般不考慮CMR檢查。心臟CT 對(duì)比劑增強(qiáng)的心臟CT常用于評(píng)估冠心病。有些研究顯示延遲CT成像可類(lèi)似CMR。輻射是重要的限制（尤其對(duì)于近期冠脈造影患者）。核醫(yī)學(xué)顯像心內(nèi)膜心肌活檢，冠脈造影和有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué) 對(duì)于心源性休克，右心導(dǎo)管和冠脈造影來(lái)指導(dǎo)治療是基本手段。是否在檢查右心或左心導(dǎo)管時(shí)行心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）取決于臨床懷疑心肌炎的可能性、操作者經(jīng)驗(yàn)以及是否用過(guò)抗凝、抗血小板和溶栓治療。根據(jù)2007年AHA、ACC和ESC的聯(lián)合聲明，有兩種情況應(yīng)該行EMB（I類(lèi)推薦）。第一個(gè)是不能解釋的新發(fā)心衰，病程<2周，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，第二個(gè)是不能解釋的新發(fā)心衰，病程在2周-3個(gè)月之間，伴有左心室擴(kuò)張和新發(fā)心律失常（Mobitz II或完全性心臟阻滯）、新發(fā)實(shí)性心律失?；蛟\斷1-2周內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)效。 2013年ESC心肌和心包疾病工作組推薦所有臨床懷疑心肌炎患者應(yīng)檢查冠脈造影和EMB。2016年AHA科學(xué)聲明擴(kuò)展了2007年的聯(lián)合聲明，稱如果心衰快速進(jìn)展高度懷疑病因可通過(guò)心肌組織學(xué)確診時(shí)可以考慮行EMB。而且，對(duì)于其診斷存在有效的治療方法。EMB受取樣誤差所限，可以通過(guò)影像學(xué)指導(dǎo)活檢部位。有的醫(yī)生推薦篩查CMR看有無(wú)心肌水腫、浸潤(rùn)或疤痕證據(jù)，僅在MRI異常時(shí)進(jìn)行EMB。如果無(wú)法進(jìn)行MRI（如休克或體內(nèi)有金屬裝置）可以考慮直接行EMB。多數(shù)FM患者有EMB指征。當(dāng)組織學(xué)不能明確診斷時(shí)，可以應(yīng)用病毒基因組分析、免疫組化或轉(zhuǎn)錄組學(xué)生物標(biāo)志物等進(jìn)一步分析。FM患者的早期初始治療和穩(wěn)定 FH患者開(kāi)始常表現(xiàn)為心源性休克。懷疑心肌炎者18%伴有心律失常，包括房性和室性心律失常、緩慢性心律失常。緩慢性心律失常較快速性心律失常少見(jiàn)，除非為結(jié)節(jié)病、Chagas病或系統(tǒng)性自身免疫病所致的心肌炎。運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)心律失常；因此推薦急性心肌炎患者在炎癥持續(xù)期禁止參加競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。心律失?？赡苁且?yàn)樗[或疤痕，研究提示LGE患者更可能出現(xiàn)室性心律失常。 患者常臨床情況不穩(wěn)定，由急救人員送來(lái)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)。對(duì)于心臟驟?；驘o(wú)脈性心律失常患者，根據(jù)AHA高級(jí)生命支持指南，首先關(guān)注循環(huán)、氣道和呼吸（CAB）。近來(lái)的指南著重于高質(zhì)量心臟按壓。對(duì)于無(wú)能力處置重癥心衰和心肌炎治療專(zhuān)家的機(jī)構(gòu)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至三級(jí)醫(yī)院。開(kāi)始的穩(wěn)定手段包括血流動(dòng)力學(xué)支持（還可能需要呼吸支持）來(lái)維持足夠的組織灌注和終末器官氧輸送。這可能需要機(jī)械循環(huán)支持或體外生命支持。開(kāi)始的輔助檢查包括心電圖，胸片，血常規(guī)包括分類(lèi)，基本代謝指標(biāo)，CPK、CK-MB、cTn，利鈉肽，ABG或VBG、乳酸，肝功能，血培養(yǎng)（發(fā)熱時(shí)）。 急診醫(yī)生應(yīng)了解醫(yī)院資源，如果存在循環(huán)衰竭的早期征象要考慮轉(zhuǎn)至能夠高級(jí)循環(huán)支持（和心臟移植）的三級(jí)醫(yī)院。在有多學(xué)科休克治療組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在多系統(tǒng)器官衰竭出現(xiàn)或加重前啟動(dòng)小組來(lái)確定最佳支持措施并盡快實(shí)施。 對(duì)于循環(huán)和氧合/通氣不穩(wěn)定的病人，體外生命支持常是最快的完全支持方法。根據(jù)定義，幾乎所有FM患者都需要血管活性藥物支持或臨時(shí)性機(jī)械循環(huán)支持直至自身循環(huán)恢復(fù)或者以更持久的支持終末器官功能的方案取代。很多中心可在床邊經(jīng)皮置入體外生命支持導(dǎo)管并立即啟動(dòng)支持。目前越來(lái)越多應(yīng)用經(jīng)皮雙心室輔助裝置而不需要體外氧合，減少了一些體外生命支持的風(fēng)險(xiǎn)。而且這些經(jīng)皮雙心室輔助裝置降低雙心室負(fù)荷，從而降低了心肌壁應(yīng)力并降低了發(fā)炎的心臟進(jìn)一步受損的可能性。暴發(fā)性淋巴細(xì)胞性心肌炎，隨著時(shí)間心臟常可自愈，而其他免疫介導(dǎo)的FM亞型，予以合適的免疫調(diào)節(jié)治療心臟可以恢復(fù)。如果不恢復(fù)，臨時(shí)性機(jī)械循環(huán)支持可以帶來(lái)短期穩(wěn)定，可以支持患者其他器官等待心臟移植。 一旦穩(wěn)定，無(wú)論發(fā)病機(jī)理，所有FM且收縮功能不全的患者會(huì)在神經(jīng)激素拮抗劑治療中獲益。神經(jīng)激素拮抗劑和利尿劑使心力衰竭治療的基礎(chǔ)?？赡軐?dǎo)致FM的特異疾病淋巴細(xì)胞性心肌炎 淋巴細(xì)胞性心肌炎指存在單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)和左心室功能不全。需要與其他細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）浸潤(rùn)導(dǎo)致的心臟炎癥性疾病鑒別。臨床可表現(xiàn)為亞臨床、亞急性、急性和暴發(fā)性。早期診斷對(duì)于治療非常關(guān)鍵，其預(yù)后和恢復(fù)可能性優(yōu)于非特異組織發(fā)現(xiàn)或巨細(xì)胞心肌炎。 臨床表現(xiàn)多樣，可從非特異癥狀（如氣短）到猝死。 治療主要針對(duì)心肌的炎癥損傷。很多報(bào)道在機(jī)械循環(huán)支持后左心室功能不全自愈。 臨床常應(yīng)用皮質(zhì)激素，很大程度上是醫(yī)生的想法和經(jīng)驗(yàn)。然而在僅有的兩項(xiàng)隨機(jī)前瞻性對(duì)照臨床研究中，并沒(méi)有見(jiàn)到臨床獲益。 兒科淋巴細(xì)胞性心肌炎常應(yīng)用靜脈丙種球蛋白（0.5 g/kg），但成人經(jīng)驗(yàn)有限。靜脈丙種球蛋白聯(lián)合免疫吸附可以改善左心室射血分?jǐn)?shù)而單用則無(wú)改善。他汀治療可能有獲益。一項(xiàng)小型的阿托伐他汀研究中，經(jīng)6個(gè)月治療患者的左心室射血分?jǐn)?shù)和紐約心臟聯(lián)合會(huì)心功能分級(jí)優(yōu)于安慰劑。近來(lái)的系統(tǒng)回顧和薈萃分析免疫治療對(duì)于活檢證實(shí)的心肌炎且LVEF <45%的患者沒(méi)有帶來(lái)LVEF的獲益。巨細(xì)胞性心肌炎 巨細(xì)胞性心肌炎（GCM）是一種少見(jiàn)的致死性FM，主要累及年輕人和中年人。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是急性心衰伴室性心律失常和進(jìn)行性血流動(dòng)力學(xué)惡化。高達(dá)25%的GCM患者有其他自身免疫病病史。在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床研究中，GCM對(duì)環(huán)孢菌素為基礎(chǔ)的免疫抑制治療有效，提示大多數(shù)病例是自身免疫而非急性感染所致。如果不進(jìn)行免疫抑制治療和指南指導(dǎo)的藥物治療，最常見(jiàn)的預(yù)后是一年內(nèi)死亡或心臟移植。移植后，20%-25%會(huì)復(fù)發(fā)。 診斷延遲是影響治療的主要問(wèn)題。對(duì)于提示GCM典型表現(xiàn)的患者，例如，暴發(fā)性心衰伴室性心律失常應(yīng)用指南指導(dǎo)的藥物治療無(wú)效，應(yīng)行心內(nèi)膜心肌活檢。GCM患者的病情一般不允許檢查CMR。組織學(xué)診斷不確定是影響治療的第二大問(wèn)題。因?yàn)樘卣餍缘木藜?xì)胞出現(xiàn)于1-2周之后，發(fā)病前幾天取材的活檢標(biāo)本可能表現(xiàn)為壞死性嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎，沒(méi)有巨細(xì)胞。GCM可能類(lèi)似于心臟結(jié)節(jié)病但沒(méi)有非干酪樣肉芽腫或明顯纖維化。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度不一，但一般比心臟結(jié)節(jié)病明顯。 GCM的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是彌漫性或多灶性炎癥浸潤(rùn)包含淋巴細(xì)胞和多核巨細(xì)胞伴心肌細(xì)胞壞死。巨細(xì)胞通常在炎癥病變的邊緣，常伴有完整和脫顆粒的嗜酸粒細(xì)胞。 偶爾，GCM表現(xiàn)為特發(fā)性完全性心臟阻滯。一項(xiàng)芬蘭的研究顯示，<55歲臨床表現(xiàn)為特發(fā)性心臟阻滯的患者中25%心臟活檢顯示為GCM或心臟結(jié)節(jié)病。GCM還可以表現(xiàn)為一段時(shí)間的穩(wěn)定期，持續(xù)可達(dá)1年或更長(zhǎng)，之后臨床進(jìn)展。而對(duì)于孤立性心房GCM表現(xiàn)為房性心律失常而非室性心律失常且不伴有心衰預(yù)后良好。 除了指南推薦的藥物治療，免疫抑制方案對(duì)于活檢確診的急性GCM若在癥狀發(fā)作后的12周內(nèi)應(yīng)用可以改善生存率。 GCM應(yīng)使用機(jī)械循環(huán)支持直至心臟移植或病情緩解?？墒褂枚唐跈C(jī)械循環(huán)支持設(shè)備橋接至緩解或者更持久的機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備。GCM行心臟移植后排異率高，但是移植后存活率和其他心肌病患者相似。 GCM的治療取決于進(jìn)展的分期，可能需要快速啟動(dòng)雙心室機(jī)械循環(huán)支持來(lái)穩(wěn)定患者的終末器官功能和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。如果在心內(nèi)膜心肌活檢時(shí)刺激心室導(dǎo)致持續(xù)性室性心律失?；蚴翌?，機(jī)械循環(huán)支持還可以起到額外獲益。在進(jìn)行心臟導(dǎo)管、冠脈造影和活檢時(shí)，如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)提示嚴(yán)重雙心室衰竭，應(yīng)高度考慮植入雙心室機(jī)械支持。早期雙心室支持的其他指征有持續(xù)不穩(wěn)定的室性心律失?；蚋叨冉Y(jié)下阻滯。體外生命支持是另一種效果明確的治療選擇，因?yàn)閷?duì)于訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生或者介入心臟病專(zhuān)家在手術(shù)室，在心臟導(dǎo)管室或床邊可迅速置入。GCM與暴發(fā)性淋巴細(xì)胞性心肌炎不同，它很少能在一段時(shí)間的機(jī)械循環(huán)支持后自行緩解。這強(qiáng)調(diào)了組織學(xué)診斷的重要性；這兩種FM表現(xiàn)類(lèi)似但預(yù)后差別很大。 如果高度可以免疫介導(dǎo)的FM，常在活檢或其他診斷性檢查前緊急應(yīng)用琥珀酸甲潑尼龍1 g。如果診斷為GCM，需要加其他免疫抑制劑以增加療效。激素對(duì)于暴發(fā)性淋巴細(xì)胞性心肌炎（或急性淋巴細(xì)胞性心肌炎）的療效不明確。2016年AHA科學(xué)聲明不推薦經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑。 如上所述，GCM缺乏有效的藥物治療手段，在機(jī)械循環(huán)支持手段出現(xiàn)和原位心臟移植技術(shù)提高前GCM難以生存。隨著對(duì)于GCM基礎(chǔ)病生理和自然史的了解，藥物治療主要針對(duì)抑制免疫系統(tǒng)。 早期的免疫抑制治療，特別是激素和其他藥物（如環(huán)孢菌素、硫唑嘌呤或muromonab-CD3）的聯(lián)合方案將生存期從3.0個(gè)月延長(zhǎng)至12.4個(gè)月。muromonab-CD3的不良反應(yīng)（如細(xì)胞因子釋放綜合征）限制了其應(yīng)用，目前更常用的方案是皮質(zhì)激素、環(huán)孢菌素（目標(biāo)血藥濃度150-300 ng/mL）和硫唑嘌呤或嗎替麥考酚酯的三聯(lián)免疫抑制方案。 GCM長(zhǎng)期維持緩解的免疫抑制劑劑量和療程缺乏資料。有報(bào)道應(yīng)用甲潑尼龍1 g沖擊治療至少3天，繼之以口服潑尼松60 mg/d，每周減量10 mg，直至5-7.5 mg/d的維持劑量，但減量方案不一。也有報(bào)道激素緩慢減量的（同時(shí)維持小劑量calcineurin抑制劑和嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤）。有些病人應(yīng)用小劑量calcineuron抑制劑作為長(zhǎng)期維持方案。行原位心臟移植的GCM患者由于復(fù)發(fā)率高，一般終生維持小劑量皮質(zhì)激素?？雌饋?lái)需要長(zhǎng)期維持小劑量免疫抑制劑，可能要終生。也有中心報(bào)道了緩慢減量至無(wú)激素方案。完全停用免疫抑制劑可以導(dǎo)致GCM復(fù)發(fā)，甚至可以在8年后。 必須牢記GCM的一個(gè)鑒別診斷是罕見(jiàn)的暴發(fā)表現(xiàn)的心臟結(jié)節(jié)病。心臟結(jié)節(jié)病一般是慢性病。然而，它很罕見(jiàn)地可表現(xiàn)為類(lèi)似GCM的臨床、影像和病理表現(xiàn)。盡管心臟結(jié)節(jié)病是FM的少見(jiàn)原因，當(dāng)患者表現(xiàn)為新發(fā)心衰伴傳導(dǎo)異常、室性心律失常和血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)應(yīng)作為鑒別診斷。心臟結(jié)節(jié)病患者和GCM患者一樣可以從激素沖擊治療和第二種免疫抑制劑（如甲氨蝶呤或腫瘤壞死因子alpha）治療中獲益。急性壞死性嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎 急性壞死性嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎（necrotizing eosinophilic myocarditis, NEM）是一種罕見(jiàn)類(lèi)型的嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎，主要累及成人和16歲以上青少年。臨床表現(xiàn)是暴發(fā)性心力衰竭或心源性猝死，死亡或移植率達(dá)50%，平均癥狀持續(xù)4天。心室血栓形成和動(dòng)脈栓塞常見(jiàn)，提示可能需要預(yù)防性抗凝。 最常見(jiàn)的綜合征表現(xiàn)是新發(fā)雙心室心衰，快速血流動(dòng)力學(xué)惡化，需要使用正性肌力藥或機(jī)械性循環(huán)支持。有報(bào)道表現(xiàn)為ST段抬高的心肌梗死樣綜合征伴快速惡化的臨床病程。少數(shù)病例，皮疹提示存在藥物相關(guān)皮膚反應(yīng)。與某一種新加藥物的密切關(guān)聯(lián)可能提示過(guò)敏反應(yīng)。這些藥物包括adalimumab、阿莫西林、卡馬西平、garcinia cambogia、別嘌醇、clozipine、硫唑嘌呤、ibrutinib、異煙肼、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、acetazolamide、四環(huán)素、磺胺類(lèi)、硫脲類(lèi)、吲哚美辛、兩性霉素B。急性嗜酸性炎癥后的纖維化常導(dǎo)致充盈壓的慢性升高和限制性生理改變。 急性NEM最常見(jiàn)的原因是藥物過(guò)敏。很多病例與高嗜酸粒細(xì)胞綜合征、肉芽腫病伴多血管炎以及其他系統(tǒng)性嗜酸粒細(xì)胞增多癥的病因有關(guān)。嗜酸粒細(xì)胞顆粒含有蛋白，在脫顆粒后沉積于心肌組織，存進(jìn)炎癥、心肌壞死和微血管血栓。 心肌病伴發(fā)的高嗜酸粒細(xì)胞綜合征的臨床表現(xiàn)往往不顯著，心律失常少。高嗜酸粒細(xì)胞綜合征典型表現(xiàn)為幾周內(nèi)進(jìn)展，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難和心功能惡化表現(xiàn)。薈萃分析顯示嗜酸粒細(xì)胞心肌炎患者的平均年齡41歲（10%小于16歲），男女發(fā)病率相當(dāng)，發(fā)病時(shí)中位LVEF 35%。17%需要正性肌力藥支持，住院死亡率22%。 心肌損傷和室壁應(yīng)力增加的生物標(biāo)志物常升高。外周血嗜酸粒細(xì)胞增多是重要的實(shí)驗(yàn)室檢查，但是也可以不升高。開(kāi)始超聲心動(dòng)圖可能顯示限制性生理表現(xiàn)，室壁增厚水腫收縮活動(dòng)減弱。如果嗜酸粒細(xì)胞炎癥累及心內(nèi)膜可出現(xiàn)附壁血栓。這種情況下應(yīng)將Loeffler心內(nèi)膜病作為鑒別診斷。NEM循環(huán)衰竭的機(jī)械原因包括乳頭肌壞死和游離壁破裂。 活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞在血管周?chē)g質(zhì)炎性浸潤(rùn)，以及明顯的彌漫的心肌細(xì)胞壞死。小血管的壞死性血管炎是特征性病理表現(xiàn)，而心外膜下動(dòng)脈不受累。偶爾可見(jiàn)巨細(xì)胞，但是不同與GCM。CMR有助于診斷和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。 與GCM相比，NEM常大劑量皮質(zhì)激素有效。有時(shí)，需要在指南指導(dǎo)的藥物治療基礎(chǔ)上加用第二種藥物，如嗎替麥考酚酯或硫唑嘌呤。 可能需要正性肌力藥無(wú)或者機(jī)械循環(huán)支持?；謴?fù)后的持久性有疑問(wèn)，因?yàn)橛袌?bào)道復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為cTn升高，心功能受損。激素治療的理想療程、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和抗凝策略均不明。新型抗腫瘤藥物導(dǎo)致的心肌炎 近20年出現(xiàn)了有效抗腫瘤藥物的井噴，導(dǎo)致某些腫瘤劶的改善。然而，傳統(tǒng)和新型腫瘤治療藥物都有心血管毒性，包括心肌炎。實(shí)際上，早期觀察到的蒽環(huán)類(lèi)心臟毒性包括心肌炎-心包炎綜合征。然而，近來(lái)隨著腫瘤免疫治療的出現(xiàn)，心肌炎已經(jīng)成為心臟腫瘤學(xué)的一個(gè)重要考慮。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）導(dǎo)致某些癌癥類(lèi)型明顯和持久的緩解。ICI是以激活免疫系統(tǒng)的免疫檢查點(diǎn)為靶點(diǎn)的抗體。2019年初，至少7中ICI被批準(zhǔn)，還有更多的在做試驗(yàn)或在研發(fā)。然而，ICIs也可以導(dǎo)致免疫相關(guān)的不良反應(yīng)，包括結(jié)腸炎、皮炎、肺炎、內(nèi)分泌病和其他免疫相關(guān)的不良反應(yīng)。 2016年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道了2例ICI治療后的暴發(fā)性和致死性心肌炎。2例患者表現(xiàn)為難治性電生理紊亂和肌炎，病理證實(shí)心肌中T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。此后，開(kāi)始報(bào)道其他心肌炎病例，估計(jì)發(fā)病率0.3%->1%。最大的一組報(bào)道有101例ICI相關(guān)性心肌炎；這些患者早期發(fā)作癥狀（平均在應(yīng)用ICI 27天后），死亡率高（46%），2017年病例報(bào)道急劇增加。病例報(bào)道的增加可能是因?yàn)閷?duì)于這種新的臨床綜合征的認(rèn)識(shí)增加以及ICI的應(yīng)用越來(lái)越多。早期資料顯示ICI相關(guān)性心肌炎有類(lèi)效應(yīng)，并不局限于某一治療；然而，當(dāng)ICIs聯(lián)用時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)增加。 近來(lái)認(rèn)識(shí)到ICIs還導(dǎo)致其他心血管并發(fā)癥，包括心肌炎、心包炎、血管炎和心律失常。診斷需要聯(lián)合生物標(biāo)志物（特別是cTn），心臟影像學(xué)和活檢。早期資料提示很多ICI相關(guān)性心肌病患者超聲心動(dòng)圖檢查射血分?jǐn)?shù)正常。診斷可能需要其他心臟影像學(xué)計(jì)數(shù)（如CMR）和心內(nèi)膜心肌活檢。另外由于ICI相關(guān)性心肌炎患者常合并肌炎，可疑患者應(yīng)行肌炎的檢查，包括肌酸激酶和骨骼肌活檢。 對(duì)于ICI相關(guān)性心肌炎的治療仍然是經(jīng)驗(yàn)性的，缺乏前瞻性研究。應(yīng)停用ICI。治療策略參考ICIs通過(guò)免疫抑制導(dǎo)致的其他免疫相關(guān)不良事件的處理。早期靜脈應(yīng)用皮質(zhì)激素降低進(jìn)展為暴發(fā)性的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道應(yīng)用了甲潑尼龍1000 mg/d至少3天，但治療的理想劑量不詳。近來(lái)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南建議應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素（1-2 mg/kg/d）。盡管對(duì)于其他免疫相關(guān)的不良反應(yīng)infliximab可以作為輔助治療，但是它可導(dǎo)致心衰所以要避免應(yīng)用。對(duì)于皮質(zhì)激素?zé)o效的不穩(wěn)定患者，可以考慮抗胸腺細(xì)胞球蛋白或靜脈丙種球蛋白。對(duì)于皮質(zhì)激素?zé)o效的穩(wěn)定患者，可以考慮加用他克莫司或嗎替麥考酚酯進(jìn)一步免疫抑制（根據(jù)它們治療心臟移植排異的效果）。免疫抑制治療作用的持久性不詳，持續(xù)至癥狀緩解、LVEF恢復(fù)或傳導(dǎo)異?；謴?fù)是合理的。由于ICI相關(guān)心肌炎的心律失常（包括傳導(dǎo)?。╋L(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮起搏器支持治療。結(jié)論和未來(lái)研究方向 FM是一種多種原因?qū)е碌木C合征，臨床診斷不足，發(fā)病機(jī)理特異的免疫調(diào)節(jié)治療可能有效。由于炎癥導(dǎo)致的室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)的患者禁止競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)至少3-6個(gè)月。目前ESC的科學(xué)聲明推薦癥狀出現(xiàn)后至少6個(gè)月才能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。AHA科學(xué)聲明推薦3-6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)耐力檢查正常、超聲心動(dòng)圖正常、Holter正?？梢曰謴?fù)競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。主要表現(xiàn)是快速進(jìn)展的心衰和心源性休克以及電不穩(wěn)定，包括猝死。早期檢查和處理對(duì)于鑒別FM和其他類(lèi)型的急性循環(huán)衰竭（包括缺血性心臟病、壓力誘發(fā)的心肌病、急性心包填塞、妊娠心肌病等）很重要。根據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢的個(gè)體化治療會(huì)帶來(lái)最大的恢復(fù)機(jī)會(huì)。 然而，診斷要快速，才能盡快實(shí)施充分的循環(huán)支持以防止多器官系統(tǒng)衰竭。FM患者并不像門(mén)急診常見(jiàn)的危重病人。他們常更年輕更健康（因此有更強(qiáng)的免疫系統(tǒng)），常心肌缺血和器官系統(tǒng)衰竭表現(xiàn)不典型，并且常因?yàn)樗麄兘】禒顩r較好而就診晚或發(fā)現(xiàn)晚（直至他們用盡了集體儲(chǔ)備）。最大的機(jī)會(huì)在于：早期診斷，及時(shí)右心導(dǎo)管或心內(nèi)膜心肌活檢，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至恰當(dāng)?shù)男菘酥行?，一線醫(yī)生對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)障礙或循環(huán)衰竭早期表現(xiàn)的識(shí)別能力。 目前正在進(jìn)行以心電圖和實(shí)時(shí)CMR指導(dǎo)心內(nèi)膜心肌活檢的臨床試驗(yàn)，觀察是否可以降低取材誤差。歐洲越來(lái)越廣泛應(yīng)用病毒基因組學(xué)分析和免疫組化標(biāo)志物來(lái)指導(dǎo)FM治療。目前提倡進(jìn)行特異抗病毒藥物和免疫表型標(biāo)定的免疫調(diào)節(jié)治療（對(duì)于病毒基因陰性的患者）的臨床試驗(yàn)。心內(nèi)膜心肌活檢取材更小以增加安全性。這些臨床試驗(yàn)和技術(shù)進(jìn)展肯定會(huì)影響FM的治療，希望能夠改善病人的預(yù)后。 盡管很幸運(yùn)FM很罕見(jiàn)，但是其罕見(jiàn)性也導(dǎo)致難以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)前瞻安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)。大多數(shù)治療證據(jù)來(lái)源于注冊(cè)研究、病例系列和病例報(bào)道，基于對(duì)于其免疫學(xué)和病理學(xué)的基礎(chǔ)科學(xué)水平的理解。FM逐漸根據(jù)HE染色的光鏡和電鏡組織學(xué)表現(xiàn)分型。暴發(fā)性淋巴細(xì)胞性心肌炎 HE表現(xiàn)：廣泛密集的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴肌壞死。偶有孤立的多核巨細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞。 臨床表現(xiàn)：急性心衰快速進(jìn)展為心源性休克、傳導(dǎo)異?；蚴倚孕穆墒С?心源性猝死。胸痛。 治療：主要是支持治療；按需循環(huán)支持以預(yù)防MOSF。有些證據(jù)表明在PCR病毒基因陰性時(shí)，激素可能有效。GCM HE表現(xiàn)：廣泛的混合炎性浸潤(rùn)，特征是存在一些多核巨細(xì)胞（常在1-2周后出現(xiàn)），嗜酸性粒細(xì)胞，單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，沒(méi)有非干酪樣肉芽腫。常有水腫廣泛肌壞死。 臨床表現(xiàn)：收縮功能不全，心肌受限，或兩者共同導(dǎo)致急性心衰。傳導(dǎo)異常（包括完全性房室傳導(dǎo)阻滯和電機(jī)械分離），室性心律失常（包括VT/VF）和心源性猝死?？珊喜⑵渌陨砻庖卟?。 治療：治療需要組織學(xué)診斷明確。通常聯(lián)合應(yīng)用大劑量激素、calcineurin抑制劑（如環(huán)孢菌素）和一種抗代謝藥物（如硫唑嘌呤）。有報(bào)道抗細(xì)胞治療（抗人胸腺細(xì)胞的純化兔多克隆IgG）用于治療危及生命的GCM。急性NEM HE表現(xiàn)：心肌廣泛的單個(gè)核細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的廣泛炎癥性浸潤(rùn)。伴肌壞死或纖維化。電鏡可能見(jiàn)到嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒和蛋白沉積。 臨床表現(xiàn)：急性心衰/心源性休克。可表現(xiàn)為限制性心肌病。心內(nèi)易栓狀態(tài)。伴或不伴外周血嗜酸粒細(xì)胞增多。近期病毒感染或者新加藥物。 治療：識(shí)別可能的誘因，特別是如果存在藥物過(guò)敏。大劑量激素。抗凝。常存在ST段抬高和胸痛而類(lèi)似于ST段抬高心肌梗死?？焖傩泄诿}造影，心內(nèi)膜心肌活檢，循環(huán)支持，應(yīng)用大劑量靜脈皮質(zhì)激素可能挽救生命。ICI心肌炎 HE表現(xiàn)：加用新型化學(xué)治療藥物后新發(fā)的淋巴細(xì)胞性心肌炎，釋放了受抑制的抗腫瘤T細(xì)胞，浸潤(rùn)和攻擊心肌。組織學(xué)符合淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和心肌壞死。 臨床表現(xiàn)：?jiǎn)?dòng)ICI治療后急性心衰，心源性休克和心房顫動(dòng)，一般ICI聯(lián)合治療時(shí)更嚴(yán)重。典型發(fā)生于治療早期，暴發(fā)起病。 治療：包括立刻停止ICI治療，大劑量皮質(zhì)激素（琥珀酸甲潑尼龍1 g/d靜脈3天，然后2mg/kg/d潑尼松，然后緩慢減量）并應(yīng)用血管緊張素受體阻斷劑或沙庫(kù)巴曲/纈沙坦?？赡荛_(kāi)始需要機(jī)械循環(huán)支持。2020年02月12日4265
0
1
-
周大亮主任醫(yī)師 哈爾濱市第一醫(yī)院 心內(nèi)科 最近，科里收治了一些胸痛、心悸患者，入院后發(fā)現(xiàn)，大家都有共同的特點(diǎn)就是入院前幾天“感冒了”，在家里吃了一些感冒藥，不但不好轉(zhuǎn)，且逐漸出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀。在這些患者中，有一個(gè)王姓43歲患者較為嚴(yán)重，入院前2周出現(xiàn)發(fā)熱、流鼻涕，自認(rèn)為是感冒，在家里服用感冒藥物1周，不緩解，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難入院。入院后經(jīng)檢查，心肌損傷標(biāo)記物明顯增高，心功能?chē)?yán)重減退，出現(xiàn)了心衰，最終被確診為“心肌炎”。經(jīng)積極搶救、治療，患者逐漸脫離危險(xiǎn)，康復(fù)出院。這位患者并不是簡(jiǎn)單的感冒，而是由于病毒感染后，又感染了心肌，得了心肌炎。這到底是怎么一回事？小小的感冒也會(huì)得心臟??？一、給大家科普一下什么是普通感冒，什么是流行性感冒。普通感冒：癥狀比較輕，多數(shù)患者僅出現(xiàn)咳嗽、咽喉痛、流鼻水等上呼吸道癥狀，發(fā)高燒的人卻不多，大約3-5天內(nèi)即可恢復(fù)。流感：除上呼吸道癥狀，同時(shí)還會(huì)伴隨高燒、頭痛、明顯肌肉關(guān)節(jié)酸痛，會(huì)感到全身沒(méi)有力氣，流感患者至少要1周以上才會(huì)恢復(fù)。如果您得了流感，那您就要注意了，特別是心臟病朋友，有誘發(fā)心臟病復(fù)發(fā)，或者出現(xiàn)心肌炎的可能，應(yīng)到醫(yī)院及時(shí)就診、治療。二、感冒與心臟疾病發(fā)表在《柳葉刀：傳染病》網(wǎng)絡(luò)版上的一篇論文顯示，流感和心臟病之間存在密切的聯(lián)系。該研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)一半的流感意外死亡病例都是由心臟病發(fā)作引起。心臟病人在流感面前是非常脆弱，流感可引起支氣管炎、肺炎會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，心臟病人得了流感后，就可能表現(xiàn)出呼吸困難、胸悶、活動(dòng)能力下降等心功能不全的表現(xiàn)。流感病毒還可能侵犯到心肌，導(dǎo)致一種非常危險(xiǎn)的心臟病就是病毒性心肌炎，每次流感過(guò)后約有4%的幾率會(huì)感染到心臟，平素健康的人也可能會(huì)患病。有人表現(xiàn)比較輕微，有些人表現(xiàn)就比較重，比如出現(xiàn)早搏和心跳過(guò)速，嚴(yán)重的就可能導(dǎo)致心衰和猝死。三、感冒后出現(xiàn)這些癥狀要警惕心肌炎心肌炎一般發(fā)生在患者感冒后的3周內(nèi)，癥狀有輕有重。早期癥狀：缺乏特異性，可能有心悸、乏力。中晚期癥狀：當(dāng)病毒侵入了心肌，心肌局部會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，開(kāi)始出現(xiàn)心肌水腫，心功能減退，就會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈、呼吸困難、水腫等癥狀。四、如何預(yù)防1、盡量少去人口密集的地方。2、常通風(fēng)、開(kāi)窗，即便在北方，如果有好天氣也需要每天通風(fēng)20-30分鐘。3、多喝水、少熬夜、天冷時(shí)注意保暖。4、戴口罩：流感病毒多為飛沫傳播，在人口密集地方更應(yīng)戴好口罩。5、感冒后要多休息，避免勞累，減少誘發(fā)心肌炎的可能。6、多吃蔬菜水果，平素積極參加體育鍛煉周醫(yī)生提醒大家：心臟病患者如果出現(xiàn)了感冒癥狀，不能輕視，不要“挺一挺”就過(guò)去了，如果出現(xiàn)體溫升高、肌肉酸痛、氣喘、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免心臟病加重，出現(xiàn)不良后果。2020年01月05日3097
0
3
-
程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 1. 疑似心肌炎臨床表現(xiàn)： ①急性胸痛，假性缺血。 ②新發(fā)生的心衰或心衰惡化。 ③心悸及不能解釋的癥狀性心律失常、暈厥或心源性猝死。 ④心源性休克。 2. 實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①12導(dǎo)聯(lián)心電圖/Holter/負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)新的異常改變。 ②心肌細(xì)胞溶解標(biāo)志物cTnT/TnI升高。 ③心臟影像學(xué)（超聲心動(dòng)圖/CMR/造影）顯示心臟結(jié)構(gòu)和功能異常。 ④CMR典型的心肌炎組織特征：心肌水腫和釓延遲增強(qiáng)（LGE）。 疑似心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果有≥1個(gè)臨床表現(xiàn)以及符合≥1個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈造影無(wú)冠心病、無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可解釋癥狀的心外疾病，即應(yīng)懷疑心肌炎。 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的條件越多，可能性越大。無(wú)癥狀的患者懷疑心肌炎需符合≥2個(gè)實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床疑似心肌炎的患者住院進(jìn)一步觀察檢查，在冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病后應(yīng)行EMB確定診斷。2019年12月09日2681
0
1
心肌炎相關(guān)科普號(hào)
姜沫含醫(yī)生的科普號(hào)
姜沫含 主治醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
心血管內(nèi)科
147粉絲7.1萬(wàn)閱讀
英海蓉醫(yī)生的科普號(hào)
英海蓉 主任醫(yī)師
阜新市中心醫(yī)院
心血管內(nèi)科
40粉絲8.7萬(wàn)閱讀
江立生醫(yī)生的科普號(hào)
江立生 副主任醫(yī)師
上海市東方醫(yī)院
心內(nèi)科
111粉絲1.6萬(wàn)閱讀