作者姓名：龔陽(yáng)陽(yáng)1，陳真1，漆洪波1，2通訊作者：漆洪波作者單位：1.重慶市婦幼保健院，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，母胎醫(yī)學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目（U21A20346）摘要：新生兒窒息是陰道分娩過(guò)程中常見(jiàn)的急危重癥，也是引起新生兒不良結(jié)局的重要原因。應(yīng)在圍產(chǎn)期對(duì)母體及胎兒情況進(jìn)行充分評(píng)估，明確高危因素，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確判讀胎心監(jiān)護(hù)圖形，及時(shí)給予必要的產(chǎn)科干預(yù)，從而降低新生兒窒息的發(fā)生率，降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院率，改善母兒結(jié)局。關(guān)鍵詞：陰道分娩；新生兒窒息；Apgar評(píng)分；產(chǎn)程????新生兒窒息是由于圍產(chǎn)期各種病因?qū)е绿喝毖醭霈F(xiàn)胎兒窘迫，出生后無(wú)法建立自主呼吸，是新生兒缺血缺氧性腦病以及新生兒死亡的重要病因。陰道分娩過(guò)程中如何預(yù)防胎兒窘迫，降低新生兒窒息的發(fā)生率，顯得尤為重要。不僅可以降低剖宮產(chǎn)率、減少產(chǎn)褥感染的發(fā)生和抗生素應(yīng)用時(shí)間，而且還可以降低新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院率。本文旨在探討陰道分娩過(guò)程中新生兒窒息的高危因素、產(chǎn)程的管理以及胎心監(jiān)護(hù)圖形的判讀，以降低陰道分娩新生兒窒息的發(fā)生率。1新生兒窒息的定義新生兒窒息（neonatalasphyxia）系指由于各種原因所導(dǎo)致的母體-胎兒間通過(guò)胎盤血流進(jìn)行的氣體交換發(fā)生急性障礙，引起胎兒發(fā)生嚴(yán)重的缺氧和酸中毒，繼而出現(xiàn)呼吸、循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，以致出生后不能建立和維持正常呼吸的一種危急病理狀態(tài)［1］。這種病理狀態(tài)是產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)發(fā)生的胎兒窘迫在出生后新生兒的表現(xiàn)，故國(guó)際上又將這一連續(xù)的病理過(guò)程統(tǒng)稱為圍生期窒息（perinatalasphyxia）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止至2016年，全世界5歲以內(nèi)兒童死亡的3大主要原因分別是下呼吸道感染、新生兒早產(chǎn)并發(fā)癥以及新生兒窒息和創(chuàng)傷導(dǎo)致的新生兒腦?。?］。由于國(guó)內(nèi)外對(duì)于新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未達(dá)成一致，為了加強(qiáng)對(duì)新生兒窒息的管理，國(guó)內(nèi)外專家建議診斷新生兒窒息時(shí)需結(jié)合Apgar評(píng)分和臍動(dòng)脈血?dú)饴?lián)合診斷。單一的低Apgar評(píng)分而臍動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｕ邞?yīng)診斷為“低Apgar評(píng)分”，而不是“新生兒窒息”。我國(guó)新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度：（1）輕度窒息：Apgar評(píng)分1min≤7分或5min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.2且-16mmol/L＜?jí)A剩余（BE）≤-8mmol/L。（2）重度窒息：Apgar評(píng)分1min≤3分或5min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH＜7.0且BE≤-15mmol/L。此外，血漿B型利鈉肽原（BNP）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平能特異和敏感反應(yīng)新生兒窒息嚴(yán)重程度［3-4］。2陰道分娩發(fā)生新生兒窒息的高危因素在陰道分娩過(guò)程中引起新生兒窒息的高危因素繁多，主要分為母體因素、胎兒因素、胎兒附屬物因素以及產(chǎn)時(shí)因素4個(gè)方面。在陰道試產(chǎn)過(guò)程中往往有多個(gè)高危因素同時(shí)存在，共同導(dǎo)致新生兒窒息的發(fā)生，而不僅僅是單一因素的作用。2.1???母體因素????隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)，其機(jī)體免疫能力以及抵抗能力下降，在陰道分娩過(guò)程中易受到微生物侵襲，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；高齡孕產(chǎn)婦的盆底組織彈性減退、體力不支，易導(dǎo)致子宮頸難產(chǎn)、滯產(chǎn)，延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間，引起胎兒窘迫以及新生兒窒息。妊娠期并發(fā)癥也會(huì)增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥和合并癥有妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病以及妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。對(duì)于妊娠期高血壓疾病的孕婦而言，由于母體處于高血壓狀態(tài)或者血壓波動(dòng)范圍大，全身小動(dòng)脈痙攣，腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血，子宮、胎盤血管痙攣，胎盤血管阻塞，引起血液循環(huán)減少，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息。對(duì)于妊娠期糖尿病和妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的孕婦而言，由于疾病引起胎盤功能受損，導(dǎo)致胎盤功能減退，胎兒的耐受性下降，從而增加陰道分娩過(guò)程中新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦本身合并內(nèi)科疾病時(shí)可增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。在陰道分娩過(guò)程中由于疼痛刺激，孕婦本身合并心臟疾病、哮喘、貧血狀態(tài)等，均可能導(dǎo)致血液中攜氧能力或攜氧量下降，通過(guò)胎盤屏障到達(dá)胎兒處的氧含量下降，胎兒無(wú)法通過(guò)胎盤獲得充足的氧含量，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，增加新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)。2.2???胎兒因素????一些胎兒不良的因素也能增加在陰道分娩過(guò)程中發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，其中早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限（fetalgrowthrestriction，F(xiàn)GR）以及胎兒異常均是高危的胎兒因素。早產(chǎn)兒由于肺表面活性物質(zhì)分泌較少或缺乏，出生后無(wú)法進(jìn)行正常的肺通氣和肺換氣功能，出現(xiàn)新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征，長(zhǎng)時(shí)間缺氧可能造成腦組織不可逆性損傷。FGR胎兒的耐受力相對(duì)較差，在陰道分娩過(guò)程中宮縮時(shí)，易出現(xiàn)胎心改變，增加新生兒窒息的發(fā)生率，遠(yuǎn)期可發(fā)生生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和腦神經(jīng)發(fā)育障礙。常見(jiàn)的胎位異常（如臀位），在陰道分娩有胎膜早破、臍帶脫垂、后出頭困難危及胎兒安全等風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)前應(yīng)對(duì)胎先露、胎兒大小以及母體情況進(jìn)行充分的評(píng)估，對(duì)單純胎位異常，有陰道試產(chǎn)條件及意愿的孕婦，可嘗試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，必要時(shí)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，可降低胎位異常經(jīng)陰道分娩所致新生兒窒息的發(fā)生。2.3???胎兒附屬物異常????胎盤、羊水、臍帶的異常均能導(dǎo)致陰道分娩中新生兒窒息的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)胎盤位置異常、胎盤早剝、胎盤功能下降可導(dǎo)致胎盤循環(huán)不足，胎兒處于缺血缺氧狀態(tài)，產(chǎn)程中周期性宮縮影響絨毛間隙血流，加重胎兒缺血缺氧，繼而發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息。羊水性狀的改變和羊水量減少同樣也是引起新生兒窒息的重要原因，同時(shí)羊水過(guò)少本身可能就是胎盤功能減退的臨床表現(xiàn)。當(dāng)孕婦發(fā)生羊水減少時(shí)，分娩過(guò)程中周期性宮內(nèi)壓力增高會(huì)對(duì)胎頭、臍帶及胎盤產(chǎn)生壓迫，可能引起胎兒窘迫，肛門括約肌松弛，胎便進(jìn)入羊水引起羊水糞染，從而導(dǎo)致新生兒窒息［5］。故而，羊水性狀的改變以及羊水減少與陰道分娩過(guò)程中新生兒窒息的發(fā)生相互作用，互為影響。臍帶纏繞、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶過(guò)細(xì)或過(guò)短可致新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)增加。在陰道分娩過(guò)程中，胎頭下降時(shí)對(duì)臍帶產(chǎn)生牽拉，臍帶供血供氧不足，引起胎盤早剝、胎兒缺氧、胎兒窘迫可能，新生兒窒息風(fēng)險(xiǎn)增加。2.4???其他因素????在陰道分娩過(guò)程中，產(chǎn)時(shí)因素對(duì)新生兒窒息有重要的影響。其中產(chǎn)程異常（包括產(chǎn)程延長(zhǎng)以及急產(chǎn)）、產(chǎn)程中麻醉及鎮(zhèn)痛藥物（如分娩鎮(zhèn)痛）、催產(chǎn)藥物使用不當(dāng)均可導(dǎo)致新生兒窒息的發(fā)生。以上原因均有可能影響產(chǎn)程進(jìn)展和胎先露下降，從而增加新生兒窒息的發(fā)生率。3產(chǎn)程中新生兒窒息的預(yù)防在產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)應(yīng)充分做好心理疏導(dǎo)和呼吸指導(dǎo)，減少產(chǎn)婦恐懼和焦慮情緒，及時(shí)分娩鎮(zhèn)痛，減少痛感，改善分娩體驗(yàn)，減少因“情緒性難產(chǎn)”而實(shí)施的剖宮產(chǎn)術(shù)。在宮縮來(lái)臨時(shí)能掌握正確的呼吸方式，避免因呼吸方式不當(dāng)（如過(guò)度換氣）所致的呼吸性堿中毒，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，引起胎心監(jiān)護(hù)的異常和羊水性狀改變，進(jìn)而出現(xiàn)胎兒窘迫及新生兒窒息。同時(shí)關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)營(yíng)養(yǎng)攝入狀況，保證產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)有充足的水分?jǐn)z入和能量供應(yīng)，避免產(chǎn)婦處于消耗性狀態(tài)。此外，我們需要重視潛伏期的管理，密切觀察產(chǎn)婦的基本情況和產(chǎn)程進(jìn)展，給予相應(yīng)的基礎(chǔ)支持和必要的產(chǎn)科干預(yù)。包括建立產(chǎn)婦陰道分娩的信心、及時(shí)鎮(zhèn)痛后舒適的分娩體驗(yàn)、充足的營(yíng)養(yǎng)攝入、自由體位的選擇、正確的呼吸指導(dǎo)以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、宮縮、羊水等情況。這些措施能及時(shí)糾正評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展情況，有利于產(chǎn)程的順利推進(jìn)，減少胎兒窘迫的發(fā)生，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少新生兒窒息的發(fā)生率。3.1???正確管理產(chǎn)程?3.1.1???產(chǎn)程延長(zhǎng)????產(chǎn)程延長(zhǎng)主要包括潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯以及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。新產(chǎn)程專家共識(shí)中指出，潛伏期延長(zhǎng)并不是剖宮產(chǎn)的指征，而活躍期停滯可以作為剖宮產(chǎn)指征。當(dāng)出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)，需根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化產(chǎn)科干預(yù)，適時(shí)選擇合理的分娩方式。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)時(shí)增加胎頭受壓，增加胎兒窘迫及胎兒顱內(nèi)出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)由于母體內(nèi)乳酸等酸性代謝產(chǎn)物堆積，頻繁宮縮影響胎盤血流，致使胎兒酸性代謝產(chǎn)物向母體轉(zhuǎn)運(yùn)減少而發(fā)生胎兒酸中毒，酸中毒使得胎兒心輸出量下降并抑制延髓呼吸中樞，導(dǎo)致新生兒窒息［6］。????????當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后，要通過(guò)綜合判斷產(chǎn)程進(jìn)展情況，進(jìn)行有指征的陰道檢查。出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮收縮乏力或胎心監(jiān)護(hù)異常時(shí)，應(yīng)積極行陰道檢查尋找原因，最常用的干預(yù)手段即實(shí)施人工破膜及小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮。人工破膜既能了解羊水性狀，又能加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程。破膜之后若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，應(yīng)用縮宮素加強(qiáng)宮縮，可有效地縮短引產(chǎn)到分娩的時(shí)間［7］。應(yīng)用縮宮素時(shí)需密切關(guān)注宮縮頻率及強(qiáng)度，確保達(dá)到有效宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，也應(yīng)避免出現(xiàn)宮縮過(guò)頻、子宮過(guò)度刺激［8-9］。3.1.2???急產(chǎn)????自臨產(chǎn)至分娩的時(shí)限初產(chǎn)婦＜3h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2h，均可診斷急產(chǎn)。正確把握催引產(chǎn)指征，根據(jù)子宮頸評(píng)分及宮縮情況，予適合的催產(chǎn)藥物。當(dāng)應(yīng)用縮宮素催引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)宮縮強(qiáng)度和頻率，應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)及宮縮情況，不僅通過(guò)心臟分娩力描記器（cardiotocograph，CTG），而且還要關(guān)注產(chǎn)婦腹部體征，了解宮縮的真實(shí)情況，進(jìn)而調(diào)整滴速。急產(chǎn)往往伴隨著宮縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，使得胎盤血液循環(huán)受阻，胎兒易出現(xiàn)宮內(nèi)缺血、缺氧的狀態(tài)，增加發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)；且胎兒在產(chǎn)道內(nèi)壓力解除過(guò)快，也可致新生兒顱內(nèi)出血。由于急產(chǎn)的緊急性，急產(chǎn)分娩發(fā)生在院外的概率顯著增加，由于無(wú)法進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)消毒和（或）專業(yè)的會(huì)陰保護(hù)，急產(chǎn)增加了新生兒臍帶感染以及產(chǎn)婦會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。急產(chǎn)情況下，由于產(chǎn)時(shí)子宮收縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，胎兒娩出后繼而出現(xiàn)子宮收縮乏力，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)產(chǎn)婦在陰道分娩過(guò)程中，出現(xiàn)子宮收縮過(guò)頻或不協(xié)調(diào)性宮縮時(shí)，選擇分娩鎮(zhèn)痛能減少痛感、協(xié)調(diào)宮縮，減少急產(chǎn)所致的母兒不良結(jié)局。3.2???早期識(shí)別胎兒窘迫???WHO不推薦對(duì)于自然臨產(chǎn)的低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中常規(guī)持續(xù)使用胎心監(jiān)護(hù)，并建議活躍期每15～30min進(jìn)行1次胎心聽(tīng)診，第二產(chǎn)程每5min進(jìn)行1次胎心聽(tīng)診［9］。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）的觀點(diǎn)與WHO類似，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)不僅未能降低剖宮產(chǎn)率，而且也不能改善母兒結(jié)局，且增加醫(yī)療資源的消耗。但產(chǎn)程中仍需定期評(píng)估胎兒監(jiān)護(hù)NST評(píng)分（CTG），分類詳見(jiàn)表1。根據(jù)CTG并結(jié)合宮縮及羊水情況，綜合考慮胎兒是否存在宮內(nèi)缺氧，謹(jǐn)慎選擇分娩方式［10］，所以產(chǎn)時(shí)必要的胎心監(jiān)測(cè)以及CTG圖形的正確規(guī)范判讀尤為重要。早期減速與宮縮有關(guān)，為宮縮時(shí)胎頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變，與胎兒缺氧、胎兒窘迫或新生兒窒息無(wú)關(guān)。變異減速是臍帶一過(guò)性受壓或牽拉，引起胎兒自主神經(jīng)興奮所致。晚期減速是胎兒缺氧引起代謝性酸中毒，引起的心肌抑制相關(guān)［13］。目前一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，胎心率總減速區(qū)域（即考慮到所有減速的深度、持續(xù)時(shí)間和頻率）與胎兒酸中毒的相關(guān)性最強(qiáng)。所以我們不僅要關(guān)注胎心監(jiān)護(hù)是減速與宮縮時(shí)間的關(guān)系，而且更要注意減速的深度、持續(xù)時(shí)間和頻率［14］。???????CTGⅠ類圖形時(shí)可排除胎兒宮內(nèi)缺氧的情況。若CTGⅢ類時(shí)，則應(yīng)盡快結(jié)束分娩［15］。結(jié)束分娩的方式根據(jù)產(chǎn)婦的胎先露部下降情況、胎方位、羊水情況以及CTG情況綜合評(píng)估，可采取急診剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)均可。出現(xiàn)CTGⅢ類圖形時(shí)需立即進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇、清除分娩障礙［從醫(yī)院設(shè)施（手術(shù)室是否準(zhǔn)備就緒）、醫(yī)務(wù)人員（產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、助產(chǎn)士是否到位）、孕婦自身（術(shù)前準(zhǔn)備、靜脈通道、知情同意）、胎兒情況（孕周、單胎或多胎、估計(jì)體重、胎先露等）、產(chǎn)程進(jìn)展（確認(rèn)胎心監(jiān)護(hù)是否可靠）多方面確保能盡快結(jié)束分娩］的同時(shí)決定終止妊娠。危及母兒生命安全的緊急剖宮產(chǎn)建議在做出決策后30min內(nèi)娩出胎兒［16］。若CTGⅡ類圖形，系統(tǒng)化的“ABCD”方法可以幫助臨床醫(yī)師避免忽略重要因素，做出相應(yīng)的決策，具體方法見(jiàn)表2。需通過(guò)產(chǎn)婦生命體征、腹部觸診、陰道檢查胎方位、胎先露部以及羊水的情況，快速系統(tǒng)的評(píng)估胎心率波形異常原因。若考慮為臍帶脫垂、胎盤早剝、子宮破裂、前置血管破裂出血等嚴(yán)重產(chǎn)科事件，則需立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。常規(guī)情況下可通過(guò)吸氧、改變體位、調(diào)整呼吸、抑制宮縮等方法進(jìn)行宮內(nèi)復(fù)蘇，定期復(fù)查CTG。若CTGⅠ圖形類且產(chǎn)程進(jìn)展正常，即可恢復(fù)常規(guī)的監(jiān)測(cè)。若CTGⅢ類圖形，應(yīng)加快分娩進(jìn)展。若CTG仍為Ⅱ類圖形時(shí)，則需進(jìn)一步評(píng)估。若中等變異和（或）不伴顯著減速，建議繼續(xù)觀察和監(jiān)測(cè)。若CTGⅡ圖形類不顯示中等變異和加速，而顯示持續(xù)的晚期減速或顯著變異減速，此時(shí)并不能排除代謝性酸中毒，因此建議加速分娩。然而，有部分CTGⅡ類圖形結(jié)果很難解釋，臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可能對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)，最安全可行的方法就是清除分娩障礙的同時(shí)做好加速分娩的準(zhǔn)備［17］。3.3???合理選擇分娩方式????在陰道分娩過(guò)程中，根據(jù)母體情況、CTG情況、產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎先露部下降情況，合理選擇分娩方式。????????第一產(chǎn)程中，若出現(xiàn)母體情況無(wú)法繼續(xù)陰道試產(chǎn)，或通過(guò)宮內(nèi)復(fù)蘇后無(wú)法糾正的CTG異常，或者產(chǎn)程進(jìn)展停滯時(shí)，結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，必要時(shí)手術(shù)終止妊娠。????????第二產(chǎn)程中，根據(jù)胎先露下降情況、胎方位、羊水情況以及CTG情況，決定終止妊娠方式。第二產(chǎn)程中可通過(guò)指導(dǎo)分娩體位［18］、手轉(zhuǎn)胎位、會(huì)陰側(cè)切或陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引），增加陰道分娩機(jī)會(huì)、減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。研究表明，第二產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)并發(fā)癥較多，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒危害較大，應(yīng)盡量避免。針對(duì)胎方位異常的產(chǎn)婦，手轉(zhuǎn)胎位可以減少因持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，加快產(chǎn)程進(jìn)展，減少新生兒窒息的發(fā)生率［19］。產(chǎn)程中因各類因素需盡快結(jié)束分娩時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士需考慮會(huì)陰側(cè)切和陰道手術(shù)助產(chǎn)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)及胎頭吸引助產(chǎn)）［20］。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）不建議常規(guī)采用會(huì)陰側(cè)切術(shù)，會(huì)陰側(cè)切術(shù)的目的是縮短產(chǎn)程、減少難產(chǎn)和嚴(yán)重的會(huì)陰及陰道裂傷［21］。與常規(guī)會(huì)陰側(cè)切相比，限制性會(huì)陰側(cè)切可減少會(huì)陰/陰道損傷，同時(shí)縮短產(chǎn)程，減少新生兒窒息的發(fā)生率，但會(huì)陰側(cè)切可能會(huì)有增加圍產(chǎn)期感染、產(chǎn)時(shí)出血量以及醫(yī)療費(fèi)用上升等問(wèn)題。陰道手術(shù)助產(chǎn)前需進(jìn)行充分的評(píng)估和準(zhǔn)備，確保具備產(chǎn)鉗助產(chǎn)條件，做好醫(yī)患溝通后進(jìn)行操作。無(wú)論選擇何種方式終止妊娠，均以快速娩出胎兒為原則，保證母兒安全。4結(jié)語(yǔ)???對(duì)于陰道分娩時(shí)新生兒窒息的預(yù)防，我們應(yīng)在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)對(duì)母體及胎兒進(jìn)行系統(tǒng)、全面、有效的評(píng)估，明確新生兒窒息的高危因素，觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確判讀產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖形，及時(shí)給予必要的產(chǎn)科干預(yù)，減少剖宮產(chǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，改善母兒結(jié)局。參考文獻(xiàn)略

新生兒窒息是胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒的延續(xù)。出生20min無(wú)自主呼吸者，心、腎、腦等重要臟器將發(fā)生不可逆的缺氧損傷，是新生兒死亡或障礙兒發(fā)生的重要原因。《診斷要點(diǎn)》（一） 病史1． 有分娩期并發(fā)癥：如胎兒窘迫、宮縮過(guò)強(qiáng)或乏力、滯產(chǎn)、非適宜技術(shù)（巨大胎兒、臀位產(chǎn)等）的分娩創(chuàng)傷、骨盆異常、過(guò)度使用鎮(zhèn)痛麻醉劑等。2． 子宮胎盤血液灌注不足：如過(guò)期妊娠、妊高征、慢性腎炎、高血壓、胎盤功能不全、羊水過(guò)少、產(chǎn)前出血、子宮過(guò)度膨大（多胎、羊水過(guò)多）、不適當(dāng)?shù)目s宮素應(yīng)用及孕母高熱等。3． 臍帶異常：臍帶先露、脫垂、繞頸、打結(jié)、扭曲、變細(xì)、過(guò)短等。4． 新生兒先天性畸形：如先天性心臟病、膈疝、肺發(fā)育不全、鼻煙部腫瘤、頸淋巴水囊腫阻塞氣道、氣胸等。（二） 臨床表現(xiàn)判斷新生兒窒息的程度采用Apgar評(píng)分法，一般由非接生者評(píng)，最好備有記時(shí)報(bào)警器。有條件時(shí)進(jìn)行臍動(dòng)脈血PH及氣體測(cè)定。1． 窒息程度以生后1min內(nèi)評(píng)分為準(zhǔn)，評(píng)分的高低直接反映了低氧和酸中毒的程度。評(píng)分0~3分為蒼白窒息（重度窒息）、4~7分紫紺窒息（輕度窒息）、8~10分正常。2． 于生后5min進(jìn)行二評(píng)，此評(píng)分對(duì)估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)臨床處理有積極作用。若5min低分者需作較長(zhǎng)時(shí)間評(píng)分（生后20min）為妥低。3． 低分者臨床可考慮下列可能：a。窒息的近期并發(fā)癥如缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、肺部吸入（羊水、胎糞或血液）。b?；螁?wèn)題。c。嚴(yán)重的酸中毒未糾正。（三） 輔助檢查1． 血?dú)鈾z查可示呼吸性和代謝性酸中毒，后者預(yù)后嚴(yán)重，與顱內(nèi)出血，腦損害成正比。2． 血糖、血鈣、血鈉都肯降低，血鉀升高。3． 急癥床邊胸腹部直立位X線攝片，對(duì)及時(shí)診斷氣胸和膈疝有幫助。 《處理》（一） 窒息復(fù)蘇的措施按產(chǎn)時(shí)必須有新生兒科醫(yī)生在旁，作好新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備，包括低負(fù)壓（80~100mmHg）吸引器，保暖用具（熱水袋、插燈、遠(yuǎn)紅外開放式暖箱、內(nèi)衣、尿布等）、氧氣、氣管插管設(shè)備及各種型號(hào)導(dǎo)管、“T”型管氣囊、藥物等，其中吸引、保暖、供氧是搶救復(fù)蘇過(guò)程中必不可少的三大關(guān)鍵。1清除粘液（1） 胎頭娩出時(shí)在肩娩出前，即將其轉(zhuǎn)向一側(cè)，清除胎兒口、鼻、咽及咽下部的粘液，若見(jiàn)胎糞應(yīng)采用吸管吸引。（2） 嬰兒娩出后取平臥位或頭低15度位，再用吸管或吸引器吸咽部分泌物，吸粘液的操作應(yīng)爭(zhēng)取在1min內(nèi)完成，吸管至少備油~6支，如反復(fù)用1支吸引，既耽擱時(shí)間又增加了感染機(jī)會(huì)。吸管的選擇以壁薄不易折癟、遠(yuǎn)端側(cè)壁有開孔及刻度為佳。（3） 消毒棉花簽卷出粘厚的羊水及胎糞。（4） 氣管鏡可挑起會(huì)厭、看清聲門后將導(dǎo)管插入，邊吸邊抽效果較好。無(wú)條件下可采用口對(duì)口吸出。（5） 忌在未清除呼吸道分泌物前刺激其哭而引起深呼吸，導(dǎo)致吸入性肺炎、肺不張、胎糞吸入綜合征。2．氧氣（1） 輕者用開放式面罩給氧（注意漏斗下面邊緣應(yīng)靠近鼻孔），重者用鼻導(dǎo)管密閉式面罩給氧，氧濃度40%~50%。（2） 氣管插管加壓給氧指征：a。在清除粘液后仍不出現(xiàn)自主呼吸。b。心率減慢。c。皮膚顏色更顯蒼白。d。肌肉張力更低下。e。疑及膈疝時(shí)。方法：器官內(nèi)導(dǎo)管插入后加壓給氧，導(dǎo)管的遠(yuǎn)端只需達(dá)鎖骨中點(diǎn)連線上，壓力為2.45~3.43kiPa，氧流量為5L/Vmin，呼吸頻率30~40次/min。注意事項(xiàng)：a。需聽(tīng)兩側(cè)肺呼吸音是否對(duì)稱及觀察腹部是否隆起。b。若聽(tīng)到左側(cè)呼吸音低，則將導(dǎo)管稍向外拉出。c。腹部隆起表示誤插入消化道，應(yīng)立即重插。d。若壓力》6.86kPa，可導(dǎo)致足月新生兒發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)，發(fā)生氣胸者也可見(jiàn)腹部膨隆。加壓時(shí)必須謹(jǐn)慎小心，嚴(yán)格控制壓力。拔管：不宜過(guò)早拔管。待新生兒皮膚轉(zhuǎn)紅、自主呼吸建立、有不能耐受的惡心反射時(shí)方可拔管，拔管時(shí)必須邊拔邊抽吸。 3．保暖在復(fù)蘇搶救的全過(guò)程中，必須給新生兒溫暖的環(huán)境，使其腹部皮膚溫度維持在36.5度左右，保暖工作直接影響復(fù)蘇的成功和失敗，保暖不當(dāng)將發(fā)生酸中毒、低血糖、肺動(dòng)脈高壓、胎兒循環(huán)重現(xiàn)、心臟負(fù)擔(dān)加重致心力衰竭、硬腫、誘發(fā)呼吸窘迫綜合征和核黃疸的危險(xiǎn)。4． 糾正酸中毒可用5%碳酸氫鈉3~5ml/kg加適量10%葡萄糖臍靜脈或周圍靜脈注入，速度宜慢，一般3~5min左右，以后根據(jù)pH或病情估計(jì)用量，但一日總量不宜超過(guò)10~13ml/kg。在未建立良好的通氣條件前禁止使用。有血鉀持續(xù)高者，可用5%葡萄糖溶液靜滴，每3g葡萄糖加1u胰島素。5． 恢復(fù)循環(huán)（1） 重度窒息兒，氣管插管加壓給氧后心率仍在80次/min以下應(yīng)進(jìn)行心外按摩。方法：操作者用雙手拇指放其胸前于胸骨體中下1/3交界處，其余四指圍繞胸部托在背后，用二拇指按壓，100~120次/min，每按壓4次加壓給氧1次，壓下深度下凹1.5~50px，按壓有效時(shí)可摳及股動(dòng)脈搏動(dòng)。（2） 如無(wú)搏動(dòng)可于氣管內(nèi)滴注1：10000腎上腺素0.1ml/kg（一般以1：10000腎上腺素稀釋10倍后用），其作用是使藥液迅速到達(dá)肺泡，通過(guò)血管彌散以增加心肌收縮力。本文系郝薇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

小博士文件夾（新生兒窒息后果）： 新生兒對(duì)缺氧的耐受力比成人強(qiáng)，如果短期內(nèi)缺氧，對(duì)新生兒的生命威脅不是太大，不一定造成智力低下。但是缺氧嚴(yán)重，或缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，可使新生兒的各臟器發(fā)生瘀血、水腫和出血，尤其是腦組織受缺氧的影響最大，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，要仔細(xì)觀察新生兒的神態(tài)以及對(duì)周圍的反應(yīng)、肢體活動(dòng)等情況。有的新生兒腦組織甚至可因缺氧發(fā)生壞死、纖維增生和萎縮，從而產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如智力低下、癲癇、癱瘓和肢體強(qiáng)直等。摘自《兒童健康紅寶書-新生兒篇》，人民軍醫(yī)出版社，2008年，王新良主編

癥狀表現(xiàn)： 1.胎兒娩出后面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白?？诖桨底?。 2.呼吸淺表。不規(guī)律或無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。 3.心跳規(guī)則。心率80￣120次/分鐘或心跳不規(guī)則。心率〈80次/分鐘。且弱。 4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)。肌肉張力好或?qū)ν饨绱碳o(wú)反應(yīng)。肌肉張力松馳。5.喉反射存在或消失。診斷依據(jù)： 1.新生兒面部與全身皮膚青紫; 2.呼吸淺表或不規(guī)律 3.心跳規(guī)則。強(qiáng)而有力。心率80-120次/分 4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)。肌肉張力好; 5.喉反射存在。 6.具備以上表現(xiàn)為輕度窒息。Apgar評(píng)分4-7分。 7.皮膚蒼白?？诖桨底? 8.無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸; 9.心跳不規(guī)則。心率〈80次/分。且弱; 10.對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。肌肉張力松馳; 11.喉反射消失。12.具備7-11項(xiàng)為重度窒息。Apgar評(píng)分0-3分。 新生兒娩出時(shí)的窒息程度可按生后1分鐘內(nèi)的Apgar評(píng)分進(jìn)行區(qū)分。0～3分為重度。4～7分為輕度。若生后1分鐘評(píng)8～1分。而數(shù)分鐘后又降到7分及以下者亦屬窒息。新生兒評(píng)分體 征出生后一分鐘內(nèi)分鐘二評(píng)分鐘三評(píng)0分1分2分心率/分0分＜100＞100呼 吸無(wú)淺表?？蘼暼跫选？蘼曧懠埩λ沙谒闹闹顒?dòng)好彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作反應(yīng)好皮 色紫或白軀干紅四肢紫全身紅總 分 實(shí)驗(yàn)室檢查 血化學(xué)檢查顯示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起腎功能損害時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎小管重吸收障礙，第一次排尿中即可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞和顆粒管型，血尿素氮增加。有條件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、濃度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增加，尿氨基酸排出增多。血清谷草轉(zhuǎn)氨酶GOT、乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶測(cè)定在窒息后升高，有助于心、腦受損的判斷。 鑒別診斷(一) 新生兒肺透明膜病(二) 新生兒濕肺多見(jiàn)于足月剖宮產(chǎn)兒。有宮內(nèi)窘迫史。常于生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼 吸急促和紫紺。但患兒一般情況好。約在2天內(nèi)癥狀消失。兩肺可聞及中大濕羅音。呼吸音低。肺部X線顯示肺紋理增粗。有小片狀顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影。葉間胸膜或胸腔有積液。也常有肺氣腫。然而肺部病變恢復(fù)較好。常在3～4天內(nèi)消失。(三) 新生兒吸入綜合征(四) 新生兒食管閉鎖新生兒食管閉鎖日前多用Gross五型分類： 1 型：食管閉鎖之上下段為兩個(gè)盲端。 2型：食管上段末端與氣管相連。下端為目端。 3型：食管上段為盲端。下段起始部與氣管相通。 4型：食管上下兩段皆與氣管相通。5型：無(wú)食管閉鎖。但有瘺管與氣管相通。由此可見(jiàn)。食管閉鎖除I型外。其余各型食管與氣管均有交通瘺。當(dāng)初生嬰兒口腔分泌物增多。喂水喂奶后出現(xiàn)嗆咳。紫紺和窒息時(shí)。用硬軟適中的導(dǎo)管。經(jīng)鼻或口腔插入食管。若導(dǎo)管自動(dòng)返回時(shí)。應(yīng)懷疑本病。但明確診斷必須用碘油作食管造影。 (五) 新生兒鼻后孔閉鎖出生后即有嚴(yán)重的吸氣困難。發(fā)紺。張口或啼哭時(shí)則發(fā)紺減輕或消失。閉口和吸奶時(shí)又有呼吸困難。由于患者喂奶困難以致造成體重不增或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)上述表現(xiàn)。懷疑本病時(shí)可用壓舌板把舌根壓下。患兒呼吸困難即解除。或在維持患兒張口的情況下。用細(xì)導(dǎo)管自前鼻孔插入觀察能否進(jìn)入咽部或用聽(tīng)診器分別對(duì)準(zhǔn)新生兒的左右鼻孔。聽(tīng)有否空氣沖出。亦可用棉花絲放在鼻前孔。觀察是否擺動(dòng)。以判斷鼻孔是否通氣。也可用少量龍膽紫或美蘭自前鼻孔注入。觀察可否流至咽部。必要時(shí)用碘油滴入鼻腔后作X線檢查。 (六) 新生兒頜下裂。腭裂畸形嬰兒出生時(shí)見(jiàn)下頜小。有時(shí)伴有裂腭。舌向咽后下垂以致吸氣困難。尤其仰臥位呼吸困難顯著。呼吸時(shí)頭向后仰。肋骨凹陷。吸氣伴有喘鳴和陣發(fā)性青紫。以后則出現(xiàn)朐部畸形和消瘦。有時(shí)患兒還伴有其他畸形。如先天性心臟病。馬蹄足。并指(趾)。白內(nèi)障或智力遲緩。 (七) 新生兒膈疝出生后即有呼吸困難及持續(xù)和陣發(fā)性紫紺。同時(shí)伴有頑固性嘔吐。體檢時(shí)胸部左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。叩診左側(cè)呈鼓音或濁音。聽(tīng)診呼吸音低遠(yuǎn)或消失。有時(shí)可聽(tīng)到腸鳴音。心濁音界及心尖搏動(dòng)移向右側(cè)。呈舟狀腹。X線胸腹透視或照片即能診斷。 (八) 先天性喉蹼出生后哭聲微弱。聲音嘶啞或失聲。吸氣時(shí)伴有喉鳴及胸部軟組織內(nèi)陷。有時(shí)吸氣與呼氣均有困難。確診依靠喉鏡檢查?？芍苯右?jiàn)喉蹼。(九) 先天性心臟病。并發(fā)癥窒息時(shí)缺氧。并非只限心肺。而是全身性的多臟器受損。嚴(yán)重者往往伴有并發(fā)癥。1。腦 缺氧缺血性腦?。╤ypoxia ischemicencephalopathy。HIE）是新生兒窒息后的主要并發(fā)癥。由于窒息缺氧時(shí)血腦屏障受累。血漿蛋白和水份經(jīng)血管外滲引起腦水腫。腫脹的細(xì)胞壓迫腦血管。使血流量減少。造成組織缺血加重缺氧。最終導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元壞死。在缺氧時(shí)還常伴有高碳酸血癥。導(dǎo)致pH下降。腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂。動(dòng)脈血壓降低。引起供血不足。造成腦白質(zhì)梗塞。離心臟最遠(yuǎn)的腦室周圍大腦前。中。后動(dòng)脈供血終末端的白質(zhì)如旁矢狀區(qū)可發(fā)生血管梗塞。白質(zhì)軟化。故HIE是缺氧。缺血互為因果的病變。臨床診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)（1989年濟(jì)南會(huì)議）為：（1）具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史。特別是圍生期重度窒息（Apgar評(píng)分1分鐘＜3分。5分鐘＜6分?；蚪?jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。（2）生后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識(shí)障礙。如過(guò)度興奮（肢體顫抖。睜眼時(shí)間長(zhǎng)。凝視等）。嗜睡?；杷踔粱杳裕恢w肌張力改變。如張力減弱。松軟；原始反射異常。如擁抱反射過(guò)分活躍。減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。（3）病情較重時(shí)可有驚厥。應(yīng)注意新生兒驚厥特點(diǎn)。如面部。肢體不規(guī)則。不固定的節(jié)律性抽動(dòng)。眼球凝視。震顫伴有呼吸暫停。面色青紫。（4）重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。瞳孔改變。間歇性伸肌張力增強(qiáng)等腦干損傷表現(xiàn)。臨床分度見(jiàn)表1315。腦電圖檢查中所見(jiàn)的低電壓。等電位和爆發(fā)抑制波形等改變對(duì)診斷和分度有幫助。生后一周內(nèi)B超檢查見(jiàn)到腦室變窄或消失。普遍回聲增強(qiáng)。提示有腦水腫。一周后則常見(jiàn)到腦水腫的后遺改變。如腦萎縮和孔洞腦等。側(cè)腦室外角后方的高回聲區(qū)提示有腦室周圍白質(zhì)軟化可能。散在的高回聲區(qū)常系腦實(shí)質(zhì)缺血所致；局限性高回聲區(qū)提示該區(qū)域的腦血管分布缺血。CT檢查則幫助更大。可見(jiàn)散在。局灶低密度影分布2個(gè)腦葉為輕度；低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉。灰。白質(zhì)對(duì)比模糊為中度；彌漫性低密度影。灰。白質(zhì)界限喪失。但基 底節(jié)。小腦尚有正常密度。側(cè)腦室狹窄受壓為 重度。中。重度常伴有蜘網(wǎng)膜下腔。腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)出血。表13-15HIE分度項(xiàng) 目輕度中度重度意識(shí)過(guò)度興奮嗜睡。遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原 始 反 射擁抱反射稍活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失驚厥無(wú)通常伴有多見(jiàn)或持續(xù)中樞性呼吸衰竭無(wú)無(wú)或輕度常有瞳孔改變無(wú)縮小不對(duì)稱。擴(kuò)大或光反應(yīng)消失前囟張力正常正?；蛏燥枬M飽滿。緊張病程及預(yù)后癥狀持續(xù)24小時(shí)左右。預(yù)后好大多數(shù)患兒一周后癥狀消失；不消失者如存活?？赡苡泻筮z癥 周。多有后遺癥病死率高。多數(shù)在一周內(nèi)死亡。存活者癥狀可持續(xù)數(shù) 2。心 由于缺氧時(shí)影響傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌。輕癥時(shí)房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)。T波變平或倒置。重癥時(shí)心律不齊或緩慢。常能聽(tīng)到收縮期雜音。酸中毒時(shí)心肌收縮力減弱而輸出量減少。血壓下降。進(jìn)一步影響了冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的灌注。最后出現(xiàn)心力衰竭。上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院報(bào)告窒息后心衰發(fā)生率達(dá)22.5％。超聲心動(dòng)圖見(jiàn)到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據(jù)。多普勒測(cè)定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復(fù)情況。3。肺 主要表現(xiàn)為呼吸紊亂。在羊水吸入的基礎(chǔ)上容易繼發(fā)肺炎。經(jīng)過(guò)積極復(fù)蘇者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發(fā)通氣彌散障礙。肺動(dòng)脈壓力增高可促使動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放恢復(fù)胎兒循環(huán)。加重缺氧可致肺組織受損。出現(xiàn)肺出血。4。肝 窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力。使黃疸加深。時(shí)間延長(zhǎng)。也可因肝臟受損和Ⅱ。Ⅴ。Ⅶ。Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發(fā)DIC。 5。其它 重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分布的影響易產(chǎn)生壞死性小腸結(jié)腸炎。由于無(wú)氧代謝糖原消耗劇增。容易出現(xiàn)低血糖。鈣調(diào)節(jié)功能減弱。易發(fā)生低血鈣。