近些年，冠心病已成為常見病，患者自感胸悶、氣短、胸痛后大多數(shù)會(huì)去心內(nèi)科就診，有部分患者經(jīng)過一系列檢查后并沒發(fā)現(xiàn)心臟有實(shí)質(zhì)性病變，這種“假冠心病”我們叫做心臟神經(jīng)官能癥。心臟神經(jīng)官能癥的癥狀1、胸痛：常表現(xiàn)為心尖區(qū)或左乳房下區(qū)持續(xù)幾秒鐘的刺痛或較持續(xù)（幾個(gè)小時(shí)）的隱痛。疼痛出現(xiàn)一般與體力活動(dòng)無關(guān)，且多在靜息時(shí)發(fā)生。2、自感呼吸困難：主觀感覺吸入空氣不夠，因而需做深呼吸或有嘆息樣大呼吸，輕微活動(dòng)即感氣短、氣促。3、自感心慌感，心搏動(dòng)增強(qiáng)4、植物神經(jīng)紊亂：癥狀為多汗、手足冷、兩手震顫、上腹脹、腹痛、尿頻大便次數(shù)增多或便秘等。失眠、睡眠不深或多夢(mèng)等。患者體格檢查體征此類患者一般存在長(zhǎng)期的腰酸背痛病史，體格檢查可發(fā)現(xiàn)脊柱區(qū)及腰部軟組織存在明顯的壓痛點(diǎn)治療1、患者自我療法：可在脊柱區(qū)自行手法推拿，重點(diǎn)按摩上位胸椎椎旁（胸1-胸5），此法可起到立竿見影效果，若想達(dá)到長(zhǎng)期的徹底根治，患者需堅(jiān)持體育鍛煉，跑步、游泳等，對(duì)于沒時(shí)間鍛煉的上班族，可每天堅(jiān)持累積做4分鐘的平板支撐。我科治療：立竿見影的效果是在脊柱區(qū)（上位胸椎棘突或椎旁）行放散式?jīng)_擊波理療，銀質(zhì)針（見下圖）或小針刀治療。

在胸外科門診，可以說大部分患者都有胸痛的癥狀，有些通過檢查能夠明確病因，比如冠心病，肋軟骨炎，肋間神經(jīng)炎，胸膜炎，肺部腫瘤，食管癌，胸腺瘤等等。而有些通過一系列檢查卻不能發(fā)現(xiàn)身體明確的疾病特征。那么這些胸痛是怎么形成的呢，究竟我們?cè)趺磪^(qū)分這一系列的胸痛癥狀，他們之間有沒有什么區(qū)別呢。按胸痛的危險(xiǎn)程度可以分為高危胸痛和低危胸痛，按胸痛發(fā)作的時(shí)間又分為急性胸痛和慢性胸痛。以下將詳細(xì)介紹各類胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下幾種情況1、心絞痛、心肌梗死：由于心肌缺血引起，是最為常見且兇險(xiǎn)的高危胸痛通常表現(xiàn)為緊縮感、壓迫感、壓榨樣、刀絞樣伴窒息感的胸痛，體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等情況下加重，休息時(shí)消失或者減輕。2、急性主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣疼痛，這種情況非常兇險(xiǎn)，如果夾層破裂往往來不及搶救。3、急性肺栓塞：最典型的表現(xiàn)是“肺栓塞三聯(lián)征”，即突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛和咯血，這類患者往往有下肢靜脈或其他深靜脈血栓形成的病史。4、自發(fā)性氣胸：主要突發(fā)性胸痛為針刺樣或刀割樣，有時(shí)伴有胸悶和呼吸困難。一般的自發(fā)性氣胸不至于危及生命，但最為嚴(yán)重的是張力性氣胸發(fā)病較急，如不及時(shí)救治往往危及生命，需立即行胸腔排氣。 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下幾種情況：1、肺部腫瘤：往往是腫瘤侵犯胸膜或者對(duì)胸膜刺激所致，呼吸、咳嗽時(shí)加重。部分病人會(huì)出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸悶氣短，甚至咯血等癥狀。2、肺炎胸膜炎：患者有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸氣時(shí)較明顯，急性感染期多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。3、無菌性肋軟骨炎：疼痛部位多發(fā)生在胸骨旁邊的肋軟骨，病變的肋軟骨局部可腫大隆起，局部有明顯觸痛，皮膚表面沒有紅腫，有時(shí)與前胸相對(duì)應(yīng)的后背部也出現(xiàn)疼痛。有些患者可因上肢活動(dòng)或咳嗽等動(dòng)作使胸痛加重。4、肋間神經(jīng)痛：這種胸痛表現(xiàn)為胸部或背部針刺樣痛，瞬間即逝，但反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘。往往存在在精神緊張、情緒不穩(wěn)及睡眠差等誘因?；颊呓?jīng)充分休息、適當(dāng)鍛煉運(yùn)動(dòng)癥狀可消失。5、心臟神經(jīng)癥：胸痛部位常位于心尖區(qū)及左乳房下區(qū)，常為刺痛或隱痛，為時(shí)數(shù)秒或數(shù)小時(shí)，常伴有胸悶、氣短、心悸、失眠等癥狀。這種胸痛多見于女性，常在休息時(shí)出現(xiàn)，在情緒緊張、激動(dòng)后誘發(fā)，活動(dòng)或轉(zhuǎn)移注意力后減輕。6、癔癥：多于情緒劇烈波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，繼而出現(xiàn)劇烈胸痛、雙手麻木、抽搐，伴有胸悶氣短等癥狀。而控制呼吸頻率并做深吸氣動(dòng)作后胸痛可明顯減輕。7、反流性食管炎：胸痛呈胸骨后燒灼感，有時(shí)為胸部隱痛，伴有反酸、燒心等癥狀，在飽餐或睡前出現(xiàn)。8、膽囊炎、膽囊結(jié)石：典型的膽囊炎或者膽囊結(jié)石癥狀為右上腹劇痛或絞痛，疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣；但是某些老年人臨床表現(xiàn)不典型，可自己感覺為胸痛，并伴有右肩部和右肩胛骨下角的疼痛。通過腹部B超檢查可明確診斷。除以上疾病外還有些查不出原因的胸痛。這些胸痛經(jīng)過臨床觀察主要特點(diǎn)是：1、胸痛時(shí)間較長(zhǎng)，從幾個(gè)月到幾年不等；2、疼痛呈間歇性，發(fā)作無任何規(guī)律與運(yùn)動(dòng)、情緒變化均無確切關(guān)系；3、患者常有焦慮感，有多次就診經(jīng)歷，反復(fù)檢查無陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。這種類型的胸痛主要原因可能是患者身體的一種報(bào)警信號(hào)，因經(jīng)常熬夜、作息不規(guī)律，工作壓力大等原因產(chǎn)生的一種亞健康狀態(tài)。還有一種情況是部分患者胸腔內(nèi)有局部粘連，即肺與胸壁之間有一條粘連帶，隨著呼吸、體位改變會(huì)對(duì)壁層胸膜產(chǎn)生牽拉刺激引起疼痛，常表現(xiàn)為隱痛或者胸悶不適。

本文適合病人和內(nèi)科醫(yī)生學(xué)習(xí)，結(jié)合具體病例介紹了心臟神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)、治療方案和療程。具體介紹了常見藥物如美托洛爾、抗抑郁藥、舍曲林、黛立新、安定的機(jī)理副作用和療程。講解了為什么要用抗抑郁藥？全部看完約需20分鐘，別嫌長(zhǎng)，門診時(shí)醫(yī)生不會(huì)有空和你講得這么細(xì)。大綱如下：一．急性子遇到慢郎中，裝修累出一身病。二．過度勞累，病情復(fù)發(fā)。 三．到底生了什么病? 四．西藥毒性大嗎?會(huì)上癮嗎？ 五．焦慮癥為什么要吃抗抑郁藥？有什么常見的副作用？和其他藥物有沒有相互作用? 六．我吃了半年了！難道還不夠？黃阿姨是兩年前搬到我居住的公寓樓的，花白頭發(fā)，身形瘦削，應(yīng)該有六十來歲了，平時(shí)很少看見她出門，偶爾在樓梯上遇到她，遠(yuǎn)遠(yuǎn)便能聞到一股麝香保心丸的味道，看到她丈夫拎著一兩個(gè)袋子跟在后面，有時(shí)手里還拎著CT或磁共振的片子。大家都是來去匆匆，見面點(diǎn)頭，沒有交談過，沒想到某日我坐失眠門診時(shí)，她拎著兩個(gè)大袋子走了進(jìn)來?？吹轿以谠\室里，她怔住了，我也嚇了一跳，電腦病歷顯示病人只有五十二歲，比我大不了幾歲，怎么看也不像是她，接過病歷本，封面照片頭發(fā)烏黑、面孔圓潤(rùn)、帶著微笑的女士，更和她聯(lián)系不上來。這是怎么回事？難道她要用女兒的病歷本來看?。烤鸵?yàn)樗青従?，我就要違背原則嗎？黃阿姨有些尷尬的笑了一下，說：“原來你就是張瀅主任啊，早知道以前就來找你了，這是我的病歷本，這兩年變化太大了，老到同事都認(rèn)不出來了?！比缓髲拇永锾统鲆化B檢查單，講述起自己的看病經(jīng)過。一．急性子遇到慢郎中，裝修累出一身病。三年前黃阿姨兒子到杭州工作，黃阿姨把老家的房子賣了，加上積蓄，在杭州買了兩套房子，兩口子搬過來跟兒子住，兒子太忙，兩套房子的裝修都是她在操辦。她是個(gè)急性子，又很注重細(xì)節(jié)，經(jīng)常為材料選擇、工程進(jìn)展、工藝問題向丈夫和裝修工發(fā)脾氣，有時(shí)氣得睡不著覺。房子用了半年時(shí)間才裝修完，晾了兩個(gè)月，她就搬進(jìn)來了。新房子住了一個(gè)星期，她就感覺不舒服:睡覺不踏實(shí)，眠淺易醒，醒來后心慌胸悶，氣透不過來。她半夜里趕到醫(yī)院急診室，到了急診室感覺就好了一半，做了心電圖、心肌酶、血?dú)獾葯z查，結(jié)果除了心跳略快，其他都正常。醫(yī)生說她應(yīng)該是前期疲勞過度，有些緊張，給她靜脈滴了一瓶能量液，開了一盒美托洛爾就打發(fā)她回家了。（美托洛爾是心臟選擇性β-受體阻斷藥，對(duì)心臟的作用如減慢心率、抑制心收縮力、降低自律性和延緩房室傳導(dǎo)時(shí)間。用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等，是心內(nèi)科醫(yī)生的常用藥。長(zhǎng)期服用該藥物時(shí)如果想中斷治療，必需逐漸減少劑量，一般于7-10天內(nèi)撤除，冠心病患者驟然停藥可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或室性心動(dòng)過速。低血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、心功能不全和哮喘者慎用。）服用美托洛爾后，她覺得心跳較前面慢了一些，高血壓也較前低了一些。她找來專業(yè)的檢測(cè)公司對(duì)房?jī)?nèi)的空氣進(jìn)行了檢測(cè)，由于當(dāng)初裝修時(shí)使用的都是環(huán)保材料，檢測(cè)結(jié)果也無異常。黃阿姨心中一塊石頭算是落了地。二．過度勞累，病情復(fù)發(fā)。黃阿姨夫婦搬到杭州來，老家親友在杭州就有了落腳點(diǎn)，他們來杭州游玩或辦事時(shí)，黃阿姨就會(huì)留他們住在客房里，陪游陪吃陪聊，忙得不亦樂乎，日子也過得挺充實(shí)，有幾天差點(diǎn)忘了服美托洛爾。距離第一次看急診大概兩個(gè)月后的某天深夜，黃阿姨又一次感到胸悶，覺得胸口像被一塊大石頭頂住，難以呼吸，覺得隨時(shí)會(huì)死掉，于是又一次趕到急診室。再次做了心電圖、心肌酶、血?dú)獾葯z查，結(jié)果除了心跳略快，還有些過度換氣導(dǎo)致的輕度呼吸性堿中毒，其他都正常。黃阿姨待在急診不敢離開，大口喘氣，急診醫(yī)生請(qǐng)心內(nèi)科和呼吸科醫(yī)生都來會(huì)診過，加做了肺部CT，都沒發(fā)現(xiàn)問題，然后叫來了精神衛(wèi)生科醫(yī)生會(huì)診，考慮為驚恐發(fā)作，給她推了10毫克安定針，藥物推了一半，黃阿姨就睡著了。（安定，又叫地西泮，是苯二氮唑類藥物的一種，主要用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠；還可用于抗癲癇和抗驚厥；可用于治療驚恐發(fā)作；可緩解肌緊張性頭痛，緩解炎癥引起的反射性肌肉痙攣；可用于麻醉前給藥。安定類藥物還有很多種，比如氯硝安定（氯硝西泮）、舒樂安定（艾司唑侖）、佳樂定（阿普唑侖）、勞拉西泮等。說到安定，大家就會(huì)想到安定成癮，其實(shí)安定的成癮性被妖魔化了，安定成癮的患者非常少，按照專科醫(yī)生的囑托，合理搭配、規(guī)律服用、逐漸減量，是不用擔(dān)心成癮的。安定類藥物按在體內(nèi)分解的速度，分為起效快的和起效慢的，勞拉西泮、佳樂定屬于起效較快的，用于治療入睡困難和驚恐發(fā)作效果較好，但起效快的安定類藥物相對(duì)容易成癮，而舒樂安定、氯硝安定、安定片起效較慢，作用時(shí)間長(zhǎng)，更不容易成癮。驚恐發(fā)作時(shí)，患者會(huì)緊張不安，甚至覺得末日來臨，這時(shí)緩慢靜脈推注一支安定針效果很好。安定類藥物和很多藥物有相互作用，所以不要服用過多，而且服藥期間不能飲酒。）次日早晨，黃阿姨被急診醫(yī)生叫醒，急診醫(yī)生說：“你沒事了，可以回家了，要不你去精神科看一下吧?！秉S阿姨非常生氣，說：“我是心臟難受，心絞痛發(fā)起來了，胸口悶得透不過氣，你不給我看心臟，卻給我推鎮(zhèn)靜劑，這是什么事情嘛！”她不肯去精神衛(wèi)生科就診，而且對(duì)這家醫(yī)院有了戒心，開始到其他醫(yī)院就診，這一看就是兩年。三．到底生了什么病?兩年來她先后在杭州和上海多家三甲醫(yī)院的心內(nèi)科就診過，失眠加重，胃口較差，出現(xiàn)胸悶，每次發(fā)作20分鐘左右，到某醫(yī)院做冠狀動(dòng)脈造影，顯示有兩條血管略狹窄，鑒于黃阿姨自我感覺較差，覺胸悶嚴(yán)重，就放了兩個(gè)支架。支架置入后起初尚好，出院后又覺胸悶。再到放支架的醫(yī)生那里復(fù)診，醫(yī)生也覺奇怪。她擔(dān)心是醫(yī)生水平不好，拿著放入支架前后的造影片子到其他醫(yī)院找專家看，并且多次復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)醫(yī)生的解釋都不滿意。平時(shí)每天吃波立維抗凝，還自作主張吃上了麝香保心丸，胸悶的癥狀一直沒有消失。她不敢獨(dú)自在家，也不敢獨(dú)自出門，怕萬(wàn)一心臟不好了沒人幫助，所以到哪里都要丈夫陪著。就這樣提心吊膽的過日子，人一下子就老了，心情變得很差，經(jīng)常向丈夫發(fā)脾氣。曾有醫(yī)生建議她找精神衛(wèi)生醫(yī)生咨詢，她一度拒絕，后來在網(wǎng)上查詢后，到上海某知名精神衛(wèi)生中心就診，配來的藥物只吃了一天，感覺到有些惡心，就不吃了。也曾經(jīng)有醫(yī)生開給她黛力新服用，服用后效果較好，胸悶感消失，但她認(rèn)為“是藥三分毒”，認(rèn)為西藥副反應(yīng)太大，所以好了沒幾天，又自行停藥，寧可過自己胸悶的日子。（黛力新是一種復(fù)方制劑，其主要成份為鹽酸氟哌噻噸（一種抗精神病藥物）和鹽酸美利曲辛（一種三環(huán)類抗抑郁劑），在臨床使用已有二十余年，用于治療輕、中度抑郁和焦慮，通常每天1-2片，每天最大用量不超過4片。不良反應(yīng)少且輕微，失眠為最常見的不良反應(yīng)。對(duì)于心臟神經(jīng)官能癥起效快，效果好，所以深受心內(nèi)科醫(yī)生的喜愛，該藥使用過程中最好不要驟然停藥，否則會(huì)引起原來癥狀的波動(dòng)，甚至?xí)与y過，黃阿姨就因?yàn)樽孕型Ｋ幒笮貝灱又?、坐立不安，又到急診去輸了幾天能量液。）黃阿姨想起訴最初給她裝支架那個(gè)醫(yī)生，認(rèn)為醫(yī)生支架沒裝好，所以造成了她兩年來被病痛折磨。本來她是來看失眠的，看到我這個(gè)熟人，就開始咨詢?cè)鯓悠鹪V醫(yī)生的問題，催著我一張張翻看著她的檢查報(bào)告，和門診病歷。黃阿姨記性不錯(cuò)，我翻開一頁(yè)，她就能講出該頁(yè)的就診內(nèi)容，檢查結(jié)果，用藥情況，并從另一個(gè)袋子里翻出相應(yīng)的藥物包裝盒或沒有拆封的藥物，門診病歷記錄了她在各個(gè)醫(yī)院顛沛流離的悲慘歷史。給她看病，我花了將近一個(gè)小時(shí)，看到最后，我告訴她:你確實(shí)生病了，你的疾病特點(diǎn)就是，身體非常難受，但各種檢查都檢查不出，換句話說，就是檢查結(jié)果與自身感受不成比例。說完這句話，黃阿姨興奮得拍了下桌子:“就是說嘛！我就知道他們肯定搞錯(cuò)了！”然后我告訴她，你生的病，是焦慮癥的一種，是以軀體的不適表達(dá)出來的情緒問題。四．西藥毒性大嗎?會(huì)上癮嗎？看著我這個(gè)醫(yī)生加鄰居，黃阿姨原來告狀的勁頭似乎有些松動(dòng)了，外面等著的病人也不耐煩了，一直在催。我說：“能不能給我半個(gè)月的時(shí)間，你先吃一下藥物看，如果有效果，我們接著吃下去，你看看你現(xiàn)在都這么慘了，還想被這些癥狀折磨下去嗎？”黃阿姨問了最后一個(gè)問題：“大家都說西藥副作用大，能不能開中藥吃。”我告訴她，你的情況不能再拖了，中藥起效較慢，目前不太適合你。西藥較為純凈，成分單一，是有針對(duì)性的，起效快，只要充分考慮到你的病情和體質(zhì)選用藥物，其副反應(yīng)往往是可以耐受的。至于成癮性，更要因病情而論，只要合理應(yīng)用藥物，輔以心理治療，是不必?fù)?dān)心成癮的問題。如果對(duì)面大樓失火了，要消防隊(duì)來噴水，你說是讓消防隊(duì)稍微澆一下水就撤退呢？還是把火徹底撲滅了再走。她聽了這些，就沒再問了。我給她開了一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），叫做舍曲林的藥物，讓她從極小量開始吃起，然后又開了氯硝西泮片，讓她睡前服用。五．焦慮癥為什么要吃抗抑郁藥？有什么常見的副作用？和其他藥物有沒有相互作用?一周后，黃阿姨又來到我的門診，說她服藥后睡眠明顯改善，人也放松了一些，雖然還會(huì)有胸悶的感覺，但能忍受了，然后她拿出了舍曲林的說明書，問起了上述問題?？挂钟羲幬锸蔷窨扑幬锢锇l(fā)展最迅速的部分之一，目前可用的所有抗抑郁藥物均能影響5-羥色胺和（或）去甲腎上腺素的神經(jīng)傳遞，進(jìn)而改善人們的情緒。很多抗抑郁藥物除了治療抑郁癥之外，還能有效治療焦慮和強(qiáng)迫性神經(jīng)官能癥,比如舍曲林，就是FDA批準(zhǔn)的可以用于抑郁癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、經(jīng)前期心境惡劣、社交焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的藥物。其他還有氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、艾斯西酞普蘭、萬(wàn)拉法辛等藥物，作用大同小異，副作用略有不同。舍曲林用于焦慮治療時(shí)每天服用50mg和每天服用100mg或200mg療效無明顯差別，但副作用會(huì)隨著用量的增加而增加，焦慮癥患者對(duì)副作用會(huì)更加敏感，所以我給黃阿姨的最大治療量也只是50mg，在她來說通常能感覺到的副作用也就是胃腸副作用。由于我采用了緩慢加量的方法，而且是放在飯后服用，所以她幾乎感覺不到胃口的變化，至于口干、頭暈等副反應(yīng)，她根本就沒感覺到。鑒于她同時(shí)在服用抗凝藥，所以我選用了藥物相互作用較少的舍曲林(西酞普蘭、艾斯西酞普蘭也有此優(yōu)點(diǎn)；反面典型是氟西汀，和其他藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，容易導(dǎo)致本身或其他藥物濃度過高)，她完全不用擔(dān)心。通過我這樣的解釋，黃阿姨發(fā)現(xiàn)我比她還要仔細(xì)，比她還要了解她自己，于是放下心來，表示會(huì)堅(jiān)持服用一段時(shí)間。六．我吃了半年了！難道還不夠？黃阿姨在這次交談后，開始堅(jiān)持服用藥物，一個(gè)月過去了，她的睡眠情況越來越好，胸悶的情況也消失了。由于她心臟裝了兩個(gè)支架，所以要繼續(xù)服用波立維抗凝，她想起當(dāng)初心內(nèi)科醫(yī)生的勸說，當(dāng)時(shí)醫(yī)生曾經(jīng)建議她先不要裝支架，服藥觀察，但她出于對(duì)“心絞痛”的恐懼，拒絕了這個(gè)建議，現(xiàn)在她后悔莫及。她每月來開一次藥物，都要講起這個(gè)問題，每次我都會(huì)建議她看開些，本來就是自己鉆牛角尖才會(huì)患這個(gè)病，現(xiàn)在就不要再重蹈覆轍了，后悔越多，吃藥越多，她慢慢有些想通了。眼看著6個(gè)月過去了，她開始提出停藥的要求。我告訴她，驚恐發(fā)作等焦慮問題的治療是需要時(shí)間的，保持有效劑量治療通常要半年，然后再用一段時(shí)間緩慢的減量。而且，藥物治療只是一方面，正是由于她平時(shí)性子較急躁、事必躬親、又很要面子，自己找來很多事情做，導(dǎo)致力不從心，心力交瘁，以至于生了焦慮癥。這個(gè)習(xí)慣不改，停藥以后還會(huì)犯病，現(xiàn)在糾結(jié)服藥的事情，也是焦慮的體現(xiàn)，什么時(shí)候她不糾結(jié)這些了，反而可以減藥了。聽我講了這些，黃阿姨似乎有所觸動(dòng)，之后的半年里，由于沒有了胸悶的折磨，她活動(dòng)多起來了，開始獨(dú)自出門購(gòu)物、跳廣場(chǎng)舞、甚至到外地游玩。氯硝西泮早已逐漸減量至停藥，舍曲林也減到了只剩下四分之一。她的氣色好了，嗓門大了，成了社區(qū)活動(dòng)的積極分子，最關(guān)鍵的，她不再事必躬親，對(duì)丈夫也友善了很多，在首次服用舍曲林之后的第14個(gè)月，她停用了藥物。小結(jié)：焦慮的治療，是對(duì)疾病的治療，對(duì)不良心態(tài)的糾正，對(duì)不良思維定勢(shì)的改正，是藥物治療和心理治療并行的過程。好的醫(yī)師，必然會(huì)通過細(xì)致的交談，了解患者的個(gè)性特點(diǎn)和思維定勢(shì)，在給患者開具藥物治療的同時(shí)，通過心理疏導(dǎo)，糾正其不良思維定勢(shì)，進(jìn)行健康心理宣教，只有這樣，才能較好的改善患者的焦慮，并讓患者在藥物治療期間，逐漸培養(yǎng)自身的良好的生活習(xí)慣和積極的思維模式，為下一步脫離藥物做準(zhǔn)備，這樣一個(gè)過程，通常需要半年以上。不要以為是醫(yī)生決定了患者的療程，其實(shí)是患者自己決定了療程的長(zhǎng)短，當(dāng)患者生活規(guī)律起來，養(yǎng)成了積極的思維定勢(shì)，對(duì)工作生活中的打擊有了足夠的心理承受力，就可以漸漸脫離藥物，健康生活了。

一、什么是心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型,它是指患者的心臟沒有器質(zhì)性的疾病，但是常常會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣喘等心臟相關(guān)的癥狀。簡(jiǎn)單來說就是，心臟并沒有出問題，是心態(tài)出了問題。二、心臟神經(jīng)官能癥的常見癥狀心臟神經(jīng)官能癥的癥狀可以簡(jiǎn)單概括為三聯(lián)征：胸部不適+心律失常+疑病焦慮。首先說胸部不適，患者可以表現(xiàn)胸悶、胸痛，或者一種無法形容的胸部不適感，常常出現(xiàn)在獨(dú)處、休息的時(shí)候，而活動(dòng)、工作常?？梢跃徑?。然后是心律失常。如早搏、竇性心律不齊、竇性心動(dòng)過速等心律失常，常常是生理性、良性的，在正常人身上均可出現(xiàn)，一般不會(huì)引起明顯的癥狀。但心臟神經(jīng)官能癥的患者，因?yàn)榻箲]緊張或者勞累等因素，發(fā)生以上的心律失常的幾率大大提高，所產(chǎn)生的癥狀也較正常人嚴(yán)重。最后是疑病焦慮。心臟神經(jīng)官能癥歸根究底是神經(jīng)官能癥，實(shí)質(zhì)上是一種心理、情緒的紊亂。因?yàn)榉磸?fù)出現(xiàn)的癥狀，本身焦慮的患者會(huì)更加焦慮，堅(jiān)信自己有病，從而更加焦慮，形成一個(gè)惡性循環(huán)。三、心臟神經(jīng)官能癥的高發(fā)人群幾乎任何年齡、任何職業(yè)、任何體質(zhì)的人都有可能患上心臟神經(jīng)官能癥，但多見于20-40歲的青壯年，女性較男性多見，女性更年期階段也容易患上該病。四、心臟神經(jīng)官能癥的危害因?yàn)楸旧頉]有器質(zhì)性心臟病，所以通常該病不會(huì)導(dǎo)致心臟功能的下降。但長(zhǎng)期的焦慮情緒，會(huì)導(dǎo)致心率增快，長(zhǎng)期下來也是會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生一定的影響。長(zhǎng)期對(duì)疾病的恐懼，讓患者心力交瘁，對(duì)生活失去信心，生活質(zhì)量大大下降。 五、心臟神經(jīng)官能癥的治療心理的疾病，關(guān)鍵的切入點(diǎn)也是心理，一些調(diào)節(jié)情緒、精神的藥物對(duì)患者的幫助是非常大！所以當(dāng)你可能或的確患上了心臟神經(jīng)官能癥，請(qǐng)你正視問題，不要驚慌，不要拒絕就醫(yī)，因?yàn)檫@是可防可治的疾病！

胸悶、心慌，常常是心臟病患者的主訴癥狀。而不管你是專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，還是普通人，只要出現(xiàn)了胸悶、心慌等表現(xiàn)，首先想到的也會(huì)是心臟疾病。然而并非所有的胸悶、心慌，都意味著你患上了心臟疾病。下面我在日常的臨床工作中，總結(jié)了幾個(gè)病例，方便大家做一個(gè)自我的篩查。 病例一： 患者：楊大夫你好，近來我反復(fù)出現(xiàn)胸悶，有時(shí)候還會(huì)有點(diǎn)心慌，人很難受，我想知道我是否得了心臟??？ 楊醫(yī)師：你的癥狀通常是什么時(shí)候出現(xiàn)的？和吃飯有沒有關(guān)系？ 患者：基本上每次都是吃完飯一段時(shí)間，有時(shí)候躺著的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)，難受起來有種火燒的感覺。 楊醫(yī)師：你的情況需要注意胃食管反流疾病，做個(gè)胃鏡檢查吧。 胃鏡結(jié)果出來，證實(shí)了患者存在反流性食管炎。他的癥狀是由于反復(fù)的食管反流而導(dǎo)致的，一般是在飯后1小時(shí)左右或平躺時(shí)出現(xiàn)，常常表現(xiàn)為胸骨后火燒感，有時(shí)候會(huì)表現(xiàn)為胸悶、心慌。這個(gè)患者通過護(hù)胃、促進(jìn)胃動(dòng)力等治療后，癥狀明顯改善。 病例二： 患者：楊大夫你好，近來我常常覺得胸口悶，經(jīng)常要大口呼吸一下，才能夠緩解。 楊醫(yī)師：你平時(shí)上樓梯或者干活會(huì)不會(huì)出現(xiàn)？ 患者：我家里住5層，平時(shí)上樓都沒問題。我覺得我干活會(huì)好點(diǎn)，而自己一個(gè)人坐著的時(shí)候就老是不舒服。 楊醫(yī)師：你的情況不排除是心理相關(guān)的，注意調(diào)整情緒、改善生活方式。 該患者為青年女性，本身沒有太多心臟病的危險(xiǎn)因素，心電圖和心臟彩超均是正常，這提示患者的癥狀很可能與心臟無關(guān)。而癥狀多出現(xiàn)于獨(dú)處時(shí)、轉(zhuǎn)移注意力即可緩解，這恰恰是心因性胸悶的重要提示。這種反復(fù)因?yàn)樾睦硪蛩?，而懷疑自己得了心臟病的情況，我們稱之為心臟神經(jīng)官能癥。這是一種心理疾病，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)后，建議其至心理科進(jìn)一步診治。 病例三： 患者：楊大夫你好，我偶爾會(huì)覺得心一跳一跳的，好像還有點(diǎn)心慌，之前體檢的心電圖說我有偶發(fā)早搏，我這種情況需要怎么辦？ 楊醫(yī)師：先做個(gè)動(dòng)態(tài)心電圖和心臟彩超吧。 結(jié)果：該患者心臟彩超正常，動(dòng)態(tài)心電圖提示偶發(fā)房性早搏。早搏，是最常引起心臟癥狀的良性心律失常。它可以在正常人身上出現(xiàn)，引起心悸、胸悶等癥狀，但只要不是頻發(fā)、多源性、伴有聯(lián)律，一般來說都不需要特殊處理，針對(duì)癥狀可以服用一些控制心率的藥物。 除了以上病例中提到的情況，胸悶、心慌還可以見于其他多種情況，當(dāng)然最多見的還是心臟相關(guān)疾病。當(dāng)你出現(xiàn)了胸悶、心慌等癥狀的時(shí)候，請(qǐng)不要驚慌，也不要病急亂投醫(yī)，請(qǐng)至專業(yè)的心血管門診咨詢就診！本文系楊榮豐醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1. 什么是胸悶氣短：胸悶氣短是一種主觀感覺，即呼吸費(fèi)力或氣不夠用。輕者若無其事，重者則覺得難受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼吸困難并引起胸悶氣短。胸悶：胸口重壓感：很難描述這種異常感覺，很多患者會(huì)感到胸口有重物壓迫，還有些患者在深呼吸的時(shí)候感覺肺部似乎充滿液體。少數(shù)患者感覺胸痛。氣短：多發(fā)生在睡覺、用力或躺下時(shí)，胸口有壓迫感，無法深呼吸，只有坐起身，才能喘口氣。很多患者不得不墊高枕頭或選擇在椅子上睡覺，這樣才感覺更舒適些。這種胸悶氣短的癥狀可能是身體器官的功能性表現(xiàn)，也可能是人體發(fā)生疾病的最早癥狀之一。不同年齡的人胸悶，其病因不一樣，治療不一樣，后果也不一樣。 一般分為功能性和病理性胸悶氣短，下面進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析。1. 什么是功能性胸悶氣短：一、功能性胸悶氣促：即是無器質(zhì)性病變的胸悶氣短。常見原因是在門窗密閉、空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長(zhǎng)時(shí)間，或遇到某些不愉快的事情，甚至與別人發(fā)生口角、爭(zhēng)執(zhí)，或處于氣壓偏低的氣候中，尤其是目前社會(huì)工作、生活壓力過大的情況下，患友容易出現(xiàn)胸悶、疲勞的感覺。經(jīng)過短時(shí)間的休息、開窗通風(fēng)或到室外呼吸新鮮空氣、思想放松、調(diào)節(jié)情緒，很快就能恢復(fù)正常。像這一類的胸悶可以說是功能性的胸悶，不必緊張、也不必治療。功能性胸悶氣短的原因：1、生理性因素：女性從青春期開始卵巢等生殖系統(tǒng)開始發(fā)育成熟，分泌大量的雌激素，促發(fā)月經(jīng)按月來潮和形成明顯的女性特征。單純氣短與性激素分泌水平大有關(guān)系。年輕女性體內(nèi)的雌激素分泌更趨旺盛，皮下脂肪增厚，脂肪組織的耗氧量比肌肉組織多，所以青年女性會(huì)導(dǎo)致人體氧氣供應(yīng)不足，出現(xiàn)單純氣短。2、心理性因素：主要由郁悶、心情不舒暢等不愉快的情緒引起。女孩子往往情感細(xì)膩，遇到不順心的事容易生悶氣，情志不舒，常常使她們感到胸悶氣短。據(jù)心理學(xué)家統(tǒng)計(jì)，此種原因?qū)е碌男貝灇舛淌禽^常見的?？磥矸彩露嫉孟氲瞄_；切勿太鉆牛角尖。3、生活、工作壓力多大，休息不足目前社會(huì)都市人生活節(jié)奏快，很多工作的白領(lǐng)常會(huì)覺得胸悶氣短，心情不舒暢，加上休息不足，很容易出現(xiàn)胸悶氣促。往往在長(zhǎng)舒一口氣后，胸悶可以緩解，或者在和朋友放松聊天可以緩解。在工作的環(huán)境或壓力下，胸悶氣短發(fā)作明顯增加。這種情況建議適當(dāng)休息，自我減壓放松。4、在空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長(zhǎng)時(shí)間：或遇到某些不愉快的事情，甚至與別人發(fā)生口角、爭(zhēng)執(zhí)，或處于氣壓偏低的氣候中，往往會(huì)產(chǎn)生胸悶、疲勞的感覺。經(jīng)過短時(shí)間的休息、開窗通風(fēng)或到室外呼吸新鮮空氣、思想放松、調(diào)節(jié)情緒，很快就能恢復(fù)正常。像這一類的胸悶可能是功能性的。5、植物神經(jīng)功能不調(diào)：常發(fā)生于女性青春期，有些十六七歲姑娘，經(jīng)常訴胸悶氣短，這大多是植物神經(jīng)功能紊亂所致。單純氣短的女子，一般若經(jīng)醫(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，不必治療。保持心情舒暢，愉快樂觀，加強(qiáng)體育鍛煉，心平氣順，便可自然安康。2. 什么是病理性胸悶氣短：病理性胸悶氣短：即是伴有有器質(zhì)性病變的胸悶氣短，這也是需要醫(yī)生診治的情況。事實(shí)上，胸悶很多時(shí)候是由于身體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的，即病理性的胸悶。如：a)呼吸道受阻：氣管支氣管內(nèi)長(zhǎng)腫瘤、氣管狹窄，氣管受外壓（甲狀腺腫大、縱隔內(nèi)長(zhǎng)腫瘤）；b)肺部疾?。悍螝饽[、支氣管炎、哮喘、肺不張、肺梗塞、氣胸；c)心臟疾病：某些先天性心臟病風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、心力衰竭、心臟腫瘤；d)膈肌病變：膈肌膨升癥、膈肌麻痹癥；e)貧血、體液代謝和酸堿平衡失調(diào)等。病理性胸悶可以突然發(fā)生，也可以緩慢發(fā)生。突然發(fā)生的多數(shù)是由于急性外傷性或自發(fā)性氣胸，急性哮喘、急性氣管內(nèi)異物心臟病急性發(fā)作、急性肺梗塞等。緩慢性的胸悶則是隨著病程的延長(zhǎng)，癥狀逐漸加重。兒童發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有先天性心臟病或縱隔腫瘤；青年人發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、風(fēng)濕性心臟瓣膜??；老年人發(fā)生胸悶多數(shù)提示患有肺氣腫、冠心病、心衰等。對(duì)于病理性胸悶必須引起重視，以免延誤必要的治療?；颊邞?yīng)該到醫(yī)院去進(jìn)行胸部透視、心電圖、超聲心動(dòng)圖、血液生化等檢查以及肺功能測(cè)定，以便臨床醫(yī)師進(jìn)一步確診。3. 心源性胸悶氣短許多疾病都可能出現(xiàn)胸悶氣短，但以內(nèi)科疾病為主，最多見的是心血管疾病。心源性胸悶氣短指的是由于心臟原因?qū)е碌男貝灇舛?，這也是臨床上最常見的原因，包括冠心病、心肌缺血、心力衰竭、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥等。1）. 冠脈缺血胸悶當(dāng)先好發(fā)人群：中老年人，有年輕化的趨勢(shì)。寒冬時(shí)節(jié)，心臟病猝死的發(fā)病率較高，尤以12月份至次年2月份這段時(shí)間為甚，特別是在連續(xù)低溫、陰雨和大風(fēng)天氣，急性心梗發(fā)病率顯著增高，四五十歲的壯年人，更應(yīng)該加倍注意。隆冬季節(jié)，由于寒冷對(duì)機(jī)體的刺激，機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，體內(nèi)兒苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢體血管發(fā)生收縮，心率加快，心臟工作負(fù)荷增大，耗氧量增多。此時(shí)，心肌就會(huì)缺血缺氧，引起心絞痛發(fā)生。交感神經(jīng)興奮和兒苯酚胺本身還可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，血液濃縮，使血小板易于凝聚，形成血栓，這也是導(dǎo)致心梗的重要原因。此外，由于在溫度低的情況下，血管收縮，血壓容易升高，加重了心臟負(fù)擔(dān)，這些都可能導(dǎo)致心梗猝死。急性心肌梗塞常伴有劇烈的胸部疼痛。但是，對(duì)老年人一般指65歲以上者卻不盡然。據(jù)資料分析，將近1/3的老年急性心肌梗塞病人不會(huì)產(chǎn)生劇烈的胸痛，而胸悶則是最常見的癥狀。由此可見，對(duì)于老年人，不宜將有無胸痛作為鑒別急性心肌梗塞的主要依據(jù)。絕大部分的急性心梗病人在發(fā)病前都會(huì)有先兆，當(dāng)感到胸悶，胸骨后疼痛，有時(shí)還會(huì)向左肩部和背部放射時(shí)，一定要考慮是否有心絞痛，及時(shí)去醫(yī)院診治。2）. 心肌受累胸悶相隨好發(fā)人群：兒童及青壯年。病毒性心肌炎多由感冒病毒引起，好發(fā)于兒童及青壯年，發(fā)病之初常以感冒癥狀為先驅(qū)，如惡寒發(fā)燒、全身酸痛、咽喉疼、咳嗽或吐瀉等?；颊咴?周左右如出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、心前區(qū)不適等尤其應(yīng)引起注意。由于病毒性心肌炎起病隱匿，易使人容易誤解為感冒未徹底痊愈而誤治。心肌受累明顯時(shí)，患兒常訴心前區(qū)不適、胸悶、心悸、頭暈及乏力等。重癥患者可突然發(fā)生心源性休克，表現(xiàn)為煩躁不安、面色灰白、四肢冷濕及末梢發(fā)紺等，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生意外。3）. 高血脂引起頸心胸悶易誤診好發(fā)人群：中老年人群。頸心綜合征患者年齡多偏大，多有血脂偏高動(dòng)脈硬化趨勢(shì)，一些醫(yī)生又多忽視職業(yè)、病史的采集和詳盡的全面體檢，過于依賴儀器等輔助檢查，尤其是當(dāng)影像學(xué)檢查有可能與臨床癥狀不符時(shí)，更易造成誤診或漏診。頸椎病反射性引起冠狀動(dòng)脈痙攣收縮，導(dǎo)致心肌缺血，誘發(fā)心律失常，統(tǒng)稱為“頸心綜合征”。除心前區(qū)疼痛外，還可有胸悶不適、心悸、氣促等表現(xiàn)。心電圖上可見有缺血性ST段與T波變化，有室性早搏或房性早搏。但頸心綜合征的心絞痛與冠心病中的心絞痛是有區(qū)別的。它與勞動(dòng)負(fù)荷增加、情緒激動(dòng)無關(guān)，服用硝酸甘油類藥物及鈣離子拮抗劑不能緩解；而頸椎負(fù)荷增加卻常常是此類心絞痛的誘發(fā)因素，如高枕臥位，長(zhǎng)時(shí)間維持過度仰頭、低頭的體姿，脊背受涼、扭傷、勞累等?！邦i心綜合征”根源是頸椎病，所以主要是治療頸椎病。在日常生活中要糾正高枕臥位，避免過度仰頭、低頭，注意頸部保暖；局部進(jìn)行理療，熱敷；適當(dāng)?shù)念i部體操以活動(dòng)頸部，可緩解或減輕“頸心綜合征”的各種癥狀。4）. 心臟神經(jīng)官能癥 焦慮不安 胸悶氣短好發(fā)人群：青壯年人群，女性多于男性。焦慮癥在一般人群中發(fā)病率為5%，表現(xiàn)通常有三個(gè)方面：1．內(nèi)心體驗(yàn)：惶惶不可終日，煩躁不安2、植物神經(jīng)系統(tǒng)變化：胸悶，心跳加快，心悸，胃腸蠕動(dòng)下降，食欲下降等3．運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)為無力，手腳發(fā)軟，細(xì)微震顫，發(fā)抖，多余動(dòng)作出現(xiàn)如眨眼、咬牙等，面肌緊張，坐立不安等等。在出現(xiàn)焦慮癥的各種癥狀以后，患者一定不要盲目亂用藥物，應(yīng)該到相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)去咨詢，弄清自己到底是不是患了焦慮癥。心理治療的重點(diǎn)是：1．解除精神緊張的原因（即改變認(rèn)識(shí)）。給予適當(dāng)?shù)闹С?，使之解除顧慮，放棄不合理的要求。2．端正對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。應(yīng)在醫(yī)生的幫助下，對(duì)自己各種癥狀的產(chǎn)生及自己的軀體狀況有正確、清楚的認(rèn)識(shí)。5）. 心力衰竭心力衰竭簡(jiǎn)稱為心衰，它分為左心衰、右心衰和全心衰。如果有頻繁咳嗽、胸悶、氣短等癥狀就要注意了，因?yàn)檫@些都是心衰的癥狀表現(xiàn)。那如何識(shí)別心衰呢？當(dāng)遇到突發(fā)心衰時(shí)該如何急救呢？識(shí)別心衰有七點(diǎn)1、稍活動(dòng)或勞動(dòng)，即感心慌、胸悶、氣促。2、尿量減少，短時(shí)間內(nèi)體重明顯增加。若無腎臟疾患，多提示心臟功能已處于失代償狀態(tài)。3、夜間突然憋醒，或伴有呼吸急促或喘息，坐起來后癥狀很快消失。4、不能完全平臥，平臥后即感到胸悶氣短，需墊高枕頭或取半臥位才舒適。出現(xiàn)這些癥狀時(shí)，說明心衰癥狀已進(jìn)一步加重。5、咳嗽、咯少量白痰。當(dāng)發(fā)生急性左心衰時(shí)，主要表現(xiàn)為咯大量白色泡沫或洗肉水樣痰，并伴有口唇或面色青紫、大汗淋漓、喘息等。6、心衰發(fā)生以后，因大腦供血不足，不少老年病人會(huì)出現(xiàn)精神癥狀，如心情煩躁、焦慮、恐懼、嗜睡等。7、當(dāng)病人發(fā)生右心衰或全心（左、右心功能不全）衰時(shí)，因全身靜脈回流不暢，會(huì)出現(xiàn)頸部血管（靜脈）明顯充盈或怒張、肝脾腫大、下肢或全身水腫等靜脈淤血癥狀。此時(shí)，病人可能感覺不適癥狀較以前有所好轉(zhuǎn)，但實(shí)際上卻是病情加重的表現(xiàn)。左心衰突發(fā)如何急救當(dāng)病人發(fā)生急性左心衰時(shí)，家屬在撥打120急救電話后，可采取一些急救措施，減輕心衰癥狀：1、取半臥位，以減少回心血量，緩解呼吸困難；2、若家里配備氧氣，可立即給病人吸氧；3、讓病人舌下含服硝酸甘油或消心痛，以擴(kuò)張血管，減輕心臟負(fù)荷；4、若病人有焦慮或煩躁癥狀，應(yīng)給予適當(dāng)安慰。5、這種情況危重，盡快到醫(yī)院就診。4. 胸悶氣短的治療對(duì)于胸悶氣短，首先要明確病因，切不可麻痹大意，因?yàn)樾貝灇舛淌呛芏嗉膊〉谋憩F(xiàn)，包括冠心病 心絞痛、心力衰竭、肺部疾病等。明確病因后，指定合適的治療方案。病因治療：對(duì)于因心律失常、肺氣腫、哮喘、肺不張、肺梗塞、氣胸、支氣管炎、氣管炎、肺心病、氣管狹窄、先天性心臟病、冠心病、心肌炎等疾病因素引發(fā)的胸悶氣短，一定要到正規(guī)的醫(yī)院進(jìn)行全面的檢查，并積極的治療。排除器質(zhì)性病變的原因后，患友們可以根據(jù)具體情況，適當(dāng)減壓、放松心情，必要時(shí)借助藥物治療。感謝您的閱讀！黃興福于2016.6.18日本文系黃興福醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

看標(biāo)題可知顯然不是這樣的，心絞痛發(fā)作多表現(xiàn)為悶痛，壓榨性疼痛或胸骨后及咽部緊縮感，可放射至左肩或左上肢，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者立即停止活動(dòng)，重者伴有出汗，疼痛歷時(shí)1~5分鐘，很少超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油1~2分鐘可緩解。常在勞累、情緒波動(dòng)、受寒、飽食、吸煙時(shí)發(fā)生，貧血或心動(dòng)過速也可誘發(fā)。 那么心絞痛要和什么疾病鑒別呢？ 首先是心臟神經(jīng)官能癥 本病病人常訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）的刺痛或較持久（幾小時(shí)）的隱痛，病人常喜歡深吸氣或嘆氣，胸痛多位于左胸乳房下心尖部附近，或經(jīng)常變動(dòng)位置，癥狀多與活動(dòng)無關(guān)，含服速效救心丸或含服硝酸甘油無效，常有心悸、疲勞及其他神經(jīng)衰竭的癥狀。心電圖多無明顯異常。 其次要鑒別急性心肌梗死 本病疼痛部位與心絞痛相仿，但疼痛程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)，常伴有休克、心律失常、心力衰竭，并有發(fā)熱，含服硝酸甘油多不能緩解，心電圖提示相應(yīng)梗死部位導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并有異常Q波，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜及肌鈣蛋白明顯升高。 本文系王洋醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦菄?yán)重威脅廣大人民群眾的壽命和生活質(zhì)量的疾病之一，近年來由于生活水平的提高、不良生活方式的泛濫，冠心病的發(fā)病年齡也逐漸年輕化。然而，在我們不斷尋找治療和預(yù)防冠心病的同時(shí)，有沒有想過冠心病可能與我們長(zhǎng)期的不良情緒有關(guān)呢？13個(gè)前瞻性研究對(duì)超過 4000名健康個(gè)體進(jìn)行了平均10年的隨訪，結(jié)果顯示抑郁癥是和心血管疾病患病率和死亡率有關(guān)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有重性抑郁的患者得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)是無抑郁個(gè)體 的4倍以上，那些有抑郁癥狀但還達(dá)不到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的，即所謂“亞綜合征性（Sub-syndromic）抑郁”患者得冠心病的風(fēng)險(xiǎn)也比沒有抑郁者升高1.5 –2倍。抑郁癥作為心血管疾病發(fā)展過程中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)度與高血脂、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素相當(dāng)。另一方面，流行病學(xué)研究顯示，冠心病患者中抑郁患病率約20％。心梗后重癥抑郁約15－30％，有65％至少表現(xiàn)為輕癥抑郁。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)前超過30％的患者有抑郁癥狀。大量研究證實(shí)抑郁可以使冠心病人的心血管事件的發(fā)生率增加，抑郁也會(huì)使因心血管事件而導(dǎo)致的死亡率上升。國(guó)外研究顯示，心梗后半年，有抑郁患者中16.5%死亡，而無抑郁的病人中死亡率僅3%；心梗后1年半時(shí)，兩組的死亡率分別為20%和6%。換句話說，抑郁使心?；颊咚劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)升高了3倍以上。因此，抑郁癥對(duì)于冠心病來講，不管是在病前還是在病后都有著非常不利的影響。然而，與冠心病合并抑郁的高發(fā)病率相比，心梗后的抑郁患者只有10％被識(shí)別出來，更不要說治療。低識(shí)別率原因可能有：1、抑郁表現(xiàn)不典型：如敵意、不安和退縮比悲傷情緒更常見；2、抑郁常被認(rèn)為是嚴(yán)重醫(yī)療事件，如心梗后的正常反應(yīng)—認(rèn)為得了這么重的病心情不好是自然的；3、大部分無并發(fā)癥的心?；颊咦≡簳r(shí)間短，在有限的時(shí)間內(nèi)醫(yī)生很難評(píng)價(jià)患者的情緒，患者更難獲得精神/心理科醫(yī)師的會(huì)診。那么，我們?cè)撊绾渭霸绲嘏袛嘧约夯蛴H屬是不是得了抑郁癥呢？讓我們先來看一個(gè)真實(shí)的案例。吳女士今年74歲，2年前的一天在與女兒生氣后突然覺得胸悶氣短，面色蒼白，出冷汗。家人急忙將她送到安貞醫(yī)院急診，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有急性心梗的表現(xiàn)，急診做了冠狀動(dòng)脈造影并置入3枚支架。術(shù)后心電圖恢復(fù)正常，所有生化指標(biāo)也都正常，吳女士感覺一切正常了，在手術(shù)后第4天出院回家。讓人沒想到的是出院當(dāng)天的凌晨2點(diǎn)，吳女士醒來感覺心跳的厲害，再次發(fā)作胸悶氣短，覺得自己要死了。趕忙叫救護(hù)車送到安貞醫(yī)院急診搶救，但醫(yī)生經(jīng)過多方面檢查結(jié)果都正常，吳女士未經(jīng)任何實(shí)質(zhì)性的治療，自己慢慢也恢復(fù)了。此后幾乎每天凌晨都會(huì)醒來，感覺胸悶氣短，自服速效救心丸、硝酸甘油等藥物后能好轉(zhuǎn)。逐漸出現(xiàn)情緒低沉，不愿意跟街坊鄰居講話，走路碰到了也盡可能繞著走。莫名的想哭，感覺委屈的不行，卻又說不出原因。以往喜歡看韓劇，現(xiàn)在聽到電視聲就煩，家人為此都不敢開電視。胃口不好，3個(gè)月體重減輕5kg，怕冷，三伏天家里不許開空調(diào)，患者自己穿著毛衣毛褲，感覺從骨頭里往外冷。睡眠質(zhì)量差，易醒多夢(mèng)，凌晨2~3點(diǎn)鐘醒來，再不能睡，周身串痛，懷疑自己得了不治之癥。家人帶她到各大醫(yī)院進(jìn)行徹底的檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常?；颊哒鞗]精打采，疲乏無力，終日躺在床上，甚至不洗臉不梳頭，感覺生活沒意思，連累家人，還不如死了好。同時(shí)，胸前區(qū)疼痛發(fā)作頻繁，使用硝酸甘油和速效救心的次數(shù)增加，但效果越來越不好。在術(shù)后4個(gè)月時(shí)再次住院進(jìn)行冠脈造影，結(jié)果顯示支架通暢，各條冠脈均正常。住院醫(yī)師懷疑患者合并有抑郁，遂請(qǐng)心理科醫(yī)生會(huì)診，確診為冠心病繼發(fā)抑郁發(fā)作。給予抗抑郁藥鹽酸舍曲林治療2周，患者的癥狀開始改善，心境較前穩(wěn)定，夜間醒的少了。繼續(xù)治療4周后患者能夠主動(dòng)跟街坊打招呼，基本恢復(fù)日常生活，很少再用硝酸甘油和速效救心丸了。從這個(gè)例子中我們看到有幾個(gè)特點(diǎn)：1、病人自覺癥狀明顯，但客觀檢查證據(jù)不多。2、情緒癥狀突出，人際關(guān)系發(fā)生改變。3、疲乏感突出，懶，連起碼的梳洗活動(dòng)都不做。4、興趣減退，之前喜歡的事情（看韓劇）不再喜歡了。5、覺得自己沒用，沒臉見人，不愿意跟街坊說話。甚至覺得連累家人，有輕生的念頭。6、胸痛時(shí)硝酸甘油一類的藥物好像有效，但逐漸沒效。再次冠狀動(dòng)脈造影顯示她的冠狀動(dòng)脈是通暢的。胸痛的原因顯然不是由于心肌缺血造成的。7、抗抑郁劑有效。下面是抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)，主要有三組癥狀：一是核心癥狀：情緒低落——終日悶悶不樂，想哭、興趣減退、享樂不能——明知是很高興的事，但沒有興趣，也高興不起來、精力不足和過度疲乏——感覺自己總像干了很重的活計(jì)，身體疲乏的一點(diǎn)力氣都沒有。二是心理學(xué)癥狀：表現(xiàn)為焦慮——坐立不安，過度擔(dān)心自己或家人；自責(zé)——責(zé)怪自己連累家人；認(rèn)知扭曲——自我貶低，認(rèn)為自己一事無成，任何一個(gè)人都比自己強(qiáng)，自己什么都做不好；凡事都往壞處想得多，看不到事情積極的一面；自殺觀念與行為——感覺生活沒有意思，還不如死了更好，甚至付諸行動(dòng)；自知力不完整——不認(rèn)為自己有抑郁癥狀，覺得自己就是軀體疾病，對(duì)客觀檢查都正常的事實(shí)不接受，認(rèn)為醫(yī)生沒有檢查到，反復(fù)要求檢查。認(rèn)知功能下降——注意力不集中，記憶力減退，辦事情效率降低，不能像以往那樣熟練地完成日常工作。精神病性癥狀——嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)精神病性癥狀，如幻聽、幻視，或關(guān)系妄想等，但多數(shù)都與患者的生活現(xiàn)實(shí)相關(guān)，沒有荒誕離奇的幻覺。第三組是軀體伴隨癥狀：表現(xiàn)為多種多樣，稀奇古怪的軀體不適。如各種疼痛，頭痛、背痛等，疼痛多不固定，呈游走或串痛，此起彼伏； 睡眠紊亂，失眠或睡眠過多但不解乏、食欲紊亂，進(jìn)食減少或貪食、 性欲減退、非特異性軀體癥狀，患者可以表現(xiàn)為各種離奇的癥狀，如覺得自己的半側(cè)腦子變空了，感覺有股氣體從下身一直往上升到咽喉處哽住了等等。三組癥狀中以第一組核心癥狀最主要，如果有1~2條癥狀持續(xù)達(dá)到2周以上，應(yīng)該及時(shí)找心理醫(yī)生進(jìn)行識(shí)別和判斷，以免延誤病情。需要記住的是，抑郁癥既可以單獨(dú)存在也可以繼發(fā)于軀體疾病，如冠心病、腦卒中、甲狀腺疾病、老年癡呆癥等，老年首發(fā)的抑郁尤其要注意排除軀體疾病。除了抑郁意外，焦慮也是影響冠心病恢復(fù)的一種情緒障礙，其發(fā)生率甚至高于抑郁，在抑郁的患者中有相當(dāng)一部分患者有焦慮共存（抑郁的心理學(xué)癥狀）。表現(xiàn)最強(qiáng)烈和最極端的例子是一種叫做“驚恐發(fā)作”的臨床綜合征，又稱為“急性焦慮發(fā)作”?；颊呖梢栽?分鐘之內(nèi)由完全正常到不能自控，突然發(fā)作的心慌心跳，感覺心臟要從胸腔內(nèi)跳出來似的，10分鐘內(nèi)達(dá)到高峰?；颊叱杏X胸悶憋氣，有瀕死感，出汗，周身無力之外，還會(huì)有極度的恐懼感。多半在30分鐘內(nèi)自然緩解?；颊叱３：艚芯茸o(hù)車，但發(fā)現(xiàn)在救護(hù)車到達(dá)時(shí)癥狀已經(jīng)有所緩解，到醫(yī)院檢查多數(shù)不能發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果。就像剛才講的吳女士的第一次凌晨胸悶發(fā)作的情形，其實(shí)就是一次驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作時(shí)，患者體內(nèi)的兒茶酚胺水平升高，心率加快，血壓升高，可能會(huì)增加冠狀動(dòng)脈痙攣的機(jī)會(huì)，甚至由于驚恐發(fā)作而誘發(fā)心肌梗死或誘發(fā)惡性心律失常而導(dǎo)致猝死，國(guó)內(nèi)外均有類似的案例報(bào)道。美國(guó)著名的心臟病學(xué)家Hurst說過： “胸痛最常見的原因并不是心血管病，而是與焦慮有關(guān)”。國(guó)外學(xué)者研究顯示，在因胸痛而進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的人群中，只有23%有明確的冠心病，61%的人冠狀動(dòng)脈正?；蚪咏＃@部分人中大部分都有焦慮情緒存在。我們?cè)趯?duì)安貞醫(yī)院某病房胸痛患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，99例因?yàn)樾赝磥碜龉跔顒?dòng)脈造影的患者中（包括做過支架來復(fù)查的患者），最終確診為冠狀動(dòng)脈有病變的只有46例，一半以上的病人冠狀動(dòng)脈是好的。但是，這組患者中不管是否有冠心病，都有相當(dāng)比例的患者有焦慮和抑郁情緒。其中冠心病人合并抑郁的有13%，合并焦慮的有37%，既有焦慮又有抑郁的有10.9%?？梢姽谛牟〉那榫w障礙不可小覷。相對(duì)于冠心病的情緒障礙的知曉問題來講，冠心病合并抑郁的治療率更低。很多患者認(rèn)為既然是情緒問題那我自己調(diào)節(jié)、自己克服好了，不愿意服用抗抑郁劑。其實(shí)這是非常大的誤區(qū)。讓我們先來分析一下患者不愿意接受抗抑郁劑治療的原因。首先，在東方文化背景下長(zhǎng)大的中國(guó)百姓對(duì)抑郁有著與生俱來的恥感，認(rèn)為得抑郁癥（或精神疾?。┦羌G人的事情，是思想有問題。不愿意承認(rèn)自己有這種病?；蛘哒J(rèn)為說自己心情不好就意味著說子女不孝順。其次，雖然承認(rèn)自己情緒不好，但認(rèn)為可以通過自己的調(diào)整來克服。第三，擔(dān)心藥物的副反應(yīng)，不敢服用。第四，認(rèn)為抗抑郁劑加重了本來已經(jīng)很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，抑郁癥像其他軀體疾病一樣是一種比感冒還要常見疾病，普通人群發(fā)病率6%，在老年人中發(fā)病率更高，老年住院患者抑郁的發(fā)病率高達(dá)36%——不到三個(gè)住院病人中就有一個(gè)患有抑郁。為什么老年人得了軀體疾病之后容易抑郁呢？從生理上講，老年人各個(gè)臟器的生理功能都不如以前，最常見的白內(nèi)障使視力減退、神經(jīng)性耳聾讓聽力下降，關(guān)節(jié)的退化使行動(dòng)遲緩……。其實(shí)我們的大腦功能也在悄悄地走下坡路，記憶力在逐漸減退。大腦里主管情緒的物質(zhì)——單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，比如5-羥色胺（又稱血清素）、去甲腎上腺素以及多巴胺等，它們的功能減退，使得老年人對(duì)外在壓力的抵抗能力下降。當(dāng)遇到突如其來的外在刺激時(shí)，比如急性心梗、腦中風(fēng)等危及生命的大病，老人們應(yīng)對(duì)的能力不夠，加之穩(wěn)定情緒的神經(jīng)遞質(zhì)功能不足，就會(huì)引發(fā)抑郁。顯然，這些不是我們自我調(diào)節(jié)就能解決的，因此，希望通過個(gè)人調(diào)整讓抑郁緩解是很難的。有些家屬會(huì)不斷地跟病人強(qiáng)調(diào)：“您想開點(diǎn)兒……”，也經(jīng)常勸病人做事情 別著急，但收效并不大。病人經(jīng)常會(huì)說：“我心里什么道理都明白，就是控制不了?！痹蚓褪且钟艚箲]本身也是一種疾病，是有生物學(xué)基礎(chǔ)的，也就是上面我們說的大腦之中控制情緒的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的缺乏所致，長(zhǎng)期以往還會(huì)導(dǎo)致大腦顳葉內(nèi)側(cè)的一個(gè)叫做“海馬”的結(jié)構(gòu)萎縮，海馬不僅和情緒有關(guān)還與我們的記憶有密切的關(guān)系，因此，常常可以看到抑郁的病人記憶力也越來越不好。理智的做法是通過醫(yī)生診斷，處方合適的抗抑郁劑，像對(duì)待其他軀體病如高血壓、冠心病一樣，按照醫(yī)生的囑咐正規(guī)的治療。有趣的是，在藥物治療取得療效之后，病人會(huì)自己悟出許多人生的哲理來，常有病人對(duì)我講：“大夫，經(jīng)過這次疾病，我覺得自己的內(nèi)心成長(zhǎng)了許多，看問題也不像以前那么鉆牛角尖了?！北娝苤笆撬幦侄尽?。因此，對(duì)藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心在情理之中。人們拿到醫(yī)生處方的藥物后第一件事就是仔細(xì)閱讀說明書，這種自我保護(hù)的意識(shí)本來沒錯(cuò)，關(guān)鍵是抑郁的病人有一種扭曲的認(rèn)知，傾向于過分夸大藥物的副反應(yīng)而不去關(guān)注藥物的治療作用，特別是看到不良反應(yīng)中有當(dāng)前自己存在的癥狀時(shí)更加抵制，“我本來就頭暈，你給我的藥吃了還會(huì)導(dǎo)致頭暈，這個(gè)藥不能吃！”而不去注意這樣一個(gè)事實(shí)：藥品能夠被批準(zhǔn)上市用于病人，最起碼的一點(diǎn)就是不良反應(yīng)的發(fā)生率應(yīng)該是非常低的，可能是千分或萬(wàn)分之一的概率，并不是所有服用了這個(gè)藥的人都會(huì)出現(xiàn)。同時(shí)也忘記了如果不治療抑郁，冠心病心絞痛或心梗的發(fā)生率將會(huì)增加很多倍，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。還有就是認(rèn)為自己吃的藥已經(jīng)很多了，再加上抗抑郁藥會(huì)不會(huì)增加藥物的相互作用和毒性呢？這是個(gè)很重要的問題，有些藥物之間的確會(huì)有相互作用，因此在開藥時(shí)一定要找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，告訴醫(yī)生您正在服用哪些藥物、您有哪些慢性病，讓醫(yī)生幫助選擇最適合您的藥物，選擇那些相互作用少，而且有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示對(duì)心血管病人較安全的藥物，不能盲目聽街坊鄰居說哪個(gè)藥好或著廣告宣傳哪個(gè)藥好。怎么知道誰(shuí)是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生呢？每一個(gè)高級(jí)職稱的醫(yī)師（或者叫專家）都有自己較為擅長(zhǎng)的專業(yè)方向，在每家醫(yī)院自己的專家介紹或者好醫(yī)生網(wǎng)站上都能找到，可以幫助您尋找在治療軀體疾病合并抑郁癥方面有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。最后，有的病人認(rèn)為治療冠心病的藥物就已經(jīng)很貴了，再加上抗抑郁藥，經(jīng)濟(jì)上難以承受。表面看的確如此，但細(xì)想一下，如果合并了抑郁不去治療，將增加冠心病人再發(fā)心絞痛和心梗的機(jī)會(huì)，同時(shí)增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，如此所有為冠心病所花的錢不就白費(fèi)了嗎？事實(shí)上，大量研究顯示，抗抑郁治療能夠降低冠心病人的治療費(fèi)用，比如抑郁緩解后患者不再會(huì)反復(fù)進(jìn)行昂貴的檢查和服用或點(diǎn)滴不必要的藥物?？菇箲]抗抑郁藥能夠減少患者服用硝酸甘油等藥物的次數(shù)。國(guó)外研究顯示，接受抗抑郁治療的患者住院時(shí)間比不接受治療者縮短31.5天，可以想象這是一筆多大的費(fèi)用。國(guó)內(nèi)研究顯示有抑郁而未經(jīng)治療的冠心病人，單次住院花費(fèi)比無抑郁的冠心病人多3400元，住院時(shí)間多4天。可見不使用抗抑郁藥并不能節(jié)省治療的總費(fèi)用。最后，需要強(qiáng)調(diào)的是，在注意冠心病的情緒障礙的同時(shí)，更不能忘記冠心病本身二級(jí)預(yù)防的藥物，比如抗血小板聚集藥、他汀類降脂藥、控制血壓、血糖的藥物等等，按時(shí)到心內(nèi)科醫(yī)生那里復(fù)查心臟情況。綜上所述，冠心病患者合并抑郁是一種常見的狀態(tài)，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量和冠心病的預(yù)后。積極關(guān)注冠心病人的情緒變化，及早識(shí)別和正規(guī)治療抑郁焦慮直接關(guān)系到冠心病本病的治療，只有解除了心理上的抑郁，才能讓我們的發(fā)動(dòng)機(jī)——心臟，跳的更健康！“ 雙心”需兼顧，無郁更健康！本文系賀建華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

心理心臟病一定要治療 1、心理心臟病是否一定要治療?如果只是心理引起的，是不是自己調(diào)節(jié)就可以了呢? 這是一個(gè)誤區(qū)，心理心臟病是一定要治療的。很多病人跟我說：“大夫，我不想吃藥，也不想做檢查，我回去試著開導(dǎo)下自己就可以了。”然而實(shí)際上，很多情況下是不行的。因?yàn)樾睦硇呐K病存在相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，如以上談到的神經(jīng)激素的紊亂，甚至匱乏。如果不改善這些問題，患者的狀態(tài)可能還是緩解不了。 藥物治療放在最后 1、目前，針對(duì)心理心臟病，主要采取哪些治療方法? 治療主要分為四個(gè)方面，我們始終強(qiáng)調(diào)藥物治療放在最后。 首先，心理支持治療，比如，我們鼓勵(lì)病人更多地和家人、好朋友待在一起，找到一個(gè)情緒的宣泄口，利于患者自身的恢復(fù)。 其次，建議患者改變生活方式，如每天堅(jiān)持40分鐘的體育鍛煉(慢跑、跳繩、游泳等均可)，讓體內(nèi)的血液循環(huán)加速，促進(jìn)新陳代謝，有利于良性激素的恢復(fù)。 第三，飲食治療，建議患者采用均衡、多樣化、有節(jié)制的飲食，補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)素，利于改善患者的情緒狀態(tài)。 第四，藥物治療。我們會(huì)采用一些神經(jīng)調(diào)節(jié)類藥物，以及抗焦慮、抗抑郁的藥物，還有某些中成藥，幫助病人能夠及時(shí)從抑郁、焦慮的狀態(tài)下擺脫出來。 2、一般而言，藥物都有哪幾種? 從藥物學(xué)分類上講，我們可能會(huì)用到中藥或西藥。一些活血化瘀、芳香開竅類的中藥，可以起到舒緩情緒、治療雙心病的作用。西藥中最常用的是五羥色胺再攝取抑制劑，這類藥物可以讓患者體內(nèi)的五羥色胺的水平恢復(fù)正常，幫助病人改善情緒狀態(tài)。 此外，還有一些雙通道類藥物，既可以改善五羥色胺的水平，也可以改善去甲腎上腺素的水平。針對(duì)心臟的小血管功能障礙，我們會(huì)應(yīng)用一些藥物改善心臟微循環(huán)，從而改善患者的心臟情況。 一般用藥兩周后，癥狀可明顯改善 3、藥物的治療效果如何?一般多久之后，患者的癥狀可以緩解? 一般來講，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，兩周之后，患者的情況會(huì)有比較明顯的改善;一個(gè)月之后，患者基本上就能處于穩(wěn)定期了。但在整個(gè)治療的過程中，患者會(huì)有一些輕微的反復(fù)和波動(dòng)，患者的癥狀不是直線性下降，會(huì)像一個(gè)螺旋形狀一樣逐漸下降。 4、一般藥物治療要多長(zhǎng)時(shí)間?需要終身服藥嗎? 治療時(shí)間要根據(jù)病人的具體情況而定，一般少則2-3個(gè)月，多則7-8個(gè)月，還有些情況可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。 絕大部分患者不需要終身治療。我們始終認(rèn)為，藥物是幫助病人恢復(fù)生活質(zhì)量的一個(gè)“拐棍”。隨著機(jī)體的痊愈，患者自身的康復(fù)能力就會(huì)逐漸增加，患者就可以逐漸扔掉藥物這個(gè)“拐棍”。我們反對(duì)患者總?cè)ヒ蕾囁幬?，甚至依賴一輩子? 就診指南：心理、心臟問題，可到“雙心門診”就診 5、對(duì)于這種存在心臟癥狀，但檢查又沒問題的患者，接下來的就診流程是怎樣的? 對(duì)于這類患者，首先要經(jīng)過一系列科學(xué)、客觀的判斷。如果心臟的各項(xiàng)檢查，如超聲、造影等，確確實(shí)實(shí)都沒有問題，但病人仍存在持續(xù)性的胸悶、胸痛等，我們會(huì)建議病人和精神科醫(yī)生探討一下具體的病情。精神科醫(yī)生可以判斷患者是否存在相應(yīng)的精神、情緒問題。因?yàn)?，不良情緒的作用下，心臟也是可以出現(xiàn)心肌缺血的，只不過患者來醫(yī)院檢查時(shí)，可能并沒有發(fā)作。因此，這類患者一定要進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。 另外，對(duì)于這種懷疑心理心臟病的患者，或者不清楚是心臟問題，還是心理問題的患者，也可以到“雙心門診”就診。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都開展了雙心門診，專門幫助這類患者。據(jù)報(bào)道，廣州就有16家綜合醫(yī)院開設(shè)了雙心門診。目前，北京、上海也有很多家醫(yī)院開設(shè)了雙心門診，這類患者可以咨詢了解。

什么是心臟神經(jīng)癥很多心臟科醫(yī)生都有體會(huì)，只要看門診，每天都可遇見幾例這樣的患者，癥狀繁多、喋喋不休、軟磨死纏、難以對(duì)付，他們常訴心慌、胸悶、氣短、胸痛等心臟病癥狀，但經(jīng)過各級(jí)醫(yī)院各級(jí)別醫(yī)生診治，采取各種檢查方法，如心超、心電血壓檢測(cè)、冠脈CT等，直至冠脈造影、心臟電生理檢查等有創(chuàng)檢查，凡是能想到的檢查都已做了，但都不能發(fā)現(xiàn)異常情況，病人為此四處求醫(yī)問藥，藥越吃越多，身體卻越來越差，花費(fèi)大量時(shí)間精力金錢，搞得全家不得安寧、痛苦煩惱不堪，可是從醫(yī)生來看，患者癥狀無解剖、生理、病理發(fā)病基礎(chǔ)，無法從醫(yī)學(xué)角度來解釋，難以令人理解。對(duì)于這樣的患者，在完成必要的鑒別檢查后仍不能明確，可能就要考慮診斷為“心臟神經(jīng)官能癥”，簡(jiǎn)稱為“心臟神經(jīng)癥”。這是神經(jīng)官能癥的一種特殊類型，以心血管系統(tǒng)癥狀為主，常貌似“心臟病”發(fā)作，故患者常首先去心內(nèi)科就診尋求幫助，故從心內(nèi)科醫(yī)生角度來認(rèn)識(shí)，就稱為心臟神經(jīng)官能癥。心臟神經(jīng)癥可兼有多種多樣其他系統(tǒng)不適，這種不適以功能失常為主要特征，常無器質(zhì)性問題，癥狀時(shí)好時(shí)壞，遷延不愈，常見表現(xiàn)：心悸、胸背隱痛、胸悶、氣短、呼吸困難，可伴乏力、頭暈、失眠、多夢(mèng)等。心臟神經(jīng)官能癥本質(zhì)上是由于焦慮抑郁、驚恐發(fā)作等情緒障礙導(dǎo)致的全身植物神經(jīng)紊亂。絕大部分專家認(rèn)為，心臟神經(jīng)癥主要癥狀，如胸悶、透不過氣、心慌、心悸、甚至胸背痛，都是心臟的自主神經(jīng)（以前稱為植物神經(jīng)）功能紊亂所致，心臟本身并不存在特別的器質(zhì)性問題，如詳細(xì)問診常可追溯到患者長(zhǎng)期存在的各種社會(huì)心理問題或近期突發(fā)的心理應(yīng)激。當(dāng)然，這種神經(jīng)功能紊亂并不常局限于心臟神經(jīng)，全身各植物神經(jīng)可能都會(huì)波及，也非常多見，比如消化系統(tǒng)神經(jīng)官能癥等，泌尿系統(tǒng)神經(jīng)官能癥。但基于中國(guó)國(guó)情，大部分醫(yī)生看病時(shí)間匆匆，以及長(zhǎng)期以來傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式束縛，對(duì)神經(jīng)官能癥存在很多認(rèn)識(shí)誤區(qū)，我們很多臨床醫(yī)生習(xí)慣圍繞患者提供種種軀體癥狀或不適展開診治，很少顧及或發(fā)現(xiàn)患者的情緒心理變化，造成大量心臟神經(jīng)癥患者并沒有被及時(shí)診斷與治療，這會(huì)帶來相當(dāng)嚴(yán)重后果，為此有必要提出討論引起大家關(guān)注。 認(rèn)識(shí)誤區(qū)之一：神經(jīng)官能癥總歸是少數(shù)，臨床上不常見現(xiàn)代社會(huì)自然人群中情緒障礙發(fā)病率其實(shí)已相當(dāng)高。資料顯示，美國(guó)人群中焦慮患病率約5%，終生患病率25%，焦慮障礙影響2690萬(wàn)美國(guó)人；國(guó)內(nèi)學(xué)者蔡卓基等調(diào)查北京社區(qū)居民抑郁障礙的終生患病率為6.87%，而>60歲患病率達(dá)8.18%；李寧等調(diào)查遼寧城鄉(xiāng)居民焦慮障礙終身患病率達(dá)7.21%，而社區(qū)老年人中焦慮抑郁發(fā)生比例可達(dá)10-20%。由于中國(guó)國(guó)情及認(rèn)知問題，一般患者有了情緒障礙不會(huì)去精神心理?？漆t(yī)院就診，95%以上會(huì)選擇去綜合性醫(yī)院各臨床科室尋求幫助。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)北京、上海、廣州等十幾家大型三級(jí)醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查提示，抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科、心血管科、消化內(nèi)科病人中, 發(fā)生率高達(dá) 25%；這些患者經(jīng)精神科醫(yī)生測(cè)評(píng)后發(fā)現(xiàn)，其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥，尤其在帕金森病、中風(fēng)、冠心病、功能性消化不良、產(chǎn)后、更年期綜合癥病人，患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高，未診斷率高于90%，僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應(yīng)治療。在很多心血管患者中，因?yàn)樾赝炊驮\特別多，因?yàn)椴幻髟蛐赝炊泄诿}造影檢查在國(guó)內(nèi)外也十分普遍，臨床醫(yī)生們喜歡采取這個(gè)確定性強(qiáng)的檢查方法為診斷提供依據(jù)，但事實(shí)上冠脈造影陰性率近年來逐漸走高，其中很重要因素是很多心臟神經(jīng)官能癥患者最后被作了冠脈造影檢查。國(guó)內(nèi)學(xué)者袁琛等對(duì)328例行CAG胸痛患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果103例陰性組和225例陽(yáng)性組，其中陰性組焦慮25例，重度抑郁11例，而對(duì)照組分別為9例與6例，兩者有顯著性差異。全部328例CAG患者中，冠脈狹窄不足50%占31.4%，這些陰性患者如果不進(jìn)行心理干預(yù)，仍有86%患者至少每周發(fā)作一次胸痛，71%自覺胸痛沒變化甚至加重，如果進(jìn)行心理干預(yù)，胸痛緩解比干預(yù)組/非干預(yù)組為38：51與 13：51，兩組有顯著性差異。因此曾有國(guó)外心血管權(quán)威指出，70%胸痛與焦慮有關(guān)，而與心臟無關(guān)。其實(shí)對(duì)于不同病因的胸痛，有臨床經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生通過仔細(xì)問診能夠辨別一二，往往神經(jīng)癥的胸痛多為隱痛、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可有游走性，這和心絞痛的短暫銳利的絞痛明顯不同。但是為何情緒障礙會(huì)有胸痛不適呢？造成這一現(xiàn)象的原因，和情緒障礙的軀體化表現(xiàn)有關(guān)，正是這個(gè)軀體化使得病情復(fù)雜起來。所謂軀體化是指一種體驗(yàn)和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理生理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將它們歸咎于軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學(xué)幫助，而實(shí)際上出現(xiàn)這種不適傾向的是情緒障礙以軀體上不適的形式表現(xiàn)出來，是對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的一種反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)是主要由各種突發(fā)刺激性生活事件或境遇所造成的。 認(rèn)識(shí)誤區(qū)之二：白領(lǐng)階層壓力大，患神經(jīng)癥可能性大，其他人群可能性不大我們通常認(rèn)為，白領(lǐng)階層、中層干部工作壓力大、情緒障礙發(fā)生比例高，其實(shí)當(dāng)今社會(huì)處于轉(zhuǎn)型期、競(jìng)爭(zhēng)空前加大，人們心理社會(huì)環(huán)境急劇改變，各階層、各人群都有很大社會(huì)心理壓力存在，尤其是“老、少、病”人群，“老”即中老年空巢現(xiàn)象，孤獨(dú)與養(yǎng)老問題日益加??；“少”即指青少年，心里問題層出不窮，現(xiàn)在走進(jìn)心內(nèi)科診室的少年兒童絕非少數(shù)，在以中老年為主體的心內(nèi)科患者群中顯得非常顯眼，可是這些小患者也主訴胸悶胸痛氣短，讓很多臨床醫(yī)生非常為難，往往給個(gè)病毒性心肌炎了事；“病”即生大病，如很多急性心梗、心衰、腦梗中風(fēng)血管意外患者，尤其出現(xiàn)肢體殘疾、生活不能自理，發(fā)生情緒障礙比例非常之高，而往往醫(yī)生只關(guān)注原有疾病，忽視了患者的情緒變化。因此，可以說，心臟神經(jīng)管能官能癥并不是更年期婦女、中高級(jí)白領(lǐng)才有，從老到少皆有可能。 認(rèn)識(shí)誤區(qū)之三：如果證實(shí)有器質(zhì)性心臟病，就排除了心臟神經(jīng)癥可能按我們傳統(tǒng)的臨床思維，針對(duì)各種疑似心臟病的神經(jīng)官能癥患者，一般是窮盡各種檢查手段來排除器質(zhì)性心臟病可能，一旦確定患者存在各種器質(zhì)性問題，那么神經(jīng)官能癥的診斷就不能成立了，二者必居其一。這種排除法妨礙很多神經(jīng)官能癥患者的及時(shí)診斷與治療，事實(shí)上，器質(zhì)性心臟病和功能性心臟病可以同時(shí)存在同一患者身上，即存在所謂“共病”現(xiàn)象。有人薈萃分析了11個(gè)前瞻性研究，共4000余例患者，平均隨訪12個(gè)月，最長(zhǎng)隨訪年限7.9年，結(jié)果心梗后抑郁癥發(fā)病率：16-20%，抑郁“癥狀”發(fā)病率：17-47%。這些患者常會(huì)出現(xiàn)難以緩解的胸悶氣短胸痛，究竟是原來的血管狹窄沒有解決或出現(xiàn)新的狹窄，還是焦慮抑郁導(dǎo)致的軀體化癥狀，很多臨床醫(yī)生對(duì)此束手無策，不斷重復(fù)造影無奈成為唯一的手段。 認(rèn)識(shí)誤區(qū)之四：與器質(zhì)性心臟病相比較，功能性疾病無明顯臨床危害我們習(xí)慣認(rèn)為，心血管科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)科室，我們常面對(duì)各種心肌梗死、惡性心律失常等高?；颊?，突發(fā)心血管事件非常常見。與之相比，心臟神經(jīng)癥或許會(huì)讓患者難受，但其臨床并無啥危險(xiǎn)。但實(shí)際上，心臟神經(jīng)管能癥的危害不可小覷。其危害如下1、 嚴(yán)重占用醫(yī)療資源，重復(fù)診治造成效率低下，社會(huì)醫(yī)療成本上升。臨床上把不是心臟原因?qū)е碌男赝捶Q為非心源性胸痛（NCCP），有研究顯示NCCP患者焦慮抑郁顯著高于正常43.8%，由于慢性過程反復(fù)發(fā)作，雖臨床愈后良好但是社會(huì)康復(fù)心理降低，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，而不斷重復(fù)醫(yī)療造成美國(guó)一年由于NCCP發(fā)作導(dǎo)致的醫(yī)療損失80億美元，而整個(gè)焦慮治療相關(guān)治療費(fèi)423億美元/年（1990年），占所有精神醫(yī)藥支出1/3以上，且其中直接醫(yī)藥費(fèi)支出僅1/4，間接支出（影響患者社會(huì)功能損失）更多，占3/4以上！國(guó)內(nèi)學(xué)者研究住院患者，如果沒有情緒障礙平均住院10天，有障礙有治療平均住院13.8天，但是有障礙沒治療平均住院45.6天！2、 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥可導(dǎo)致患者情緒及社會(huì)功能降低，依從性下降、體質(zhì)下降、免疫功能受損，加劇原有疾病治療難度，甚至誘發(fā)新的疾病如癌癥、心梗、高血壓，嚴(yán)重導(dǎo)致自殺，預(yù)后不良！另外，越來越多心臟科醫(yī)生已經(jīng)觀察到，情緒障礙本身也是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。現(xiàn)有臨床研究證實(shí)，抑郁癥作為心血管疾病發(fā)展過程的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)薈萃分析，13個(gè)研究前瞻性的研究，對(duì)>40,00健康個(gè)體進(jìn)行了平均10年的隨訪，時(shí)間：4-37年，發(fā)現(xiàn)抑郁癥是和心血管疾病患病率和死亡率有關(guān)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，校正后的相對(duì)危險(xiǎn)，重性抑郁:4-4.5倍，輕中度抑郁: 1.5-2倍！最新的研究是，華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院RobertM. Carney教授領(lǐng)銜的一個(gè)12位專家小組，53項(xiàng)獨(dú)立的前瞻性設(shè)計(jì)研究，進(jìn)行Meta分析，這些研究包括北美、歐洲及亞洲9個(gè)國(guó)家22個(gè)隊(duì)列的全因死亡率研究，樣本量最少為100，最多為21,745，隨訪期橫跨1月至10年。匯總這些研究指出，結(jié)果顯示，有17項(xiàng)研究確定抑郁與校正后ACS后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的升高存在顯著相關(guān)性，還有4項(xiàng)提示未經(jīng)校正的顯著相關(guān)性。另有12項(xiàng)研究探索了5個(gè)國(guó)家8個(gè)單獨(dú)隊(duì)列中的心臟原因死亡率，其樣本量范圍為222-1042。其中7項(xiàng)研究提示校正后的顯著相關(guān)性，1項(xiàng)提示未經(jīng)校正的顯著相關(guān)性。3項(xiàng)Meta分析顯示，對(duì)于全因死亡率而言，抑郁總體未經(jīng)校正的效應(yīng)為1.8-2.6；對(duì)于心源性死亡，這一范圍為2.3-2.9。鑒于抑郁與急性冠脈綜合征（ACS）患者的多種負(fù)性預(yù)后，包括全因死亡及心源性死亡相關(guān)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）專家組指出，繼肥胖、糖尿病、高血壓及吸煙后，抑郁應(yīng)成為第五個(gè)“官方”的心臟病危險(xiǎn)因素。這一研究在線發(fā)表于2月24日《Circulation》雜志。3、 極易引起醫(yī)患對(duì)立，激化醫(yī)患矛盾，甚至釀成嚴(yán)重不測(cè)后果！很多心臟神經(jīng)官能癥患者滿懷希望找到醫(yī)生，希望能得到幫助來解除肉體上痛苦，可是他們不知道這種痛苦和不適并非來自于他們的心臟器官，很多臨床醫(yī)生也缺乏對(duì)心理疾病的認(rèn)知，往往從軀體疾病著手來解決問題，當(dāng)然是南轅北轍、雞同鴨講，診斷不清、治療無效常引起患者不滿、信任感、依從性下降，如果遇到個(gè)別人格障礙患者，醫(yī)患沖突可更為激烈，甚至發(fā)生可怕后果，例如溫嶺殺醫(yī)案、齊齊哈爾殺醫(yī)案等等，血的教訓(xùn)亟需引起同仁們驚醒與重視！ 認(rèn)識(shí)誤區(qū)之五：心臟神經(jīng)癥是典型功能性問題，預(yù)后良好，不存在器質(zhì)性轉(zhuǎn)化可能性現(xiàn)有很多臨床證據(jù)已經(jīng)證實(shí)，心臟神經(jīng)官能癥，或者焦慮抑郁癥狀存在，可升高血壓、誘發(fā)房顫、停搏、室早、室速等嚴(yán)重心律失常，后果嚴(yán)重，需要我們臨床醫(yī)師重視及深入研究，不可輕視。美國(guó)心臟病專家Angelos Halaris博士提出，應(yīng)將“雙心醫(yī)學(xué)”（psychocardiology）作為心臟病的亞?？疲詫ｉT探尋抑郁與心臟疾病之間的關(guān)系現(xiàn)羅列國(guó)外一些最新相關(guān)研究，希望對(duì)我們有所啟發(fā)。1、關(guān)于抑郁與心室停搏相關(guān)性研究：華盛頓州院外停博（n=2228，40-79y）注冊(cè)研究，與對(duì)照組相比，不管是不太嚴(yán)重的抑郁癥（OR 1.30，95%CI 1.04–1.63）還是更嚴(yán)重的抑郁癥（OR 1.77，95% CI 1.28–2.45）患者，抑郁組患者心臟驟停的比率明顯增加！2、關(guān)于心源性猝死與抑郁相關(guān)性研究：在multicenter CanadianAmiodaroneMyocardial Infarction Arrhythmia Trial ，671 post-MI patients頻發(fā)室性早搏，貝克抑郁問卷（BDI）評(píng)分≥10，與隨訪2年的SCD相關(guān)（RR 2.45，95%CI1.14–5.35），和對(duì)照組有顯著差異。3、關(guān)于ICD患者中抑郁癥狀與發(fā)生電擊相關(guān)性研究：645 ICDpatients in the Triggers of Ventricular Arrhythmias study，抑郁癥狀（評(píng)估用抑郁CES-D量表）與timeto first shock for VT/VF相關(guān)（危險(xiǎn)比3.2，95% CI1.1到9.9），在多變量模型，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、心力衰竭、和之前的ICDshocks.23數(shù)。Lampert 等研究了277 例ICD患者，由憤怒情緒觸發(fā)室性心律失常的的情況。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照期相比，電擊前15分鐘，憤怒的發(fā)生更為頻繁（ odds ratio 1.8, 95% CI 1.04 –3.16; p < 0.04 ）。同時(shí)對(duì)同一批病人進(jìn)行進(jìn)一步的多變量分析發(fā)現(xiàn)休克前15分鐘有憤怒情緒的17位患者Speilberger Trait Anger measure 評(píng)分偏高。4、 關(guān)于抑郁與老年人發(fā)生SCD的多變量分析：Luukinen等學(xué)者一個(gè)針對(duì)northern Finland（n=915，y>70）流調(diào)研究，多變量分析，包括高血壓，糖尿病，充血性心力衰竭等，在8年的隨訪，根據(jù)基線抑郁癥狀，問評(píng)分高的問卷與SCD的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（HR 2.74，95% CI1.37–5.50），而非SCD并沒有顯著增加！對(duì)上述心律失常發(fā)生及機(jī)制解釋：1、 心律失常事件需要敏感心肌基質(zhì)與觸發(fā)機(jī)制如心梗(MI)導(dǎo)致室速(VT)機(jī)制，疤痕纖維組織和存活的心肌纖維混合交織導(dǎo)致延遲沖動(dòng)傳導(dǎo)，降低心肌細(xì)胞耦合，這些為其敏感基質(zhì)敏感基質(zhì)在某種觸發(fā)因素之下，如憤怒發(fā)生，導(dǎo)致血內(nèi)兒茶酚胺分泌急劇上升，刺激心電不穩(wěn)定的心肌，導(dǎo)致心律失常發(fā)生。2、 其他最常見心律失常與心理障礙的關(guān)系的假定機(jī)制是心臟自主神經(jīng)功能障礙。Grippo和他的同事們研究了一個(gè)抑郁型在大鼠模型，通過應(yīng)力誘導(dǎo)，包括暴露，如連續(xù)通宵照明，成對(duì)的住房，和白噪聲。隨機(jī)接觸應(yīng)力誘導(dǎo)的大鼠心率增加，心率變異性降低，心律失常風(fēng)險(xiǎn)變高。Carney和同事研究表明，在24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的低頻率頻域分析中，抑郁患者心率變異性降低。311郁悶和367個(gè)非抑郁癥的MI后患者在ENRICHD的臨床試驗(yàn)表明，心率變異性降低部分與抑郁和死亡率之間的關(guān)系的橋梁?？偨Y(jié)心臟神經(jīng)官能癥臨床實(shí)踐中非常常見，可是我們多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，存在很多誤區(qū)，這必將給我們?cè)\治工作帶來很多困惑，需要我們及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，以生物-社會(huì)-心理這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，樹立雙“心”治療理念，即重視心臟病的診治，也要重視心理疾病的鑒別與防治，二者相輔相成，缺一不可，才能更好地為患者解除痛苦！