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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 心臟神經(jīng)官能癥(cardiac neurosis)是以心血管疾病的有關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于功能性神經(jīng)癥的一種類型，又稱功能性心臟不適。該病大多發(fā)生在中、青年，女性多于男性，尤其是更年期的婦女發(fā)病率較高。隨著經(jīng)濟發(fā)展和社會壓力的增大，心臟神經(jīng)官能癥的發(fā)病人數(shù)有增加趨勢。 心臟神經(jīng)官能癥的病因尚不清楚，可能與神經(jīng)類型、環(huán)境因素和性格有關(guān)。當精神上受到外界環(huán)境刺激，或工作緊張、壓力較大、難以適應時可能導致發(fā)病。部分患者可因缺乏對心臟病的認識，對疑似癥狀產(chǎn)生過度憂慮而誘發(fā)本癥。器質(zhì)性心臟病患者也可以同時伴有心臟神經(jīng)官能癥癥狀。心臟神經(jīng)官能癥發(fā)病過程中常有神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)功能亢進，交感與副交感神經(jīng)功能失衡?；颊咝穆试陟o脈滴注異丙腎上腺素時常比一般人增快更明顯；有時可伴有高動力循環(huán)的表現(xiàn)，如動脈搏動增強、左心室射血速度增快等；也可出現(xiàn)對運動、心理學測試或疼痛刺激的異常反應。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀：主訴癥狀較多，而且多變，一般都是主觀感覺，其中以心血管方面的癥狀為突出。通常自覺心臟搏動增強、呼吸困難以及胸悶，常出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂癥狀，如多汗、手足發(fā)冷、雙手震顫、尿頻、大便次數(shù)增多或便秘等。 ⑴心悸：心悸是最常見的癥狀，患者自覺心搏動增強，感到心慌、心跳加快,運動后或情緒激動時癥狀更明顯。 ⑵心前區(qū)疼痛：疼痛部位不固定；疼痛發(fā)作與體力活動無關(guān)，多數(shù)發(fā)生在靜息狀態(tài)；疼痛多為一過性刺痛，每次l至數(shù)秒鐘，或持續(xù)隱痛，有時在工作緊張、情緒激動后可持續(xù)數(shù)天或更長。含服硝酸甘油不能或數(shù)十分鐘后方能緩解疼痛。 ⑶呼吸困難：主觀感覺吸入空氣不夠用，屋內(nèi)人多擁擠或通風較差的地方容易引起發(fā)作。有時發(fā)生在夜間，發(fā)作時喜坐起或起床開窗而在窗口深吸氣?；颊叱Ｗ錾詈粑蛴袊@息樣呼吸。由于呼吸深度和頻率增加，如果發(fā)生換氣過度而引起呼吸性堿中毒，可有眩暈、四肢麻木、抽搐等癥狀。 ⑷自主神經(jīng)功能紊亂癥狀：精神緊張，焦慮，多汗、手足冷、兩手震顫、腹痛、尿頻、大便次數(shù)增多或便秘等，體溫有時略升高。 ⑸其他：可伴有疲倦、失眠、多夢、易怒、心煩、頭昏、頭痛及耳鳴等其他神經(jīng)癥狀。 2.體征：與較多的癥狀相反，體格檢查缺乏有重要病理意義的陽性體征。多呈焦慮狀態(tài)或緊張表情，血壓可正?；蜉p度升高。心臟聽診時可有心率增快、心音增強，可伴有心前區(qū)Ⅰ～Ⅱ級柔和的收縮期雜音，偶有早搏出現(xiàn)。心臟X線檢查無異常。三、醫(yī)技檢查 1.心率：心率增快或正常。 2.血壓：輕微升高且易波動。 3.心電圖：常有竇性心動過速，部分患者可見ST-T波改變。大多表現(xiàn)為ST段J點壓低或水平樣下移，或T波低平、雙相或倒置。ST-T波改變主要局限于Ⅱ、Ⅲ、aVF或V4～6導聯(lián)，時而消失，時而加重。心率增快常使ST-T波異常加重，而心率減慢時，ST-T波可完全恢復正常?？娠@示竇性心動過速、竇性心律不齊、房性或室性早搏和伴非特異性ST-T波改變。 4.運動試驗：陽性者亦不少見。β受體阻滯劑大多能使心率減慢，癥狀減輕或消失，心電圖ST-T波改變恢復正常，并使運動負荷試驗轉(zhuǎn)為陰性。 5.X線檢查：心臟無異常。 6.其他：由于患者較長時間深吸氣可導致血中二氧化碳濃度降低，出現(xiàn)過度換氣所致的呼吸性堿中毒。四、診斷依據(jù) 1.單純診斷本病需慎重，必須首先除外甲狀腺功能亢進、冠心病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病，以及慢性感染、藥物影響等。 2.癥狀多種多樣，可有心悸和心前區(qū)鈍痛，疼痛部位多局限于心尖部附近，持續(xù)時間不定，疼痛常于勞累后休息時出現(xiàn)，非勞累后立即發(fā)生。常伴胸悶、氣憋，喜做嘆息樣呼吸。此外，有頭昏、失眠、多汗、易疲乏等一般神經(jīng)官能癥癥狀。 3.缺乏客觀體征及實驗室的陽性結(jié)果，患者血壓易隨情緒波動而輕微升高，心尖搏動較強有力，心率稍快，熟睡時脈率正常，偶有期前收縮。心電圖常顯示竇性心動過速，部分患者有非特異性S-T段、T改變，多見于Ⅱ、Ⅲ和aVF導聯(lián)。 五、容易誤診的疾病 1.心絞痛：冠心病心絞痛患者以中、老年男性居多，多數(shù)有冠心病發(fā)生的危險因素，例如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙史。心絞痛常發(fā)生在體力活動、運動或情緒激動過程時，疼痛部位較固定，多為胸骨后，持續(xù)時間一般不超過3～5分鐘，含服硝酸甘油可緩解疼痛。如果僅從癥狀表現(xiàn)難以鑒別時，可作運動心電圖、核素心肌顯像檢查，必要時做冠狀動脈造影。 2.甲狀腺功能亢進癥：典型表現(xiàn)有甲狀腺腫大、頸部血管雜音、雙手細顫動、突眼、怕熱與消瘦等，鑒別不困難。不典型表現(xiàn)時與心臟神經(jīng)官能癥較難區(qū)別，測定血清T3、T4可做出診斷。 3.心肌炎：通常在起病前1～2周有明確感染（病毒或細菌）病史，典型表現(xiàn)有心臟擴大、心音減弱、奔馬律、心電圖P-R間期延長，各種類型心律失常等。不典型或輕癥者較難鑒別。病原學檢查，例如血清病毒中和抗體滴定度，有輔助診斷價值。 4.二尖瓣脫垂綜合征：二尖瓣脫垂可以有很多癥狀酷似心臟神經(jīng)官能癥，而且在以往被診斷為心臟神經(jīng)官能癥的患者中有一小部分是二尖瓣脫垂而被誤診。仔細聽診在二尖瓣脫垂?？陕牭绞湛s期喀喇音和收縮期雜音，而超聲心動圖檢查?？勺龀龃_切的診斷。 5.嗜鉻細胞瘤：一般有特征性的體征或?qū)嶒炇覚z查指標，鑒別并不困難。六、治療原則 1.本癥以心理治療為主：①使患者了解本病的性質(zhì)以解除其顧慮，使其相信并無器質(zhì)性心血管??；②醫(yī)護人員必須對病人有耐心，以獲得他的信任和合作；③避免各種引起病情加重的因素；④鼓勵病人進行體育鍛煉；⑤鼓勵患者自我調(diào)整心態(tài)，安排好作息時間，適量進行文娛、旅游。 2.給予藥物對癥治療：①過度換氣患者可輔導其采用腹式呼吸松弛療法；②焦慮癥狀較明顯患者可選用各種安定類制劑，三環(huán)類抗抑郁藥多慮平、百優(yōu)解等；③失眠嚴重患者酌情使用咪達唑侖或佐匹克??；絕經(jīng)期婦女可以短階段使用雌激素替代治療；④對有心率加快或高動力循環(huán)狀態(tài)癥狀者，可給予β受體阻滯劑。七、預后 心臟神經(jīng)官能癥大多不是心臟器質(zhì)性疾病，只要積極治療一般都能恢復，預后良好，但長期癥狀嚴重的患者可明顯影響正常生活和工作。參考文獻：[1] 張維忠，心血管神經(jīng)癥.見：葉任高，陸再英，主編.內(nèi)科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.356-357.[2] 浦壽月，李高平.心臟神經(jīng)官能癥.見：陳灝珠，主編.實用內(nèi)科學.下冊.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.1588-1590.[3] 孫傳興，主編.臨床疾病診斷依據(jù)治療好轉(zhuǎn)標準.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1998.35.2019年04月25日
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張瀅副主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 本文適合病人和內(nèi)科醫(yī)生學習，結(jié)合具體病例介紹了心臟神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)、治療方案和療程。具體介紹了常見藥物如美托洛爾、抗抑郁藥、舍曲林、黛立新、安定的機理副作用和療程。講解了為什么要用抗抑郁藥？全部看完約需20分鐘，別嫌長，門診時醫(yī)生不會有空和你講得這么細。大綱如下： 一．急性子遇到慢郎中，裝修累出一身病。二．過度勞累，病情復發(fā)。 三．到底生了什么病? 四．西藥毒性大嗎?會上癮嗎？ 五．焦慮癥為什么要吃抗抑郁藥？有什么常見的副作用？和其他藥物有沒有相互作用? 六．我吃了半年了！難道還不夠？ 黃阿姨是兩年前搬到我居住的公寓樓的，花白頭發(fā)，身形瘦削，應該有六十來歲了，平時很少看見她出門，偶爾在樓梯上遇到她，遠遠便能聞到一股麝香保心丸的味道，看到她丈夫拎著一兩個袋子跟在后面，有時手里還拎著CT或磁共振的片子。大家都是來去匆匆，見面點頭，沒有交談過，沒想到某日我坐失眠門診時，她拎著兩個大袋子走了進來?？吹轿以谠\室里，她怔住了，我也嚇了一跳，電腦病歷顯示病人只有五十二歲，比我大不了幾歲，怎么看也不像是她，接過病歷本，封面照片頭發(fā)烏黑、面孔圓潤、帶著微笑的女士，更和她聯(lián)系不上來。這是怎么回事？難道她要用女兒的病歷本來看??？就因為她是鄰居，我就要違背原則嗎？ 黃阿姨有些尷尬的笑了一下，說：“原來你就是張瀅主任啊，早知道以前就來找你了，這是我的病歷本，這兩年變化太大了，老到同事都認不出來了?！比缓髲拇永锾统鲆化B檢查單，講述起自己的看病經(jīng)過。 一．急性子遇到慢郎中，裝修累出一身病。2017年03月14日21403
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劉梅顏主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心血管疾病雙心診療 心理心臟病一定要治療 1、心理心臟病是否一定要治療?如果只是心理引起的，是不是自己調(diào)節(jié)就可以了呢? 這是一個誤區(qū)，心理心臟病是一定要治療的。很多病人跟我說：“大夫，我不想吃藥，也不想做檢查，我回去試著開導下自己就可以了?！比欢鴮嶋H上，很多情況下是不行的。因為心理心臟病存在相應的物質(zhì)基礎，如以上談到的神經(jīng)激素的紊亂，甚至匱乏。如果不改善這些問題，患者的狀態(tài)可能還是緩解不了。 藥物治療放在最后 1、目前，針對心理心臟病，主要采取哪些治療方法? 治療主要分為四個方面，我們始終強調(diào)藥物治療放在最后。 首先，心理支持治療，比如，我們鼓勵病人更多地和家人、好朋友待在一起，找到一個情緒的宣泄口，利于患者自身的恢復。 其次，建議患者改變生活方式，如每天堅持40分鐘的體育鍛煉(慢跑、跳繩、游泳等均可)，讓體內(nèi)的血液循環(huán)加速，促進新陳代謝，有利于良性激素的恢復。 第三，飲食治療，建議患者采用均衡、多樣化、有節(jié)制的飲食，補充各種營養(yǎng)素，利于改善患者的情緒狀態(tài)。 第四，藥物治療。我們會采用一些神經(jīng)調(diào)節(jié)類藥物，以及抗焦慮、抗抑郁的藥物，還有某些中成藥，幫助病人能夠及時從抑郁、焦慮的狀態(tài)下擺脫出來。 2、一般而言，藥物都有哪幾種? 從藥物學分類上講，我們可能會用到中藥或西藥。一些活血化瘀、芳香開竅類的中藥，可以起到舒緩情緒、治療雙心病的作用。西藥中最常用的是五羥色胺再攝取抑制劑，這類藥物可以讓患者體內(nèi)的五羥色胺的水平恢復正常，幫助病人改善情緒狀態(tài)。 此外，還有一些雙通道類藥物，既可以改善五羥色胺的水平，也可以改善去甲腎上腺素的水平。針對心臟的小血管功能障礙，我們會應用一些藥物改善心臟微循環(huán)，從而改善患者的心臟情況。 一般用藥兩周后，癥狀可明顯改善 3、藥物的治療效果如何?一般多久之后，患者的癥狀可以緩解? 一般來講，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，兩周之后，患者的情況會有比較明顯的改善;一個月之后，患者基本上就能處于穩(wěn)定期了。但在整個治療的過程中，患者會有一些輕微的反復和波動，患者的癥狀不是直線性下降，會像一個螺旋形狀一樣逐漸下降。 4、一般藥物治療要多長時間?需要終身服藥嗎? 治療時間要根據(jù)病人的具體情況而定，一般少則2-3個月，多則7-8個月，還有些情況可能需要更長的時間。 絕大部分患者不需要終身治療。我們始終認為，藥物是幫助病人恢復生活質(zhì)量的一個“拐棍”。隨著機體的痊愈，患者自身的康復能力就會逐漸增加，患者就可以逐漸扔掉藥物這個“拐棍”。我們反對患者總?cè)ヒ蕾囁幬?，甚至依賴一輩子? 就診指南：心理、心臟問題，可到“雙心門診”就診 5、對于這種存在心臟癥狀，但檢查又沒問題的患者，接下來的就診流程是怎樣的? 對于這類患者，首先要經(jīng)過一系列科學、客觀的判斷。如果心臟的各項檢查，如超聲、造影等，確確實實都沒有問題，但病人仍存在持續(xù)性的胸悶、胸痛等，我們會建議病人和精神科醫(yī)生探討一下具體的病情。精神科醫(yī)生可以判斷患者是否存在相應的精神、情緒問題。因為，不良情緒的作用下，心臟也是可以出現(xiàn)心肌缺血的，只不過患者來醫(yī)院檢查時，可能并沒有發(fā)作。因此，這類患者一定要進行系統(tǒng)的評估。 另外，對于這種懷疑心理心臟病的患者，或者不清楚是心臟問題，還是心理問題的患者，也可以到“雙心門診”就診。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都開展了雙心門診，專門幫助這類患者。據(jù)報道，廣州就有16家綜合醫(yī)院開設了雙心門診。目前，北京、上海也有很多家醫(yī)院開設了雙心門診，這類患者可以咨詢了解。2014年12月24日10656
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劉梅顏主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心血管疾病雙心診療 心理心臟病一定要治療1、心理心臟病是否一定要治療？如果只是心理引起的，是不是自己調(diào)節(jié)就可以了呢？這是一個誤區(qū)，心理心臟病是一定要治療的。很多病人跟我說：“大夫，我不想吃藥，也不想做檢查，我回去試著開導下自己就可以了。”然而實際上，很多情況下是不行的。因為心理心臟病存在相應的物質(zhì)基礎，如以上談到的神經(jīng)激素的紊亂，甚至匱乏。如果不改善這些問題，患者的狀態(tài)可能還是緩解不了。藥物治療放在最后1、目前，針對心理心臟病，主要采取哪些治療方法？治療主要分為四個方面，我們始終強調(diào)藥物治療放在最后。首先，心理支持治療，比如，我們鼓勵病人更多地和家人、好朋友待在一起，找到一個情緒的宣泄口，利于患者自身的恢復。其次，建議患者改變生活方式，如每天堅持40分鐘的體育鍛煉（慢跑、跳繩、游泳等均可），讓體內(nèi)的血液循環(huán)加速，促進新陳代謝，有利于良性激素的恢復。第三，飲食治療，建議患者采用均衡、多樣化、有節(jié)制的飲食，補充各種營養(yǎng)素，利于改善患者的情緒狀態(tài)。第四，藥物治療。我們會采用一些神經(jīng)調(diào)節(jié)類藥物，以及抗焦慮、抗抑郁的藥物，還有某些中成藥，幫助病人能夠及時從抑郁、焦慮的狀態(tài)下擺脫出來。2、一般而言，藥物都有哪幾種？從藥物學分類上講，我們可能會用到中藥或西藥。一些活血化瘀、芳香開竅類的中藥，可以起到舒緩情緒、治療雙心病的作用。西藥中最常用的是五羥色胺再攝取抑制劑，這類藥物可以讓患者體內(nèi)的五羥色胺的水平恢復正常，幫助病人改善情緒狀態(tài)。此外，還有一些雙通道類藥物，既可以改善五羥色胺的水平，也可以改善去甲腎上腺素的水平。針對心臟的小血管功能障礙，我們會應用一些藥物改善心臟微循環(huán)，從而改善患者的心臟情況。一般用藥兩周后，癥狀可明顯改善3、藥物的治療效果如何？一般多久之后，患者的癥狀可以緩解？一般來講，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，兩周之后，患者的情況會有比較明顯的改善；一個月之后，患者基本上就能處于穩(wěn)定期了。但在整個治療的過程中，患者會有一些輕微的反復和波動，患者的癥狀不是直線性下降，會像一個螺旋形狀一樣逐漸下降。4、一般藥物治療要多長時間？需要終身服藥嗎？治療時間要根據(jù)病人的具體情況而定，一般少則2-3個月，多則7-8個月，還有些情況可能需要更長的時間。絕大部分患者不需要終身治療。我們始終認為，藥物是幫助病人恢復生活質(zhì)量的一個“拐棍”。隨著機體的痊愈，患者自身的康復能力就會逐漸增加，患者就可以逐漸扔掉藥物這個“拐棍”。我們反對患者總?cè)ヒ蕾囁幬?，甚至依賴一輩子。就診指南：心理、心臟問題，可到“雙心門診”就診5、對于這種存在心臟癥狀，但檢查又沒問題的患者，接下來的就診流程是怎樣的？對于這類患者，首先要經(jīng)過一系列科學、客觀的判斷。如果心臟的各項檢查，如超聲、造影等，確確實實都沒有問題，但病人仍存在持續(xù)性的胸悶、胸痛等，我們會建議病人和精神科醫(yī)生探討一下具體的病情。精神科醫(yī)生可以判斷患者是否存在相應的精神、情緒問題。因為，不良情緒的作用下，心臟也是可以出現(xiàn)心肌缺血的，只不過患者來醫(yī)院檢查時，可能并沒有發(fā)作。因此，這類患者一定要進行系統(tǒng)的評估。另外，對于這種懷疑心理心臟病的患者，或者不清楚是心臟問題，還是心理問題的患者，也可以到“雙心門診”就診。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都開展了雙心門診，專門幫助這類患者。據(jù)報道，廣州就有16家綜合醫(yī)院開設了雙心門診。目前，北京、上海也有很多家醫(yī)院開設了雙心門診，這類患者可以咨詢了解。2014年06月17日11896
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陳偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心理科 1.感覺像心臟病發(fā)作，卻查不出??？你有可能得了一種心理障礙：驚恐障礙?；颊叱１憩F(xiàn)為反復出現(xiàn)不可預期的發(fā)作性恐懼或強烈不適，發(fā)作時可表現(xiàn)為瀕死感、恐懼、胸痛、心慌、惡心、出汗、胸悶、窒息感、身體發(fā)冷或發(fā)熱、頭暈或暈倒、不真實感、肢體顫抖，排便感等等表現(xiàn)，這種狀態(tài)被稱為“驚恐發(fā)作”，發(fā)作第一次之后，就時常擔心再一次出現(xiàn)發(fā)作。這種反復出現(xiàn)驚恐發(fā)作，反復擔憂的疾病叫做驚恐障礙，屬于焦慮障礙的一種類型。過去曾經(jīng)被稱為“心臟神經(jīng)癥”、“心臟神經(jīng)官能癥”，也會被一些醫(yī)生診斷為“植物神經(jīng)紊亂”。 2.驚恐障礙患者由于在發(fā)作時常出現(xiàn)明顯的胸悶、胸痛，所以常常以為自己是心臟病發(fā)作了，好多都有反復打120去急診室的經(jīng)歷，但是經(jīng)過全面的檢查卻沒有發(fā)現(xiàn)心臟的任何異常，往往只是顯示心動過速，或當時的血壓輕度升高。排除了心臟病，有時還需要排除甲狀腺功能亢進（采血化驗甲狀腺功能可診斷），甲亢可以誘發(fā)驚恐發(fā)作。2013年07月13日44470
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我今年20歲.在13歲時發(fā)現(xiàn)心率較快.100次左右.心律不齊.經(jīng)多少診斷沒有結(jié)果.醫(yī)院使用一些抗生素后校效果不明顯.略降,一直在90次左右.稍微活動即加快.以致不敢參加活動.在去高考期間超過100次. 在大學開學前做了.動態(tài) 動態(tài)心電圖.彩超.甲功,心肌灌注顯像.心肌炎檢測.但都無異常. 現(xiàn)在靜息下85次.站立后90次.心律不齊.不敢運動.經(jīng)多方醫(yī)院診斷均沒有確定原因.所以在網(wǎng)上懇求專家您給予幫助。使我能夠正常的生活學習工作。我將萬分感謝您。寧波市中醫(yī)院心內(nèi)科吳力：經(jīng)過上述檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，建議化驗腎上腺皮質(zhì)激素，腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血中兒茶酚胺水平。若沒有發(fā)現(xiàn)問題，考慮心臟腎上腺素能神經(jīng)興奮性增高，也即是支配心臟的交感和副交感神經(jīng)功能紊亂，建議調(diào)節(jié)心態(tài)，改善睡眠，穩(wěn)定血壓，長期口服普奈洛爾，或比索洛爾片，配合鎮(zhèn)靜安神的中藥，可以改善神經(jīng)功能。2012年03月16日11831
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