簡介 胸壁是指圍繞和保護心、肺的結(jié)，被橫膈膜與腹部分開。胸壁結(jié)構(gòu)有很多組織，包括軟骨、骨骼、肌肉、筋膜、脈管系統(tǒng)、淋巴管、脂肪和皮膚。胸壁腫瘤細(xì)分為兩類，原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性胸壁腫瘤起源于胸壁的肌肉、脂肪、血管、神經(jīng)鞘、軟骨或骨骼等胸壁組織。繼發(fā)性胸壁腫瘤可能來自乳腺癌或肺癌的直接侵襲或來自遠(yuǎn)處起源部位的轉(zhuǎn)移。 病因 原發(fā)性胸壁腫瘤的病因包括細(xì)胞過度增殖（良惡性）、炎癥過程（感染、非感染）。繼發(fā)性胸壁腫瘤起源于其他身體器官的轉(zhuǎn)移。 流行病學(xué) 研究尚未確定男性與女性胸壁腫瘤的發(fā)生率的差異。它出現(xiàn)的各個年齡段，年輕患者的腫瘤更小、良性多見，而老年患者的腫瘤往往更大、更具侵襲性。原發(fā)性胸壁腫瘤的發(fā)病率不到人口的2%。原發(fā)性胸壁腫瘤占所有胸部腫瘤的5%。大約50%到80%的胸壁腫瘤是惡性的，其中55%來自骨或軟骨，45%來自軟組織。原發(fā)性胸壁腫瘤切除后的5年生存率約為60%。復(fù)發(fā)率高達50%，5年生存率為17%。 胸壁肉瘤形成于胸壁的軟骨、軟組織和骨骼，包括軟骨肉瘤、骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、漿細(xì)胞瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤和尤文肉瘤。最常見的原發(fā)性惡性胸壁腫瘤是軟骨肉瘤。 病史與體格檢查 當(dāng)評估胸壁腫塊時，詳細(xì)的病史和體格檢查是必要的。患者可主訴可為疼痛、胸壁軟組織腫脹、運動障礙、腫塊或肌肉萎縮。體格檢查可見胸壁軟組織腫脹，仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)潛在的胸壁不對稱，及腫瘤結(jié)構(gòu)。呼吸音也可能減弱。所有這些都是由腫瘤本身的占位效應(yīng)造成的，并不能診斷出腫瘤的潛在病理。 診?斷 在全面的病史和體格檢查之后，下一步包括胸片，這可以充分的初步檢查來評估腫瘤的大小和范圍。胸片可以迅速評估肺是否受到直接侵犯，可以發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)骨破壞，或確認(rèn)腫瘤是否來自骨骼。CT掃描比胸片更敏感的顯示上述特征。MRI成像優(yōu)于CT掃描，特別是對軟組織的評估。MRI可區(qū)分腫瘤與正常胸壁結(jié)構(gòu)，也可以對其他感染、炎癥引起的疾病進行鑒別，并可通過顯示復(fù)雜病變的各種內(nèi)部結(jié)構(gòu)及病變特征。PET-CT用于評估胸壁腫瘤分期，評估治療反應(yīng)，或檢測復(fù)發(fā)性疾病。盡管放射學(xué)評價能夠區(qū)分密度和形狀，但仍需要組織病理學(xué)來確診。推薦小于5厘米的病變進行切除活檢，大于5厘米的病變進行針吸或切開活檢。 最常見的良性腫瘤：骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、硬纖維瘤病、軟骨粘液樣纖維瘤（Osteochondromas、Chondromas、Fibrous dysplasia、Desmoid tumors、Chondromyxoid fibroma） 最常見的惡性腫瘤：軟組織肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤（Soft tissue sarcomas、Chondrosarcomas、Ewing sarcoma） 1.骨軟骨瘤是一種病因不明的良性骨和軟骨腫瘤。扁平骨如骨盆和肩胛骨是骨軟骨瘤相對少見的部位，有3%到4.5%累及肩胛骨。骨軟骨瘤通常無癥狀。X現(xiàn)及CT掃描可見基底部帶蒂或丘狀頂端膨大，內(nèi)可見不規(guī)則鈣化。MR成像T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，腫瘤的皮質(zhì)和髓腔與母體骨相連是特征性影像表現(xiàn)。 圖1 胸片正位，肩胛骨可見一個巨大的高密度病變，可見胸壁受壓。CT掃描見左側(cè)肩胛骨內(nèi)側(cè)單發(fā)5×4cm大小帶蒂的骨質(zhì)病變，骨皮質(zhì)和髓腔連續(xù)。 圖2 一名9歲男孩的肋骨骨軟骨瘤。 2.軟骨瘤是一種緩慢生長的良性軟骨腫瘤，根據(jù)其發(fā)生部位又可分為兩類：骨膜軟骨瘤和內(nèi)生軟骨瘤。骨膜軟骨瘤起源于骨膜表面，并以外生性方式生長，內(nèi)生軟骨瘤起源于髓腔并膨脹性生長。X現(xiàn)及CT掃描可見溶骨性破壞，腫瘤內(nèi)鈣化多見。MR成像T2WI可見異常高信號，增強可見外周或間隔強化。 圖3 CT掃描顯示T3椎體后部溶骨性膨脹性生長病灶，累及棘突、椎板、右側(cè)橫突和椎弓根。MR顯示一邊界清楚的硬膜外腫塊，T1加權(quán)呈均勻低信號，T2加權(quán)呈等高混合信號。使用Gd-DTPA增強掃描T1加權(quán)可見不均勻增強。 3.骨纖維結(jié)構(gòu)不良，是一種病因不明的骨發(fā)育障礙，脛腓骨多見，其表現(xiàn)為纖維組織取代松質(zhì)骨，導(dǎo)致骨膨脹性改變。X線及CT掃描可見溶骨型破壞，可見鈣化，骨外殼菲薄，局部皮質(zhì)增厚，邊緣可見骨質(zhì)硬化。MR成像T1WI多呈等低信號，T2WI呈中高信號，信號多不均勻。 圖4 CT掃描顯示第二胸椎棘突見低密度膨脹性骨質(zhì)破壞，T2低信號，T1增強不均勻強化，穿刺病理證實為骨纖維結(jié)構(gòu)不良。 4.硬纖維瘤病 (DF)，也稱為深部纖維瘤病或硬纖維瘤，是一種極其罕見的腫瘤，起源于筋膜和肌肉腱膜組織。多見于腹部，CT表現(xiàn)多為邊緣模糊腫塊，可增強。MRI成像T1WI相對肌肉低信號，T2WI信號多變。缺乏特異性影像。 圖5 胸部CT掃描(縱隔窗)。胸骨前皮下軟組織腫塊(7-9胸椎水平)，腫塊與胸骨邊界略不清，胸骨未見破壞。病理證實為硬纖維瘤病。 5.原發(fā)性軟骨粘液樣纖維瘤是一種少見的良性骨腫瘤，主要累及長骨，很少發(fā)生在胸壁骨骼。X線及CT掃描可見膨脹性生長的圓形、類圓形或不規(guī)則低密度腫塊，骨皮質(zhì)變薄，可見邊緣硬化，少見鈣化及骨膜反應(yīng)。 圖6 患者40歲男性，CT掃描顯示胸骨柄上有一個膨脹性腫塊。腫瘤越過受損的骨皮質(zhì)，凸向皮膚和胸腔，累及部分肋軟骨和大部分胸骨體。病理證實為軟骨粘液樣纖維瘤。 6.軟組織肉瘤是指起源于皮膚、脂肪、肌肉、血管等中胚層組織，具有局部侵襲性浸潤生長，以及易于發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤大多數(shù)胸壁軟組織肉瘤表現(xiàn)為無痛生長緩慢的腫塊。因起源不同可有不同的影像表現(xiàn)。 圖7 CT掃描顯示左側(cè)胸壁中后部巨大軟組織腫塊。病理證實為纖維肉瘤。 7.軟骨肉瘤是骨腫瘤中常見的惡性腫瘤，起源于軟骨細(xì)胞或間胚葉組織，常見于骨盆部、股骨近端、肱骨近端和肋骨。X線及CT掃描表現(xiàn)為梭形、分葉狀腫塊，密度高于髓質(zhì)，可有皮質(zhì)破壞，腫瘤內(nèi)多發(fā)鈣化，MR成像呈長T1長T2。增強可見明顯強化。 圖7?胸部CT顯示胸壁軟骨肉瘤，縱隔廣泛受累。病理證實為軟骨肉瘤。 8.尤文肉瘤是一組具有不同程度神經(jīng)外胚層分化的惡性小圓形藍細(xì)胞腫瘤。它們包括骨尤文肉瘤 (EWS)、骨骼外尤文肉瘤 (ES-EWS)、外周原始神經(jīng)外胚層腫瘤 (pPNET) 和 Askin 腫瘤。骨尤文肉瘤生長在胸壁扁骨或不規(guī)則骨時分為溶骨型、硬化型和混合型，X光平片或CT表現(xiàn)為滲透樣、蟲蝕樣、篩孔樣溶骨型骨破壞，伴放射狀骨針及軟組織腫塊。MR成像T1WI呈等低信號，T2WI呈混雜信號，可見不均勻強化。骨外尤文肉瘤CT掃描呈密度低于肌肉的軟組織腫塊，增強呈不均勻強化，壞死區(qū)無強化。在磁共振成像(MRI)上，T1WI圖像上表現(xiàn)為低到中等信號，T2WI圖像上表現(xiàn)為高信號，增強不均。MRI能夠提供骨髓腔是否受累的證據(jù)。 圖8 MR軸向 T2WI圖像（A）顯示胸骨中的異常信號強度區(qū)域（骨受累）與相關(guān)的右側(cè)胸骨旁軟組織腫塊。軟組織腫塊呈分葉狀，輪廓分明，信號強度高。靜脈注射釓造影劑后的軸向 T1WI圖像 (B) 顯示具有外周增強和中心區(qū)域低信號提示壞死區(qū)域。CT 軸向圖像 (C) 顯示胸骨密度異常，軟組織腫塊較大?；顧z證實為胸骨尤文肉瘤。化療后的隨訪 CT 軸向圖像(D) 顯示腫塊明顯縮小。手術(shù)后的隨訪 CT軸向圖像(E) 顯示部分胸骨切除和重建后的術(shù)后改變。 圖9 胸部CT掃描顯示右前下胸壁第六七前肋間類圓形腫塊樣病變，密度不均，鄰近肋骨未見破壞。病理證實為骨骼外尤文肉瘤 治?療 手術(shù)切除是治療良性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)。惡性腫瘤的治療涉及到更多的跨學(xué)科的問題，MDT模式可以優(yōu)化結(jié)果。腫瘤廣泛切除且邊緣陰性是局部復(fù)發(fā)率的一個重要預(yù)測指標(biāo)。另外，手術(shù)后必須保持胸壁穩(wěn)定，以避免對呼吸功能造成負(fù)面影響，特別是較大的胸壁腫塊，切除后可能需要多次胸壁重建。當(dāng)出現(xiàn)切除不完全、胸壁重建不成功或誤診的情況，手術(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥率及死亡率很高。手術(shù)切除已被證明是原發(fā)腫瘤和胸壁繼發(fā)腫瘤的最佳選擇，甚至有可能治愈。手術(shù)聯(lián)合放療和/或化療的治療方法取決于腫瘤的組織病理學(xué)。 鑒別診斷 鑒別包括良性和惡性病變，能是鄰近肺內(nèi)、胸膜、縱隔腫瘤的局部侵犯。也包括炎癥或感染性病因的局部表現(xiàn)。 預(yù)?后 預(yù)后完全取決于腫瘤的病理分型。良性腫瘤可以手術(shù)干預(yù)，如腫塊的占位效應(yīng)引起疼痛、神經(jīng)血管壓迫或影響美觀，手術(shù)切除的患者預(yù)后良好。惡性腫瘤的病人預(yù)后取決于病理類型、腫瘤的分期，以及MDT的方案等綜合結(jié)果。 并發(fā)癥 如果患者拒絕手術(shù)，可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。如疼痛增加、軟組織腫脹、神經(jīng)血管壓迫或/和侵犯導(dǎo)致缺血和感覺異常，以及胸廓變形。如果患者選擇手術(shù)，存在手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，包括但不限于神經(jīng)損傷、血管損傷和呼吸功能損害。 小?結(jié) 胸壁原發(fā)腫瘤相對少見，但卻是影像科容易被忽視而出現(xiàn)誤診、漏診的疾病。由于影像科的工作性質(zhì)很少和患者直接交流，申請單大多缺少有價值提示，胸部影像檢查往往注重胸腔內(nèi)病變，從而忽略了胸壁的疾病。良好的全面仔細(xì)的閱片習(xí)慣、一張合格的申請單和適當(dāng)?shù)膯栐\將會使胸壁疾病無處遁形。

胸壁腫瘤是指起源于胸壁深部軟組織、肌肉、骨骼的腫瘤， 可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性兩類。原發(fā)性胸壁腫瘤又可分為良性和惡性。原發(fā)于骨組織者，20%起源于胸骨，80%起源于肋骨。發(fā)生于前胸壁及側(cè)胸壁者多于后胸壁。常見的骨骼良性腫瘤包括骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤等；惡性腫瘤則多為各種肉瘤，其中軟骨肉瘤約30%~40%。起源于深部軟組織者包括神經(jīng)類腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤及各類肉瘤等。轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤是自他處惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而來，以轉(zhuǎn)移至肋骨最為多見，常造成肋骨局部骨質(zhì)破壞或病理性骨折，引起疼痛，但腫塊多不明顯。 診斷： 主要根據(jù)病史、癥狀和腫塊的性質(zhì)。生長比較迅速、邊緣不清、表面有擴張血管、疼痛等，往往是惡性腫瘤的表現(xiàn)。腫塊堅硬如骨、邊緣清楚、增大緩慢者，多屬良性骨或軟骨腫瘤。胸部CT掃描有助于診斷及鑒別診斷。必要時可作腫瘤的針刺活檢或切取活檢明確診斷?；顧z與手術(shù)可同期進行。 治療： 診斷明確的良性原發(fā)性胸壁腫瘤如無癥狀且腫瘤較小者可以暫不處理，定期隨訪觀察。 無法確定性質(zhì)的原發(fā)性胸壁腫瘤均應(yīng)行手術(shù)切除以明確診斷。轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤若原發(fā)病變已經(jīng)切除，亦可采用手術(shù)治療。對于惡性腫瘤應(yīng)進行包括受累的肌肉、骨骼、肋間組織、壁層胸膜和局部淋巴結(jié)在內(nèi)的胸壁組織整塊切除，切除后胸壁缺損面積大者應(yīng)同期進行胸廓重建術(shù)。

(一)治療 不論良性、惡性,在身體條件許可下均是手術(shù)指證.手術(shù)治療的目的是切除病變防止局部復(fù)發(fā),維護胸壁的完整性,保留胸壁的功能. 良性腫瘤可做局部切除,惡性腫瘤以及不能確定良惡性者,均應(yīng)行廣泛、整塊地切除,并行胸壁重建.根據(jù)不同手術(shù)部位采用臥位或側(cè)臥位,切口要根據(jù)腫瘤切除的范圍及重建胸壁的方法來決定.在腫瘤未侵及表層肌肉和皮層情況下,可用弧形的皮肌瓣切口,以加強胸壁缺損的保護.在顯露腫瘤之后可在它上方或下方距其邊緣4～5cm處切除約4cm長的一段肋骨,并由此探指進入胸腔,了解腫瘤深部的大小及關(guān)系,確定切除的范圍.惡性腫瘤的切除范圍應(yīng)超過腫瘤邊緣,上下應(yīng)包括正常的一段肋骨和胸膜.并包括受侵犯的淺表肌層,壁層胸膜,肋間組織及其神經(jīng)血管以及區(qū)域淋巴結(jié).如已侵入肺部,可同時行適當(dāng)?shù)姆吻谐?胸壁上部的腫瘤切除在技術(shù)上較困難,此部位腫瘤也容易侵犯鎖骨下血管和臂從神經(jīng),增加切除困難.必要時,可以切除部分鎖骨以顯露前胸壁腫瘤.胸壁后上方的腫瘤,可按照胸壁成形術(shù)的方法將其切除.有時也可以經(jīng)前外第3肋間切口進胸,從胸內(nèi)將腫瘤切除.胸骨的部分或全部切除不會嚴(yán)重影響胸廓的整體性,兩側(cè)肋骨也不會因此而浮動或移位.必要時,胸骨可連同兩側(cè)鎖骨頭一并切除.惡性腫瘤術(shù)后根據(jù)病理類型進行放療、化療. (二)預(yù)后 影響預(yù)后的因素有: 1.腫瘤的分期(Enneking分期):軟組織肉瘤最常轉(zhuǎn)移到肺部,淋巴轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移相對少見,標(biāo)準(zhǔn)的分期檢查包括:淋巴結(jié)的體檢、X線胸片、胸部CT、全身骨掃描等;無轉(zhuǎn)移表現(xiàn)的病人預(yù)后較轉(zhuǎn)移者要好得多. 2.組織學(xué)分級:高度病變預(yù)后比低度病變者差.橫紋肌肉瘤預(yù)后最佳,惡性纖維組織細(xì)胞瘤預(yù)后最差. 3.腫瘤大小:雖然小病變(<5cm)很少是惡性,即使是惡性,其預(yù)后要好于較大的腫瘤.腫瘤大小的界定是人為規(guī)定的,小腫瘤一般認(rèn)為其最大直徑應(yīng)<5cm. 4.病變的深度:淺表(皮下)的軟組織肉瘤預(yù)后較深部(肌筋膜以下)腫瘤好. 溫馨提示：以上是關(guān)于胸壁軟組織腫瘤怎么治療的介紹，希望對大家有所幫助。

一、概述 胸壁腫瘤(tumor of chest wall)是指壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨膜、骨骼等深部組織的腫瘤。原發(fā)性腫瘤約占60%，繼發(fā)性腫瘤約占40%。胸壁腫瘤組織來源復(fù)雜，病理類型繁多。發(fā)生在胸壁深層軟組織的良性腫瘤常見的有神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。惡性腫瘤常見的有纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、脂肪肉瘤等。原發(fā)性骨骼腫瘤中，良性腫瘤常見的有軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等。惡性腫瘤常見的有軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤等。 原發(fā)性胸壁腫瘤的病因不明;繼發(fā)性胸壁腫瘤多由其確切的原發(fā)病引起。 二、臨床表現(xiàn) 1.表現(xiàn)：良性腫瘤病程長，缺少特異癥狀，僅少數(shù)有輕度的胸部疼痛。惡性腫瘤早期癥狀不明顯，最常見的主訴是局部疼痛(壓痛)和胸部包塊。有持續(xù)局限性壓痛，并逐漸加重者常提示為惡性病變。 低齡和高齡者惡性可能性大，生長較快的腫瘤惡性可能性大。當(dāng)有肋間神經(jīng)痛、臂叢及交感神經(jīng)痛、肢體麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示腫瘤已壓迫和侵犯周圍組織。 2.體格檢查：要注意腫瘤的大小、生長速度、部位、表面情況、與周圍組織的關(guān)系及腫塊數(shù)目等。腫瘤直徑大于5cm、胸骨的腫瘤多為惡性;發(fā)生在肋骨肋軟骨交界處的多為軟骨瘤;表面光滑、邊界清楚、有一定活動度的多為良性腫瘤;惡性腫瘤邊界模糊、外形不規(guī)則或凹凸不平且常固定于胸壁無移動性;合并多個腫塊時多考慮為轉(zhuǎn)移性腫瘤。 3.X線檢查：對診斷意義重大。如有明顯的軟組織腫塊影，并有骨質(zhì)破壞者，多提示惡性變;若有廣泛骨質(zhì)破壞，又有放射狀新骨形成時，多考慮骨肉瘤;軟骨瘤或骨軟骨瘤多表現(xiàn)為：腫塊密度普遍增高，并有點片狀骨質(zhì)形成，但無骨質(zhì)破壞。肋骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)為皂泡樣透亮區(qū)、骨皮質(zhì)薄如蛋殼。 4.CT檢查：鑒別瘤體的部位、大小、范圍、囊實性以及有無胸內(nèi)臟器、縱隔的轉(zhuǎn)移等。 三、醫(yī)技檢查 1.實驗室檢查：肋骨骨髓瘤時尿本-周蛋白呈陽性;血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質(zhì)廣泛破壞。 2.組織學(xué)檢查：經(jīng)皮胸壁活檢可以明確腫瘤的良惡性。 四、診斷依據(jù) 1.胸壁出現(xiàn)無痛或痛性硬腫塊，逐漸增大。 2.腫塊活動或固定。 3.X線檢查可見有肋骨或胸骨部分侵蝕或破壞現(xiàn)象。 4.腫塊穿刺或活檢確定腫瘤性質(zhì)。 五、治療原則 1.手術(shù)治療：只要病人條件許可，無論胸壁的良惡性腫瘤，排除惡性胸壁腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，均應(yīng)手術(shù)切除。胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤，如原發(fā)病灶已切除時亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。 2.放射治療：某些對放療敏感的胸壁惡性腫瘤可行術(shù)前放療或術(shù)后放療。 3.化學(xué)治療：主要用于繼發(fā)性胸壁腫瘤胸壁切除后的輔助治療，對原發(fā)性胸壁腫瘤很少應(yīng)用化療。 4.術(shù)中注意事項：胸壁腫瘤的手術(shù)應(yīng)以整塊切除為原則。切除的范圍應(yīng)距腫瘤邊緣5cm以上，上下各一根正常肋骨并連同骨膜，應(yīng)包括受侵的淺層肌肉、壁層胸膜、肋間組織及其神經(jīng)血管以及區(qū)域淋巴結(jié)。如為二次手術(shù)時，應(yīng)將瘢痕連同周圍正常組織一并切除，如病變已侵及肺部，可同時行適當(dāng)?shù)姆稳~或部分肺葉切除術(shù)。 胸壁上部腫瘤涉及鎖骨、肩胛骨和大塊厚肌肉，并易侵犯鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，在切除困難時可切除部分鎖骨以顯露前胸壁腫瘤而切除之。胸壁后上方的腫瘤可按胸廓成型術(shù)的方法將其切除，也可經(jīng)第3肋間前外側(cè)切口經(jīng)胸在胸內(nèi)將腫瘤切除。 胸骨腫瘤幾乎都為惡性，手術(shù)應(yīng)將胸骨大部或全部切除，胸骨上部腫瘤可同時切除兩側(cè)鎖骨頭。雖破壞性較大，但不必?fù)?dān)心術(shù)后胸廓的整體性，兩側(cè)肋骨也不會因此而移位和浮動。 胸壁腫瘤切除較大范圍時需行胸壁的缺損，其目的是關(guān)閉胸腔和固定胸壁。皮膚軟組織缺損可用帶蒂皮瓣、肌瓣及乳房組織作填充。骨性支架缺損可用自身肋骨、闊筋膜修補，也可用人工材料包括金屬網(wǎng)、鋼針、滌綸布、Marlex網(wǎng)等，其中以后者最為理想。胸骨的部分或全部缺損可利用兩側(cè)胸大肌在正中線互相對攏縫合修補，效果滿意。 5.治愈標(biāo)準(zhǔn)：病變廣泛切除，缺損修補滿意，情況良好。 6.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：病變未徹底切除，全身情況尚可。 溫馨提示：以上是關(guān)于胸壁腫瘤的介紹，希望對大家有所幫助。

一、概述胸壁腫瘤(tumor of chest wall)是指壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨膜、骨骼等深部組織的腫瘤。原發(fā)性腫瘤約占60%，繼發(fā)性腫瘤約占40%。胸壁腫瘤組織來源復(fù)雜，病理類型繁多。發(fā)生在胸壁深層軟組織的良性腫瘤常見的有神經(jīng)纖維瘤、纖維瘤、脂肪瘤等。惡性腫瘤常見的有纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、脂肪肉瘤等。原發(fā)性骨骼腫瘤中，良性腫瘤常見的有軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等。惡性腫瘤常見的有軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤等。原發(fā)性胸壁腫瘤的病因不明；繼發(fā)性胸壁腫瘤多由其確切的原發(fā)病引起。二、臨床表現(xiàn)1.表現(xiàn)：良性腫瘤病程長，缺少特異癥狀，僅少數(shù)有輕度的胸部疼痛。惡性腫瘤早期癥狀不明顯，最常見的主訴是局部疼痛（壓痛）和胸部包塊。有持續(xù)局限性壓痛，并逐漸加重者常提示為惡性病變。低齡和高齡者惡性可能性大，生長較快的腫瘤惡性可能性大。當(dāng)有肋間神經(jīng)痛、臂叢及交感神經(jīng)痛、肢體麻木、Horner征或上腹部的放射痛，多提示腫瘤已壓迫和侵犯周圍組織。2.體格檢查：要注意腫瘤的大小、生長速度、部位、表面情況、與周圍組織的關(guān)系及腫塊數(shù)目等。腫瘤直徑大于5cm、胸骨的腫瘤多為惡性；發(fā)生在肋骨肋軟骨交界處的多為軟骨瘤；表面光滑、邊界清楚、有一定活動度的多為良性腫瘤；惡性腫瘤邊界模糊、外形不規(guī)則或凹凸不平且常固定于胸壁無移動性；合并多個腫塊時多考慮為轉(zhuǎn)移性腫瘤。3.X線檢查：對診斷意義重大。如有明顯的軟組織腫塊影，并有骨質(zhì)破壞者，多提示惡性變；若有廣泛骨質(zhì)破壞，又有放射狀新骨形成時，多考慮骨肉瘤；軟骨瘤或骨軟骨瘤多表現(xiàn)為：腫塊密度普遍增高，并有點片狀骨質(zhì)形成，但無骨質(zhì)破壞。肋骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)為皂泡樣透亮區(qū)、骨皮質(zhì)薄如蛋殼。4.CT檢查：鑒別瘤體的部位、大小、范圍、囊實性以及有無胸內(nèi)臟器、縱隔的轉(zhuǎn)移等。三、醫(yī)技檢查1.實驗室檢查：肋骨骨髓瘤時尿本-周蛋白呈陽性；血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質(zhì)廣泛破壞。2.組織學(xué)檢查：經(jīng)皮胸壁活檢可以明確腫瘤的良惡性。四、診斷依據(jù)1.胸壁出現(xiàn)無痛或痛性硬腫塊，逐漸增大。2.腫塊活動或固定。3.X線檢查可見有肋骨或胸骨部分侵蝕或破壞現(xiàn)象。4.腫塊穿刺或活檢確定腫瘤性質(zhì)。五、治療原則1.手術(shù)治療：只要病人條件許可，無論胸壁的良惡性腫瘤，排除惡性胸壁腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，均應(yīng)手術(shù)切除。胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤，如原發(fā)病灶已切除時亦應(yīng)考慮手術(shù)治療。2.放射治療：某些對放療敏感的胸壁惡性腫瘤可行術(shù)前放療或術(shù)后放療。3.化學(xué)治療：主要用于繼發(fā)性胸壁腫瘤胸壁切除后的輔助治療，對原發(fā)性胸壁腫瘤很少應(yīng)用化療。4.術(shù)中注意事項：胸壁腫瘤的手術(shù)應(yīng)以整塊切除為原則。切除的范圍應(yīng)距腫瘤邊緣5cm以上，上下各一根正常肋骨并連同骨膜，應(yīng)包括受侵的淺層肌肉、壁層胸膜、肋間組織及其神經(jīng)血管以及區(qū)域淋巴結(jié)。如為二次手術(shù)時，應(yīng)將瘢痕連同周圍正常組織一并切除，如病變已侵及肺部，可同時行適當(dāng)?shù)姆稳~或部分肺葉切除術(shù)。胸壁上部腫瘤涉及鎖骨、肩胛骨和大塊厚肌肉，并易侵犯鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)，在切除困難時可切除部分鎖骨以顯露前胸壁腫瘤而切除之。胸壁后上方的腫瘤可按胸廓成型術(shù)的方法將其切除，也可經(jīng)第3肋間前外側(cè)切口經(jīng)胸在胸內(nèi)將腫瘤切除。胸骨腫瘤幾乎都為惡性，手術(shù)應(yīng)將胸骨大部或全部切除，胸骨上部腫瘤可同時切除兩側(cè)鎖骨頭。雖破壞性較大，但不必?fù)?dān)心術(shù)后胸廓的整體性，兩側(cè)肋骨也不會因此而移位和浮動。胸壁腫瘤切除較大范圍時需行胸壁的缺損，其目的是關(guān)閉胸腔和固定胸壁。皮膚軟組織缺損可用帶蒂皮瓣、肌瓣及乳房組織作填充。骨性支架缺損可用自身肋骨、闊筋膜修補，也可用人工材料包括金屬網(wǎng)、鋼針、滌綸布、Marlex網(wǎng)等，其中以后者最為理想。胸骨的部分或全部缺損可利用兩側(cè)胸大肌在正中線互相對攏縫合修補，效果滿意。5.治愈標(biāo)準(zhǔn)：病變廣泛切除，缺損修補滿意，情況良好。6.好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：病變未徹底切除，全身情況尚可。

肺上溝瘤是一種具有特殊生物學(xué)類型的腫瘤。其特點是腫瘤侵犯第二肋骨以上的胸頂部，多伴有上肢疼痛，膈肌癱瘓等痛苦癥狀，而胸腔頂部具有極其復(fù)雜的重要血管神經(jīng)走形和復(fù)雜的骨骼結(jié)構(gòu)，所以多年以前始終認(rèn)為不可完整切除，治療也多以放療為主。目前對于絕大多數(shù)胸外科醫(yī)生來說，肺上溝瘤手術(shù)仍然是一個巨大的挑戰(zhàn)。 因為上溝瘤位置特殊，絕大多數(shù)腫瘤應(yīng)用傳統(tǒng)的后外側(cè)開胸手術(shù)切口無法完整切除。1993年法國首次報道的經(jīng)鎖骨前切口使多數(shù)上溝瘤完整切除成為可能，但是會較嚴(yán)重影響病人的上肢功能和胸廓形態(tài)。我們近年采用改良的經(jīng)胸骨柄切口很好的解決了上述不足。 國人的上溝瘤相當(dāng)一部分來源于結(jié)核后的瘢痕癌，惡性度較低，生物學(xué)特性傾向于局部侵犯而不易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，完整切除后可以獲得明顯優(yōu)于普通肺癌的療效。腫瘤侵犯血管和臂叢神經(jīng)并不是手術(shù)禁忌，通過術(shù)前的半量放療后，手術(shù)完整切除，置換受侵血管可以獲得相當(dāng)滿意的療效。

胸壁腫瘤是指胸壁深部軟組織和骨骼組織的腫瘤。一般不包括皮膚，皮下組織，淺層肌肉或乳腺的腫瘤。胸壁腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性（或轉(zhuǎn)移性）兩大類；原發(fā)性胸壁腫瘤又可分為良性和惡性兩種。胸壁腫瘤占胸部腫瘤的５％，占骨和軟組織腫瘤的５％～８％，約３０％～５０％為惡性。原發(fā)于胸壁骨骼部分的腫瘤，約占全身原發(fā)性骨腫瘤的５％～１０％，其中８０％發(fā)生于肋骨，20％發(fā)生于胸骨，以惡性為多，在兒童中亦是如此。肋骨腫瘤好發(fā)于前胸壁及側(cè)胸壁，較少發(fā)生于后胸壁。大多數(shù)胸壁軟組織腫瘤為良性，常見于青壯年。胸壁的骨腫瘤半數(shù)以上為惡性，大多為遠(yuǎn)處原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。胸壁的惡性腫瘤常發(fā)生于中老年患者，男性較女性多發(fā)。胸壁腫瘤半數(shù)以上為繼發(fā)性，多來自其他部位惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移，或鄰近器官腫瘤的直接侵犯，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，常見的胸壁轉(zhuǎn)移腫瘤多來自肺癌、乳腺癌、腎癌、胃癌、食管癌、直腸癌等。胸壁腫瘤的病理類型較多。胸壁骨骼腫瘤中，良性者以軟骨肉瘤、骨軟骨瘤、骨纖維性結(jié)構(gòu)不良（或稱骨纖維瘤、骨囊腫）等為常見；惡性者以軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤、骨髓瘤、骨內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤（Ewing瘤）等較為常見。胸壁軟骨腫瘤約占全部肋骨和胸骨腫瘤的４８％，其中以軟骨肉瘤最為多見。胸壁軟組織腫瘤中，良性者以神經(jīng)纖維瘤，纖維瘤，脂肪瘤等較為多見；惡性者以纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤，血管肉瘤等為多見。1 診斷程序胸壁腫瘤早期可能無明顯癥狀，許多患者僅在偶然的機會或體檢或行胸部Ｘ線檢查時，才發(fā)現(xiàn)胸壁隆起或腫物。多數(shù)有疼痛癥狀或局部壓痛的病例，提示可能為惡性腫瘤或骨轉(zhuǎn)移性腫瘤。胸后壁的腫瘤，因肌層和肩胛骨的掩蓋，發(fā)現(xiàn)往往較晚。某些向胸內(nèi)生長的腫瘤，直至引起胸內(nèi)的壓迫癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。生長迅速的腫瘤常為惡性，或是在良性的基礎(chǔ)上發(fā)生了惡變。晚期的胸壁惡性腫瘤，可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸腔積液甚至惡病質(zhì)表現(xiàn)。發(fā)生于胸壁特殊部位的腫瘤，可壓迫臂叢神經(jīng)或頸胸交感神經(jīng)，而出現(xiàn)前臂疼痛和Horner綜合征。胸壁腫瘤的診斷主要依靠病史、癥狀、體征和臨床檢查來判斷。由于胸壁腫瘤大部分是繼發(fā)性的，因此，必須進行系統(tǒng)的全身檢查，尤其是肺、甲狀腺、乳腺和腎等最可能存在原發(fā)腫瘤的部位。胸部Ｘ線檢查是診斷胸壁腫瘤的重要方法。它不僅可以區(qū)分腫瘤的發(fā)生部位（骨骼抑或軟組織），而且可以判斷骨腫瘤的范圍，大小，有無骨質(zhì)破壞及外侵情況等。根據(jù)某些特征性的表現(xiàn)，可鑒別個種骨腫瘤，例如，在平片上，骨腫瘤均有骨質(zhì)破壞，軟骨肉瘤可伴有彌漫性斑塊樣鈣化，腫瘤邊界不清；骨肉瘤表現(xiàn)為輻射狀骨膜反應(yīng)，新骨形成；多發(fā)性骨髓瘤可伴有鉆鑿樣溶骨性改變Ewing瘤可有特征性的洋蔥皮樣改變。胸部ＣＴ檢查能夠清晰地顯示骨的結(jié)構(gòu)及各部分的病變情況，并且了解腫瘤對周圍組織的浸潤程度，有利于作出正確的術(shù)前評價。ＭＲＩ對骨病變的準(zhǔn)確，但因其病例太少，無法統(tǒng)計?；顧z仍是確診胸壁腫瘤的唯一方法。但一般說來，應(yīng)避免活檢：⑴絕大多數(shù)情況下，軟骨肉瘤即使已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其組織學(xué)表現(xiàn)仍似良性病變；⑵如果直接在瘤體上方未受損的皮膚上做切口行活檢，則以后的手術(shù)切口就需切除這段皮膚，增加切口的張力；⑶即便是軟骨肉瘤這類相對良性的腫瘤，也不乏種植播散的例子。經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢對胸壁惡性腫瘤的診斷率可高達83％，但往往由于組織過少，或取材部位不妥而難以做出正確的診斷。此時，有必要對小腫瘤行切除活檢，大腫瘤切取活檢。切取活檢應(yīng)在一個區(qū)域內(nèi)進行，并遠(yuǎn)離血管和神經(jīng)，而且一旦確診為惡性，距根治切除的時間應(yīng)盡量短。最好的方法是行切除活檢，標(biāo)本送冰凍或快速石蠟切片檢查，以便及時確定手術(shù)范圍。這樣既可以明確診斷，切除了腫瘤，又防止了進一步的播散。2 分類及特征原發(fā)性胸壁腫瘤按發(fā)生部位可分為胸壁軟組織腫瘤和胸壁骨骼腫瘤。按細(xì)胞類型可分為良性與惡性兩種。繼發(fā)性胸壁腫瘤均為惡性，并具有原發(fā)腫瘤的病理特性。胸壁原發(fā)性軟組織腫瘤中以良性為多見，常見的有纖維瘤，神經(jīng)纖維瘤，神經(jīng)鞘瘤，脂肪瘤和血管瘤。惡性軟組織腫瘤有纖維肉瘤，神經(jīng)纖維肉瘤，惡性神經(jīng)鞘瘤，脂肪肉瘤和血管肉瘤。纖維瘤和纖維肉瘤來自胸壁深筋膜及骨膜的纖維結(jié)締組織，多見于青少年。纖維瘤生長緩慢，其病理形態(tài)雖屬良性，但瘤細(xì)胞易向周圍組織浸潤性生長，故具有低度惡性傾向，術(shù)后易復(fù)發(fā)，并可發(fā)生惡變；纖維肉瘤生較快，向局部浸潤性生長，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，惡性程度較高，極易復(fù)發(fā)，手術(shù)應(yīng)大范圍徹底切除，對放療及化療均不敏感。神經(jīng)源性腫瘤來自肋間神經(jīng)，亦可源于胸壁的其他神經(jīng)。良性腫瘤生長緩慢，有完整包膜，沿神經(jīng)走向分布；惡性病變生長迅速，向周圍組織浸潤，宜行根治性手術(shù)。血管瘤多見于嬰幼兒，隨年齡增長而擴大，腫瘤邊界不清，常于一支或數(shù)支較大的血管相通，故術(shù)前應(yīng)作好充分的估計和準(zhǔn)備，以防大量失血。血管肉瘤為惡性，易早期血行轉(zhuǎn)移。胸壁原發(fā)性骨骼腫瘤，以惡性為多見，多發(fā)生于肋骨，其次為胸骨、鎖骨和肩胛骨，常見的有軟骨瘤，骨軟骨瘤，巨細(xì)胞瘤，骨囊腫和骨纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良等良性病變，惡性病變有軟骨肉瘤，骨肉瘤，骨髓瘤，Ewing瘤和網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤。軟骨源性的病變，好發(fā)于肋軟骨和肋骨交界處或胸骨的軟骨部分，多見于中青年。軟骨瘤生長緩慢，質(zhì)地堅硬，呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，惡變時生長加快，壓迫神經(jīng)時可產(chǎn)生劇痛，其病理形態(tài)雖屬良性，但可多次復(fù)發(fā)，出現(xiàn)部分分化不良的細(xì)胞；軟骨肉瘤生長迅速，相胸內(nèi)浸潤累及心包和大血管，出現(xiàn)縱隔壓迫癥狀，早期血行轉(zhuǎn)移，行根治切除術(shù)后可望治愈。骨瘤和骨肉瘤較少見，好發(fā)于中青年，疼痛癥狀明顯，惡性病變可造成骨質(zhì)的廣泛破壞，引起病理性骨折，早期行根治性手術(shù)，術(shù)后輔助放療，可提高治愈率。Ewing瘤的惡性程度較高，好發(fā)于青年男性，可采取放療結(jié)合手術(shù)的綜合治療。胸壁骨和軟組織腫瘤的病理分期，亦采用國際抗癌聯(lián)盟的ＴＮＭ分期標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容請參閱“骨、軟組織及皮膚腫瘤篇”的有關(guān)章節(jié)。3 應(yīng)用解剖肋骨呈弓形，共12對。第1～7對肋籍肋軟骨直接與胸骨相連，稱為真肋或椎胸肋，第8～12對肋不直接連結(jié)胸骨，稱為假肋或椎肋肋，其中第11、12對肋軟骨前端游離，伸入腹側(cè)壁肌層，不與胸骨相連，稱為浮肋。文獻報道國人第10對肋軟骨有78～79. 5％前端是游離的，認(rèn)為浮肋型是中國人第10肋的正常類型。典型的肋骨長而彎曲呈弓形，截面為扁圓形，分為頭、頸、結(jié)節(jié)和體各部。肋頸后面有許多小孔，這些小孔是肋骨的滋養(yǎng)孔，發(fā)自肋間后動脈的肋骨營養(yǎng)動脈，經(jīng)由這些小孔進入肋骨。肋體上外側(cè)緣厚而圓凸，下緣薄銳，下內(nèi)側(cè)面的下緣，有一個容納肋間血管和神經(jīng)的肋溝，此溝在每一肋溝后段的內(nèi)側(cè)面最為清楚。肋骨的前端連接肋軟骨，肋軟骨富有彈性，使肋骨具有一定的活動性。第7～10肋軟骨的融合部共同構(gòu)成肋弓。肋骨與肋軟骨的表面均有骨（軟骨）膜覆蓋，骨（軟骨）膜有豐富的血管。肋骨膜的外面附著有肋間肌，和胸廓表面的肌肉，手術(shù)切除肋骨時，要沿肌肉附著方向剝離骨膜，在肋上緣由后向前，肋下緣由前向后則比較容易剝離骨膜，也不致撕裂肌紋。肋骨和肋骨膜的動脈供給有兩個來源，即起自胸主動脈的肋間后動脈和起自胸廓內(nèi)動脈與膈肌動脈的肋間前動脈。胸廓的前面短，由胸骨、肋軟骨和肋骨前段構(gòu)成，后面長，由脊柱胸段和肋骨后段構(gòu)成，兩側(cè)圓凸，由肋骨構(gòu)成。胸廓的活動主要依靠椎肋關(guān)節(jié)的運動和肋及肋軟骨的彈性。胸壁皮膚面積大，胸前部特別是胸前上部皮膚的顏色、質(zhì)地比較接近頜面部，胸部有其特定的皮瓣動脈，這些有利于采用胸壁皮膚作帶血管蒂皮瓣。胸壁淺層結(jié)構(gòu)有胸大肌、胸小肌、鎖骨下肌、胸鎖筋膜、前鋸肌、斜方肌和背闊肌。胸大肌各部各有自己的主要血管神經(jīng)，有利于臨床分別采用各部的?。ㄆぃ┌昊蚣。ㄆぃ┕前辍４送?，以胸肩峰動脈三角肌支為蒂，可以同時采用胸大肌?。ㄆぃ┌昙靶丶鐓^(qū)皮瓣。以胸肩峰動脈本干為蒂，更可擴大采用?。ㄆぃ┌甑姆秶?。臨床上有以胸背動脈或肩胛下動脈和胸長神經(jīng)為蒂，采用前鋸肌第5－8鋸齒部分為肌皮瓣，由于此肌皮瓣保留了前鋸肌的上部和中部，因而術(shù)后沒有明顯的功能障礙。臨床上已有采用斜方肌不同成分作成肌皮瓣的報道。背闊肌的功能可以被其它許多肌替代，即使背闊肌全部被切除，也不會造成明顯功能影響。胸壁深層軟組織包括位于肋間隙內(nèi)的肋間肌、肋間膜、肋間血管和神經(jīng)，胸壁深面的胸廓內(nèi)血管、淋巴結(jié)群和胸內(nèi)筋膜等。每一肋間隙有三層肌及其延續(xù)的筋膜，肌與筋膜附著于肋骨上、下緣的骨膜。從外科手術(shù)路徑來看，在肋間隙遇到的第一層結(jié)構(gòu)是肋間外肌，肌纖維斜向前下，止于下一肋上緣，在肋結(jié)節(jié)處移行續(xù)連于肋間外膜；第二層包括肋間內(nèi)肌和肋間筋膜，肌纖維斜向下后，續(xù)連胸內(nèi)筋膜，向內(nèi)附著于肋結(jié)節(jié)及鄰近的胸椎；第三層即最內(nèi)層肌，包括肋間最內(nèi)肌、肋下肌、胸橫肌和它們的筋膜，三者共同形成一個不甚完整的層次。每一肋間隙有三條動脈，即一條較粗的肋間后動脈和一對細(xì)小的肋間前動脈。第1～6肋間隙內(nèi)的肋間前動脈起自胸廓內(nèi)動脈，第7～9肋間隙內(nèi)的肋間前動脈為膈肌動脈的分支，第10、11肋間隙無肋間前動脈。各對肋間前動脈分別與沿上位肋間的下緣和下位肋間的上緣行向外，與肋間后動脈的前支和側(cè)支吻合。肋間的靜脈血，由11對肋間后靜脈和一對肋下靜脈回流，它們大部分向后匯入奇靜脈或半奇靜脈系統(tǒng)。但也可注入胸廓內(nèi)靜脈、頭臂靜脈、椎靜脈或最上肋間靜脈。關(guān)于肋間動、靜脈和神經(jīng)三者之間的位置關(guān)系，主要是上下排列形式，其次是斜行排列形式，前后位者甚少。在上下排列形式中，以靜脈居上方者為多，占50％，其中動脈居中，肋間神經(jīng)最下者，在肋結(jié)節(jié)外下約占四分之一，在肩胛線處占半數(shù)，在腋中線處占四分之三。因此靠近肋下緣刺入，傷及肋間神經(jīng)的可能性將隨穿刺位置的外移而逐漸增大。胸前壁的淋巴回流大部分注入腋淋巴結(jié)，上部者可注入鎖骨上淋巴結(jié)和頸前淋巴結(jié)。胸大肌內(nèi)側(cè)部和肋間肌的集合淋巴管，注入胸骨旁淋巴結(jié)。胸外側(cè)壁淺層淋巴管，注入腋淋巴結(jié)，前鋸肌深層和肋間肌外側(cè)的淋巴管，匯入肋間后淋巴結(jié)。胸后壁淺層的淋巴管注入腋淋巴結(jié)，其上部也可注入鎖骨上淋巴結(jié)。背深肌和肋間肌后部淋巴管匯入肋間后淋巴結(jié)。4 治療策略胸壁腫瘤的治療以手術(shù)為主。由于某些原因不能得到細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷，不能確診轉(zhuǎn)移灶抑或原發(fā)灶時，只要患者狀況可以接受手術(shù)，均應(yīng)盡早行手術(shù)治療。對于不同組織學(xué)類型的胸壁惡性腫瘤，可行一定的術(shù)前、術(shù)后放化療，具體的放化療方案，在骨、軟組織及皮膚腫瘤章節(jié)已有詳述，本章主要討論胸壁腫瘤的手術(shù)治療及胸壁重建的方法。胸壁良性腫瘤，包括良性軟骨瘤及神經(jīng)類腫瘤等，可行腫瘤局部切除。惡性及可疑惡性者，則應(yīng)廣泛切除，切除的范圍是根據(jù)腫瘤大小及與周圍組織臟器的關(guān)系來決定的。一般來說，切緣應(yīng)距腫瘤邊緣至少3 cm，對惡性者應(yīng)更遠(yuǎn)些。切除時盡可能將周圍受侵肌肉、骨組織、胸膜及部分臟器徹底整塊切除。King等觀察，距腫瘤邊緣2 cm處切者，其復(fù)發(fā)率高于距腫瘤邊緣4 cm者約30％，他們認(rèn)為：腫瘤體積較大，切除后胸壁重建可能有困難者，不應(yīng)成為影響手術(shù)切除范圍的因素。但切除時應(yīng)盡量保留正常的皮膚，為保證胸壁重建成功創(chuàng)造條件。對于復(fù)發(fā)的患者，只要患者身體條件允許，可反復(fù)行切除術(shù)。胸壁腫瘤切除后胸壁不穩(wěn)定，并引起通氣不足；缺損不能被皮膚完全覆蓋，是產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因。Starzynski等認(rèn)為：在任何條件下，施行胸壁重建術(shù)，都應(yīng)考慮到重建的胸壁必須是完全封閉的、堅固的，但又可充分活動，以確保正常的呼吸功能，同時堅固的胸壁給內(nèi)臟以良好的保護，并避免感染。近年來，隨著胸壁缺損修補方法及材料的改進，可在徹底、大塊地切除腫瘤后，有效地進行胸壁重建，使術(shù)后不發(fā)生呼吸困難或胸壁反常呼吸，降低了手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Dingman等認(rèn)為：理想的重建將替代所有的丟失組織，包括覆蓋的組織、支持的組織和內(nèi)臟腔的覆蓋物，但所有這些組織的替代可能并不需要，而且在某種程度上是不可能的。一個外科醫(yī)生可能會遇到未能預(yù)料到的巨大缺損，因此，在進入手術(shù)室進行修補之前，應(yīng)仔細(xì)地計劃重建的步驟，考慮一些可供選擇的方案，這種情況要求醫(yī)生還要具備其它胸壁重建的各類替代物的知識。Parham于1898年首先介紹了其進行胸壁腫瘤切除的經(jīng)驗。在此后的五十年中，Lund，Hedblom，Harrington和Zininger等對胸壁腫瘤進行了分類。在此期間，胸壁切除術(shù)的危險性隨著氣管內(nèi)通氣、胸腔閉式引流及抗生素的使用而大幅度降低。四十年代，對胸壁重建術(shù)貢獻最大的是Watson和James用闊筋膜移植物修補缺損。Bisgard和Swenson用肋骨移植物作為重建切除后的胸骨的水平移植物。Maier報道用包括對側(cè)乳房的大皮瓣修補由于乳癌及放療引起的巨大前胸壁繼發(fā)性缺損。Pickrell等總結(jié)了復(fù)發(fā)性乳癌侵犯胸壁者的外科治療。五十年代，Campber描述了用背闊肌作為肌肉移植物覆以缺損厚度的皮膚移植物進行前胸壁全層缺損的重建。但是很遺憾，這種重建的方法被忽略了近二十年的時間，人們才又對肌肉移植物產(chǎn)生興趣，并更新了這種技術(shù)。在五十年代中，Blades和Paul，Converse及其同事，Myre和Kirlin均報道對巨大的胸壁缺損進行了成功的重建術(shù)。1953年Efflen等倡議用不銹鋼和鉭網(wǎng)及有機玻璃等全塑形材料，這在保證胸壁的堅固性、穩(wěn)定性及抗液體反應(yīng)方面有其明顯的優(yōu)點，但在組織相容性、抗感染及塑形方面又有明顯不足。進入20世紀(jì)六十年代，Rees，Converse，Starzynski，Martini，Graham，Le Roux等及其同事，對于一般的重建技術(shù)及原則進行了進一步的改進。但多數(shù)重建過程仍是多步驟進行的。1963年Kiricuta報告大網(wǎng)膜移位用于癌性胸壁缺損的重建。Graham等用Marlex網(wǎng)，Le Roux等用丙烯酸材料進行胸壁重建的支持物，這些材料有較高強度，保證了胸壁修復(fù)后的堅固性和穩(wěn)定性；切割、塑形、縫合方便；可高壓滅菌；異物反應(yīng)??；可被X線通過及無致癌性。但價格昂貴且不易獲得。近二十年來，許多作者對于胸腔重建術(shù)作出了顯著的貢獻。目前在胸壁重建中廣泛地使用肌肉及肌皮瓣，如背闊肌、胸大肌、前鋸肌、腹直肌及腹外斜肌等。功能解剖和血供的闡明使胸壁腫瘤的切除更加徹底。McCormack及Larson等證實整塊切除及隨即的可靠重建術(shù)對于胸壁腫瘤的治療是合理的。近代整形外科的發(fā)展使胸壁重建成為一個易行的步驟，胸壁重建的目標(biāo)是保持生理性呼吸的完整性、保護重要的胸腔內(nèi)器官以及令人滿意的外觀。手術(shù)應(yīng)達到這樣的結(jié)果－－以最簡單的方式使病人最完全的恢復(fù)。5 手術(shù)技巧胸壁切除 胸壁原發(fā)惡性腫瘤患者，可經(jīng)正常胸壁行廣泛的全層胸壁切除。如果腫瘤源于一根肋骨，這根肋骨應(yīng)完整切除，上下各一肋行廣泛切除，包括一段病變上下方的正常肋骨。如果胸骨受累，需切除胸骨受累部分及一部分正常的骨組織邊緣。胸壁固定 所有胸部放射性潰瘍患者，胸膜腔內(nèi)發(fā)生致密的纖維化反應(yīng)，阻止了胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)隨呼吸的反常運動，因此在這些病人中Marlex網(wǎng)是不需要的。在未經(jīng)放療及切除兩根以上肋骨者，Marlex網(wǎng)用于加固缺損部分。Marlex網(wǎng)不應(yīng)用于胸骨部分或全部切除的患者。 胸壁修補 這一步驟的關(guān)鍵在于選擇合理的移植物。近年來對肌瓣的重視使胸壁重建得到了很大發(fā)展，若能夠移動較大的扁平肌，則可以修補較大的前胸壁缺損，特別是中線部分。胸大肌通?？捎糜诖蠖鄶?shù)缺損的修補，亦可覆于Prolene網(wǎng)或自體肋骨或直接置于縱隔結(jié)構(gòu)上。一側(cè)的胸肌通常能夠關(guān)閉大多數(shù)中上部的缺損，而雙側(cè)胸肌或肌皮瓣可以同樣簡便、可靠地使用。位于前外側(cè)的缺損可用背闊肌肌瓣或肌皮瓣覆蓋，通常使用后者。如果胸大肌被切除，可選擇背闊肌肌皮瓣，它有足夠的長度覆于胸壁中線部分。這一步驟常常需要植皮將供瓣區(qū)覆蓋。前鋸肌有助于增加背闊肌和胸大肌的皮膚攜帶能力，它作為一塊胸腔內(nèi)肌瓣有著較大的用途。帶皮瓣或者不帶皮瓣的腹直肌可根據(jù)需要進行移位。腹外斜肌肌瓣或肌皮瓣可用于下胸部及上腹部修補，供瓣區(qū)的皮膚可直接縫合，或植皮，或二者聯(lián)合使用。大網(wǎng)膜最多用于修補放療造成的部分層次的缺損，在這一類貧血性損傷中，大網(wǎng)膜可提供良好的血供，以利于其上的轉(zhuǎn)移皮瓣的生長。雖然由于其本身沒有穩(wěn)定性，不能單獨用于全層缺損的修補，但是，如果預(yù)先設(shè)計的肌瓣或肌皮瓣不能完全覆蓋缺損的胸壁，則可使用大網(wǎng)膜作為一種補救措施。闊筋膜適用于較大的未經(jīng)放射的正常組織上，對于有廣泛的照射后變化的胸壁應(yīng)謹(jǐn)慎使用。為了使移植肌瓣更好地存活及選擇遠(yuǎn)處肌皮瓣，可在血管外科醫(yī)生的協(xié)助下用10－0的尼龍線行移植物與局部血管吻合術(shù)。 關(guān)于缺損的骨性結(jié)構(gòu)是否需要重建，則應(yīng)根據(jù)具體情況來分析。對那些切除前胸壁腫瘤造成巨大缺損的患者，如果可能的話，這種全層缺損的骨性結(jié)構(gòu)應(yīng)予以修補。對于那些放射性潰瘍引起的胸壁缺損而無氣胸表現(xiàn)者，肺臟?？伞皳纹稹毙乇?，僅用大網(wǎng)膜重建及可。 單獨使用Prolene網(wǎng)時應(yīng)保持盡可能的張力，這樣可增加網(wǎng)的硬度，而且這種網(wǎng)切開后還可以很容易的重新縫合，特別適用于清潔的外科傷口。 由于Marlex網(wǎng)作為修補物大幅度地增加了重建后胸壁的穩(wěn)定性，使得其它修補物的應(yīng)用顯得有些過時了。當(dāng)胸膜腔由于放療繼發(fā)纖維化，或缺損小于兩根肋骨的寬度，或僅一小部分胸骨被切除時，通常不需要使用Marlex網(wǎng)來防止反常呼吸。但如果未經(jīng)放療，或三根或更多的肋骨或全部的胸骨被切除的話，則需選擇一些材料進行胸壁的加固，迄今為止，這種加固中不能不包括Marlex網(wǎng)。McCormack及其同事報道使用Marlex網(wǎng)加不銹鋼網(wǎng)等其它材料以提供一種新型移植物。 術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、移植物壞死、感染及傷口延遲愈合等。對于壞死的移植物應(yīng)及時切除，若其中有Marlex網(wǎng)等移植材料應(yīng)予以去除，選擇其它移植物再次手術(shù)重建。對于感染傷口可應(yīng)用有效的抗生素治療，必要時清創(chuàng)縫合。對于術(shù)后出現(xiàn)通氣障礙的患者，可使用氣管內(nèi)插管或氣管切開正壓通氣，均可改善。Mayo診所總結(jié)了100例行胸壁重建的患者，隨訪所有患者11至70個月（平均21.2個月），除一例術(shù)后30天內(nèi)死亡外，其它患者均愈合，有24例已死亡，主要為肺轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其余均健在且效果很好。無一例與胸壁切除或重建有關(guān)的死亡。

一、概述 胸壁腫瘤包括胸壁軟組織及骨骼的原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤和胸內(nèi)腫瘤直接侵犯胸壁的腫瘤。胸壁腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腫瘤約占60%，繼發(fā)性腫瘤約占40%。繼發(fā)性胸壁腫瘤多為身體其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸壁組織或鄰近胸壁的肺或胸膜惡性腫瘤直接浸潤所致。原發(fā)性胸壁骨骼腫瘤較為少見，其中80％發(fā)生于肋骨，大多數(shù)為良性，約有20％發(fā)生于胸骨，多為惡性。肋骨腫瘤好發(fā)于前胸壁及側(cè)胸壁，發(fā)生于后胸壁較為少見。二、病理類型： 胸壁腫瘤組織來源復(fù)雜，病理類型繁多。按發(fā)生部位可分為胸壁軟組織腫瘤和胸壁骨骼腫瘤，按細(xì)胞類型可分為良性與惡性。 原發(fā)性胸壁軟組織腫瘤中以良性為多見，常見的有纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、脂肪瘤和海綿狀血管瘤等。惡性軟組織腫瘤包括纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、脂肪肉瘤等。原發(fā)性骨骼腫瘤中，良性腫瘤常見的有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨巨細(xì)胞瘤等。惡性腫瘤常見的有軟骨肉瘤、骨肉瘤、惡性骨巨細(xì)胞瘤等。為人轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤系自他處惡性腫瘤太小轉(zhuǎn)移而來，以轉(zhuǎn)移挽救至肋骨最為多見，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，引起疼痛但腫塊多不明顯比較。三、臨床表現(xiàn) 胸壁腫瘤表現(xiàn)為胸壁出現(xiàn)逐漸增大的無痛或痛性隆起腫塊。早期胸壁腫瘤病人，大多數(shù)均無明顯癥狀，其癥狀的輕重與腫瘤大小、生長速度和腫瘤的病理類型密切相關(guān)。良性胸壁軟組織腫塊一般均可活動，表面光滑、邊界清楚。胸壁骨性腫瘤呈固定腫塊。惡性腫瘤邊界模糊、外形不規(guī)則，如腫瘤生長迅速，壓迫或浸潤骨質(zhì)或肋間神經(jīng)疼痛，提示腫瘤可能是惡性。肋骨骨髓瘤時尿本-周蛋白呈陽性；血清堿性磷酸酶增高，提示為惡性且骨質(zhì)廣泛破壞。胸部X線及CT檢查是診斷胸壁腫瘤的重要方法。不僅可確定腫瘤來源，還可判定胸壁腫瘤部位、大小及有無縱隔轉(zhuǎn)移等，有無骨質(zhì)破壞、增生或者變形，另外尚可了解胸內(nèi)臟器病變和胸壁腫瘤的關(guān)系。四、治療 一般不主張在術(shù)前行胸壁腫瘤穿刺檢查，因為穿刺可能引起腫瘤細(xì)胞種植和促使瘤細(xì)胞血行播散。只要病人身體條件許可，胸壁腫瘤不論良性還是惡性均應(yīng)手術(shù)切除。胸壁轉(zhuǎn)移性腫瘤如原發(fā)病變已切除，亦應(yīng)采取手術(shù)切除。良性腫瘤可做局部切除，惡性腫瘤應(yīng)以整塊切除為原則，切口應(yīng)距瘤體邊緣5cm。切除大塊腫瘤時須修補胸壁缺損，以防反常呼吸。惡性腫瘤切除后，依其具體情況輔以化療或放射治療。 胸壁腫瘤切除所造成的胸壁缺損；如面積小于6cm2，特別是位于后胸壁其外有較厚肌肉保護者，不需重建胸壁。較大面積胸壁缺損，特別是在前或外側(cè)胸壁者，必須行胸壁重建。因為大面積的胸壁軟化不但嚴(yán)重消弱肺的通氣功能，也影響患者術(shù)后咳嗽排痰。胸壁重建一般采用以自體筋膜、肋骨及肌肉組織、滌綸補片或鈦網(wǎng)。例1小兒肋骨腫瘤例2胸壁結(jié)核例3胸骨惡性腫瘤